第一關(guān)，黃疸是真是假？如果大量吃胡蘿卜，南瓜，黃心紅薯，有可能出現(xiàn)胡蘿卜素染黃手掌皮膚的假黃疸！確認(rèn)了黃疸存在，我們需要進(jìn)入第二關(guān)，查肝功能，了解血總膽紅素和直接、間接膽紅素的比值，間接膽紅素為主，考慮溶血疾病，雙相增高，考慮肝臟疾病，直接膽紅素增高，考慮梗阻性黃疸。第三關(guān)，根據(jù)第二步的結(jié)果判斷，再選擇相應(yīng)的血液病篩查，肝臟病篩查或者彩超，CT，磁共振檢查，如果發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，考慮外科疾病或者內(nèi)鏡治療，如果沒(méi)有擴(kuò)張，需要按照肝損傷的九大原因去逐條排查。

兒科醫(yī)生常常會(huì)遇到這樣的詢問(wèn)：“我家孩子到底是生理性黃疸還是病理性黃疸”，或者“黃疸到了多少以上就是病理性”，這類問(wèn)題其實(shí)很難回答，因?yàn)樯硇曰虿±硇渣S疸不是簡(jiǎn)單地靠數(shù)值來(lái)區(qū)分的。 事實(shí)上，生理性黃疸的膽紅素范圍受種族、地區(qū)、遺傳、喂養(yǎng)方式等多種因素影響，很難得出一個(gè)統(tǒng)一適用的標(biāo)準(zhǔn)。因此，判斷是否病理性黃疸，也需要醫(yī)生根據(jù)黃疸的發(fā)生時(shí)間、進(jìn)展快慢、圍產(chǎn)史以及合并癥等多種因素來(lái)綜合判斷。 家長(zhǎng)們只需要關(guān)注兩個(gè)問(wèn)題： 1、黃疸是否已經(jīng)高到了危險(xiǎn)的程度。如果已經(jīng)超出了安全范圍，那么肯定是需要治療的。 2、孩子的黃疸是不是由其他疾病導(dǎo)致的。 有少部分孩子，他們的黃疸可能是由于某些特殊疾病造成的，比如嬰兒肝炎、先天性膽道閉鎖、先天性甲狀腺功能減低等等，這些原發(fā)病本身的危害已經(jīng)超過(guò)了黃疸的危害，因此不管膽紅素是多高都需要積極治療，這個(gè)時(shí)候治療的重點(diǎn)就是原發(fā)病本身而不是黃疸了。 所以，家長(zhǎng)們其實(shí)不必糾結(jié)于一個(gè)名稱，只需要弄清楚以上的兩個(gè)問(wèn)題，就可以知道孩子的黃疸到底嚴(yán)不嚴(yán)重、需不需要治療了。

“黃疸”是指由于膽紅素代謝障礙引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高,導(dǎo)致鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白,與膽紅素有較強(qiáng)的親和力,故黃疸患者鞏膜黃染常先于黏膜、皮膚而首先被察覺(jué)。當(dāng)血清總膽紅素(正常范圍17.1-34.2umol/)超過(guò)正常值而肉眼未能觀察到時(shí),稱為隱性黃疸。當(dāng)膽紅素水平超過(guò)34umo/時(shí),臨床上出現(xiàn)黃疸,也稱為顯性黃疸。需要注意的是,黃疸并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,而是多種疾病的共同特征,可發(fā)生于多種內(nèi)科和外科疾病中。引起黃疸的基本病因：溶血性黃疸凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸?？梢l(fā)先天性溶血性貧血的疾病,如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥?？梢l(fā)后天獲得性溶血性貧血的疾病,如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。肝細(xì)胞性黃疸各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸,如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。膽汁淤積性黃疸肝內(nèi)性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積:見(jiàn)于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲(chóng)病(如華支睪吸蟲(chóng)病)肝內(nèi)膽汁淤積:見(jiàn)于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲基睪丸酮等) 、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。肝外性肝外性膽汁淤積可由膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲(chóng)等阻塞所引起。先天性非溶血性黃疸由于肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸。本組疾病臨床上少見(jiàn)。

