惡性阻塞性黃疸在臨床上常表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢、白陶土樣便、多呈進(jìn)行性加重及進(jìn)行性消瘦、衰竭，合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀。在治療上有外科手術(shù)根治切除術(shù)和姑息性外科膽腸吻合術(shù)；介入治療包括內(nèi)鏡逆行置管引流（ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD），并可輔助以支架置入治療。 對于早期阻塞性黃疸，外科手術(shù)治療是目前最重要的治療方法之一。手術(shù)主要為切除病變，取出合并的結(jié)石，膽管改道等。但惡性阻塞性黃疸被發(fā)現(xiàn)時多已晚期，且手術(shù)創(chuàng)傷大，中—重度的阻塞性黃疸患者往往由于高齡、腫瘤的侵蝕、低蛋白血癥、肝腎功能損害、營養(yǎng)不良等，使術(shù)后并發(fā)癥及死亡率不容樂觀。目前，先采用介入的方法，緩解阻塞性黃疸，使全身情況改善，進(jìn)一步判斷腫瘤分期，有助于判斷手術(shù)切除率，減少不必要外科創(chuàng)傷，減低術(shù)后并發(fā)癥，對選治療阻塞性黃疸方案起舉足輕重的作用。內(nèi)鏡逆行膽道造影及支架置入 胰十二指腸鏡技術(shù)是將十二指腸鏡經(jīng)口、胃進(jìn)入十二指腸，觀測十二指腸乳頭，行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP），該技術(shù)已由最初的診斷技術(shù)發(fā)展成為一項(xiàng)集診斷和治療為一體的內(nèi)鏡技術(shù)。 該技術(shù)是解除手術(shù)無法切除的惡性膽道梗阻很好的一種方法，并且創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，對患者體質(zhì)要求低，主管干擾較小，不會丟失膽汁引起膽汁丟失綜合征，與外引流相比內(nèi)引流符合生理狀況，沒有長期帶管引起的不適，也不會導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。而經(jīng)皮肝穿刺膽道引流和鼻膽管引流均屬外引流，導(dǎo)管容易填塞和脫落，難以長期保留，且膽汁大量流出，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及消化功能障礙，尤其對中晚期膽管、胰腺腫瘤引起的梗阻性黃疸應(yīng)用十二指腸鏡放置膽道內(nèi)支架具有近期解除膽道梗阻，緩解黃疸，改善肝功能延長患者生命之效果，具有創(chuàng)傷與風(fēng)險小，病人易于難受。 膽管癌內(nèi)鏡治療的方法與患者是否有手術(shù)機(jī)會密切相關(guān)，如果患者可以接受手術(shù)治療，內(nèi)鏡治療的目的主要是術(shù)前減黃，可以放置鼻膽引流管、塑料支架及可回收支架等。 如果患者已不能接受手術(shù)治療，內(nèi)鏡治療將成為姑息治療的方法之一，可以在膽管放置支架，首選通暢時間較長的支架，如金屬支架。如果患者的生存時間在1年半左右，一般考慮放置金屬支架，支架長度一般選擇兩端超出腫瘤2 cm左右為宜。 膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療的方法結(jié)石超過1.5cm先碎石，再用取石籃取石，結(jié)石直徑在0.5cm左右可直接用氣囊取石。乳頭切開處用1：1萬的腎上腺素止血。但仍有部分病人病變侵及乳頭無法經(jīng)十二指腸進(jìn)行操作或病人不能承受操作的體位和不適感而放棄此項(xiàng)操作。此外，Oddis括約肌切開術(shù)（EST）有較多并發(fā)癥，近期并發(fā)癥如急性胰腺炎，消化道出血、消化道穿孔、局部感染等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥如膽結(jié)石復(fù)發(fā)、十二指腸乳頭狹窄、膽管炎、膽囊炎、膽囊癌、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎和慢性胰腺炎、肝膿腫等。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及治療阻塞性黃疸 對于阻塞性黃疸，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流是目前最常用的治療手段之一，并且具有較廣泛適應(yīng)征，可用于良、惡性阻塞性黃疸，高位或低位阻塞性黃疸以及輕、中、重度的阻塞性黃疸和外科手術(shù)后膽道狹窄、阻塞性黃疸性病變等。尤其對高位左右肝內(nèi)膽管均有阻塞，重度的阻塞性黃疸，外科手術(shù)后，需要作長期膽汁引流（如惡性梗阻性黃疸）更具有優(yōu)越性。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)可以對左、右肝內(nèi)膽管同時進(jìn)行引流，其退黃、減壓速度快；同時還可進(jìn)行內(nèi)或外引流術(shù)，內(nèi)引流術(shù)除減黃外還可避免膽汁等營養(yǎng)物質(zhì)丟失，有利于改善消化功能。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)可同時對腫瘤組織進(jìn)行活檢。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流簡單、實(shí)用，創(chuàng)傷性相對小，成功率高，療效顯著、迅速，可做長期膽汁引流。如梗阻的膽道置入膽道支架，可以去除攜帶的引流袋，減少心理負(fù)擔(dān)和生活不便，提高生活質(zhì)量。同時對無法手術(shù)者，結(jié)合動脈插管化療栓塞或內(nèi)放射治療?？蛇M(jìn)一步阻塞性黃疸延長生存期或?yàn)樾卸谑中g(shù)切除提供機(jī)會，目前，該項(xiàng)治療已成為惡性阻塞性黃疸姑息性療法的理想選擇。 適應(yīng)癥較廣泛，肝門區(qū)膽管梗阻和肝內(nèi)病變所致的膽管梗阻更適合采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流的介入治療，經(jīng)內(nèi)鏡途徑失敗者亦可通過此方法解除梗阻。據(jù)臨床估計(jì)約有20%的黃疸病例選擇采用手術(shù)減黃治療，約20%的惡性梗阻性黃疸病人選用經(jīng)內(nèi)窺鏡減黃治療，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流約占60%，是最常采用的姑息治療方法。 