梗阻性黃疸又稱阻塞性黃疸是由于肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致的黃疸。膽汁絕大部分由肝臟細胞分泌，經(jīng)肝內(nèi)膽管匯集后經(jīng)肝外膽道排入十二指腸與其他消化液混合共同參與消化食物。膽囊是肝外膽道的一部，主要參與膽汁的濃縮和存儲，進食時將其排出參與消化食物。那么梗阻性黃疸簡單的理解就是在膽汁肝臟到十二指腸的排泄過程中因各種原因?qū)е履懼荒芘懦?，引發(fā)的膽汁成分通過肝臟入血引發(fā)的黃疸，陳之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸梗阻的原因大體上分為良性和惡性病變。良性病變?nèi)纾耗懣偣芙Y(jié)石、良性腫瘤、膽管炎十二指腸瘢痕性狹窄或膽道術(shù)后引發(fā)的膽道狹窄等；惡性病變?nèi)纾耗懝馨?，膽囊癌、其他轉(zhuǎn)移癌、淋巴癌壓迫膽道、十二指腸癌等。這些都是引發(fā)梗阻性黃疸的常見原因。易患因素：除遺傳因素外，主要還有長期大量飲酒，尤其是白酒，吸煙，反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎等。早期表現(xiàn)：進食后腹脹尤其進食油膩性食物、腰背部不適、白眼球變黃、尿黃及皮膚瘙癢等。就診檢查：就診前一定要清晨空腹，不能吃東西或喝水，以免到醫(yī)院后不能進行，抽血化驗肝功和必要的超聲、CT及核磁檢查等，一定記住即便僅檢查超聲或核磁也不能吃東西，因為吃了東西膽道內(nèi)的膽汁很可能因壓力增加后排出，導致膽道顯影不加而檢查失敗。檢查項目：肝膽系統(tǒng)彩超是首選檢查，一旦明確肝內(nèi)外膽管增寬需進一步檢查膽道系增強CT或膽道系核磁水成像，這些檢查都是無創(chuàng)性檢查，但增強CT和核磁水成像檢查有哮喘病的患者需嚴格試敏或終止檢查。另外還可行逆行胰膽管造影檢查，但這項檢查是有創(chuàng)檢查，個別患者需要麻醉下才能進行。血液檢查最主要的就是肝功檢查，觀察總膽紅素及直接膽紅素的情況，也可以檢查肝膽腫瘤標志物輔助腫瘤的診斷。確診后治療：確診后主要靠外科技術(shù)治療。根據(jù)疾病情況選擇治療方案。以結(jié)石為例：如結(jié)石較小的患者可在內(nèi)鏡下取石治療，術(shù)后放置鼻膽管引流。也可選擇腹腔鏡下膽總管切開取石治療或開腹手術(shù)治療等。惡性腫瘤患者在切除腫瘤本身外尚需要膽道的外科重建，常見的就是膽道和小腸吻合改道。這個就是太專業(yè)的問題了，不在這里做更多的說明。如果是腫瘤晚期或因年齡過高以及其他嚴重疾病不能實施手術(shù)治療時也可以選擇經(jīng)皮經(jīng)肝肝膽管穿刺引流治療，也就是超聲引導下放個管子在體外引流膽汁。請大家記住無論是有沒有其他疾病，如果膽汁在體內(nèi)淤積時間過長的話都會導致肝功能衰竭而危及生命的，這就是為什么一定要外科治療讓膽汁引流通暢的目的。提示：梗阻性黃疸如確診后，任何的內(nèi)科治療是沒有價值的，只能是耽誤病情，外科治療后梗阻解除黃疸指標很快就會下降至正常，這是任何藥物不能替代的。

日前完成一例先行ERCP減黃，再行擴大胰頭十指腸切除，聯(lián)合門靜脈、肝動脈切除重建，成功治療膽管癌并門靜脈、肝動脈浸潤的病人，患者已康復出院。 35歲的鄭女士，因近期在當?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，懷疑膽道醫(yī)源性損傷致皮膚鞏膜黃染來我院就診。就診時，患者重度黃疸，肝病面容，膽紅素升高達到420ummol/l，微創(chuàng)中心首先進行ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)膽道梗阻原因并非膽道損傷。而呈現(xiàn)典型的膽管癌“截斷征改變”遂放置了鼻膽管引流，使患者的黃疸得以明顯緩解，肝功能各項指標得到改善，患者的手術(shù)耐受力也得到了明顯提高。經(jīng)過CTA等檢查，患者診斷考慮為膽管癌并門靜脈侵犯及胰頭侵犯?？紤]到患者年紀較輕，同時ERCP減黃后全身狀態(tài)好轉(zhuǎn)，決定進行擴大的根治性胰頭十二指腸切除手術(shù)。 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管下段癌將門靜脈浸潤四分之三周徑，約3cm長，近端腸系膜上靜脈回流受阻，術(shù)中解剖還發(fā)現(xiàn)腫塊完全浸潤胃十二指腸動脈及部分肝動脈。經(jīng)過術(shù)中與患者家屬溝通交流后，決定先行肝動脈腫瘤浸潤段切除并重建肝動脈，同時，仔細沿腸系膜上動脈右緣行全鉤突系膜切除，游離至門靜脈受侵犯處將，門靜脈遠近端阻斷后，切除受累門脈段及整塊標本，游離兩斷段，減少張力后行門靜脈端端吻合重建，重新恢復門靜脈血流，按常規(guī)完成胰腸、膽腸、胃腸的吻合重建。手術(shù)歷時約7小時，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，出血約400ML，手術(shù)后患者經(jīng)歷了肝臟缺血再灌注損傷所致的急性肝功能不全。治療組細致周全地制定了治療方案，經(jīng)過抗感染、護肝、及腸內(nèi)外營養(yǎng)系列措施后，患者肝功能各項指標逐漸恢復正常，成功渡過了術(shù)后多器官功能不全的急性期，順利恢復排氣，排便及進食，未發(fā)生出血，膽胰漏等并發(fā)癥，順利出院。 