黃疸不是一種疾病，而是由于各種原因引起膽紅素代謝障礙導(dǎo)致血中膽紅素升高引起機(jī)體組織黃染的一種常見(jiàn)臨床癥狀與體征。當(dāng)血中膽紅素濃度升高但低于正常值兩倍以下時(shí)，肉眼看不到明顯的組織黃染，稱(chēng)為隱性黃疸；當(dāng)血中膽紅素濃度超過(guò)正常值兩倍以上時(shí)，鞏膜、皮膚、粘膜及其他組織和體液黃染，稱(chēng)為顯性黃疸。臨床上常聽(tīng)病人描述“尿黃、眼黃、皮膚黃”，通常就是病人已有黃疸的表現(xiàn)。 膽紅素的代謝器官主要是血、肝、腸，基本代謝過(guò)程是：衰老的紅細(xì)胞破壞、分解釋放血紅素—膽綠素—非結(jié)合膽紅素（血液）—結(jié)合膽紅素（肝臟）—膽道—腸肝循環(huán)（腸道）。因此，凡是引起膽紅素代謝異常的各種原因均可導(dǎo)致黃疸，如引起紅細(xì)胞破壞過(guò)多、肝臟攝取、結(jié)合、排泌膽紅素障礙、膽道梗阻的各種疾病均可表現(xiàn)為黃疸，臨床上主要見(jiàn)于肝膽系疾病，亦可見(jiàn)于某些急性傳染病、代謝病、血液病、先天性疾病等。根據(jù)病因?qū)W，黃疸可分為四類(lèi)：溶血性黃疸（肝前性黃疸）、肝細(xì)胞性黃疸（肝性黃疸）和梗阻性黃疸（肝后性黃疸、膽汁淤積性黃疸）、先天性非溶血性黃疸。無(wú)論哪種黃疸，如不早期診斷、及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致全身各系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害，最后危及生命。 發(fā)現(xiàn)黃疸該怎么辦？ 發(fā)現(xiàn)可以黃疸時(shí)，首先要確診是否黃疸，然后要明確黃疸的分類(lèi)和病因，最后才能對(duì)因治療。 一、確診是否黃疸 可疑黃疸時(shí)，立即到醫(yī)院門(mén)診抽血檢查血中膽紅素濃度，確認(rèn)是否黃疸。正常血液膽紅素濃度不超過(guò)17.1μmol/L。一旦查到血膽中紅素濃度升高，即可確認(rèn)黃疸。血清膽紅素濃度為17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl）時(shí)，肉眼看不出黃疸，稱(chēng)隱性黃疸；血清膽紅素濃度高于34.2μmol/L（2mg/dl）時(shí)，鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液出現(xiàn)黃染，則為顯性黃疸。 二、明確黃疸的病因類(lèi)型 不同類(lèi)型的黃疸治療方法大相徑庭，就是同一類(lèi)型的黃疸治療方法各不相同。比如；溶血性黃疸關(guān)鍵是要找到溶血的原因，蠶豆病應(yīng)避免接觸蠶豆等，球形紅細(xì)胞增多癥則需切除脾臟以減少紅細(xì)胞破壞；肝細(xì)胞性黃疸也需去除病因，如是病毒性肝炎引起者需抗病毒治療，如是藥物性肝病則需停藥、護(hù)肝；梗阻性黃疸根據(jù)梗阻部位分為肝內(nèi)毛細(xì)膽管、肝內(nèi)膽管、肝外膽管，肝內(nèi)毛細(xì)膽管阻塞引起肝內(nèi)膽汁淤積綜合征屬于內(nèi)科性黃疸，不需要外科干預(yù)，激素治療效果較好，預(yù)后良好；肝內(nèi)外膽管梗阻引起的梗阻性黃疸，需要手術(shù)治療才能痊愈（稱(chēng)為外科黃性疸）。因此，判斷黃疸的性質(zhì)對(duì)作出正確的臨床診斷和采取有效治療具有非常重要的意義。黃疸明確后，首先要明確是溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸還是梗阻性黃疸？。根據(jù)黃疸性狀、膽紅素、肝酶學(xué)、尿膽紅素和尿膽原檢查可基本明確黃疸的病因?qū)W分類(lèi)（如下表）。 三、根據(jù)黃疸病因類(lèi)型不同采取進(jìn)一步診療措施 如是溶血性黃疸，則建議到血液內(nèi)科進(jìn)一步確診，明確病因后采取合理治療，如系小兒患者，則建議到兒科或兒科醫(yī)院血液科進(jìn)一步確診；需要外科切脾的患者再回到肝膽外科進(jìn)行脾切除。 如是肝細(xì)胞性黃疸，建議到消化內(nèi)科進(jìn)一步診治，包括抗病毒、保肝、利膽、消炎等治療。 如是梗阻性黃疸，則需到肝膽外科進(jìn)一步明確是內(nèi)科性黃疸還是外科性黃疸，然后根據(jù)病情選擇不同治療方法，基本原則是內(nèi)科黃疸采取保守治療，外科黃疸采取手術(shù)治療或膽道介入治療（另文闡述）。

