之前總有患者問我“胰腺癌、黃疸了，是不是一定要進(jìn)行減黃??？在網(wǎng)上查，有好多減黃方法呢，應(yīng)該如何選擇減黃的方法呢？哪個(gè)最好啊？”，回答了好多類似的問題。那好，今天就來講講這個(gè)話題。但是楊大夫今天要講的是惡性腫瘤所致的梗阻性黃疸，不是結(jié)石嵌頓引起的黃疸。找機(jī)會楊大夫再和大家分享結(jié)石引起的黃疸如何處理。想法很多，要寫的東西也很多，奈何時(shí)間有限啊！春節(jié)假期，楊大夫還有很多班要值啊，而且這些班都是加的班，可不是倒班哦！好了，書歸正傳。梗阻性黃疸的表現(xiàn)是什么呢？我們外科醫(yī)生指的梗阻性黃疸就是皮膚鞏膜黃，染尿色深黃，大便呈白色。再次強(qiáng)調(diào)，今天楊大夫要和大家分享的是惡性腫瘤所致的膽道末端梗阻，而引起的黃疸，這些惡性腫瘤包括壺腹周圍癌，膽管下端癌，胰頭癌等。昨天我在文章《肝癌術(shù)后肝衰竭與哪些因素有關(guān)？》中提到了引起肝衰竭的高危因素，其中就有一條是術(shù)前梗阻性黃疸，因?yàn)樾g(shù)前梗阻性黃疸可以引起肝功能異常，甚至嚴(yán)重的肝損害、低蛋白血癥、膽系感染等。而今天所提到的引起梗阻性黃疸的惡性腫瘤都需要做胰十二指腸切除術(shù)，而如果術(shù)前存在這些高危因素，引起術(shù)后的并發(fā)癥概率就會明顯增加。那術(shù)前應(yīng)不應(yīng)該減黃呢？選擇哪種減黃方式呢？現(xiàn)在我和大家來分析一下：首先說一下減黃的目的：改善肝功能，降低圍手術(shù)期的各種并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，術(shù)前存在急性膽管炎的，術(shù)前需要積極引流、控制感染，術(shù)前需要做新輔助化療的等。其次說一下減黃的方法：一是PTCD或者PTGD，就是經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺或膽囊穿刺外引流；二是經(jīng)ERCP減黃，包括ENBD鼻膽管外引流減黃，另一個(gè)就是膽道支架內(nèi)引流減黃。那到底以哪一種方式好呢？這里楊大夫告訴大家，沒有絕對的好，硬幣都是分兩面的?，F(xiàn)在和大家說一下各種減黃的利與弊：PTCD經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流：優(yōu)點(diǎn)是很少引起逆行感染，缺點(diǎn)就是可能引起膽道大出血以及膽汁瘺，甚至腹膜炎，后果很嚴(yán)重；PTGD經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流：優(yōu)點(diǎn)也是很少引起逆行感染，缺點(diǎn)就是隨著腫瘤的增長，可能腫瘤侵及膽囊管造成引流失敗，不得不改用其他引流方法；ENBD鼻膽管：在術(shù)前減黃的兩周中鼻膽管需要一直戴著，簡直就是一種折磨，很多病人難以耐受；膽道支架：塑料支架和金屬支架，塑料支架的優(yōu)點(diǎn)是便宜，缺點(diǎn)就是容易堵塞，可能短時(shí)間因?yàn)槎氯枰鼡Q，另外膽道支架會引起膽總管及肝十二指腸韌帶炎癥水腫、組織纖維化，增加后期手術(shù)的難度；金屬支架的優(yōu)點(diǎn)是很少堵但是對于后期需要行胰十二指腸切除術(shù)的病人不能放置金屬支架，金屬支架只適合于姑息性的治療。既然說了優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，那一定會有人要問那楊大夫，你推薦哪一種呢？回答是這樣的：因人而異。首先對于腫瘤位置低，低短時(shí)間內(nèi)不會造成膽囊管梗阻的患者，可以使用PTGD，簡單廉價(jià)，對于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，穿刺難度不是非常大的情況下可以選擇PTCD；當(dāng)然了，如果之前做過胃腸道手術(shù)，內(nèi)鏡操作很困難的情況下，也只能選擇以上兩種方法；對于術(shù)前要進(jìn)行長時(shí)間新輔助化療的病人，建議應(yīng)用膽道支架引流；在這里楊醫(yī)生不推薦鼻膽管引流，因?yàn)榇_實(shí)非常遭罪。另外需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)，兩種外引流方式會引起大量膽汁丟失，身體缺水缺鹽，脂溶性維生素吸收不良，造成營養(yǎng)及代謝性的并發(fā)癥，對于這兩類患者，一定要口服相關(guān)的藥物。好了，還是之前那句話，春節(jié)假期期間，科普不定期的發(fā)，有問題可以給我留言。想了解肝膽胰外科哪些方面的知識，可以留言給我。祝大家春節(jié)快樂，身體健康！明后天我們一起來談一談哪些胰腺癌病人需要術(shù)前新輔助治療。