部分膽管癌患者就診時，常常合并嚴重的梗阻性黃疸及肝功能損害，使其無法耐受胰頭十二指腸切除等大手術(shù)，術(shù)前ERCP減黃可迅速減輕肝功能損害，為進行大手術(shù)創(chuàng)造條件。胰頭十二指腸合并門靜脈及肝動脈切除重建屬于普外科最大手術(shù)之一，牽涉復雜解剖及血管外科技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，該病例成功施行并順利恢復，顯示了微創(chuàng)減黃、聯(lián)合后續(xù)擴大切除的系統(tǒng)外科治療是對重度黃疸合并血管浸潤的復雜膽管癌病例的有效手段。

有許多嚴重的疾病會引起皮膚顏色的改變，尤其是皮膚變黃，俗稱為黃疸，有內(nèi)科病還有外科病，多比較嚴重，需要謹慎對待黃疸的常見種類阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸、溶血性黃疸一、阻塞性黃疸 阻塞性黃疸是由于肝內(nèi)毛細膽管小膽管、肝膽管或膽總管的機械性阻塞所引起皮膚呈金黃色，黃綠色，尿黃，糞便呈現(xiàn)白陶土樣顏色，可伴有肝臟腫大。實驗室檢查 肝功能試驗總膽紅素直接肝紅素均升高，尿膽紅素試驗陽性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。常見疾?。?膽管癌、胰頭癌、壺腹部腫瘤、膽管結(jié)石二、肝細胞性黃疸肝細胞破壞引起，常見為病毒性肝炎引起，急性黃癥型病毒性肝炎其黃疸前期為數(shù)天至1周。最突出的癥狀是疲乏、食欲缺乏。惡心、肝區(qū)痛或不適感，伴有或不伴有發(fā)熱。主要體征為黃疸、肝腫大或肝脾腫大，質(zhì)略鵬觸痛，肝區(qū)常有叩擊痛，也可無明顯肝腫大。黃疸前期臨床診斷較困難，但此時血清氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，ALT）活性常明顯升高，直接膽紅素、間接膽紅素均升高，尿中尿膽原排量增多與膽紅素陽性，有助于診斷。 常見疾病 病毒性肝炎、各種感染、藥物及中毒性肝損害三、溶血性黃疸 黃疸程度較輕，常有皮膚與鞏膜黃染常為輕度呈淺檸檬黃色，且常因貧血而伴有皮膚蒼白。 伴有溶貧的表現(xiàn): 急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、 頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油色或茶色)，嚴重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。溶血性黃疸的診斷主要靠下列實驗室檢查： 糞膽原及尿膽原含量增加; 血、間接膽紅素增加明顯，直接膽紅素增加不明顯，血中網(wǎng)織紅細胞增多;血清鐵含量增加;骨髓涂片骨髓紅系統(tǒng)增生旺盛。

腫瘤阻斷膽管使膽汁排泄受阻而引起的黃疸，稱之為惡性梗阻性黃疸。通常醫(yī)生習慣分成高位和低位梗阻，醫(yī)學上對于高位與低位沒有十分明確的界限。通常分界在肝外膽道全程的中點，正常情況下，常常是膽囊管開口附近，但因膽囊管開口有多重變異，所以這種說法也不絕對。臨床上常見的惡性梗黃有四大類疾?。?、肝門部膽管癌：高位梗阻，常常累及肝內(nèi)膽管，只有少部分人適合外科手術(shù)治療，介入治療（引流術(shù)與內(nèi)支架引流術(shù)）非常適合不能手術(shù)的病例，可以充分改善黃疸，之后再進行局部腫瘤治療及全身治療，病人生存期可以得到很好的延長，生活質(zhì)量較高。2、壺腹周圍癌：低位梗阻，這不是一種疾病，通常認為包括胰腺癌、壺腹癌、十二指腸癌和膽總管癌，雖然病種多，但實際上涉及范圍不大，一部分病人選擇手術(shù)，一部分病人選擇消化內(nèi)鏡治療，一部分病人選擇介入引流術(shù)治療。我個人主張如果手術(shù)可以完全切除腫瘤就應該選擇手術(shù)，遺憾的是一些醫(yī)生做開腹的引流術(shù)而非切除腫瘤，這是我不贊同的治療。至于選擇內(nèi)鏡下治療還是經(jīng)皮穿刺是個有爭議的話題，病人可根據(jù)自身狀況酌情選擇。3、肝癌膽管癌栓：很棘手，之前我曾專題講述。4、轉(zhuǎn)移癌（或淋巴結(jié)）壓迫膽管，最常見于胃癌（12組淋巴結(jié)）和結(jié)腸癌的病例，首選介入治療。引流、支架治療本身是改善病理狀態(tài)為生理狀態(tài)，并沒有治療疾病本身，所以減黃之后不要忽視腫瘤的治療，可以選擇消融、放、化療等多種形式的治療，我個人傾向于溫和的治療方式，因為畢竟醫(yī)療針對的是“人”，而非“疾病”，所以讓人能以有尊嚴、較為健康的方式存活是醫(yī)療的最終目標。醫(yī)生是醫(yī)療方式的選擇和執(zhí)行者，并非主導生命的根源。生命來自于上帝！

