1. 疾病概述： 膽道梗阻是膽管系統(tǒng)管腔良惡性病變引起的膽管阻塞，常伴有阻塞近端的膽管擴(kuò)張、膽道感染。常見(jiàn)病因?yàn)椋航Y(jié)石、慢性炎性狹窄、膽管癌、胰腺癌、膽道壺腹癌、膽囊癌、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移瘤、先天性膽道病變、手術(shù)所致膽管狹窄、急性化膿性膽管炎和膽道蛔蟲病等。膽道梗阻因病因不同可發(fā)生于膽道的不同部位。臨床癥狀主要為黃疽，表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿黃，多呈進(jìn)行性加重，炎性梗阻則時(shí)輕時(shí)重。先天性膽總管擴(kuò)張癥在未發(fā)生膽道阻塞時(shí)可不出現(xiàn)黃疽。合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克。腫瘤患者可出現(xiàn)腹痛和上腹部包塊。2. 診斷要點(diǎn)： 膽道梗阻的診斷以臨床和影像學(xué)檢查為主，診斷要明確以下問(wèn)題：有無(wú)膽道梗阻，梗阻的部位和梗阻的病因。超聲、CT和MRCP（核磁共振膽管水成像技術(shù)）對(duì)膽道梗阻有很高的診斷價(jià)值，通過(guò)顯示膽管擴(kuò)張的部位、程度及梗阻末端膽管的形態(tài)改變、有無(wú)結(jié)石或軟組織腫塊，從而對(duì)膽道梗阻作出定位、定性診斷，為目前最常用的檢查方法。在CT、超聲檢查和診斷有因難時(shí)，可采用PTC和ERCP，清楚顯示膽管擴(kuò)張和梗阻末端改變，但它們不能顯示膽管以外的肝膽改變，且為創(chuàng)傷性檢查，應(yīng)盡量少用。3. 治療選擇： 一般來(lái)說(shuō)，膽道梗阻的外科手術(shù)治療仍是目前最重要的根治方法。手術(shù)主要為切除病變，取石，膽管改道等。近年來(lái)，介入治療包括經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)、內(nèi)涵管引流及支架置入術(shù)，使其取代了部分外科手術(shù)療法，或成為外科手術(shù)前、后的重要協(xié)助手段。例如，肝門區(qū)膽管癌、晚期胰腺癌等手術(shù)難以切除的病變，介入治療成為姑息性療法的最佳選擇，如聯(lián)合行動(dòng)脈內(nèi)灌注化療、內(nèi)放射治療，可望進(jìn)一步延長(zhǎng)患者生存期或行二期手術(shù)切除。外科手術(shù)后膽管狹窄、殘留結(jié)石、"T"型管脫出等均可用介入方法得到解決。對(duì)于年老體弱不能耐受手術(shù)治療的膽道梗阻患者，介入治療的微創(chuàng)性和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)無(wú)疑使其成為首選療法。急性化膿性膽管炎采用PTCD配合藥物治療可明顯降低病死率和縮短病程。介入療法因其創(chuàng)傷小，適用范圍較外科手術(shù)范圍更寬，特別適于一些年老、體弱的患者。4. 并發(fā)癥及其處理： （1）膽道出血： 發(fā)生率約3%~8%。一般不需特殊治療，此種出血可自行停止。僅少數(shù)需迸一步治療。如出血兇猛，引起休克者，應(yīng)行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞治療等。(2)膽汁漏： 發(fā)生率約為30%~40%。隨著時(shí)間的推移，漏出現(xiàn)象可自行消除，極少需特殊處理。(3)逆行膽道感染： 發(fā)生率為14%~47%。治療措施主要為保持引流道通暢和抗生素治療。(4)膽汁分泌過(guò)量： 發(fā)生率約5%。機(jī)制目前不清，可造成水電解質(zhì)平衡紊亂，可經(jīng)補(bǔ)液糾正。(5)導(dǎo)管堵塞和脫位： 導(dǎo)管堵塞和脫位是造成引流失敗和繼發(fā)膽道感染的重要原因。要加強(qiáng)局部護(hù)理和選用可靠的固定器材可防止導(dǎo)管脫落。5. 保健與康復(fù)治療： 術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，并需絕對(duì)臥床, 每天觀察膽汁流量和性狀, 外引流者需補(bǔ)水和電解質(zhì), 注意防止導(dǎo)管脫落和阻塞的可能。近年來(lái)，我院介入科、消化內(nèi)科和肝膽外科大力合作，常規(guī)開(kāi)展了膽道梗阻的介入治療，取得了良好的效果。

梗阻性黃疸是一臨床常見(jiàn)病，多數(shù)由惡性腫瘤引起。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)可很快緩解肝內(nèi)膽管的張力，明顯減輕黃疸，改善癥狀，可為外科手術(shù)創(chuàng)造條件，也可作為姑息性治療手段，以減輕病人痛苦，提高病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。我國(guó)自80年代開(kāi)始應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，目前，已得到較為廣泛的應(yīng)用。隨著介入器械逐步改善和發(fā)展，尤其國(guó)產(chǎn)支架的應(yīng)用，多數(shù)原先單純的膽道外引流已被內(nèi)支架置入術(shù)所取代。具體治療中，根據(jù)病人的病變類型和程度可選擇不同的引流方式。一、適應(yīng)證經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)的主要適應(yīng)證是明顯的梗阻性黃疸（通常以肝內(nèi)膽管直徑為4mm，膽紅素值10mg/dl為標(biāo)準(zhǔn)）和膽道感染癥。1．膽道良性狹窄；2．有梗阻性黃疸表現(xiàn)，病因不明者；3．惡性腫瘤引起的膽道梗阻，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)根治者；4．各種原因引起的膽道梗阻，作為術(shù)前引流；5．手術(shù)后梗阻性黃疸復(fù)發(fā)者6．嚴(yán)重膽道感染者。二、禁忌證1．有明顯的出血傾向者；2．呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者；3．腹水貯留使肝臟與腹壁分離者；4． 穿刺路徑有占位性病變者。以上均非絕對(duì)禁忌證，尤其后兩者，有時(shí)從左肝管入路是一很好的選擇。三、術(shù)前準(zhǔn)備1．術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時(shí)間檢查。2．必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強(qiáng)CT掃描、MRI或MRCP，以了解膽道梗阻的程度與部位、梗阻的原因以及相關(guān)臟器的解剖，尤其增強(qiáng)CT掃描，對(duì)操作中穿刺途徑和穿刺點(diǎn)的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。3．對(duì)明確或疑有膽道感染者使用膽道排泄性抗生素。四、操作方法（以Cook公司或Boston公司生產(chǎn)的穿刺交換套管為例）1．穿刺點(diǎn)的選擇 患者取仰臥位，行右肝管穿刺者在確定其右側(cè)腋中線后，行透視觀察，其右側(cè)腋中線肋膈角以下2cm左右的肋上緣，即可作為穿刺點(diǎn)；行左肝管穿刺者，一般多選擇在劍突下偏左作為穿刺點(diǎn)，向偏右側(cè)方向進(jìn)針穿刺。可根據(jù)增強(qiáng)CT所見(jiàn)作適當(dāng)調(diào)整。無(wú)論是穿刺右肝管還是左肝管，在確定穿刺部位時(shí)，均需要在X線透視下結(jié)合肝臟大小、膈肌和脊椎的位置以及膈肌運(yùn)動(dòng)等來(lái)準(zhǔn)確定位。過(guò)于偏頭側(cè)進(jìn)針時(shí)容易穿到肺臟造成氣胸；過(guò)于偏足側(cè)時(shí)增加操作難度。此外，穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)腫瘤與血管瘤等病變，以防出血與腫瘤播散。2．局部消毒 以穿刺點(diǎn)為中心對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒。3．局部麻醉 抽取1%利多卡因10毫升，對(duì)已確定的穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉。在向肝表面進(jìn)針行深部麻醉時(shí)，必須在患者閉氣后方可進(jìn)行。4．經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 用20G或21G細(xì)穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)應(yīng)在患者屏住呼吸后進(jìn)行。在穿刺右肝膽管時(shí)，穿刺針?biāo)椒较蛳蚣s11胸椎旁2cm持續(xù)進(jìn)針；在穿刺左肝膽管時(shí)穿刺針可垂直偏右方向進(jìn)針，根據(jù)增強(qiáng)CT所見(jiàn)確定穿刺靶點(diǎn)。穿入肝臟后讓患者小幅度呼吸，這樣可以避免或減少肝被膜的裂傷。