隨著手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理和免疫抑制劑應(yīng)用的不斷完善，以及手術(shù)適應(yīng)證的不斷規(guī)范，肝移植術(shù)的術(shù)后生存率得到明顯的提高。然而肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生仍是困擾移植醫(yī)師及相關(guān)科研人員的一大難題。 其發(fā)生率高達(dá) 10%～40%，其中 6%～13% 需再次肝移植，病死率高達(dá) 19%。故膽道并發(fā)癥是影響肝移植術(shù)后長(zhǎng)期生存的最主要原因。術(shù)后膽道并發(fā)癥的診斷、 治療及預(yù)防是提高肝移植術(shù)后生存率及防止移植物失效的重要途徑。膽道并發(fā)癥是肝移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,一般多發(fā)生在術(shù)后1-4個(gè)月,1年以后的發(fā)生率明顯下降。表現(xiàn)為，患者反復(fù)發(fā)熱、黃疸。術(shù)后并發(fā)癥中最多出現(xiàn)的是膽漏與膽道狹窄，一般由于膽管血供影響所致。如果發(fā)生膽道并發(fā)癥后,通常需要先查明原因,然后根據(jù)原因采取相應(yīng)的治療措施。MRCP是無(wú)創(chuàng)性顯示膽道系統(tǒng)病變的理想手段，其優(yōu)勢(shì)在于可以無(wú)創(chuàng)、清晰地顯示膽管樹(shù)的整體形態(tài)，不受膽道阻塞等因素的影響。膽管吻合口狹窄表現(xiàn)為吻合口處變窄，伴或不伴有近端膽道擴(kuò)張，有點(diǎn)像堰塞湖，當(dāng)吻合口由于瘢痕增生引起狹窄時(shí)，遠(yuǎn)端靠近肝臟膽汁流出不暢，會(huì)形成靠近肝臟一側(cè)膽管擴(kuò)張；膽道缺血性病變則表現(xiàn)為缺血膽道節(jié)段狹窄，嚴(yán)重者呈彌漫性狹窄或擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管樹(shù)呈現(xiàn)一段狹窄、一段擴(kuò)張又一段狹窄、一段擴(kuò)張，呈枯枝樣變等。膽道缺血性病變?cè)煊氨憩F(xiàn)為缺血膽道節(jié)段狹窄ERCP即內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)，通過(guò)十二指腸鏡到膽總管下端，進(jìn)行造影、擴(kuò)張，是微創(chuàng)診療膽胰疾病的重要手段，同樣也是診斷和治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的安全有效手段，其優(yōu)勢(shì)在于集診斷和治療為一體，術(shù)中通過(guò)注射造影劑明確診斷后，可立即行狹窄段膽管球囊擴(kuò)張，支架置入或鼻膽管引流等治療措施， 但其術(shù)后有胰腺炎、膽道感染、消化道出血及穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于既往曾行上消化道重建手術(shù)的病例，膽道吻合于小腸，由于十二指腸鏡長(zhǎng)度不夠下無(wú)法靠近膽腸吻合口，無(wú)法行 ERCP術(shù)；對(duì)于膽道狹窄嚴(yán)重的病例，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)狹窄段，ERCP 同樣無(wú)法施行。此時(shí)，從膽道的上方路徑，即通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道，造影了解情況，通過(guò)球囊擴(kuò)張或支架置入解除膽道梗阻。當(dāng)內(nèi)鏡或 X 光引導(dǎo)下膽道造影無(wú)法進(jìn)行時(shí)，手術(shù)治療如膽腸吻合術(shù)或腹腔引流術(shù)是必要的。對(duì)于以上幾種方法均無(wú)法解決的彌漫性膽道缺血性病變，再次肝移植是唯一有效的解決途徑?？傊我浦残g(shù)后膽道并發(fā)癥主要分為膽管膽道結(jié)石、吻合口狹窄、缺血性膽道病變、膽漏。 MRCP 為首選診斷方法，ERCP 為首選治療方法，其次為經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺、膽腸吻合術(shù)，最后二次肝移植成為肝內(nèi)膽道彌漫性缺血性病變的有效治療方式。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門(mén)診時(shí)間：周二上午、周五上午

