黃斑裂孔是一種嚴(yán)重影響患者視力的眼病。目前，隨著對疾病機制的理解逐步加深，手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的不斷成熟，黃斑裂孔的術(shù)后閉合率顯著提升。但前提是在以往眼內(nèi)填充惰性氣體的情況下，而我國自2017年9月份以來禁止使用惰性氣體，使得黃斑裂孔的的愈合率明顯下降，尤其對于一些中等及以上的裂孔?，F(xiàn)在眼內(nèi)填充最多的是消毒空氣，由于它的在眼內(nèi)存留的時間只有1周，有效頂壓時間只有4天，相比惰性氣體1個月的有效時間是明顯縮短的太多。具體為什么惰性氣體禁用，因涉及太多原因，所以沒有辦法解釋。影響黃斑裂孔愈合的另一個非常重要的原因就是孔的形態(tài)和大小。以下是一位患者家屬提供的當(dāng)?shù)攸S斑OCT的檢查資料。看到后我的第一印象是100%愈合，但是我仍然不是非常放心，于是要求患者第二天再做一個以黃斑為中的放射狀掃描，于是發(fā)生了明顯的改變，如下圖可以說，一天以后的檢查結(jié)果和之前的完全不同，孔的大小測量后是345um，口的邊緣也不在隆起，而是變得鈍圓和低平，這是為什么呢？其實道理非常簡單，OCT檢查就像是切西瓜，如果切到的地方是裂孔的上下緣，當(dāng)然裂孔就顯得非常的小了，如果切在裂孔的中央就明顯變大了，所以不同的切面會給出不同信息，可能會誤導(dǎo)患者和醫(yī)生，使得術(shù)前信心滿滿到了術(shù)后卻異常沮喪，患者更不能理解，為什么手術(shù)后我的孔反而這么快就變大了呢。為什么醫(yī)生看到第一次的結(jié)果會信心滿滿呢，就像下面這個倫敦大橋一樣的道理分開的橋，只要長度夠，就會落下時剛好合住，但是對于人體而言，只有出現(xiàn)裂孔后及時手術(shù)才能有更大的可能閉合裂孔，如果晚了，裂孔的邊緣就會收縮和萎縮，長度就短了，自然不容易閉合了。就像你的皮膚被刀片割了個口子，如果過一個月再去縫合，你覺得好縫合嗎？ 我為什么會得?。窟@應(yīng)該是所有的患者在發(fā)現(xiàn)自己生病以后，經(jīng)常問醫(yī)生的一句話。遺憾的是，即使再高明的醫(yī)生都沒有辦法準(zhǔn)確的告訴你。臨床上分為兩類，一類是原發(fā)性，另一類是繼發(fā)性。繼發(fā)性很好理解，就是繼發(fā)于一些疾病后發(fā)生的，最常見的就是眼外傷，比如羽毛球或是拳擊傷等，其他還有很多疾病這里就沒有必要一一列舉了。而原發(fā)性的是最常見的，也叫特發(fā)性黃斑裂孔。臨床上很多以“特發(fā)性”作為前綴命名的疾病，如特發(fā)性黃斑前膜，其實就是找不到發(fā)病原因才這樣命名的，各位看官不要糾結(jié)，也沒有必要糾結(jié)，因為黃斑裂孔的手術(shù)治療經(jīng)過數(shù)十年的演變已經(jīng)非常成熟和有效了。簡單一句話，“你問我為什么得？我不知道，但你問我怎么治？我知道?！? 我們能不能不做手術(shù)？吃藥行不行？我的回答很直接，不能！不行！不要白日做夢！我不否認(rèn)國內(nèi)外有病例報道黃斑裂孔自愈的，我也在蘇州院區(qū)親眼看到過一個患者真的吃藥好的，你問我為什么~我真不知道！誰也說不清！這些真的是鳳毛麟角，如果多見也不會以個例報道的形式出現(xiàn)在專業(yè)雜志上。如果你想等到好運降到自己頭上，一味等待，拒絕手術(shù)，我可以負(fù)責(zé)任地告訴你，“你是要后悔的！”即使你選擇了等待，也最長要兩周到醫(yī)院檢查一次OCT,并且所用的機器要能定位和追蹤的，否則沒有太大意義。一旦發(fā)現(xiàn)裂孔變大了，就趕快接受手術(shù)?？傮w說，黃斑裂孔一旦發(fā)現(xiàn)就應(yīng)及時手術(shù)。這里再強調(diào)一點，任何口服的藥物，對促進黃斑裂孔的愈合沒有任何幫助。 為什么有的眼科專家說手術(shù)很危險，效果很差，不建議手術(shù)？首先，我想問你口中的專家是什么專業(yè)的？有的患者認(rèn)為掛了專家號，得到的建議統(tǒng)統(tǒng)都是是專家建議，這是非常要不得的。我們看病，首先要看你掛的專家是什么專業(yè)方向的，專業(yè)方向不對，你得到的建議也未必準(zhǔn)確，如果你看對專業(yè)，即使高年資的住院醫(yī)生也是非常有經(jīng)驗的?，F(xiàn)在的眼科專業(yè)劃分越來越細(xì)，以我們醫(yī)院（浙江省唯一的一家三級甲等眼科?？漆t(yī)院）為例，就有將近20個左右的亞?？疲业挠H戚來看眼睛，有時我也會找兩三個專業(yè)方向的同事幫我看，所以不要將專家籠統(tǒng)化，而要精準(zhǔn)。黃斑裂孔手術(shù)對應(yīng)的眼科專業(yè)是眼底外科，掛號前站在醫(yī)生介紹欄多停留一分鐘，就可以做出正確選擇。還有需要提到的是，現(xiàn)在由于手術(shù)設(shè)備的不斷改進，微創(chuàng)手術(shù)越來越普及，手術(shù)的創(chuàng)傷越來越小，安全性已經(jīng)很高了。那么黃斑裂孔的大小如何分類呢？孔分為小中大三類，分別為小0到300um，中300到600um，大600um以上?？椎拇笮『芏喑潭壬吓c疾病發(fā)生的長短時間有關(guān)的，孔剛形成時是一條縫隙，但是隨著時間的延長就會逐漸增大，中等大的孔一般也至少在1個月以上了。如果不手術(shù)，孔會繼續(xù)變大。對于有高度近視的眼睛，很容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，不治療最終會導(dǎo)致眼球完全萎縮和瞎掉。手術(shù)的方式如何選擇呢？手術(shù)的成功率隨著孔的增大逐漸下降，但是有一種孔卻會讓醫(yī)生非常尷尬，就是這個患者的這種，因為它不大也不小，手術(shù)方案選擇上就比較困擾。黃斑裂孔的手術(shù)方案大致分為兩種，一種是經(jīng)典的，一種是改進的。經(jīng)典的方案手術(shù)操作簡單，風(fēng)險較小，如果愈合，視力恢復(fù)較為理想的，但對于大的孔有時并不理想。改進的方案有幾種，不需要具體介紹，這種對于大的孔效果好，但是其目的僅僅是為了裂孔閉合，所以手術(shù)后視覺恢復(fù)是否與經(jīng)典的存在差異，目前學(xué)術(shù)界存在爭議。具體到這位患者這里，他其實兩種方案都可以選。如果在術(shù)前醫(yī)患之間充分信任和溝通的前提下，可以先進行經(jīng)典的治療方案，如果沒有愈合，還有補救的方式，但是患者及家屬要能充分理解，積極配合。如果術(shù)后抱怨，甚至自暴自棄，是醫(yī)生最不想看到的。