確認(rèn)穿刺針是否刺入膽管有兩種方法：一是用注射器抽吸；二是在透視下注入少量造影劑。證實(shí)穿刺針位于膽道系統(tǒng)后，多抽出一些膽汁，然后通過(guò)穿刺針注入稀釋的造影劑，顯示膽管系統(tǒng)，注入的造影劑量應(yīng)不超過(guò)抽出的膽汁量。5．穿刺置管 膽道進(jìn)入點(diǎn)應(yīng)距阻塞上端4cm以上，否則需重新穿刺，以免操作困難，安全性得不到保證。重新穿刺時(shí)可在透視下對(duì)準(zhǔn)與穿刺點(diǎn)方向順應(yīng)而又?jǐn)U張的膽管分支穿刺。穿刺肝管時(shí)，可在進(jìn)針后旋轉(zhuǎn)C型臂，確定穿刺針與膽管的前后關(guān)系，調(diào)整穿刺方向重新穿刺。確定進(jìn)入膽管后，退出針芯，置入0.018”導(dǎo)絲，退出穿刺針后，順細(xì)導(dǎo)絲置入穿刺套管針，當(dāng)進(jìn)入的膽管轉(zhuǎn)彎時(shí)，應(yīng)停止進(jìn)入內(nèi)金屬針，只進(jìn)擴(kuò)張管與鞘。認(rèn)定鞘進(jìn)入膽管后即可撤出細(xì)導(dǎo)絲、內(nèi)金屬針與擴(kuò)張管，證實(shí)鞘位于膽管內(nèi)后，從鞘內(nèi)插入超滑導(dǎo)絲，退出鞘后換成5F造影導(dǎo)管。6．膽道外引流 如導(dǎo)管不能越過(guò)阻塞段，或僅作術(shù)前引流者，可直接順導(dǎo)絲引入外引流管并固定。外引流大多使用8~10F多側(cè)孔豬尾型引流管，通過(guò)內(nèi)置線固定頭端，可不用皮膚縫線作外固定。如引流管頭端位于并不很粗的肝管內(nèi)，無(wú)法成圈時(shí)，可使用開(kāi)花型外引流管。7．膽道內(nèi)-外引流 如導(dǎo)管越過(guò)阻塞段，最好換用多側(cè)孔導(dǎo)管造影，側(cè)孔跨越阻塞段，這樣注入造影劑后可全面了解阻塞的準(zhǔn)確部位、長(zhǎng)度及其程度，此時(shí)如要置入內(nèi)-外引流管，則將導(dǎo)絲送入腸道，再順導(dǎo)絲引入內(nèi)-外引流管。引流管遠(yuǎn)端應(yīng)位于十二指腸，近端側(cè)孔應(yīng)在阻塞段近側(cè)膽道內(nèi)，注意避免側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。8．膽道內(nèi)支架置入術(shù) 如需置入內(nèi)支架者，用超滑導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入空腸后換入硬導(dǎo)絲，并撤出導(dǎo)管，沿硬導(dǎo)絲將支架輸送導(dǎo)管跨于阻塞段，釋放支架，然后通過(guò)輸送導(dǎo)管側(cè)臂或置入的鞘造影復(fù)查，了解膽道阻塞的改善和膽汁流動(dòng)情況。支架置入前如阻塞段閉塞較緊，預(yù)計(jì)送入支架輸送導(dǎo)管有難度，可先用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。置入支架后如造影劑仍未能流入腸道或流入不暢，也再用球囊進(jìn)行擴(kuò)張。如確定造影劑順暢流至腸道，則可撤管，通過(guò)鞘于肝實(shí)質(zhì)穿刺道注入明膠海綿條，以防止膽汁滲瘺；如內(nèi)引流不可靠，則可于支架上方置入外引流管，數(shù)日后造影、撤管。上述不通者除與操作不當(dāng)有關(guān)外，多因支架撐開(kāi)不夠、括約肌水腫、痙攣或蠕動(dòng)功能尚未恢復(fù)所致。少數(shù)患者在首次操作時(shí)導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)阻塞段，可外引流數(shù)日后再試行通過(guò)阻塞段并置入支架。通常置入自膨式金屬支架。肝外膽管一般選擇直徑為10~12mm的支架，肝管為8~10mm，肝內(nèi)膽管為6~8mm，其選擇可以根據(jù)膽管造影所見(jiàn)進(jìn)行判斷。球囊直徑應(yīng)略小于或等于支架直徑。五、術(shù)后處理1．術(shù)后平臥6~8小時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征、腹部體征及全身情況。2．術(shù)后應(yīng)酌情給予廣譜抗生素和輸液，已有膽道感染者使用膽道排泄性抗生素，全身情況較差者予支持治療。3．外引流者記錄膽汁引流量，觀察膽汁形狀，并注意保持水電平衡。4．定期復(fù)查血常規(guī)與血生化指標(biāo)，以了解黃疸消退情況、白細(xì)胞與肝功能的變化。六、并發(fā)癥及其防治1．最嚴(yán)重的并發(fā)癥是膽汁腹腔內(nèi)漏和腹腔內(nèi)出血。穿刺時(shí)應(yīng)確保患者是在閉氣狀態(tài)下，以減少肝被膜的損傷；避免穿刺至肝外，肝萎縮者要特別注意；引流要盡量充分，尤其肝門部阻塞者，肝內(nèi)膽管間不通，膽管內(nèi)壓力較高，較易引起膽汁滲瘺。2．操作過(guò)程中及術(shù)后出現(xiàn)寒顫。多由于操作過(guò)程中注入造影劑后膽管內(nèi)壓力增高，已有感染的膽汁逆流入血引起菌血癥所致。所以，穿刺進(jìn)入膽管后應(yīng)盡量多抽出一些膽汁，使注入造影劑的量不超過(guò)抽出的膽汁量。3．穿刺路徑擴(kuò)張引起的氣胸與液胸，穿刺點(diǎn)不要過(guò)高即可避免。4．膽道內(nèi)出血，一般可自行停止，無(wú)需特殊處理。注意引流管側(cè)孔應(yīng)保證在膽管內(nèi)，如嚴(yán)重出血者需作肝動(dòng)脈栓塞。5．感染。膽道引流可明顯緩解膽道內(nèi)壓力，有助于減輕感染。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌原則，注入膽道的造影劑常規(guī)加入適當(dāng)抗生素；術(shù)前已有感染者，應(yīng)積極抗感染治療。

肝病加重可導(dǎo)致膽紅素升高，但是膽紅素升高不一定都是肝病引起的。尤其是當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮膚和眼睛黃染，同時(shí)伴有發(fā)熱腹痛，那可能提示膽道結(jié)石在作怪。如果黃疸加重伴有大便顏色變淺，甚至灰白色，同時(shí)有皮膚瘙癢等情況時(shí)，有可能提示膽道系統(tǒng)腫瘤，建議您首先行B超或腹部CT檢查，診斷明確后需要進(jìn)一步手術(shù)治療。

患者黃三桂，男，55歲，因“上腹部陣發(fā)性疼痛一周，加重一天入院”。CT示：膽囊致密狀物，考慮結(jié)實(shí)。行急診手術(shù)切除膽囊后發(fā)現(xiàn)膽囊里面充滿血塊，探查膽總管沒(méi)有抽到膽汁，有少許血性物，遂予打開(kāi)，證實(shí)為膽總管后發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有結(jié)石，向上探查肝內(nèi)膽管沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)石，向下用輸尿管沖洗比較通順，遂放置“T”型管后，逐層關(guān)腹，術(shù)后第三天患者開(kāi)始出現(xiàn)黃疸，予“T”管持續(xù)用鹽水沖洗，癥狀未見(jiàn)減輕，科室討論考慮為膽道出血，考慮我院介入開(kāi)展并不好，遂轉(zhuǎn)到附屬醫(yī)院行肝內(nèi)動(dòng)脈栓塞，介入術(shù)后患者黃疸癥狀明顯減輕，但沒(méi)有膽汁從“T”管流出。膽道出血患者介入治療效果還是比較好，我們術(shù)中如果能夠探查到“貓喘”樣動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)特別注意膽道出血的可能性，并于局部結(jié)扎肝內(nèi)動(dòng)脈，可能效果會(huì)更好。

如果出現(xiàn)黃疸,也就是人們常說(shuō)的皮膚發(fā)黃并且小便象濃茶水樣,先不要著急,可以按照以下步驟處理:1:先抽血檢查下肝功能,看看是否是因?yàn)楦闻K出現(xiàn)了病變,包括肝炎,肝腫瘤等疾病.因?yàn)樯鲜黾膊】梢砸瘘S疸.2:接著可以做個(gè)肝膽B(tài)超.可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張.如果有擴(kuò)張,一般是膽管發(fā)生了阻塞而導(dǎo)致黃疸.常見(jiàn)的原因包括膽管腫瘤,膽管結(jié)石或膽管炎癥等.如果沒(méi)有擴(kuò)張,提示是肝臟出現(xiàn)病變或者出現(xiàn)了溶血性疾病.3:出現(xiàn)了黃疸后,可以到肝膽外科就診,也可以到相應(yīng)的內(nèi)科就診.4:引起黃疸的常見(jiàn)外科疾病包括: 膽管癌,膽管結(jié)石,胰頭癌,膽管炎癥,十二指腸乳頭病變(乳頭癌)等;少見(jiàn)的疾病包括:由于紅細(xì)胞病變引起溶血增加的疾病.如球形紅細(xì)胞增多癥,由于肝癌并發(fā)膽管癌栓或肝膽管細(xì)胞癌侵犯膽管等.5:請(qǐng)注意:如果出現(xiàn)病理性黃疸,即上述常見(jiàn)的各種疾病,都意味著身體出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的疾患;如果有條件應(yīng)該盡快到當(dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院看病,以免耽誤疾病的診斷和治療.