什么是梗阻性黃疸？梗阻性黃疸，主要是由于結(jié)石、腫瘤等多種病因使得肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機(jī)械性梗阻，膽汁由膽管排入腸道的過程受到阻礙，導(dǎo)致膽汁淤滯、膽紅素反流入血引起的黃疸。主要臨床癥狀為全身皮膚黏膜、鞏膜黃染，小便呈茶色。當(dāng)膽道完全阻塞時(shí)大便呈陶土白色，同時(shí)可有消化道癥狀，表現(xiàn)為食欲減退，不思飲食，厭食油膩食物，嚴(yán)重者可有惡心、嘔吐，部分患者有皮膚瘙癢癥狀。當(dāng)膽管阻塞合并感染時(shí)可以合并發(fā)熱，感染嚴(yán)重時(shí)可以合并化膿性膽管炎或者感染性休克，可危及生命。梗阻性黃疸是一種由梗阻引起的病理狀態(tài)，明確病因才能解除梗阻，減輕黃疸。一旦診斷明確，應(yīng)及早引流膽道，緩解膽道內(nèi)壓，解除黃疸，如情況許可，尚應(yīng)去除病因，行根治性治療，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，提高治療效果。ERCP術(shù)是什么？經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP) 是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰管、膽管的技術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)材料科學(xué)、影像學(xué)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，ERCP 已不再局限于“造影術(shù)”，乳頭括約肌切開（EST）、十二指腸乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)（EPBD）、鼻膽管引流（ENBD）等 ERCP 相關(guān)的治療技術(shù)也逐漸開始涌現(xiàn)。目前ERCP已經(jīng)成為國內(nèi)診斷和治療膽胰疾病的重要手段及金標(biāo)準(zhǔn)。對于緩解梗阻性黃疸、清除肝外膽管結(jié)石等方面，ERCP 已經(jīng)作為臨床的重要治療手段，療效及安全性得到廣泛認(rèn)可。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）臨床病例分享：ERCP下支架置入術(shù)治療胰腺癌壓迫導(dǎo)致的梗阻性黃疸53歲的曾阿姨，4個(gè)月前在外院被確診為胰腺惡性腫瘤（82*44mm，病理結(jié)果提示導(dǎo)管腺癌（中分化）），多次行化療后，2020-11-30開始出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、血小板進(jìn)行性降低，血清總膽紅素和直接膽紅素持續(xù)升高，肝臟彩超提示梗阻性黃疸，2020-12-9轉(zhuǎn)入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科擬行ERCP治療。當(dāng)時(shí)患者精神狀態(tài)極差，面色、鞏膜晦暗發(fā)黃，時(shí)有腹痛腹脹，腹部膨隆，移動性濁音陽性（提示大量腹水）。給予升白針、調(diào)節(jié)免疫、補(bǔ)鉀、利尿、輸血小板、抑酸護(hù)胃等對癥支持處理，患者狀態(tài)稍好轉(zhuǎn)，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后，于2020-12-14靜脈麻醉下行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP），置入膽道支架一枚。