梗阻性黃疸是臨床常見的病理狀態(tài)，可引起全身多臟器功能紊亂，其正確處理具有重要意義?，F(xiàn)將其外科處理原則概述如下。一．明確病因及病變部位１詳細詢問病史病史包括外傷史、手術(shù)史、家族史，尤其是應詳細詢問現(xiàn)病史，病人的臨床表現(xiàn)可為診斷提供線索。梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)可分為四類：（１）完全性梗阻：常見于惡性腫瘤、先天性膽道閉鎖等。（２）間歇性梗阻：常見于膽石癥等良性疾病，亦見于壺腹周圍腫瘤等。（３）慢性不完全梗阻：常見于膽總管損傷、膽腸吻合口及Ｏｄｄｉ括約肌狹窄等良性疾病。（４）節(jié)段性梗阻：常見于肝內(nèi)膽管結(jié)石、硬化性膽管炎、膽管癌、膽管損傷等情況。注意醫(yī)源性膽管損傷可表現(xiàn)為遲發(fā)性梗阻性黃疸。２進行必要的術(shù)前常規(guī)檢查包括血生化、免疫學檢查等，全面了解心、肺、肝、腎等重要臟器及全身一般狀況。 ３制定合理的影像學診斷程序首先進行Ｂ超檢查，了解肝內(nèi)外膽管有無擴張、擴張的程度、范圍及是否對稱；膽囊的形態(tài)；肝膽及壺腹部有無占位病變。膽道下段病變、肥胖、腸道明顯積氣及Ｂ超診斷不明者，可行ＣＴ、MRCP等檢查。仍不能明確診斷者，若肝內(nèi)膽管明顯擴張，應爭取行ERCP或經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（ＰＴＣ）；二．治療梗阻性黃疸一經(jīng)確定診斷，應根據(jù)梗阻原因和患者情況，選擇手術(shù)或內(nèi)鏡下治療。1.對于膽總管結(jié)石，可作內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石(ERCP+EST)；2.如果系惡性梗阻（膽管癌、胰癌）應盡可能予以手術(shù)治療；3.如患者不能耐受手術(shù)或估計腫瘤無法切除，可經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮放置金屬內(nèi)支架引流；4.如果患者能耐受手術(shù)，但腫瘤不能切除，可作膽管-空腸吻合術(shù)。

有些慢性乙肝攜帶者一旦發(fā)現(xiàn)自己的皮膚發(fā)黃，就嚇得不得了，以為是自己的肝炎發(fā)病了。其實，造成人體皮膚和粘膜發(fā)黃的原因有很多，常見于以下三大類：一、黃疸 由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高而使皮膚粘膜乃至體液（汗液、唾液等）級其他組織黃染的現(xiàn)象稱為黃疸。血清總膽紅素一般要超過參考高值的兩倍才會出現(xiàn)明顯的黃疸。黃疸一般可分為肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸和體質(zhì)性黃疸，其導致的皮膚黃染有如下特點：1.黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部和軟腭粘膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高粘膜黃染更明顯時，才會出現(xiàn)皮膚黃染；2、鞏膜黃染是連續(xù)的，接近角鞏膜緣處黃染輕、黃色淡，遠角鞏膜緣處黃染重、黃色深。 二、胡蘿卜素增高 過多食用胡蘿卜、桔子、橘子汁、南瓜等可以引起血液內(nèi)胡蘿卜素增高，當超過2.5g/L時會出現(xiàn)皮膚黃染。其特點是：1、黃染首先出現(xiàn)于手掌、足底、前額及鼻部皮膚；2、一般不會出現(xiàn)鞏膜和口腔粘膜黃染；3、血清中膽紅素水平正常；4、停止食用富含胡蘿卜素的食物后，皮膚黃染逐漸消失。 三、長期服用含有黃色素的藥物 比如阿的平、呋喃類等藥物也可以引起皮膚黃染。其特點是：1、黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴重者也可以出現(xiàn)于鞏膜；2、血清中膽紅素水平正常；3、鞏膜黃染的特點是角鞏膜緣處黃染重、黃色輕，離角鞏膜緣越遠，黃染越輕，黃色越淡，這一點是與黃疸的重要區(qū)別。

什么叫梗阻性黃疸？ 梗阻性黃疸是由于膽汁排泄通路受到阻塞導致的臨床癥狀，常表現(xiàn)為皮膚粘膜顏色發(fā)黃、大便顏色白、尿色變濃成茶水樣。 梗阻性黃疸的原因是什么？ 引起梗阻性黃疸病因基本分兩種，一種是良性膽道梗阻，常由于膽道結(jié)石，膽道炎癥引起，另一種是惡性膽道梗阻常見于肝門部轉(zhuǎn)移癌、膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌等。 梗阻性黃疸診斷方法有哪些？ B超、CT為首選的影像診斷方法，均可發(fā)現(xiàn)膽管擴張，部分可明確梗阻原因。經(jīng)皮膽道造影（PTC）和經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影(ERCP)是惡性膽道梗阻較為傳統(tǒng)的診斷方法。 治療梗阻性黃疸該的方法有哪些？ 一旦確診為膽道梗阻，大多內(nèi)科保守治療無效，需要行手術(shù)，介入等治療，1、外科手術(shù)，包括膽管取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)等。2、介入治療常見的有經(jīng)皮肝穿膽道造影、膽汁引流術(shù)膽道內(nèi)支架植入術(shù)等3、內(nèi)鏡下介入治療包括逆行膽道造影、內(nèi)鏡下結(jié)石取出、內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)等 各種手術(shù)由各自的優(yōu)缺點和適應癥，需要根據(jù)患者情況綜合考慮選用