生活中我們有時(shí)會(huì)遇到 “小黃人”，這里說(shuō)的小黃人可不是穿著背帶褲的有著大眼睛的萌萌小黃人，而是皮膚黃、眼球黃的黃疸患者。阻塞性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變。臨床上常表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢、白陶土樣便、多呈進(jìn)行性加重及進(jìn)行性消瘦、衰竭，合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀，必須引起重視。那么對(duì)于梗阻性黃疸患者，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是一種適宜的治療選擇，今天我們就來(lái)了解一下梗阻性黃疸的ERCP治療。梗阻性黃疸的病因分為良性和惡性，良性病因包括各種良性疾病引起的膽道梗阻，如膽道結(jié)石、膽管炎、胰腺炎等；惡性病因則包括各種惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，如膽管癌、壺腹癌、胰頭癌、肝癌等[1]。ERCP技術(shù)是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。那么ERCP技術(shù)有什么優(yōu)勢(shì)呢？首先在于其有效性。膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見(jiàn)的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度及特異度超過(guò)95%。目前在專(zhuān)家手中，ERCP乳頭括約肌切開(kāi)取石成功率大于90%，總的并發(fā)癥的發(fā)生率5%，死亡率小于1%，均優(yōu)于手術(shù)治療[2]。ERCP緩解梗阻性黃疸的成功率>85%，這是解除膽道梗阻很好的一種方法，并且創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，對(duì)患者體質(zhì)要求低，主管干擾較小，不會(huì)丟失膽汁引起膽汁丟失綜合征，與外引流相比內(nèi)引流符合生理狀況，沒(méi)有長(zhǎng)期帶管引起的不適，也不會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。此外，如果患者是由于惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，且病情已不能接受手術(shù)治療，ERCP治療可以作為姑息治療的方法之一，可以在膽管放置支架，首選通暢時(shí)間較長(zhǎng)的支架，如金屬支架。在進(jìn)行ERCP治療前，常規(guī)需進(jìn)行凝血功能、腹部CT、預(yù)防性使用抗生素以及預(yù)防胰腺炎的發(fā)生；術(shù)后引流管的管理也十分重要，對(duì)于鼻膽管，應(yīng)妥善固定，謹(jǐn)防脫出；計(jì)量觀察，造影復(fù)查；臨時(shí)性引流，不宜長(zhǎng)期留置；對(duì)于膽道支架，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等，應(yīng)首先考慮支架失效，及時(shí)更換支架；對(duì)于胰管支架，預(yù)防性應(yīng)用者應(yīng)在2周內(nèi)去除,其他應(yīng)根據(jù)具體情況決定。與ERCP相比，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）和鼻膽管引流也是用于解除梗阻性黃疸的方法[3]。但后二者均屬外引流，導(dǎo)管容易填塞和脫落，難以長(zhǎng)期保留，且膽汁大量流出，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及消化功能障礙。尤其對(duì)中晚期膽管、胰腺腫瘤引起的梗阻性黃疸，應(yīng)用十二指腸鏡放置膽道內(nèi)支架具有近期解除膽道梗阻，緩解黃疸，改善肝功能延長(zhǎng)患者生命之效果，具有創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)小，病人易于接受的優(yōu)點(diǎn)。

膽紅素是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。它是體內(nèi)鐵卟膽紅素的生成啉化合物的主要代謝產(chǎn)物，有毒性，可對(duì)大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標(biāo)。 升高原因 人的紅細(xì)胞的壽命一般為120天。紅細(xì)胞死亡后變成間接膽紅素（I-Bil），經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為直接膽紅素（D-Bil），組成膽汁，排入膽道，最后經(jīng)大便排出。間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素（T-Bil）。