患者住院接受介入治療的費(fèi)用主要包括：介入治療手術(shù)費(fèi)、材料消耗費(fèi)、造影劑、住院費(fèi)、抗生素、止痛劑、白蛋白、利尿劑等，可能針對胰腺炎、膽管感染等合并癥的治療費(fèi)用?？梢哉J(rèn)為，介入治療減黃是一項(xiàng)較為昂貴的治療。以北京地區(qū)為例，整體費(fèi)用常在1-5萬元，平均大于2萬元。價值500元以上的介入消耗品醫(yī)保承擔(dān)50%。減黃后病人仍需要繼續(xù)治療，包括針對腫瘤的治療、抗感染、支持治療、并發(fā)癥的處理等。總的醫(yī)療費(fèi)用常在10萬元以上。所以從一開始就得有計(jì)劃地適當(dāng)治療，提高治療的效價比。外科治療 主要適用于肝外膽管梗阻，其優(yōu)勢在于：不僅能解除黃疸同時可以去除造成梗阻的原因，如胰頭癌或壺腹周圍癌行Whipple手術(shù)、取石和T管引流等。較多病例由于病灶較大侵及周圍血管不宜作根治性手術(shù)治療，或因患者一般情況較差，有糖尿病、心血管疾病等夾雜癥、高齡等不適合手術(shù)治療。治療上有外科手術(shù)根治切除術(shù)和姑息性外科膽腸吻合術(shù)惡性腫瘤壓迫導(dǎo)致梗阻性黃疸的介入治療 黃疸是膽紅素代謝障礙時血漿膽紅素濃度增高引起的鞏膜、皮膚、黏膜、體液等黃染的一種臨床表現(xiàn)。膽紅素來自體內(nèi)衰老的紅細(xì)胞，其生成、代謝及排泄與肝臟關(guān)系密切，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可導(dǎo)致血中膽紅素濃度升高引起黃疸。 近幾年來,介入治療由于安全微創(chuàng)有效,在臨床上被廣泛的開展。惡性腫瘤壓迫導(dǎo)致梗阻性黃疸的介入治療一般分三步走: 一、 經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD） 1、外引流 先行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將有多個側(cè)孔（側(cè)孔的數(shù)量的多少、位置根據(jù)穿刺點(diǎn)和梗阻部位決定 ）的引流管置入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，導(dǎo)管頭端放在梗阻的上方，即可將膽汁引流至體外，降低膽道系統(tǒng)內(nèi)壓力，緩解黃疸。 2、內(nèi)引流 在外引流的基礎(chǔ)上，或穿刺后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，直接將引流導(dǎo)管頭端要通過狹窄梗阻區(qū)，置于梗阻遠(yuǎn)端的膽管內(nèi)或十二指腸內(nèi)，膽汁即經(jīng)引流導(dǎo)管之側(cè)孔流入梗阻下端膽管，進(jìn)入十二指腸內(nèi)。同樣側(cè)孔的數(shù)量的多少、位置須根據(jù)狹窄部位決定。關(guān)閉留于體外的引流管即可達(dá)到內(nèi)引流的目的。內(nèi)引流避免喪失膽汁的弊病。 二 、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)支架引流術(shù)（EMBE） 經(jīng)PTCD引流1-2周后,患者黃疸導(dǎo)致的癥狀與體征已基本消退,化驗(yàn)指標(biāo)基本恢復(fù)正常,此時可經(jīng)PTCD引流管置入膽管內(nèi)支架于狹窄的膽管內(nèi),從而恢復(fù)自然的膽管系統(tǒng)。待也就是黃疸明確減輕后再更換為膽管內(nèi)支架。EMBE治療梗阻性黃疸的優(yōu)點(diǎn)：①使用的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架輸送導(dǎo)管直徑只有3mm左右，卻能夠安全插入直徑8-10mm的金屬內(nèi)支架（EMS），因此病人損傷小。②EMS有良好的徑向張力，可對膽管壁起到有效的支撐作用，從而可抵抗膽管的外來壓力并防止支架的移位或脫落。③因支架與膽汁的接觸面積較少，在支架金屬絲周圍析出膽泥的危險和導(dǎo)致膽系感染的機(jī)會很少。④支架的間隙較大，置入的支架即使跨越膽管分支或胰管也不會妨礙膽汁或胰液的排出。⑤可在EMS內(nèi)再留置一組EMS，從而即可增加支架的張力，也能降低再狹窄率。⑥EMS在早期即可被上皮覆蓋而成為膽管壁的一部分。⑦可使以往的一些難治性肝內(nèi)膽管阻塞的內(nèi)引流術(shù)成為可能。但目前國外部分學(xué)者對是否置放支架有不同的看法。 三 、經(jīng)動脈插管化療(TAC)或化療加栓塞術(shù)(TACE) 經(jīng)位置淺表的動脈如股動脈、鎖骨上動脈等穿刺,插入導(dǎo)管至肝總動脈或腸系膜上動脈造影，顯示腫瘤的主要供血動脈及腫瘤部位、數(shù)目后行灌注化療,如有較明確的腫瘤供血動脈則在灌注化療后用超選擇導(dǎo)管超選入腫瘤供血支后行栓塞治療。從而使腫瘤縮小,膽管狹窄的程度減輕,減少再狹窄的發(fā)生。 通過臨床與放射科結(jié)合的綜合影像診斷和綜合介入治療，將惡性腫瘤壓迫導(dǎo)致梗阻性黃疸使尤其是不能手術(shù)的患者，明顯改善生存質(zhì)量，延長生存時間。 相關(guān)報道經(jīng)皮肝穿膽管引流 梗阻性黃疸新選擇 6月26日，鄭州市第三人民醫(yī)院肝病科為一例膽管癌嚴(yán)重阻塞性黃疸病人，成功實(shí)施經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)（PTCD）。術(shù)后，病人情況明顯好轉(zhuǎn)。病人出現(xiàn)膽道梗阻 71歲的趙先生來自焦作，平時身體比較好。近來，他全身皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸，并伴有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹泄、皮膚瘙癢、精神委靡等癥狀。經(jīng)鄭州市第三人民醫(yī)院肝病科主任王智卿檢查，病人膽管癌已達(dá)到晚期，肺、肝臟出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移。趙先生總膽紅素高達(dá)400微摩爾（正常3.42~20.50微摩爾），這是因膽管癌導(dǎo)致膽道梗阻引起的。為患者放置內(nèi)、外引流管 為緩解病人癥狀，肝病科在C型臂下為患者實(shí)施了經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)，手術(shù)非常成功。