傳說(shuō)以前，有一個(gè)病人，身目俱黃，全身沒(méi)有力氣，人亦消瘦了。這天，他拄著拐杖，一步一哼地來(lái)找華佗：“先生，請(qǐng)你給我治治吧”。 華佗見(jiàn)了病人得的是黃疸病，皺著眉搖了搖頭說(shuō)：“眼下都還沒(méi)有找到治這種病的辦法，我也無(wú)能為力啊”！ 病人見(jiàn)華佗也不能治他的病，只好愁眉苦臉地回家等死了。 半年后，華佗又碰見(jiàn)那個(gè)人，誰(shuí)料想這個(gè)病人不但沒(méi)有死，反而變得身強(qiáng)體壯，滿面紅光的了。華佗大吃一驚，急忙問(wèn)道：“你這個(gè)病是那位先生治好的？快告訴我，讓我跟他學(xué)習(xí)去”。 那人回答說(shuō)：“我沒(méi)有請(qǐng)先生看，病是自己好的” 華佗不信：“那有這種事！你準(zhǔn)是吃過(guò)什么藥吧？”“藥也沒(méi)有吃過(guò)”。 “這就怪了！” “哦，因?yàn)榇夯臎](méi)糧，我吃了些日子野草。” “這就對(duì)啦！草就是藥。你吃了多少天？” “一個(gè)多月。” “吃的是什么草?。俊?“我也說(shuō)不清楚?！?“你領(lǐng)我看看去?！?“好吧?！? 他們走到山坡上，那人指著一片野草說(shuō)：“就是這個(gè)。” 華佗一看，說(shuō)道：“這不是青蒿嗎？莫非能治黃疸??？嗯，弄點(diǎn)回去試試看。” 于是，華佗就用青蒿試著給黃疸病人下藥治病。但連試用了兒次，病人吃了沒(méi)有一個(gè)見(jiàn)好的。華佗還以為先前的那個(gè)病人準(zhǔn)是認(rèn)錯(cuò)了草，便又找到他，叮問(wèn)： “你真的吃青蒿吃好的？”“沒(méi)錯(cuò)?！比A佗想了想又問(wèn)：“你吃的是兒月里的蒿子？”“三月里的?！? “唔，春三月間陽(yáng)氣上升，百草發(fā)芽。也許三月里的青蒿有藥力?！? 第二年開(kāi)春，華佗又采了許多三月間的青蒿試著治害黃疸病的人吃。這回可真靈！結(jié)果吃一個(gè)，好一個(gè)。而過(guò)了春天再采的青蒿就不能治黃疸病了。 為了把青蒿的藥性摸得更準(zhǔn)，等到第二年，華佗又一次作了試驗(yàn)，他逐月把青蒿采來(lái)，又分別按根、莖、葉放好，然后給病人吃。結(jié)果華佗發(fā)現(xiàn)，只有幼嫩的莖葉可以入藥治黃疸病。為了使人們?nèi)菀讌^(qū)別，華佗便把可以入藥治黃疸病的幼嫩青蒿取名叫“茵陳” ，又叫“茵陳蒿”。他還編了四句話留給后人。 三月茵陳四月蒿，傳與后人要記牢。 三月茵陳能治病，四月青蒿當(dāng)柴燒。 （轉(zhuǎn)發(fā)）

手掌發(fā)黃，有病理性的，比如肝功能受損出現(xiàn)的黃疸，還有食源性的，比如進(jìn)食好多含胡蘿卜的食物，常見(jiàn)有桔子、橙子、胡蘿卜等。少見(jiàn)的有藥物及骨髓疾病也會(huì)引起。當(dāng)我們出現(xiàn)雙手掌出現(xiàn)發(fā)黃，先想想是不是近期進(jìn)食太多桔子之類的食物，如果找不到原因，建議盡早醫(yī)院就診，排除內(nèi)在疾病。

ERCP是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡操作孔道插入一造影導(dǎo)管，并進(jìn)入十二指腸乳頭內(nèi)，注入造影劑，若胰管及膽管同時(shí)顯影或先后顯影稱為ERCP。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ERCP已由起初以單純?cè)煊霸\斷為主，逐漸發(fā)展到當(dāng)今造影與細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、胰液和膽汁生化、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)以及基因診斷相結(jié)合的現(xiàn)代診斷技術(shù)；在治療性ERCP方面也有飛速發(fā)展，包括內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)、取石術(shù)、膽管支架引流術(shù)，鼻膽管引流術(shù)、膽管多支架管引流、膽胰管雙支架引流、胰管括約肌切開(kāi)術(shù)、胰管取石術(shù)、鼻胰管引流術(shù)、胰腺假性囊腫引流術(shù)等，使ERCP診療技術(shù)進(jìn)入一個(gè)嶄新的時(shí)代，目前上海市東方醫(yī)院膽石病中心均能開(kāi)展以上操作。

一般護(hù)理 黃疸患者在日常生活中一定要注意休息,這樣可以減輕肝部的負(fù)擔(dān),也可以使患者的肝細(xì)胞加快恢復(fù)的速度,原則上給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食。 皮膚護(hù)理 黃疸患者的皮膚會(huì)變得發(fā)黃,而且還會(huì)有瘙癢出現(xiàn),有時(shí)可達(dá)難以忍受的程度。瘙癢部位多見(jiàn)于手掌及跖部,以夜間及溫暖時(shí)為重?？山o予止癢地霜等外用。 心理護(hù)理 應(yīng)注意多與其交談,不斷給予安慰、疏導(dǎo)和幫助,安排患者做有意義的活動(dòng),減輕毫無(wú)根據(jù)的恐懼感,振奮情緒,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

