經(jīng)常有門診患者咨體檢發(fā)現(xiàn)膽紅素升高而就診，自己沒有任何癥狀，查了相關(guān)檢查，也沒有陽性發(fā)現(xiàn)，既往也沒有肝病病史，這是什么原因造成的呢？這就需要明確黃疸產(chǎn)生的病理生理機(jī)制。圖為膽紅素的代謝過程黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素最高為17.1μmol/l，其中結(jié)合膽紅素(直接膽紅素，CB)3.42μmol/l，非結(jié)合膽紅素(間接膽紅素，UCB)13.68μmol/l，當(dāng)17.1μmol/l＞膽紅素＜34.2μmol/l臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2μmol/l可為肉眼所辯，稱為顯性黃疸。按病因分型四大類： 一、溶血性黃疸 凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血的疾病，都能引起溶血性黃疸。 常見疾病有以下兩大類： (1)先天性溶血性貧血：如地中海貧血(血紅蛋白病)、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。 (2)后天性獲得性溶血性貧血：如自身免疫性溶血性貧血、遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏(蠶豆病)、異型輸血后溶血、新生兒溶血、惡性瘧疾、伯氨奎林等藥物、蛇毒、毒蕈中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。 溶血性黃疸的特點(diǎn)是以間接膽紅素升高為主，黃疸一般為輕度，沒有皮膚瘙癢，但有原發(fā)病的表現(xiàn)。如急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、頭痛、嘔吐，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（醬油色尿），嚴(yán)重者甚至發(fā)生腎功能衰竭；慢性溶血可有貧血和脾腫大。治療主要以原發(fā)病為主。 2、肝細(xì)胞性黃疸 各種肝臟疾病，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病、遺傳代謝性肝病、自身免疫性肝炎、各型肝硬化、原發(fā)與繼發(fā)性肝癌、敗血癥及鉤端螺旋體病等，都可因肝細(xì)胞發(fā)生彌漫損害而引起黃疸。 該類黃疸的特點(diǎn)是直接和間接膽紅素均升高，另外還有肝功損害的其他表現(xiàn)如各種肝酶的升高、白蛋白的降低（白/球比值的倒置）、凝血機(jī)制的障礙等。膽紅素的高低直接反映了肝臟炎癥和壞死的程度，進(jìn)行性的膽紅素升高有可能是肝功能衰竭的表現(xiàn)，該類黃疸以病因和保肝治療為主。 3、阻塞性黃疸(膽汁郁積性黃疸) 根據(jù)阻塞的部位可分為肝外膽管及肝內(nèi)膽管阻塞兩類。 (1)引起肝外膽管阻塞的常見疾病，有膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、蛔蟲、腫瘤及先天性膽道閉鎖等;引起膽管外壓迫而導(dǎo)致膽總管阻塞的常見疾病或原因，有胰頭癌、胰頭增大的慢性胰腺炎、乏特壺腹癌、膽總管癌、肝癌以及肝門部或膽總管周圍腫大的淋巴結(jié)(癌腫轉(zhuǎn)移)等。 (2)肝內(nèi)膽管阻塞又可分為肝內(nèi)阻塞性膽汁郁積與肝內(nèi)膽汁郁積。前者常見于肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、癌栓(多為肝癌)、華支睪吸蟲病等;后者常見于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁郁積癥(如氯丙嗪、甲睪酮、口服避孕藥等)、細(xì)菌性膿毒血癥、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、原發(fā)性膽汁性肝硬化及少數(shù)心臟或腹部手術(shù)后等。 阻塞性黃疸(膽汁郁積性黃疸)的特點(diǎn)是直接膽紅素升高為主同時(shí)伴有皮膚瘙癢，肝功指標(biāo)中堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶明顯升高，阻塞嚴(yán)重者大便顏色變淺或呈白陶土色。后期隨著肝功能損害的加重，間接膽紅素也會(huì)明顯升高。該類黃疸的治療以解除梗阻、利膽、抗炎、保肝為主。 4、先天性非溶血性黃疸 系指膽紅素的代謝有先天性的缺陷，發(fā)病多見于嬰、幼兒和青年，常有家族史。常在感冒或運(yùn)動(dòng)、感染、疲勞后誘發(fā)，但患者一般健康狀況良好。這類黃疸臨床上較少見，有時(shí)易誤診為肝膽疾病。屬這類黃疸的常見疾病有以下幾種。 (1)Gilbert綜合征：發(fā)生黃疸的機(jī)制是肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙(輕型，是臨床上最常見的一種家族性黃疸)及肝細(xì)胞微粒體中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足所致。本病特征為除黃疸外，其他肝功能試驗(yàn)正常，血清內(nèi)非結(jié)合膽紅素濃度增高，一般無需治療，這也是臨床上最常見的引起單純間接膽紅素升高的原因之一。 (2)Dubin-Johnson綜合征：引起黃疸的原因是非結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素后，結(jié)合膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)及向毛細(xì)膽管排泌功能發(fā)生障礙。本病特征為血清結(jié)合膽紅素增高，預(yù)后良好。 (3)Rotor綜合征：發(fā)生黃疸的原因是肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素以及結(jié)合膽紅素向毛細(xì)膽管排泌均有部分障礙所致。本病特征為血清非結(jié)合與結(jié)合膽紅素都增高，該病肝活體組織檢查正常。預(yù)后一般良好。 (4)Crigler-Najjar綜合征：發(fā)生黃疸的原因是肝細(xì)胞微粒體內(nèi)缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，使非結(jié)合膽紅素不能轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素。本綜合征可分為重型或輕型，前者因血液中非結(jié)合膽紅素濃度很高，與腦組織中脂肪組織有極強(qiáng)的親和力，故易發(fā)生膽紅素腦病(核黃疸)，多見于新生兒，其預(yù)后極差，多在出生后1年內(nèi)死亡；后者系肝細(xì)胞微粒體內(nèi)部分缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，故其癥狀較輕，預(yù)后比重型稍好。 由此可見，黃疸成因復(fù)雜，臨床診斷及鑒別困難。 各位患者朋友需要注意的是，黃疸并非都由肝病所致，膽紅素升高并非都需要治療，但需要在醫(yī)生的規(guī)范診療后才能做出合理的判斷，因此，及時(shí)就醫(yī)，聽從醫(yī)生科學(xué)、規(guī)范的意見才是正確的選擇。

小便黃分為生理性尿黃和病理性尿黃。 生理性尿黃常見于晨尿、長(zhǎng)時(shí)間不排尿或飲水少、出汗多等原因?qū)е履蛞簼饪s而出現(xiàn)尿黃，攝入過多胡蘿卜素或服用維生素b2也會(huì)導(dǎo)致尿黃。生理性尿黃往往單純出現(xiàn)尿黃，而不伴有其他不適癥狀。 病理性尿黃可見于以下幾種情況：1.體內(nèi)濕熱邪氣重濕氣是一種病理產(chǎn)物，常因暴飲暴食、過食油膩、甘甜、厚味的食物，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化不良，使機(jī)體水濕內(nèi)停；還可因長(zhǎng)居潮濕的環(huán)境，外濕束縛機(jī)表，脾胃運(yùn)化失職，水濕滯留，致使?jié)駨膬?nèi)生。熱是一種熱象，食用辛辣或溫?zé)嵝再|(zhì)的食物，人體容易滋生內(nèi)熱，濕熱互結(jié)，郁積下焦，易使小便變黃，而且氣味變大?！稖?zé)嵴摗分杏涊d：“有酒客里熱素盛，外濕入里，里濕為合。在陽之軀，胃濕恒多；在陰之體，脾濕亦并少，然其化熱則一。”說明了經(jīng)常飲酒、內(nèi)熱盛的人，受外濕入侵易生濕熱。陰虛的人，多胃濕，陽虛的人多脾濕，有濕的人受熱邪時(shí)只會(huì)形成濕熱。 濕熱邪氣重的人，平時(shí)需要加強(qiáng)鍛煉，忌酒，忌辣椒、冰激凌、羊肉、狗肉等辛辣、寒涼之物，清淡飲食，可服用綠豆湯、冬瓜排骨湯、赤小豆薏米粥清熱利濕治療。 2.黃疸黃疸患者除了小便黃外，還會(huì)伴有皮膚、鞏膜黃染，大便呈陶土樣，以及腹脹、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。檢查可見總膽紅素，伴直接膽紅素或（和）間接膽紅素升高，有一些人會(huì)出現(xiàn)肝功能異常。 3.尿路感染尿路感染也會(huì)導(dǎo)致尿黃，同時(shí)伴有尿頻、尿急、尿痛，伴或不伴尿血，急性感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)下腹部疼痛。檢查可見尿白細(xì)胞升高，或見膿細(xì)胞，伴或不伴紅細(xì)胞升高。

肝門膽管癌由于發(fā)現(xiàn)時(shí)患者多伴有明顯黃疸，而嚴(yán)重的黃疸往往影響肝細(xì)胞功能，會(huì)大大增加患者圍手術(shù)期肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。肝門膽管癌長(zhǎng)用的減黃方法有兩種，第一經(jīng)超聲引導(dǎo)下行膽管穿刺引流術(shù)，也就是通過超聲引導(dǎo)，將引流管穿刺進(jìn)入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，將膽汁引出到體外，如果癌腫位置較高，左右膽管或者右前葉膽管、右后葉膽管及左肝管互不相通，可能需要穿刺多根引流管。這種穿刺引流簡(jiǎn)單有效，缺點(diǎn)就是膽汁體外流失及膽道出血可能，可能需要患者口服部分膽汁。第二種辦法時(shí)內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術(shù)，就是在十二指腸鏡的引導(dǎo)下，經(jīng)過膽管的開口十二指腸乳頭，伸入支撐引流管，通過癌腫膽管處，進(jìn)入擴(kuò)張膽管內(nèi)。其操作相對(duì)復(fù)雜，部分患者可能并發(fā)胰腺炎，膽管炎等，但是該種操作部分膽汁可以進(jìn)入十二指腸內(nèi)幫助消化。我個(gè)人傾向超聲引導(dǎo)下膽管穿刺引流術(shù)，簡(jiǎn)單，安全，有效，一般2-3周基本上可以達(dá)到術(shù)前要求。

