黃疸是血清中膽紅素水平升高引起的、以皮膚鞏膜黃染為表現(xiàn)的一組臨床綜合征。黃疸按照有無(wú)危害可分為生理性黃疸和病理性黃疸兩種，其中生理性黃疸不會(huì)對(duì)人體造成大的損害，而且會(huì)隨著時(shí)間的推移而自行消退，多在新生兒中發(fā)生。而病理性黃疸會(huì)對(duì)人體造成嚴(yán)重的損害，又可分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸。今天就跟大家聊聊梗阻性黃疸的特征，如何識(shí)別和診斷。什么叫梗阻性黃疸？梗阻性黃疸，顧名思義，是因膽管堵塞導(dǎo)致的黃疸，是臨床多種疾病癥狀群中的一種癥狀，引起膽道堵塞的原因很多，如膽管狹窄、膽管損傷、膽管畸形、結(jié)石嵌頓、膽管腫瘤等。梗阻性黃疸約占臨床所有黃疸患者的一半以上。梗阻性黃疸根據(jù)梗阻部位不同可分為肝內(nèi)膽管梗阻和肝外膽管梗阻。肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是肝內(nèi)小膽管的彌漫性病變所致，臨床上稱為肝內(nèi)膽汁淤積綜合征，通常沒(méi)有明顯的膽道擴(kuò)張，屬內(nèi)科梗阻性黃疸。肝外梗阻性黃疸常為肝門部肝管匯合部以下的膽管梗阻，伴有明顯的膽道擴(kuò)張，需要外科治療才能解除，所以也稱為外科性黃疸。梗阻性黃疸患者會(huì)有哪些癥狀？梗阻性黃疸的癥狀除了皮膚鞏膜黃染以外，還會(huì)有全身皮膚瘙癢，因膽道梗阻導(dǎo)致膽汁酸代謝異常，血中膽汁酸水平升高而刺激皮膚所致。很多患者全身瘙癢難忍，身上多能見(jiàn)到抓痕。其次因血中膽紅素升高，尿膽素也相應(yīng)增加，尿液顏色明顯變深，多呈茶紅色尿。同時(shí)膽道梗阻排入糞便中的糞膽素減少，大便顏色發(fā)白，呈白陶土樣便。如果是腫瘤導(dǎo)致的梗阻性黃疸，患者多無(wú)腹痛，而黃疸呈進(jìn)行性加重，同時(shí)可能會(huì)伴有消瘦、腹脹癥狀。如果是膽管結(jié)石導(dǎo)致的膽道梗阻還會(huì)合并發(fā)熱、腹痛癥狀（參見(jiàn)膽管炎科普文章）。哪些疾病會(huì)導(dǎo)致梗阻性黃疸？ 如前所述，臨床上造成梗阻性黃疸的原因非常多，例如膽管結(jié)石、膽管炎癥、膽管腫瘤、膽管蛔蟲癥、胰腺炎、胰頭癌、十二直腸乳頭癌、先天性異常等，大致可分為良性疾病和惡性疾病兩類。良性疾病以膽道結(jié)石（參見(jiàn)膽管結(jié)石科普文章）為最常見(jiàn)，其次還有膽道炎癥性狹窄、膽道良性腫瘤，如膽總管囊腫（參見(jiàn)膽總管囊腫科普文章）。惡性疾病包括各種發(fā)生于膽總管部位的原發(fā)和轉(zhuǎn)移癌，常見(jiàn)的有膽管癌、胰腺癌（參見(jiàn)胰腺癌科普文章）、十二指腸乳頭癌等。如何診斷梗阻性黃疸？梗阻性黃疸需與溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸以及家族性黃疸相鑒別。梗阻性黃疽化驗(yàn)檢查中可有以下特征：1. 血生化中總膽紅素升高，其中以直接膽紅素升高為主。脂蛋白X （LP-X）在肝內(nèi)、外膽汁淤積時(shí)顯著升高，陽(yáng)性率可達(dá)90 % 上，而正常人為陰性。2. 尿常規(guī)檢查中會(huì)出現(xiàn)膽紅素，是提示梗阻性黃疸最簡(jiǎn)易的敏感指標(biāo)。3. B超、CT或MRI檢查顯示膽道擴(kuò)張。由于梗阻原因的復(fù)雜多樣，目前的各種影像學(xué)檢查方法都有其局限性，沒(méi)有一個(gè)影像結(jié)果可以完全精確的定位和定性診斷梗阻性黃疸，多種檢查方法聯(lián)合使用具有相互補(bǔ)充的作用。如果常規(guī)影像學(xué)手段無(wú)法明確梗阻原因，可能還需要做ERCP、內(nèi)鏡下超聲、PET-CT檢查，甚至還需要手術(shù)探查才能明確診斷。在鑒別診斷梗阻性黃疸時(shí)， 必須詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，仔細(xì)查體，選擇合理的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，按照“是否為梗阻性黃疽？→ 梗阻部位在哪兒？→ 梗阻原因是什么？”診斷思路進(jìn)行診斷。梗阻性黃疸的患者常需要外科操作來(lái)解除膽道梗阻，可選擇手術(shù)治療或介入治療，手術(shù)方式也因疾病類型而各不相同?？傊?，及早的識(shí)別梗阻性黃疸，準(zhǔn)確判斷梗阻的部位和原因是實(shí)施精準(zhǔn)治療的前提。

黃疸作為新生兒最常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，理應(yīng)受到大家的重視與關(guān)注，但臨床上還是常常出現(xiàn)由于忽視黃疸而導(dǎo)致的不良結(jié)局。 對(duì)于黃疸孩子的管理，要重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)方面： 1 區(qū)分生理性黃疸與病理性黃疸 新生兒黃疸分為生理性黃疸及病理性黃疸。 生理性黃疸是由于新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)所導(dǎo)致的，孩子一般情況好，能吃能睡精神反應(yīng)好。生理性黃疸的孩子不需要特殊治療，黃疸可自行消退。 病理性黃疸可由多種原因所導(dǎo)致，如溶血性疾病、感染性疾病、甲狀腺功能低下、肝酶活性異常、膽道閉鎖等等。 作為家屬，孩子出現(xiàn)黃疸時(shí)，確實(shí)難以區(qū)分生理性黃疸或病理性黃疸，需要由醫(yī)務(wù)人員來(lái)判斷。 