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李東哲副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 骨科 最近遇見(jiàn)了兩個(gè)寰樞關(guān)節(jié)脫位患者，他們的情況比較相似：經(jīng)常覺(jué)得枕頸部酸脹不適、疼痛或者麻木，就診后被診斷為寰樞關(guān)節(jié)脫位并建議手術(shù)治療。這時(shí)候，滿腦子的疑問(wèn)嗖嗖地蹦來(lái)了：“我平時(shí)也沒(méi)受過(guò)外傷啊，也沒(méi)有明顯的神經(jīng)功能障礙，為什么要做手術(shù)啊？保守治療不可以嗎？這手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)聽(tīng)起來(lái)一大堆，不做手術(shù)不是還安全一些嗎？”針對(duì)這些疑問(wèn)，今天我們就來(lái)一起簡(jiǎn)明扼要地了解下寰樞關(guān)節(jié)脫位是什么問(wèn)題，確診后為什么建議手術(shù)治療。在之前的一篇文章里我介紹過(guò)寰樞關(guān)節(jié)：寰椎和樞椎是頸椎7兄弟里最上面的兩位（圖1），也就是第一頸椎，第二頸椎。頸椎是人類脊柱中活動(dòng)度最大的部分，它的活動(dòng)包括屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等。而寰樞關(guān)節(jié)在頸椎中更是活動(dòng)度最大的部位，特別是它的旋轉(zhuǎn)功能，超過(guò)一半的頭頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)由其完成（圖2）。寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要靠橫韌帶和翼狀韌帶維持。（圖3）正常狀態(tài)下，頸2齒狀突后方是走行在椎管內(nèi)的高位頸髓（圖4）。該段椎管內(nèi)寬敞、通暢，脊髓猶如一條從高處向下的流水，向胸段、腰段走行。無(wú)論在過(guò)伸或過(guò)屈時(shí)，頸1、2間的相對(duì)位置并不發(fā)生明顯變化，該部位椎管空間也同樣無(wú)明顯變化，保持通暢（圖5）。在寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生脫位時(shí)，頸2相對(duì)于頸1向后移位，齒狀突將壓迫脊髓前方（腹側(cè)），而頸1的后弓部分也對(duì)脊髓的后方（背側(cè)）造成擠壓。打個(gè)比方就像是原來(lái)寬敞通暢的河道變狹窄，水流變細(xì)了（圖6-7）。寰樞關(guān)節(jié)脫位帶來(lái)的最大危險(xiǎn)就是頸2齒狀突后方的脊髓組織受到壓迫后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損傷。特別是突發(fā)暴力外傷（車禍、摔倒等）時(shí)脊髓急劇擠壓，可造成肢體癱瘓、大小便功能異常、呼吸功能異常等等，危及生命。有些患者如類風(fēng)濕性、先天齒狀突發(fā)育畸形（齒狀突缺如、短小齒狀突），屬于慢性可復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位，寰樞關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不穩(wěn)定，上段頸髓在長(zhǎng)期慢性壓迫刺激下并未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能異常，可僅感枕頸部疼痛、麻木，在行核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)上段頸髓水腫或變性（圖8）。該類患者是存在巨大的安全隱患的。?目前針對(duì)寰樞關(guān)節(jié)脫位的建議治療主要還是手術(shù)，使用最多的就是頸1-2內(nèi)固定、植骨融合術(shù)（圖9）。術(shù)后頸1、2變?yōu)橐粋€(gè)整體，之間的相對(duì)位置固定，從而規(guī)避頸髓受壓及損失的風(fēng)險(xiǎn)。雖然寰樞關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)丟失了，但是“兩害相權(quán)取其輕”，相對(duì)于癱瘓、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，這點(diǎn)犧牲還是可以接受的。臨床上的很多非急性暴力外傷所致的寰樞關(guān)節(jié)患者，在未出現(xiàn)明顯神經(jīng)癥狀時(shí)，都不愿意“輕易”接受醫(yī)生的手術(shù)建議。這其實(shí)很容易理解，在我們的觀念中手術(shù)是“有風(fēng)險(xiǎn)的，可能帶來(lái)后遺癥的”，特別是脊髓周圍進(jìn)行操作的手術(shù)，“搞不好就癱瘓了”。寫這篇文章的目的就是幫助患者朋友，以及一些非骨科專業(yè)的醫(yī)生朋友，更容易的了解寰樞關(guān)節(jié)脫位及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。在有提前修正加固機(jī)會(huì)的時(shí)候，盡量不去選擇“亡羊補(bǔ)牢”。最后，吐槽一下最近看的一部電視劇《人世間》。這是一部非常優(yōu)秀的作品，播出后即獲得廣泛好評(píng)，豆瓣評(píng)分8.1。它雖然是部好劇，但絕對(duì)不是一部讓人看了就開(kāi)心的喜劇。它會(huì)讓你看著看著就哭了，隔三差五就得難受一下，心里反復(fù)罵著“這作者是不是腦子有包”。原著作者一定要把劇中所有善良的、勤勞的、愿意無(wú)私付出的人物搞的非死即傷、要不就去坐牢，試圖通過(guò)這樣的一種辦法，讓觀眾們認(rèn)識(shí)到：能夠踏踏實(shí)實(shí)、平平淡淡、健健康康的生活是最難能可貴的，一家人再能夠整整齊齊的那更是最大幸福。所以我準(zhǔn)備推薦我的患者朋友們有時(shí)間了一定要看看這部劇，看完以后一定會(huì)覺(jué)得頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫這些小病不算什么，通過(guò)治療都可以回歸正常生活，簡(jiǎn)直幸福美滿。2022年03月03日
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段婉茹主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 是的！但是又必須要手術(shù)治療。 這個(gè)疾病發(fā)生在顱頸交界區(qū)，也就是頭和脖子交界的位置。簡(jiǎn)單說(shuō)，就是一些位置不正常的骨頭壓迫了這里的脊髓，甚至影響到腦干和顱神經(jīng)。導(dǎo)致四肢的運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)比如走路不穩(wěn)，雙手笨拙的表現(xiàn)；影響到感覺(jué)系統(tǒng)，會(huì)覺(jué)得雙手麻木，被燙傷時(shí)還沒(méi)感覺(jué)到，無(wú)法躲避；有時(shí)還會(huì)影響到吞咽和發(fā)聲，甚至呼吸。另外，大多數(shù)患者會(huì)感覺(jué)脖子長(zhǎng)期不舒服，后腦勺位置疼痛等。 以前這個(gè)病治療起來(lái)很困難，有的需要長(zhǎng)時(shí)間臥床牽引，有的需要從嘴里做手術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期帶胃管。因?yàn)槭中g(shù)區(qū)域臨近腦干、椎動(dòng)脈等重要的神經(jīng)和血管，手術(shù)很危險(xiǎn)，時(shí)間也都很長(zhǎng)。