視頻鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/mBMmiHSuI8HxyihEut538g黃斑水腫是眼科常見的嚴(yán)重?fù)p傷視力的病癥之一，主要由視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變引起，長期的頑固性黃斑水腫可能導(dǎo)致永久性視力喪失。目前臨床上治療黃斑水腫主要是眼內(nèi)注藥，常規(guī)治療包括激光及各種抗新生血管藥物和激素類藥物，但是這些治療方法對頑固性黃斑水腫治療效果有限，并且容易復(fù)發(fā)，需要長期注射。在此分享一例從2010年開始在幾個(gè)醫(yī)院分別打了激光及各種抗新生血管藥物和激素類藥物共24次以后還反復(fù)復(fù)發(fā)，后經(jīng)我一次手術(shù)治療成功的病例，但這僅僅是一個(gè)病例報(bào)告，并不代表其他頑固性水腫都可以采用這樣的手術(shù)治療，僅供大家參考而已。

一：什么是眼底黃斑水腫？ 黃斑是視網(wǎng)膜感光最敏感的區(qū)域，其中心正常的凹陷形態(tài)是維持視力的關(guān)鍵。當(dāng)液體侵入到黃斑區(qū)，就會造成眼底黃斑水腫，導(dǎo)致黃斑中心凹陷消失。 二：為什么糖尿病會引起黃斑水腫？ 糖尿病會引起血糖的持續(xù)升高，時(shí)間久了之后，血管的管壁會出現(xiàn)小的裂隙，血液就會滲漏出去。所以患有糖尿病后，最早出現(xiàn)在眼部的病變是視網(wǎng)膜上小的出血及血管瘤。如果不進(jìn)行干預(yù)治療，這些病變就有可能進(jìn)展到黃斑區(qū)，造成黃斑水腫，影響視力，成為無情的視力“殺手”。 三：如何控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變還處于早期時(shí)，進(jìn)行積極的干預(yù)，監(jiān)控好血糖，并輔以全身治療，在一定程度上是可以控制病情進(jìn)展的。 如果病情進(jìn)展到糖尿病黃斑水腫，抗VEGF藥物是首選治療方案，可以有效提升視力。對于一些特殊的黃斑水腫，可以選擇激光治療。如果出現(xiàn)更嚴(yán)重的出血及增殖時(shí)，則需要進(jìn)行玻璃體切除術(shù)。 四：激光治療和抗VEGF有何區(qū)別？ 抗VEGF治療是眼內(nèi)注射治療，但不是“一針靈”，最開始需要連續(xù)三個(gè)月每月1次玻璃體內(nèi)注射，而后定期的復(fù)查，按需要進(jìn)行補(bǔ)充治療。建議第一年要打滿5針抗VEGF藥物，視力能有明顯且穩(wěn)定的改善。而激光如果打在視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)，形成瘢痕，則會造成永久性的視力喪失。視網(wǎng)膜激光光凝針對黃斑區(qū)外視網(wǎng)膜，改善其缺血、缺氧狀態(tài)，預(yù)防病變的進(jìn)一步發(fā)展。 最后 總而言之，患有糖尿病后出現(xiàn)視力異常不要覺得跟年齡大有關(guān)系，然后任由其發(fā)展。糖尿病視網(wǎng)膜病變不盡早治療，隨時(shí)都有失明風(fēng)險(xiǎn)！

黃斑水腫是指任何液體或蛋白積聚在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)，導(dǎo)致其增厚和水腫。按照形態(tài)可分為可分為囊樣黃斑水腫和彌漫性黃斑水腫?；颊咧行囊暳p退，視物變形，變色可有相對或絕對中心暗點(diǎn)。眼底檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫，增厚，呈蜂窩樣或囊樣外觀。FFA早期呈囊腔內(nèi)的暗區(qū)，熒光逐漸增強(qiáng)，晚期熒光積存形成花瓣樣囊狀高熒光。彌漫性的黃斑水腫則表現(xiàn)為黃斑區(qū)不規(guī)則的熒光彌漫滲漏。OCT顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，可見大小不等的囊腔。黃斑水腫大部分是繼發(fā)性改變。