但家屬可以通過(guò)以下幾點(diǎn)初步了解病理性黃疸（如果孩子出現(xiàn)以下情況中的一條或多條）的主要特點(diǎn)——“四過(guò)一復(fù)現(xiàn)”： （1）生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸； （2）黃疸進(jìn)展過(guò)快； （3）黃疸程度重； （4）黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，足月兒生后2周、早產(chǎn)兒生后4周黃疸仍未消退； （5）黃疸消退后又重新出現(xiàn)，就需要考慮病理性黃疸，及早就醫(yī)。 還要特別提醒家屬的是：如果黃疸孩子出現(xiàn)不愛(ài)吃奶、頻繁吐奶、肚子脹、發(fā)熱、嗜睡、哭聲弱、解白色大便甚至驚厥等情況，要立即帶孩子去醫(yī)院診治。 2 加強(qiáng)對(duì)順產(chǎn)出生新生兒黃疸的監(jiān)測(cè)及隨訪 順產(chǎn)出生的孩子，往往生后1~2天就從產(chǎn)科出院回家，回家的時(shí)候孩子可能黃疸不明顯或僅出現(xiàn)輕度黃疸，隨后大多數(shù)孩子由于生理因素或疾病的影響會(huì)出現(xiàn)黃疸逐漸加重。 這種情況下需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)黃疸變化，建議社區(qū)醫(yī)生上門隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)黃疸，也可以帶孩子去社區(qū)或醫(yī)院監(jiān)測(cè)黃疸變化。 如果黃疸短時(shí)間內(nèi)明顯加重，需要考慮病理性黃疸的可能，及早診治。 3 日間光療的利與弊 為了順應(yīng)市場(chǎng)的需求，緩解母嬰分離的焦慮，目前部分醫(yī)院開設(shè)了日間光療病房，很受家屬的歡迎，也確實(shí)有不少的黃疸孩子接受日間光療退黃后，黃疸明顯消退。 光療是幫助退黃最簡(jiǎn)單有效的方法，但光療對(duì)病理性黃疸而言，治標(biāo)不治本。 導(dǎo)致病理性黃疸的原因很多，尤其是感染性疾病導(dǎo)致的病理性黃疸，如果沒(méi)有積極抗感染治療，單靠光療退黃效果不佳，而且會(huì)延誤病情，存在很大的治療盲目性及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 為了保障孩子的安全，建議首先由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)格篩選，判斷哪些孩子需要正規(guī)住院，哪些孩子可以嘗試日間光療。對(duì)于接受日間光療的孩子，每天也應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孩子的病情變化，如果退黃效果欠佳或孩子出現(xiàn)任何不好的情況，應(yīng)立即全面檢查并及時(shí)正規(guī)住院治療。 4 黃疸可能只是“冰山一角”，最可怕的是冰山 對(duì)于病理性黃疸，黃疸可能只是原發(fā)疾病的首發(fā)癥狀或伴隨癥狀，孩子表現(xiàn)為黃疸，但有時(shí)不僅僅只是黃疸。 新生兒免疫功能低下，易患感染性疾病如敗血癥。黃疸有時(shí)為敗血癥的唯一臨床表現(xiàn)，如果孩子黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)，需要考慮敗血癥的可能。另外，新生兒血腦屏障發(fā)育不完善，敗血癥常合并腦膜炎，如果沒(méi)有及時(shí)抗感染治療，孩子很有可能預(yù)后不良，甚至危及生命。 因此，對(duì)于病理性黃疸，需要積極退黃以減少膽紅素腦病的發(fā)生。但更重要的是尋找引起病理性黃疸的原發(fā)疾病并給予相應(yīng)治療。 黃疸是新生兒的常見(jiàn)現(xiàn)象，為了減少病理性黃疸對(duì)孩子的危害，無(wú)論是家屬還是醫(yī)務(wù)人員，都有必要加以重視，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)診治，讓孩子健康成長(zhǎng)！

生活中，許多病友發(fā)現(xiàn)自己的大便顏色變淺甚至變?yōu)樘胀辽?，同時(shí)出現(xiàn)眼睛發(fā)黃，小便顏色加深，這個(gè)時(shí)候一定要盡早就診查明原因，積極治療。惡性梗阻性黃疸常由多種原因引起，主要包括胰頭癌，膽管癌，壺腹癌等。若不積極及時(shí)治療，患者壽命常常不超過(guò)三個(gè)月。 目前外科手術(shù)是治療這一類疾病的唯一根治手段，遺憾的是，僅有20%的患者在明確診斷時(shí)還有手術(shù)機(jī)會(huì)，而其中能夠達(dá)到根治切除的患者不超過(guò)50%。梗阻性黃疸常常引起身目黃染，皮膚瘙癢，膽管炎，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，肝功能受損甚至肝功能衰竭。及早進(jìn)行充分的膽道引流極其重要，不僅可以改善患者生活質(zhì)量，而且還可以為后期腫瘤治療奠定基礎(chǔ)，延長(zhǎng)患者生存期。膽道支架植入是目前很成熟的治療方式，不僅可以緩解因黃疸引起的癥狀，而且還可能阻止進(jìn)一步的并發(fā)癥。膽道金屬支架植入在80%的患者上可以成功減黃，而且相對(duì)于塑料支架，出現(xiàn)支架再阻塞、后續(xù)治療失敗以及膽管炎的概率更低。盡管金屬支架有以上許多優(yōu)點(diǎn)，但維持支架的暢通仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。腫瘤生長(zhǎng)壓迫，支架內(nèi)生物膜形成，食物殘?jiān)逊e，導(dǎo)致支架的中位通暢時(shí)間僅僅只有6個(gè)月。 