如何進行再次手術(shù)處理呢？處理的方案有兩個，一是再次填充空氣，這個方案簡單，門診操作，但要進手術(shù)室，之后患者再趴趴，如果成功就可以了。如果不成功，就要人為延長頂壓時間，有些患者是有效的，有些沒有，并且多次進入手術(shù)室操作，患者和家屬有時很難接受。如果還不成功進入第二方案。第二方案就是住院后再次手術(shù)對裂孔進行修補操作。當(dāng)然這個患者也可以初次治療即接受改進的手術(shù)方式的治療，自2017年9月后我做了很多此類手術(shù)，閉合率是非常高的。黃斑裂孔手術(shù)后為什么要趴著睡覺？首先，需要說明的是趴著睡覺并不完全準(zhǔn)確，專業(yè)點的叫“面朝下體位”，什么意思呢，就是不管你是臥立站，只要保持面朝下并與地面平行就可以了。平時，會碰到患者趴在床上，抬頭玩手機，真的讓醫(yī)生護士哭笑不得！其次，眼內(nèi)填充的氣體，會讓黃斑裂孔保持干燥，并且推擠視網(wǎng)膜朝中心移動，促進愈合，由于現(xiàn)在都使用的是空氣，吸收的非?？欤行ы攭簳r間只有4天，所以病人和家屬的理解配合非常關(guān)鍵，可以說治療效果稍縱即逝。黃斑裂孔手術(shù)后為什么看不見了？過一段時間后會看見下方一個大黑泡，有時旁邊還有幾個小的？因為手術(shù)中給患者填充的是氣體，當(dāng)光線進去眼內(nèi)的時候，就會全反射出去，因此患者什么也看不見，這時其實所有的眼科檢查設(shè)備都用不能使了！這個是物理學(xué)原理沒有必要擔(dān)心。那么什么時候能看到，就是看氣體吸收的快慢了，氣體會被眼內(nèi)生成的液體代替，所以液面會逐漸上升，如果你搖晃眼睛，就會出現(xiàn)小的氣泡，就像你搖晃一杯茶水一樣，會起泡沫，所以患者會看見旁邊突然多了幾個黑泡泡，會比較緊張。手術(shù)前醫(yī)生談話說要打氣或是打油，我該怎么選擇呢？這些不需要患者選擇，醫(yī)生僅是做到常規(guī)告知，實際選擇來自主刀術(shù)中的決定。但對于常規(guī)輕度近視或不近視的患者是填充氣體，除非是高度近視或是術(shù)中發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的問題。因為氣體的表面張力大，硅油要小很多，如果氣體填充都不能封閉裂孔，硅油肯定也不能。但對于超高度近視，有時考慮到裂孔很難封閉，為安全，在沒有長效氣體的客觀情況下，可能會填充硅油。我做了很多高度近視黃斑裂孔和黃斑劈裂的患者，單純打了空氣，效果也很好，并且患者少一次手術(shù)少花了很多錢，但是術(shù)前我都會和患者及家屬充分溝通好，唯有相互信任，才能醫(yī)患共贏！手術(shù)以后要不要拆線？盡管我們現(xiàn)在都是微創(chuàng)手術(shù)，可以做到不縫合，但是當(dāng)醫(yī)生久了做手術(shù)多了，遇到的問題也會多，經(jīng)驗豐富了，膽子就小了。切口縫線對于防止切口漏氣，防止術(shù)后低眼壓非常重要。這里聲明，我僅是討論我的手術(shù)習(xí)慣，不涉及對其他主刀的評論。一般，我是拆線兩次，復(fù)診首次（出院后1周）拆除結(jié)膜縫線，這樣患者眼部異物感和眼紅會很快恢復(fù)；復(fù)診第二次（術(shù)后一個月）拆除角膜縫線（對象是手術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的患者），這時角膜散光會消失，有利于視力的恢復(fù)。為什么術(shù)后裂孔封閉了，仍然發(fā)現(xiàn)看到的物體有斷裂或是扭曲的現(xiàn)象？視網(wǎng)膜是大腦向外的一個延伸，是一個非常精細(xì)的神經(jīng)組織，黃斑尤其重要，它負(fù)責(zé)我們的看東西時的形覺和色覺，如果它出了問題首先會視力下降，并且有視物變形，這是所有黃斑疾病的通病。黃斑裂孔手術(shù)后，裂孔封閉，并不是又重新長出了一塊兒正常的黃斑組織，而是以一種膠質(zhì)瘢痕的方式完成愈合。別看就一點點，喪失的神經(jīng)細(xì)胞也是非常多多多的，正常情況下黃斑區(qū)每平方毫米有20萬個細(xì)胞，你自己可以想象一下。所以，手術(shù)前裂孔越大，瘢痕形成的面積就越大，自然會影響視力。如果你能看到視物變形，還要恭喜你視力恢復(fù)的不錯，因為你能看到了，所以能分辨出變形程度了，也算好事。還有就是中央的瘢痕是不具備視覺功能的，它所在位置看不到東西，所以即使黃斑裂孔在術(shù)后愈合，仍然會發(fā)現(xiàn)最中間的地方有缺損，不過比術(shù)前小了。隨著時間的推移（視功能的穩(wěn)定一般需要至少6個月），變形的程度可能會減輕，并且患者也會逐漸適應(yīng)這種狀態(tài)。手術(shù)后飲食有什么注意的？除了在手術(shù)后一個月內(nèi)避免吃辛辣的食物即可，其余沒有特別注意的。但是糖尿病、高血壓等有全身疾病的患者，要在內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下飲食。本文系鄭斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

黃斑是位于視網(wǎng)膜(眼底)中心的一個重要正常結(jié)構(gòu)。它負(fù)責(zé)提供眼睛最有用的中央視力。許多日?；顒尤玳喿x，駕駛和識別面部均需要中央視力。黃斑裂孔是指在視網(wǎng)膜中心的黃斑點出現(xiàn)裂孔，患者起初會出現(xiàn)中央視力扭曲或模糊，及后中央視力會變黑，使閱讀、認(rèn)人等都出現(xiàn)困難，嚴(yán)重影響日常生活。黃斑裂孔有大約八成是因退化而引起；另外，深近視和創(chuàng)傷亦有機會引致黃斑裂孔。50歲以上，曾患黃斑水腫和深近視人士(超過600度)均是黃斑裂孔的高危人士。黃斑裂孔現(xiàn)時只能用手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)是將儀器放進眼球內(nèi)，將玻璃體及內(nèi)界膜移除，以消除擴大黃斑裂孔的拉力。完成清除后，醫(yī)生會在眼球內(nèi)注射氣體，像膠布一樣以幫助黃斑裂孔愈合。傳統(tǒng)手術(shù)的康復(fù)期約為三至六個月，成功率接近九成，而且復(fù)發(fā)率低于百分之十。發(fā)現(xiàn)患上黃斑裂孔少于六個月、裂孔少于400微米以及近視度數(shù)較淺人士也適合做這種手術(shù)。隨著科技發(fā)展，近年研發(fā)了新手術(shù)幫助不適合傳統(tǒng)方法的病人。新手術(shù)與傳統(tǒng)類似，醫(yī)生會用微創(chuàng)技術(shù)將玻璃體及部分內(nèi)界膜移除，然后將剩余的內(nèi)界膜翻瓣并覆蓋在裂孔上，再在眼球內(nèi)注射氣體，以幫助黃斑裂孔愈合。這種新手術(shù)的原理是以內(nèi)界膜將作為平臺讓細(xì)胞自然生長，修復(fù)裂孔。手術(shù)成功率高于九成，并且適用于患上黃斑裂孔超過六個月，裂孔大于400微米以及深近視的患者。