玻璃體穿刺注射藥物（簡稱眼內(nèi)注藥）是目前多種眼底病的一種常見治療方式。在臨床上能治療的疾病主要包括：老年黃斑變性、脈絡(luò)膜新生血管、息肉狀脈絡(luò)膜血管病變、視網(wǎng)膜中央或分支靜脈阻塞引起的黃斑水腫、糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫、以及嚴(yán)重的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)前應(yīng)用等?！敲矗蹆?nèi)注藥患者在注藥前要做哪些準(zhǔn)備呢?眼內(nèi)注藥前1、注意全身情況：如高血壓、糖尿病、心臟疾病等全身疾病病史，應(yīng)向醫(yī)生說明情況，并控制好血壓、血糖等全身情況平穩(wěn)。如果術(shù)前出現(xiàn)全身或眼部局部臨時(shí)出現(xiàn)異常情況，一定要提前告知醫(yī)護(hù)人員，需要醫(yī)生來判斷是否能接受眼內(nèi)注藥手術(shù)。2、眼內(nèi)注藥前做好清潔，包括個(gè)人衛(wèi)生和眼部清潔，術(shù)前一天洗頭、洗澡、修剪指甲。手術(shù)當(dāng)天，保持面部清潔、著開衫衣物、避免化妝、不佩戴首飾等等。——術(shù)中，患者需要怎么配合醫(yī)生呢? 先了解下在手術(shù)室眼內(nèi)注藥的過程吧！眼內(nèi)注藥過程中1、首先進(jìn)入手術(shù)間后平臥于手術(shù)床，通過手臂和手指來監(jiān)測血壓、心率、血氧。2、護(hù)士會用滴眼液點(diǎn)眼進(jìn)行表面麻醉，然后眼部及周圍皮膚消毒。3、醫(yī)生在無菌操作下進(jìn)行抽藥，鋪手術(shù)巾于患者頭面部并暴露需要注藥的眼球，再次進(jìn)行眼部結(jié)膜囊消毒和沖洗，然后準(zhǔn)備進(jìn)行眼內(nèi)注射。4、在注射藥物的過程中，患者盡量聽取醫(yī)生指示，而不要隨意轉(zhuǎn)動眼球、不要咳嗽、不要打噴嚏等動作。如有上述情況，請說話示意醫(yī)生而不要采用肢體動作。注射一般持續(xù)幾秒鐘便可完成，少部分患者可有輕度眼脹或眼刺痛感覺、或者出現(xiàn)暫時(shí)的眼內(nèi)視覺改變的情況（如眼前黑影、霧狀、飄影等）。5、注射完成后，醫(yī)生會覆蓋無菌紗布于注射眼。一般紗布可在注藥后2小時(shí)或第二天揭開，開始進(jìn)行抗生素滴眼液點(diǎn)眼?！g(shù)后，患者需要注意些什么呢？眼內(nèi)注藥后1、注意眼部衛(wèi)生，術(shù)后常規(guī)按醫(yī)囑使用抗生素滴眼液，預(yù)防感染。勤洗手，尤其是滴眼藥水前后，避免用手揉眼。2、繼續(xù)注意全身情況，控制好全身疾病情況平穩(wěn)。3、術(shù)后可以洗頭、洗澡，但盡量避免不潔凈水物進(jìn)入眼內(nèi)。為了避免這種情況，洗澡可以淋浴，洗頭可以去理發(fā)店。4、眼內(nèi)注藥術(shù)后需要定期復(fù)查，一般我們要求患者在注藥后1天、1周和1月左右來醫(yī)院復(fù)查。如果出現(xiàn)一些特殊的情況，即使不在復(fù)查時(shí)間，也需要及時(shí)來醫(yī)院，比如眼睛紅、眼睛疼痛、視力模糊等異常情況。

本文由北京大學(xué)國際醫(yī)院眼科劉廣峰博士撰寫，如需轉(zhuǎn)載請聯(lián)系本人。糖尿病黃斑水腫是最常見的眼底病，也是糖尿病患者最常見的視力下降原因。其實(shí)也是治療效果非常好的眼底疾病，目前主要應(yīng)用的藥物也是抗VEGF藥物:如康柏西普、雷珠單抗、和阿柏西普等。但是此類藥物的對于患者最難以接受的是價(jià)格昂貴，每支價(jià)格在4000元作用，目前康柏西普、雷珠單抗、和阿柏西普治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞已經(jīng)可以由醫(yī)保特病報(bào)銷（具體報(bào)銷比例和流程，各地有所差異），第一年5針，之后4針共報(bào)銷9針，但此類疾病常常需要多次注射治療?？赡苄枰?到2年，甚至更久的注藥治療。而且每月注射也非常不方便。北京大學(xué)國際醫(yī)院眼科劉廣峰很多經(jīng)濟(jì)來源有限的患者因此放棄治療，導(dǎo)致視力嚴(yán)重的損害，殊為可惜，在此我介紹一下目前相對廉價(jià)的治療方案。目前有幾種相對廉價(jià)的治療方案，各有利弊，需要患者根據(jù)自己的情況來進(jìn)行選擇。1.曲安奈德（價(jià)格7元）：對于糖尿病黃斑水腫治療效果與上述抗VEGF類藥物相當(dāng)，但不能抑制視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，也就是說不能減少眼底出血的風(fēng)險(xiǎn)。建議聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療。且此類藥物有加速白內(nèi)障形成和部分患者會有眼壓升高的問題，但是我們改良了治療方案后，眼壓升高的問題顯著基本用藥物后可以控制。