射頻消融是一個(gè)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用治療實(shí)體腫瘤、心律失常的微創(chuàng)技術(shù)。對(duì)于小于2CM的小肝癌，射頻消融治療效果可以和外科手術(shù)切除相媲美，同時(shí)更具備微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。最近英國(guó)帝國(guó)理工大學(xué)HABIB教授發(fā)明了一種新型膽道腔內(nèi)射頻消融導(dǎo)管，即ENDOHPB射頻導(dǎo)管，為惡性膽道梗阻的病人帶來(lái)新希望。經(jīng)過(guò)動(dòng)物豬的模型實(shí)驗(yàn)明確了消融治療的相關(guān)參數(shù)，同時(shí)在人體研究也發(fā)現(xiàn)該技術(shù)安全可靠，可以延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間，并可以使阻塞的支架再通，同時(shí)還具有一定的抗腫瘤效果。目前在全世界各地正逐漸廣泛開展。 現(xiàn)在，我科已經(jīng)在國(guó)內(nèi)率先成功開展該項(xiàng)技術(shù)，治療了上百名惡性梗阻性黃疸，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，療效確切，國(guó)際領(lǐng)先。并在國(guó)際知名期刊如BMC Cancer,International Journal of Hyperthermia 等雜志發(fā)表SCI論文數(shù)篇。 該新技術(shù)主要用于由膽管癌，胰頭癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝癌等引起的惡性膽道梗阻者，既往存在心臟起搏器安裝的病史，一般不推薦該手術(shù)。

↑許多寶媽都有個(gè)疑問(wèn)：黃疸很可怕嗎？究竟有了黃疸該怎么辦呢？醫(yī)苼君用漫畫的形式，給各位寶媽解讀一下，黃疸到底有啥危害？本篇引用《植物大戰(zhàn)僵尸》里面可愛(ài)的僵尸，向各位寶媽深入淺出的分析黃疸到底對(duì)我們可愛(ài)的寶寶做了什么?！鋵?shí)黃疸和僵尸是有共同點(diǎn)的，下面會(huì)講到哦

Gilbert綜合征是由于肝組織攝取非結(jié)合膽紅素障礙或微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致使血液中非結(jié)合膽紅素顯著增高而發(fā)生黃疸的一類遺傳性疾病。它是最為常見(jiàn)，也是患病率最高的一種體質(zhì)性黃疸。這類人往往有多年的黃疸經(jīng)歷，一般在受涼、飲酒、過(guò)度勞累、饑餓、感染、情緒波動(dòng)時(shí)可誘發(fā)或加重。雖然他們有皮膚或鞏膜黃疸的表現(xiàn)，但是肝臟轉(zhuǎn)氨酶學(xué)檢查大多正常，也沒(méi)有太多的身體不適癥狀。有些患者因擔(dān)心自己的健康狀況而到醫(yī)院就診，常常被誤診為肝炎、慢性膽道疾病或血液系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致一些不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而反復(fù)出現(xiàn)波動(dòng)性的黃疸，加之沒(méi)有特效治療的方法，一些人常常感覺(jué)很黃很無(wú)奈，心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。不過(guò)到目前為止的研究證實(shí)，Gilbert綜合征大多預(yù)后良好。所以如果能夠保持良好的生活習(xí)慣，避免一些誘因，Gilbert綜合征的患者完全可以和其他人一樣享受健康的生活和工作。本文系胡迎賓醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

小唐是個(gè)漂亮的姑娘，身材苗條，膚色白皙，特別是一雙大眼睛，水汪汪特別漂亮。然而，一次聚會(huì)，幾個(gè)閨蜜小酌到凌晨，次日上班同事們發(fā)現(xiàn)她的眼白明顯發(fā)黃?！笆遣皇堑昧它S疸型肝炎？”小唐心里納悶：“聽說(shuō)得了肝炎會(huì)惡心厭油，可是我一點(diǎn)癥狀都沒(méi)有呀？”看著同事們或逃避或嫌棄的目光，小唐來(lái)到單位附近的一家小醫(yī)院，化驗(yàn)了肝功，結(jié)果顯示 ALT 25 U／L，AST 22 U／L，堿性磷酸酶50 U／L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶16 U／L，血清總膽紅素46.7 μmol／L，直接膽紅素11.0μmol／L，間接膽紅素 35.7μ mol／L，進(jìn)一步檢查了甲、乙、丙、戊肝等傳染性肝炎的指標(biāo)都是正常，肝膽超聲也沒(méi)有異常。盡管不像是傳染性肝炎，但從數(shù)值上看，確實(shí)總膽紅素明顯升高了，醫(yī)生說(shuō)她有“黃疸”，給她開了護(hù)肝退黃的藥物。此后將近一年，她的黃疸反反復(fù)復(fù)，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，血清總膽紅素一直波動(dòng)在30～60 μmoL／L之間，退黃的藥物吃了一大堆，效果總是不理想。最后小唐來(lái)到了地壇醫(yī)院我的專家門診?？粗窈褚晦喂Φ幕?yàn)單，我發(fā)現(xiàn)，其實(shí)小唐的肝功結(jié)果很有特點(diǎn)：總膽紅素升高，每次都是以間接膽紅素明顯升高為主，直接膽紅素升高不明顯。根據(jù)這個(gè)特點(diǎn)，我馬上想到了Gilbert綜合征。