-
楊進(jìn)城主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 脊柱骨科 寰樞椎脫位是指各種原因造成寰椎與樞椎骨關(guān)節(jié)面失去正常對合關(guān)系，發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙和（或）頸脊髓壓迫的病理狀態(tài)；是一種潛在的危害性較大的疾病。寰樞椎是位于頭顱骨和頸部頸椎的交界區(qū)域的第1節(jié)和第2節(jié)頸椎，其椎管內(nèi)頸脊髓是控制四肢活動及感覺的重要通道且緊鄰呼吸及心跳中樞，當(dāng)寰樞椎脫位時，可引起頸脊髓受壓，造成頸脊髓功能受損，引起四肢麻木、無力、僵硬，行走不穩(wěn)等神經(jīng)損害癥狀，嚴(yán)重時造成癱瘓甚至?xí)蚝粑∩窠?jīng)麻痹而危及生命。另一方面，寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜特殊，脫位后早期的癥狀可能表現(xiàn)為頭部歪斜、活動受限、局部疼痛等癥狀，如醫(yī)生認(rèn)識不深，可能會發(fā)生漏診。針對寰樞椎疾病，我們重點要做的有：一是明確診斷；只要有意識，做一個頸椎X線片或CT檢查可以明確診斷；二是明確病情的嚴(yán)重程度；寰樞椎脫位潛在的危害性大，因此建議盡早進(jìn)行治療，嚴(yán)重的不建議盲目保守治療；三是選擇經(jīng)驗豐富的醫(yī)生執(zhí)行合理的治療方案；寰樞椎手術(shù)是脊柱骨科最頂級的手術(shù)之一，要求主刀醫(yī)生具備豐富的上頸椎手術(shù)經(jīng)驗。另一方面由于發(fā)病率不高，大部分醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗不多，但是對于已開展上頸椎手術(shù)超百例的專家，手術(shù)成功率與常規(guī)手術(shù)并無差異，基本不會出現(xiàn)因手術(shù)操作本身引起的癱瘓。所以，只要選擇合適的專家，手術(shù)風(fēng)險并沒有大家想象的那么高。做到以上三點，就可以將風(fēng)險控制到最低，獲得理想的治療效果，達(dá)到早日康復(fù)。2019年07月10日
2044
0
2
-
2018年07月18日7877
2
3
-
宋寶健主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 骨科 生物力學(xué)研究表明，寰樞橫韌帶是維持寰樞椎穩(wěn)定性的最重要結(jié)構(gòu)，是防止寰樞椎前方脫位的重要因素。寰樞橫韌帶的重要作用，在于使寰齒前間隙保持在正常范圍之內(nèi)（成人不超過3 mm，兒童不超過7 mm）。寰樞關(guān)節(jié)的軸向旋轉(zhuǎn)由雙側(cè)翼狀韌帶限制，翼狀韌帶喪失將意味著寰樞關(guān)節(jié)存在著潛在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，翼狀韌帶和環(huán)狀纖維共同作用使寰樞關(guān)節(jié)能夠在一定范圍內(nèi)旋轉(zhuǎn)自如并防止寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生側(cè)方移位。但是，寰樞關(guān)節(jié)移位時，橫突孔進(jìn)一步錯離，使經(jīng)過橫突孔的椎基底動脈扭曲、受壓、牽拉，椎基底動脈變窄，變曲，使之供血不足。當(dāng)椎間孔變形時，容積減小，經(jīng)過椎間孔的第2對脊神經(jīng)受壓，臨床即出現(xiàn)頭暈，頭疼，視物不清等癥狀。當(dāng)壓迫頸髓時，可能會出現(xiàn)四肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。 1.枕部疼痛及頸部異常體位。寶貝會感到頸枕部(后腦勺及頸后部位)疼痛，頸部活動多受限，頭部轉(zhuǎn)動時疼痛加重，運動時頸部有咿軋聲。2.頭部斜向一側(cè)。當(dāng)寰椎前脫位伴旋轉(zhuǎn)移位時，頭部可斜向一側(cè)，尤其多見于外傷導(dǎo)致寰樞椎半脫位的寶貝。3.頭暈或視力障礙。寰椎向前脫位時，使椎動脈受到牽拉而引起供血不足，造成寶貝感覺頭暈或視物模糊。4.其他一些癥狀。當(dāng)頸脊髓受到壓迫時，可引起寶貝肢體麻木、四肢無力、手指精細(xì)動作障礙、走路不穩(wěn);當(dāng)延髓部位缺血時，可表現(xiàn)為四肢運動麻痹、發(fā)音障礙、吞咽困難等。2012年03月20日15716