醫(yī)生順利將膽汁引流出來并外接引流袋，同時，又將一條內(nèi)引流管置入十二指腸內(nèi)，不僅使患者膽道壓力迅速得到緩解，而且，放置的內(nèi)引流管能將膽汁引流入腸道，維持了病人的消化功能。 肝病科主任王智卿說，隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床工作的更高要求，數(shù)字減影血管造影技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域也日益擴(kuò)大。惡性腫瘤所致的梗阻性黃疸在失去了外科手術(shù)機(jī)會的同時，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流膽道引流術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。它的目的是通過放置的引流管解除膽道的梗阻，減輕或清除黃疸，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件并改善患者的全身狀況，提高生活質(zhì)量，延長生命。對一些老年高?；颊?，由于不能切除的惡性腫瘤所致的膽道堵塞，引流術(shù)可獲得較好的姑息治療效果。 王智卿說，在C型臂或超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)，是在清晰顯示膽管及其周圍組織器官的情況下進(jìn)行，整個穿刺過程安全可視，操作靈活方便，穿刺成功率顯著提高，同時并發(fā)癥也大大減少。掌握適應(yīng)癥 王智卿說，經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)適應(yīng)癥較為廣泛，它適用于幾種情況：一是膽管癌、胰腺癌、總膽管結(jié)石等所致的膽管梗阻伴有肝功能損害和嚴(yán)重黃疸時，常于外科手術(shù)前作經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流，以避免一期手術(shù)后插管引流所造成的電解質(zhì)丟失，提高治愈率，減少并發(fā)癥。二是不能手術(shù)的膽管癌、胰腺癌、肝門轉(zhuǎn)移瘤等惡性病變，可減輕患者痛苦和延長患者壽命。三是良性膽管狹窄球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)前作減壓準(zhǔn)備。四是作為急性梗阻性化膿性膽管炎的急救措施，可很快減低膽管內(nèi)壓，改善臨床癥狀，使患者迅速脫離危險。五是通過引流減壓再經(jīng)導(dǎo)管行取石術(shù)。

由胰腺癌、膽管癌、膽囊癌、肝癌及肝門部轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的惡性梗阻性黃疸，是臨床常見的疾病之一。此類患者因?yàn)槟懙拦Ｗ枰鹬囟赛S疸和肝功能損害而不能立即手術(shù)或根本不能手術(shù)，這種情況下適合作經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)。對于膽道梗阻伴重度黃疸和肝功能損害患者，先減壓引流可使黃疸緩解，肝功能改善，使患者獲得再擇期手術(shù)的機(jī)會。 對膽道梗阻不能手術(shù)者，可將膽管減壓引流術(shù)與經(jīng)動脈插管化療相結(jié)合，在置管引流后半個月到1個月，采用Seldinger技術(shù)作肝動脈插管，經(jīng)導(dǎo)管聯(lián)合灌入5-FU、順鉑、絲裂霉素等化療藥物，每月灌注一次，3～4次為一療程，不僅可解除病人的黃疸癥狀，而且能延長生存期，是惡性梗阻性黃疸的一種有效治療方法。

門診中我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有的年輕人因?yàn)闀r常出現(xiàn)黃疸，尤其是在運(yùn)動與饑餓后黃疸明顯，但查不出原因，而憂心忡忡，四處求醫(yī)。而其中不少人最后發(fā)現(xiàn)是Gilbert Syndrome (吉伯特綜合癥)，不需要治療。該病是一種先天性遺傳性疾病，主要與肝臟的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的功能缺陷有關(guān)，對間接膽紅素清楚不足，以致為間接膽紅素升高明顯。該病是一種良性病變，預(yù)后良好，不影響日常生活與工作，對健康與生命無明顯影響，不影響壽命，一般不需要特殊治療。但是，需要注意勞逸結(jié)合，不勞累、不饑餓、不飲酒，勞累（包括大量運(yùn)動）與饑餓會使膽紅素明顯上升。膽紅素明顯升高時，可暫時性服用苯巴比妥，60mg，每天三次（一般不需要?。?。本病目前尚無根治的辦法，也不需要過度治療。不必為了根治該綜合癥四處求醫(yī)甚或住院，浪費(fèi)財(cái)力物力及精力。有的人可能感覺肝區(qū)疼痛，主要與對本病沒有正確的認(rèn)識，精神過于緊張有關(guān)。放松心情，或適當(dāng)中藥調(diào)理可以起到作用。

黃疸≠肝炎一說起黃疸，大部分人都聞“黃”色變，避之不及，腦子里第一個概念就是傳染病—肝炎。1988年那場席卷上海的甲型肝炎讓所有的人都是記憶猶新。黃疸最常見的表現(xiàn)是皮膚、鞏膜黃染，小便顏色加深，甚至如醬油，也有部分患者大便顏色如同白灰，究其原因主要是血液中膽紅素含量的異常升高。但據(jù)目前的最新統(tǒng)計(jì)研究，非肝炎性的黃疸日益增多，這與近年來我國的胰腺癌、膽道結(jié)石、肝臟腫瘤、十二指腸腫瘤等的發(fā)病率升高有關(guān)，以上諸多疾病引起的黃疸多為阻塞性的黃疸，又稱外科黃疸，是沒有傳染性的黃疸，且可以通過手術(shù)方式來解決的黃疸。如何得知自己黃疸升高？正常人的膚色可有深淺不同，但鞏膜也就是俗稱眼白的卻都是一個顏色的，讓你發(fā)現(xiàn)鞏膜顏色黃暗，小便顏色黃赤，而近期又沒有服食新的藥物，就需要警惕了。不要想當(dāng)然的認(rèn)為“上火吃力”或飲水不夠所致。大部分來醫(yī)院的病患，其黃疸多為旁人發(fā)現(xiàn)異常，勸其就診的，真可謂“不識廬山真面目，只緣身在此山中”。而此時的黃疸指數(shù)往往已很高，對全身的危害也加深了。在某些疾病中，黃疸的加深是非常緩慢的，甚至沒有任何不適癥狀，早期發(fā)現(xiàn)對疾病的診斷和治療是非常有幫助的。有了黃疸如何治療？血膽紅素含量是6-22mmol/L，異常升高主要見于肝炎、“沒有發(fā)燒，沒有腹痛，沒有消瘦，就是小便有點(diǎn)黃，估計(jì)是吃力上火了”，53歲的徐某對他的就診醫(yī)生說著他的病情，可醫(yī)生還是讓他做了肝功能檢查，上腹部CT及MRCP，黃疸指數(shù)輕度上升，但沒有發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤和膽道疾病。