回答此問之前，需要確定黃斑裂孔種類?？赡茏杂牧芽追N類如下，需要結(jié)合患者的病史，OCT，眼底情況判斷：1.特發(fā)黃斑裂孔，無玻璃體后脫離，直徑小于300微米，在發(fā)病6個(gè)月內(nèi)，8%可能自愈。如果已經(jīng)發(fā)生玻璃體后脫離，黃斑裂孔仍然擴(kuò)大，則不會(huì)自愈。2.外傷性黃斑裂孔，直徑小于300微米，在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)，10-39%可能自愈，可不急于手術(shù)。外傷裂孔自愈的比例高于特發(fā)黃斑裂孔。3.高度近視黃斑裂孔，直徑小于300微米，可能會(huì)自愈，概率小。文獻(xiàn)未報(bào)道具體數(shù)值。我們發(fā)現(xiàn)，高度近視黃斑裂孔自愈的概率最低。所謂保守治療，一般以觀察為主，藥物效果不確切。如果黃斑裂孔隨時(shí)間逐漸擴(kuò)大，幾乎無自愈可能，建議手術(shù)治療。手術(shù)效果怎么樣？1.小直徑裂孔術(shù)后視力恢復(fù)明顯優(yōu)于大直徑裂孔黃斑裂孔逐漸擴(kuò)大的過程中，視錐細(xì)胞會(huì)逐漸減少。小直徑裂孔的視錐細(xì)胞丟失少，術(shù)后總體殘留細(xì)胞量多，視力恢復(fù)好。大直徑裂孔的視錐細(xì)胞丟失多，術(shù)后總體有用細(xì)胞數(shù)量少，視力恢復(fù)有限。如下病例1.病例2病例32.高度近視黃斑裂孔手術(shù)復(fù)雜，預(yù)后更差高度近視黃斑裂孔分為，單純?nèi)珜恿芽祝喜⒁暰W(wǎng)膜劈裂的裂孔，合并視網(wǎng)膜脫離的裂孔，合并色素上皮萎縮的裂孔等。手術(shù)較為復(fù)雜精細(xì)，術(shù)前視力也決定了術(shù)后視力，恢復(fù)有限。然而，仍然應(yīng)該積極治療，避免視力進(jìn)一步下降，或者視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大，眼球萎縮。具體病例，我將分門別類和病友探討。?

隨著年齡增長，高度近視眼可發(fā)生嚴(yán)重的黃斑劈裂，甚至視網(wǎng)膜脫離，視力突然下降。常規(guī)的手術(shù)方法是玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)。該手術(shù)的成功率在70%，有30%的失敗病例會(huì)發(fā)生黃斑裂孔，視力進(jìn)一步下降。有病人甚至需要硅油注入以及硅油取出兩次手術(shù)。我們近5年來一直采用SHIMADA教授以及趙培泉教授設(shè)計(jì)的保留中心凹內(nèi)界膜剝除術(shù)，該方法成功率為90%，是治療嚴(yán)重黃斑劈裂安全有效的手術(shù)方式?；颊咄ㄟ^半年左右的恢復(fù)，黃斑劈裂將逐漸修復(fù)，視力改善。病例1病例2這一手術(shù)革新可以讓更多的高度近視黃斑劈裂患者受益。

黃斑裂孔最小內(nèi)徑超過500微米，稱之為巨大黃斑裂孔。患病多超過半年，黃斑組織缺損較大，視力低于0.15。接受傳統(tǒng)的黃斑裂孔病變內(nèi)界膜剝除術(shù)，黃斑裂孔閉合率在75%左右。這也是很多手術(shù)醫(yī)師不愿意接手的原因。成功率不高，患者滿意度低。如何解決這一難題？傳統(tǒng)的內(nèi)界膜剝除術(shù)，僅僅刺激黃斑邊緣自行生長，能長到什么程度較難判斷。那是否可以剝除病變的內(nèi)界膜之后再將正常的內(nèi)界膜覆蓋至黃斑裂孔區(qū)域，幫助黃斑裂孔生長。我們新華眼科首創(chuàng)的內(nèi)界膜剝除聯(lián)合覆蓋法治療巨大黃斑裂孔，確實(shí)收到較好的效果，成功率達(dá)到90%。術(shù)后一個(gè)月，黃斑裂孔閉合，三個(gè)月至半年視細(xì)胞連接，視力逐漸改善。病例1病例2那么，如果是手術(shù)后裂孔未閉合的病例，裂孔直徑超過900微米，我們用晶狀體囊膜移植手術(shù)，可以閉合裂孔。總的來說，我們對于巨大黃斑裂孔的修補(bǔ)技術(shù)已經(jīng)較為成熟，能夠切實(shí)為病患解決問題。