膽 結(jié) 石 術(shù) 后 黃 疸 怎 么 辦廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽科黃 剛患者胡某，男，59歲。因患“膽結(jié)石”于半年前在新疆某大學(xué)附屬醫(yī)院行“膽總管切開(kāi)取石，膽囊切除，‘T’管引流術(shù)”。術(shù)后患者仍然腹脹，黃疸有所減輕，但一直中度黃疸不退，帶“T”管回家，常有腹痛腹脹出現(xiàn)。為了徹底解決疾苦，來(lái)廣州求醫(yī)。入院后經(jīng)過(guò)常規(guī)術(shù)前檢查，針對(duì)病人的情況做膽道造影，全面了解病人的全身及膽道、肝臟的情況后，發(fā)現(xiàn)病人的肝總管近左右肝管匯合處嚴(yán)重狹窄。診斷明確后，行手術(shù)，切開(kāi)膽總管和肝總管，修剪狹窄部，行膽管空腸吻合等處理，術(shù)后很快恢復(fù)，黃疸消退，痊愈出院。膽道術(shù)后黃疸是膽道手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，多數(shù)是由于膽道損傷引起，少部分是因?yàn)槭中g(shù)沒(méi)能解除梗阻原因所致。該病例是由于手術(shù)后肝總管狹窄致膽道梗阻，膽汁引流受阻引起黃疸及腹脹等，藥物治療沒(méi)有效果，必須手術(shù)解除狹窄，才能達(dá)到治療的目的。出現(xiàn)這種情況，多數(shù)是由于手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)不足引起，小部分是由于患者解剖結(jié)構(gòu)變異，手術(shù)者未能發(fā)現(xiàn)造成，也屬于技術(shù)未達(dá)到所致。所以，提高醫(yī)生的膽道技術(shù)水平，手術(shù)時(shí)“操作規(guī)范、看清膽道結(jié)構(gòu)、精細(xì)解剖、動(dòng)作精準(zhǔn)”，避免損傷是防止這類并發(fā)癥發(fā)生的根本措施。

一．膽紅素的來(lái)源和代謝途徑1．膽紅素是紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物。生存了120天的衰老紅細(xì)胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，特別是脾臟處被巨噬細(xì)胞吞噬后破壞。血紅蛋白的蛋白部分-珠蛋白被分解吸收進(jìn)入蛋白庫(kù)，重新利用；鐵被轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合；起氧化還原作用的血色素被血色素氧化酶氧化破壞，打開(kāi)血色素環(huán)，成為膽綠素，由經(jīng)膽綠素還原酶作用成為膽紅素。1g降解的血紅蛋白產(chǎn)生34mg膽紅素，平均每天由血的降解產(chǎn)生的膽紅素為250mg。這些膽紅素約為所有膽紅素的80~85%。其余15~20%的膽紅素來(lái)自含有血色素的蛋白，如肌紅蛋白、細(xì)胞色素、過(guò)氧化氫酶、以及在骨髓中紅細(xì)胞成熟的生理變異（無(wú)效的紅細(xì)胞生成作用）產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。2．來(lái)自破壞紅細(xì)胞的膽紅素也稱為游離膽紅素（Bu）。游離膽紅素有強(qiáng)烈的極性、幾乎不溶于水。因?yàn)槟懠t素被自身的6對(duì)氫鍵作用，使分子折疊為Z-Z型（雙Z型），將所有親水的基團(tuán)包圍在內(nèi)側(cè)，表現(xiàn)為不溶于水。溶血性黃疸的新生兒，可以采用紫外光的照射治療方法。其實(shí)，就是由紫外光破壞游離膽紅素的氫鍵，膽紅素分子形成部分打開(kāi)的異構(gòu)體（Z-E型或EZ型）、或完全打開(kāi)的異構(gòu)體（E-E型）。這些異構(gòu)體分子上親水鍵的釋放，使膽紅素可以溶于水，容易被排出體外。3．在血液中，游離膽紅素和白蛋白結(jié)合。藉此，將血色素破壞產(chǎn)生的膽紅素運(yùn)送至肝臟處理。游離膽紅素不溶于水，可以溶解于脂肪或有機(jī)溶劑。在堿性pH條件下，溶解于水的溶解度會(huì)增加。4．膽紅素在肝竇中與白蛋白分離，透過(guò)細(xì)胞膜，在細(xì)胞漿內(nèi)與結(jié)合蛋白Y和Z結(jié)合，在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中使膽紅素內(nèi)側(cè)的2個(gè)丙酸基與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成了膽紅素的葡萄糖醛酸酯。只有一個(gè)丙酸基形成葡萄糖醛酸酯的為膽紅素單葡萄糖醛酸酯；2個(gè)丙酸基都形成醛酸酯的為膽紅素雙葡萄糖醛酸酯。整個(gè)膽紅素醛酸酯的形成均有酶參與。這些和葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素稱為結(jié)合膽紅素（Bc）。因?yàn)槭鼓懠t素具有了水溶性，就可以將膽紅素排出體外。但是，需要注意的是，“結(jié)合膽紅素”并不單單是葡萄糖醛酸酯的膽紅素，還有和其他酸形成的結(jié)合膽紅素，如膽紅素的硫酸酯。5．Bc從肝細(xì)胞運(yùn)輸至毛細(xì)膽管，經(jīng)膽管以膽汁的形式流入腸道，然后和糞便一起排出體外?？墒?，結(jié)合膽紅素進(jìn)入毛細(xì)膽管是需要有能量依賴的，也是膽紅素代謝中最慢的一步。健康的肝臟每天分泌Bc 1g，是生理膽紅素聚集的2-5倍。6．結(jié)合膽紅素通過(guò)膽管到達(dá)小腸，在腸內(nèi)細(xì)菌的作用下生成尿膽原，約70%的尿膽原在小腸被重吸收，通過(guò)門靜脈返回肝臟，再通過(guò)膽管分泌（腸肝循環(huán)）。每天從尿中排泄的尿膽原是2-4mg, 在膽紅素堆積如溶血性貧血時(shí)，增高2-3倍，在肝實(shí)質(zhì)損傷如急性病毒性肝炎或門靜脈分流術(shù)時(shí)，增高4-10倍。膽管阻塞導(dǎo)致尿膽原腸肝循環(huán)受阻，在膽紅素尿中尿膽原檢查為陰性。余下的尿膽原在大腸內(nèi)由細(xì)菌的作用進(jìn)一步被氧化處理，成為糞膽原和糞膽素。這些色素和糞便一起排出體外。Bc是水溶性的，可被腎小球?yàn)V過(guò)，在正常生理情況下，通常在血漿中不能檢測(cè)到。急性病毒性肝炎時(shí)高膽紅素血癥，是由于肝實(shí)質(zhì)損傷導(dǎo)致Bc越出了毛細(xì)膽管至血液，尿液中亦可出現(xiàn)膽紅素。7．還有部分游離膽紅素和白蛋白共價(jià)結(jié)合，這樣的膽紅素為△膽紅素（Bδ）?！髂懠t素的半衰期約18天，在健康成人、Gilbert綜合征以及新生兒高膽紅素血癥中檢測(cè)不到；高結(jié)合膽紅素血癥時(shí)Bδ與總膽紅素的比例異常，如實(shí)質(zhì)性黃疸或阻塞性黃疸，在急性期可占到20-50%，當(dāng)臨床恢復(fù)期總膽紅素下降時(shí)，Bδ的比例可上升至50-90%。高結(jié)合膽紅素血癥，尤其是阻塞性黃疸時(shí)，Bc的快速下降（Bc的半衰期僅幾個(gè)小時(shí)）是阻塞完全消退的最敏感指標(biāo)。用總膽紅素檢測(cè)來(lái)評(píng)價(jià)高結(jié)合型膽紅素血癥并不合適，因?yàn)樵跈z測(cè)中包含了半衰期為18天的Bδ，然而，若有只檢測(cè)Bc的方法則可評(píng)價(jià)高結(jié)合型膽紅素血癥。二．依據(jù)偶氮反應(yīng)的特點(diǎn)，將膽紅素區(qū)分為直接膽紅素、總膽紅素1．在參與偶氮反應(yīng)時(shí)，和偶氮試劑直接起反應(yīng)的膽紅素稱為直接膽紅素。應(yīng)該講，只有能溶于水的膽紅素才會(huì)直接和偶氮試劑反應(yīng)形成偶氮膽紅素。所以，結(jié)合膽紅素參與了直接反應(yīng)。但是，任何反應(yīng)需要時(shí)間。國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期來(lái)，誤解了：結(jié)合膽紅素參與反應(yīng)非常快，整個(gè)反應(yīng)只要1分鐘。其實(shí)，結(jié)合膽紅素參與反應(yīng)的影響因素很多。例如：反應(yīng)時(shí)使用的偶氮試劑的濃度、pH、反應(yīng)時(shí)間等。結(jié)合膽紅素的偶氮反應(yīng)的初期確實(shí)很快，但是，要使所有結(jié)合膽紅素完全參與反應(yīng)，需要30分鐘以上。因此，目前任何一個(gè)在自動(dòng)分析儀上的直接膽紅素測(cè)定都是不完全的（反應(yīng)時(shí)間太短）。另一個(gè)方面，血清中的少量游離膽紅素也會(huì)參與直接反應(yīng)。因?yàn)檠逯杏心蛩?、尿酸等，早期的研究已?jīng)肯定，這些物質(zhì)的存在，具有促使游離膽紅素打開(kāi)氫鍵、參與直接反應(yīng)的可能。按照膽紅素的代謝途徑，在健康人的血清中，只有由白蛋白攜帶的游離膽紅素；被肝臟處理過(guò)的結(jié)合膽紅素經(jīng)膽管進(jìn)入腸道，不會(huì)進(jìn)入血液。所以健康人的血清內(nèi)不應(yīng)該有直接反應(yīng)的膽紅素。可是，健康人的直接膽紅素不是0。所以：反應(yīng)完全的直接膽紅素為結(jié)合膽紅素和少部分的游離膽紅素的和。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)告的直接膽紅素結(jié)果，只是結(jié)合膽紅素一部分，又含有了一些游離膽紅素；而且，不同的檢測(cè)系統(tǒng)或方法間的可比性很差。