近年來隨著人口老年化，阻塞性黃疸病人增多，下面簡單介紹一下，便于病人查閱，少走彎路. 阻塞性黃疸病史中年（40歲以上）有右上腹絞痛或黃疸史者多見為CBD結(jié)石阻塞性黃疸或腫瘤阻塞性黃疸。阻塞性黃疸進行性加重或有明顯波動者應考慮到肝內(nèi)外梗阻；阻塞性黃疸尤其是惡性梗阻性黃疸多見皮膚瘙癢，而肝細胞性則較少見。肝外阻塞性黃疸較深，體檢時可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大。 TSB：阻塞性黃疸肝內(nèi)梗阻一般少見>171 umol/L，阻塞性黃疸肝外梗阻可達256.2-513 umol/L，且少有波動；阻塞性黃疸AKP：肝外梗阻或高較明顯，惡性梗阻更為明顯；阻塞性黃疸ALT：梗阻性一般<500U，而肝細胞性多>500U；阻塞性黃疸嚴重時糞膽原排出明顯減少；糞便可呈陶土色。病因， 只要使膽管受到阻塞，就會產(chǎn)生阻塞性黃疸 一良性的病因，像是最常見的 (1)膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石（Mirrizzi’ syndrome）石頭阻塞了膽管，造成膽汁無法排入十二指腸。 (2)慢性胰臟炎病人形成胰頭部假性腫瘤，從外而內(nèi)壓迫膽管。(3) 膽管因發(fā)炎或手術(shù)后造成之狹窄。 (4)其他如罕見的膽道出血（hemobilia），血塊阻塞了膽管，造成黃疸；肝吸蟲或誤入膽道的蠕蟲等。二是惡性的病因，如 (1)膽管本身或膽囊的惡性腫瘤（膽管癌） (2)胰臟頭部癌 (3)華特壺腹癌──即十二指腸乳頭癌 (4)肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住膽管─ 即所謂的黃疸型肝癌 (5)癌癥病患膽管旁之腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管造成膽管阻塞。疾病癥狀 皮膚呈暗黃或綠褐色，因 膽鹽在血中潴留刺激皮膚神經(jīng)末梢而多有搔痕。因膽道阻塞，膽汁不能進入腸道而糞色變淡或呈陶土色，尿膽原減少或缺如。膽道阻塞后，腸道內(nèi)缺乏膽汁酸、 膽固醇 等，加以脂溶性維生素的缺乏，臨床上可表現(xiàn)為脂肪瀉、皮膚黃色 疣 、 出血傾向 、 骨質(zhì)疏松等：癌性阻塞者尚可出現(xiàn) Courviosier征。診斷鑒別 （一）診斷要點 對于肝癌診斷已明確的患者，本病的診斷不難，肝癌患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜、小便黃染，血中膽紅素濃度升高，或未見皮膚、鞏膜、小便黃染，僅有血中膽紅素濃度升高即可診斷。血中結(jié)合膽紅素顯著升高，尿膽紅素陽性，見皮膚瘙癢，大便呈白陶土色，為阻塞性黃疸；血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素均升高，以結(jié)合性膽紅素為主，尿膽紅素陽性，尿膽原增高，為肝細胞性黃疸。 （二）鑒別診斷 對于肝癌診斷尚未明確，以黃疸為首發(fā)癥狀的患者，本病的診斷有一定的困難。須與膽管癌。胰頭癌及十二指腸壺腹腫瘤鑒別，肝癌的黃疸常有肝炎肝硬化病史，出現(xiàn)于肝癌晚期，伴有右上腹脹痛，多有血AFP濃度升高；而膽管癌、胰頭癌及十二指腸壺腹腫瘤多無肝炎、肝硬化病史，僅以無痛性進行性黃疸為首發(fā)癥狀，血AFP濃度多正常，腹部B超、CT、MRI、PTC（經(jīng)皮穿刺肝膽管造影）、ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。核素膽系造影、血管造影等檢查有助于以上疾病的鑒別。 實驗室診斷生化學和免疫學的癌瘤標志，如癌胚抗原（CEA）、CA19-9、鐵蛋白、α1抗胰蛋白酶等，有助于癌性阻塞的病因診斷，但均非特異性。血液:血清轉(zhuǎn)氨酶一般無明顯增高，在伴有繼發(fā)性肝細胞損害時可輕度或中度升高；血清膽紅素明顯增高，在完全性膽道阻塞時，可達510/μmol/L（30mg/dl）以上，其中結(jié)合膽紅素占35%以上（可至60%左右）。結(jié)石性黃疸常呈波動性；癌性黃疸常呈進行性加深，但由壺腹癌所致者則可因癌腫潰瘍而使黃疸有短暫的減輕。血清堿性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γGT）、膽固醇（膽汁酸和脂蛋白-X（LP-X）等均有顯著增高。尿:尿色加深，尿膽紅素陽性，尿膽原減少。在膽道完全阻塞時，尿膽原可消失。 影像診斷腹部X線平片、膽囊和膽道X線造影、腹部B超和腹部CT檢查、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC），均有助于阻塞性黃疸的定性和定位