鑒于徐某的病情，醫(yī)生還是建議他入院做全面的檢查。在行十二指腸鏡（較胃鏡長，可以檢查患者的十二指腸，多用于行膽道檢查或治療）檢查后，發(fā)現(xiàn)了他十二指腸乳頭的腫塊，活檢病理提示高級別上皮內(nèi)瘤變。出于醫(yī)生的職業(yè)敏感和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生建議他行手術(shù)切除，手術(shù)方式為胰十二指腸切除術(shù)。雖然手術(shù)創(chuàng)傷很大，風(fēng)險也很高，但徐某還是同意了。手術(shù)順利完成，切除的腫塊病理檢查示腺癌。無獨(dú)有偶，41歲的李某也是同樣的癥狀住了院，如出一轍，也是十二指腸乳頭腫塊，術(shù)前病理也是良性的，術(shù)后病理同樣是“腺癌”。我們大家都可能知道，黃疸的原因最常見的是肝炎、藥物性肝損害、膽總管結(jié)石或腫瘤、胰腺癌等。一般行血生化檢查和CT或MRCP可明確病因，但徐某和李某平時都身強(qiáng)體壯，屬于那種不知醫(yī)院門朝哪兒開的主，以為去醫(yī)院檢查檢查吃點(diǎn)藥就沒事的，沒有想到得的居然是“大病”，這就為我們大家提了個醒，“小黃疸”可能是大問題。目前隨著生活條件的改善，廣大老百姓對健康的重視程度也提高了，醫(yī)療保健方面的認(rèn)識也強(qiáng)了，做個CT做個胃鏡啥的也很常見。但對于這種小黃疸，可能多數(shù)人都會忽視，一則沒有明顯癥狀，再者就算上醫(yī)院做個CT或者胃鏡啥的也不一定能發(fā)現(xiàn)問題，但我們一定要提醒大家，沒有無緣無故的黃疸，當(dāng)排除了肝炎、胰腺、膽道等疾病的時候，做一個ERCP檢查是必須的，而且當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)有腫塊，就算病理暫時是良性的，手術(shù)也應(yīng)考慮。出于目前的醫(yī)療環(huán)境，如果是良性腫瘤，如果你自己對手術(shù)無要求，醫(yī)生往往不會冒風(fēng)險給你做，最后遺憾的還是自己。

如果病人出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴劇烈地騷癢、食欲減退，小便尿色加深、大便顏色變淺等癥狀時如到醫(yī)院就診，醫(yī)生通常會給出診斷——梗阻性黃疸的診斷，但還會進(jìn)一步檢查明確是否為外科性黃疸。從臨床角度來說外科性黃疸一定是梗阻性黃疸，而梗阻性黃疸不一定是外科性黃疸，常見的外科黃疸多是由于肝內(nèi)外膽道的梗阻造成膽汁的流體動力學(xué)改變，膽汁返流入血造成鞏膜（白眼珠）、皮膚黃染——即所謂的黃疸；而需要明確的是一部分內(nèi)科性黃疸如肝內(nèi)膽汁淤積，并不需要手術(shù)或介入治療，僅接受內(nèi)科治療就可能減輕或使黃疸消退。 一般來說外科性黃疸可能會發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變?nèi)绺渭?xì)胞癌、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌導(dǎo)致肝內(nèi)膽管膽汁排泌膽汁障礙，而最常見的病因是大膽管的病變?nèi)绺蝺?nèi)膽管癌、肝門膽管癌或膽管胰管匯合處的壺腹部部、十二指腸乳頭癌、十二指腸癌或胰頭癌導(dǎo)致膽管的梗阻、梗阻近端的膽管擴(kuò)張即可診斷為外科性黃疸，如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部血管如肝動脈、門靜脈左支或右支的侵犯，腸系膜上動靜脈、腹主動脈、下腔靜脈及腹腔動脈等侵犯時可以接受手術(shù)治療。輔以術(shù)中的化療、術(shù)后的放化療及免疫治療、中醫(yī)藥治療可以獲得長期的生存。 對已經(jīng)明確為惡性腫瘤時，應(yīng)首先考慮手術(shù)治療，如無手術(shù)治療的機(jī)會時可考慮接受介入或內(nèi)鏡膽管引流減輕黃疸、以便進(jìn)一步放化療等輔助治療延長生存期、改善生存質(zhì)量。 外科性黃疸常見的病因還有膽石癥如肝內(nèi)外膽管結(jié)石、先天性膽管囊腫、寄生蟲病等，以及醫(yī)源性或外傷性膽管損傷后狹窄等，均需要手術(shù)治療；一般來說，良性膽道疾病手術(shù)治療效果較好。

梗阻性黃疸，是指肝內(nèi)、外膽道的某一部位由于某種病變而導(dǎo)致管腔內(nèi)膽汁引流不暢，在膽道內(nèi)淤積、返流入血所引起的全身泛黃----黃疸。所謂肝內(nèi)、外膽道包括肝內(nèi)膽管、左右肝管、肝總管、膽囊管、膽總管和膽囊，這些結(jié)構(gòu)是膽汁進(jìn)入十二指腸的必經(jīng)之路，膽管的任何部位發(fā)生病變都可能導(dǎo)致膽汁引流不暢，血液中的膽色素（直接）含量升高，膽色素在皮膚及鞏膜上沉積，使其顏色變黃即黃疸，同時全身生化紊亂，危及生命。 根據(jù)不同病因，可選擇不同的手術(shù)方法，如：外科開刀、腹腔鏡、ERCP、經(jīng)皮穿肝膽道引流（PTCD）及膽道內(nèi)支架植入術(shù)。 經(jīng)皮穿肝膽道引流（PTCD）及膽道內(nèi)支架植入術(shù)常用于年老體弱、晚期癌腫黃疸患者，也常用于需外科開刀的前期輔助治療。 該介入療法安全、簡便，局麻下進(jìn)行，細(xì)針穿刺，術(shù)后不影響日常生活。

膽道內(nèi)支架置入術(shù)梗阻性黃疸可由于多種原因引起，膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤和術(shù)后吻合口狹窄、膽管壁壞死、結(jié)石等。目前采用的治療方法主要有，外科手術(shù)、介入治療和經(jīng)內(nèi)窺鏡治療。不少病例由于病灶較大侵及周圍血管不宜作根治性手術(shù)治療，或因病人一般情況較差，有糖尿病、心血管疾病等夾雜癥、高齡等不適合手術(shù)治療等原因，選擇內(nèi)窺鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內(nèi)支架等，達(dá)到減黃目的，但仍有部分病人病變侵及乳頭無法經(jīng)十二指腸進(jìn)行操作或病人不能承受操作的體位和經(jīng)口的不適感而放棄此項(xiàng)操作。對于較復(fù)雜的膽管梗阻的引流有一定的局限性。且引流導(dǎo)管容易在短期內(nèi)脫落。肝門區(qū)膽管梗阻和肝內(nèi)病變所致的膽管梗阻更適合采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流的介入治療。