上述的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可使人發(fā)生黃疸。如果紅細(xì)胞破壞過(guò)多，產(chǎn)生的間接膽紅素過(guò)多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，可以發(fā)生溶血性黃疸；當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，或者因膽紅素不能正常地轉(zhuǎn)化成膽汁，或者因肝細(xì)胞腫脹，使肝內(nèi)的膽管受壓，排泄膽汁受阻，使血中的膽紅素升高，這時(shí)就發(fā)生了肝細(xì)胞性黃疸；一旦肝外的膽道系統(tǒng)發(fā)生腫瘤或出現(xiàn)結(jié)石，將膽道阻塞，膽汁不能順利排泄，而發(fā)生阻塞性黃疸。肝炎患者的黃疸一般為肝細(xì)胞性黃疸，也就是說(shuō)直接膽紅素與間接膽紅素均升高，而淤膽型肝炎的患者以直接膽紅素升高為主。 它們和肝臟功能關(guān)系很大，特別和“黃疸”關(guān)系更密切。 但，是不是高了就說(shuō)明肝臟不好？是不是越低越好？ 膽紅素分成：總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素； 總膽紅素包括了直接和間接膽紅素。 1、這些高，肝臟有問(wèn)題 如果，直接和間接都升高，同時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶或者谷草轉(zhuǎn)氨酶也升高了，就要先考慮肝臟有了問(wèn)題。 可能有的問(wèn)題是：肝炎、肝癌、肝硬化。 但具體是什么，要進(jìn)一步抽血查肝炎、做B超或者CT看肝臟有沒(méi)有長(zhǎng)東西。 除非肝臟有了嚴(yán)重的問(wèn)題，一般轉(zhuǎn)氨酶高得比膽紅素厲害。 如果檢查都是正常的，這些高，還不一定就是肝臟的問(wèn)題。 2、這些高，膽道有問(wèn)題 如果，直接和間接都升高了，而且直接高得更離譜，你成了“小黃人”，就要先考慮膽道有了問(wèn)題。 可能有的問(wèn)題是： 1）肝臟外面的膽道堵住了：膽管結(jié)石、膽管癌、胰腺癌。 2）肝臟里面的膽道堵住了：寄生蟲(chóng)、藥物、懷孕。 但具體是什么，要進(jìn)一步做B超、CT、MRCP看看到底是什么問(wèn)題。 3、這些高，血液有問(wèn)題 如果，主要是間接高起來(lái)了，你還有點(diǎn)腰酸什么的不舒服，就要考慮血液有了問(wèn)題。 可能有的問(wèn)題是： 溶血性黃疸、輸血。 但具體是什么，要進(jìn)一步做相關(guān)血液疾病的檢查，才知道是什么。 如果，只是高了一點(diǎn)點(diǎn)，就不一定有關(guān)系了。 中醫(yī)退黃疸，詳辨濕毒痰淤積 古人有“治黃不利小便，非其治也”之說(shuō)，根據(jù)自己多年的臨床實(shí)踐，吸取當(dāng)代名家之精華，總結(jié)出一套自己的退黃方法。 1．利濕退黃法 黃疸的病因主要是濕熱蘊(yùn)蒸，膽汁外溢，退黃就必須給濕邪找出路，利小便是基本的方法，給以利濕退黃湯，常用藥物有茵陳30克，郁金12克，豬苓15克，黃芩12克，黃柏12克，大腹皮12克，苓皮12克，梔子12克，竹葉12克，茅根30克，虎杖12克，車(chē)前子15克，滑石30克，澤瀉12克，澤蘭12克，甘草6克，水煎服。五苓丸、八正丸口服。 2．利膽通腑法 肝與膽互為表里，利膽即能疏肝，濕熱蘊(yùn)于中焦，通腑瀉大便能使?jié)駸釓拇蟊愣?，肝膽疏泄正常，濕熱去，黃疸自退。給以利膽通腑湯，常用藥物有大黃10克，茵陳30克，黃柏12克，郁金12克，丹參30克，三棱12克，莪術(shù)12克，桃仁12克，紅花12克，蟄蟲(chóng)10克，虎杖20克，金錢(qián)草30克，海金沙20克，雞內(nèi)金12克，山楂12克，柴胡12克，甘草6克，水煎服。膽寧丸、利膽片口服。 3．解毒退黃法 肝炎的病因既然是濕熱淤毒，祛邪解毒就必須貫穿于治療的始終，治療黃疸時(shí)配伍解毒藥物，能加速黃疸的消退，給以解毒退黃湯，茵陳30克，公英30克，地丁20克，敗醬草20克，板藍(lán)根30克，連翹30克，雙花20克，黃芩12克，黃柏12克，滑石30克，澤瀉12克，豬苓12克，茅根30克，竹葉12克，梔子12克，丹參30克，甘草6克，水煎服。降酶丸、熱炎寧口服。 4．化痰退黃法 水濕痰飲均是體內(nèi)水液代謝異常的病理產(chǎn)物，它們之間可相互轉(zhuǎn)化，相互影響，濕邪最易釀痰，痰阻血絡(luò)則黃疸膠固難化，因此配伍化痰藥物能加速黃疸的消退，給以化痰退黃湯，藥用全瓜蔞20克，陳皮12克，半夏12克，前胡12克，杏仁12克，天竺黃12克，僵蠶12克，川貝母15克，萊菔子20克，海浮石20克，旋復(fù)花12克，柴胡12克，茵陳30克，梔子12克，黃柏12克，枳殼12克，大腹皮15克，甘草6克，水煎服。