一次就診，終生為友中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院圓翳內(nèi)障科權(quán)威治療疑難眼疾成功手術(shù)十二萬例什么是黃斑裂孔？黃斑裂孔分為板層裂孔和全層裂孔，是一種眼底病，常發(fā)生在老年人及曾受過眼外傷或高度近視的人中。黃斑位于視網(wǎng)膜中央，是視力最重要的區(qū)域，負(fù)責(zé)視覺和色覺的視錐細(xì)胞就分布于該區(qū)域，因此任何累及黃斑部的病變都會引起中心視力的明顯下降、視物色暗、變形等，可以通過眼底照相及OCT明確診斷。黃斑裂孔需要治療嗎？采用的微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，能夠有效去除黃斑表面的牽引力，促進裂孔愈合。而且手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好，是治療黃斑裂孔的首選方法。此外，手術(shù)時機的選擇非常重要，一般認(rèn)為黃斑裂孔在II-IV期手術(shù)最佳。什么是25G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)？微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)是和常規(guī)玻璃體切割手術(shù)比較而言，具有無痛，微創(chuàng)，無縫合，手術(shù)時間短等優(yōu)點，對眼睛的損傷小，有利于手術(shù)后的恢復(fù)。術(shù)后效果怎么樣？黃斑裂孔可以在解剖學(xué)上達(dá)到治愈，感光細(xì)胞功能需要恢復(fù)，術(shù)后大部分患者視力能夠穩(wěn)定，部分患者視力還有可能提高。微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)能治療那些??？玻璃體積血，可以由糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管栓塞、血管炎,眼外傷等各種原因引起。視網(wǎng)膜脫離黃斑前膜黃斑牽拉綜合征重度玻璃體混濁微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)的優(yōu)點？切口小----小于1mm, 術(shù)后不適感輕手術(shù)時間短----大約30分鐘恢復(fù)快----手術(shù)后第二天可以適當(dāng)活動住院時間短---術(shù)后第3天可以出院免縫合、無痛苦、恢復(fù)快手術(shù)前注意事項：1.抗生素眼水點雙眼，每日4次，連點3天2.完善眼部及全身檢查3.術(shù)前進行血糖血壓調(diào)整4.手術(shù)前一天，清潔全身準(zhǔn)備手術(shù)。手術(shù)后注意事項：1.術(shù)后常用藥物及點眼方法：復(fù)方妥布霉素滴眼液 1滴 每日4次，普拉洛芬滴或雙氯酚酸納滴眼液 1滴 每日4次。1周后復(fù)查，根據(jù)眼部恢復(fù)情況進行調(diào)整用藥。2.點眼前洗干凈雙手，兩種眼水間需間隔5-10分鐘。3.術(shù)后早期，可能根據(jù)病情需要，取俯臥位以利于病情恢復(fù)。4.術(shù)后可能會出現(xiàn)眼睛異物感、視力波動等不適。5.避免外傷，手術(shù)后兩周眼內(nèi)不能進水，3個月內(nèi)不能重體力勞動，避免頭部劇烈震動。6.避免眼疲勞，不能長時間看書、看電視、外出戴變色眼鏡，避風(fēng)沙。7.禁食用辛辣,禁煙酒,防止感染.選擇我們的理由中西互補----西醫(yī)治標(biāo)，手術(shù)快捷，中醫(yī)治本，辨證論治，預(yù)防復(fù)發(fā)。實力雄厚-----國家三級甲等醫(yī)院，全國唯一中西醫(yī)結(jié)合眼科醫(yī)院經(jīng)驗豐富-----全國最先開展該手術(shù)的醫(yī)院之一，已完成上萬例。服務(wù)優(yōu)質(zhì)---- 秉承“患者第一，質(zhì)量第一，服務(wù)第一”我們的承諾手術(shù)過程快，手術(shù)僅需30分鐘，無痛，無出血，無需全麻住院時間短，術(shù)后第3天可出院，您的滿意，是我們最大的追求您的信任，是我們最大的動力我的眼里只有您，您的眼里是清晰的世界。中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院圓翳內(nèi)障科科室電話：010-68688877-8848咨詢電話：010-68688877-8847科室地址：北京市石景山區(qū)魯谷路33號中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院住院部7樓門診時間：周二周四上午，11診室，于磊醫(yī)生本文系于磊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1. 概述：黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離是孔源性視網(wǎng)膜脫離中較為特殊的一種，其裂孔發(fā)生的部位正巧位于黃斑處，故得名。黃斑位于視網(wǎng)膜最中央的位置，承擔(dān)了人眼90%以上的視覺功能。然而黃斑非常菲薄和脆弱，一旦出現(xiàn)裂孔將嚴(yán)重影響視功能，如果進一步發(fā)展為視網(wǎng)膜脫離，則成為黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，是嚴(yán)重的致盲性眼病。如下圖眼底照相所示，黃斑處有一枚裂孔，周邊視網(wǎng)膜隆起。2. 癥狀：患者早期可有視力下降，視物變形，飛蚊癥等癥狀；隨著疾病進展，視力進一步受損，中央視野缺損；晚期可失明。3. 病因：裂孔一般認(rèn)為由視網(wǎng)膜表面膜或黃斑前玻璃體對黃斑切線或垂直方向的牽拉，以及鞏膜后葡萄腫形成玻璃體對視網(wǎng)膜垂直方向的牽拉所形成。隨著牽拉進一步加重，以及液化的玻璃體順著裂孔流入視網(wǎng)膜下，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離眼球壁。