世界上室間質(zhì)量評(píng)估最有權(quán)威的美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)（CAP）調(diào)查結(jié)果中，問(wèn)題最大的仍然是直接膽紅素。2．在破壞氫鍵的試劑存在下，如：甲醇、乙醇、尿素、苯甲酸鈉、咖啡因、乙酸鈉、表面活性劑等，破壞了游離膽紅素的氫鍵，使膽紅素分子的親水基團(tuán)參與偶氮反應(yīng)。這樣，檢測(cè)的是游離和結(jié)合膽紅素二者。稱為總膽紅素。3．D膽紅素：在高膽紅素血癥時(shí)，病人血液內(nèi)較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)膽紅素濃度很高。此時(shí)，血液中的白蛋白“浸泡”在膽紅素環(huán)境中，促使部分白蛋白和膽紅素共價(jià)結(jié)合，也是一種結(jié)合膽紅素，稱為D膽紅素（delta-膽紅素）。它不同與正常條件下，游離膽紅素藉血液中白蛋白運(yùn)輸至肝臟時(shí)，此時(shí)的膽紅素和白蛋白的結(jié)合是松散的，這些結(jié)合物不是D膽紅素。所以在健康人的血清中檢測(cè)不出△膽紅素。若能檢測(cè)出D膽紅素，一定和有較長(zhǎng)時(shí)間的高膽紅素血癥有關(guān)；或者說(shuō)明前期血液膽紅素濃度較高，因?yàn)椤髂懠t素的半衰期約18天，即使目前血液膽紅素已經(jīng)正常，但是D膽紅素的檢出反映了以往的情況?，F(xiàn)在，可以使用層析方法分離出大分子量的膽紅素組分，然后再檢測(cè)膽紅素量。Johnson-Johnson的Vitros干片分析儀可以直接檢測(cè)出D膽紅素。4．綜上所述，血液中的膽紅素從結(jié)構(gòu)上分為：游離膽紅素、結(jié)合膽紅素、和D膽紅素。用檢測(cè)的方法得到的膽紅素結(jié)果有：總膽紅素、直接膽紅素和D膽紅素。其中：直接膽紅素量應(yīng)該包括D膽紅素；但是，總膽紅素量減直接膽紅素量不等于游離膽紅素量。5．國(guó)外近期對(duì)膽紅素的檢測(cè)，改為結(jié)合膽紅素和游離膽紅素，逐漸不用直接和游離的提法。這是在這20余年中，國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)美籍華人吳黛云（譯音）等研究的肯定。（1）他們建立了膽紅素測(cè)定的HPLC方法，通過(guò)層析，可以將人血清內(nèi)的膽紅素分離出和定量游離膽紅素、雙葡萄糖醛酸酯膽紅素、單葡萄糖醛酸酯膽紅素和D膽紅素。（2）應(yīng)用HPLC技術(shù)，獲得人的雙葡萄糖醛酸酯膽紅素、單葡萄糖醛酸酯膽紅素純品，是以后研究檢測(cè)這2個(gè)膽紅素的基礎(chǔ)。（3）對(duì)Doumas等提出的直接膽紅素的偶氮方法（反應(yīng)10 min），采用人的雙葡萄糖醛酸酯膽紅素、單葡萄糖醛酸酯膽紅素純品進(jìn)行了詳細(xì)而嚴(yán)格的評(píng)價(jià)。認(rèn)為該方法基本上可以反映血清中的結(jié)合膽紅素量，但是還有差距（平均約為實(shí)際結(jié)合膽紅素量的80％左右）。（4）針對(duì)臨床的需求，開(kāi)發(fā)了完整的分光光度技術(shù)?？梢哉_報(bào)告結(jié)合膽紅素和游離膽紅素。另外，也對(duì)D膽紅素建立了檢測(cè)方法。這樣，完成了血清中3個(gè)主要結(jié)構(gòu)的膽紅素都可以準(zhǔn)確檢測(cè)。這些研究是在當(dāng)時(shí)的Kodak的EastChem公司主持下完成的，以后也就成為該公司的干片檢測(cè)項(xiàng)目的強(qiáng)項(xiàng)。形成了現(xiàn)在的Vitros。（5）多年來(lái)，從大量文獻(xiàn)和報(bào)告中，臨床肯定了使用吳黛云干片技術(shù)檢測(cè)3類膽紅素的結(jié)果的可靠性。今年的美國(guó)臨床化學(xué)雜志第一期，針對(duì)CAP調(diào)查中為什么反映Vitros的總膽紅素結(jié)果離散大的原因，Doumas等人進(jìn)行了研究。發(fā)現(xiàn)CAP調(diào)查的樣品采用牛血清、加游離膽紅素和雙?；撬崮懠t素制備而成，這些人造的樣品不是Vitros能做好的。因?yàn)閂itros只能對(duì)人的新鮮血清可以提供可靠結(jié)果。在多年對(duì)Vitros信任的前提下，臨床書籍和刊物開(kāi)始將膽紅素檢測(cè)的項(xiàng)目改成結(jié)合膽紅素、游離膽紅素、總膽紅素和D膽紅素。三．膽紅素測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化1．確認(rèn)總膽紅素的測(cè)定使用Doumas推薦的改良J-G法和游離膽紅素為標(biāo)準(zhǔn)，這是1975年才確定的。至今，國(guó)際上公認(rèn)美國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)品SRM-916是臨床檢驗(yàn)的第一標(biāo)準(zhǔn)。但是，還沒(méi)有總膽紅素或直接膽紅素的參考方法。只有Doumas提出的改良J-G法（咖啡因法）為推薦法。（2004年的Clin.Chem上，將該法稱為參考方法）以往，只是對(duì)怎樣的膽紅素是純的提出了使用膽紅素氯仿溶液的分光比色方法。究竟在實(shí)際對(duì)病人標(biāo)本測(cè)定時(shí)，如何解決總膽紅素結(jié)果可靠性問(wèn)題，還是Doumas推薦：采用偶氮化后的比色吸光度值，可以達(dá)到校準(zhǔn)的效果。因此，在Doumas的推薦方法中，還確定了如何配制含有血清的膽紅素標(biāo)準(zhǔn)。多年來(lái)，被認(rèn)可的膽紅素標(biāo)準(zhǔn)只有這樣的標(biāo)準(zhǔn)。2．關(guān)于直接膽紅素的標(biāo)準(zhǔn)1985年，Doumas 就想解決直接膽紅素的標(biāo)準(zhǔn)。他提出使用雙牛黃酸膽紅素（Ditaurobilirubin，DTB）。DTB的水溶性很好，將它配制在人血清或人血清白蛋白中，進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)觀察。當(dāng)時(shí)，認(rèn)為DTB參與直接膽紅素反應(yīng)的表現(xiàn)，和人血清內(nèi)結(jié)合膽紅素相似。但是，反應(yīng)較人血清的要快。以后，一直至今，Doumas再也沒(méi)有其他的報(bào)告?？梢哉J(rèn)為，Doumas對(duì)DTB不滿意。DTB不能成為直接膽紅素的標(biāo)準(zhǔn)。在1995年的前后，出現(xiàn)了使用過(guò)氧化物直接氧化膽紅素測(cè)定的方法。這類方法若單單測(cè)定總膽紅素，可以使用Doumas推薦的游離膽紅素的標(biāo)準(zhǔn)?？墒牵@些方法不僅測(cè)定總膽紅素，又可測(cè)定直接膽紅素，就不能使用游離膽紅素為標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)品的廠商都采用了DTB為標(biāo)準(zhǔn)，既作為直接膽紅素標(biāo)準(zhǔn)，又是總膽紅素的標(biāo)準(zhǔn)。這類氧化方法簡(jiǎn)單、快速，適宜在自動(dòng)分析儀上使用。可是，所有方法在說(shuō)明結(jié)果的可靠性上，都講：它們的直接（或被稱為結(jié)合）膽紅素結(jié)果和Doumas的直接膽紅素具有可比性。問(wèn)題是：這些公司連什么是正規(guī)的直接膽紅素測(cè)定方法都不懂，根本無(wú)法說(shuō)明直接膽紅素結(jié)果的可靠性。從標(biāo)準(zhǔn)化的溯源性上已經(jīng)沒(méi)有了依據(jù)。五．幾點(diǎn)觀點(diǎn)1．所有在自動(dòng)分析儀上的偶氮方法，測(cè)定總膽紅素是可以的。但是，限于分析儀對(duì)檢測(cè)時(shí)間的限制，沒(méi)有一個(gè)儀器的反應(yīng)時(shí)間能滿足直接反應(yīng)的要求（30分鐘）。所以，直接膽紅素檢測(cè)的質(zhì)量問(wèn)題是國(guó)際性的。至今沒(méi)有解決。但是，一個(gè)項(xiàng)目應(yīng)該有一個(gè)檢測(cè)方法，這個(gè)方法的結(jié)果是大家認(rèn)可的。直接膽紅素的項(xiàng)目恰好是最典型的例子：公認(rèn)Doumas介紹的直接膽紅素測(cè)定方法結(jié)果，是最好的。一般來(lái)說(shuō)，這種公認(rèn)的方法，都是手工操作的。（注意：所有公認(rèn)的參考方法都是手工方法，沒(méi)有一個(gè)自動(dòng)分析儀的方法是參考方法！）這個(gè)方法就是手工方法，你的結(jié)果準(zhǔn)不準(zhǔn)，還得和它作比較。2．結(jié)合膽紅素和直接膽紅素臨床上的需要實(shí)際是對(duì)結(jié)合膽紅素的需求，因?yàn)樗梢哉嬲从掣文懠膊〉那闆r。以往的檢測(cè)方法的局限性，只能是直接膽紅素，它的相當(dāng)部分是結(jié)合膽紅素，又有一些游離膽紅素。但是，一定不等于結(jié)合膽紅素。而且，不同方法的反應(yīng)條件不同，二者的差距也不同。從現(xiàn)有資料上，一般的方法和結(jié)合膽紅素差距都很大。在美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)（CAP）的全球室間質(zhì)量調(diào)查中，歷年來(lái)，直接膽紅素結(jié)果是最差的。