魚(yú)腥草丸、舒肝丸口服。 5．活血退黃法 黃疸的發(fā)生主要是濕熱蘊(yùn)于血分，隨血行而彌散全身，因此退黃疸必須在清熱利濕、解毒化痰、通腑瀉下的基礎(chǔ)上加入血分藥物，才能取得好的效果。給以活血退黃湯，丹參30克，川芎12克，當(dāng)歸12克，赤芍12克，生地20克，桃仁12克，紅花12克，虎杖15克，絞股藍(lán)20克，白術(shù)12克，豬苓12克，靈芝12克，澤蘭12克，坤草20克，甘松12克，黃柏12克，茅根30克，甘草6克，水煎服?；钛琛⒋簏S丸口服。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成 電話：6433069

兩次停藥，兩次復(fù)發(fā)，黃疸越來(lái)越高！小陳今年40歲，發(fā)現(xiàn)慢性乙肝病毒感染20多年，用過(guò)中藥、吃過(guò)草藥，至于護(hù)肝藥和護(hù)肝針更是用得不計(jì)其數(shù)，錢(qián)花了不少，療效卻很差。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院的一位感染科醫(yī)生建議他服用阿德福韋酯抗病毒治療，取得了很好的療效。服藥兩年后，小陳覺(jué)得自己的乙肝已經(jīng)好了，自行停藥了。三個(gè)月后轉(zhuǎn)氨酶飆升至1000多，住院輸液護(hù)肝降酶，重新開(kāi)始服用阿德福韋酯抗病毒治療，此后逐漸恢復(fù)。小陳在肝炎復(fù)發(fā)后堅(jiān)持服用阿德福韋酯，病毒低于檢測(cè)下限，肝功能穩(wěn)定恢復(fù)正常。三年后，小陳去當(dāng)?shù)乜雌つw病，皮膚科醫(yī)生知道他正在服用阿德福韋酯，建議他停藥觀察。（這個(gè)醫(yī)生也是夠大膽的，非本專(zhuān)業(yè)的疾病，他也敢亂給建議！敢亂出主意?。?。歷史總是驚人的相似，小陳停藥三個(gè)月后，病毒反彈至7次方拷貝，轉(zhuǎn)氨酶飆升至1000多，住院輸液護(hù)肝降酶，這次感染科醫(yī)生建議他服用恩替卡韋抗病毒治療。打了點(diǎn)滴以后，小陳的轉(zhuǎn)氨酶明顯下降，但是黃疸越來(lái)越高，而且每天都要嘔吐2—3次。小陳住院治療40多天，黃疸逐漸升高至300多（參考范圍小于20），全身發(fā)黃，人越來(lái)越疲倦，只能終日躺在病床上。盡量精簡(jiǎn)用藥，請(qǐng)針灸科介入，持續(xù)40多天的嘔吐一天就控制住了！小陳要求出院，經(jīng)人介紹到上饒市第二人民醫(yī)院綜合門(mén)診部找我治療。我仔細(xì)看過(guò)小陳的住院記錄，替他調(diào)整了靜脈用藥方案如下：甘利欣注射液、注射用還原型谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、適當(dāng)補(bǔ)鉀，同時(shí)開(kāi)了溫中散寒、健脾利濕的中藥，請(qǐng)針灸科專(zhuān)家王松貓主任協(xié)助治療。所謂的“藥對(duì)癥、喝口湯”，的確是這樣的，小陳經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，持續(xù)40多天的嘔吐一天就控制住了，第二天就能下地活動(dòng)了。經(jīng)過(guò)20多天的治療，小陳的黃疸從300 左右下降到至120多，療效很好，小陳一家人非常高興。住院期間黃疸越來(lái)越嚴(yán)重的原因究竟是什么？我給小陳辨證的結(jié)果認(rèn)為其是屬于典型的陰黃，但是他每天輸注的退黃中成藥是屬于苦寒清熱一類(lèi)的藥物。陰黃證用了治療陽(yáng)黃的藥物，不但不能有效退黃，反而會(huì)誘發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。這是小陳黃疸越來(lái)越嚴(yán)重、每天嘔吐2次持續(xù)40多天的主要原因。西醫(yī)使用中成藥注射劑，一定要學(xué)會(huì)辨證論治，千萬(wàn)不要不分陽(yáng)黃或者陰黃，只要有黃疸，統(tǒng)一使用苦黃注射液、茵梔黃注射液或者舒肝寧等治療陽(yáng)黃的藥物。后續(xù)的治療要突出預(yù)防肝癌的發(fā)生！考慮到小陳曾經(jīng)兩次停藥、兩次肝炎嚴(yán)重發(fā)病，估計(jì)肝臟纖維化程度是比較嚴(yán)重的，我建議他等到黃疸消退到60以下時(shí)，調(diào)整抗病毒方案為替諾福韋聯(lián)合普通干擾素一年，其后使用替諾福韋單藥治療 ，每3---4個(gè)月來(lái)門(mén)診復(fù)查一次，終生定期復(fù)查。這次我反復(fù)強(qiáng)調(diào)：絕對(duì)不能隨意停藥，絕對(duì)不要隨意停藥！！慢性乙肝是一種需要長(zhǎng)治才能久安的疾病，還是那句老話，只要能夠預(yù)防肝硬化或者肝癌，只要能夠健康長(zhǎng)壽，長(zhǎng)期服藥甚至終生服藥又有什么關(guān)系呢？