現(xiàn)在我們不需要這樣做了，宣武醫(yī)院神經(jīng)外科陳贊教授發(fā)明的治療策略，通過(guò)一些特殊的手術(shù)操作技術(shù)，墊高寰樞椎中間的關(guān)節(jié)，并適當(dāng)固定，把這個(gè)手術(shù)變成了很安全的手術(shù)，手術(shù)的效果跟以前的技術(shù)比起來(lái)，有了非常明顯的提高。手術(shù)后恢復(fù)很快，一般3-4天就可以出院，不用像以前的患者那么受罪了。 從2017年開(kāi)始，我們應(yīng)用這個(gè)技術(shù)為患者手術(shù)，到現(xiàn)在已有幾百位患者順利出院，大部分病人在出院時(shí)癥狀就已有明顯改善，長(zhǎng)期隨訪的效果也很滿意。我們也寫了很多文章，在中英文雜志發(fā)表，得到了國(guó)內(nèi)和國(guó)際神經(jīng)外科和骨科同行廣泛認(rèn)可和推廣。 寰樞椎脫位、顱底凹陷的患者，歡迎和我們聯(lián)系，直接來(lái)門診也可以。這個(gè)病一旦診斷建議早點(diǎn)做手術(shù)。希望能早日幫您解除痛苦！ 陳贊教授的門診時(shí)間是周三全天，在宣武醫(yī)院門診神經(jīng)外科二診室。 我的門診時(shí)間是周二上午，在宣武醫(yī)院門診神經(jīng)外科三診室。可以加號(hào)。2021年12月18日1435
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李東哲副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 骨科 去年10月，一位同年來(lái)院工作的同事向我求助，說(shuō)她親戚家的6歲兒子，突然脖子歪了，而且一動(dòng)就痛。趕忙讓孩子來(lái)院，做了些相關(guān)檢查，明確了病因“寰樞關(guān)節(jié)半脫位”，交代注意事項(xiàng)，半個(gè)月后孩子恢復(fù)了正常。隨后就想寫點(diǎn)關(guān)于兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位的小科普，但是自己太懶，拖拖拉拉一直沒(méi)有寫完。前幾天我兒子在幼兒園的一位小同學(xué)也出現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題，才想起這篇爛尾文。今天終于完成，拿出來(lái)分享一下，特別建議家中有小孩子的朋友抽時(shí)間看看。 什么是斜頸？簡(jiǎn)單點(diǎn)講，就是歪脖子。小朋友歪脖子的最常見(jiàn)原因是肌性斜頸和寰樞關(guān)節(jié)半脫位。肌性斜頸我會(huì)在另一篇文章里再做介紹，今天咱們主要聊一下寰樞關(guān)節(jié)半脫位。 雖然很多專業(yè)人士認(rèn)為寰樞關(guān)節(jié)半脫位這個(gè)診斷本身就存在爭(zhēng)議，并不能準(zhǔn)確表述該疾病狀態(tài)，應(yīng)該使用寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位、寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位或寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位固定等等更為準(zhǔn)確，但這些專業(yè)性太強(qiáng)，不是咱們今天的重點(diǎn)，為了通俗易懂這里暫時(shí)還叫寰樞關(guān)節(jié)半脫位。 首先大家來(lái)了解一下什么是寰樞椎。寰椎和樞椎其實(shí)是頸椎7兄弟里最上面的兩位（圖1），也就是第一頸椎，第二頸椎。頸椎是人類脊柱中活動(dòng)度最大的部分，它的活動(dòng)包括屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等。而寰樞關(guān)節(jié)在頸椎的旋轉(zhuǎn)功能中發(fā)揮巨大作用，頭頸部超過(guò)一半的旋轉(zhuǎn)功能由其來(lái)完成（圖2）。 人體身體上的各關(guān)節(jié)，除了骨骼本身，周圍一般還有關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌肉來(lái)保持穩(wěn)定，確保在完成運(yùn)動(dòng)同時(shí)骨骼在正常位置。而寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要由橫韌帶和翼狀韌帶來(lái)維持（圖3），它們的作用就是讓寰樞椎在旋轉(zhuǎn)時(shí)和旋轉(zhuǎn)結(jié)束后保持在正常的位置上。但是當(dāng)某些致病因素如周圍軟組織炎癥，韌帶松弛或外傷時(shí)，就會(huì)造成半脫位的寰樞椎無(wú)法正常歸位，他們的位置關(guān)系發(fā)生變化（圖4）。寰樞關(guān)節(jié)半脫位的影像學(xué)診斷較為復(fù)雜，大家很難記住，可以大概記成頸2齒狀突與頸1兩側(cè)的距離由相同變成不等（圖4，a≠b）。 而患兒會(huì)因?yàn)轭i部疼痛，外觀上出現(xiàn)將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)和向患側(cè)傾斜(圖5)，類似于知更鳥(niǎo)找小蟲(chóng)的時(shí)候，歪頭傾聽(tīng)的樣子（亦稱為知更鳥(niǎo)畸形）。觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌保護(hù)性緊張。頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度異常，轉(zhuǎn)向健側(cè)的活動(dòng)度基本正常，而向患側(cè)轉(zhuǎn)頭明顯受限。 當(dāng)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子突然出現(xiàn)頸部歪斜，并伴有疼痛和旋轉(zhuǎn)受限時(shí)，需要高度警惕寰樞關(guān)節(jié)半脫位可能，建議及時(shí)就醫(yī)。雖然大多數(shù)寰樞關(guān)節(jié)半脫位早期并不伴有神經(jīng)癥狀，但是治療不及時(shí)仍可帶來(lái)嚴(yán)重的后果。我們可以通過(guò)對(duì)于該病的推薦治療方案就能夠了解為什么強(qiáng)調(diào)及時(shí)就診。 雖然對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的治療辦法也存在爭(zhēng)議，但多數(shù)醫(yī)生支持寰樞關(guān)節(jié)半脫位的治療選擇主要與病史長(zhǎng)短相關(guān)，也就是就醫(yī)前的發(fā)病時(shí)間決定了治療方式。Phillips 和Hensinger 在1989年提出的治療計(jì)劃是接受度相對(duì)較高的方案： ※ 病程＜1周時(shí)，推薦軟頸托固定，可口服鎮(zhèn)痛藥物，如存在上呼吸道感染等誘發(fā)因素，應(yīng)積極治療（圖6）。 ※ 超過(guò)1周但小于1月就診，需要住院行枕頜帶牽引治療，并繼續(xù)輔以頸托固定4-6周（圖7）。 ※ 超過(guò)1月后才入院就診，行顱骨治療（圖8），并繼續(xù)輔以頸托固定4-6，如未見(jiàn)復(fù)位，對(duì)于有癥狀者應(yīng)考慮手術(shù)治療。 而手術(shù)治療往往需要對(duì)寰樞椎進(jìn)行固定融合（圖9），術(shù)后完全喪失寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，這肯定是大家難以接受的。由上可見(jiàn)，病史越久，治療方案對(duì)患兒的傷害性相對(duì)越大，治療難度也更大。所以，早期就診極為重要，直接關(guān)系到治療方案旋轉(zhuǎn)及預(yù)后。 孩子在成長(zhǎng)過(guò)程中總會(huì)面對(duì)到這樣那樣的疾病和損傷，如何在這個(gè)信息發(fā)達(dá)的時(shí)代，利用好手中的各種工具，幫助我們科學(xué)正確幫助他們健康成長(zhǎng)非常重要。祝愿我們大家都能夠成為學(xué)習(xí)型家長(zhǎng)，也希望這篇文章能夠?qū)Υ蠹移鸬揭稽c(diǎn)點(diǎn)幫助。2021年12月12日2312