此類藥物還有一個(gè)優(yōu)勢是一般每3個(gè)月左右注射一次即可。但是此藥物無眼科適應(yīng)癥，所以很多醫(yī)院都不開展此藥物的注射治療。但是此藥在國內(nèi)外治療眼底疾病已經(jīng)10余年，安全性沒有問題。2.激光治療（每次600元）：激光治療對于部分糖尿病黃斑水腫是有治療作用的，但是弱于抗VEGF治療！大部分糖尿病黃斑水腫還是要抗VEGF治療或是眼內(nèi)注射曲安奈德等。但是全視網(wǎng)膜光凝對于預(yù)防眼底出血非常重要，如果眼底病變到一定程度一定要做全視網(wǎng)膜光凝。3.貝伐珠單抗（價(jià)格2000元）：此藥也是一種抗VEGF藥物，也就是說和4000元的藥物其實(shí)是類似的，治療作用也大體相同。此藥物不是眼內(nèi)注射的劑型，眼內(nèi)注射屬于處方外應(yīng)用，所以很多醫(yī)院都不開展此藥物的注射治療。但是此藥在國外治療眼底疾病已經(jīng)10余年，且效果與雷珠單抗相差不多。國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院開展此藥物的治療，需要指出的是，此藥目前主要的爭議在曾經(jīng)有醫(yī)院將此藥一只分給多位患者使用，導(dǎo)致眼內(nèi)炎的出現(xiàn)。因?yàn)槟壳皟r(jià)格比較便宜，還是建議為安全起見不要分針或減少分針的人數(shù)以避免感染的風(fēng)險(xiǎn)。4.口服藥物治療（價(jià)格不定）：我指的是那些所謂治療眼底水腫和改善微循環(huán)的藥物，如某某鈣、某某通、某某靈之類的藥物。此類藥物很多，但是都不建議使用?。?！因?yàn)槿魏慰诜幬镏委熖悄虿↑S斑水腫都沒有科學(xué)的證據(jù)證明有效！浪費(fèi)有限的資金在這些藥物上沒有意義。其實(shí)最有效而廉價(jià)的是曲安奈德，可以其應(yīng)用受限比較多，其次是激光治療。糖尿病黃斑水腫的治療是長期的過程，積極治療一般病情都可以有效的控制，甚至恢復(fù)較好的視力，但是限于我國的國情等情況，選擇相對廉價(jià)的治療方案需要醫(yī)生和患者共同的理解和努力。

關(guān)注白內(nèi)障合并DME糖尿病成為日益嚴(yán)重的全球健康問題,糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是致盲的重要原因。DME是糖尿病患者視力下降的首發(fā)及持續(xù)的病因，中國糖尿病患者1.096億，其中DR 600萬左右，33.3%DME。2004年世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)白內(nèi)障是首位致盲疾病，對大多數(shù)患者而言，白內(nèi)障手術(shù)是一種非常安全的手術(shù)，術(shù)后可獲得滿意的視力結(jié)果。然而，真實(shí)世界中特定因素影響白內(nèi)障術(shù)后視力，白內(nèi)障術(shù)后視力不佳原因 10.3%。①手術(shù)并發(fā)癥：破囊，人工晶體脫位，晶體測量誤差、角膜水腫，失代償。②存在的眼底疾?。篧AMD48.8%, DR、DME39.0%, RVO2.4%,青光眼視神經(jīng)疾病7.3%等。既往的DME惡化、新發(fā)生DME；PDR,高度近視眼底改變，黃斑交界面疾病,視網(wǎng)膜脫離。我國糖尿病患者發(fā)生白內(nèi)障的比例是62.37%，DR中輕度NPDR患者DME發(fā)病率為8.3%，中至重度NPDR患者DME發(fā)病率為38%，PDR患者DME發(fā)病率為71%。當(dāng)白內(nèi)障合并DME應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注。白內(nèi)障手術(shù)對DME的影響DME的診斷SD-OCTDME形成的機(jī)制DME的治療：抗VEGF治療為DME一線治療方案1.激光: 不再是一線治療- 存在瘢痕、中央視力下降等并發(fā)癥- 當(dāng)抗VEGF藥物無效:局部成簇的微血管瘤或毛細(xì)血管滲漏。2.糖皮質(zhì)激素: 二線治療- 需監(jiān)測眼壓及白內(nèi)障情況。3.手術(shù)治療:三線治療- 存在玻璃體黃斑牽拉的患者，由黃斑前膜或玻璃體表面膜引起前后牽拉。- 抗VEGF或激素治療無效患者。白內(nèi)障手術(shù)對DME的影響1.白內(nèi)障術(shù)前無DME,術(shù)后DME的治療風(fēng)險(xiǎn)大幅增加一項(xiàng)研究，采集了4850只無DME史且接受白內(nèi)障手術(shù)治療的糖尿病患眼信息。