很多患者問我這個(gè)問題，如果從醫(yī)生的角度解釋的太學(xué)術(shù)，大家也不容易明白。那就從患者的感受來說1.黃斑好，視力好。黃斑裂孔了，視力降中心糊?；颊咭暳Φ陀?.5甚至0.3，而且逐漸下降，提示黃斑細(xì)胞功能受損，應(yīng)該積極手術(shù)挽救視力。2.黃斑好，看的清。黃斑裂孔了，看東西直變彎?；颊呖礀|西扭曲，雙眼無法融像，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)。3.黃斑好，看的遠(yuǎn)，黃斑大裂孔，視力表不見。超過700微米的黃斑裂孔，視力可低于0.1，中心視力喪失。需要積極手術(shù)。4.黃斑好，眼睛亮。黃斑裂孔合并視網(wǎng)膜脫離，要失明有患者黃斑裂孔繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，視物變黑，眼球變小，更要及時(shí)救治，保留眼球和視力。

高度近視，外傷，長期裂孔，黃斑裂孔可發(fā)展到視網(wǎng)膜脫離?；颊咭暳Ω睿Ｃ媾R失明。我的策略是微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜覆蓋加注氣體，如果是病變嚴(yán)重需要硅油填充。病例1患者有嚴(yán)重的黃斑裂孔合并視網(wǎng)膜脫離經(jīng)過手術(shù)后三周，患者裂孔閉合。下圖病例2高度近視，由黃斑劈裂發(fā)展至黃斑裂孔這類病人需要盡早手術(shù)，微創(chuàng)黃斑手術(shù)能挽救部分視力。

黃斑裂孔是什么，對視力的影響?黃斑處于人眼的光學(xué)中心區(qū)，約5-6mm范圍。是視力軸線的直接投影點(diǎn)，負(fù)責(zé)15-20度的中心視野，執(zhí)掌中心視力、精細(xì)形覺。黃斑的中心1.5mm凹陷部分為黃斑中心凹（fovea），多層的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，較高密度的視錐細(xì)胞和較低密度的視桿細(xì)胞，較厚的外叢狀層（Henlen纖維）。黃斑中心凹凹陷底部直徑0.35mm的區(qū)域?yàn)橹行男“迹╢oveola）,該處為視網(wǎng)膜最薄的區(qū)域，僅有高密度的錐細(xì)胞和Muller細(xì)胞，最容易斷裂，形成大小為0.35mm的黃斑裂孔，直接導(dǎo)致視功能的損傷，患者視物變形，視力下降到0.3以下。如果黃斑裂孔的直徑超過0.35mm，達(dá)到0.65mm以上，則患者視力進(jìn)一步下降至0.1左右，并喪失中心精細(xì)視力。黃斑裂孔的診斷依據(jù)眼底檢查和OCT成像。下圖截取自網(wǎng)絡(luò)。黃斑裂孔形成的病因?黃斑裂孔的形成與眼內(nèi)玻璃體液化牽拉有關(guān)。衰老，高度近視，外傷導(dǎo)致黃斑區(qū)內(nèi)面的玻璃體與之分離，在分離過程中的牽拉力可直接導(dǎo)致黃斑斷裂。下圖截取自AAO（美國眼科醫(yī)師協(xié)會(huì)的患者教育科普內(nèi)容）。黃斑裂孔怎么做手術(shù)？由于玻璃體的牽拉是造成黃斑裂孔的重要原因，因此玻璃體切割手術(shù)可以治療黃斑裂孔。手術(shù)中清除病變的玻璃體，并剝除黃斑最內(nèi)層病變的內(nèi)界膜。手術(shù)后會(huì)注入惰性氣體頂壓填充黃斑裂孔區(qū)域，囑咐患者維持俯臥位1周，黃斑裂孔可愈合。下圖截取自AAO（美國眼科醫(yī)師協(xié)會(huì)的患者教育科普內(nèi)容）。黃斑裂孔中內(nèi)界膜的處理由于黃斑裂孔周圍的內(nèi)界膜較僵硬，標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式為玻璃體切割手術(shù)同時(shí)剝除病變的內(nèi)界膜，保留健康的內(nèi)界膜，促使黃斑愈合。如果裂孔超過0.35mm甚至到0.5mm,需要聯(lián)合裂孔緣按摩，甚至抽取自體血進(jìn)行修補(bǔ)。如果裂孔大于0.5mm，可應(yīng)用健康的內(nèi)界膜覆蓋黃斑裂孔區(qū)域。高度近視黃斑裂孔合并視網(wǎng)膜脫離，可進(jìn)行內(nèi)界膜填塞復(fù)發(fā)的高度近視黃斑裂孔合并視網(wǎng)膜脫離，可進(jìn)行晶狀體囊膜填塞黃斑小裂孔時(shí)及時(shí)手術(shù)，利于術(shù)后視力恢復(fù)黃斑裂孔閉合后感光細(xì)胞不斷生長并恢復(fù)功能，小于0.35mm的裂孔視力恢復(fù)快，患者在術(shù)后3個(gè)月可有明顯的視覺改善。較大的裂孔，例如超過0.5mm的裂孔，由于感光細(xì)胞缺損太多，患者的視力恢復(fù)需要6個(gè)月或更長的時(shí)間，且恢復(fù)有限，最佳視力常常低于0.2。