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王圣林主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 寰樞椎脫位北醫(yī)三院診治策略寰樞椎脫位根據(jù)其發(fā)病機(jī)制可以分為創(chuàng)傷性、先天性或特發(fā)性。臨床表現(xiàn)為枕頸交界區(qū)疼痛、活動(dòng)受限、頸脊髓病或者低位顱神經(jīng)疾??；嚴(yán)重者可以導(dǎo)致四肢癱瘓、呼吸衰竭甚至死亡。北醫(yī)三院顱椎組多年來(lái)致力于寰樞椎疾病的診治。依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出針對(duì)寰樞椎脫位的北醫(yī)三院診治策略；該課題的總結(jié)性論文報(bào)告了900多例的臨床經(jīng)驗(yàn)、診治流程及并發(fā)癥，發(fā)表于脊柱外科的頂尖雜志《Spine》。迄今為止，該文是國(guó)際上最大宗寰樞椎脫位的病例總結(jié)；“北醫(yī)三院診治策略”多次被國(guó)內(nèi)外學(xué)者引用和分析。北醫(yī)三院診治策略指出，寰樞椎脫位的分類需要依據(jù)三個(gè)手段：動(dòng)力位X線片、重建CT及全麻后牽引試驗(yàn)?？煞譃椋翰环€(wěn)定、可復(fù)性脫位、難復(fù)性脫位及骨性脫位，參考圖1。圖1：寰樞椎脫位的分類。術(shù)前動(dòng)力位X線片顯示可以復(fù)位的診斷為type I（不穩(wěn)定）；術(shù)前CT顯示骨性融合的診斷為type IV（骨性脫位）；術(shù)前動(dòng)力位顯示雖有微動(dòng)但無(wú)法復(fù)位的，應(yīng)用術(shù)中全麻后牽引試驗(yàn)：麻醉牽引后復(fù)位的是type II（可復(fù)性脫位）、無(wú)法復(fù)位的診斷type III（難復(fù)性）。依據(jù)上述診斷分類，我們制定了北醫(yī)三院的治療策略：Type I為寰樞椎不穩(wěn)定，可以直接后路短節(jié)段固定融合；Type II為術(shù)中麻醉后可復(fù)性脫位，后路依靠器械提拉復(fù)位；Type III為難復(fù)性脫位，需要經(jīng)口松解術(shù)（圖2）；Type IV為骨性脫位，可直接行骨性壓迫的減壓術(shù)。圖2：經(jīng)口松解術(shù)：第一步松解前方的韌帶和肌肉結(jié)構(gòu)；第二步松解寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)的粘連和齒突側(cè)方的翼狀韌帶；第三步松解齒突尖韌帶，向下輕輕牽拉齒突、齒突尖可以被拉出。說(shuō)明松解完成、達(dá)到復(fù)位。依據(jù)該診治策略，我們可以為寰樞椎脫位患者制定周密的治療策略（圖3）。截至2020年，依托該策略進(jìn)行診治的病人已超過(guò)3000例。圖3：女性56歲；寰樞椎脫位合并寰椎枕骨化畸形、脊髓病。經(jīng)過(guò)動(dòng)力位X片及術(shù)中麻醉后牽引試驗(yàn)，診斷為“難復(fù)性寰樞椎脫位”（Type III）。行經(jīng)口寰樞松解+后路C2椎弓根固定、枕頸固定融合術(shù)。寰樞椎脫位獲得解剖復(fù)位、脊髓壓迫解除。寰樞椎脫位的診療新進(jìn)展“我們不能再等待了，等待就是倒退；因?yàn)闀r(shí)代在前進(jìn)。”北醫(yī)三院顱椎組致力于顱椎疾病的簡(jiǎn)便化和微創(chuàng)化治療。新進(jìn)展一：寰樞椎后路側(cè)塊關(guān)節(jié)松解術(shù)目前北醫(yī)三院顱椎疾病的診治策略仍然依托于“北醫(yī)三院策略”。但隨著技術(shù)的進(jìn)步（側(cè)塊間松解術(shù)、顯微鏡技術(shù)及術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)等），部分難復(fù)性寰樞椎脫位的病例可通過(guò)單純后路側(cè)塊關(guān)節(jié)松解、避開(kāi)經(jīng)口松解手術(shù)。同樣可以獲得解剖復(fù)位。圖4 男性55歲、診斷難復(fù)性寰樞椎脫位；經(jīng)過(guò)單純后路手術(shù)（側(cè)塊關(guān)節(jié)松解+植骨+釘棒復(fù)位固定術(shù)）獲寰樞椎復(fù)位、融合。術(shù)后CT顯示寰樞椎解剖復(fù)位、側(cè)塊關(guān)節(jié)間骨性融合。新進(jìn)展二：寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)的微創(chuàng)化治療常規(guī)的寰樞椎后路融合術(shù)需行頸后部肌肉的剝離。頸后部伸肌及枕下小肌群全部需要?jiǎng)冸x，還需要髂骨取骨。術(shù)后頸后部軸性疼痛和取骨區(qū)的疼痛困擾著患者及術(shù)者。近年來(lái)，北醫(yī)三院顱椎組開(kāi)展了顯微鏡下經(jīng)雙側(cè)肌肉間隙的寰樞椎融合術(shù)。保留了頸后伸肌張力帶、同時(shí)從C2椎板和棘突根部取少許骨質(zhì)，植入側(cè)塊間隙。圖5：男性22歲；術(shù)前診斷齒突不連、寰樞椎不穩(wěn)定、高位頸脊髓?。顾韪咝盘?hào)）圖6：采用中線切口、顯微鏡輔助下雙側(cè)經(jīng)肌肉間隙入路、保留伸肌張力帶；側(cè)塊間植入棘突骨（避免取髂骨）；肌肉間隙內(nèi)行寰樞椎椎弓根釘棒固定圖7：術(shù)后第一天出院，切口VAS評(píng)分僅為2分；術(shù)后4月復(fù)查可見(jiàn)寰樞椎解剖復(fù)位、側(cè)塊間骨融合牢固；脊髓壓迫完全解除。北醫(yī)三院顱椎組致力于寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)的微創(chuàng)化治療。該技術(shù)的創(chuàng)新點(diǎn)包括：1. 顯微鏡輔助下操作，手術(shù)切口小；2. 術(shù)中神經(jīng)保護(hù)嚴(yán)格，術(shù)中失血少；3. 保留枕下肌群的伸肌止點(diǎn)，對(duì)肌肉功能影響少；4. 側(cè)塊間隙少量植骨即可保證可靠骨性融合、避免了取髂骨的并發(fā)癥。該技術(shù)適應(yīng)目前的快速康復(fù)理念：1. 術(shù)后疼痛輕微；2. 不需放置頸后傷口引流；3. 術(shù)后第一天即可出院；4. 住院總費(fèi)用更低。作者簡(jiǎn)介王圣林北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，主任醫(yī)師、副教授，現(xiàn)任顱椎外科專業(yè)組組長(zhǎng)。擔(dān)任CSRS北美區(qū)分會(huì)通訊會(huì)員；CSRS亞太區(qū)分會(huì)正式會(huì)員及Committee（委員）；AO Spine講師；中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)康復(fù)專委會(huì)枕頸外科學(xué)組副主任委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)頸椎學(xué)組委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)脊柱功能重建學(xué)組委員。主要研究方向：寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)和脫位的治療策略、寰樞椎微創(chuàng)化手術(shù)、顱椎交界區(qū)骨畸形的發(fā)病機(jī)制與治療、顱底凹陷癥的外科治療以及寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)畸形（斜頸）的診治。2021年06月27日4647