2
2
-
董劍宏主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 消化微創(chuàng)外科 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是比較容易引起醫(yī)患糾紛的并發(fā)癥，常常涉及到普外科，胸外科和麻醉科，最常涉及到的是普外科和麻醉科，因為通常都是全麻下涉及到胃腸道的手術(shù)，蘇醒后出現(xiàn)聲音嘶啞，嗆咳等癥狀，然后請耳鼻喉科會診。耳鼻喉科醫(yī)生會先做一個纖維或電子喉鏡，看到一側(cè)聲帶固定，然后報告“某側(cè)聲帶固定，考慮1.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位？2.喉返神經(jīng)麻痹待排除”。然后普外和麻醉科的醫(yī)生就開始辯論是誰的過錯。 普外科醫(yī)生通常辯解說：“環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位最常見的原因就是氣管插管，所以應(yīng)該最先考慮麻醉造成的，我們的手術(shù)又沒有涉及喉部，怎么會是我們的責(zé)任呢？” 麻醉科醫(yī)生會從另外一個角度來辯解：“要是說那些困難插管的病人也就罷了，可是這一例病人很好插啊，瘦瘦的，脖子細(xì)長，插管過程很順利，怎么可能造成損傷呢。還有，最近這幾年出了幾個類似的病例都是你們普外的，是不是你們的護(hù)士下鼻飼管有問題??？回去叫你們護(hù)士長好好訓(xùn)練一下你們的護(hù)士?！?雙方爭執(zhí)不下，結(jié)果就來找耳鼻喉科的會診醫(yī)生：“你來說說看，到底是誰的責(zé)任？” 耳鼻喉科醫(yī)生很為難地說道：“這個我也不好說啊。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位和喉返神經(jīng)麻痹在喉鏡下很難區(qū)別。只有兩個辦法，一是等，二是做環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動，如果關(guān)節(jié)能動，那就是喉返神經(jīng)麻痹，如果關(guān)節(jié)不能動，那就是環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位?！?環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是氣管插管比較罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率約1‰。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位包括杓狀軟骨全脫位和半脫位，環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位是指杓狀軟骨環(huán)面在關(guān)節(jié)囊內(nèi)失去正常解剖位置，但與環(huán)狀軟骨杓面仍有部分接觸，一般為輕度的喉部損傷所致。環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位是指杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨完全分離， 常由嚴(yán)重的喉部損傷所致。一般認(rèn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率較低，主要因為以往受診斷條件的制約以及普外科和麻醉科大夫?qū)Υ苏J(rèn)識不足，有許多環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位被漏診或誤診為喉返神經(jīng)麻痹，且隨著外科手術(shù)的進(jìn)步，全麻下氣管插管所致醫(yī)源性的環(huán)構(gòu)關(guān)節(jié)脫位呈明顯上升趨勢，因此其實際發(fā)病率可能比文獻(xiàn)報道的要高。病因 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病因有多種，大部分學(xué)者認(rèn)為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)于氣管插管（插管時聲門暴露不清，暴力插管，反復(fù)插管及麻醉中或蘇醒時患者躁動，劇烈嗆咳以及拔管時未給氣囊放氣都可以造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位）、插胃管、喉鏡檢查和頸部外傷。