但是謹(jǐn)慎起見(jiàn)，我還是按照肝功異常原因待查的思路，再次排查了病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、溶血性貧血等情況，最終將目標(biāo)鎖定在Gilbert綜合征上面。為了明確這個(gè)診斷，我建議小唐作了肝穿刺活檢，以及Gilbert的基因檢查。肝穿刺結(jié)果顯示肝小葉內(nèi)肝板排列尚整，中央靜脈大致正常，肝竇輕度擴(kuò)張，竇內(nèi)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；匯管區(qū)輕度擴(kuò)大，少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，膽管大致正常，免疫組化結(jié)果無(wú)異常，銅染色-羅丹寧(-),鐵染色(-)；病理診斷提示：肝臟輕度非特異性病變?；驒z測(cè)提示：檢測(cè)到UGT1A1 基因啟動(dòng)子區(qū)純合子突變。至此，小唐的黃疸原因已經(jīng)真相大白，可以確診為Gilbert綜合征！那么，Gilbert綜合征到底是一種什么疾病呢？是一種罕見(jiàn)的疾病嗎？今天我們就來(lái)科普一下吧！該病最早由Gilbert和Lereboullet于1901年報(bào)道，是一種以肝臟無(wú)器質(zhì)性病變、間接膽紅素輕度升高為主要表現(xiàn)的常染色體遺傳病。該病可發(fā)生在任何年齡，臨床癥狀一般非常輕微，許多病例是因其他疾病就診時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)的。過(guò)去認(rèn)為該病十分罕見(jiàn)，但隨著對(duì)本病的深入認(rèn)識(shí)，有學(xué)者報(bào)道人群中該病的發(fā)病率大約在3％～12％，患者家族中約有25％～50％的人患病，發(fā)病年齡多為18～30歲，多以男性為主，多在青春期前后或成人期被診斷。這樣看起來(lái)，這個(gè)病并不罕見(jiàn)，發(fā)病率一點(diǎn)兒都不低，只不過(guò)人們對(duì)它還不太認(rèn)識(shí)罷了！那這個(gè)病是如何引起黃疸的呢？其發(fā)病機(jī)制是這樣的：正常情況下，間接膽紅素經(jīng)葡萄糖醛酸化后轉(zhuǎn)化為直接膽紅素經(jīng)腎臟排出，其葡萄糖醛酸化在肝臟是通過(guò)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 UGT 中的同工酶 UGTlA1來(lái)實(shí)現(xiàn)的，Gilbert綜合征患者存在 UGTlA 基因啟動(dòng)子區(qū)的突變，該突變使轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)的頻率和準(zhǔn)確度下降，UGT活性降至正常人的30％，致使UGT1Al合成減少，葡萄糖醛酸化能力下降，間斷膽紅素難以轉(zhuǎn)化為直接膽紅素排出體外，因而出現(xiàn)以間接膽紅素升高為特征的黃疸。由于這種病不會(huì)對(duì)肝臟造成器質(zhì)性損傷，更不會(huì)引起肝纖維化、肝硬化，壽命也不比正常人短，所以不需要治療。詳細(xì)分析了小唐的肝穿刺和基因檢測(cè)結(jié)果，我告知她的肝臟很好，罪魁禍?zhǔn)资腔蜃儺悓?dǎo)致的Gilbert綜合征，不需要服用那些退黃的藥物，但是要養(yǎng)成良好的生活和飲食習(xí)慣，盡量避免饑餓、飲酒、熬夜等誘發(fā)黃疸加重的因素，平時(shí)多注意休息。小唐帶著開心的笑容回家了。這個(gè)病例告訴我們，遇到癥狀輕微、以間接膽紅素升高為特點(diǎn)的黃疸病人，要想到Gilbert綜合征的可能，不要盲目服用退黃藥物，盡快做基因檢查，必要時(shí)肝活檢，避免誤診誤治！本文系段雪飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

黃疸不僅可由肝炎引起無(wú)痛性黃疸需警惕膽道腫瘤前段時(shí)間鄰居老李皮膚發(fā)黃，老伴叫他去醫(yī)院檢查，他覺(jué)得沒(méi)什么不舒服，過(guò)兩天就沒(méi)事了，可是隔幾天白眼珠黃得更厲害了，在家人的催促下才到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽管也擴(kuò)張了，進(jìn)一步CT檢查發(fā)現(xiàn)膽管下端腫瘤，馬上入院手術(shù)，幸好還算及時(shí)，腫瘤還沒(méi)有擴(kuò)散。老張真后悔沒(méi)聽家人話及時(shí)就醫(yī)，耽誤了一個(gè)多月，差點(diǎn)錯(cuò)失手術(shù)良機(jī)。像老李這樣皮膚鞏膜發(fā)黃，醫(yī)學(xué)上稱為黃疸，老百姓往往把黃疸和肝炎等同起來(lái)，這觀念其實(shí)是錯(cuò)誤的。黃疸是由于體內(nèi)各種不同原因引起血清膽紅素濃度升高所致，因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素有較強(qiáng)的親和力，故黃疸患者鞏膜黃染常先于黏膜、皮膚而首先被察覺(jué)。所以常見(jiàn)黃疸患者率先出現(xiàn)鞏膜黃染，然后才是蔓延全身。黃疸分哪幾類黃疸根據(jù)其病理生理可分為肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸、阻塞性黃疸3大類型。肝細(xì)胞性黃疸比較常見(jiàn)，通常是肝炎引起，包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染所致的肝炎。