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付東主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 骨科 兒童頸椎半脫位（寰樞椎半脫位）是小兒骨科急診常見(jiàn)病，多見(jiàn)于兒童昨晚前滾翻動(dòng)作后。表現(xiàn)為脖子歪向一側(cè)，不能活動(dòng)。一側(cè)頸部肌肉痙攣，疼痛明顯。發(fā)病機(jī)制兒童頸部肌肉薄弱，頸椎椎體和關(guān)節(jié)突尚未完全發(fā)育成熟，寰樞椎關(guān)節(jié)囊、韌帶較松弛，且寰樞椎之間無(wú)椎間盤，穩(wěn)定性較差,容易在外力作用下脫位，或因病理原因?qū)е伦园l(fā)性脫位。急性兒童寰樞椎半脫位往往發(fā)生在輕微外傷后或上呼吸道感染、咽部疼痛、頸部感染一周后。影像學(xué)檢查在張口位片：可看到樞椎齒凸到寰椎兩側(cè)塊的差異明顯增加在側(cè)位片：可看到樞椎齒凸和寰椎的距離明顯增大治療：一般頸托固定2周 大部分患者即可康復(fù)如果超過(guò)3周還未緩解 則需要入院行牽引治療。極少例患者最終需要手術(shù)治療。2021年06月08日2204
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程歡主任醫(yī)師 霍山縣醫(yī)院 骨科 兒童寰樞椎半脫位是小兒骨傷科的常見(jiàn)病，多見(jiàn)于12歲以下兒童。兒童頸部肌肉薄弱，頸椎椎體和關(guān)節(jié)突尚未完全發(fā)育成熟，寰樞椎關(guān)節(jié)囊、韌帶較松弛，且寰樞椎之間無(wú)椎間盤，穩(wěn)定性較差,容易在外力作用下脫位，或因病理原因?qū)е伦园l(fā)性脫位。 急性兒童寰樞椎半脫位往往發(fā)生在輕微外傷后，或上呼吸道感染、咽部疼痛、頸部感染一周后。早期臨床表現(xiàn)為突發(fā)性斜頸、疼痛、頸椎活動(dòng)受限。也有部分患兒無(wú)明顯疼痛，僅有突發(fā)斜頸、活動(dòng)受限。 慢性寰樞關(guān)節(jié)半脫位(如因咽喉部反復(fù)感染和長(zhǎng)年不正確的姿勢(shì)引起寰樞關(guān)節(jié)半脫位)缺乏特異性癥狀，早期僅僅表現(xiàn)為間斷的頸部不適，背伸旋轉(zhuǎn)頸部后不適減輕，往往被家長(zhǎng)誤認(rèn)為不良習(xí)慣而忽視。逐漸可出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀;當(dāng)C2脊神經(jīng)受刺激時(shí)，可表現(xiàn)為枕項(xiàng)部感覺(jué)異常，頸部疼痛，活動(dòng)受限，個(gè)別出現(xiàn)眼眶脹痛、視物不清;少數(shù)表現(xiàn)為頭面部及上肢的單純肌群快速抽動(dòng)和不協(xié)調(diào)動(dòng)作，經(jīng)常出現(xiàn)不自主、難自控的眨眼、搖頭、縮頸、聳肩、做鬼臉等，和小兒抽動(dòng)癥難以區(qū)分。也有學(xué)者認(rèn)為70%的抽動(dòng)癥患兒伴有寰樞關(guān)節(jié)半脫位。 急性兒童寰樞椎半脫位診斷并不困難，而慢性患者往往得不到正確的早期診斷而延誤治療。兒童寰樞椎關(guān)節(jié)脫位輕則影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育,重則危及生命安全,故早期診治十分重要,本病治療越早,效果越好。 傳統(tǒng)的頸椎側(cè)位和頸椎張口位X線片對(duì)診斷兒童寰樞椎脫位具有相當(dāng)重要的意義,至今仍是臨床診斷不可缺少的依據(jù),張口位X線片可清楚顯示齒狀突與寰椎側(cè)塊之間距離是否對(duì)稱、寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙是否一致,上頸椎側(cè)塊之間的對(duì)線是否準(zhǔn)確;側(cè)位片能清晰地顯示齒狀突與寰椎前弓之間的距離。但創(chuàng)傷機(jī)制的多樣性和復(fù)雜性以及兒童骨骼的特殊性使得寰樞椎脫位也相應(yīng)變得復(fù)雜,傳統(tǒng)的X線片已不能全面的反映脫位的性質(zhì)、脫位的程度以及合并骨、軟組織、脊髓的損傷狀況?，F(xiàn)代更加推崇的是薄層CT掃描及螺旋CT三維重建,1mm以下的掃描密度可以非常清晰地顯示齒狀突與寰椎前弓間的距離,更重要的是能顯示寰樞椎關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)軌跡及脫位的程度,三維重建能在冠狀位、矢狀位及橫軸位再現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)形態(tài),對(duì)判斷寰樞椎脫位提供最直觀的依據(jù);而陳舊性脫位或寰樞椎關(guān)節(jié)不穩(wěn),靜止?fàn)顟B(tài)下X線平片及CT掃描難以診斷,必須借助動(dòng)力位X線片和動(dòng)力位CT平掃,有頸、枕部疼痛或斜頸的患兒,在平片及靜止位CT掃描無(wú)異常的情況下應(yīng)常規(guī)行動(dòng)力位CT平掃以排除寰樞椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 該病如能在出現(xiàn)脊髓癥狀之前早期診斷,非手術(shù)治療仍然是多數(shù)骨科醫(yī)師的第一選擇。頜枕帶牽引、頸托固定是治療急性兒童寰樞椎半脫位的首選方案。其操作簡(jiǎn)單，安全可靠。部分病程較長(zhǎng)，病變頑固者，也可考慮顱骨牽引、頭頸胸支架外固定。輕度寰樞椎半脫位即使合并硬膜囊輕度受壓,也不需手術(shù)治療,只有當(dāng)骨和韌帶復(fù)合體損傷,寰樞椎關(guān)節(jié)出現(xiàn)持續(xù)不穩(wěn)定或伴有明顯神經(jīng)癥狀時(shí),才需要早期手術(shù)治療。 枕頜帶牽引以臥位牽引為宜。治療時(shí)取仰臥位，頸背部墊墊，厚度約為2～3cm，將吊帶分別兜住下頜及枕骨粗隆部，使頸椎處于輕度過(guò)伸位，或中立位，向頭頂方向牽引。牽引重量為重量1～3kg，一般不超過(guò)患兒體重的10%。以前多采用持續(xù)牽引，但持續(xù)牽引痛苦較大，患兒難以耐受，依從性差。目前常采用間斷牽引，每次牽引30-40分鐘，每日兩次。非牽引時(shí)間離床活動(dòng)時(shí)，佩戴頸托固定。治療期間應(yīng)盡量臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。一般牽引1-2周，復(fù)位后使用頸托固定1-2周。有感染者配合使用抗生素或抗病毒藥物。 急性兒童寰樞椎半脫位治療并不困難，多數(shù)患者經(jīng)1-2周牽引即可復(fù)位，少數(shù)復(fù)位不佳者，可考慮配合正骨手法復(fù)位。療程超過(guò)兩周者并不多見(jiàn)。 慢性兒童寰樞椎半脫位，多發(fā)于6歲以上兒童，6歲以下者少見(jiàn)。慢性兒童寰樞椎半脫位，病程較長(zhǎng)，患兒需要治療及康復(fù)的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),往往需要2-3周，甚至更長(zhǎng)的治療時(shí)間。多數(shù)需要配合正骨手法復(fù)位，方能取得良好的效果。早期牽引治療及一次性徹底恢復(fù)顯得極為重要,在出院后仍然要鞏固治療,并定期復(fù)查。頸托支具固定,尤其有上呼吸道炎癥時(shí)應(yīng)用,可以很好地預(yù)防復(fù)發(fā),避免頸椎融合等手術(shù)處理。 