氣管插管時若杓狀骨尖端套入管端，在向前下方向力的作用下，導(dǎo)致前下脫位。而拔管時若氣囊部分氣體殘留，氣囊對環(huán)杓關(guān)節(jié)面向后上方擠壓產(chǎn)生后脫位。臨床表現(xiàn) 臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，少數(shù)伴有咽下痛，雙側(cè)脫位可有窒息感；還可以出現(xiàn)氣息聲、言語困難、咽喉不適、呼吸困難和發(fā)聲疲勞，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咽下困難，飲水嗆咳。治療不及時可造成嚴(yán)重后果。喉鏡下可見患側(cè)聲帶運動受限、固定，聲門閉合不全；杓狀軟骨部紅腫，變形，且與杓狀會厭襞一同突出于聲門之上，掩蓋聲門的后部。左側(cè)脫位多見，與大部分麻醉師用右手操作有關(guān)。CT對環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位診斷有重要的參考價值?？杀憩F(xiàn)為：1 .杓狀軟骨位置異常。杓狀軟骨相對位置改變是環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的直接征象。在正常情況下，兩側(cè)杓狀軟骨基本對稱。前脫位時，CT軸位每一層面下，兩側(cè)杓狀軟骨大小、形態(tài)始終不對稱，患側(cè)杓狀軟骨較健側(cè)偏前，且晚于健側(cè)1~2個層面出現(xiàn)和消失；后脫位時則相反。當(dāng)環(huán)狀軟骨上緣及后緣完個重疊時，可以認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，正常兩側(cè)杓狀軟骨應(yīng)完全重疊，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位時，患側(cè)杓狀軟骨前下或后上移位，導(dǎo)致側(cè)位圖像上兩側(cè)杓狀軟骨不能完個重疊，俯視位上可以觀察杓狀軟骨是否存在橫向脫位，前后位上可以觀察兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙大小。2. 聲帶固定。當(dāng)杓狀軟骨脫位時，在平靜呼吸及Valsalva呼吸兩種狀態(tài)下，在CT軸位及聲帶容積重建圖像上，患側(cè)聲帶位置固定不變，多見于旁中位，聲門裂不對稱且不能閉合，健側(cè)聲帶內(nèi)收、外展正常，甚至代償性偏向患側(cè)。3. 梨狀窩異常改變。無論杓狀軟骨前脫位或后脫位，杓會厭皺襞均增厚且向前內(nèi)移位導(dǎo)致兩側(cè)梨狀窩不對稱，患側(cè)明顯擴(kuò)大。4 .軟組織的異常改變。 患側(cè)杓會厭皺襞增厚并向內(nèi)移位，杓間區(qū)軟組織不同程度增厚隆起。診斷與鑒別診斷 氣管拔管后出現(xiàn)聲嘶、失語，除考慮其它常見的原因外，應(yīng)想到環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能。根據(jù)插管、外傷等病史加上聲嘶等臨床表現(xiàn)，查喉鏡及CT可作出診斷。須與其它原因引起的聲帶麻痹相鑒別，主要是尋找病因。如腦出血、腦梗塞、腦腫瘤、骨折，鼻咽癌，頸部腫瘤、頸部手術(shù)、縱隔腫瘤、食管癌、肺癌、甲狀腺疾病及甲狀腺手術(shù)等，表面麻醉藥物可引起暫時性功能障礙。治療及預(yù)后 關(guān)節(jié)脫位治療的理想效果為恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，并獲得生理功能。由于環(huán)杓關(guān)節(jié)是由內(nèi)襯滑膜的關(guān)節(jié)囊所包繞的滑動關(guān)節(jié)，損傷后關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)水腫及纖維性滲出，可造成關(guān)節(jié)固定，最早可在傷后24-48小時發(fā)生。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的主要治療手段首選杓狀軟骨撥動術(shù)，即在明視下鈍性器械閉合復(fù)位，治療效果與就診時間密切相關(guān)。 