梗阻性黃疸但是指各種原因?qū)е碌哪懝芄Ｗ?，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁流入十二指腸不暢。其臨床表現(xiàn)就是皮膚黃，眼黃，尿黃，大便白色。引起膽道系統(tǒng)梗阻的原因既有良性病變也有惡性病變，良性梗阻的原因包括肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管良性狹窄等。這些病變的處理相對(duì)容易，結(jié)石導(dǎo)致的可以探查膽管，取凈結(jié)石。狹窄導(dǎo)致的可以整形狹窄段，或者行狹窄段以上膽腸吻合。復(fù)雜的是惡性膽管梗阻，惡性梗阻性黃疸最該引起我們的重視，它是指由惡性腫瘤直接浸潤(rùn)或壓迫肝外膽道所致的膽汁排出受阻，根據(jù)阻塞部位一般可分為高位膽道梗阻和低位膽道梗阻。高位膽道梗阻多指高位膽管癌，即肝門部膽管癌，部分膽囊癌可向肝管方向浸潤(rùn)發(fā)展，也可致高位膽道梗阻，低位膽道梗阻系壺腹周圍惡性腫瘤所致的梗阻，通常包括胰頭癌、膽總管下端癌及壺腹癌等。高位梗阻像肝門膽管癌常常合并大范圍肝切除并行膽管空腸吻合術(shù)，而低位膽管梗阻則行胰十二指腸切除術(shù)。膽管中段的腫瘤可以局部切除，膽腸吻合術(shù)。

今天上午門診過程中，有五個(gè)是有關(guān)膽紅素不正常的，大家都非常緊張，所以在這里為大家梳理一下。 總膽紅素包括直接膽紅素和間接膽紅素。 血清中的膽紅素大部分來源于衰老紅細(xì)胞被破壞后產(chǎn)生出來的血紅蛋白衍化而成，在肝內(nèi)經(jīng)過葡萄糖醛酸化的叫做直接膽紅素，未在肝內(nèi)經(jīng)過葡萄糖醛酸化的叫做間接膽紅素，二者的和就是總膽紅素?！? 臨床上膽紅素主要用于診斷肝臟疾病和膽道梗阻，當(dāng)血清總膽紅素有很大增高時(shí)，人的皮膚、眼睛鞏膜、尿液和血清呈現(xiàn)黃色，故稱黃疸。當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥、壞死、中毒等損害時(shí)均可以引起黃疸，膽道疾病及溶血性疾病也可以引起黃疸。 以直接膽紅素升高為主常見于 、膽道梗阻（膽道腫瘤、膽石癥）等。 以間接膽紅素升高為主常見于溶血性疾病、新生兒黃疸或者輸血錯(cuò)誤等。 肝炎與肝硬化病人的直接膽紅素與間接膽紅素都可以升高。 總膽紅素增高，見于中毒性或病毒性肝炎、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥。紅細(xì)胞增多癥、新生兒黃疸、內(nèi)出血、輸血后溶血性黃疸、急性黃色肝萎縮。先天性膽紅素代謝異常（Crigler-Najjar綜合征、Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征）、果糖不耐受等，以及攝入水楊酸類、紅霉素、利福平、孕激素、安乃近等藥物。 間接膽紅素(IBIL)偏高見于嚴(yán)重燙傷、敗血癥、瘧疾、血型不合輸血、脾功能亢進(jìn)、惡性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鉛中毒、新生兒生理性黃疸、藥物性黃疸、體質(zhì)性黃疸、哺乳性黃疸等。 總膽紅素和非結(jié)合膽紅素增高，見于溶血性黃疸；總膽紅素和結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高，見于肝細(xì)胞性黃疸；結(jié)合膽紅素與總膽紅素的比值，＞35％為阻塞性或肝細(xì)胞性黃疸；比值＜20％為溶血性黃疸。 直接膽紅素偏高的危害常有兩種表現(xiàn)形式： 1）肝炎性黃疸，此時(shí)間接膽紅素和直接膽紅素都偏高。多見于急性黃疸型肝炎，慢性活動(dòng)性肝炎，肝硬化等。 2）梗阻性黃疸，直接膽紅素偏高，多見于肝癌、胰頭癌、膽石癥等。 此外，還有一系列的家庭遺傳性膽紅素代謝異常的疾病，是基因里面缺少膽紅素代謝的酶所引起的。以后有機(jī)會(huì)再詳細(xì)講解一下吧！敬請(qǐng)期待！

????臨床上發(fā)現(xiàn)黃疸時(shí)，必須明確黃疸的是否屬于梗阻性黃疸（定性）、梗阻部位在哪里（定位）和具體梗阻原因是什么（定因），然后才能有的放矢的進(jìn)行治療（對(duì)因治療），達(dá)到治愈疾病的目的。簡(jiǎn)單地說，面對(duì)黃疸病人，醫(yī)生首先要根據(jù)病史、癥狀、黃疸性狀、膽紅素、肝酶學(xué)、尿膽紅素和尿膽原檢查可初步確定有無梗阻性黃疸（詳見本公眾號(hào)文章“尿黃、眼黃、皮膚黃是怎么回事，怎么辦？”），然后依據(jù)影像學(xué)檢查找到膽道梗阻的部位，并進(jìn)而找到引起膽道梗阻的原因，然后根據(jù)梗阻部位和梗阻原因不同采取不同的治療方法。一、定性診斷—明確是否梗阻性黃疸在明確病人是黃疸后，要根據(jù)臨床思維確認(rèn)是否存在梗阻性黃疸（定性診斷）。1、有膽道梗阻的臨床表現(xiàn)（1）有膽道梗阻的癥狀肝外梗阻者，膽石癥、膽管炎常引起發(fā)熱、腹痛、嘔吐等癥狀，黃疸來去迅速；胰頭癌和壺腹周圍癌無典型的臨床表現(xiàn)，有無痛性進(jìn)行性加重的黃疸；皮膚瘙癢顯著，可出現(xiàn)在黃疸之前。（2）有黃疸和膽道梗阻的體征皮膚和鞏膜呈暗黃、黃綠或綠褐色，晚期呈褐色甚至黑色；肝內(nèi)膽汁淤積可出現(xiàn)肝臟腫大；膽總管結(jié)石可引起膽囊腫大、壓痛；壺腹周圍癌可引起膽囊腫大、表面光滑、可移動(dòng)、無壓痛等特點(diǎn)（Courvoisier征）。