劉大爺一年前因?yàn)槟c癌手術(shù)治療，沒(méi)想到今年出現(xiàn)了皮膚鞏膜黃染，來(lái)我院就診，核磁發(fā)現(xiàn)肝門(mén)部膽管受壓，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。面對(duì)此種情況，我們?yōu)槠渲贫ǖ闹委煼桨甘荅RCP放置膽道塑料支架，通暢膽道引流。 手術(shù)難度非常高，最終按照治療方案放置了兩根塑料支架。 兩天過(guò)去了，患者黃疸退了一般，飲食已經(jīng)恢復(fù)正常。

阻塞性黃疸是由于肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致的黃疸，前者稱(chēng)為肝外阻塞性黃疸；后者稱(chēng)為肝內(nèi)阻塞性黃疸?；颊哐?、腦脊液中的游離膽紅素、膽鹽等物質(zhì)急劇增加，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。臨床表現(xiàn)之一瘙癢和痛覺(jué)異常，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。瘙癢深夜尤為嚴(yán)重，常見(jiàn)于四肢，嚴(yán)重者可擴(kuò)展至全身，搔抓不能緩解癥狀。誘發(fā)加重的因素有：精神壓力、應(yīng)激、熱刺激、妊娠期以及激素治療。阻塞性黃疸瘙癢患者如得不到及時(shí)有效治療，會(huì)出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁、認(rèn)知障礙等精神癥狀，甚至?xí)凶詺A向，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。機(jī)制該種瘙癢曾經(jīng)一直被認(rèn)為是伴隨著黃疸的出現(xiàn)而出現(xiàn)，現(xiàn)有證據(jù)表明瘙癢可早于皮膚黃染、痛閾升高等癥狀出現(xiàn)。不同病因所致阻塞性黃疸瘙癢的程度和頻率不盡相同，80％以上的原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎患者以及5％～15％的慢性丙型肝炎患者在疾病的各個(gè)階段均有不同程度的瘙癢癥狀，但在酒精性肝病、脂肪肝等非膽汁淤積性疾病中卻少見(jiàn)瘙癢癥狀。目前不能證明膽汁酸鹽是阻塞性黃疸相關(guān)慢性瘙癢的關(guān)鍵物質(zhì)。1）TLR4增強(qiáng)阻塞性黃疸的瘙癢敏感Toll樣受體(TLR)是參與非特異性免疫(天然免疫)的一類(lèi)重要蛋白質(zhì)信號(hào)肽，也是連接非特異性免疫和特異性免疫的橋梁。TLR4是一種保守I型跨膜受體蛋白，由富含亮氨酸的胞外域和跨膜結(jié)構(gòu)域組成，通過(guò)識(shí)別外源性、病原相關(guān)性以及部分內(nèi)源性配體介導(dǎo)原發(fā)性免疫。TLR7介導(dǎo)了氯喹引起的急性瘙癢行為，TLR2參與了脂溢性皮炎的發(fā)病過(guò)程。TLR4在中樞和外周均有豐富表達(dá)，且與TLR2、TLR7分享諸多下游信號(hào)通路，在瘙癢的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中至關(guān)重要。阿片受體同樣可以介導(dǎo)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的激活，與經(jīng)典的阿片受體介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛通路不同，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的激活是通過(guò)阿片受體激活TLR4進(jìn)而激活下游的信號(hào)分子，導(dǎo)致耐受增強(qiáng)、呼吸抑制、瘙癢及藥物依賴(lài)等癥狀的出現(xiàn)。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的激活與瘙癢的產(chǎn)生關(guān)系密切。由于阻塞性黃疸患者內(nèi)源性阿片肽合成增加，阿片肽可通過(guò)激活TLR4，使神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞大量增生，進(jìn)而誘導(dǎo)瘙癢感覺(jué)的增強(qiáng)。