我國(guó)是乙肝患病率較高的國(guó)家，中國(guó)仍有1億左右乙肝患者，老百姓一提起黃疸，首先想到的就是肝炎，還有1988年上海甲肝大流行大家仍心有余悸。隨著我們乙肝疫苗注射了二十多年，生活衛(wèi)生條件大幅改善，肝炎肝硬化病人發(fā)病大幅降低。肝細(xì)胞性黃疸目前由于藥物引起的逐年增多，特別是某些中成藥甚至是某些保健品，值得我們警惕。溶血性黃疸分先天性和后天性溶血性貧血，紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病均可引起，紅細(xì)胞大量破壞生成過(guò)量的間接膽紅素，遠(yuǎn)超過(guò)肝細(xì)胞攝取，結(jié)合和排泄的限度，使間接膽紅素潴留于血中而發(fā)生黃疸。往往伴有低熱、肝脾腫大，這需要及時(shí)到血液科就診，對(duì)癥處理。梗阻性黃疸也就是我們所說(shuō)的外科黃疸，主要是由于結(jié)石或者腫瘤引起的肝外膽管堵塞引起的，最常見(jiàn)的還是膽管結(jié)石的堵塞，但在中老年人無(wú)結(jié)石病史的患者。出現(xiàn)無(wú)痛性黃疸需要特別提高警惕，因?yàn)轭净寄懝馨┗蛘邏馗怪車[瘤幾率較高，早期診斷早期治療對(duì)預(yù)后差別較大。另外腹痛、黃疸伴腹塊的先天性膽管擴(kuò)張病人多見(jiàn)于年輕人。肝內(nèi)阻塞性黃疸多由于毛細(xì)膽管堵塞，也稱“淤膽型肝炎”，這類疾病需要保肝利膽等對(duì)癥處理而非手術(shù)解決。發(fā)現(xiàn)黃疸后該怎么辦只要皮膚鞏膜發(fā)黃，到醫(yī)院化驗(yàn)血膽紅素超過(guò)34.2umol/L即可診斷黃疸，一般黃疸指數(shù)在51.3umol/L以下是隱形黃疸，不容易察覺(jué)。一旦黃疸出現(xiàn)，首先明確有無(wú)肝炎等相關(guān)病史，20～30歲是病毒性肝炎的高發(fā)年齡；30～50歲男性是肝硬化和原發(fā)性肝癌的高發(fā)人群；50歲以上是腫瘤高發(fā)期。對(duì)于結(jié)合性膽紅素占比超過(guò)50%以上的黃疸，首先考慮梗阻性黃疸，如結(jié)合B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查膽管擴(kuò)張明顯者，梗阻性黃疸診斷基本明確，良惡性鑒別困難者可行PET-CT進(jìn)一步檢查。其中膽管結(jié)石引起最常見(jiàn)，如果既往有右上腹痛或右肩背部放射性疼痛，膽管結(jié)石引起黃疸可能性大；反之無(wú)痛性黃疸伴膽囊腫大，提示膽總管阻塞，壺腹周圍癌（膽總管癌、壺腹癌或胰頭癌）的可能性偏大；年輕患者伴有腹塊者先天性膽管擴(kuò)張亦不少見(jiàn)。既往有肝炎病史、伴有發(fā)熱、食欲減退，上腹飽脹感、惡心、厭油的黃疸，通常需要考慮病毒性肝炎；黃疸伴消化道出血多見(jiàn)于重型肝炎、肝硬化、肝癌、膽總管癌。最后還有不足5%的黃疸患者雖經(jīng)多種方法檢查，仍不能確診。黃疸如何治療診斷一旦明確，需要針對(duì)病因治療，肝細(xì)胞黃疸如肝炎病毒感染引起需要抗病毒，藥物性肝損則需要保肝停止藥物。對(duì)于梗阻性黃疸則大多需要手術(shù)治療，膽管結(jié)石可考慮外科手術(shù)、ERCP或者經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石；肝內(nèi)膽汁淤積癥，可保肝利膽等內(nèi)科保守治療，必要時(shí)可考慮短程激素。對(duì)于明確膽道腫瘤、胰頭癌或者壺腹部腫瘤引起的梗阻性黃疸，根治性手術(shù)是唯一治愈的機(jī)會(huì)，這類手術(shù)比較復(fù)雜，術(shù)前可能還需增強(qiáng)CT和磁共振明確病灶部位，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，制定詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃，手術(shù)后再根據(jù)疾病進(jìn)程考慮是否需要進(jìn)一步放化療。黃疸病人手術(shù)術(shù)前是否需要降低黃疸水平目前存在爭(zhēng)議，但是對(duì)于肝功能明顯異常、黃疸指數(shù)超過(guò)340umol/L以上者，術(shù)前減黃是大多醫(yī)生的共識(shí)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥?？傊坏┏霈F(xiàn)黃疸的情況需要及時(shí)就醫(yī)，對(duì)于那些沒(méi)有肝炎病史沒(méi)有任何癥狀的黃疸病人，應(yīng)警惕膽道腫瘤或者壺腹周圍癌的可能，早期發(fā)現(xiàn)、盡早手術(shù)是最佳選擇。對(duì)于晚期腫瘤不能手術(shù)患者，只能通過(guò)ERCP或者PTCD姑息性解決黃疸問(wèn)題，提高生活質(zhì)量。專家簡(jiǎn)介殷保兵教授，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院外科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)膽道疾病研究所常務(wù)副所長(zhǎng)（籌）。擅長(zhǎng)肝膽系統(tǒng)腫瘤，膽道系統(tǒng)結(jié)石的診斷治療，尤其腹腔鏡微創(chuàng)治療。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)青年理事；中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)膽道腫瘤專家委員會(huì)委員；中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)治療委員會(huì)委員兼秘書；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)膽道學(xué)組青年委員。