2、有膽道梗阻的特征性實(shí)驗(yàn)室陽性指標(biāo)（1）梗阻性黃疸的特征性膽紅素增高血中膽紅素增高（嚴(yán)重者可超過171μmol/L，完全梗阻者超過342μmol/L），以結(jié)合膽紅素為主（超過50%），膽紅素定性試驗(yàn)呈直接反應(yīng)。（2）反映膽道梗阻的特異性肝酶和物質(zhì)升高反映膽汁淤積的肝酶和物質(zhì)升高：血清總膽固醇、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高；脂蛋白-X大于300mg/dl多為肝外膽管梗阻；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，但常能通過注射維生素K得以糾正。（3）尿三膽提示膽道梗阻的存在尿膽紅素陽性，但尿膽原、尿膽素減少或缺如；糞中尿膽原減少或缺如，糞便顯淺灰色或陶土色。（4）其他指引梗阻原因的血清學(xué)指標(biāo)癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原199(CA-199),α糜蛋白酶升高，有助于惡性梗阻性黃疸的診斷。3、有膽道梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)梗阻性黃疸的梗阻部位有肝內(nèi)膽汁淤積、肝內(nèi)膽管梗阻和肝外膽管梗阻。肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張、肝臟體積增大。膽道梗阻就有膽管擴(kuò)張，膽管開始擴(kuò)張的位置就是膽管梗阻的部位。二、定位診斷—明確膽道梗阻部位任何原因所致肝內(nèi)外膽道和毛細(xì)膽管阻塞，膽汁排泄不暢或受阻，均可發(fā)生膽汁淤積性黃疸，僅次于肝細(xì)胞性黃疸。依據(jù)影像學(xué)檢查明確膽道擴(kuò)張的起始部一般可以明確梗阻部位。在定性為梗阻性黃疸的前提下，外科性黃疸可以通過B超、CT、ERCP,PTC、靜脈膽道造影發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的依據(jù)，且能較清楚顯示各種膽胰病變的形態(tài)學(xué)變化。肝內(nèi)膽汁淤積者各影像學(xué)檢查均不能發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的依據(jù)；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊脹大、胰管擴(kuò)張，說明膽道梗阻部位在壺腹部；如膽總管、肝總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽囊脹大、胰管不擴(kuò)張，說明梗阻部位在中段膽管；如肝總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管、胰管不擴(kuò)張，膽囊萎縮，說明梗阻部位在膽囊管水平；如肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管及胰管不擴(kuò)張，膽囊萎縮，說明梗阻部位在肝門部；如肝內(nèi)外膽管均不擴(kuò)張，膽囊不脹大，肝臟體積增大，說明肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張，肝內(nèi)毛細(xì)膽管梗阻。三、定因診斷—明確膽道梗阻的具體原因根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和診斷性治療等可以明確梗阻性黃疸的原因。1、病史肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸者可能有藥物、妊娠、肝炎等病史；肝外梗阻性黃疸病人常有膽道疾病的病史、膽道手術(shù)史等，惡性膽道梗阻性黃疸可能隱襲性起病。年齡：新生兒梗阻性黃疸要考慮先天性膽道閉鎖的可能，中青年人梗阻性黃疸考慮膽道結(jié)石、寄生蟲感染可能性大，40歲以上梗阻性黃疸要注意惡性膽道疾病和壺腹周圍腫瘤的可能。性別：胰頭癌、原發(fā)性肝癌以男性多見，膽囊疾病和原發(fā)性硬化性膽管炎女性更多見。既往史：有膽絞痛史者要首先考慮膽管結(jié)石和膽道蛔蟲癥；有膽道手術(shù)史者應(yīng)考慮膽道狹窄和結(jié)石再發(fā)。個(gè)人史：注意飲酒史、用藥史、疫區(qū)居住史、疫水接觸史與黃疸的關(guān)系。妊娠：妊娠晚期梗阻性黃疸注意肝內(nèi)膽汁淤積和藥物性肝損害。發(fā)病急緩：膽道結(jié)石發(fā)病急、梗阻性黃疸間歇性發(fā)生、動(dòng)性經(jīng)過；惡性膽道梗阻發(fā)病隱匿，進(jìn)展較快，為無痛性、進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸。2、伴隨癥狀肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸者癥狀不典型，常無明顯腹痛，突然出現(xiàn)梗阻性黃疸；肝外梗阻者，膽石癥、膽管炎常引起發(fā)熱、腹痛、嘔吐等癥狀，黃疸來去迅速；胰頭癌和壺腹周圍癌無典型的臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深，且伴消瘦。肝內(nèi)膽汁淤積和肝外梗阻均有皮膚瘙癢顯著，可出現(xiàn)在黃疸之前。3、病人精神狀態(tài)肝內(nèi)膽汁淤積綜合征黃疸重而癥狀輕，病人食欲、精神狀態(tài)均較好；肝外膽道梗阻者癥狀與黃疸幾乎成正比。