通常采取表面麻醉下杓狀軟骨撥動術(shù)，該術(shù)式便于了解聲帶的活動狀態(tài)和發(fā)音改善的程度。撥動復(fù)位的意義在于：使關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的解剖關(guān)系；使聲帶盡可能處于同一水平，減輕聲門閉合不全。經(jīng)間接喉鏡途徑的優(yōu)點是只要患者伸舌配合和聲門可充分暴露，撥動手術(shù)極易施行；但對病程偏長者或因撥動過程稍長合作不甚滿意者，常需再行撥動手術(shù)。經(jīng)直接喉鏡途徑的優(yōu)點是可以對喉部進(jìn)行直接觀察，術(shù)中反復(fù)撥動方便易行，只要操作規(guī)范，容易一次復(fù)位成功。在杓狀軟骨撥動術(shù)中，患者發(fā)音功能即刻明顯好轉(zhuǎn)是手術(shù)可能成功的標(biāo)志，但音聲完全恢復(fù)正常尚需時日。實際上撥動復(fù)位術(shù)在全麻下比較好，成功率也并不十分理想。撥動手術(shù)愈早進(jìn)行愈好，然而，此術(shù)常受外科情況制約，延遲性診斷也是影響治療的重要因素。也有作者拔動后再行關(guān)節(jié)囊類固醇注射，及輔以類固醇激素口服，有利于關(guān)節(jié)腔消腫。一般而言，患者在傷后1個月左右，只要積極治療，尚不至留后遺癥。個別患者關(guān)節(jié)可自行復(fù)位。 氣管插管是臨床麻醉中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，并發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位可發(fā)生于困難氣管插管的患者，也可發(fā)生于插管順利的患者。導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的主要原因是：(1)氣管插管操作不熟練，不規(guī)范，反復(fù)插管，動作粗暴，造成喉鏡片和氣管導(dǎo)管對杓狀軟骨的直接損傷。(2)喉鏡片插入過深，過度上提喉鏡，可能導(dǎo)致杓狀軟骨脫位而致病人不能發(fā)聲。(3)插管時頸部過度后仰，體位的變換，麻醉時間較長，使環(huán)杓關(guān)節(jié)長時間受壓，也是造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因之一。(4)插管時，術(shù)中或拔管前患者的刺激性嗆咳，吞咽動作也可使環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷脫位。(5)拔除氣管導(dǎo)管時，將未完全放氣的氣囊退出聲門可造成直接損傷。(6)插管時，氣管導(dǎo)管質(zhì)硬，遠(yuǎn)端凸面彎曲部直接損傷環(huán)杓軟骨。(7)老年人環(huán)杓關(guān)節(jié)退行性變，組織彈性下降，使氣管插管時環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率增高。 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是氣管插管非常罕見的并發(fā)癥，關(guān)鍵在于預(yù)防：(1)氣管插管時動作要規(guī)范和輕柔，(2)適度顯露聲門，避免過度上提喉鏡。(3)選擇氣管導(dǎo)管要求質(zhì)軟，粗細(xì)適中。(4)維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋苊鈩×覇芸取?5)對長期使用糖皮質(zhì)激素等易并發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的患者，應(yīng)盡量避免氣管插管全麻。2011年08月18日21589
0
1
寰樞椎脫位相關(guān)科普號
周榮平醫(yī)生的脊柱畸形科普號
周榮平 副主任醫(yī)師
南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院
脊柱外科
223粉絲8026閱讀
孫振興醫(yī)生的科普號
孫振興 副主任醫(yī)師
北京清華長庚醫(yī)院
神經(jīng)外科
311粉絲18.6萬閱讀
王圣林醫(yī)生的科普號
王圣林 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院
骨科
4846粉絲4.5萬閱讀