假性黃疸：見于過量進食含有胡蘿卜素的胡蘿卜、南瓜、西紅柿、柑桔等食物。胡蘿卜素只引起皮膚黃染，鞏膜正常；老年人球結(jié)膜有微黃色脂肪堆積，鞏膜黃染不均勻，以內(nèi)眥較明顯，皮膚無黃染。假性黃疸時血膽紅素濃度正常。病態(tài)黃疸：又稱黃膽，俗稱黃病，是一種由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。某些肝臟病、膽囊病和血液病經(jīng)常會引發(fā)黃疸的癥狀。當血清膽紅素濃度為17.1～34.2umol/L時，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。如血清膽紅素濃度高于34.2umol/L時則為顯性黃疸?；景Y狀1、皮膚、鞏膜等組織的黃染，黃疸加深時，尿、痰、淚液及汗液也被黃染。 2、尿和糞的色澤改變。3、消化道癥狀，常有腹脹、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹泄或便秘等癥狀。 4、膽鹽血癥的表現(xiàn)，主要癥狀有：皮膚瘙癢、心動過緩、腹脹、脂肪泄、夜盲癥、乏力、精神萎靡和頭痛等。伴隨癥狀1、黃疸伴發(fā)熱 見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱而后出現(xiàn)黃疸。 2、黃疸伴腹痛 上腹疼痛 可見于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲??；右上腹劇烈疼痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為charcot三聯(lián)癥，提示急性化膿性膽管炎；持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛可見于慢性膽囊炎、病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌等。 3、(1)若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑，見于病毒性肝炎急性膽道感染或膽道阻塞。(2)明顯腫大質(zhì)地堅硬表面凸凹不平有結(jié)節(jié)見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。(3)肝腫大不明顯而質(zhì)地較硬邊緣不整表面有小結(jié)節(jié)者見于肝硬化。病因病理當血液中的紅血球死亡，紅血球中血紅蛋白（Hemoglobin）的血紅素（Heme）匯集于肝臟的庫弗氏細胞（Kupffer cells）及脾臟被轉(zhuǎn)化為膽紅素。膽紅素經(jīng)肝臟處理后，隨膽汁分泌至十二指腸，最后透過消化系統(tǒng)，與糞便一同排出體外。 黃疸癥可根據(jù)上述的血紅素代謝過程分為三類：1、肝前性黃疸/溶血性黃疸：當大量紅血球被分解時出現(xiàn)的黃疸病癥。由于紅細胞破壞增加，膽紅素生成過多而引起的溶血性黃疸。以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。如先天性溶血性黃疸、獲得性溶血性黃疸、由無效造血引起的旁路性高膽紅素血癥等。 2、肝源性黃疸：當肝臟無法正常處理膽紅素時出現(xiàn)的黃疸病癥。肝細胞病變以致膽紅素代謝失常而引起的肝細胞性黃疸。如肝炎后高膽紅素血癥、Gilbert綜合癥、某些藥物及檢查用試劑(如膽囊造影劑)引起的黃疸等。 3、肝后性黃疸：當肝臟無法正常排除膽紅素時出現(xiàn)的黃疸病癥。肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā)生機械性梗阻，影響膽紅素的排泄，導致梗阻性（阻塞性）黃疸。以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸。 1）肝外膽管阻塞如膽結(jié)石、胰頭癌、膽管或膽總管癌、壺腹癌、膽管閉鎖等。 2）肝內(nèi)膽管阻塞如肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲病等。 3）肝內(nèi)膽汁淤積如肝炎、藥物性肝病、妊娠期復發(fā)性黃疸、Dubin-Johnson綜合征等。臨床檢查出現(xiàn)黃疸時，應檢查血清總膽紅素和直接膽紅素，以區(qū)別膽紅素升高的類型，另外檢查尿膽紅素、尿膽原以及肝功能也是必不可少的。 1、間接膽紅素升高為主 主要見于各類溶血性疾病、新生兒黃疸等疾病。 除此之外，還應進行一些有關溶血性疾病的輔助檢查，如紅細胞脆性試驗、酸溶血試驗、自身溶血試驗、血常規(guī)、尿隱血、血清游離血紅蛋白、尿含鐵血黃素葡萄糖-6-磷酸脫氫酶等。 2、直接膽紅素升高為主 見于各類肝內(nèi)、肝外阻塞使膽汁排泄不暢。 除常規(guī)檢查外，需進一步檢查堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽固醇、脂蛋白-X等。 3、肝細胞損傷混合性黃疸。見于各類肝病，表現(xiàn)為直接膽紅素、間接膽紅素均升高，檢查肝功能可獲得異常結(jié)果。輔助檢查1、血常規(guī)、尿常規(guī)。 2、黃疸指數(shù)、血清膽紅素定量試驗。 3、尿液中膽紅素、尿膽原、尿膽素檢查。 4、血清酶學檢查。 5、血膽固醇和膽固醇酯測定。 6、免疫學檢查。 7、X線檢查。 8、B型超聲波檢查。 9、放射性核素檢查。 10、肝活組織檢查。 11、腹腔鏡檢查。膽管癌膽管癌分為肝內(nèi)和肝外膽管癌。肝外膽管癌又分為肝門上段膽管癌，位于一級膽管至膽囊管開口處；中段膽管癌，位于膽囊管開口以下至胰腺上緣處；下段膽管癌，位于胰腺上緣至進入十二指腸壁處。