只有強(qiáng)調(diào)在同檢測(cè)系統(tǒng)的比較下，完全相同的檢測(cè)系統(tǒng)內(nèi)的CV可以較小，但是在各系統(tǒng)間的檢測(cè)均值差異很大。3．目前，只有Johnson-Johnson公司的Vitros儀器上，可以檢測(cè)結(jié)合膽紅素。在20年前，公司的研究人員用層析方法獲得了純的單和雙葡萄糖醛酸膽紅素，并對(duì)這些結(jié)合膽紅素參與公司干片反應(yīng)進(jìn)行了詳盡的研究，最后得到了病人血清結(jié)合膽紅素測(cè)定結(jié)果，用高效液相層析方法進(jìn)行對(duì)比，說(shuō)明可靠。至今是被認(rèn)為：這是真正的結(jié)合膽紅素的結(jié)果。國(guó)外已經(jīng)很普遍使用該公司產(chǎn)品，直接報(bào)告為結(jié)合膽紅素。國(guó)內(nèi)使用該公司產(chǎn)品不多，所以了解的人很少。4．新生兒溶血的血液中，含有大量肝臟處理不了的游離膽紅素。所以，只要做總膽紅素的測(cè)定，就可反映大致情況。能直接做游離膽紅素最好。但是使用目前的一般偶氮方法的檢測(cè)，膽紅素的可報(bào)告范圍沒(méi)有被確認(rèn)，在檢測(cè)系統(tǒng)較差的情況下，會(huì)低估新生兒的黃疸，容易使臨床產(chǎn)生誤解，對(duì)患兒處理不當(dāng)，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。5．現(xiàn)有的偶氮方法報(bào)告的直接膽紅素，在反映肝功能上不完整。臨床常將直接膽紅素誤理解為結(jié)合膽紅素，又將它和總膽紅素的差視為游離膽紅素。這些，都對(duì)臨床治療有影響。另外，嚴(yán)重膽道堵塞患者血液膽紅素長(zhǎng)期增高，形成了很多的D膽紅素。如果不檢測(cè)D膽紅素，單單報(bào)告直接膽紅素，結(jié)果不可靠。尤其在外科手術(shù)解除了膽道問(wèn)題后，因D膽紅素半衰期長(zhǎng)，使直接膽紅素仍然偏高，容易使臨床對(duì)手術(shù)是否成功產(chǎn)生懷疑。

黃疸通?？煞譃槿悾? 1.肝前性黃疸/溶血性黃疸：當(dāng)大量紅血球被分解時(shí)出現(xiàn)的黃疸病癥。 由于紅細(xì)胞破壞增加，膽紅素生成過(guò)多而引起的溶血性黃疸。通常以間接膽紅素升高為主，伴有溶血性貧血。 2.肝源性黃疸：當(dāng)肝臟無(wú)法正常處理膽紅素時(shí)出現(xiàn)的黃疸病癥。 肝細(xì)胞病變以致膽紅素代謝失常而引起的肝細(xì)胞性黃疸。通常為直接膽紅素與間接膽紅素同步升高，常伴有轉(zhuǎn)氨酶升高。 3.肝后性黃疸：當(dāng)肝臟無(wú)法正常排除膽紅素時(shí)出現(xiàn)的黃疸病癥。肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā)生機(jī)械性梗阻，影響膽紅素的排泄，導(dǎo)致梗阻性（阻塞性）黃疸。通常為直接膽紅素升高為主，伴白色大便。 4.此外，還有肝細(xì)胞有某些先天性缺陷，不能完成膽紅素的正常代謝而發(fā)生的先天性非溶血性黃疸，輕型無(wú)需治療，重型常與幼年夭折。

生活中常見(jiàn)到許多老年人無(wú)明顯原因出現(xiàn)眼睛鞏膜發(fā)黃，甚至全身皮膚黃染。遇到這種情況即使沒(méi)有腹痛、發(fā)熱等其他癥狀也要引起高度重視，一定要到醫(yī)院盡快查明原因，因?yàn)槌志没蜻M(jìn)行性加重的黃疸常提示特異的肝、膽疾病。那么，老年人黃疸常見(jiàn)的原因有哪些呢？引起老年人黃疸的原因有以下三點(diǎn)：1.阻塞性黃疸（或稱作梗阻性黃疸）：老年人黃疸約80%為阻塞性黃疸，其中半數(shù)以上是胰頭癌及肝轉(zhuǎn)移癌，后者2/3原發(fā)灶來(lái)自消化道；另外也可來(lái)自乳房、甲狀腺、肺支氣管或尿路等身體其他各處腫瘤，但比較少見(jiàn)。按常見(jiàn)原因又可分為兩大類，這兩類都須要采用 外科治療手段。（1）膽總管癌性梗阻：是老年人持續(xù)性黃疸的最常見(jiàn)原因，以胰頭癌、膽管癌、壺腹癌、肝轉(zhuǎn)移性癌為多見(jiàn)。表現(xiàn)為不同程度的疼痛，黃疸出現(xiàn)前或同時(shí)有進(jìn)行性瘙癢，后者常為梗阻征象。（2）膽總管結(jié)石性梗阻：也是老年人黃疸的常見(jiàn)原因，70歲以上患者中約1/5人有膽石。輕度膽管炎合并梗阻時(shí)，常無(wú)明顯疼痛，而轉(zhuǎn)氨酶顯著增高，可誤診為肝炎。B超、逆行胰膽管造影(ERCP)或核磁共振膽道造影（MRCP），都有診斷價(jià)值。2.肝炎性黃疸：病毒性肝炎癥狀隱匿，無(wú)年輕人的明顯厭食和倦怠，但常有體重減輕、精神變化，重者可有腹水、昏迷等精神變化。病程較長(zhǎng)，黃疸可持續(xù)6周以上，死亡率較高。3.藥物性黃疸：其發(fā)生率與病毒性肝炎相似，可擬似肝外梗阻和急性肝實(shí)質(zhì)損傷。因老年人體弱多病，常接受多種藥物治療，不易確定致病藥物。藥物主要通過(guò)肝臟代謝，隨增齡，老年人肝微粒體酶活性減低，酶促作用減少，而導(dǎo)致某些藥物半衰期延長(zhǎng)；肝血流顯示隨年老逐漸減少，使老年人對(duì)某些藥物從體內(nèi)的轉(zhuǎn)化、移除能力下降；老年人血漿白蛋白的降低、腎排泌功能的減退，易有藥物蓄積的傾向。引起肝內(nèi)膽汁淤滯的藥物有口服降血糖劑和類固醇、甲基多巴和異煙肼，能引起與病毒性肝炎或慢性活動(dòng)性肝炎相似的肝炎樣反應(yīng)。停藥后黃疸消退。肝炎性黃疸和藥物性黃疸都是以采用內(nèi)科治療手段為主。

惡性梗阻性黃疸介入治療指南(草案)和疑難問(wèn)題處理A．重要臨床表現(xiàn)（提示存在惡性梗阻性黃疸可能性）推薦I1. 已有惡性腫瘤的證據(jù)：膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤等。 2. 皮膚鞏膜黃染（無(wú)痛性）推薦II 開(kāi)封市第一人民醫(yī)院介入科張燕軍1. 皮膚瘙癢2. 尿液深黃3. 陶土色大便4. 食欲下降B．檢查方法：推薦I影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)和/或肝外膽管擴(kuò)張,排除膽管結(jié)石所致。1．超聲；2．MRCP；3．增強(qiáng)CT；4．血清膽紅素檢查：總膽紅素升高，并以直接膽紅素升高為主；推薦II經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影（PTC）尿膽元檢查不推薦核素檢查C. 膽汁引流適應(yīng)證推薦I1. 惡性膽管梗阻合并膽道感染2. 血清總膽紅素≥8mg/dl(120μmol/l)3. 肝內(nèi)和/或肝外膽管擴(kuò)張4. 預(yù)計(jì)生存期大于三個(gè)月推薦II 1. 肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張2. 肝內(nèi)膽管多發(fā)性、多段狹窄3. 肝內(nèi)彌漫性病變4. 血清膽紅素輕度增高≥4mg/dl(60μmol/l)5. 預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月者不推薦1. 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張，膽紅素增高明顯。2. 血清膽紅素、心血管疾病等夾雜癥、高齡等不適合手術(shù)治療。部分病人可選擇采用內(nèi)窺鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內(nèi)支架或取石等，達(dá)到減黃目的，但仍有部分病人病變侵及乳頭無(wú)法經(jīng)十二指腸進(jìn)行操作或病人不能承受操作的體位和不適感而放棄此項(xiàng)操作。此外，Oddis括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）有較多并發(fā)癥，近期并發(fā)癥如急性胰腺炎，消化道出血、消化道穿孔、局部感染等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥如膽結(jié)石復(fù)發(fā)、十二指腸乳頭狹窄、膽管炎、膽囊炎、膽囊癌、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎和慢性胰腺炎、肝膿腫等。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流通常在透視下直接穿刺擴(kuò)張膽管，放置引流管或支架。部分病例采用超聲引導(dǎo)下穿刺，放置引流管做外引流，也能達(dá)到一定的療效，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，無(wú)輻射損傷，對(duì)于較復(fù)雜的膽管梗阻的引流有一定的局限性，且引流導(dǎo)管容易在短期內(nèi)脫落。適應(yīng)癥較廣泛，肝門區(qū)膽管梗阻和肝內(nèi)病變所致的膽管梗阻更適合采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流的介入治療，經(jīng)內(nèi)鏡途徑失敗者亦可通過(guò)此方法解除梗阻。據(jù)臨床估計(jì)約有20%的黃疸病例選擇采用手術(shù)減黃治療，約20%的惡性梗阻性黃疸病人選用經(jīng)內(nèi)窺鏡減黃治療，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流約占60%，是最常采用的姑息治療方法。