本病非手術(shù)治療，療效可靠，罕見(jiàn)有需要手術(shù)治療者，手術(shù)指征為①存在神經(jīng)損傷;②頸1明顯前移位;③畸形超過(guò)3個(gè)月而保守治療失敗;④保守治療固定至少3個(gè)月而畸形反復(fù)發(fā)作者。 兒童寰樞關(guān)節(jié)不容忽略，尤其是自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)半脫位，多發(fā)生在呼吸道感染后，也有部分患兒因?yàn)槭褂秒娮赢a(chǎn)品過(guò)度姿勢(shì)不當(dāng)所致。寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷仍有待細(xì)化，其影像學(xué)不能作為金標(biāo)準(zhǔn)，需要結(jié)合癥狀、體征，否則將會(huì)有很多病例被漏診誤診。作為學(xué)科交叉與邊緣的病種，寰樞關(guān)節(jié)半脫位需要內(nèi)科、兒科醫(yī)生重視，和脊柱?？漆t(yī)生協(xié)同診治，避免漏診誤診，延誤治療2021年05月03日3677
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張昊主任醫(yī)師 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院 脊柱外科 專家介紹：張昊，主任醫(yī)師，兼職教授，深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科主任。廣東醫(yī)科大學(xué)及南方醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪問(wèn)學(xué)者，在國(guó)外專門研修脊椎手術(shù)，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)上頸椎外科疾病的診治，頸椎退變疾病的治療和脊柱微創(chuàng)技術(shù)。開(kāi)展了深圳市首例寰樞椎脫位經(jīng)口咽松解、后路固定術(shù)，廣東省首例頸椎椎體腫瘤En-bloc切除、3D打印定制金屬椎體假體重建術(shù)。曾經(jīng)發(fā)生過(guò)類似這樣的案例：孩子脖子突然歪了，一動(dòng)就疼，家長(zhǎng)以為是“落枕”，按照治療“落枕”的方法不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，結(jié)果一去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)是寰樞椎半脫位，經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，很快就痊愈了。在生活中常有兒童會(huì)發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)半脫位的情況，給他們的身體帶來(lái)很大的影響。那么，家里有孩子的你對(duì)這種疾病了解多少呢？快來(lái)試試看你能不能回答這些問(wèn)題。1、什么是寰樞關(guān)節(jié)半脫位？寰樞關(guān)節(jié)脫位是指頸椎的第一節(jié)（寰椎）和第二節(jié)（樞椎）之間的關(guān)節(jié)失去正常的對(duì)合關(guān)系，是一種致殘率、致死率非常高的疾病。而寰樞椎半脫位也稱寰樞椎旋轉(zhuǎn)性移位，是較常見(jiàn)的兒童頸部畸形，相較于寰樞關(guān)節(jié)脫位寰椎和樞椎之間對(duì)合關(guān)系未完全喪失，癥狀和后果也要輕很多。2、為什么兒童容易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)半脫位？事實(shí)上，我們正常人在每次轉(zhuǎn)頭時(shí)，寰、樞椎都會(huì)出現(xiàn)半脫位的情況，但是當(dāng)頭轉(zhuǎn)正時(shí)，寰、樞椎就會(huì)自動(dòng)歸位。當(dāng)發(fā)生周圍軟組織炎癥、韌帶松弛或其他情況時(shí)，半脫位的寰樞椎無(wú)法正常歸位，始終處于半脫位狀態(tài)，這就發(fā)生了病理性的寰樞關(guān)節(jié)半脫位。而對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，他們的骨、關(guān)節(jié)、韌帶和關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟，相對(duì)比較薄弱。在內(nèi)外因素刺激下更易發(fā)生關(guān)節(jié)炎癥、水腫和周圍肌肉痙攣，導(dǎo)致寰、樞關(guān)節(jié)在脫位后無(wú)法正常歸位。3、什么情況會(huì)導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生？頭部常常位于一側(cè)過(guò)度旋轉(zhuǎn)位或突然過(guò)度旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致韌帶拉傷或張力失調(diào)。寰椎齒狀突或有關(guān)韌帶發(fā)育不全，使寰樞關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，在頭部突然旋轉(zhuǎn)時(shí)容易發(fā)生半脫位。上呼吸道、扁桃體、中耳、鼻咽部等部位的炎癥，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)炎癥和齒狀突與橫韌帶之間的炎癥，發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹、分泌液增多、關(guān)節(jié)囊松弛，轉(zhuǎn)頭后寰樞關(guān)節(jié)無(wú)法歸位。頭部外傷或不恰當(dāng)?shù)陌茨κ址▽?dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位。兒童的寰樞關(guān)節(jié)半脫位多由外傷或繼發(fā)感染所致，因此，若家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)孩子感冒后出現(xiàn)“歪脖子”，一定要警惕是不是發(fā)生了寰樞關(guān)節(jié)半脫位。4、兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位的癥狀有哪些？寰樞關(guān)節(jié)半脫位主要表現(xiàn)為，兒童的頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)并向患側(cè)的傾斜。頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，轉(zhuǎn)向健側(cè)的活動(dòng)度基本正常，但無(wú)法向患側(cè)轉(zhuǎn)頭。影像學(xué)檢查能直觀反映寰樞椎的正常解剖結(jié)構(gòu)及病變導(dǎo)致的解剖結(jié)構(gòu)異常, 是臨床診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位的主要依據(jù)之一。當(dāng)有明確頸部外傷史且寰樞側(cè)塊間隙差值超過(guò)2.0mm，再結(jié)合臨床綜合評(píng)估，方可明確診斷。5、兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位會(huì)導(dǎo)致什么后果？寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，周圍分布有頸脊髓、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，寰樞關(guān)節(jié)解剖位移若對(duì)其周圍組織產(chǎn)生影響時(shí)便可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。椎基底動(dòng)脈缺血，迷路缺血出現(xiàn)眩暈、耳鳴；大腦缺血導(dǎo)致失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、惡心嘔吐、視物不清。C2脊神經(jīng)發(fā)生炎癥、 水腫和變性，引起頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)痛、肌肉痙攣、壓痛。頸髓受壓，導(dǎo)致四肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)。因此，一旦發(fā)現(xiàn)孩子有歪脖子癥狀，家長(zhǎng)千萬(wàn)不可麻痹大意、掉以輕心。6、怎么治療兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位?寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，周圍分布有頸脊髓、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，寰樞關(guān)節(jié)解剖位移若對(duì)其周圍組織產(chǎn)生影響時(shí)便可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。椎基底動(dòng)脈缺血，迷路缺血出現(xiàn)眩暈、耳鳴；大腦缺血導(dǎo)致失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、惡心嘔吐、視物不清。C2脊神經(jīng)發(fā)生炎癥、 水腫和變性，引起頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)痛、肌肉痙攣、壓痛。頸髓受壓，導(dǎo)致四肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)。因此，一旦發(fā)現(xiàn)孩子有歪脖子癥狀，家長(zhǎng)千萬(wàn)不可麻痹大意、掉以輕心。2021年04月01日4806
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姜政主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 近日，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱脊髓專業(yè)組完成1例枕肌下減壓+寰樞椎復(fù)位加內(nèi)固定植骨融合術(shù)，現(xiàn)分享如下?；颊邽?0歲老年女性，因“右側(cè)肢體麻木、乏力2年余，加重1年余”收入神經(jīng)外科?；颊咧饕w征為雙上肢肌力IV級(jí)，右下肢肌力IV級(jí)，左下肢肌力V級(jí)，肌張力正常。右側(cè)肢體淺感覺(jué)減退，深感覺(jué)正常。左側(cè)Hoffmann征陽(yáng)性。輔助檢查頸椎CT：頸椎退行性變，C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出并C4/5水平椎管狹窄；符合顱底凹陷癥合并寰枕融合，寰樞關(guān)節(jié)脫位CT表現(xiàn)。頸部血管CTA：頸動(dòng)脈硬化并多動(dòng)脈狹窄，以右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處為著，呈中度狹窄。頸髓MRI：顱底凹陷癥、寰枕融合；寰樞關(guān)節(jié)脫位并延髓脊髓變性或損傷；頸椎退行性變；C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出并C4/5水平椎管狹窄?；颊咝g(shù)前部分影像學(xué)資料影像學(xué)資料顯示寰樞椎脫位，脊髓受壓明顯入院診斷1、顱頸交界區(qū)畸形：寰樞椎脫位，寰枕融合，顱底凹陷癥，延頸髓變性；2、頸椎間盤突出癥并頸椎管狹窄，頸椎退行性變；3、高血壓（3級(jí)，很高危）；4、腔隙性腦梗死；5、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。患者入院后完善頸髓MR、頸椎CT三維重建、頸椎動(dòng)力位X線、頸部CTA、肌電圖、心臟彩超、肺功能等相關(guān)檢查?；颊卟l(fā)癥多，病情比較復(fù)雜。在江玉泉主任的主持下，神經(jīng)外科脊柱脊髓專業(yè)團(tuán)隊(duì)認(rèn)真分析患者的癥狀、體征及術(shù)前影像，專業(yè)組內(nèi)充分分析和論證，2021年1月30日，神經(jīng)外科脊柱脊髓專業(yè)組，在江玉泉主任的主持下，姜政主任醫(yī)師主刀，韓利章主治醫(yī)師、張?chǎng)巫≡横t(yī)師為助手，決定為該患者成功實(shí)施了枕肌下減壓+寰樞椎復(fù)位加內(nèi)固定植骨融合術(shù)?；颊呷槌晒笕「┡P位，頭部保持中立位略后仰并牽引固定，標(biāo)記枕頸部后正中長(zhǎng)約10cm直切口，常規(guī)消毒鋪巾和局麻后，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸后肌肉，牽開(kāi)器牽開(kāi)，顯露枕骨鱗部、寰樞椎至頸3的棘突和椎板，見(jiàn)寰枕融合，顯微鏡下顯露雙側(cè)寰樞椎側(cè)方關(guān)節(jié)，去除側(cè)方關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨并撐開(kāi)，擴(kuò)張側(cè)方關(guān)節(jié)間隙，雙側(cè)側(cè)方關(guān)節(jié)內(nèi)各置入含人工骨的Cage1枚，雙側(cè)頸1-2分別置入椎弓根螺釘，取鈦棒固定，然后磨鉆磨除枕大孔后緣部分骨質(zhì)，開(kāi)窗約2*2cm，見(jiàn)寰枕后緣減壓充分、硬膜膨隆明顯，術(shù)腔徹底止血后放置引流管一根，依次關(guān)閉各層。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后患者清醒后安返病房。術(shù)后患者癥狀較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。目前患者已順利出院。術(shù)中所見(jiàn)A：手術(shù)體位、切口；B：破壞寰樞椎關(guān)節(jié)間軟骨；C：寰樞椎關(guān)節(jié)間撐開(kāi)并試模；D：置入Cage；E：Cage位置良好；F：置入椎弓根螺釘并鈦棒固定，寰枕后緣減壓充分。 術(shù)后復(fù)查枕頸X線、CT、MR結(jié)果影像學(xué)檢查顯示齒狀突復(fù)位良好，脊髓減壓充分寰樞椎脫位作為枕頸交界最為常見(jiàn)的疾病之一，在人群中有較高的發(fā)病率。該疾病對(duì)患者的延髓造成壓迫，影響患者的生活和工作，嚴(yán)重者造成癱瘓甚至危及生命。目前該疾病主要分為三型：易復(fù)位型、難復(fù)位型、不可復(fù)型。外科治療作為寰樞椎脫位最主要的治療方案，目前存在三種常見(jiàn)的手術(shù)方式：經(jīng)前方入路復(fù)位固定術(shù)；經(jīng)前后聯(lián)合入路；經(jīng)后方入路。近年來(lái)，后路撐開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用，使多數(shù)寰樞椎脫位病人可以獲得良好復(fù)位，該技術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于撐開(kāi)復(fù)位方法。寰樞關(guān)節(jié)撐開(kāi)墊片植入技術(shù)最早由印度人Goel提出，通過(guò)寰樞關(guān)節(jié)間撐開(kāi)后直接植入墊片，達(dá)到齒狀突復(fù)位減壓的目的，能夠給患者帶來(lái)較好的治療效果。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱脊髓專業(yè)組在江玉泉主任的帶領(lǐng)下，長(zhǎng)期致力于椎管及脊髓內(nèi)外腫瘤、顱頸及腰骶部先天性畸形、脊柱及脊髓損傷、脊柱退行性病變等在內(nèi)的神經(jīng)脊柱和脊髓疾病的診斷和治療。目前，神經(jīng)外科充分發(fā)揮顯微鏡下操作的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)在頸椎病的顯微微創(chuàng)減壓、腰椎病微通道下顯微減壓及腰椎病椎間孔鏡微創(chuàng)減壓和胸、腰椎微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定、顱頸交界畸形的治療等方面形成了自己的特色。2021年03月18日1240