高度近視眼（尤其是合并后鞏膜葡萄腫）或者眼部創(chuàng)傷會增加黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。4. 檢查與診斷：散瞳后由眼科醫(yī)生通過直接檢眼鏡或裂隙燈觀察眼底，發(fā)現(xiàn)黃斑處有裂孔，周圍視網(wǎng)膜隆起即可診斷。OCT提示黃斑處神經(jīng)上皮層全程斷裂伴有周邊視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離（下圖），或B超提示視網(wǎng)膜脫離可以幫助診斷。5. 治療：本病只能通過手術(shù)治療，玻璃體切除術(shù)是唯一改善預(yù)后的方法，術(shù)中通常需要眼內(nèi)填充氣體或硅油幫助視網(wǎng)膜復(fù)位，注油者根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況一般在半年后再次行手術(shù)取出硅油。下圖為之前同一名患者術(shù)后的眼底照相，可以看到玻璃體切除注硅油術(shù)后，視網(wǎng)膜復(fù)位。值得一提的是，手術(shù)是無法直接修補黃斑裂孔的（不能理解為衣服破洞了可以通過縫線補起來），只能創(chuàng)造一個有利于裂孔愈合或穩(wěn)定的條件，一般要數(shù)個月才能愈合，甚至部分患者最終都無法愈合，但只要裂孔邊不再翹起，視網(wǎng)膜不再脫落即視為手術(shù)成功。玻璃體切除術(shù)有關(guān)的問題請參考本人另一篇文章“玻璃體切除術(shù)相關(guān)問題”。6. 預(yù)后：本病預(yù)后較差，術(shù)后視力提升不明顯，但視物變形可有一定改善，手術(shù)主要是防止視力進步一下降，若不做手術(shù)則很可能失明，嚴(yán)重者甚至發(fā)生眼球萎縮，不得不摘除眼球。本病有一定復(fù)發(fā)率，根據(jù)不同文獻的報道，復(fù)發(fā)率約為5%-10%。7. 預(yù)防：高度近視眼患者或有家族史患者因定期檢查眼底，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免眼部外傷和劇烈運動。本文系鄒宸醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

前不久我的幼兒園老師（小時候可寶貝我了）找到我，她的弟弟和另一個好朋友眼底檢查發(fā)現(xiàn)有“黃斑裂孔”，她們提了幾個問題“黃斑和前膜是啥”，“裂孔要不要緊”，“要手術(shù)嗎？”。這也是臨床上我們被問的最多的問題之一，現(xiàn)在簡單介紹一下。1.黃斑是啥？簡單的說“黃斑”就是我們眼睛里面視網(wǎng)膜上的一個部位，是視網(wǎng)膜上的首都“北京”。下圖是放大了看一下眼睛里面?？梢钥吹皆诰嘁暽窠?jīng)盤0.35cm處有一個顏色為暗紅色的視網(wǎng)膜區(qū)域，就是黃斑。黃斑中央有一個凹陷稱為 中央凹，是視力最敏銳的地方。 黃斑有病了，視力就影響了。2. 前膜是啥？簡單的說，因各種原因視網(wǎng)膜內(nèi)面形成了一層纖維增生膜，這就是前膜，發(fā)生在黃斑部為的就稱為黃斑視網(wǎng)膜前膜，簡稱黃斑前膜。視網(wǎng)膜前有一個半流動性的物質(zhì)，稱為玻璃體，平時與視網(wǎng)膜是緊貼在一起的，這時視網(wǎng)膜前不易發(fā)生前膜。而當(dāng)我們60歲以上時，玻璃的體積會慢慢的收縮，很多人就會發(fā)生玻璃體與視網(wǎng)膜的分離，稱為玻璃體后脫離（見下圖），玻璃體與視網(wǎng)膜脫離時會對視網(wǎng)膜有牽拉，造成一些小的損傷，然后視網(wǎng)膜表面容易形成前膜了。再打個比方，就像一鍋熱豆?jié){，打開鍋蓋后，慢慢的湯的表面就形成了一層白色的豆衣——這就是“前膜”。前膜在眼科檢查時現(xiàn)在OCT檢查看得是最清楚的，大概是下面這個樣子。前膜的生長是一個緩慢的過程，就像我們現(xiàn)在的霧霾一樣，也是一點一點的加重擴散的；剛出來時很透明的，所以絕大多數(shù)的人沒有任何感覺，只是做黃斑OCT時發(fā)現(xiàn)。有一小部分人的前膜會慢慢變厚，透明度下降，這個時候視力就收到影響了，模模糊糊的，就像輕度霧霾一樣，無論你怎么配眼鏡都沒辦法變清晰，到這一步就要灰常的小心了。然而更討厭的是，慢慢的這層增厚的前膜還會收縮，就像一個手不停的一點一點的把黃斑部視網(wǎng)膜捏在一起了，當(dāng)力量大到累及整層視網(wǎng)膜時，這時看東西就變形了，也就是說病已經(jīng)很久了。從下面的圖片，眼底造影可以看到，黃斑前膜可以把血管拽得非常的彎曲，就像地殼的變化改變了河流的走形一樣。下圖的紅色圈圈的位置。3.黃斑裂孔的形成故名思議，黃斑裂孔就是黃斑部位的視網(wǎng)膜上出現(xiàn)了個洞。見下圖：裂孔發(fā)生的原因很多，其中視網(wǎng)膜后脫離和黃斑前膜是主要的相關(guān)因素（見下圖），此外，高度近視，一些外傷和視網(wǎng)膜病變都可引起黃斑裂孔。4.如何治療？這是每個患者最關(guān)心的問題，有沒有副作用？說目前為止，黃斑前膜沒有任何藥物可以治療，唯一的方式就是手術(shù)，前膜引起的黃斑裂孔手術(shù)也需要將前膜剝除。這里不說手術(shù)細(xì)節(jié)，因為聽起來很嚇人，比如在眼球上做幾個很小的針眼，然后通過這幾個孔用非常細(xì)的操作器械在眼睛內(nèi)部進行前膜的剝除手術(shù)；其實這些過程都是在麻醉下進行的，在眼睛上打孔相當(dāng)于螞蟻咬幾下的疼痛，而且是暫時的，所以多數(shù)人都可以熬過來的。另外，前膜剝除的難易與病程有很大關(guān)系，越久則越難剝除，損傷也會大。任何黃斑手術(shù)都或多或少對黃斑有損傷，但疾病本身的損傷更大。手術(shù)時一般剝除了前膜，醫(yī)生會在眼睛里面留一個氣泡，并囑咐患者術(shù)后頭部要向下，這個很關(guān)鍵。下面說一下原理：向下時，眼內(nèi)的氣泡上浮，對視網(wǎng)膜有一個頂壓的力量，有利于裂孔的的平覆。面部朝下的動作保持起來不是很舒服，我們會鼓勵患者“堅持下去，視力恢復(fù)了，以后錢掉地上了不會看不見，很快手術(shù)費就賺回來了!”5. 另一個眼睛有發(fā)病風(fēng)險嗎？一個眼睛如果有了黃斑裂孔，那么10-15%的人的另一個眼睛在這輩子也會發(fā)生黃斑裂孔，所以眼部的定期檢查，尤其是出現(xiàn)視力下降，視物變形時要特別的注意。