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院介入放射科從1994年1月至今共治療梗阻性黃疸病人800余例，先后分組分段進(jìn)行了總結(jié)研究，共發(fā)表相關(guān)論文16篇。在此基礎(chǔ)上，我們對(duì)臨床上所見(jiàn)的各種臨床問(wèn)題和采取的應(yīng)變措施進(jìn)行總結(jié)，供同行們參考。1. 如何判斷病人是否能耐受介入引黃治療？ 一般認(rèn)為，Karnofsky 評(píng)分≥50分者，（需要很多的幫助，并時(shí)常需要醫(yī)護(hù)治療），可以耐受經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流術(shù)。對(duì)評(píng)分在20-40分的病例，術(shù)后預(yù)計(jì)死亡率高達(dá)50%以上，應(yīng)和家屬認(rèn)真充分地討論，權(quán)衡利弊，達(dá)成共識(shí)后，方可實(shí)施。黃疸水平是決定減黃的重要指標(biāo)，血清總膽紅素≥70μmol/l(4mg/dl)，已達(dá)到施行介入減黃的有求；在≥140μmol/l（8mg/dl）必須進(jìn)行減黃處理，否則肝功能迅速受到影響。此外，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，急性膽管炎也是重要指標(biāo)之一。部分病例雖然能做手術(shù)治療，由于一般情況較差，承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，可先做介入膽汁引流，糾正一般情況后，再行外科手術(shù)治療。2. 采用外引流還是內(nèi)外引流或是金屬內(nèi)支架植入？ 患者年高體弱時(shí)介入治療操作應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷。首次治療宜選擇單支膽汁外引流。肝內(nèi)膽管多發(fā)性梗阻，可采用兩支引流。膽管有炎癥時(shí)不主張立即進(jìn)行金屬內(nèi)支架植入，應(yīng)在外引流數(shù)日，炎癥消退后進(jìn)行。作為術(shù)前減黃治療，常選用單純經(jīng)皮肝穿刺膽汁外引流術(shù)。預(yù)計(jì)較長(zhǎng)期的膽汁引流或高位膽管梗阻常采用膽汁內(nèi)外引流術(shù)。 無(wú)論是膽汁外引流或內(nèi)外引流，由于體外有引流管，常給患者帶來(lái)心理壓力和生活的不便。一般肝外膽管梗阻和肝門區(qū)膽管梗阻均可行支架植入。通常對(duì)于瘢痕性狹窄手術(shù)無(wú)法糾正者可以考慮支架治療；對(duì)于惡性梗阻，預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上的病人有條件時(shí)應(yīng)考慮放置金屬支架內(nèi)引流代替引流管的引流；預(yù)計(jì)生存期少于3個(gè)月者，根據(jù)患者要求可盡量滿足，但應(yīng)更強(qiáng)調(diào)說(shuō)明其性價(jià)比。3. 采用多支引流的時(shí)機(jī)？ 出現(xiàn)多支肝內(nèi)膽管梗阻，原則上應(yīng)進(jìn)行多支引流。但應(yīng)根據(jù)病人的身體承受能力進(jìn)行，常可根據(jù)最大引流原則，首先選擇1-2支穿刺引流，觀察引流情況，等病情平穩(wěn)后再作多支引流。常在一周后二次置管引流。4. 經(jīng)膽管內(nèi)組織學(xué)活檢的時(shí)機(jī) 不能手術(shù)切除的膽管癌常難獲得病理組織學(xué)診斷依據(jù)。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)活檢是重要的檢查手段，多數(shù)患者可在初次膽管造影后進(jìn)行；高危重癥病人，應(yīng)避免在初次膽汁引流時(shí)作此項(xiàng)檢查，待病人接受引流后，病情緩解后可再行活檢，同時(shí)可植入金屬支架。 疑難問(wèn)題處理：1. 膽管支架應(yīng)用的原則和潛在的問(wèn)題 一般認(rèn)為，支架植入數(shù)目越多支架內(nèi)再狹窄出現(xiàn)得越早，應(yīng)避免放置3只以上的支架。支架越多再狹窄出現(xiàn)得越早。支架內(nèi)再狹窄出現(xiàn)的時(shí)機(jī)常在術(shù)后半年左右。多枚支架會(huì)使得出現(xiàn)再狹窄時(shí)間提前。金屬支架在膽管炎癥急性期內(nèi)不宜使用，應(yīng)先作引流控制感染后再放置支架。金屬支架放置后不能移動(dòng)或拔出。出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄后?？稍谥Ъ軆?nèi)再放置支架?？鐗馗狗胖弥Ъ苄枳⒁庖认傺椎陌l(fā)生，術(shù)后禁食，6小時(shí)后抽血化驗(yàn)血清淀粉酶，如有升高，應(yīng)給予相應(yīng)的處理。跨壺腹放置支架還可導(dǎo)致十二指腸液逆流至膽管內(nèi)，增加膽道感染機(jī)會(huì)。支架內(nèi)再狹窄膽汁引流不暢時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱和黃疸的表現(xiàn)，應(yīng)給予抗生素，必要時(shí)行再次PTBD引流術(shù)。2. 術(shù)中麻醉方法的選擇（局麻或全麻） 常用局部麻醉，多數(shù)患者可以接受，對(duì)于重癥或高齡病人和恐懼手術(shù)者可約請(qǐng)麻醉師進(jìn)行全身麻醉，不需要采用肌松藥物，麻醉比較安全。術(shù)中劇烈的疼痛可導(dǎo)致病人生命體征的改變，影響病人的術(shù)后恢復(fù)。有條件時(shí)可適當(dāng)放寬全麻的使用范圍。3. 鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用 PTBD引起局部疼痛或術(shù)中術(shù)后少量膽汁滲漏引起局限性刺激疼痛是很難避免的。術(shù)前給予嗎啡鎮(zhèn)痛，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜劑，對(duì)術(shù)中平穩(wěn)度過(guò)和術(shù)后恢復(fù)都十分有益。術(shù)后常由于腫瘤生長(zhǎng)、支架植入后刺激壺腹等導(dǎo)致持續(xù)腹痛，一般采用鎮(zhèn)痛劑對(duì)癥處理。4.引流管不通暢的處理、何時(shí)更換引流管及更換技術(shù)問(wèn)題？ 引流管放置后，由于膽汁中的碎片、膽泥和上皮壞死組織、感染的膿性物質(zhì)等雜質(zhì)，常造成引流管不通暢，引流效果下降，出現(xiàn)黃疸和膽道感染。更換引流管常在2-4個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。如果黃疸或發(fā)熱發(fā)生時(shí)間較早，可用空針抽吸引流管觀察是否通暢，如果不通，可用抗生素鹽水沖洗導(dǎo)管(敏感抗生素或慶大霉素等)，需要提醒的是術(shù)后可能出現(xiàn)菌血癥。更換時(shí)常因舊引流導(dǎo)管固定絲線不易打開(kāi)，造成舊導(dǎo)管撤出困難，所以應(yīng)在插入導(dǎo)絲前剪斷導(dǎo)管再行更換導(dǎo)管的操作。但仍需觀察引流管是否在皮下或腹腔內(nèi)盤繞，如果發(fā)生這種情況，應(yīng)先將引流管順直，避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管完全從穿刺道脫落。5.支架內(nèi)再狹窄 膽管支架植入后由于腫瘤生長(zhǎng)，粘膜炎性水腫，膽汁內(nèi)殘留雜物，壞死組織和膽管內(nèi)膜增生等，可導(dǎo)致支架內(nèi)閉塞。在合并膽道炎癥時(shí)不宜立即放置膽管支架，應(yīng)先作膽汁引流，感染控制后再植入支架，否則支架植入后可能在短期內(nèi)出現(xiàn)再狹窄。為防止腫瘤生長(zhǎng)或膽管內(nèi)皮增生造成支架內(nèi)狹窄，支架植入后在黃疸消退至血清總膽紅素≤4mg/dl(70μmol/L)，盡可能采用針對(duì)腫瘤的治療如局部調(diào)強(qiáng)適形放療、近距離照射或介入灌注化療等，抑制腫瘤生長(zhǎng)和內(nèi)皮增生，延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間。一旦出現(xiàn)支架再狹窄，可行二次引流治療。6.膽汁引流出血的處理 膽汁引流液為血性膽汁或全血，少量血性膽汁可能經(jīng)過(guò)觀察自動(dòng)停止。大量血液流出提示有活動(dòng)性出血，原因可能是腫瘤組織出血或穿刺道出血，除了給予立止血等藥物止血外，應(yīng)在透視下觀察引流管的側(cè)孔是否完全在膽管內(nèi)，如果部分側(cè)孔暴露在穿刺道中應(yīng)立即糾正。如果確認(rèn)側(cè)孔在膽管內(nèi)，可試行關(guān)閉引流管24小時(shí)。出血量較大時(shí)如造成血壓下降應(yīng)給予補(bǔ)充血容量和輸入紅細(xì)胞，必要時(shí)行肝動(dòng)脈造影。所以應(yīng)密切觀察病人血壓和血紅蛋白下降情況。7. 引流后病人腹痛的原因和處理 患者常見(jiàn)的腹痛原因是膽汁內(nèi)外引流管刺激Oddis括約肌，引起痙攣，或腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢，或膽漏造成局限性腹膜炎。偶有發(fā)生局部感染形成膿腫者，白細(xì)胞升高和菌血癥病例常因合并膽管感染所致。8.