術(shù)后患者膽紅素明顯下降，黃疸基本消退，2020-12-25病情好轉(zhuǎn)出院。胰腺癌的好發(fā)部位主要在胰頭部，隨病情進(jìn)展，容易壓迫膽總管，導(dǎo)致惡性膽道梗阻，患者會出現(xiàn)腹痛、黃疸、皮膚瘙癢、食欲減退，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)膽管炎，延誤進(jìn)一步手術(shù)或放化療治療，使得死亡率明顯提高。曾阿姨在診斷為胰腺癌導(dǎo)致的梗阻性黃疸之后，及時(shí)選擇行ERCP下支架置入術(shù)，防止了病情進(jìn)一步的惡化，及時(shí)避免了黃疸造成的其他臟器損害，身體狀態(tài)明顯改善，為后續(xù)的治療提供了有力的保障。ERCP作為微創(chuàng)技術(shù)，在技術(shù)與器械飛速發(fā)展的現(xiàn)代，已經(jīng)從診斷方法轉(zhuǎn)變成了微創(chuàng)治療的重要手段，其應(yīng)用范圍包括：①膽道梗阻引起的黃疸；②臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾患（如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等）；③胰腺疾?。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等；④原因不明的胰腺炎；⑤Oddi括約肌測壓；⑥胰管或膽管的組織活檢等。不僅可以使患者免受外科手術(shù)的痛苦，而且療效肯定、恢復(fù)速度快，是梗阻性黃疸的首選治療手段之一。我想具體了解ERCP可以通過哪些途徑呢？可以至廣州市白云區(qū)機(jī)場路16號廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科（8號樓19、20樓）或消化內(nèi)窺鏡室（8號樓7樓）咨詢，聯(lián)系電話：020-36591987、020-36591314，或關(guān)注我院公眾號“廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院”。莊昆海副主任醫(yī)師出診地點(diǎn)為：廣州市白云區(qū)機(jī)場路16號廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院；出診時(shí)間為：周三下午門診四樓內(nèi)科13診室，周五下午門診四樓內(nèi)科12診室。

膽管癌、胰腺癌可導(dǎo)致膽管阻塞，引起梗阻性黃疸。梗阻性黃疸是由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機(jī)械性梗阻，膽汁無法正常排入腸道，膽紅素入血導(dǎo)致的一些列病癥。一般表現(xiàn)為皮膚、黏膜黃染，尿色深黃呈濃茶樣，大便顏色變淺呈陶土樣。一旦出現(xiàn)梗阻性黃疸癥狀，將嚴(yán)重危及患者生命，需要及時(shí)查明病因，尋找解決方案。經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）及支架置入術(shù)，能有效解除腫瘤壓迫造成的膽汁淤積，特別適用于因高齡、身體條件差、凝血功能異常而不能耐受全麻手術(shù)的高?；颊?。避免了因開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷以及術(shù)后各種并發(fā)癥的痛苦，創(chuàng)傷輕微，預(yù)后好，減黃效果立竿見影。病例一：患者xx，57歲，女性，一直以來身體都很健康，4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)了上腹痛，3個(gè)月前出現(xiàn)皮膚黏膜黃染，尿色呈濃茶樣，食欲減退，茶飯不思，日漸消瘦，近一個(gè)月來體重下降了5kg。在宣武醫(yī)院門診做了腹部強(qiáng)化CT檢查，檢查結(jié)果提示：膽總管壁局部增厚，伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，腹膜后淋巴結(jié)增大，考慮為膽管惡性病變，轉(zhuǎn)移不除外。