專家門診：周一上午；特需門診：周五上午。本文系殷保兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1.一般護(hù)理告知患者PTCD后可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，囑患者保持情緒平穩(wěn)，臥床12-24小時(shí)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 4 ～ 6小時(shí)，監(jiān)測(cè)患者的 體溫，觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難、腹痛等不適癥狀，遵醫(yī)囑及時(shí)給予保肝、降酶、抗感染、止血和其它的支持治療。 2.心理護(hù)理 術(shù)前應(yīng)向患者及家屬介紹PTCD目的、特點(diǎn)、治療方法，治療中需配合事項(xiàng)及術(shù)中可能出現(xiàn)的反應(yīng)，介紹PTCD成功的實(shí)例，并詳細(xì)說(shuō)明行PTCD引流能緩解病情，改善中毒癥狀和減輕黃疸，使患者理解引流治療的重要性，解除思想顧慮，積極配合治療。 3.飲食護(hù)理術(shù)后囑患者飲食以清淡的軟食或者流食為宜，少食多餐，忌油膩實(shí)物、油煎、油炸的高脂類食物以及濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物，忌粗糙、刺激性食物，根據(jù)膽汁引流量及時(shí)補(bǔ)充水份，還要根據(jù)大便的次數(shù)及性狀適當(dāng)進(jìn)行飲食調(diào)整。對(duì)食欲不振患者，按醫(yī)囑吩咐患者及時(shí)服用增進(jìn)食欲的藥物。 4.引流管的護(hù)理 觀察體外引流管長(zhǎng)度是否變化、引流管與皮膚固定貼是否固定良好，引流袋與引流管是否銜接緊密，引流管是否通暢，囑患者在翻身活動(dòng)時(shí)切勿牽拉引流管導(dǎo)致引流管脫位，注意體外引流管是否有扭曲及打折，每日記錄膽汁引流量，記錄引流膽汁的性狀，按規(guī)定時(shí)間及時(shí)更換引流袋。詳細(xì)的說(shuō)：①向患者和家屬交代引流管的位置、引流的目的及其重要性。做好患者自我保護(hù)引流管的健康教育并妥善固定：用縫線或別針將引流管固定于胸壁或床上，以防翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。對(duì)躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)有專人守護(hù)或適當(dāng)約束，以防將引流管脫出。②保持有效引流：平臥位引流管的高度不能高于腋中線，站位或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于切口位置，以防膽汁逆流引起感染。為保持引流通暢，引流管不能受壓、扭曲、折疊。③觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀：有無(wú)血性膽汁流出，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300~500 ml。以后可能會(huì)逐漸減少。術(shù)后l～2d膽汁呈混濁墨綠色，以后逐漸呈清黃色或黃綠色。若膽汁引流量突然減少，應(yīng)首先檢查引流管是否脫出，如無(wú)明顯脫出，則用生理鹽水快速注入，觀察膽汁能否自然流出，仍不通暢時(shí)，報(bào)告醫(yī)生后可反復(fù)多次沖洗引流管，必要時(shí)造影檢查引流不暢的原因。觀察膽汁流量多少可以判斷PTCD引流是否通暢。同時(shí)還應(yīng)觀察膽汁是否有雜質(zhì)、是否黏稠。④預(yù)防感染：預(yù)防感染的關(guān)鍵是術(shù)后各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌，保持引流通暢，活動(dòng)及更換引流袋時(shí)防止液體逆流，保持穿刺處敷料干燥清潔。5. 出院指導(dǎo) 合理的出院后指導(dǎo)可有效維持PTCD管的通暢，改善患者生活質(zhì)量：①告知患者引流管脫落的危害性，向患者講解每日觀察膽汁量、顏色及性質(zhì)的重要性，并做好記錄，必要時(shí)沖洗、換藥。教會(huì)患者妥善固定、保護(hù)引流管；②指導(dǎo)患者及家屬日常如何護(hù)理導(dǎo)管， 注意無(wú)菌操作方法和細(xì)節(jié)， 每周更換引流袋2次，引流管處傷口換藥2次； ③指導(dǎo)腫瘤患者保持樂(lè)觀向上的心態(tài)，教導(dǎo)自我調(diào)節(jié)情緒的方法；④指導(dǎo)患者定期復(fù)診，術(shù)后2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查。若PTCD管脫落或出現(xiàn)腹痛發(fā)熱黃疸應(yīng)立即就診；⑤注意飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，選擇低脂、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。多吃蔬菜水果，以清淡飲食為主，避免生冷油膩刺激性的食物，保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的工作生活習(xí)慣，避免勞累及精神緊張。