病理生理 由于膽管系發(fā)生癌變時，癌組織可向管腔內(nèi)生長，呈息肉或乳頭狀或可向管壁內(nèi)浸潤，致管壁明顯增厚，有時較難觸及腫塊。在組織病理學上，95%以上的膽管癌為腺癌，其他有鱗狀上皮癌、腺鱗癌等。早期膽管癌發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿著膽管癌向上、向下緩慢地浸潤生長，膽管癌可浸潤周圍組織和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，很少遠處轉(zhuǎn)移。因此，常有肝門部的血管、肝臟和毗鄰的臟器受侵襲。發(fā)病原因 膽管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌的發(fā)病中起一定的作用。 1．膽管結(jié)石和膽道感染 約1/3的膽管癌患者合并膽管結(jié)石，而膽管結(jié)石患者的5%～10%將會發(fā)生膽管癌，一般認為是肝膽管結(jié)石對膽管壁的長期機械刺激以及所引起的慢性膽道感染和膽汁淤積等因素導致膽管壁的慢性增生性炎癥，繼而引起膽管黏膜上皮的不典型增生，可逐漸移行成腺癌。 2．華支睪吸蟲 由于吃生魚感染肝吸蟲者，吃富有亞硝酸食物更增加誘癌的可能。 3．膽管囊性擴張癥 囊腫內(nèi)結(jié)石形成、細菌感染，特別是由于匯合部發(fā)育異常導致胰液反流，是導致癌變發(fā)生的主要原因。 4．原發(fā)性硬化性膽管炎 一種自體免疫性疾病。特點為肝內(nèi)外膽管彌漫性炎癥、狹窄和纖維化，膽管進行性破壞，最終導致肝硬化、門靜脈高壓癥和肝功能衰竭。一般認為是膽管癌的癌前病變，大多數(shù)病人在診斷為后的2年半內(nèi)發(fā)現(xiàn)患有膽管癌。 5．致癌劑 放射性核素、化學物品如石棉、亞硝酸胺、藥物如異煙肼、甲基多巴肼、避孕藥等等，都有可能是膽管癌的癌源。 6．其他 已有報道結(jié)、直腸切除術(shù)后，結(jié)腸炎及慢性傷寒帶菌者均與膽管癌的發(fā)病有關。另外肝內(nèi)膽管癌還可能與病毒性肝炎有關。臨床表現(xiàn)肝內(nèi)和肝外膽管癌發(fā)生的部位不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。 肝內(nèi)膽管癌早期無明顯臨床癥狀。一般有腹部不適、乏力、惡心、黃疸，其他如發(fā)熱等。就診時多為晚期，可出現(xiàn)腹痛、體重下降、腹部包塊，黃疸較少見。 黃疸：肝外膽管癌90%～98%的患者可出現(xiàn)黃疸，大多數(shù)是逐漸加深的持續(xù)的無痛性黃疸，大便灰白，尿色深黃。膽總管結(jié)石常伴有膽管炎的特有三聯(lián)癥（黃疸、腹痛、高熱），而肝外膽管癌黃疸往往不伴腹痛，故稱之為無痛性黃疸；伴瘙癢和體重減輕(51%)。有時伴發(fā)熱(20%)、腹部包塊(10%)。其他癥狀有食欲不振、惡心嘔吐、乏力、消瘦、體重減輕；膽囊腫大：中段、下段膽管癌患者表現(xiàn)為膽囊腫大，臨床上可觸及腫大的膽囊，但Murphy‘s征可能陰性，而肝門部膽管癌盡管皮膚深度黃染，但膽囊不可觸及；肝大 肋緣下可觸及肝臟，黃疸時間較長患者因肝臟損害、肝功能失代償可出現(xiàn)腹水，甚或雙下肢水腫。腫瘤侵犯或壓迫門靜脈，可造成門靜脈高壓致消化道出血；晚期患者可能并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)尿少、無尿。；膽道感染 36%的患者可合并膽道感染。有典型的膽管炎表現(xiàn)，如右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)膽道休克；膽道出血 如癌腫破潰而導致上消化道出血，表現(xiàn)為黑便，大便潛血（+）和貧血。 輔助檢查一、實驗室檢查 血清CAl9-9對診斷有一定幫助，特別是由原發(fā)性硬化性膽管炎演變的肝內(nèi)膽管癌。絕大多數(shù)肝外膽管癌患者血中總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）均顯著升高，是最重要的實驗室表現(xiàn)，而轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST一般只出現(xiàn)輕度異常，這種膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高不平衡現(xiàn)象有助于與病毒性肝炎相鑒別。凝血酶原時間延長。 二、影像學檢查 首選B超，簡便、快捷、準確、花費少。通過超聲檢查可獲得∶①肝內(nèi)膽管擴張、證明膽道的梗阻狀態(tài)；②梗阻的部位是在膽管③膽管梗阻病變的性質(zhì)。彩色多普勒超聲檢查尚可提供有關門靜脈及肝動脈有無受侵犯的信息，有助于對腫瘤的可切除性做出評估。 內(nèi)鏡超聲：它所采用的超聲探頭頻率高，且能避免腸氣的干擾，可以更清晰、準確地顯示肝外膽管腫瘤。它對中下段膽管癌和肝門部膽管癌的浸潤深度判別的準確性可分別達到82.8%和85%。在超聲導引下還可以作梗阻部位膽汁的脫落細胞檢查和直接穿刺病變組織的組織學檢查， CT、MRI能顯示膽道梗阻的部位、病變性質(zhì)，其中三維的螺旋CT膽道成像和核磁共振膽胰管成像(MRCP)有代替PTC、ERCP檢查的趨勢。 