隨后于普通外科住院行PET-CT檢查，提示：膽總管管壁局部增厚，管腔狹窄，葡萄糖代謝增高，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊擴(kuò)大，考慮惡變可能。入院化驗(yàn)（2020-08-06）：TBIL 221.85umol/L，DBIL 169.44umol/L，ALT 81IU/L，AST 44IU/L；腫瘤標(biāo)記物CEA 10.3ng/ml，CA19-9 620U/ml。梗阻性黃疸診斷明確，肝門膽管惡性腫瘤可能性大。肝門部膽管惡性腫瘤并且伴有多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已經(jīng)失去了手術(shù)切除腫瘤的機(jī)會，采用傳統(tǒng)的膽腸吻合術(shù)來減輕黃疸，必然是創(chuàng)傷巨大，對已經(jīng)衰弱的病人造成致命的打擊。膽紅素持續(xù)升高，將嚴(yán)重影響患者的凝血及全身各個(gè)臟器的功能，生命危在旦夕，必須及時(shí)解除梗阻。羅濤醫(yī)生團(tuán)隊(duì)決定為患者實(shí)施介入下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD，緩解黃疸癥狀。2020-08-18，羅濤主任在局麻下，為患者實(shí)施了PTCD手術(shù)，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽管尚未完全堵死，導(dǎo)絲仍能通過，于是放置了內(nèi)外引流管。這種導(dǎo)管可以讓一部分膽汁進(jìn)入腸管，有利于患者消化功能的回復(fù)，讓不能進(jìn)入腸道的膽汁引出體外，有利于減輕黃疸。術(shù)后第二天患者的化驗(yàn)回報(bào)：TBIL 364.54umol/L，DBIL 284.46umol/L；隨后復(fù)查過程中膽紅素水平持續(xù)下降，半月后（2020-09-08）化驗(yàn)：TBIL 63.42umol/L，DBIL 51.84umol/L?；颊呙黠@好轉(zhuǎn)，食欲也有所增加。雖然影像學(xué)檢查已經(jīng)提示該患者是惡性腫瘤，但是仍缺少病理檢查這個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”。沒有病理結(jié)果為支撐，就不能為患者選擇更精準(zhǔn)有效的治療方案。肝門部膽管位于上腹部的核心位置，周圍都是重要臟器，組織活檢的難度極大、風(fēng)險(xiǎn)極大。為此，羅濤主任團(tuán)隊(duì)為患者擬定了介入引導(dǎo)下經(jīng)PTCD導(dǎo)管通道活組織檢查的方案。2020-11-03，羅濤主任為患者實(shí)施了活檢手術(shù)，在造影明確梗阻位置后，經(jīng)過PTCD穿刺通道置入活檢鉗，鉗取部分腫瘤組織送病理檢查，手術(shù)十分順利，術(shù)后病理證實(shí)該患者的腫瘤為：中-低分化的膽管細(xì)胞癌。對于不能切除的肝門膽管癌的患者，減少癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期是主要的治療策略。長期留置PTCD引流管感染風(fēng)險(xiǎn)極高，需要定期住院更換導(dǎo)管。如有機(jī)會留置膽道支架將極大的提高患者生活質(zhì)量。2020-12-03，患者再次入院，羅濤主任團(tuán)隊(duì)在介入引導(dǎo)下為她實(shí)施了膽管支架置入術(shù)，將因腫瘤生長而管腔纖細(xì)的膽管撐開，手術(shù)過程很順利。手術(shù)后持續(xù)夾閉PTCD引流管，經(jīng)過觀察，膽紅素水平一直在正常水平，患者終于可以擺脫引流管的困擾了。 對于xx這樣的膽道惡性腫瘤患者，膽道支架解決了梗阻性黃疸，大大緩解了癥狀，延長了生命，提高了生活質(zhì)量，同時(shí)為進(jìn)一步免疫等治療奠定了基礎(chǔ)。病例二：胰頭占位是引起梗阻性黃疸的重要原因。胰管與膽總管在末端匯合后進(jìn)入十二指腸，胰頭占位可能壓迫膽總管引起膽道梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致梗阻性黃疸。馬大爺82歲高齡，身體一直挺硬朗。但是今年8月無明顯誘因出現(xiàn)了食欲下降，伴有皮膚黃染，小便顏色加深呈濃茶樣。