（一）適應(yīng)癥1、不能手術(shù)的惡性膽道閉塞2、經(jīng)反復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)治療不能奏效的良性膽道閉塞（二）禁忌癥同PTBD（三）使用器具 膽道支架以自膨式支架為首選。 膽道內(nèi)支架的選擇（1） 塑料內(nèi)涵管（plastic stent）塑料內(nèi)涵管常用材料有特氟綸（Teflon）、聚乙烯（Polyethylene）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane）及Percuflex。塑料內(nèi)涵管的優(yōu)點(diǎn)：可以拔除體外引流管，不必每天護(hù)理導(dǎo)管，避免置放外引流管引起的其他麻煩，拔出容易，當(dāng)再次阻塞時可通過內(nèi)鏡對其進(jìn)行更換，價格較金屬內(nèi)支架便宜很多。對于外科手術(shù)術(shù)前減黃、術(shù)中膽道損傷及良性狹窄，置放此種內(nèi)涵管為暫時措施，當(dāng)治療達(dá)到目的可輕易取出。其不足塑料內(nèi)涵管需要相對較大的外徑，保證有效的引流內(nèi)徑，置放時需12F以上的推送鞘，術(shù)中患者有明顯疼痛不適；支架最大引流內(nèi)徑3-4mm，膽汁很快在管腔內(nèi)沉積，內(nèi)涵管易移位和被膽泥、細(xì)胞碎屑、結(jié)石等堵塞。塑料內(nèi)涵管并發(fā)膽管炎該率高，發(fā)生率達(dá)20%-41%(重新查文獻(xiàn))：再堵塞率為6%-27%，支架移位率為3%-6%。由于放置途徑管腔過大，穿肝途徑損傷大，并發(fā)癥多，所以一般在內(nèi)鏡下置放。一旦內(nèi)涵管堵塞，可在內(nèi)鏡或經(jīng)皮穿肝途徑取出，重新植入新的內(nèi)涵管或金屬支架。（2） 可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架：共同特點(diǎn)是：①置放途徑管徑較小；②具有持久的擴(kuò)張力，支架埋于組織中不易脫落；③同膽道壁的接觸面積較小，周圍淤滯膽汁不多，可覆以膽道上皮，感染率低；④即使跨過肝內(nèi)膽管分支、膽囊管和胰管，其留置不致影響膽汁和胰液分泌。可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架分為兩大類；自張式支架和球擴(kuò)式支架，膽道中一般前者使用較多。自張式金屬內(nèi)支架是指放入狹窄部位后可自行擴(kuò)張。自張式支架可壓縮成很小直徑，裝在套管內(nèi)，送達(dá)狹窄部位后釋放，依靠自身彈性擴(kuò)張至原定直徑。其內(nèi)徑可達(dá)8-12mm，長度4-12cm。常用的有鎳合金切割而成的SMART、Memotherm、Luminexx等支架和不銹鋼絲編織的Wallstent支架。鎳鈦合金切割的自張式支架具有釋放回縮率小、定位精確；徑向支撐力好；透視顯影好；較好的縱向柔順性；MRI相容性等優(yōu)點(diǎn)，目前使用最為廣泛。Wallstent支架具有良好的縱向容順性，可放置于扭曲的膽道內(nèi)，但其徑向支撐力不如鎳鈦合金切割支架，MRI不相容。Wallstent最大的特點(diǎn)是釋放后回縮率大，這樣給定位帶來一定困難，Wallstent特殊的釋放系統(tǒng)，使支架釋放85%時，仍可以全部回收，從一定程度上彌補(bǔ)了上述缺點(diǎn)?？傊胖肳allstent需要操作者相當(dāng)熟悉這一支架的特性、并具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。Gianturco支架是另一種自張式金屬內(nèi)支架，由0.457mm（0.018in）不銹鋼絲折成“Z”字形，圍成預(yù)定直徑的管狀，兩端由不銹鋼套連接，并用銀焊或點(diǎn)焊固定。由于柔順性較差，目前已很少使用。（四）、術(shù)前準(zhǔn)備 1、做好術(shù)中鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備，可行硬膜外麻醉或全麻。 2、術(shù)前30分鐘可給以硫酸阿托品o.5mg肌肉注射。（五）、操作方法1、肝外膽道閉塞：a、通過PTBD引流管造影，確定支架的長度，通常采用10mm直徑的支架，近端盡量放置于肝門處。b、超硬交換導(dǎo)絲越過狹窄段，進(jìn)入12指腸。c、在長鞘導(dǎo)引下準(zhǔn)確定位后置入支架。d、再次置入PTBD引流導(dǎo)管并造影確認(rèn)效果。2、肝門部膽道閉塞需要左右肝內(nèi)膽管同時置入膽道支架，可采用side-by-side或end-to-side的方法同時解除左、右肝內(nèi)膽管的閉塞注意：①膽總管壺腹以下的阻塞，支架遠(yuǎn)端不宜超過肝胰壺腹括約肌，以維持肝胰壺腹括約肌生理功能，降低感染機(jī)會。②壺腹部、胰頭部腫瘤引起阻塞，支架遠(yuǎn)端應(yīng)越過狹窄段。③一個支架不能完全覆蓋狹窄段，可放置第2個支架，2個支架應(yīng)有少許重疊。④肝門部阻塞，累及左右肝管，需從左右肝管分別建立穿刺通道，第1個支架從右肝管置放到肝總管，再從左側(cè)入路送入導(dǎo)絲經(jīng)過網(wǎng)眼至十二指腸，用球囊擴(kuò)張網(wǎng)眼，將第2個支架從肝左管置放，前端通過網(wǎng)眼位于膽總管內(nèi)，這種置放方式稱為“Y”型植入，也可采用不穿過支架網(wǎng)眼，再從右而將兩枚支架并列于膽總管的方法建立“Y”形支架；或者從右肝管向左肝管植入支架，再從右肝管向膽總管置入支架，稱為“T”形植入。同時建立內(nèi)外引流，便于觀察膽道內(nèi)引流物的性狀。如果經(jīng)引流管造影支架通暢，可考慮夾畢引流管，留管觀察，一般2-3周拔出引流管。（五）、術(shù)后處理臥床休息；抗生素治療；2周造影復(fù)查，若狹窄部位造影劑通過順利拔取PTBD導(dǎo)管。（六）、療效手術(shù)成功率接近100％，不同支架的長期開通率缺乏對比研究，對于惡性膽道狹窄，化療有助于維持支架的長期開通率。膽道支架常見問題1. 如何判斷病人是否適合介入引黃治療？Karnofsky 評分≥50分，（需要很多的幫助，并時常需要醫(yī)護(hù)治療）。對評分再20-40分的病例，術(shù)后預(yù)計(jì)死亡率高達(dá)50%以上，應(yīng)和家屬認(rèn)真充分地討論，權(quán)衡利弊，達(dá)成共識后，方可實(shí)施。血清總膽紅素≥60mol/l(4mg/l);在≥140mol/l（8mg/l）必須進(jìn)行減黃處理。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，急性膽管炎。2. 