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艾福志主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 骨外科 文章來(lái)源：搜狐網(wǎng)https://www.sohu.com/a/455886101_4561012021-03-16 16:17 關(guān)鍵詞：兒童寰樞椎脫位，唐氏綜合癥，手術(shù) 4歲的小鵬是唐氏綜合征患兒，2個(gè)月前不慎摔倒后，出現(xiàn)了左側(cè)肢體乏力的癥狀，無(wú)法行走，左上肢無(wú)法上舉、持物，在醫(yī)院確診為寰樞椎脫位。小鵬媽媽胡女士經(jīng)過(guò)多方了解后，將小鵬轉(zhuǎn)診到我院骨外科艾福志教授團(tuán)隊(duì)。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，小鵬左側(cè)肢體力量已得到明顯改善，目前已經(jīng)康復(fù)出院。 遇到類似情況的還有2歲的小博，遭遇車禍傷后小博出現(xiàn)了頸部活動(dòng)受限，四肢無(wú)法活動(dòng)等癥狀，一度出現(xiàn)休克及呼吸衰竭。艾教授會(huì)診后發(fā)現(xiàn)小博第二頸椎（樞椎）骨折，具有手術(shù)指征，轉(zhuǎn)入我院PICU后進(jìn)行相關(guān)治療。達(dá)到手術(shù)條件后，由艾教授主刀進(jìn)行了精確手術(shù)，術(shù)后小博也順利康復(fù)出院?！疤剖匣純骸钡购箦緲凶得撐唬委焻s遇到重重困難 據(jù)胡女士回憶，小鵬出生時(shí)即診斷為唐氏綜合征患兒，并出現(xiàn)了嚴(yán)重新生兒黃疸。通過(guò)進(jìn)一步檢查，后續(xù)診斷了嚴(yán)重的先天性心臟病，經(jīng)當(dāng)時(shí)醫(yī)生介紹其中利害關(guān)系后，胡女士堅(jiān)持繼續(xù)對(duì)小鵬的治療，并進(jìn)行了先天性心臟病手術(shù)。2個(gè)月前，小鵬不慎跌倒后出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力癥狀，能站但不能行走，左上肢不能抬起，不能持物。在其他醫(yī)院就診后，MRI檢查提示寰樞椎脫位，在進(jìn)行理療等保守治療后沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)。第一例患兒小鵬的頸椎X光檢查提示：寰樞椎脫位明顯，且后伸位基本復(fù)位，提示為可復(fù)性寰樞椎脫位 經(jīng)初步檢查，小鵬頸椎X光顯示寰樞椎脫位，而前屈位脫位程度進(jìn)一步增大，后伸位寰樞椎基本復(fù)位。由于寰樞間沒(méi)有明顯阻礙復(fù)位的因素，是寰樞椎脫位臨床分型中的可復(fù)性脫位，可直接進(jìn)行后路手術(shù)復(fù)位固定。 然而，進(jìn)一步檢查卻發(fā)現(xiàn)了棘手的“問(wèn)題”。頸椎CT檢查提示：小鵬樞椎雙側(cè)椎弓根發(fā)育狹小，且右側(cè)存在椎動(dòng)脈高跨，這無(wú)疑對(duì)術(shù)中置釘提出了極大挑戰(zhàn)。此外，頸椎CTA可見(jiàn)寰椎后方有一變異血管呈直角注入右側(cè)椎動(dòng)脈，且注入點(diǎn)極為貼近寰椎后方進(jìn)釘點(diǎn)，手術(shù)難度陡增。小鵬的頸椎MRI檢查提示：寰樞椎脫位，脊髓受壓明顯靈活置釘、精細(xì)操作，高難度手術(shù)完美復(fù)位 艾福志教授仔細(xì)閱片后認(rèn)為，頸椎CT檢查可見(jiàn)C2（樞椎）左側(cè)椎弓根雖發(fā)育狹小，但仍可見(jiàn)松質(zhì)骨通道，具備置入椎弓根螺釘?shù)幕緱l件，而右側(cè)存在椎動(dòng)脈高跨，椎弓根螺釘置入困難，可考慮置入椎板螺釘。小鵬的頸椎CT檢查提示：C2雙側(cè)椎弓根發(fā)育狹小，右側(cè)椎動(dòng)脈高跨，右后方變異血管于寰椎后方進(jìn)釘點(diǎn)附近呈直角注入右側(cè)椎動(dòng)脈艾福志教授介紹，雖然椎板螺釘把持力遜于椎弓根螺釘，但通過(guò)椎板前后骨皮質(zhì)的“夾持效應(yīng)”亦可獲得良好的把持力。寰椎后弓雖小，但置釘時(shí)保證寰椎后弓上方骨皮質(zhì)完整，即可避免損傷上方走行的椎動(dòng)脈，即使下方骨質(zhì)破裂亦可保證所置入螺釘為“寰椎部分經(jīng)椎弓根釘”，有可靠的把持力。而右后方畸形血管在匯入椎動(dòng)脈前是包裹于后方軟組織中，匯入點(diǎn)雖毗鄰骨面，只要術(shù)中保證骨膜下剝離即可避免血管損傷。置釘時(shí)，輕微牽開(kāi)血管，即可保證手術(shù)的安全。 根據(jù)術(shù)前制定計(jì)劃，艾福志教授團(tuán)隊(duì)為小鵬進(jìn)行了后路寰樞椎復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)時(shí)僅2小時(shí)，出血50ml，術(shù)中螺釘均順利置入，寰樞椎完美復(fù)位。術(shù)后小鵬哭鬧情緒較術(shù)前明顯減少，并已可主動(dòng)使用左上肢進(jìn)行擺動(dòng)、抓持等動(dòng)作，活動(dòng)能力較術(shù)前明顯改善，并于2月10日順利出院。小鵬的術(shù)后檢查可見(jiàn)寰椎完美復(fù)位，螺釘位置理想，脊髓壓迫完全解除2歲寶寶車禍后留“隱患”，醫(yī)生精湛醫(yī)術(shù)助其脫險(xiǎn)境 受到相似困擾的還有小博一家，2歲的小博遭遇車禍傷后出現(xiàn)嚴(yán)重復(fù)合傷，除了頸部活動(dòng)受限，由于寰樞椎脫位脊髓損傷而導(dǎo)致的左側(cè)肢體活動(dòng)困難等癥狀，一度出現(xiàn)休克及呼吸衰竭。經(jīng)過(guò)一系列治療，包括頭環(huán)牽引、呼吸機(jī)輔助通氣，胸腔閉式引流、縱膈切開(kāi)引流、氣管形成術(shù)之后，終見(jiàn)好轉(zhuǎn)。第二例患兒小博的術(shù)前檢查可見(jiàn)：寰樞椎脫位，樞椎齒狀突骨折，骨骺分離，脊髓受壓明顯 “小博為新鮮樞椎齒狀突II型骨折，骨骺分離，但是年齡只有2歲，解剖結(jié)構(gòu)都非常小，置釘困難，手術(shù)難度很大，但是無(wú)明顯解剖變異，仍然可直接后路進(jìn)行復(fù)位固定。”艾福志教授在會(huì)診時(shí)即提出了治療方案，并按原定計(jì)劃順利為小博進(jìn)行了手術(shù)治療，為最終神經(jīng)功能康復(fù)保駕護(hù)航。近期術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，小博已可以在家人扶持下下地行走，肢體功能恢復(fù)滿意。小博的術(shù)后檢查可見(jiàn)寰樞椎解剖復(fù)位，螺釘置入位置、角度理想，脊髓前后空間充分專家小講堂：兒童寰樞椎脫位，小齒突大關(guān)鍵！ 