胰腺炎的處理 急性胰腺炎是PTBD內(nèi)外引流最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但是多為較輕的水腫型胰腺炎，表現(xiàn)為血清胰淀粉酶一過(guò)性增高。無(wú)癥狀的血清淀粉酶增高發(fā)生率高達(dá)20-40%?？砂橛懈雇椿虮惩?，惡心、嘔吐等癥狀。應(yīng)給予禁食、止痛劑、抗生素、善寧等治療?；颊叱Ｔ?-5天內(nèi)恢復(fù)正常；個(gè)別病例病程較長(zhǎng)者，應(yīng)做腹部CT檢查了解胰腺有無(wú)滲出水腫情況，必要時(shí)應(yīng)放置胃腸減壓。引流術(shù)后胰腺炎發(fā)生原因不明，多與引流管刺激壺腹有關(guān)。部分病例需將內(nèi)外引流改為單純外引流，避免壺腹持續(xù)受刺激。必要時(shí)，請(qǐng)內(nèi)、外科醫(yī)師會(huì)診，征求處理建議。膽汁培養(yǎng)和抗生素的使用 由于梗阻性黃疸合并感染機(jī)會(huì)較多，介入減黃后術(shù)中或術(shù)后采集膽汁送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)很有必要。部分高熱不退或白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的患者應(yīng)及時(shí)采血作血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。在細(xì)菌培養(yǎng)未出報(bào)告前，可預(yù)先給予喹諾酮類或二代頭孢類抗生素抗感染，待結(jié)果報(bào)告后根據(jù)敏感試驗(yàn)選擇用藥。2. 支持治療 支持治療是梗阻性黃疸病人不可或缺的重要治療措施；病人常合并低蛋白血癥，重度營(yíng)養(yǎng)不良，食欲很差和肝功能障礙。部分病人可合并惡心、嘔吐、腹瀉等癥。部分合并十二指腸的不全梗阻等。需要給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)輸入，糾正低蛋白血癥。調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡。3.圍介入手術(shù)期死亡原因分析 介入醫(yī)師親自管理術(shù)后病人，術(shù)前適當(dāng)?shù)募m正病人的情況是減少死亡率的重要環(huán)節(jié)之一。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥有特別重要的意義。出血的積極處理，包括抗休克、輸血、止血治療等，可能數(shù)小時(shí)的時(shí)機(jī)錯(cuò)過(guò)導(dǎo)致無(wú)法挽救的結(jié)果。恰當(dāng)?shù)目股氐膽?yīng)用，及時(shí)控制膽管感染；及時(shí)更新有效的抗生素，防止抗生素的濫用，減少二重感染的發(fā)生，是減少死亡率的有效方法。晚期腫瘤病人已處于惡液質(zhì)，承受介入手術(shù)的能力較弱，應(yīng)把握好介入治療的適應(yīng)證。高年病人也應(yīng)充分關(guān)注，把握好每個(gè)治療環(huán)節(jié)，盡量減少對(duì)機(jī)體的干擾，力求將并發(fā)癥降到最低點(diǎn)。4.高齡黃疸病人的介入治療風(fēng)險(xiǎn) 出現(xiàn)梗阻性黃疸后需要進(jìn)行介入減黃，一般沒(méi)有年齡的限制。但對(duì)70歲以上的老年病人要特別謹(jǐn)慎。我們的早期工作總結(jié)表明，70歲以上的老人由于免疫力較差，機(jī)體代償能力較弱等因素，介入治療后住院死亡率高達(dá)24%。術(shù)前病人情況的糾正，麻醉方法的選擇、鎮(zhèn)靜劑的使用，術(shù)后并發(fā)癥的及時(shí)處理等對(duì)病人的預(yù)后影響較大。因此，對(duì)于老年病人的介入治療操作應(yīng)盡可能堅(jiān)持簡(jiǎn)化的基本原則；加強(qiáng)支持治療的力度等是減少并發(fā)癥和死亡率的重要措施。5.減黃療效與引流術(shù)后針對(duì)腫瘤治療的時(shí)機(jī)和方法？ 一般來(lái)講，高膽紅素血癥不宜進(jìn)行放化療。出現(xiàn)梗阻性黃疸后應(yīng)立即采取相應(yīng)措施減黃，引流后24小時(shí)內(nèi)病人的皮膚瘙癢癥狀常會(huì)明顯緩解，黃疸逐漸消退。但是由于梗阻情況的不同黃疸消退速度各異。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，黃疸消退速度與多種因素有關(guān)，引流前黃疸持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)減黃速度越慢；年齡越大減黃越慢，高位梗阻較低位梗阻減黃速度慢，合并膽管感染減黃速度慢；肝功能較差者減黃速度慢；由于肝內(nèi)疾病引起黃疸減黃速度慢。一般認(rèn)為，黃疸消退至4mg/dl，可進(jìn)行針對(duì)腫瘤的治療。局部治療比全身化療更有意義。局部治療主要采用調(diào)強(qiáng)適形放療和藥物局部灌注化療，支架植入后采用支架內(nèi)近距離治療可獲得較好的療效，主要目的是抑制腫瘤的局部生長(zhǎng)速度，延長(zhǎng)支架開(kāi)通的時(shí)間。由于引流管不能耐受射線的照射，在放療結(jié)束后應(yīng)更換引流管，防止引流管老化斷裂。6.與病人和家屬的談話，病人知情權(quán)問(wèn)題 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺介入治療減黃術(shù)，是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的治療，平均住院死亡率高達(dá)3-4%，70歲以上老人死亡率更高可達(dá)20%以上。出血、感染、肝腎功能衰竭是常見(jiàn)的死亡原因。需要讓家屬有充分的認(rèn)識(shí)，從而減少事后醫(yī)療糾紛的發(fā)生。7.患者醫(yī)療費(fèi)用的控制 患者住院接受介入治療的費(fèi)用主要包括：介入治療手術(shù)費(fèi)、材料消耗費(fèi)、造影劑、住院費(fèi)、抗生素、止痛劑、白蛋白、利尿劑等，可能針對(duì)胰腺炎、膽管感染等合并癥的治療費(fèi)用?？梢哉J(rèn)為，介入治療減黃是一項(xiàng)較為昂貴的治療。以北京地區(qū)為例，整體費(fèi)用常在1-5萬(wàn)元，平均大于2萬(wàn)元。價(jià)值500元以上的介入消耗品醫(yī)保承擔(dān)50%。減黃后病人仍需要繼續(xù)治療，包括針對(duì)腫瘤的治療、抗感染、支持治療、并發(fā)癥的處理等?？偟尼t(yī)療費(fèi)用常在10萬(wàn)元以上。所以從一開(kāi)始就得有計(jì)劃地適當(dāng)治療，提高治療的效價(jià)比。8. 隨訪問(wèn)題 惡性梗阻性黃疸病人經(jīng)介入治療術(shù)后生存期多在1年左右，部分可有數(shù)年存活，常反復(fù)就醫(yī)。由專人負(fù)責(zé)，積極隨訪，保持聯(lián)系，每?jī)稍峦ㄟ^(guò)電話隨訪一次，十分重要。即時(shí)指導(dǎo)病人的檢查和治療，充分利用醫(yī)療資源，使病人盡可能達(dá)到最佳治療結(jié)果。同時(shí)也能較好地總結(jié)臨床資料，提高我們的診治水平。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理【關(guān)鍵詞】 黃疸;經(jīng)皮肝穿刺;梗阻原發(fā)性肝癌及胰腺癌是引起膽管梗阻的常見(jiàn)原因之一。此類黃疸用藥物治療退黃效果不佳，我科采用經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)和放置膽管內(nèi)支架術(shù)，有效地解除了膽管梗阻，緩解了患者的黃疸癥狀，患者的食欲明顯增加，從而提高了患者生存期和生活質(zhì)量。2004年7月至2008年12月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院共對(duì)21例梗阻性黃疸患者施行PTCD和膽管內(nèi)支架植入術(shù)治療，經(jīng)細(xì)心護(hù)理，患者均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。 1 資料和方法 1.1 一般資料 2004年7月至2008年12月第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院收治梗阻性黃疸患者21例，男13例，女8例，年齡27～75歲，平均63.5歲。均出現(xiàn)不同程度皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，尿黃，大便呈陶土色，血清總膽紅素142～680 μmol/L，而且以直接膽紅素升高為主;術(shù)前經(jīng)超聲、CT或MRT檢查，均確診為膽管阻塞。膽管梗阻原因：原發(fā)性肝癌12例，膽管癌4例，胰頭癌1例，轉(zhuǎn)移性癌4例。 1.2 方法 整個(gè)操作均在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視下進(jìn)行。常規(guī)經(jīng)皮肝穿膽管造影(PTC)，了解膽管梗阻部位、程度和范圍。采用導(dǎo)管進(jìn)入梗阻部位的狹窄段，送入球囊對(duì)其狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張后，置入合適的膽管內(nèi)支架。