采用外引流還是內(nèi)引流或是內(nèi)外引流或金屬內(nèi)支架植入？患者年高體弱時介入治療引進(jìn)可能縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷。宜選擇單支膽汁外引流。肝內(nèi)膽管多發(fā)性梗阻，可采用兩支引流。膽管有炎癥時不主張立即進(jìn)行金屬內(nèi)支架植入。3. 采用多支引流的時機(jī)出現(xiàn)多支肝內(nèi)膽管梗阻，原則上是進(jìn)行多支引流。但應(yīng)根據(jù)病人的承受能力，可首先選擇1-2支穿刺引流，等病情平穩(wěn)后再在作多支引流。常在一周后二次置管引流。4. 經(jīng)膽管內(nèi)活檢時機(jī)不能手術(shù)切除的膽管癌常難獲得病理組織學(xué)診斷依據(jù)。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)活檢是重要的檢查手段，高年重癥病人，應(yīng)避免在初次膽汁引流時作此項(xiàng)檢查，待病人接受引流后，病情緩解后可再行活檢，同時可植入金屬支架。5. 哪種情況應(yīng)放置膽管內(nèi)金屬支架？一般肝外膽管梗阻和肝門區(qū)膽管梗阻均可行支架植入，一般認(rèn)為，支架數(shù)目越多支架內(nèi)再狹窄出現(xiàn)得越早。應(yīng)避免放置3只以上的支架。6. 引流管不通暢的處理外引流管不暢時，病人可能出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸。如果引流術(shù)已超過4周，可考慮更換引流管。如果時間較短，可用空針抽吸引流管。如果不通，可用抗生素鹽水沖洗導(dǎo)管(敏感抗生素或慶大霉素等),術(shù)后可能出現(xiàn)菌血癥。7. 引流后病人腹痛的原因和處理常見的原因?yàn)槟懼瓋?nèi)外引流管刺激Oddis括約肌, 引起痙攣。腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢，膽漏造成局限性腹膜炎。偶有發(fā)生局部感染形成膿腫者,白細(xì)胞升高和菌血癥病例常合并膽管感染。8. 胰腺炎的處理胰腺炎是做PTBD內(nèi)外引流最常見的并發(fā)癥之一，但是多為較輕的水腫型胰腺炎，表現(xiàn)為胰淀粉酶一過性增高。腹痛或背痛，可有惡性嘔吐等癥?？山o予禁食、止痛劑、抗生素、善寧等治療?；颊叱Ｔ?-5天內(nèi)恢復(fù)正常，個別病例病程較長，應(yīng)做腹部CT檢查了解胰腺有無滲出水腫情況，必要時可放置胃腸減壓。發(fā)生原因不明，多與引流管刺激壺腹有關(guān)。部分病例需將內(nèi)外引流改為單純外引流，以免壺腹持續(xù)受刺激。必要時，請內(nèi)外科醫(yī)師會診，征求處理建議。9. 何時更換引流導(dǎo)管，更換技術(shù)問題引流管放置后，由于膽汁中的碎片和上皮壞死組織、感染的膿性物質(zhì)等雜質(zhì)，常造成引流管不通暢，引流效果下降，出現(xiàn)黃疸和膽道感染。更換引流管常在2-4個月內(nèi)進(jìn)行。更換時常因舊引流導(dǎo)管固定絲線不易打開，造成撤出舊導(dǎo)管困難，所以應(yīng)在插入導(dǎo)絲前剪斷導(dǎo)管再行更換操作。10. 支架內(nèi)再狹窄膽管支架植入后由于腫瘤生長，粘膜炎性水腫，膽汁內(nèi)殘留雜物，壞死組織等，可導(dǎo)致支架內(nèi)閉塞。在合并膽道炎癥時不宜立即放置膽管支架。應(yīng)先作膽汁引流，感染控制后再植入支架，否則支架植入后可能在短期內(nèi)出現(xiàn)再狹窄。為防止腫瘤生長或膽管內(nèi)皮增生造成支架內(nèi)狹窄，支架植入后在黃疸消退至血清總膽紅素≤4mg/dl(70μmol/L),盡可能采用針對腫瘤的治療：局部調(diào)強(qiáng)適形放療或介入灌注化療等。抑制腫瘤生長和內(nèi)皮增生。11. 膽汁引流出血的處理膽汁引流液為血性膽汁或全血，少量血性膽汁可能經(jīng)過觀察自動停止。大量血液流出提示有活動性出血，原因可能由于腫瘤組織出血或穿刺道出血，穿刺道出血除了給與立止血等藥物止血外，應(yīng)在透視下觀察引流管的側(cè)孔是否完全在膽管內(nèi)，如果部分側(cè)孔暴露在穿刺道中應(yīng)立即糾正。如果確認(rèn)側(cè)孔在膽管內(nèi)，可試行關(guān)閉引流管24小時。并密切觀察病人血壓和血紅蛋白下降情況。出血量較大時如造成血壓下降應(yīng)給予補(bǔ)充血容量和輸入紅細(xì)胞。12. 引流術(shù)后針對腫瘤治療的時機(jī)和方法？一般來講，高膽紅素血癥不宜進(jìn)行放化療。出現(xiàn)梗阻性黃疸后應(yīng)立即采取相應(yīng)措施減黃，PTBD是常用的減黃技術(shù)。經(jīng)皮穿刺膽汁外引流、內(nèi)外引流和金屬內(nèi)支架植入的內(nèi)引流術(shù)是有效的引流方法。引流后24小時內(nèi)病人的皮膚瘙癢癥狀常會明顯緩解。黃疸逐漸消退。但是由于梗阻情況的不同黃疸消退速度各異。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，黃疸消退速度與多種因素有關(guān)，黃疸持續(xù)時間越長減黃速度越慢；年齡越大減黃越慢，高位梗阻較地位梗阻減黃速度慢，合并膽管感染減黃速度慢；肝功能較差者減黃速度慢；由于肝內(nèi)疾病引起黃疸減黃速度慢。一般認(rèn)為，黃疸消退至4mg/dl，可行針對腫瘤的治療。局部治療比全身化療更有意義。局部治療主要采用調(diào)強(qiáng)適形放療和藥物局部灌注化療。支架植入后采用支架內(nèi)近距離治療可獲得較好的療效，主要目的是抑制腫瘤的局部生長速度。延緩支架開通時間。由于引流管不能耐受射線的照射，在放療結(jié)束后應(yīng)更換引流管，防止老化斷裂。13. 高齡黃疸病人的介入治療風(fēng)險出現(xiàn)梗阻性黃疸需要進(jìn)行介入減黃，一般沒有年齡的限制。但對70歲以上的老年病人要特別謹(jǐn)慎。在我們工作的早期，70歲以上的老人由于免疫力較差，機(jī)體代償能力叫弱等因素，介入治療后住院死亡率高達(dá)24%。所以術(shù)前病人情況的糾正，麻醉方法的選擇，術(shù)后并發(fā)癥的及時處理，介入治療盡可能簡化的基本原則以及強(qiáng)有力的支持治療等是減少并發(fā)癥和死亡率的根本保證。14. 膽管支架應(yīng)用的原則，潛在的問題膽管支架在同一病人中不宜超過3枚，支架越多再狹窄出現(xiàn)得越早。支架內(nèi)再狹窄出現(xiàn)的時機(jī)常在術(shù)后半年左右。多枚支架會使得再狹窄時間提前。金屬支架在膽管炎癥急性期內(nèi)不宜使用，應(yīng)先作引流控制感染后再放置支架。