艾福志教授介紹，寰樞椎是人體脊柱中第一、第二節(jié)頸椎（C1、C2），主要通過(guò)外側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)及齒突前后關(guān)節(jié)進(jìn)行耦合，周圍輔以關(guān) 節(jié)囊、寰椎橫韌帶、齒突尖韌帶、翼狀韌帶、覆膜及寰椎后弓與樞椎椎弓間的黃韌帶進(jìn)行加固。寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu)或上述韌帶結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常時(shí)均可導(dǎo)致寰樞椎脫位。 對(duì)于兒童寰樞椎脫位，其致病機(jī)制是多種多樣的。先天性畸形是齒狀突異常的一個(gè)重要原因，可引起明顯的寰樞椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)，通常在創(chuàng)傷后或者出現(xiàn)癥狀后偶然被發(fā)現(xiàn)，多見(jiàn)于唐氏綜合征、Klippel-Feil綜合征及椎體骨骺發(fā)育不良的患者。外傷是導(dǎo)致齒狀突異常的另一重要因素，多致齒狀突骨折。 對(duì)于齒狀突畸形或齒狀突骨折所致的兒童寰樞椎脫位，多無(wú)明顯復(fù)位阻礙因素，因此大部分均可進(jìn)行后路復(fù)位內(nèi)固定。雖然兒童寰樞椎脫位手術(shù)原則與成人基本一致，但相對(duì)于成人，兒童頸椎發(fā)育不完全，解剖結(jié)構(gòu)均細(xì)小，手術(shù)難度非常高，國(guó)內(nèi)一般認(rèn)為小于6歲，即應(yīng)慎選手術(shù)。 艾福志教授是上頸椎領(lǐng)域知名專家，常年進(jìn)行上頸椎區(qū)域復(fù)雜手術(shù)，收治來(lái)自全國(guó)的上頸椎患者，對(duì)于兒童寰樞椎脫位的治療同樣具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，成功救治過(guò)的兒童年齡段已覆蓋1-12歲，最小的患兒1歲3個(gè)月，為迄今世界范圍內(nèi)已報(bào)道年紀(jì)最小的寰樞椎脫位患者。1歲3個(gè)月寰樞椎脫位患兒：A.術(shù)前齒突骨折骨骺分離；B.術(shù)后完全復(fù)位；C.術(shù)后6個(gè)月骨折愈合拆除內(nèi)固定，完全恢復(fù)頸椎功能;D.術(shù)后2天下地活動(dòng) “目前世界上均無(wú)針對(duì)兒童的內(nèi)固定系統(tǒng)，只有成人的內(nèi)固定裝置可供選擇。不過(guò)，通過(guò)以往的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，即使是1-2歲的幼兒，手術(shù)仍然可以取得成功。但針對(duì)每一例患兒，術(shù)前均應(yīng)從影像資料上詳細(xì)測(cè)量解剖參數(shù)，做到真正的個(gè)體化操作，才能保障手術(shù)的順利實(shí)施?！卑Ｖ窘淌诒硎?，對(duì)于先天發(fā)育畸形如游離齒突引起的寰樞椎脫位，需要進(jìn)行骨融合手術(shù)，但對(duì)于外傷骨折引起的樞椎齒突骨骺分離而導(dǎo)致的寰樞椎脫位，應(yīng)盡量采用“非融合”的手術(shù)方式，骨折愈合后拆除內(nèi)固定，這樣就可以完全恢復(fù)患兒的頸部活動(dòng)功能。2021年03月18日1391
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鄭超副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 四，診斷與鑒別診斷起病急，病程短，有的病人有感冒、咽部炎癥等因素。頭頸偏斜，活動(dòng)受限，頸椎x片或者三維ct 提示樞椎距離寰椎兩側(cè)塊距離不等，可以診斷。初診首選頸椎ct平掃+三維重建。 兒童頭頸偏斜一定是頸椎半脫位嗎？有很多疾病需要相鑒別。 1.先天性肌性斜頸。病程長(zhǎng)，很多是生后起病。一側(cè)頸部肌肉緊張，伴有頭頸偏斜，部分活動(dòng)受限，可能有包塊或者索帶，彩超提示一側(cè)頸部胸鎖乳突肌增厚，甚至變性。 2.頸椎畸形。病程長(zhǎng)，生后起病，x片或者ct發(fā)現(xiàn)畸形的椎體。 3.咽后壁膿腫。起病急，病程短，有時(shí)候伴有發(fā)熱，吞咽疼痛等，查血常規(guī)提示白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，c反應(yīng)蛋白升高。頸部ct可發(fā)現(xiàn)病灶。 4.頸部淋巴結(jié)炎。起病急，病程短，頸部紅腫熱痛，痛性包塊。查血常規(guī)表現(xiàn)同咽后壁膿腫。彩超提示淋巴結(jié)液化。 5.椎管內(nèi)腫瘤。頭頸偏斜，活動(dòng)受限。磁共振提示椎管占位。有時(shí)不易鑒別。 6.多發(fā)性抽動(dòng)障礙。表現(xiàn)為反復(fù)頭面部刻板動(dòng)作。頸椎ct一般正常。要和慢性頸椎半脫位鑒別。 五，治療原則：早期，規(guī)范，足療程。 有的家長(zhǎng)帶去找人按摩，端頸，有時(shí)候是不恰當(dāng)?shù)模ㄖ?jǐn)代表個(gè)人意見(jiàn)）。頸椎半脫位根本原因在于局部軟組織腫脹引起的翼狀韌帶松弛，端頸不能解決腫脹問(wèn)題，甚至癥狀變得更加明顯，甚至壓迫頸髓。 盡管大部分頸椎半脫位能夠自愈，就像成人睡落枕，自己就好了，但是仍然建議正規(guī)治療。因?yàn)閮和庖吡Φ拖拢菀追磸?fù)感冒，或者容易合并扁桃體重大，鼻炎等，韌帶松弛長(zhǎng)期存在就容易慢性化。兒童頸部短，淋巴組織豐富，也是容易反復(fù)或者慢性化的原因。容易出現(xiàn)反復(fù)擺頭，反復(fù)仰頭，甚至神經(jīng)壓迫癥狀等慢性表現(xiàn)。因此，早期，正規(guī)，足療程的治療很關(guān)鍵。 A，體位治療。去枕平臥，肩部抬高2-3公分，不睡枕頭。頭輕度后仰，臥床休息。正常頸椎是個(gè)C型曲度，兒童枕部顱骨一般比較突出，枕頭過(guò)高，頸椎曲度反向。通過(guò)墊高肩部，頭后仰，可以適當(dāng)恢復(fù)頸部曲度，有利于復(fù)位。 B ，頸托。輕度的頸椎半脫位，通過(guò)頸托抬舉下頜，頭頸輕度后仰，能夠起到一定的治療作用。一般選用偏硬一點(diǎn)的，不要泡沫頸托。同時(shí)頸托對(duì)于慢性的頸椎半脫位的維持治療、糾正頭頸后仰甩頭等習(xí)慣，也有較好效果。 頸托更多是用于治療效果的鞏固，對(duì)于嚴(yán)重的病例，必須結(jié)合牽引治療。 C，枕頜帶牽引。通過(guò)牽引，可以制動(dòng)，減輕疼痛，同時(shí)慢慢使脫位的頸椎半脫位復(fù)位。牽引時(shí)間：盡量持續(xù)牽引，尤其是急性期患者，除了吃飯或者上廁所或者偶爾休息下，盡量多牽引。不牽引的時(shí)候佩戴頸托維持。復(fù)查好轉(zhuǎn)的，或者慢性的，原則上也是盡量多牽引，也可夜間牽引白天佩戴頸托活動(dòng)。 療法選擇： 輕癥的，不嚴(yán)重的，輕度頭頸偏斜，頭頸活動(dòng)不受限或者輕度受限的。A 方案，或者A+B方案。一周復(fù)查。 頭頸明顯偏斜，活動(dòng)明顯受限的。A+B+C方案一周，一周后復(fù)查，癥狀好轉(zhuǎn)了，影像學(xué)正常了，再B方案鞏固兩周。如果癥狀不好轉(zhuǎn)或者影像學(xué)仍有輕度異常，再多牽引一周，B方案鞏固兩周。 慢性頸椎半脫位，伴有甩頭，仰頭等刻板動(dòng)作的，A+B+C兩周以上，有時(shí)候需要一兩個(gè)月。頸托最好選用頭頸胸支具，糾正刻板習(xí)慣，同時(shí)鞏固牽引療效。2020年11月12日6707
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