于是來到宣武醫(yī)院普通外科門診，做了腹部強(qiáng)化CT發(fā)現(xiàn)：胰腺勾突占位，腫瘤病變可能性大，肝內(nèi)外膽管、胰管擴(kuò)張?？紤]胰頭占位引起的梗阻性黃疸。入住普通外科后進(jìn)一步化驗(yàn)提示：TBIL 265.86 umol/L，DBIL 206.78 umol/L，白蛋白28.3g/L，前白蛋白81mg/L?；颊吒啐g，并且營養(yǎng)狀況很差，膽紅素水平持續(xù)增高，需要及時(shí)進(jìn)行減黃治療。在對馬大爺全面評估之后，羅濤主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在2020-09-10為馬大爺實(shí)施了介入引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流（PTCD）手術(shù)，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管近端擴(kuò)張明顯，中遠(yuǎn)段閉塞，于是留置引流管引流膽汁。術(shù)后第一天復(fù)查化驗(yàn)：TBIL 190.93 umol/L，DBIL 150.98 umol/L。膽紅素水平下降明顯。由于馬大爺高齡，營養(yǎng)狀況很差，并且胰十二指腸切除手術(shù)創(chuàng)傷極大，對于馬大爺這樣高齡體弱的患者來說手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。經(jīng)過各組外科、內(nèi)科和介入專家的多學(xué)科討論，并與家屬充分交流各種治療方案后，決定為老爺子姑息保守治療。馬大爺生病之后自理能力較差，長期帶管不僅護(hù)理難度很高，感染風(fēng)險(xiǎn)更高。考慮馬大爺胰頭占位引起的梗阻性黃疸，雖然造影提示膽總管中遠(yuǎn)端已閉塞，但仍有開通的可能性。如果開通成功置入膽道支架，PTCD引流管即可拔除，可大大提高患者的生活質(zhì)量。為此羅濤主任團(tuán)隊(duì)在2020-11-24再次為馬大爺實(shí)施手術(shù)，在介入引導(dǎo)下，經(jīng)過反復(fù)嘗試導(dǎo)絲成功通過閉塞的膽管進(jìn)入腸管，隨后置入支架，再次造影提示膽管恢復(fù)通暢。 對于馬老爺子這樣不能進(jìn)行根治性胰腺癌手術(shù)的患者，治療是以控制疾病進(jìn)展及提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。膽道支架置入后，馬老爺子的食欲明顯改善，每頓吃的比以前多了，營養(yǎng)狀況也得到了一定的改善，脫離了PTCD引流管的“束縛”，日?；顒右哺颖憷?。

答案解析： B超診斷是肝膽結(jié)石診斷的首選方法（A）。CT能顯示出肝的位置、膽管擴(kuò)張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統(tǒng)地觀察各個(gè)層面CT照片，可以了解結(jié)石在肝膽分布的情況（B）。腹部磁共振成像可檢查膽總管下段結(jié)石，是否伴有膽道梗阻（C）。放射性核素檢查可使肝臟顯像，肝內(nèi)的庫普弗氏細(xì)胞吞噬放射性膠體顆粒，肝實(shí)質(zhì)得到顯影，對于診斷肝臟是否病變有一定意義（選D）。X線照射主要與胸部疾病、骨與關(guān)節(jié)、消化道造影檢查等有關(guān)（E）。

當(dāng)前，無論是體檢中，還是到醫(yī)院看病抽血化驗(yàn)時(shí)，常常遇到肝功能中單獨(dú)總膽紅素水平略為偏高的情況。膽紅素在人體內(nèi)主要來源于每天紅細(xì)胞衰老崩解代謝的產(chǎn)物，正常水平為1.7-17.1μmol/L，超出這個(gè)范圍即稱作膽紅素升高、或高膽紅素血癥、黃疸等名稱。多數(shù)健康體檢中發(fā)現(xiàn)的升高是輕度的升高，即總膽紅素水平在17.1微摩爾升至34.2微摩爾升之間，是我們的肉眼不能識別出來的黃疸，因而也稱隱性黃疸。體檢中發(fā)現(xiàn)的隱性黃膽，膽紅素的升高多為間接膽紅素升高，如果復(fù)查無進(jìn)一步升高，甚至有時(shí)自然下降到正常范圍，多數(shù)屬于體質(zhì)性的， 不需要進(jìn)一步檢查治療。相反，如果復(fù)查進(jìn)一步升高或者升高的數(shù)字超出隱性黃疸范圍，建議您到消化內(nèi)科看診，醫(yī)生會根據(jù)您的具體情況，可能給您做腹部超聲檢查，進(jìn)一步排查你的肝臟、膽管、胰腺有沒有出問題?？傊?dāng)您在健康體檢中發(fā)現(xiàn)輕度總膽紅素升高，水平在17.1微摩爾升至34.2微摩爾升之間，不必過度驚慌，很可能只是一種體質(zhì)性的，一旦由醫(yī)生確定為體質(zhì)性的，便無需過度檢查，也無需服藥治療。