最后，如果有這類疾病的咨詢，推薦我們眼科的徐曉芳醫(yī)師http://xuxu0139.haodf.com/本文系周一雄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1 黃斑裂孔有什么感覺？得了黃斑裂孔，會感覺看東西歪曲變形，中央有黑影，視力下降?？梢杂靡韵碌姆礁癖碜约簷z測看是否有變化。2 黃斑裂孔需要做什么檢查？最簡單的檢查是黃斑掃描OCT,很容易看到正常的黃斑中心凹陷的地方有缺失，就是黃斑裂孔。正常黃斑黃斑裂孔照個眼底彩像也很容易能看出是黃斑區(qū)紅色圓形病灶，如下圖3黃斑裂孔怎么治療？目前沒有特效的藥物治療黃斑裂孔。如果是高度近視眼的黃斑裂孔，因為容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，所以建議盡早手術(shù)治療。如果不是高度近視眼，出現(xiàn)明顯黃斑裂孔，視力下降，建議手術(shù)治療?，F(xiàn)在是用微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)注氣術(shù)。如果老年人同時有白內(nèi)障，可以同時做白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切除及內(nèi)界膜撕除術(shù)，手術(shù)后黃斑裂孔閉合。建議早期手術(shù)，如果視力下降嚴(yán)重時再做手術(shù)視力將很難恢復(fù)。目前我們采用最新的手術(shù)方式為撕除后極部內(nèi)界膜，保留裂孔周圍內(nèi)界膜，填塞內(nèi)界膜或轉(zhuǎn)瓣移植到黃斑裂孔，這樣黃斑裂孔閉合更快，效果更好，大黃斑裂孔的閉合率更高。術(shù)后注入空氣，保持頭低位3天左右，減少痛苦，恢復(fù)更快。手術(shù)前視力0.15，看東西變形明顯手術(shù)后視力0.5，變形基本消失4黃斑裂孔手術(shù)后注意事項？因為手術(shù)時眼內(nèi)注氣，術(shù)后需要頭低位或趴著3天左右。如果高度近視，眼內(nèi)常常注入硅油，需要頭低位或趴著的時間更長一些。通常注入硅油后如果黃斑裂孔閉合好，幾個月后還要再次手術(shù)將硅油取出。5 為什么會得黃斑裂孔？絕大多數(shù)黃斑裂孔是隨著年齡增長，玻璃體牽拉黃斑區(qū)導(dǎo)致出現(xiàn)裂孔。少數(shù)人是受了外傷，或者高度近視因素造成的。如果得了黃斑裂孔，可以門診找我檢查治療。北京醫(yī)院喻曉兵主任門診時間：周一上午、周四上午知名專家門診、周一下午特需門診手術(shù)時間：周二、周五本文系喻曉兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

黃斑劈裂就是在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的解剖層次間出現(xiàn)了裂開。這種裂開不是縱貫視網(wǎng)膜全層，而是沿著視網(wǎng)膜的某一個層面的裂開。黃斑劈裂發(fā)生的速度很緩慢，在玻璃體的持續(xù)牽拉下患者可以有多年的視力緩慢下降而很少引起注意。病變極其細(xì)微，只有在OCT掃描的檢查中，才能發(fā)現(xiàn)黃斑劈裂的存在。部分患者可以玻切＋內(nèi)界膜撕除手術(shù)治療，實際手術(shù)過程比較復(fù)雜而。部分患者手術(shù)的結(jié)果令人滿意。具體情況可來我門診檢查。點擊這里查看我的門診時間

（六）臨床表現(xiàn) （一） 癥狀 該病起病隱匿，常在另一只眼被遮蓋時才被發(fā)現(xiàn)?；颊叱Ｖ髟V視物模糊、中心暗點、視物變形。視力一般為0.02~0.5，平均0.1。 （二） 眼底表現(xiàn)與臨床分期根據(jù)特發(fā)性黃斑裂孔形成過程中不同階段的眼底表?，F(xiàn), Gass將其分為四期(圖31-4)：I期: 起病初期，黃斑中央凹前玻璃體皮質(zhì)自發(fā)收縮，引起視網(wǎng)膜表面切線方向牽引，導(dǎo)致中央小凹脫離，眼底中央凹反光消失，中央凹區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）表面出現(xiàn)黃色小點（100~200mm），此時為Ia期；中央凹前玻璃體皮質(zhì)進一步收縮，黃斑中央凹脫離，RPE表面出現(xiàn)黃色環(huán)(200~350mm)，此時為1b期。Ia與1b期均不伴有玻璃體與黃斑中央凹的分離，亦未出現(xiàn)“真正的”全層黃斑孔，臨床上稱為先兆黃斑孔（impending macular hole），視力輕度下降至0.3~0.8, 熒光素眼底血管造影可顯示黃斑中央凹輕微的高熒光。圖 3 特發(fā)黃斑孔I 期II期: 起病數(shù)日~數(shù)月后，玻璃體切線方向進一步牽拉，在中央小凹邊緣形成黃斑裂孔，逐漸擴大，由新月形發(fā)展至馬蹄形，最后形成圓形裂孔， 常伴有蓋膜。少數(shù)情況下，黃斑孔于中央凹中央開始形成，逐漸擴大后變?yōu)闊o蓋孔。最近研究發(fā)現(xiàn)，在特發(fā)性黃斑裂孔形成過程中并沒有視網(wǎng)膜中央凹組織喪失, 所謂的“裂孔前蓋膜”是濃縮的玻璃體后皮質(zhì)。黃斑裂孔周圍可見視網(wǎng)膜下液邊緣，裂孔處有黃色玻璃膜疣狀沉著物，視力下降至0.1~0.6。熒光素眼底血管造影可呈中度高熒光。圖 4 圖3 患者發(fā)展為II 期黃斑孔III期: 以上病變經(jīng)2~6個月后，由于視網(wǎng)膜組織收縮，黃斑裂孔擴大至400~500μm，伴或不伴有蓋膜，此時為III期黃斑孔?？梢婞S色玻璃膜疣狀沉著物與視網(wǎng)膜下液邊緣，中央小凹周圍囊樣改變，視力下降至0.02~0.5。圖 5 特發(fā)黃斑孔III 期IV期:早期表現(xiàn)為黃斑孔蓋膜前移位，晚期表現(xiàn)為玻璃體與黃斑、視神經(jīng)乳頭的完全分離，此時為4期黃斑孔。圖 6 特發(fā)黃斑孔IV 期（三）自然病程 I期黃斑孔（先兆孔）：約50% 發(fā)展為全層黃斑孔，50%的病例在玻璃體與黃斑中心凹分開后自發(fā)緩解。 II期黃斑孔：多數(shù)病例于2~6個月后發(fā)展至3期孔。多數(shù)病例黃斑孔大小發(fā)展至400mm以上。 III期黃斑孔：少于40%的病例發(fā)展至VI期黃斑孔。80%病例視力相對穩(wěn)定。通常于1年后視網(wǎng)膜脫離區(qū)RPE脫色素，半年后即可出現(xiàn)色素分界線。很多病例出現(xiàn)視網(wǎng)膜前膜。偶然發(fā)生視網(wǎng)膜自發(fā)復(fù)位，也可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。