TLR4可識(shí)別內(nèi)源性的損傷相關(guān)分子模式包括熱休克蛋白等，同時(shí)也可識(shí)別外源性的病原體相關(guān)分子模式如脂多糖(LPS)、微生物相關(guān)分子模式，在阻塞性黃疸患者中表達(dá)明顯增加。阻塞性黃疸患者體內(nèi)內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)顯著增高。2）TLR4增強(qiáng)阻塞性黃疸的痛覺(jué)敏感阻塞性黃疸患者體內(nèi)增多的膽紅素、阿片類(lèi)物質(zhì)、膽汁酸等可使患者對(duì)傷害性刺激不敏感，但伴隨膽汁淤積程度的加重體內(nèi)增高的脂多糖等物質(zhì)可以激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的TLR4受體產(chǎn)生易化疼痛信號(hào)的效應(yīng)。通過(guò)鞘內(nèi)注射四環(huán)素調(diào)控的干擾TLR4受體的慢病毒可以下調(diào)TLR4表達(dá)，有效抑制骨癌痛大鼠的疼痛。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，TLR4主要在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的激活對(duì)促炎因子的釋放至關(guān)重要。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞通過(guò)釋放促炎因子和疼痛介質(zhì)，激活并敏感化脊髓傷害性感覺(jué)神經(jīng)元。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑如米諾環(huán)素、己酮可可堿預(yù)處理，可以有效減輕神經(jīng)病理性疼痛的癥狀，并抑制Iba-1、GFAP、TLR4的表達(dá)。由于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞主要表達(dá)TLR4，因此其在膠質(zhì)細(xì)胞的激活過(guò)程中發(fā)揮重要作用。黃疸患者體內(nèi)TLR4能夠被LPS、阿片肽等物質(zhì)激活，導(dǎo)致小膠質(zhì)細(xì)胞活化，細(xì)胞因子合成和釋放增加，從而提高疼痛感受細(xì)胞的興奮性。疼痛和瘙癢的交互調(diào)控作用阻塞性黃疸患者的疼痛和瘙癢是緊密聯(lián)系過(guò)程搔抓皮膚產(chǎn)生的疼痛可以抑制瘙癢的感覺(jué)，椎管內(nèi)應(yīng)用阿片受體激動(dòng)劑可以鎮(zhèn)痛也可產(chǎn)生節(jié)段性瘙癢，因此疼痛和瘙癢相關(guān)神經(jīng)元的突觸聯(lián)系存在于脊髓水平。疼痛和瘙癢是兩種不同的軀體感覺(jué)，但它們?cè)诎l(fā)生機(jī)制和傳導(dǎo)通路上有較多相似之處，如中樞敏化、突觸重塑等，小膠質(zhì)細(xì)胞參與組成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的第一道防線。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞在痛覺(jué)過(guò)敏、觸誘發(fā)痛以及瘙癢的易化和調(diào)節(jié)中起著十分重要的作用；而TLR4則在小膠質(zhì)細(xì)胞激活中起著關(guān)鍵作用，激活的膠質(zhì)細(xì)胞可釋放一系列炎癥細(xì)胞因子和神經(jīng)活性物質(zhì)從而調(diào)控疼痛和瘙癢。鞘內(nèi)注射TLR4激動(dòng)劑LPS可增強(qiáng)痛覺(jué)敏感，并可增強(qiáng)慢性瘙癢，而外周應(yīng)用LPS則無(wú)此作用，表明TLR4信號(hào)通路主要在中樞系統(tǒng)參與疼痛與慢性瘙癢的發(fā)生發(fā)展。阻塞性黃疸體內(nèi)升高的LPS可激活TLR4并參與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的增生，進(jìn)而誘導(dǎo)慢性瘙癢和痛覺(jué)異常的發(fā)生發(fā)展。慢性瘙癢和痛覺(jué)異常是阻塞性黃疸最常見(jiàn)或最早出現(xiàn)的癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至產(chǎn)生二次損傷，對(duì)患者的治療康復(fù)帶來(lái)困難。Cardona K，Zhou Q，Shah MA，et a1．Role of repeat staging laparoscopy in locoregionally advanced gastric or gastroesophageal caneer after neoadjuvant therapy[J]．