我們都是黃種人，都是黃色皮膚，但是有的人皮膚顏色黃色更深一些，稱為黃染，或者黃疸。那么黃疸就一定是肝炎嗎？雖然肝炎常常有皮膚黃染，但是皮膚發(fā)黃不一定就是肝炎。因?yàn)橐鹌つw發(fā)黃的原因很多，就成年人來說，除了肝炎以外，主要還有以下面一些情況：一、溶血性黃疸：某些造成紅細(xì)胞的破壞，釋放出紅細(xì)胞中的膽紅素，在肝臟中轉(zhuǎn)化成過多的膽紅素，出現(xiàn)黃疸。二、膽汁性黃疸：膽管系統(tǒng)梗阻的時(shí)候出現(xiàn)膽汁排泄障礙，返流入血，造成血液膽紅素升高。三、肝細(xì)胞性黃疸：除了肝炎以外，還有其他肝臟疾病可以出現(xiàn)黃疸，例如肝癌、鉤端螺旋體病等。四、飲食引起：有的人大量進(jìn)食胡蘿卜、南瓜、橘子汁等等，導(dǎo)致血液中胡蘿卜素含量太高，也出現(xiàn)皮膚黃染，但是一般只是手掌、足底、前額、鼻部等等。五、藥物性：有些藥物例如阿的平、呋喃類藥物等等含有黃色素，可以引起眼睛鞏膜黃染，角膜周圍最明顯。六、先天性：這是有些人的肝臟先天性缺乏膽紅素代謝的某些酶或者肝細(xì)胞膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)、排泄障礙，導(dǎo)致膽紅素異常升高，但是化驗(yàn)肝功能正常，沒有任何自覺不適，沒有肝炎存在。 可見皮膚顏色發(fā)黃的原因很多，需要綜合考慮，并非一定是肝炎。

疾病定義 黃疸（jaundice）是指由于膽紅素代謝障礙引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高，導(dǎo)致鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。因鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素有較強(qiáng)的親和力，故黃疸患者鞏膜黃染常先于黏膜、皮膚而首先被察覺。 當(dāng)血清總膽紅素（正常范圍17.1~34.2μmol/l）超過正常值而肉眼未能觀察到時(shí)，稱為隱性黃疸。當(dāng)膽紅素水平超過34μmol/l時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸，也稱為顯性黃疸。 需要注意的是，黃疸并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是多種疾病的共同特征，可發(fā)生于多種內(nèi)科和外科疾病中。 疾病類型 按病因?qū)W分類 可分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸及先天性非溶血性黃疸。 按照膽紅素升高的類型分類 可分為以非結(jié)合型膽紅素升高為主或以結(jié)合型膽紅素升高為主的黃疸。 流行病學(xué) 發(fā)病率：目前國內(nèi)暫無權(quán)威的該疾病發(fā)病相關(guān)數(shù)據(jù)； 好發(fā)人群：目前暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持該疾病好發(fā)于某一人群。 病因 黃疸的病因是多方面的，根據(jù)病因?qū)W可將其分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸及先天性非溶血性黃疸四類。 基本病因 溶血性黃疸 凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。 可引發(fā)先天性溶血性貧血的疾病，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。 可引發(fā)后天獲得性溶血性貧血的疾病，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。 