什么叫梗阻性黃疸梗阻性黃疸是由于膽汁排泄通路受到阻塞導(dǎo)致的臨床癥狀，常表現(xiàn)為皮膚粘膜顏色發(fā)黃、大便顏色白、尿色變濃成茶水樣。黃疸的分類：正常血清膽紅素：1.71～17.1 μmol/L；顯性黃疸：血清膽紅素＞34.2 μmol/L；隱性黃疸：血清膽紅素17.1～30.2 μmol/L，臨床上看不出黃疸時(shí)，也稱為亞臨床黃疸黃疸的分度：輕度黃疸：血清膽紅素34.2 ～171 μmol/L中度黃疸：血清膽紅素171 ～342 μmol/L重度黃疸：血清膽紅素 ＞342 μmol/L梗阻性黃疸的原因引起梗阻性黃疸病因基本分兩種，一種是良性膽道梗阻，常由于膽道結(jié)石，膽道炎癥引起，另一種是惡性膽道梗阻常見(jiàn)于肝門部轉(zhuǎn)移癌、膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌等。 梗阻性黃疸的診斷1. 肝功能血清總膽紅素、直接膽紅素顯著性升高。2. 影像學(xué)檢查：腹部超聲、CT、MR，可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，部分可明確梗阻原因。3. 有創(chuàng)的診斷方法：經(jīng)皮膽道造影（PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影(ERCP)是惡性膽道梗阻較為傳統(tǒng)的診斷方法。梗阻性黃疸的危害1. 梗阻性黃疸對(duì)腎臟的影響：血清膽紅素在171 μmol/L，手術(shù)死亡率8.7%；血清膽紅素＞342 μmol/L時(shí)，死亡率大大增加；高膽紅素血癥使腎小管對(duì)缺血、缺氧更敏感；此外：手術(shù)創(chuàng)傷、低血容量、缺氧、低血壓常常促使黃疸病人發(fā)生急性腎功能衰竭。2. 梗阻性黃疸對(duì)肝臟的影響：梗阻性黃疸常常導(dǎo)致肝功能不全，內(nèi)毒素血癥（發(fā)生率24%-81%），肝枯否氏細(xì)胞功能障礙，膽汁性肝硬化，門靜脈高壓； 3. 梗阻性黃疸對(duì)胃腸道的影響：應(yīng)激性潰瘍（發(fā)生率5.8%-15.3%）—黃疸致胃粘膜屏障功能破壞、胃粘膜缺血，腸道細(xì)菌移位。4. 梗阻性黃疸對(duì)心血管的影響：膽汁的毒性作用引起心肌收縮無(wú)力，心輸出量減少，心率減慢、低血壓、嚴(yán)重心律失常甚至心功能衰竭；5. 梗阻性黃疸對(duì)免疫功能的影響：使患者免疫功能低下：肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受限制，T淋巴細(xì)胞功能減弱；容易繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染（梗阻性黃疸的常見(jiàn)并發(fā)癥）。治療梗阻性黃疸該的方法一旦確診為膽道梗阻，大多內(nèi)科保守治療無(wú)效，需要行手術(shù)，介入等治療，1、 外科手術(shù)：包括膽管取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)等。2、 介入治療：常見(jiàn)的有經(jīng)皮肝穿膽道造影、膽汁引流術(shù)、膽道內(nèi)支架植入術(shù)等3、 內(nèi)鏡下介入治療：包括逆行膽道造影、內(nèi)鏡下結(jié)石取出、內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)等。梗阻性黃疸介入治療經(jīng)皮肝穿刺膽道造影PTC（Percutaneous transhepatic cholaniography）經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)PTCD（percutaneous transhepatic cholangio drainage）PTCD作用1. 術(shù)前減壓： 膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害者，應(yīng)先做PTCD使黃疸緩解，再做擇期手術(shù)。如：膽管癌、胰腺癌、膽石癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽道良性狹窄、胰腺炎等2. 永久性姑息性引流：膽道梗阻不能手術(shù)，用PTCD作永久性引流以達(dá)到減輕癥狀延長(zhǎng)生命效果。如：膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽石癥、膽道良性狹窄等。PTCD的適應(yīng)癥1. 膽道狹窄和梗阻原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤導(dǎo)致膽汁不能排出，引起黃疸膽道感染所致敗血癥，必須及時(shí)引出黃疸患者手術(shù)前的膽道減壓術(shù)后膽腸吻合口狹窄以上不能立即手術(shù)或不能承受手術(shù)者PTCD的禁忌癥1. 凝血功能障礙2. 膿毒血癥及敗血癥（相對(duì)禁忌癥，PTCD是急性梗阻性化膿性膽管炎的搶救性治療）3. 大量腹水PTCD膽道內(nèi)支架引流術(shù)適應(yīng)癥1. 適合各種阻塞性黃疸，尤其適合于惡性病變2. 黃疸患者經(jīng)外引流1－2周，全身狀況改善3. 導(dǎo)絲能通過(guò)狹窄段4. 經(jīng)皮穿刺點(diǎn)到膽管狹窄段的引流路徑合適PTCD手術(shù)的方式1. 外引流2. 內(nèi)外聯(lián)合引流3. 