金屬支架放置后不能移動或拔出。出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄后常可在支架內(nèi)再放置支架?？鐗馗狗胖弥Ъ苄枳⒁庖认傺椎陌l(fā)生，術(shù)后禁食，6小時后抽血化驗(yàn)血清淀粉酶，如有升高，應(yīng)給予相應(yīng)的處理。十二指腸液逆流至膽管內(nèi)，增加膽道感染機(jī)會。支架內(nèi)再狹窄膽汁引流不暢時，可出現(xiàn)發(fā)熱和黃疸的表現(xiàn)，應(yīng)給予抗生素，必要時行再次PTBD引流術(shù)。15. 良性膽道阻塞治療原則良性膽道阻塞應(yīng)以引流、球囊擴(kuò)張、引流管膽道成形為主（1） 如硬化性膽管炎，首先球囊擴(kuò)張?jiān)傩幸鞴苣懙莱尚?，所謂引流管膽道成形術(shù)既從8F依次為10、12、14F引流管每月更換1次，最后拔除引流管。（2） 對于外傷或術(shù)后造成的局限性狹窄以球擴(kuò)為主。（3） 對于化膿性膽管或膽囊炎以引流為主。對于先天性膽總管囊腫以手術(shù)為主，合并化膿者以先引流為主。16. 惡性膽道阻塞治療原則惡性膽道阻塞應(yīng)在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，盡可能的置入支架，如置入支架有困難者，可先行引流，待解除黃疸后，在行放、化療的基礎(chǔ)上，可考慮置入支架。（1） 對于單純性左、右支或膽總管阻塞的處理，可行左或右支穿刺置入支架。（2） 對于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及者，應(yīng)左右支穿刺同時置入支架。（3） 對于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且合并大量腹水或已行肝右葉部分切除的患者，應(yīng)行左支穿刺同時置入T型支架或左支穿刺同時與ERCP下支架置入配合置入KISS支架。（4） 對于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且已行肝左或方葉部分切除的患者，應(yīng)行右支穿刺同時置入T型支架或右支穿刺同時與ERCP下支架置入配合置入KISS支架。17. 與病人和家屬的談話，病人知情權(quán)問題介入治療減黃治療，是一項(xiàng)高風(fēng)險的治療。平均住院死亡率高達(dá)3-4%。70歲以上老人死亡率更高可達(dá)20%以上。出血、感染、肝腎功能衰竭是常見的死亡原因。需要讓家屬有充分的認(rèn)識，減少事后的醫(yī)療糾紛十分必要。

我們知道，膽石癥常常黃疸，如果結(jié)石導(dǎo)致膽總管梗阻和淤膽時，就會出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為尿色發(fā)黃、皮膚發(fā)黃、眼睛鞏膜發(fā)黃，重者可以出現(xiàn)皮膚瘙癢。黃疸可以持續(xù)存在也可間歇性發(fā)作，黃疸波動是膽總管結(jié)石的臨床特點(diǎn)之一。 那么是不是說臨床出現(xiàn)黃疸就一定是膽石癥呢？除了膽石癥以外，還需要與以下疾病進(jìn)行鑒別。1. 急性黃疸型肝炎：該病會出現(xiàn)乏力、消化道癥狀比較重，如惡心、厭食、嘔吐、腹部不適等，黃疸出現(xiàn)快、多伴有肝臟腫大和壓痛。ALT增高顯著，肝炎病毒標(biāo)志物檢查多為陽性。 2. 胰頭癌或壺腹部癌：老人多見。黃疸可以為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性加重趨勢，波動小。B超、CT、ERCP檢查可以發(fā)現(xiàn)病變。 3. 肝癌：很多肝癌患者也會出現(xiàn)黃疸，尤其是膽管細(xì)胞癌患者，在晚期由于癌腫壓迫膽管，使得膽汁排泄不暢，會出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸。CT、B超可以幫助鑒別診斷。

時常碰到一些朋友來問我關(guān)于黃疸的事情，而黃疸也是許多患者就診的首發(fā)癥狀。小便黃了，眼睛黃了，自然很緊張。由黃疸很多的病人首先想到的會不會是黃疸肝炎，往往到傳染病醫(yī)院、肝炎科去就診了，這時候許多梗阻性黃疸的病人的病情就給耽誤了。黃疸肝炎是以前對肝病不了解的時候的一個癥狀診斷，可是用了幾十年了，深入人心。因此，很多的人看到了黃疸就想起了肝炎，想起了傳染病，想起了病毒性肝炎，就是我的病房里也有些黃疸的病人問我的，他的黃疸會不會傳染給別人，同一病房里的病人也怕被傳染。那么黃疸是什么呢？ 黃疸(jaundice)是常見癥狀與體征，其發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。臨床上表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色。因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白(elastin)，與膽紅素有較強(qiáng)的親和力，故黃疸患者鞏膜黃染常先于黏膜、皮膚而首先被察覺。當(dāng)血清總膽紅素在17.1～34.2μmol/L，而肉眼看不出黃疸時，稱隱性黃疸或亞臨床黃疸;當(dāng)血漬總膽紅素濃度超過34.2μmol/L時，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸，也稱為顯性黃疸。黃疸的產(chǎn)生原因是多方面的，我以為究其機(jī)制而言可以分為五類： 1、膽紅素的生成過多：這是由于紅細(xì)胞大量破壞(溶血)后，非結(jié)合膽紅素形成增多，大量的非結(jié)合膽紅素運(yùn)輸至肝臟，必然使肝臟(肝細(xì)胞)的負(fù)擔(dān)增加，當(dāng)超過肝臟對非結(jié)合膽紅素的攝取與結(jié)合能力時，則引起血液中非結(jié)合膽紅素濃度增高。此外，大量溶血導(dǎo)致的貧血，使肝細(xì)胞處在缺氧、缺血的狀態(tài)下，其攝取、結(jié)合非結(jié)合膽紅素的能力必然會進(jìn)一步降低，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血液中濃度更為增高而出現(xiàn)黃疸。2、肝細(xì)胞功能低下或有功能肝細(xì)胞量減少：這是由于肝臟的肝酶功能低下，或者由于晚期肝硬化、或暴發(fā)性肝炎、肝功能衰竭，肝內(nèi)殘存有功能的肝細(xì)胞量很少，不能攝取血液中的非結(jié)合膽紅素，導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血液中濃度更為增高而出現(xiàn)黃疸。