肝細(xì)胞性黃疸 各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病、敗血癥等。 膽汁淤積性黃疸 肝內(nèi)性 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲?。ㄈ缛A支睪吸蟲病）； 肝內(nèi)膽汁淤積：見于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積（如氯丙嗪、甲基睪丸酮等）、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。 肝外性 肝外性膽汁淤積可由膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞所引起。 先天性非溶血性黃疸 由于肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸。本組疾病臨床上少見。 誘發(fā)因素 某些藥物、感染、葉酸缺乏、代謝紊亂狀態(tài)、進(jìn)食蠶豆等可誘發(fā)溶血性貧血，進(jìn)而誘發(fā)黃疸。 應(yīng)激、禁食、勞累、飲酒、藥物、感染、精神壓力、月經(jīng)和妊娠等有可能誘發(fā)遺傳性疾病導(dǎo)致的黃疸。 癥狀 主要表現(xiàn)為鞏膜、皮膚、黏膜、體液的黃染。 典型癥狀 溶血引起黃疸皮膚呈檸檬色。 肝細(xì)胞性黃疸呈淺黃色或金黃色，可伴有皮膚黃染。 膽汁淤積性黃疸呈暗黃、黃綠和綠褐色，并可有皮膚瘙癢、尿色深、糞便顏色變淺或呈白陶土色。 伴隨癥狀 不同類型疾病出現(xiàn)黃疸時(shí)可能存在不同的伴隨癥狀，對疾病的診斷具有一定意義。 黃疸伴發(fā)熱見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱，而后出現(xiàn)黃疸。 黃疸伴上腹劇烈疼痛可見于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲病；右上腹劇烈疼痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科氏（charcot）三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛可見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。 黃疸伴肝大。若為輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞；明顯腫大質(zhì)地堅(jiān)硬表面凸凹不平有結(jié)節(jié)見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。肝腫大不明顯而質(zhì)地較硬邊緣不整表面有小結(jié)節(jié)者見于肝硬化。 黃疸還可伴隨膽囊腫大、脾腫大、腹水等癥狀。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜、黏膜黃染時(shí)，請及時(shí)就醫(yī)。 診斷流程 就診時(shí)醫(yī)生可能會問如下問題： 何時(shí)出現(xiàn)的黃染； 近期有無大量進(jìn)食橘子、胡蘿卜等黃色水果蔬菜，穿黃色的衣服； 是否還伴有其他表現(xiàn)，如疲乏、發(fā)熱、食欲減退、寒戰(zhàn)、腰痛、腹痛等； 是否有肝病史、膽囊結(jié)石病史、既往酒精消耗量、藥物應(yīng)用史、輸血史； 大小便顏色是否正常； 家族中是否存在類似的患者。 通常情況下，醫(yī)生根據(jù)患者病史、癥狀、體征及血清膽紅素水平檢測結(jié)果即可明確黃疸的診斷，隨后，醫(yī)生還會囑患者完善其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，以明確黃疸具體病因，便于針對性治療。 相關(guān)檢查 醫(yī)生查體 因黃疸可由多種疾病造成，需要進(jìn)行全面的體格檢查來明確病因。 皮膚：除黃染外，肝細(xì)胞性疾病尤其是肝硬化還可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等。 