4、化驗(yàn)檢查（1）脂蛋白-X肝內(nèi)、外膽管梗阻者脂蛋白-X可陽性增高，但大于3000mg/L時(shí)提示肝外膽道梗阻。（2）腫瘤標(biāo)志物肝內(nèi)膽汁淤積綜合征不是腫瘤引起，一般膽胰腫瘤標(biāo)志物陰性；癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原199(CA-199)、α糜蛋白酶升高，有助于惡性梗阻性黃疸的診斷。（3）IgG4IgG4對(duì)鑒別IgG4相關(guān)性膽管炎和胰腺炎有一定幫助。（4）其他試驗(yàn)如檢查肝吸蟲抗體可以幫助鑒別肝吸蟲感染及相關(guān)并發(fā)癥。5、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查的特征性表現(xiàn)可以幫助明確膽道梗阻部位（見定位診斷）和梗阻原因。（1）B超、CT、MRI可清楚顯示肝臟大小、形態(tài)、肝內(nèi)有無占位性病變、膽囊大小及膽道系有無結(jié)石及擴(kuò)張、脾臟有無腫大、胰腺有無病變,根據(jù)膽管擴(kuò)張的起始部位可以明確病變部位，對(duì)顯示肝、膽、胰等病變及鑒別引起黃疸的疾病具有重要臨床價(jià)值。（2）膽道造影膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，并可判斷膽囊收縮功能及膽管有無擴(kuò)張；經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)能清楚地顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)，可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對(duì)膽管阻塞的部位、程度及范圍有所了解；經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)可通過內(nèi)鏡直接觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無病變，可經(jīng)造影區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞的部位,也可了解胰腺有無病變。無創(chuàng)的磁共振胰膽管造影(MRCP)可清晰顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)各種原因引起的梗阻性黃疸膽道擴(kuò)張情況可以作出比較客觀的診斷。（3）放射性核素檢查對(duì)鑒別肝外阻塞性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸有一定的幫助。6、超聲內(nèi)鏡鑒別膽道下端梗阻的良惡性具有一定價(jià)值。7、激素試驗(yàn)治療腎上腺皮質(zhì)激素試驗(yàn)治療對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積有效，治療4-5天膽紅素降低40-50%則提示肝內(nèi)膽汁淤積；對(duì)肝外膽管梗阻性黃疸無效或停藥后很快上升。腎上腺皮質(zhì)激素試驗(yàn)治療對(duì)IgG4相關(guān)性膽管炎和胰腺炎也有效。四、對(duì)因治療—制定有效治療方案肝內(nèi)膽汁淤積綜合征激素試驗(yàn)治療效果良好，不需外科手術(shù)治療。肝內(nèi)膽管梗阻和肝外膽管梗阻引起的黃疸需要手術(shù)干預(yù)才能治愈，稱為外科黃疸。外科黃疸可見明顯的肝內(nèi)或/和肝外膽管擴(kuò)張，激素試驗(yàn)治療無效，必須經(jīng)過外科手術(shù)干預(yù)或介入治療才能治愈。1、肝內(nèi)膽汁淤積應(yīng)行內(nèi)科治療（1）病因治療肝內(nèi)膽汁淤積應(yīng)行內(nèi)科治療，通常利膽消炎護(hù)肝治療，特別是糖皮質(zhì)激素治療可取得良好效果；藥物引起者需停藥；病毒性肝炎引起者需抗病毒治療。肝內(nèi)膽汁淤積綜合征或手術(shù)前病人，對(duì)癥處理可以消除病人不適。（2）利膽治療思美泰、糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥、熊去氧膽酸等。（3）瘙癢治療消膽胺、苯巴比妥、5-HT3受體拮抗劑、阿片類受體拮抗劑。2、外科黃疸的手術(shù)治療手術(shù)是治療外科黃疸最為有效的方法。診斷明確的膽道梗阻，應(yīng)根據(jù)不同的原因采取不同的手術(shù)治療方法進(jìn)行治療，基本思路是去除病變、解除梗阻、通常膽汁引流。（1）良性膽道梗阻的外科治療良性膽管梗阻的外科治療原則是解除膽道梗阻、修復(fù)和重建膽道。一般需去除膽道機(jī)械性梗阻（如最簡(jiǎn)單的膽道探查取石術(shù)）、疤痕性梗阻需切除狹窄疤痕組織后重建膽道，有時(shí)也可直十二指腸接在狹窄水平以上行膽腸吻合。具體手術(shù)方式依賴膽道梗阻的原因、時(shí)間、狹窄類型、程度、病理狀態(tài)以及患者的一般情況而定。膽管結(jié)石、膽道蛔蟲等引起的膽道機(jī)械性梗阻應(yīng)行膽道探查取石、T管引流術(shù)，這是最常見的膽道手術(shù)；肝門部膽管梗阻應(yīng)行高位膽管整形、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，必要時(shí)行左肝管空腸吻合、左右肝管空腸吻合或肝葉、肝段切除肝膽管空腸吻合。