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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）是一種少見的累及淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。隨著對疾病認(rèn)識的加深及新藥的臨床應(yīng)用，中國HL患者治療選擇增加，生存得到改善。為提高我國HL診斷、鑒別診斷及規(guī)范化治療水平，中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會、中國霍奇金淋巴瘤工作組組織專家根據(jù)國際上相關(guān)指南及循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，結(jié)合目前我國淋巴瘤的診治水平和現(xiàn)狀制訂了中國HL診斷與治療指南（2022年版）。一、定義HL（舊稱霍奇金病）是一種少見的累及淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。HL分為結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（nodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma，NLPHL）和經(jīng)典型HL（classicHodgkinlymphoma，cHL）。cHL約占HL的90%，特征為腫瘤細(xì)胞-里德-斯特恩伯格（HodgkinReed-Sternberg，HRS）細(xì)胞與異質(zhì)性非腫瘤炎性細(xì)胞混合存在，HRS細(xì)胞CD30高表達(dá)且下游NF-kappaB通路持續(xù)性激活，為青年人中最常見的惡性腫瘤之一[1]。cHL可分為4種組織學(xué)亞型，即結(jié)節(jié)硬化型、富于淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型[2]。全球數(shù)據(jù)（GLOBOCAN2020）顯示年全球新發(fā)HL共83087例，其中男性48981例，女性34106例，死亡23376例，其中男性14288例，女性9088例。而中國2020年新發(fā)HL也達(dá)6829例，其中男性4506例，女性2323例，死亡2807例，其中男性1865例，女性942例[3,4]。在我國，HL占全部淋巴瘤的8.54%[5]，男性多于女性。我國HL發(fā)病年齡較小，中位發(fā)病年齡為30歲左右，90%的HL以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，以頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)常見，然后擴(kuò)散至其他淋巴結(jié)，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。二、診斷、鑒別診斷、分期和預(yù)后（一）病理診斷1．病理檢查：病理檢查是確診及分型的金標(biāo)準(zhǔn)，推薦病變淋巴結(jié)或結(jié)外病灶切除活檢，應(yīng)選擇增長迅速、飽滿、質(zhì)韌的腫大淋巴結(jié)，盡量完整切除；盡量選擇受炎癥干擾較小部位的淋巴結(jié)；術(shù)中應(yīng)避免擠壓組織，切取的組織應(yīng)盡快切開固定。除切除活檢外，不推薦細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，對于縱隔或深部淋巴結(jié)可以考慮行粗針多條組織穿刺活檢以明確病理診斷。2．形態(tài)學(xué)：cHL有獨(dú)特的病理特征，在炎癥細(xì)胞和反應(yīng)性細(xì)胞所構(gòu)成的微環(huán)境中散在分布少量Reed-Sternberg（R-S）細(xì)胞及變異型R-S細(xì)胞。典型R-S細(xì)胞為體積大、胞質(zhì)豐富，雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯；若細(xì)胞表現(xiàn)為對稱的雙核時則稱為鏡影細(xì)胞。NLPHL中典型R-S細(xì)胞少見，腫瘤細(xì)胞因細(xì)胞核大、折疊，似爆米花樣，故又稱為爆米花細(xì)胞或淋巴細(xì)胞性和（或）組織細(xì)胞性R-S細(xì)胞變型細(xì)胞。3．免疫組織化學(xué)評估：診斷HL應(yīng)常規(guī)進(jìn)行免疫組織化學(xué)評估，IHC標(biāo)志物包括CD45（LCA）、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER。cHL常表現(xiàn)為CD30（+）、CD15（+/-）、PAX5（弱+）、MUM1（+）、CD45（-）、CD20（-/弱+）、CD3（-）、BOB.1（-）、OCT2（-/+），部分患者EBV-EBER（+）。NLPHL常表現(xiàn)為CD20（+）、CD79α（+）、BCL6（+）、CD45（+）、CD3（-）、CD15（-）、CD30（-）、BOB1（+）、OCT2（+）、EBV-EBER（-）。在進(jìn)行鑒別診斷時，需增加相應(yīng)的標(biāo)志物。（二）鑒別診斷很多情況都可引起淋巴結(jié)腫大，可能伴有發(fā)熱、盜汗、體重減輕或其他表現(xiàn)。鑒別診斷包括感染性、自身免疫性和多種惡性疾病。1．反應(yīng)性疾?。焊腥拘?、自身免疫性和其他炎性疾病均可引起淋巴結(jié)腫大、器官腫大、發(fā)熱和其他難以與cHL區(qū)分的全身癥狀。反應(yīng)性疾病可以出現(xiàn)類似cHL的多形性細(xì)胞浸潤，但無診斷性HRS細(xì)胞，上述細(xì)胞可通過獨(dú)特的形態(tài)和免疫表型確定。2．EB病毒（EBV）陽性的皮膚黏膜潰瘍：EBV陽性的皮膚黏膜潰瘍是以孤立性局限性潰瘍病變?yōu)樘卣鞯募膊。ǔＲ娪诶夏耆?，有時發(fā)生于免疫抑制者。病變最常見于口咽部，但也可發(fā)生于皮膚或胃腸道；表現(xiàn)為多形性炎性浸潤背景中混有散在的EBV感染的B細(xì)胞，可能包括一些形態(tài)和免疫表型與HRS細(xì)胞類似的細(xì)胞。該病與cHL的鑒別要點(diǎn)是其結(jié)外表現(xiàn)、良性病程、經(jīng)常自行緩解及保守治療效果極好。3．間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）：可能與淋巴細(xì)胞消減型cHL（LDCHL）的某些變異型難以區(qū)分，部分ALCL可產(chǎn)生炎性反應(yīng)和組織纖維化，與宿主對HRS細(xì)胞的反應(yīng)類似。然而，結(jié)合形態(tài)學(xué)和免疫表型特征一般均可區(qū)分開：（1）cHL：CD15陽性、CD30陽性、PAX/BSAP陽性、T細(xì)胞抗原陰性，ALK陰性。（2）ALCL：CD15陰性，CD30強(qiáng)陽性，PAX5/BSAP陰性，一種或多種T細(xì)胞抗原陽性，ALK陽性/陰性，細(xì)胞毒性標(biāo)志物（穿孔素、顆粒酶B、TIA-1）陽性。4．其他B細(xì)胞淋巴瘤：（1）原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤（PMBL）：PMBL和結(jié)節(jié)硬化型cHL（NSCHL）有一些共同的臨床特征，包括存在縱隔腫塊及主要發(fā)生于年輕女性。PMBL的活檢可能顯示與cHL的HRS細(xì)胞類似的細(xì)胞，該病的基因表達(dá)模式與NSCHL相似。但PMBL的惡性細(xì)胞通常表達(dá)泛B細(xì)胞抗原，弱表達(dá)CD30，極少表達(dá)CD15。而cHL的HRS細(xì)胞通常表達(dá)CD15和CD30。HRS細(xì)胞表達(dá)的成束蛋白可幫助區(qū)分EBV陰性的cHL與PMBL。盡管如此，少數(shù)病例同時具有PMBL和HL的特征，屬于灰區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，不能分類，其特征介于DLBCL和cHL之間。（2）T細(xì)胞/組織細(xì)胞豐富型大B細(xì)胞淋巴瘤（THRLBCL）：THRLBCL也難以與cHL區(qū)分。THRLBCL最常見于中年男性，與cHL類似，腫瘤細(xì)胞可能僅占細(xì)胞總數(shù)的小部分（按照定義，腫瘤細(xì)胞比例小于10%）。然而，THRLBCL的惡性B細(xì)胞通常有類似于其他B細(xì)胞淋巴瘤的免疫表型，如泛B細(xì)胞標(biāo)志物陽性，而CD15、CD30和EBV陰性。（三）分期淋巴瘤的臨床分期依據(jù)疾病侵犯部位及有無B癥狀，目前采用的是2014版Lugano分期標(biāo)準(zhǔn)[6]（表1）。根據(jù)患者有無B癥狀[①不明原因發(fā)熱>38℃，連續(xù)3d以上，排除感染；②夜間盜汗（可浸透衣物）；③體重于診斷前半年內(nèi)下降>10%]分為A組（無B癥狀）和B組（有B癥狀）。（四）預(yù)后預(yù)后評價(jià)主要分為局限期預(yù)后評分和進(jìn)展期預(yù)后評分。Ⅰ~Ⅱ期cHL根據(jù)有無預(yù)后不良因素分為預(yù)后良好組及預(yù)后不良組（不良預(yù)后因素見表2），Ⅲ~Ⅳ期主要采用國際預(yù)后評分（IPS）（表3）。