膽道系統(tǒng)阻塞時(shí)，膽汁的排泄受到阻礙而使膽紅素返流到血液引起的黃疸，稱為阻塞性黃疸。應(yīng)以清淡為主，不宜吃辛辣、油膩的食物。多吃易消化吸收的食物。 飲食要定時(shí)、定量,少食多餐以減少胃腸道的負(fù)擔(dān)。多吃含維生素A,C,E的食品,多吃綠色蔬菜和水果。 常吃含有抑癌作用的食物,如芥藍(lán),包心菜,胡蘿卜,油菜,植物油,魚(yú)等。堅(jiān)持低脂肪,高蛋白質(zhì)易消化食物,如瘦肉,雞蛋及酸奶,鮮果汁,鮮菜汁。 食物要新鮮,不吃發(fā)霉變質(zhì)的飲食。要保持大便通暢,便秘病人應(yīng)吃富有纖維素的食物及每天喝一些蜂蜜。主要食物應(yīng)包括:牛奶,雞蛋,豆?jié){,藕等。 保證維生素供給。維生素B1、維生素B2、以及維生素C,蘋(píng)果,對(duì)于改善癥狀有重要作用。除了選擇富含這些維生素的食物外,也可口服多種維生素制劑。 供給充足的液體。適當(dāng)多飲果汁、米湯、蜂蜜水、西瓜汁等,可加速毒物排泄及保證肝臟正常代謝功能。 注意烹調(diào)方法,增進(jìn)食物色、香、味、形,以促進(jìn)食欲。忌油煎、炸等及強(qiáng)烈刺激性食品。

原創(chuàng)雷志鍇浙江介入超聲今天經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD）是臨床治療梗阻性黃疸的一種手段，該術(shù)式除有利于迅速緩解黃疸和感染等癥狀外，還可為后續(xù)治療提供通路。本文介紹一例ERCP術(shù)后惡性低位膽道梗阻伴膽道積氣患者超聲引導(dǎo)下穿刺置管手術(shù)過(guò)程及體會(huì)。病史介紹患者男性，66歲，確診十二指腸惡性腫瘤伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移4月余，因梗阻性黃疸行ERCP+膽總管金屬支架植入術(shù)后4月余，為行維持性化療入住我院。入院時(shí)精神可，神清，乏力納差，皮膚中度黃染，鞏膜無(wú)黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查：高敏C反應(yīng)蛋白27.61mg/L，白細(xì)胞6.36*10^9/L，總膽紅素159.2μmol/L，直接膽紅素126.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶131U/L，堿性磷酸酶344U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶108U/L。超聲示左右肝內(nèi)膽管積氣，膽管壁顯示不清，肝內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。增強(qiáng)CT示胰頭-十二指腸區(qū)不規(guī)則軟組織密度腫塊影，肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張、積氣；膽總管內(nèi)金屬網(wǎng)狀支架植入，支架腔內(nèi)見(jiàn)稍高密度影充填及少量氣體影（視頻1）。入院后予積極抗感染、護(hù)肝、抗腫瘤及支持治療，因患者存在膿毒血癥且抗生素療效不佳，聯(lián)系超聲科會(huì)診，排除禁忌后予超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)。手術(shù)過(guò)程超聲引導(dǎo)下PTCD術(shù)采用兩步穿刺法，針具為18G 150mmPTC針，6F引流管。根據(jù)CT圖像選擇左肝內(nèi)膽管為穿刺靶目標(biāo)。超聲引導(dǎo)下，以左肝內(nèi)膽管內(nèi)強(qiáng)回聲走行確定合適穿刺路徑，穿刺針置入肝內(nèi)膽管，回抽出少許氣體及膽汁樣液體后放置導(dǎo)絲，置入引流管（視頻2）。左肝內(nèi)膽管引流出咖啡色膽汁及較多氣體，膽汁送細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，報(bào)告為銅綠假單胞菌感染（視頻3）。體會(huì)01膽道梗阻伴膽道積氣患者PTCD術(shù)前評(píng)估非常重要，膽道積氣時(shí)超聲不能很好顯示膽管壁結(jié)構(gòu)，也不能準(zhǔn)確測(cè)量膽管的擴(kuò)張程度。此時(shí)，需通過(guò)CT來(lái)判斷積氣情況、膽管擴(kuò)張程度，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以評(píng)估是否需要行PTCD術(shù)。同時(shí)結(jié)合CT與超聲圖像，選擇最適宜穿刺的靶膽管，提高穿刺成功率。02選好擬穿刺的肝內(nèi)膽管后，在超聲引導(dǎo)下穿刺，膽管內(nèi)氣體強(qiáng)回聲作為穿刺靶目標(biāo)。同時(shí)，術(shù)者必須要有足夠的穿刺經(jīng)驗(yàn)和信心才能順利穿入肝內(nèi)膽管。該患者左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張較明顯，穿刺入膽管后有脫空感，隨即回抽，可見(jiàn)氣體及少許膽汁樣液體抽出，此時(shí)表明穿刺針已經(jīng)穿刺至膽管內(nèi)，隨后放置導(dǎo)絲，并完成后續(xù)的置管引流過(guò)程。綜上所述，膽道擴(kuò)張伴積氣時(shí)，超聲往往無(wú)法顯示擴(kuò)張的膽管，給穿刺置管增加了一定的難度。此時(shí)可以與CT對(duì)照，找到相對(duì)應(yīng)適合穿刺的膽管，以積氣的強(qiáng)回聲作為穿刺靶目標(biāo)，通過(guò)這些操作同樣可以順利完成置管過(guò)程，達(dá)到引流的目的。