（四）對側(cè)眼（1）玻璃體與黃斑中央凹分離：無黃斑孔形成危險。（2）玻璃體與黃斑中央凹未分離：黃斑孔形成可能性<15%。（3）黃斑前膜覆蓋中央凹區(qū)，常伴有黃色小點：黃斑孔形成可能性<1%。（4）黃斑中央小凹前星形混濁伴視網(wǎng)膜放射狀皺褶：無黃斑孔形成危險。（5）如黃斑區(qū)出現(xiàn)黃色點或環(huán)，且合并先兆黃斑孔的其它表現(xiàn)，表明具有形成黃斑裂孔的高度危險。（七）診斷要點 自從眼底相干光斷層掃描（OCT）問世以來，黃斑孔診斷已無困難。當(dāng)眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)可疑破孔時行OCT掃描即可確定診斷。（八）鑒別診斷1.病因鑒別：需除外特發(fā)性黃斑裂孔以外的致病原因，如外傷、炎癥、高度近視、囊樣黃斑水腫、眼底血管病、變性類疾病、日蝕性視網(wǎng)膜病變等導(dǎo)致的繼發(fā)性黃斑水腫。2.形態(tài)鑒別：應(yīng)與另外2種玻璃體牽引性黃斑病變鑒別。（1）特發(fā)性黃斑前膜：有時合并黃斑裂孔，眼底及OCT檢查均可明確診斷。（2）玻璃體黃斑牽引綜合征：常導(dǎo)致黃斑牽引變形、黃斑水腫，有時與黃斑裂孔同時存在。OCT檢查可確診。（3）板層黃斑裂孔：OCT檢查可明確黃斑裂孔是否為全層或板層。（4）黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離：常發(fā)生于高度近視，特發(fā)性黃斑裂孔常在黃斑裂孔周圍出現(xiàn)孔源翹起的淺脫離暈，但極少發(fā)生真正意義的視網(wǎng)膜脫離。（九） 治療原則和進展 1.黃斑孔的手術(shù)治療以前是一個禁區(qū),只有在有較大范圍的周圍視網(wǎng)膜脫離時才考慮。近年來由于對黃斑孔發(fā)病機理的研究認(rèn)識到黃斑孔的形成與玻璃體對黃斑中心凹切線方向的牽引密切相關(guān)。因此廣泛開展了用玻璃體切割的方法切除中心凹前的玻璃體皮質(zhì)治療黃斑孔。手術(shù)目的為緩解玻璃體黃斑牽拉，對I 期患者，切除玻璃體特別是去除黃斑區(qū)前的玻璃體后皮質(zhì)可使已脫離的黃斑中央小凹復(fù)位。對已形成全層黃斑孔的患者，手術(shù)目的則是多方面的，包括緩解玻璃體黃斑牽拉、剝離與黃斑孔發(fā)病相關(guān)的黃斑前膜或視網(wǎng)膜內(nèi)界膜、眼內(nèi)氣體填塞以使黃斑孔閉合等。對于難治性黃斑裂孔（如：大孔或復(fù)發(fā)孔），使用自體血清、β2轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β2)或自體濃縮血小板涂抹于黃斑孔上可能增加孔區(qū)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連，促使孔封閉愈合。 2．適應(yīng)證(1) 治療性玻璃體切割術(shù): 目的在于促使黃斑裂孔閉合及裂孔周圍視網(wǎng)膜淺脫離復(fù)位。 A． 明確診斷為II~IV期特發(fā)性黃斑裂孔，視力明顯下降(0.05~0.4）、有明顯的視物變形者。 B． 黃斑裂孔形成時間在一年以內(nèi)，愿意接受手術(shù)者。(2) 在Gass對黃斑裂孔的分期中， I期黃斑裂孔并未形成全層黃斑孔，約1/2患者I期黃斑裂孔可自發(fā)緩解，所以多不主張對I期黃斑裂孔進行手術(shù)，對具有發(fā)展為全層黃斑孔的高危患者可慎重選擇手術(shù)。 玻璃體切割是否可以預(yù)防全層黃斑裂孔形成尚無定論。美國一項多中心、隨機、對照臨床研究結(jié)果，對于I期黃斑裂孔患者，玻璃體切割組與未手術(shù)觀察組比較，全層黃斑裂孔發(fā)生率分別為37%和40%（P=0.81），由于所觀察病例數(shù)尚少，目前還不能肯定預(yù)防性手術(shù)的療效。因此，擬行預(yù)防性玻璃體切割手術(shù)治療I期黃斑裂孔需權(quán)衡利弊，手術(shù)的“利”為緩解玻璃體對黃斑的機械牽拉，而“弊”則為手術(shù)可能帶來的風(fēng)險，包括：手術(shù)操作可能引起全層黃斑裂孔、周邊視網(wǎng)膜醫(yī)源性裂孔、視網(wǎng)膜脫離、感染、晶狀體混濁等。3． 手術(shù)方法及進展 傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)三切口經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù), 行人工玻璃體后脫離，次全切除玻璃體，剝離黃斑前膜或黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，或輔以生物制劑封閉黃斑孔。用20%～25%的SF6氣體行膨脹氣體/空氣交換。術(shù)畢, 患者俯臥位約14天后, 玻璃體腔內(nèi)氣體吸收, 恢復(fù)正常體位。 （1）微切口玻璃體手術(shù) 2002年，25G經(jīng)結(jié)膜無縫合玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)問世。2003年，23G無縫合玻璃體切割系統(tǒng)被用于玻璃體手術(shù)。目前，這兩種玻璃體切割設(shè)備已被應(yīng)用于特發(fā)性黃斑孔手術(shù)中。國內(nèi)趙明威等提出采用20G手法小切口玻璃體手術(shù)也取得良好效果并降低了手術(shù)成本。 （2）內(nèi)界膜染色技術(shù)內(nèi)界膜剝除多使用內(nèi)界膜染色技術(shù)，染色劑有臺盼藍(lán)（trypan blue），亮藍(lán)G（brilliant blue G, BBG）,溴酚藍(lán)（bromphenol blue，BPB），芝加哥藍(lán)（Chicago blue， CB），曲安奈德（triamcinolone，TA）以及吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）等。曲安奈德不能使內(nèi)界膜著色，但可以使其變得容易辨認(rèn)。 圖7 圖1患者術(shù)后，黃斑孔閉合，黃斑中心凹形態(tài)恢復(fù)4． 手術(shù)并發(fā)癥 治療特發(fā)性黃斑裂孔的手術(shù)并發(fā)癥與普通玻璃體切割手術(shù)的并發(fā)癥相似，包括核性白內(nèi)障、一過性高眼壓、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔產(chǎn)生、黃斑裂孔擴大、光毒性引起的視網(wǎng)膜色素上皮病變、血管阻塞以及眼內(nèi)炎等。