內(nèi)引流：內(nèi)涵管、金屬內(nèi)支架1、 梗阻嚴(yán)重，導(dǎo)管不能通過(guò)狹窄段，膽汁全部引出體外2、 導(dǎo)管通過(guò)狹窄段，膽汁部分引出體外，部分引入十二指腸3、 外引流和內(nèi)外引流都需要接引流袋膽道外引流及內(nèi)外引流過(guò)程梗阻性黃疸介入術(shù)后的護(hù)理及注意事項(xiàng)：1、 心理護(hù)理：由于放置外置引流管或內(nèi)外引流管給予日常生活帶來(lái)不便，會(huì)感覺(jué)到不適，置入內(nèi)支架對(duì)身體而言是一個(gè)異物，避免產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒。2、 術(shù)后平臥6-8小時(shí)，檢測(cè)血壓、脈搏、體溫等生命體征，觀察腹部體征及全身情況。3、 飲食護(hù)理: 術(shù)后如果沒(méi)有惡心、嘔吐，可以少量清淡飲食；部分患者會(huì)有惡心、嘔吐，就先不要吃東西，第二天再?gòu)纳倭壳宓嬍抽_始。宜高蛋白、高碳水化合物、大量維生素、宜消化食物，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂類食物以及濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物，避免使用高纖維食物，以防支架管腔堵塞。4、 保持大便通暢，如果間有排氣，2天以上無(wú)大便，請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)生開具通便藥物，如果沒(méi)有一天沒(méi)有排氣、排便，要警惕腸梗阻可能，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。5、 留置引流管者術(shù)后會(huì)有疼痛，特別是隨著呼吸運(yùn)動(dòng)的牽扯性疼痛，這是引流管和腹腔摩擦性疼痛，如果影響休息和睡眠，請(qǐng)不要緊張，可聯(lián)系醫(yī)生開具止痛藥物。6、 外引流者保持引流管通暢，避免打折、扭曲，觀察膽汁的引流量、性質(zhì)及全身情況，記錄每日引流物的量和性狀；術(shù)后適當(dāng)變換體位，以利膽汁引流；注意防止引流管滑脫，如有特殊情況及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系 7、 加強(qiáng)皮膚的護(hù)理：黃疸病人常出現(xiàn)皮膚瘙癢，應(yīng)修剪指甲，防止抓破皮膚而至癥狀加重，每天用溫水擦浴更衣，禁用肥皂、堿性溶液，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重。8、 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：膽道腹腔內(nèi)瘺和腹腔內(nèi)出血：密切觀察生命體征和腹部情況。感染，寒戰(zhàn)發(fā)熱：觀察體溫和病人的反應(yīng)，發(fā)熱時(shí)做好發(fā)熱病人的護(hù)理。氣胸和液胸：注意觀察病人呼吸情況，有無(wú)呼吸困難以及精神狀態(tài)。膽道內(nèi)出血：觀察引流液的性狀，色澤以及生命體征有無(wú)變化。9、 健康教育：注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合。宜進(jìn)清淡低脂肪飲食。外引流者應(yīng)注意固定，防止脫落，保持外引流管口敷料干燥，定期復(fù)查，若為永久性引流者應(yīng)每3-6個(gè)月更換引流管。定期復(fù)查生化指標(biāo)，如出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應(yīng)及時(shí)就診。如果您有黃疸問(wèn)題，可以給我留言，我會(huì)給您答疑解惑。本文系李西山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

在肝膽外科，黃疸是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，是由于血中膽紅素升高導(dǎo)致的皮膚、粘膜、鞏膜等組織黃染。黃疸并不可怕，而是一種預(yù)警信號(hào)，提示你身體出現(xiàn)了問(wèn)題。了解的膽紅素的代謝過(guò)程，就不會(huì)感到手足無(wú)措了。循環(huán)血液中的紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)代謝，形成非結(jié)合膽紅素，即間接膽紅素；到達(dá)肝臟后，與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素，即直接膽紅素。直接膽紅素經(jīng)膽管進(jìn)入腸道，形成尿膽原。一部分膽紅素形成腸肝循環(huán)，極少量的尿膽素原逸入血液循環(huán)，從腎臟排出。產(chǎn)生黃疸主要有一下三種常見(jiàn)的原因：1、當(dāng)紅細(xì)胞大量溶血時(shí)，膽紅素產(chǎn)生過(guò)多，超過(guò)肝臟的處理能力，進(jìn)入血液中，表現(xiàn)為直接間接膽紅素均升高，但間接膽紅素升高更明顯，D/T<20%。這就提示你可能要去血液科看醫(yī)生了；2、當(dāng)膽管受阻時(shí)，膽汁排泄障礙，逆流入血，血中膽紅素升高，并以直接膽紅素升高為主，D/T>60%，由于直接膽紅素具有水溶性，進(jìn)入血液后經(jīng)尿液排出，出現(xiàn)尿黃，腸道中膽紅素少，出現(xiàn)白陶土樣大便，出現(xiàn)以上癥狀，就提示你要來(lái)肝膽外科了；3、還有一種是由于肝炎或者其他原因?qū)е赂渭?xì)胞的大量死亡，使肝臟攝取、轉(zhuǎn)化、排泄功能均受阻，表現(xiàn)為間膽、直膽均升高。這就提示你應(yīng)該去肝臟內(nèi)科了。每天洗漱照鏡子時(shí)，看看自己有沒(méi)有“黃”，也是對(duì)自己身體的保護(hù)。（程義 李楠）