如導(dǎo)管能進(jìn)入十二指腸，則可行膽管內(nèi)引流;膽管外引流的引流管近端置于支架內(nèi)，遠(yuǎn)端固定腋中線8、9肋間皮膚，予無(wú)菌敷料包扎穿刺點(diǎn)，引流管末段接負(fù)壓引流袋，外引流管通常引流2周左右均拔管。 2 結(jié)果 21例梗阻性黃疸患者，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)和放置膽管支架后，有效地解除了膽管梗阻，術(shù)后5天復(fù)查肝功，血清總膽紅素明顯降低，直接膽紅素下降在35 μmol/L左右，患者的皮膚鞏膜黃染明顯消退，食欲明顯增加，乏力、厭油癥狀消失。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查，16例患者肝功能基本正常，無(wú)乏力、厭油、皮膚鞏膜黃染等臨床表現(xiàn)。術(shù)后15天有2例出現(xiàn)上消化道出血，因患者本身合并有肝硬化門脈高壓，最終出現(xiàn)肝性腦病而死亡;術(shù)后次日有1例出現(xiàn)膽管出血，經(jīng)積極對(duì)癥治療及栓塞后出血停止，痊愈出院;術(shù)后有3例患者無(wú)明顯緩解，血清總膽紅素較術(shù)前變化不大，皮膚鞏膜黃染仍較嚴(yán)重，患者食欲差，最后出現(xiàn)肝功能衰竭，腹水而放棄治療而出院;未出現(xiàn)膽瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥?？偟恼f(shuō)來(lái)，治療有效率約為75%。 3 護(hù)理 3.1 術(shù)前護(hù)理 3.1.1 術(shù)前檢查 全部病例均行肝功能、超聲及CT/MRI檢查，以明確病變部位、范圍。檢測(cè)凝血功能及血小板計(jì)數(shù)。并向患者講明術(shù)前各項(xiàng)檢查的意義及必要性，如凝血功能或蛋白較低患者均需對(duì)癥治療恢復(fù)到理想的手術(shù)指標(biāo)后在考慮行介入治療。 3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日給患者行預(yù)防性抗生素治療，通常給予氟哌酸0.3 g口服，3次/d，注意觀察大便的性狀及顏色;術(shù)前1天囑患者進(jìn)食少纖維飲食;術(shù)前1天做碘過(guò)敏試驗(yàn);(2)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前晚予3 M愛(ài)膚佳消毒沐浴液沐浴(病情允許情況下);(3)消化道準(zhǔn)備：術(shù)前6 h禁食水，防止術(shù)中誤吸的發(fā)生;(4)身體準(zhǔn)備：手術(shù)前晚保持充足的睡眠，如入睡困難者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥，使其充分休息。 3.1.3 心理護(hù)理 絕大多數(shù)患者的心理壓力較大(因?yàn)槠つw鞏膜重度黃染，對(duì)生活喪失了信心，不愿與人交流溝通)，往往感到病情的嚴(yán)重性，出現(xiàn)消極、恐懼、憂慮的心理狀態(tài)。而對(duì)于介入手術(shù)本身可能帶來(lái)的不適及潛在危險(xiǎn)也充滿了擔(dān)心。此時(shí)護(hù)士應(yīng)盡快了解患者的心理狀態(tài)，采用不同方式進(jìn)行心理護(hù)理。交談是術(shù)前最有效的護(hù)理措施，以交談方式使患者了解手術(shù)的原理，操作過(guò)程，預(yù)后如何，介紹科室的治療成功的例子，讓患者之間互相交談，了解治療效果，在心理上有安全感和樹(shù)立治療的信心，更好地配合治療。 3.2 術(shù)中護(hù)理 3.2.1 患者的配合 排盡大小便后介入手術(shù)室，核對(duì)患者相關(guān)信息后告知患者取平臥位，雙肩與機(jī)體呈90°平放在手術(shù)臺(tái)上，平靜呼吸。 3.2.2 護(hù)理配合 建立有效的靜脈通道，以左側(cè)肢體為宜。持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧。在穿刺送導(dǎo)管的過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病情，有無(wú)心慌、胸悶、氣促、嚴(yán)禁反復(fù)穿刺。在球囊擴(kuò)張的過(guò)程中，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，警惕球囊大小選擇不當(dāng)引起反射性的心搏驟停;在膽管支架釋放過(guò)程中，一定在DSA透視下進(jìn)行，防止支架未到達(dá)理想的狹窄部位或支架釋放不良，而且動(dòng)作一定要輕準(zhǔn)、警惕置入支架后引起膽管出血。 3.3 術(shù)后護(hù)理 3.3.1 一般護(hù)理 囑患者保持情緒平穩(wěn)，平臥24 h，以斜坡位為宜，嚴(yán)禁下床活動(dòng)。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者的體溫，密切觀察患者有無(wú)劍突下疼痛，悶脹不適等癥狀，遵醫(yī)囑及時(shí)有效地給予抗炎止血支持治療。 3.3.2 引流管的護(hù)理 如為膽管外引流的患者，術(shù)后保持穿刺部位敷料干燥，觀察有無(wú)滲血，滲液。隨時(shí)觀察引流管與皮膚穿刺處是否固定好，引流袋與引流管是否銜接緊密，保持引流管通暢。注意觀察患者的體位是否利于持續(xù)引流。告知患者翻身時(shí)勿牽拉引流管，以免脫出;引流管勿扭曲及打折。每日詳細(xì)記錄24 h膽汁引流量，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、透明度，有無(wú)絮狀物。嚴(yán)禁床上劇烈活動(dòng)及用力咳嗽，避免引流管脫出。每日更換負(fù)壓引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，特別是進(jìn)行引流管注射慶大霉素操作時(shí)，需兩人帶無(wú)菌手套配合進(jìn)行，防止引流管接口處感染致逆行膽管感染。防止引流管入口處感染每日用碘伏消毒，每日更換敷料，如有滲出，及時(shí)更換。患者下床活動(dòng)時(shí)協(xié)助其將引流袋固定在低于穿刺點(diǎn)的位置(引流袋始終低于肝臟平面20 cm)[1]，防止膽汁反流造成逆行感染。 3.3.3 飲食護(hù)理 由于術(shù)中留置了外引流管患者。術(shù)后患者飲食以清淡的軟食或者流食為宜，忌粗糙、刺激性食物，同時(shí)根據(jù)大便的性狀調(diào)整飲食。無(wú)腹瀉者后可進(jìn)高蛋白，高熱量，低脂肪，維生素豐富和易消化飲食。 3.3.4 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防 (1)出血 ：出血是PTCD早期常見(jiàn)并發(fā)癥之一。主要表現(xiàn)為腹痛、引流液中帶血、便血，出血量較大時(shí)通常有休克表現(xiàn)。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察大便顏色，有無(wú)嘔血。(2)膽漏：膽漏發(fā)生率為30%～40 %，其中3.5%～10%的患者可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎[2]。膽漏是PTCD常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，主要原因是術(shù)中損傷膽管或者引流管放置不當(dāng)，以及術(shù)后引流管脫落所致，臨床表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、右上腹或全腹壓痛、反跳痛、膽汁流量減少。因此，術(shù)中操作輕柔，術(shù)后保持引流管通暢及防止引流管脫落可極大地降低膽漏的發(fā)生。(3)膽管感染：PTCD及膽管支架置入術(shù)后的膽管感染發(fā)生率為14%～47%[2]。術(shù)后遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗感染治療。正常膽汁為金黃色、墨綠色和混濁膽汁提示合并感染，應(yīng)及時(shí)采樣送檢，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。每天更換引流袋，同時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，引流袋置于低位，防止膽汁逆流。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，高熱患者及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，鼓勵(lì)患者多飲水，增加排泄，利于散熱。 4 體會(huì) 惡性梗阻性黃疸是臨床上晚期消化道腫瘤的合并癥之一。大部分合并有肝、膽管或周圍組織癌性浸潤(rùn)、壓迫等[2]，而能夠做外科手術(shù)根治的僅占7%，如未能及時(shí)解決，多在短期內(nèi)死于肝、腎功能衰竭、出血、感染。目前采用經(jīng)皮肝穿膽管支架置入術(shù)緩解惡性梗阻性黃疸，已成為對(duì)該病的有效姑息治療方法。此方法創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)單易行，療效明顯，可提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。