其中核性白內(nèi)障的發(fā)病率最高，可達(dá)12%-90%，文獻報道約33%的病例在首次手術(shù)后5~16 個月需要進行白內(nèi)障摘除和人工晶體植入術(shù)，在黃斑裂孔閉合眼，視力恢復(fù)到玻璃體手術(shù)前的視力或更好。約17.4%的手術(shù)眼發(fā)生一過性高眼壓，多發(fā)生在術(shù)后3周內(nèi)，主要由氣體填充所致，一般對癥治療即可。手術(shù)當(dāng)中盡量避免醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的產(chǎn)生，如果出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔，應(yīng)盡可能采用激光封孔取代冷凝封孔，以降低黃斑前膜等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（十）手術(shù)評估及預(yù)后 黃斑裂孔視力損失的主要原因有以下幾點 ① 裂孔處無視網(wǎng)膜感光細(xì)胞。② 裂孔周圍視網(wǎng)膜淺脫離。③ 裂孔周圍囊樣水腫。④ 裂孔周圍視細(xì)胞不同程度變性。通過玻璃體切割手術(shù)松解裂孔前后方向以及切線方向的牽拉，從而消除病因；通過氣體填充和生物因子使黃斑裂孔閉合，促使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮復(fù)位，因而可以改善視力及視物變形等癥狀。 對于采用不同手術(shù)方法治療黃斑裂孔的療效, 不同的研究結(jié)果不盡相同。Kelly(1991)等單純使用玻璃體切割術(shù)(52例), 裂孔閉合率為58%, 視力提高2行以上者為42.3%, 2年后該作者的病例累積達(dá)170例, 此時的裂孔閉合率為73%, 視力提高2行以上者為55%。近年來研究發(fā)現(xiàn), 在手術(shù)中使用自體血小板、自體血清、轉(zhuǎn)化生長因子β2 (transforming growth factor β2, TGF-β2)、纖維蛋白原等填充于黃斑裂孔內(nèi),可增加裂孔處脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連愈合,并有效地提高視力。文獻報道，使用玻璃體切割聯(lián)合TGF-β2封閉黃斑裂孔的裂孔閉合率為91%~100%, 視力提高2行以上者83%~90.1%，但也有術(shù)者未能重復(fù)出相同結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)術(shù)后眼壓升高反應(yīng)明顯。最近Thompson 等報導(dǎo)，使用TGF-β2與安慰劑對照比較，二者在黃斑裂孔的解剖復(fù)位與視力改善方面并無顯著差異。Gaudric(1995)等首先報導(dǎo)使用自體濃縮血小板封閉黃斑裂孔, 并用單純玻璃體切割作對照(各20例), 結(jié)果血小板組裂孔閉合率為95%, 視力提高2行以上者為85%, 而單純玻璃體切割組裂孔閉合率僅為65%。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進步，越來越多的證據(jù)表明，單純使用玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除即可獲得較高的手術(shù)成功率。Christensen等人[10]的一項隨機對照臨床試驗結(jié)果表明，對于2期與3期特發(fā)性黃斑孔，內(nèi)界膜剝除后黃斑孔封閉率顯著高于不剝除內(nèi)界膜組（2期黃斑孔，100%比55%，3期黃斑孔，91%比36%）。影響手術(shù)預(yù)后的因素有如下幾點：① 裂孔是否閉合。 裂孔閉合差者視力恢復(fù)不滿意。術(shù)后裂孔是否完全閉合, 可能與術(shù)中黃斑前玻璃體后皮質(zhì)是否清除干凈、裂孔周圍的膜是否剝除、裂孔周圍是否還有張力以及與患者術(shù)后頭位保持有關(guān)。② 術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)對視力恢復(fù)亦有影響, 如白內(nèi)障形成, 發(fā)生醫(yī)源孔時經(jīng)鞏膜冷凍后出現(xiàn)視網(wǎng)膜前增生膜等。③ 術(shù)中在黃斑孔區(qū)操作時注意避免對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織的器械損傷。 隨著OCT技術(shù)的進展，人們對特發(fā)性黃斑孔預(yù)后的認(rèn)識也不斷加深。Inoue等人[11]使用頻域OCT對53例術(shù)后黃斑裂孔閉合的患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)光感受器內(nèi)節(jié)與外節(jié)的連接可能對黃斑孔術(shù)后視力恢復(fù)起重要作用。術(shù)后內(nèi)外節(jié)間連接缺損越嚴(yán)重，視力預(yù)后越差。隨著時間發(fā)展，某些患者內(nèi)外節(jié)間的連接可以部分恢復(fù)，而在另外一些病人則持續(xù)存在。（十一）疾病預(yù)防 對于存在明確病因的非特發(fā)性黃斑裂孔，可通過治療原發(fā)病以及密切隨診檢查預(yù)防黃斑裂孔的發(fā)生。特發(fā)性黃斑裂孔目前尚無有效預(yù)防方法。（十二）疾病護理黃斑裂孔手術(shù)由于眼內(nèi)填充氣體的緣故，術(shù)后需俯臥位，俯臥持續(xù)時間取決于眼內(nèi)填充的氣體種類。一般為1-2w。此時按玻璃體手術(shù)后眼內(nèi)填充護理常規(guī)進行護理。參考文獻1. 張承芬 主編 董方田 陳有信 趙明威 副主編 眼底病學(xué) 第二版 2009，北京 人民衛(wèi)生出版社 2. 黎曉新 王景昭 主編 魏文斌 趙明威 副主編 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學(xué) 1999 北京人民衛(wèi)生出版社3. 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（一）疾病簡介 黃斑裂孔是指黃斑部視網(wǎng)膜內(nèi)界膜至感光細(xì)胞層發(fā)生的組織缺損, 嚴(yán)重?fù)p害患者的中心視力。