疾病治療治療原則：可切除病例以手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對于不能切除的晚期病例，應施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。膽管癌手術(shù)復雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)方式主要取決于膽管癌發(fā)生的部位。 飲食及注意事項 1.有膽管囊性擴張、原發(fā)性硬化性膽管炎等與膽管癌關系密切的疾病患者，應定期隨訪復查； 2.多吃富含vitA和vitC的蔬菜和水果、魚類及海產(chǎn)類食物。 3.生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動、按時吃早餐、避免發(fā)胖、減少妊娠次數(shù)等也非常重要。 4. 合理的膽管癌飲食是治療與康復的重要保證。應選擇易于消化吸收的食物，多食新鮮蔬菜和水果，不吃或少吃油類、高脂肪食物，每天保證攝入充分的纖維素含量，必須禁酒戒煙，要視體力活動情況，調(diào)整總熱量使之平衡，同時要有意識地選擇一些有輔助抗癌作用的食品，如紫菜、胡蘿卜、香菇、蘆筍、黃花菜、西紅柿。注膽管癌飲食意改進飲食習慣和烹調(diào)方法，在進食時還要保持心情愉快。胰腺癌40歲以上高發(fā)，男性高于女性，90%病人在診斷1年內(nèi)死亡。包括胰頭癌、胰體尾部癌。其中胰頭癌占70-80%。煙民患胰腺癌的風險是不吸煙者的3倍以上?！叭摺憋嬍常锤叩鞍?、高脂肪、高熱量食品也會對胰腺癌的發(fā)生產(chǎn)生不好的影響 診斷早期臨床表現(xiàn)往往不典型。胰腺癌的首發(fā)癥狀中，黃疸和腹痛最為常見，此后依次是消瘦、上腹飽脹、腰背疼痛、乏力，個別還有發(fā)燒的。疼痛 疼痛與否和腫瘤的位置以及大小有關系，這種疼痛可能是腹痛，也可能是腰背部痛。黃疸 黃疸更多見于壺腹部和膽管下段腫瘤。此外，黃疸的出現(xiàn)并不意味著腫瘤到了晚期，有些情況下正是由于黃疸才使得腫瘤得以較早期的發(fā)現(xiàn)。有些病人可能會出現(xiàn)消化不良，食欲不好，或者一段時間內(nèi)不明原因地出現(xiàn)體重明顯下降。影像學檢查：B超是普查和診斷的首選方法 。無損傷、無放射性、可顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無梗阻及梗阻部位。局限性是視野小，容易受胃、腸道內(nèi)氣體以及體型的影響。有一定的主觀性。 CT是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可大致顯示病灶的大小、部位，增強掃描則能夠進一步描述形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關系。能夠較準確地判斷有無肝轉(zhuǎn)移及腫大淋巴結(jié)。PET-CT對惡性腫瘤的分期診斷和恰當治療方案的選擇有較高的價值。但費用較高，自費。 磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：目前不作為診斷胰腺癌的首選方法對確定膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢，且與內(nèi)鏡下的逆行胰膽管造影（ERCP）、經(jīng)肝穿刺膽管造影（PTC）等有創(chuàng)檢查手段相比，安全性高。血液生化免疫學檢查： 1、腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等酶學改變。胰腺癌患者中有40%會出現(xiàn)出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。2、胰腺癌血清中CEA、CA199等腫瘤標志物可能升高，但這種改變并不絕對。 穿刺病理學檢查： 在體表超聲或超聲內(nèi)鏡的引導下，對病變部位行穿刺活檢，標本做病理學或細胞學檢查，可有助于確定胰腺癌的診斷。但針吸檢查陰性，并不能完全否定惡性的診斷，還需結(jié)合影像、化驗等檢查來綜合考慮，必要時可能需要重復穿刺。在此需要強調(diào)的是，準備接受手術(shù)治療的患者，術(shù)前并不要求一定有針吸病理學的診斷。 治療 主要包括手術(shù)、放療、化療以及介入治療等。 手術(shù)切除是有效的治療方法。胰腺癌早期缺乏明顯癥狀，大多數(shù)病例確診時已失去根治性手術(shù)的機會。外科治療需要針對不同病期和腫瘤病灶局部侵犯的程度，采取不同的手術(shù)方式。手術(shù)治療(1) 術(shù)前準備 有重度黃疸及肝功能異常，又不能及時接受手術(shù)者，可先做膽道引流，降低黃疸及改善肝功能。過去多先行膽囊造瘺術(shù)，然后再行二期手術(shù)，現(xiàn)在可以先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（PTCD），根據(jù)肝功能等的改善情況，限期行根治性手術(shù)。對于每天引流膽汁量較大者，應鼓勵患者分次喝下引流出的膽汁，并輔以高營養(yǎng)飲食，以更好地改善營養(yǎng)狀況，為進一步治療做準備。 手術(shù)方式 a.