新生兒生理性黃疸也是由于這個原因。 3、肝細(xì)胞破壞結(jié)合膽紅素外溢：在肝炎的病人中，由于肝細(xì)胞發(fā)生了廣泛性損害(變性、壞死)，致使肝細(xì)胞對非結(jié)合膽紅素的攝取、結(jié)合發(fā)生障礙，故血清中非結(jié)合膽紅素濃度增高，而部分未受損的肝細(xì)胞仍能繼續(xù)攝取、結(jié)合非結(jié)合膽紅素，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，但其中一部分結(jié)合膽紅素未能排泌于毛細(xì)膽管中，而是經(jīng)壞死的肝細(xì)胞間隙反流入肝淋巴液與血液中，導(dǎo)致血清中結(jié)合膽紅素濃度也增高而出現(xiàn)黃疸。這時病人轉(zhuǎn)氨酶多會升高。4、肝內(nèi)型膽汁郁積性黃疸：一部分病人是肝炎時因肝細(xì)胞變性、腫脹、匯管區(qū)炎性病變以及毛細(xì)膽管、小膽管內(nèi)膽栓形成，使結(jié)合膽紅素的排泄受阻，結(jié)果造成結(jié)合膽紅素經(jīng)小膽管溢出(小膽管內(nèi)壓增高而發(fā)生破裂)而反流入肝淋巴流與血液。還有一些病人是由于毛細(xì)膽管、小膽管本身的病變，小膽管內(nèi)膽汁栓形成，或毛細(xì)膽管的結(jié)構(gòu)異常，使結(jié)合膽紅素的排泄受阻，結(jié)果造成結(jié)合膽紅素經(jīng)小膽管溢出(或小膽管內(nèi)壓增高而發(fā)生破裂)而反流入肝淋巴流與血液。也有些病人非全由膽管破裂等機(jī)械因素所致(如藥物所致的膽汁郁積)，還可由于膽汁的分泌減少(分泌功能障礙)、毛細(xì)膽管的通透性增加、膽汁濃縮、淤滯而致流量減少，最終導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉積與膽栓的形成。5、大膽管的梗阻引起的黃疸：肝內(nèi)、肝外肝膽管、總肝管、膽總管及乏特壺腹等處的任何部位發(fā)生阻塞或膽汁郁積，則阻塞或郁積的上方膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管不斷擴(kuò)張，最終必然導(dǎo)致肝內(nèi)小膽管或微細(xì)膽管、毛細(xì)膽管發(fā)生破裂，使結(jié)合膽紅素從破裂的膽管溢出，反流入血液中而發(fā)生黃疸。只有這類的病人是需要外科手術(shù)治療的。對于黃疸的診斷并不難，但是鑒別診斷很重要。對于治療方法的選擇來講，尋找黃疸的原因很關(guān)鍵，不同的發(fā)病機(jī)制，其治療方法也不一樣。這時行血常規(guī)、肝功能 、肝炎病毒檢查、尿常規(guī)、糞常規(guī)檢查是必須的，可以明確是否是溶血性黃疸，以及黃疸時血清高膽紅素的組成，肝細(xì)胞破壞情況。明確是否是梗阻性的黃疸。對于梗阻性的黃疸的病人，影響學(xué)檢查是必須的，如B超、CT、MRI，主要是明確是否存在大膽管的擴(kuò)張，以及梗阻的部位，決定是否需要外科的治療。如肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、胰頭癌、膽管下端癌、肝門部膽管癌、肝內(nèi)占位性病變或腹內(nèi)其它疾病引起腹腔淋巴結(jié)腫大壓迫膽管等。 有時候有的病人其實(shí)是一個內(nèi)科的黃疸，可是碰巧又有膽囊結(jié)石，此時如果不加分析冒然手術(shù)的話，將會帶來很難以估量的后果，甚至由于手術(shù)的打擊更進(jìn)一步加重肝臟的損傷，危及生命，處理的時候必須謹(jǐn)慎。我有一次出去會診的時候就碰到這樣的手術(shù)病強(qiáng)人，由于手術(shù)醫(yī)生術(shù)前沒有仔細(xì)分析化驗(yàn)結(jié)果，術(shù)后病人的黃疸歸結(jié)為進(jìn)一步加深。我在近幾年的工作中還發(fā)現(xiàn)有一些病人，來明原因的肝內(nèi)型梗阻性黃疸，沒有大膽管的梗阻，病人除了黃疸后也沒有其它的癥狀，相關(guān)的肝炎指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)都是正常的，應(yīng)用保肝藥物后一般三周左右自愈，具體的原因不清楚，可能與服用中草或進(jìn)食其它東西有關(guān)。

在肝膽胰外科臨床，梗阻性黃疸是很常見的。梗阻性黃疸的常見原因有膽結(jié)石，膽管狹窄和腫瘤。前兩種疾病引起的梗阻多為不完全性，病人黃疸也不深；腫瘤造成的膽管梗阻多為完全性梗阻，黃疸多呈漸進(jìn)性加重。梗阻性黃疸對病人肝、腎功能及凝血功能都有一定的損害。外科的梗阻性黃疸絕大多數(shù)病人都需手術(shù)治療。問題在于是否術(shù)前都需要減黃處理？在這個問題上一直存在爭論。近年來外科界傾向于術(shù)前總膽紅素＞500μmol/l應(yīng)進(jìn)行術(shù)前減黃處理。 術(shù)前減黃的常用方法包括：PTBD，ENBD，經(jīng)ERCP放stent內(nèi)引流等方法。近年來，外科界都不同意術(shù)前減黃。本組不支持術(shù)前減黃，絕大多數(shù)病人不需要術(shù)前減黃，除非病人肝腎功能和凝血功能障礙者。大部分病人一旦減黃成功后，由于不愿意接受手術(shù)而延誤手術(shù)時機(jī)或者放棄手術(shù)，丟掉了根治治療的機(jī)會。這里提醒病人或家屬，術(shù)前減黃是手術(shù)前的臨時措施，不是根治治療，因?yàn)槟[瘤還沒切除；再有，經(jīng)膽管下端插管一般能維持3個月，之后可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱等不全梗阻的表現(xiàn)。不做術(shù)前減黃有如下好處：①早期手術(shù)，術(shù)中早期開放膽道徹底減壓引流；減黃與切除腫瘤一次完成；②膽道擴(kuò)張有利于膽腸吻合，吻合口口徑大，術(shù)后吻合口通暢不狹窄，遠(yuǎn)期療效好。③術(shù)中如有出血傾向可用止血藥，凝血酶原復(fù)合物等可保證手術(shù)順利完成。幾年前本人曾為一例術(shù)前總膽紅素＞700μmol/l 病人順利完成肝門膽管癌手術(shù)。④術(shù)后保肝、利膽，促進(jìn)肝功迅速恢復(fù)。用中藥茵陳湯可幫助術(shù)后消黃。梗阻性黃疸對肝功能的影響是可逆的，手術(shù)后很快就恢復(fù)了。問題在于：當(dāng)病人黃疸不重，病變能被成功（甚至容易）切除，病人又能耐受手術(shù)的條件下，沒有必要做減黃治療。千萬不要做減黃處理，更不要反復(fù)換管而不手術(shù)遺誤了手術(shù)時機(jī)。早期來院手術(shù)，徹底切除腫瘤，無瘤生存，提高生存質(zhì)量，走快捷的診治路線，既省錢又可達(dá)到根治的治療效果。