Knapp和Noyes分別于1869和1871年最早報導(dǎo)了外傷性黃斑區(qū)視網(wǎng)膜裂孔，Kuhnt于1900年首次報導(dǎo)非外傷性黃斑裂孔，此后，各種原因的黃斑裂孔相繼被認(rèn)識。 該病的患病率不高，約占人群的3.3‰，其中以不明原因的特發(fā)性黃斑裂孔最為多見（大約83%），常發(fā)生于50歲以上的健康女性（平均65歲，女：男=2：1），雙眼患病者占6%~28%。也有部分發(fā)生在較年輕的患者。 圖1 特發(fā)性黃斑裂孔 彩色底圖 圖2 特發(fā)性黃斑裂孔 OCT掃描圖（二）疾病分類 1. 根據(jù)病因分類： （1）特發(fā)性黃斑裂孔 （2）外傷性黃斑裂孔（3）高度近視黃斑裂孔（4）其他繼發(fā)性黃斑裂孔 2. 根據(jù)黃斑裂孔的形態(tài) （1）全層黃斑裂孔 （2）板層黃斑裂孔 （三）發(fā)病原因 除特發(fā)性黃斑裂孔外，其它原因所致者病因均較明確，如外傷、高度近視、囊樣黃斑水腫、炎癥、視網(wǎng)膜變性類疾病、黃斑前膜和日蝕性視網(wǎng)膜病變等。對特發(fā)性黃斑裂孔的認(rèn)識則經(jīng)歷了一個多世紀(jì)的漫長時光，直至1988年Gass提出了黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面切線方向的牽拉是特發(fā)性黃斑裂孔形成的主要原因, 為采用玻璃體手術(shù)治療黃斑裂孔提供了理論基礎(chǔ)。該理論的提出，是基于玻璃體視網(wǎng)膜交界面的比鄰解剖關(guān)系得出，在人體的老齡過程中，由于玻璃體液化和發(fā)生玻璃體后脫離。使視網(wǎng)膜表面常殘余部分玻璃體后皮質(zhì)，由于這些殘余后皮質(zhì)中的玻璃體細(xì)胞發(fā)生增值，在黃斑中心凹區(qū)視網(wǎng)膜表面形成平行于視網(wǎng)膜表面的牽張力，最初發(fā)生黃斑中心小凹脫離，繼而發(fā)生中心凹脫離，最終形成黃斑全層裂孔。（四）發(fā)病機制有關(guān)黃斑裂孔的發(fā)病機制尚不完全清楚。最早期的文獻報導(dǎo)認(rèn)為外傷是黃斑裂孔形成的主要原因，然而隨著病例報導(dǎo)的增加，人們發(fā)現(xiàn)僅約5%~15%的黃斑裂孔為外傷引起。本世紀(jì)初，有作者提出囊樣黃斑變性是黃斑裂孔的主要發(fā)病原因，也有人認(rèn)為年齡相關(guān)性血管改變導(dǎo)致黃斑萎縮而最終形成黃斑裂孔，但這些觀點都不能解釋特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病機制。1924年，Lister首次提出玻璃體牽拉與黃斑裂孔形成密切相關(guān)，自此，人們開始注意到玻璃體在黃斑裂孔發(fā)病時所起的重要作用，并逐漸認(rèn)為玻璃體對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的縱向牽拉是黃斑裂孔的發(fā)病原因。1988年，Gass對特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)病機理提出了革命性的見解，認(rèn)為黃斑中央凹前的玻璃體切線方向牽拉是特發(fā)性黃斑裂孔形成的主要原因, 為采用玻璃體手術(shù)治療黃斑裂孔提供了理論基礎(chǔ)(圖31-3)。此后, 有關(guān)玻璃體切割手術(shù)治療黃斑裂孔的報導(dǎo)不斷增多。通過玻璃體切割, 特別是剝除玻璃體后皮質(zhì)和視網(wǎng)膜前膜, 松解玻璃體黃斑牽拉，使大部分病例裂孔閉合, 某些病例術(shù)后視力明顯提高。1995年, 通過臨床病理研究以及根據(jù)玻璃體手術(shù)后視力可以提高這一事實, Gass進一步指出, 特發(fā)性黃斑裂孔形成過程中不伴有中央凹視網(wǎng)膜神經(jīng)組織喪失, 從而解釋了為什么手術(shù)后視力能夠恢復(fù)。（五）病理生理 黃斑裂孔的臨床病理可表現(xiàn)為①黃斑孔大小400~500μm。② 黃斑裂孔周圍“脫離”范圍達(dá)300-500μm。③ 感光細(xì)胞發(fā)生萎縮。④ 黃斑囊樣改變。⑤ 類似于玻璃膜疣的黃色點狀沉著物附著于RPE表面。⑥ 出現(xiàn)視網(wǎng)膜前星形細(xì)胞膜。

特發(fā)性老年黃斑裂孔主要發(fā)生在60歲以上屈光正常的老人，婦女多見。大多認(rèn)為在玻璃體發(fā)生液化后脫離的年齡性改變過程中，后部玻璃體皮層與視盤和黃斑的粘連比較緊，中心凹部玻璃體對視網(wǎng)膜產(chǎn)生垂直向的牽引導(dǎo)致最初像馬蹄孔樣的裂孔形態(tài)，由于孔周圍視網(wǎng)膜內(nèi)界膜對孔的平行向牽引力致使裂孔繼續(xù)擴大。按病變發(fā)展過程分為四期(Gass)：I 期又稱孔前期，中心凹消失變平，即將發(fā)生裂孔，中心凹部出現(xiàn)黃色小點或環(huán)，無玻璃體后脫離，視力可有輕度下降，約一半數(shù)病例會自發(fā)緩解，不發(fā)生裂孔。II 期：早期孔形成，呈半月形、馬蹄形或橢圓形裂孔，孔徑多<400um，裂孔瓣被玻璃體牽引，視力逐漸下降并出現(xiàn)視物變形。III 期：完全的黃斑孔合并中心凹部的玻璃體后脫離，常在3～6個月內(nèi)發(fā)生，多為圓孔。多數(shù)患者裂孔繼續(xù)擴大，一般>400um，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年?？拙壍囊暰W(wǎng)膜前膜收縮使內(nèi)界膜起皺，可見孔緣視網(wǎng)膜淺脫離。IV 期：玻璃體不僅和黃斑區(qū)分離，而且和視盤分離，可見Weiss環(huán)。隨病程進展逐漸出現(xiàn)中央暗點，視物變形加重，視力進一步下降。II期～IV期為全層裂孔，多數(shù)患者在形成全層孔后視力下降到0.1，少數(shù)病例繼續(xù)下降到0.05。激光黃斑孔周圍可以導(dǎo)致視力的繼續(xù)破壞。玻璃體手術(shù)的干預(yù)目的是封閉裂孔，阻止病變的進展。手術(shù)后裂孔封閉率高達(dá)90％，視力改善率50～70％，視力改善的程度受到術(shù)前病程和視力水平的影響。手術(shù)適應(yīng)證選擇II期～IV期的黃斑裂孔，視力標(biāo)準(zhǔn)盡可能選擇視力低于0.5的患者。但也要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和患者的要求。