Ann Surg Oncol，2013，20(2)：548-554．Ralph C，Elkord E，Burr DJ，et a1．Modulation of lymphocyte reg— ulation for cancer therapy：A phase II trial of tremelimumab in advanced gastric and esophageal adeuocarcinoma [J] Clin Cancer Res，2010，16(5)：1662—1672．Mum K，Chuug HC，Shankaran V，et a1．Pembrolizumab for patients with PD-L1-positive advanced gastric cancer (KEYNOTE·012)：A muhieentre，open-label，phase 1b trial[J]．Lancet Oncol，2016，17(6)：717-726．Goode EF，Smyth EC．Immunotherapy for Gastroesophageal Cancer [J]．Journal of Clinical Medicine，2016，5(10)：84-98．]Smyth EC，Cunningham D．Encouraging results for PD-1 inhibition in gastric cancer [J] Lancet Oncol，2016，17(6)：682-683．Alsina M，Moehler M，Hierro C，et a1．Immunotherapy for gastriccancer：A focus on immune checkpoints [J] Targ Oncol，2016，1 1：469-477．

黃疸是是血清膽紅素升高所致。當(dāng)血清總膽紅素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黃疸時(shí)，稱(chēng)隱性黃疸；當(dāng)血清總膽紅素濃度超過(guò)34.2μmol/L時(shí)，一般能看到鞏膜甚至皮膚發(fā)黃，稱(chēng)為顯性黃疸。因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素有較強(qiáng)的親和力，故黃疸患者鞏膜黃染常比黏膜、皮膚明顯。 黃疸的產(chǎn)生原因是多方面的，根據(jù)病因大致分為三類(lèi)，溶血性黃疸（膽紅素產(chǎn)生過(guò)多）、肝細(xì)胞性黃疸（肝臟對(duì)膽紅素處理障礙）、梗阻性黃疸（膽道梗阻導(dǎo)致膽紅素排出障礙）。 具體黃疸原因判斷很復(fù)雜，不是非專(zhuān)業(yè)人士能掌握的，作為讀者只要對(duì)以下幾種情況有所了解，就能減少很多困惑和焦慮。一、我是黃疸了嗎？ 這個(gè)問(wèn)題看似簡(jiǎn)單，因?yàn)闀?shū)上已經(jīng)給了明確的定義，超過(guò)17.1mol/L，就是隱性黃疸，超過(guò)34.2μmol/L就是顯性黃疸。但按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)一部分人都是隱性黃疸，所以即使超過(guò)了17.1mol/L也不要簡(jiǎn)單的認(rèn)為就是隱性黃疸了。這就引出下面的問(wèn)題。二、我的膽紅素升高有問(wèn)題嗎？ 很多人體檢以后會(huì)發(fā)現(xiàn)如下圖化驗(yàn)單，總膽紅素處于17.1～34.2μmol/L之間，而且是間接膽紅素升高為主，有時(shí)候直接膽紅素也高一些，就會(huì)出現(xiàn)好幾個(gè)指標(biāo)異常讓人焦慮，實(shí)際上這屬于個(gè)人體質(zhì)差異，是一張肝功能完全正常的化驗(yàn)單，我經(jīng)常給人解釋?zhuān)@個(gè)就類(lèi)似于你的身高是2米，確實(shí)比正常人高，但不是病態(tài)。 有一些患有吉伯特綜合征的人，間接膽紅素四五十，甚至上百，明顯能看到黃疸，但實(shí)際上沒(méi)有問(wèn)題，不過(guò)這個(gè)需要醫(yī)生來(lái)判斷一下，除外溶血。而且吉伯特綜合多是遺傳性的，是個(gè)良性疾病過(guò)程。 不過(guò)如果膽紅素升高，還伴有轉(zhuǎn)氨酶異常，那就多數(shù)是有問(wèn)題的，需要及時(shí)就醫(yī)，如下圖。三、皮膚黃一定是黃疸了嗎？ 答案當(dāng)然是否定的，進(jìn)食大量含有胡蘿卜素的胡蘿卜、南瓜、西紅柿、柑桔等食物也會(huì)引起皮膚黃，常常在手掌和足跖皮膚角質(zhì)層最厚的部位明顯，鼻孔、鼻唇溝、前額、耳后等處也比較明顯，嚴(yán)重時(shí)全身變黃，但特點(diǎn)是不瘙癢，鞏膜不黃染，小朋友最常見(jiàn)。