腹部體征：肝臟大小質(zhì)地，脾臟大小質(zhì)地、膽囊大小。肝硬化失代償期還可有腹水及腹部靜脈曲張。 其他：還可檢查是否有神經(jīng)精神異常、腋毛稀少、睪丸萎縮、杵狀指、皮膚角化過度、匙狀指甲、多發(fā)性靜脈栓塞和心動過緩等。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、外周血涂片、血清結(jié)合珠蛋白及凝血功能檢查； 肝功能檢查：包括血清乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）水平及比例，白蛋白水平等； 甲胎蛋白：肝癌腫瘤標(biāo)志物； 尿常規(guī)：檢測尿血紅蛋白、尿膽原水平； 便常規(guī)：檢測大便顏色、尿膽原水平。 無創(chuàng)影像學(xué)檢查 腹部超聲：安全方便，用于鑒別肝內(nèi)、肝外膽汁淤積的優(yōu)先方法。 腹部CT：對于明確有無膽管擴(kuò)張、占位有重要參考價(jià)值。 磁共振成像（MRI）：磁共振膽管造影（MRCP）對于引起膽管擴(kuò)張的膽管結(jié)石、腫瘤、胰腺腫瘤的診斷十分重要。 侵入性影像學(xué)檢查 經(jīng)皮肝穿膽管造影（PTC）：可了解膽管內(nèi)病變部位、程度和范圍，有助于黃疸的鑒別。 經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：可顯示胰膽管結(jié)構(gòu)來診斷膽總管結(jié)石、膽道良惡性梗阻、胰腺占位等胰膽系統(tǒng)疾病。 內(nèi)鏡超聲（EUS）：主要用于膽道中下段病變及胰腺病變的診斷。 其他檢查 肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查：對疑難黃疸病例的診斷有重要幫助。 治療 根據(jù)病因不同，不同類型的黃疸的治療方案也不盡相同。因此，黃疸的病因診斷至關(guān)重要，醫(yī)生將根據(jù)患者情況針對性的進(jìn)行治療。 急性期治療 在所有的黃疸病因中，有幾類情況需要緊急處理。 新生兒黃疸 因新生兒高膽紅素血癥可能出現(xiàn)膽紅素腦?。ê它S疸）導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，需要積極處理。常用的方法有光照治療、肝酶誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥）、補(bǔ)充白蛋白、靜脈注射免疫球蛋白、換血治療。 梗阻性化膿性膽管炎 右上腹劇烈疼痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科氏（charcot）三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。此類患者需要采取積極治療，包括原發(fā)病的處理，以免出現(xiàn)感染性休克而危及生命。 肝功能衰竭 由于肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致的黃疸，需要積極治療，通常預(yù)后較差。 藥物治療 對于黃疸患者，需要區(qū)分病因進(jìn)行針對性治療。 對于肝細(xì)胞性黃疸同時(shí)伴隨肝功能損傷的患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情使用以下藥物： 解毒劑：還原型谷胱甘肽； 降酶抗炎類：甘草酸類（類激素作用，改善組織學(xué)和降酶）； 退黃利膽類：腺苷蛋氨酸（防治膽汁淤積）； 肝細(xì)胞保護(hù)劑：水飛薊素（穩(wěn)定肝細(xì)胞膜）； 膜修復(fù)劑：多烯磷脂酰膽堿（促進(jìn)肝細(xì)胞膜再生）； 微循環(huán)改善劑：前列地爾（增加肝臟血供）。 手術(shù)治療 部分黃疸的患者，可依據(jù)患者實(shí)際情況決定是否需要進(jìn)行手術(shù)治療。具體包括膽道結(jié)石、腫瘤的控制，脾切除，肝移植等等。 中醫(yī)治療 該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。 其他治療 對于重度黃疸的患者，可依據(jù)患者實(shí)際情況決定是否需要采取血液凈化治療，包括血漿置換、血漿灌流等，這些方法對于清除血漿膽紅素有一定的幫助。