手術(shù)后需要DME治療的風(fēng)險(xiǎn)急劇增加，術(shù)后3~6個(gè)月達(dá)峰值。一項(xiàng)多中心、前瞻性、觀察性研究，納入293例經(jīng)OCT顯示無明確CIDME的DR患者，這些患者均在28天內(nèi)接受白內(nèi)障摘除手術(shù)。評估術(shù)前無明確DME的DR患者在白內(nèi)障手術(shù)后16周DME的發(fā)生率增加4倍。2.白內(nèi)障術(shù)前存在DME，術(shù)后加重DME,術(shù)后低視力,黃斑厚度增加一項(xiàng)前瞻性、觀察性研究，納入60 例(92眼)接受白內(nèi)障手術(shù)治療的糖尿病患者， 應(yīng)用OCT 對所有患眼進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后 1，3個(gè)月的黃斑水腫評估，在糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究 (ETDRS) 定義的 9 個(gè)黃斑亞區(qū)用 OCT 測量黃斑厚度，以及術(shù)后 1，3個(gè)月OCT 測量的黃斑總體積與術(shù)前測量的基線特征進(jìn)行比較。此外，在有或無既存 ME 的糖尿病眼中分析 ME 發(fā)生或惡化的發(fā)生率。白內(nèi)障手術(shù)加重術(shù)后DME的機(jī)制白內(nèi)障手術(shù)本身可能造成眼內(nèi)環(huán)境變化，使玻璃體腔內(nèi)各種細(xì)胞因子表達(dá)異常，增加眼內(nèi)促炎性因子和促血管生成因子水平，終引起黃斑水腫及增殖性病變。炎性因子增加VEGF表達(dá)上調(diào)血-視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障破壞→黃斑水腫新生血管→增值病變白內(nèi)障手術(shù)加重DME進(jìn)展，不做手術(shù)又影響DME的評估。白內(nèi)障合并DME如何治療?是治療白內(nèi)障還是DME? 聯(lián)合治療？白內(nèi)障合并DMEanti-VEGF治療策略白內(nèi)障合并糖尿病術(shù)前必需OCT評估眼底狀態(tài)；OCT或OCT-A對糖尿病患者術(shù)前評價(jià)：黃斑厚度和解剖結(jié)構(gòu)不可或缺；輕度至中度白內(nèi)障，但大多數(shù)SD-OCT的圖像平均技術(shù)仍可生成可量化的圖像；當(dāng)白內(nèi)障使眼底視野模糊時(shí)，B超檢查可用于初步觀察黃斑水腫情況，同時(shí)排除玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離。2014中國DR指南：白內(nèi)障合并DME治療策略白內(nèi)障摘除術(shù)術(shù)前存在DME- 術(shù)前：應(yīng)盡可能先控制DME。- 術(shù)中：也可考慮在白內(nèi)障摘除術(shù)同時(shí)治療黃斑水腫。白內(nèi)障摘除術(shù)術(shù)后DME- 抗VEGF和或抗VEGF及IVTA治療.需注意眼壓.并行FFA以明確視網(wǎng)膜缺血情況。- 加強(qiáng)隨訪，盡早使用。2018AAO指南：不同嚴(yán)重程度白內(nèi)障合并DME治療建議2018年AAO指南指出，對于中度白內(nèi)障合并DME患者，可行抗VEGF治療，對于嚴(yán)重至晚期白內(nèi)障合并DME患者，白內(nèi)障術(shù)前 術(shù)中、術(shù)后可行抗VEGF治療。白內(nèi)障合并DME anti-VEGF治療策略一項(xiàng)研究納入33例(40眼)于2016年1月至2017年6月就診于中國醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院的白內(nèi)障合并DME患者，將入選的患者分為兩組，其中一組患者在接受Phaco+IOL治療的同時(shí)聯(lián)合玻璃體腔注射康柏西普0.5mg(n=15，20眼)；對照組患者僅接受Phaco+IOL治療(n=18，20眼)，所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者執(zhí)行，術(shù)后隨訪1個(gè)月，由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師評估視力情況、黃班中心凹視網(wǎng)膜厚度、眼壓以及房水蛋白濃度。