根治性手術(shù) 依據(jù)腫瘤部位的不同，大致可分為胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)及全胰切除術(shù)。應在胰腺手術(shù)量較大的醫(yī)院進行。合并血管切除的胰腺癌手術(shù) b. 過去認為，腫瘤侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈是手術(shù)切除禁忌，導致手術(shù)切除率較低。近年來，可通過血管切除及重建達到完整切除腫瘤的目的。這些患者的手術(shù)治療效果，與血管沒有受累的患者相同。c.不能切除的胰腺癌的手術(shù)療法 由于腫瘤或者身體原因而不適于根治性手術(shù)切除的患者，適當?shù)耐饪聘深A可能會對延長患者的生存及改善生存質(zhì)量起到明顯的效果。這種情況下，常見的外科干預措施包括胃腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)等。應當強調(diào)的是，隨著醫(yī)學的發(fā)展，管道支架技術(shù)應用日趨廣泛，單純由于膽道梗阻而開腹行姑息性膽腸吻合術(shù)者較前已明顯減少。 其他治療（1）化學治療 化學治療的目的是延長生存期、改善生活質(zhì)量及提高手術(shù)等其他治療的效果，包括手術(shù)后的輔助化療以及針對未接受根治性治療患者的姑息化療。常用化療藥物為吉西他濱或替吉奧（S1）為主的方案， （2）靶向藥物治療 已成為治療胰腺癌新的方法。但療效遠不盡人意，仍然需要進一步探索。 （3）中醫(yī)藥治療 （4）放療主要用于不可手術(shù)的局部進展期胰腺癌的綜合治療、術(shù)后腫瘤殘存或復發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。近年來，術(shù)前以改善手術(shù)治療效果或提高手術(shù)切除率為目的的新輔助放療也有較多的應用。 支持治療 支持治療的目的是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。 （1）、控制疼痛 疼痛是胰腺癌最常見的癥狀之一。根據(jù)WHO疼痛控制三階梯原則給藥，在給藥過程中注意及時處理口服止痛藥物的不良反應如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。在大的腫瘤中心都有疼痛治療科，那里的醫(yī)生可以提供專業(yè)的止痛幫助。 （2）、改善惡液質(zhì) 可用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意營養(yǎng)支持，及時發(fā)現(xiàn)和糾正肝腎功能不全和水、電解質(zhì)紊亂。對于營養(yǎng)吸收障礙患者給予要素飲食，對于不能進食患者可給予腸外營養(yǎng)支持治療。疾病預防 每個人都應該關注自己的健康，30歲以上者至少要堅持每年一次的例行體檢。一旦出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱，甚至有糖尿病、胰腺炎、體重下降等癥狀，應該馬上去專科醫(yī)院檢查。爭取早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。此外，應該努力戒掉不良生活方式，提倡健康的飲食習慣和身體鍛煉，保持積極樂觀的心態(tài)，這些都能明顯降低包括胰腺癌在內(nèi)的多種腫瘤性及非腫瘤性疾病的發(fā)生。

梗阻性黃疸是由于肝內(nèi)外膽道阻塞或狹窄所致的黃疸，一般需外科治療，也稱“外科性黃疸”，它可由膽道各種良、惡性病變引起，良性疾病常見原因是膽管結(jié)石，以梗阻上端膽管的擴張為主要特征。當膽道發(fā)生梗阻時，為緩解膽道內(nèi)壓力的升高，可發(fā)生膽道系統(tǒng)代償性擴張，隨后可出現(xiàn)鞏膜或皮膚黃疸。因此，判定“膽道有無擴張”是明確膽道有無梗阻的關鍵。在檢查膽道有無擴張的影像學方法中，超聲最為方便、迅速、廉價、無創(chuàng)傷，準確率可達90%以上，對于有經(jīng)驗的醫(yī)師做超聲檢查準確性甚至可以達到100%。所以，超聲被認為是檢查膽道有無梗阻及初步判定病因的首選檢查方法。CT、核磁共振膽道成像(MRCP)檢查亦無創(chuàng)傷，能為臨床醫(yī)師提供膽道疾病的客觀依據(jù)，常被用于進一步明確梗阻部位定位檢查。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)、經(jīng)十二指腸鏡逆行性膽胰管造影檢查(ERCP)雖然可以幫助判定膽管有無擴張，但因其有創(chuàng)傷性，一般不作為常規(guī)檢查，而是用來進一步明確梗阻的部位、性質(zhì)，以及某些疾病的治療手段。在化驗檢查方面，可發(fā)現(xiàn)血清直接膽紅素及總膽紅素升高，尤其是直接膽紅素的升高與膽道梗阻的輕重明顯相關，轉(zhuǎn)氨酶可與膽紅素的升高平行，提示肝細胞不同程度的損害。膽汁酸、堿性磷酸酶和丙氨酰轉(zhuǎn)移酶也是判定膽道梗阻、膽汁淤積較敏感的指標，但對活動性肝炎病人合并膽道梗阻時，單從血清酶學檢查很難分辨出內(nèi)、外科黃疸。簡單地說，一般而言，在基層單位可以通過B超檢查發(fā)現(xiàn)黃疸病人有無膽管擴張，若有擴張建議去外科進一步診療。