中段膽管梗阻可以采用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和保留Oddi括約肌的膽管修復(fù)術(shù)。膽管下端梗阻建議選擇性施行膽總管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)、經(jīng)十二指腸Oddi括約肌成形術(shù)，年老、體弱不能耐受手術(shù)者可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開（EST）。對(duì)無法進(jìn)行手術(shù)治療的膽道梗阻可行通過介入手段行PTCD、膽道內(nèi)支架植入術(shù)、膽腸內(nèi)外引流術(shù)。這些方法本身可作為術(shù)前減黃的有效方法。（2）惡性膽道梗阻的治療①根治性手術(shù)手術(shù)原則是能根治性切除者切除腫瘤、清掃區(qū)域淋巴結(jié)、重建膽道引流。肝門部膽管癌應(yīng)行肝門部膽管癌根治術(shù)，各型切除范圍不一致，基本原則是整塊切除肝外膽管、肝十二指腸韌帶的脂肪、淋巴組織、膽囊、腫瘤浸潤(rùn)側(cè)肝臟或尾狀葉（未浸潤(rùn)者不切肝），使肝動(dòng)脈、門靜脈脈絡(luò)化（骨骼化），然后行膽腸吻合。中段膽管癌應(yīng)行膽管癌根治術(shù)，即整塊切除膽管、膽囊及肝十二指腸韌帶的脂肪淋巴組織，使肝動(dòng)脈、門靜脈脈絡(luò)化（骨骼化），然后行膽腸吻合。壺腹周圍癌（乏特壺腹癌包括十二指腸乳頭癌、膽管下端癌、胰頭癌、十二指腸癌）應(yīng)行根治性胰十二指腸切除術(shù)。各種手術(shù)方式在條件具備、技術(shù)成熟，符合無血、無菌、無瘤技術(shù)要求的前提下首選腹腔鏡手術(shù)，但必須遵循“安全有效第一，微創(chuàng)手術(shù)第二”的原則。②姑息性手術(shù)對(duì)于部對(duì)腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)或累及血管，無法切除，不能根治性切除者可行姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)③膽道內(nèi)支架置入對(duì)腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)或累及血管，無法切除，不能根治性切除者，且不宜、不愿行姑息性手術(shù)引流者，可行膽道內(nèi)支架置入術(shù)；對(duì)于預(yù)期生存時(shí)間較短的病例首選膽道內(nèi)支架置入。膽道內(nèi)支架置入技術(shù)：根據(jù)梗阻部位和性質(zhì)不同，膽道內(nèi)支架置入可通過內(nèi)鏡或放射介入置入。一般膽道中下段梗阻通過內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道內(nèi)支架置入較好，可同時(shí)獲取病理學(xué)檢查標(biāo)本。膽道上端梗阻通過放射介入置入膽道內(nèi)支架較好，雖然膽道中下段梗阻也可通過放射介入置入膽道內(nèi)支架，但不能獲得病理學(xué)檢查標(biāo)本。

膽紅素屬于肝功能里的一項(xiàng)指標(biāo)，包括總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素。血清膽紅素的測(cè)定是肝、膽功能檢查中的一項(xiàng)重要檢測(cè)項(xiàng)目。如果膽紅素高，會(huì)出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為鞏膜、皮膚、粘膜黃染。當(dāng)總膽紅素值高于17.1μmol/L，稱為高膽紅素血癥；膽紅素值在17.1到34.2μmol/L之間，稱為隱性黃疸，此時(shí)癥狀不明顯，通過血液化驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)；膽紅素值高于34.2μmol/L，稱為顯性黃疸，此時(shí)病人的皮膚會(huì)明顯變黃。黃疸本身并不是一種疾病，而是疾病進(jìn)展過程中的一個(gè)明顯癥狀。如果抽血發(fā)現(xiàn)膽紅素升高，首先需要找出原因，根據(jù)具體的原因來處理。常見引起膽紅素升高，也就是引起黃疸的原因包括三方面。1.肝細(xì)胞性黃疸 引起肝細(xì)胞性黃疸的疾病有病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、原發(fā)性肝癌等。由于正常肝細(xì)胞受到一定程度破壞，肝臟內(nèi)膽紅素代謝和/或排泄發(fā)生障礙，從而出現(xiàn)黃疸。此外長(zhǎng)期飲酒、熬夜疲勞、藥物損傷也有可能出現(xiàn)膽紅素升高。2.溶血性黃疸 引起溶血性黃疸的疾病有溶血性貧血。可發(fā)生于輸血后溶血、瘧疾、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、地中海貧血、一些藥物及有毒物質(zhì)所致。母、子血型不合引起的溶血性黃疸就屬于這一類，新生兒生后24小時(shí)內(nèi)就出現(xiàn)黃疸，而且進(jìn)展很快，皮膚呈現(xiàn)金黃色。3.阻塞性黃疸 膽汁的排泄是降低膽紅素的重要方法。阻塞性黃疸是指結(jié)合膽紅素以膽汁的形式從肝臟進(jìn)入腸內(nèi)的正常代謝和排泄發(fā)生了障礙。膽汁排泄受阻的疾病有膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管炎、胰腺炎、肝癌、膽管癌、膽管結(jié)石、胰頭癌等，都有可能引起阻塞性黃疸。