兩組治療前后眼壓變化兩組治療前后Flare變化白內(nèi)障手術(shù)中聯(lián)合抗VEGF未發(fā)生感染性眼內(nèi)炎、心腦血管意外等不良事件。對接受白內(nèi)障手術(shù)的DR病人使用抗VEGF類藥物的獲益進(jìn)行了研究meta分析，從Pubmed, EMBASE以及萬方數(shù)據(jù)庫中最終選取了9篇RCT以及3篇非隨機(jī)對照研究。比較單純的白內(nèi)障手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)結(jié)合抗VEGF對術(shù)后一系列臨床結(jié)局的影響；結(jié)果：在NPDR病人群中，使用抗VEGF作為白內(nèi)障手術(shù)的輔助治療，相比對照組黃斑厚度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著差異。在BCVA結(jié)局上，納入meta分析的各項(xiàng)研究，隨納入病人合并DME與否，使用的抗VEGF藥物以及不同的終結(jié)觀察時(shí)間點(diǎn)差異則呈現(xiàn)出不同的結(jié)果；對NPDR不合并DME的病人，貝伐單抗對視力的提升局限于術(shù)后1個(gè)月的時(shí)間點(diǎn)，而雷珠單抗對視力的提升可以從術(shù)后1個(gè)月開始，并持續(xù)至術(shù)后6個(gè)月；對NPDR合并現(xiàn)有DME的病人，雷珠單抗在術(shù)后1周即可觀察到視力提升并維持至6個(gè)月；而貝伐單抗術(shù)后1個(gè)月開始出現(xiàn)視力提升并維持至6個(gè)月。案例分享曹X,男性，45歲,II型糖尿病15年,右眼:0.1 左眼:0.05,雙眼晶體皮質(zhì)楔形混濁。診斷1.雙眼重度NPDR2.雙眼DME3.雙眼并發(fā)性白內(nèi)障4.II型糖尿病5.高血壓治療抗VEGF玻璃體腔注射—DMEPRP---無灌注區(qū)右眼 第一年7針BASELINE 0.1→VA 0.25左眼 第一年7針Baseline 0.05→VA0.25第二年4針右眼 VA0.12左眼 VA0.15第三年 雙眼白內(nèi)障摘除+IOL植入，同時(shí)+注射雙眼術(shù)后1月術(shù)后半年 右眼術(shù)后半年 左眼小結(jié)：白內(nèi)障患者合并DME較為常見白內(nèi)障手術(shù)可能造成房水內(nèi)促炎性因子和促血管生成因子過度表達(dá)，增加DR患者DME發(fā)病，促進(jìn)DME進(jìn)展。除非嚴(yán)重白內(nèi)障,DME須穩(wěn)定后行白內(nèi)障手術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)時(shí)聯(lián)合抗VEGF可有效改善白內(nèi)障合并DME患者視力及解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)白內(nèi)障手術(shù)后密切觀察DME,必要時(shí)繼續(xù)抗VEGF治療。參考文獻(xiàn)：Yan Zheng et al. Nature Reviews Endocrinology volume14, pages88–98 (2018)丁建峰，王大博。把白內(nèi)障術(shù)后低視力的相關(guān)因素分析.國際眼科雜志2016,11.2124-2126Kim M, et al. Ophthalmologica. 2011;226(3)_138-44.2017 EURETINA 指南Denniston AK ,et al. Br J Ophthalmol. 2017 Dec;101(12):1673-1678.Baker CW. JAMA Ophthal. 2013;131(7):870–879Chen XY,et al.Int J Ophthalmol. 2016 Jan 18;9(1):81-5.Boscia F, et al. Curr Opin Ophthalmol. 2017 Jan;28(1):23-28.Rafael Simo,et al. Diabetes Care 2014;37:893–899糖尿病黃斑水腫患者白內(nèi)障手術(shù)前激光治療的臨床觀察.國際眼科雜志2013年9月第13卷第9期Wong TY,et al. Ophthalmology. 2018 May 24.Zhang LQ et al. J Ophthalmol. 2019 Apr16;2019:264826