當(dāng)成人體檢發(fā)現(xiàn)膽紅素升高時(shí)，可以進(jìn)行彩超檢查了解肝膽系統(tǒng)情況，做乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、戊肝抗體等檢查排除病毒性肝炎，并查血常規(guī)看看是否有貧血存在。如果是暴飲暴食、大量飲酒或者是劇烈運(yùn)動(dòng)后引起總膽紅素的升高，都屬于生理性的膽紅素的升高，不需要治療，可以自行的下降。另外身體某部位碰傷，紅細(xì)胞損傷之后就可能會(huì)造成間接膽紅素升高。一般來說，如果沒有任何癥狀，僅僅膽紅素升高在正常值的2倍以內(nèi)，肝功能轉(zhuǎn)氨酶正常，這時(shí)候基本上不用太擔(dān)心，可能是生理性膽紅素升高或者是體質(zhì)性黃疸，不需要用藥，定期復(fù)查即可。

臨床上，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)血中膽汁酸升高的各類患者，有的是肝病患者，有的是阻塞性黃疸患者，但有的確實(shí)是沒有發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)疾病的患者。門診時(shí)，經(jīng)常有病人詢問：“血中膽汁酸濃度為何會(huì)升高？哪些原因可導(dǎo)致血中膽汁酸濃度升高？”。要回答這個(gè)問題，首先要知道血中膽汁酸的來源和去向，就是膽汁酸的代謝問題；然后根據(jù)膽汁酸的代謝過程尋根究底，多能找到膽汁酸升高的具體原因。一、膽汁酸代謝概述 膽汁酸是膽汁中一大類膽烷酸的總稱，以鈉鹽或鉀鹽形式存在，即膽汁酸鹽，簡(jiǎn)稱膽鹽，是膽汁中膽固醇代謝的終產(chǎn)物。膽汁酸的生理作用是降低水油表面張力促進(jìn)脂肪乳化以促進(jìn)脂類消化吸收，促進(jìn)脂溶性維生素的吸收；抑制膽汁中膽固醇的析出（正常時(shí)膽汁酸、磷脂與膽固醇之比大于10），有利于防止膽結(jié)石形成。膽汁酸代謝關(guān)鍵過程是肝臟合成、攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、分泌，膽道排泄，腸道水解和腸肝循環(huán)。具體地：膽固醇在肝細(xì)胞液和微粒體中在膽固醇7α-羥化酶的作用下轉(zhuǎn)化為7α-羥化膽固醇，然后在多種酶作用下轉(zhuǎn)化為初級(jí)膽汁酸(膽酸、鵝去氧膽酸)和相應(yīng)的結(jié)合型膽汁酸（牛黃膽酸、甘氨膽酸、牛黃鵝去氧膽酸、甘氨鵝去氧膽酸），經(jīng)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)攝取、分泌到膽汁中，隨膽汁經(jīng)膽道進(jìn)入腸道在小腸下段和大腸中經(jīng)細(xì)菌水解(7α-羥基脫氧)，轉(zhuǎn)化為次級(jí)膽汁酸(包括脫氧膽酸和石膽酸)。膽汁酸隨膽汁進(jìn)入腸腔后，通過重吸收（結(jié)合型膽汁酸在回腸主動(dòng)重吸收，游離型膽汁酸在小腸各部及大腸被動(dòng)重吸收）經(jīng)門靜脈又回到肝臟，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽汁酸，經(jīng)膽道再次排入腸道, 這一過程稱為膽汁酸的腸肝循環(huán)。經(jīng)過腸肝循（90-95%的膽汁酸經(jīng)過腸肝循環(huán)）環(huán)使有限的膽汁酸（肝臟膽汁酸池每日3-5g，肝臟合成膽汁酸的速度最大為每日6g）得以有效利用（每次飯后可進(jìn)行2-4次腸肝循環(huán)），維持膽汁酸/膽固醇比例恒定而不易形成膽固醇結(jié)石。膽汁酸代謝的調(diào)節(jié)：膽汁酸負(fù)反饋調(diào)節(jié)（如抑制膽汁酸腸肝循環(huán)，膽汁酸負(fù)反饋抑制作用減弱，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸增加），甲狀腺素可促進(jìn)膽汁酸合成。二、高膽汁酸血癥的危害膽汁酸濃度過高，可反饋性抑制膽固醇代謝，同時(shí)直接引起各組織細(xì)胞毒性作用。1、反饋性抑制膽固醇合成，導(dǎo)致進(jìn)行性肝病、高膽固醇血癥等。2、膽汁酸因是脂質(zhì)膜的強(qiáng)力溶解劑而產(chǎn)生毒性作用，長(zhǎng)期較高濃度的膽汁酸可以引起心功能抑制、血壓下降、免疫功能抑制、致癌等毒性，甚至死亡。3、膽汁酸回腸運(yùn)輸缺陷或回腸切除術(shù)后，腸肝循環(huán)障礙，腸道膽汁酸濃度升高引起腹瀉。4、總膽汁酸升高提示腸肝循環(huán)被破壞，膽汁酸不能重復(fù)利用，它可影響脂類的消化吸收，另外膽汁中膽固醇含量相對(duì)升高，處于飽和狀態(tài)，極易形成膽固醇結(jié)石。三、血清膽汁酸升高的原因由于膽汁酸代謝過程復(fù)雜，10余種酶參與，涉及肝臟、膽道、腸道等多個(gè)器官和血液,膽汁酸的排泄需經(jīng)多種細(xì)胞膜，任何酶的缺失或轉(zhuǎn)運(yùn)泵障礙都可導(dǎo)致血中膽汁酸升高。肝臟、膽道、腸道等器官疾患和血液中膽汁酸來源異常均可引起血中膽汁酸濃度升高。膽汁酸生成增加，肝細(xì)胞攝取、分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，膽道梗阻，腸肝循環(huán)障礙，膽汁酸異常入血等都可引起血膽汁酸濃度升高。歸納起來，膽汁酸升高的原因有：1、肝臟疾病肝臟對(duì)膽汁酸的合成、攝取、分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙及其他引起膽汁酸代謝發(fā)生改變的疾病時(shí)，血中膽汁酸會(huì)明顯升高，膽汁酸時(shí)反映肝功能受損的敏感指標(biāo)，即肝細(xì)胞輕微損傷即可引起血膽汁酸升高。常見引起膽汁酸升高的肝臟疾病有急慢性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎、各種肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損害、肝癌等均可引起血中總膽汁酸濃度升高。有人認(rèn)為肝血管瘤也可引起血膽汁酸偏高(病變肝組織攝取膽汁酸能力下降、膽汁酸滯留于擴(kuò)張血管導(dǎo)致其吸收入血（《黑龍江醫(yī)學(xué)，2007，31（6）：448)》）。2、膽道梗阻性疾病及肝內(nèi)膽汁淤積膽道梗阻、肝內(nèi)膽汁淤積導(dǎo)致膽汁酸進(jìn)入小腸或排泄障礙，膽汁酸返流入血，引起血中膽汁酸濃度升高少數(shù)情況下膽囊疾患較少膽汁進(jìn)入小腸可引起膽汁酸偏高，孕婦激素變化、膽汁酸代謝異常、膽汁淤積可引起血中膽汁酸升高。3、高脂蛋白血癥、高血壓病高脂蛋白血癥可使膽汁酸代謝異常，出現(xiàn)單純膽汁酸濃度升高。高血壓對(duì)膽固醇代謝的影響可能造成膽汁酸水平的明顯變化。高血壓患者血中膽汁酸水平升高，血壓控制后血膽汁酸水平下降，說明膽汁酸可能參與了高血壓的發(fā)病過程，與病情輕重密切相關(guān)。4、腎臟疾病尿毒癥、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等患者血中膽汁酸濃度升高。研究提示，可能機(jī)制是細(xì)胞炎性分子通過抑制膽汁酸的合成和抑制膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因表達(dá)從而抑制肝細(xì)胞對(duì)血液中膽汁酸的重吸收和肝細(xì)胞對(duì)膽汁酸的排泌,使膽汁酸的腸肝循環(huán)減弱而血液膽汁酸濃度升高。5、胃腸疾病 幽門功能不全，小腸中的膽汁酸返流入胃，由胃入血，引起血膽汁酸輕度升高；腸道疾病導(dǎo)致膽汁酸腸肝循環(huán)障礙，可能引起血膽汁酸偏高。6、門靜脈高壓、門體分流門體分流狀態(tài)下，進(jìn)入腸肝循環(huán)的膽汁酸減少，部分膽汁酸直接入血引起血中膽汁酸升高。7、甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)膽汁酸合成增加，血中膽固醇降低；甲狀腺功能減退時(shí)膽汁酸合成減少，血中膽固醇升高；兩者都可使血膽汁酸升高。8、飲食不當(dāng)正常人體在吃飯后一般總膽汁酸會(huì)出現(xiàn)偏高現(xiàn)象，此種情況在飯后一定時(shí)間內(nèi)就會(huì)恢復(fù)正常，不會(huì)對(duì)人體造成危害，屬于膽汁酸生理性升高。但食物中膽固醇含量過高，攝入體內(nèi)可促進(jìn)膽汁酸的合成，升高膽汁酸濃度。8、體質(zhì)因素臨床上確有部分患者長(zhǎng)期單純膽汁酸增高，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾患，也非飲食因素所致，可能由于體質(zhì)因素所致。由于沒有器質(zhì)性疾病，但有非常輕度的膽汁酸升高，沒有臨床意義，隨訪即可。四、總膽汁酸升高的臨床意義1、總膽汁酸是檢查肝功能損害的敏感指標(biāo)血中膽汁酸升高與肝細(xì)胞損傷成正比，比任何一項(xiàng)傳統(tǒng)肝功能指標(biāo)都敏感。肝病早期、無黃疸的潛在性肝病進(jìn)展期以及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞微小壞死等情況下，常規(guī)肝功能實(shí)驗(yàn)尚未檢查出任何異常時(shí)，總膽汁酸檢查可發(fā)揮其診斷價(jià)值。據(jù)統(tǒng)計(jì)：血中總膽汁酸在急性肝炎100%升高(平均升高30余倍)，慢性肝炎65%升高（平均升高10倍），肝癌100%升高，肝硬化88%升高。2、總膽汁酸是高膽紅素血癥和膽汁淤積的鑒別診斷指標(biāo)之一膽紅素和膽汁酸在體內(nèi)有不同的代謝系統(tǒng)。一般來說，單純膽汁淤積時(shí)，血清膽汁酸含量升高而膽紅素含量正常，沒有黃疸；高膽紅素血癥時(shí)，血清膽汁酸含量正常而膽紅素含量升高，可有黃疸；而膽汁淤積性黃疸時(shí)，兩者含量均升高并有黃疸出現(xiàn)，提示肝內(nèi)/外膽道梗阻存在。3、注意引起膽汁酸升高的其他原因胃腸疾患、高血壓、腎臟疾患、甲狀腺疾患、門靜脈高壓癥等可引起不同程度的膽汁酸升高，有人發(fā)現(xiàn)肝血管瘤也可引起膽汁酸升高，但缺乏大宗病例報(bào)道和機(jī)制研究。4、正確對(duì)待無癥狀的單純性膽汁酸升高臨床發(fā)現(xiàn)：有些沒有明確肝病的患者卻發(fā)現(xiàn)膽汁酸長(zhǎng)期升高且沒有任何臨床癥狀。對(duì)于單純膽汁酸升高到什么程度需要藥物干預(yù)，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于此類患者，因?yàn)楸旧砦磳?duì)機(jī)體造成損害，藥物本身可能引起肝損害，因此建議長(zhǎng)期隨訪，不建議藥物治療。注意是否飲食不當(dāng)或體質(zhì)因素所致，但必須排除上述器質(zhì)性疾病才能認(rèn)定為體質(zhì)因素所致。參考文獻(xiàn)（略）。