三、治療HL患者疾病治愈的可能性很高，治療的選擇必須權(quán)衡取得高治愈率與盡量減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（一）治療前評估治療前（包括復(fù)發(fā)患者治療前）應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，應(yīng)至少包括：1．病史采集和體格檢查：病史（包括有無B癥狀，淋巴結(jié)腫大的范圍和持續(xù)時間，有無瘙癢、乏力、腹脹/腹痛及酒精不耐受）和體格檢查（應(yīng)評估腫大淋巴結(jié)的大小、數(shù)量和具體區(qū)域，有無肝腫大或脾腫大，心臟和呼吸系統(tǒng)狀況及體能狀態(tài)）。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶（LDH）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、堿性磷酸酶（ALP）、白蛋白；乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原/抗體和核心抗體、HBVDNA及丙型肝炎病毒（HCV）、HIV；妊娠試驗(yàn)（針對育齡期女性）。3．心臟功能：通過超聲心動圖或放射性核素心室造影評估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。若考慮使用以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的化療，則LVEF通常應(yīng)≥50%。4．肺功能測定：若考慮使用含博來霉素的化療方案（如ABVD方案或BEACOPP方案），有條件者可行肺功能測定（pulmonaryfunctiontest，PFT），包括肺一氧化碳彌散量（diffusingcapacityofthelungsforcarbonmonoxide，DLCO）。通常情況下，DLCO≥60%的患者可以使用博來霉素治療。5．影像學(xué)檢查：包括正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）、全身增強(qiáng)CT、胸部X線。鼓勵行胸部X線檢查，尤其是在有較大縱隔腫物時。增強(qiáng)CT掃描范圍為頸部/胸部/腹部/盆腔，至少應(yīng)包括PET/CT檢查顯示異常的區(qū)域。PET/CT掃描前患者禁食6~8h以上，測患者血糖（≤11.1mmol/L）。靜息坐臥15min后注射18F-FDG（3.7~7.4mBq/kg），封閉視聽神經(jīng)靜臥（60±5）min，排空膀胱并飲水后，行常規(guī)PET/CT掃描。掃描范圍為顱頂至中部大腿（必要時加做四肢掃描）。應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，獲得全身PET圖像、CT圖像及PET/CT融合圖像，所有圖像通過工作站顯示。在特定病例中需要加做增強(qiáng)MRI或PET/MRI。6．骨髓檢查：待診斷患者可行骨髓穿刺和活檢，若已行PET/CT檢查，則可不選擇骨髓檢查。如果存在貧血以外無法解釋的血細(xì)胞減少（如血小板減少或中性粒細(xì)胞減少）和PET/CT陰性，則進(jìn)行充分的骨髓活檢。（二）治療方案1．初治cHL的一線治療：HL的治療目標(biāo)為治愈，同時在不影響療效的情況下盡可能減輕治療相關(guān)毒性反應(yīng)，降低早期及晚期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。HL應(yīng)采用綜合治療及個體化治療的原則，依據(jù)分期及有無預(yù)后不良因素進(jìn)行分層治療，Ⅰ~Ⅱ期HL采用以化療聯(lián)合放療為主的綜合治療，單純化療適用于部分放療長期毒性風(fēng)險(xiǎn)超過疾病短期控制獲益的患者。Ⅲ~Ⅳ期cHL的治療原則通常為化療，局部放療僅限于化療后殘存病灶超過2.5cm者。對于早期患者應(yīng)追求更低的毒性，減少合并癥，降低繼發(fā)性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，降低心臟及肺臟毒性，而晚期患者應(yīng)設(shè)法提高治愈率。Ⅰ~ⅡA期預(yù)后良好患者的治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為2~4個周期ABVD方案（阿霉素+博來霉素+長春花堿+達(dá)卡巴嗪）化療聯(lián)合放療。對于一部分不伴危險(xiǎn)因素、預(yù)后良好的患者可行ABVD×2個周期+放射治療（RT）（20Gy）[8]；也可以根據(jù)ABVD×2個周期后PET/CT評估結(jié)果調(diào)整用藥方案（圖1）[9]，但即使早期PET/CT陰性，綜合治療的無進(jìn)展生存（PFS）率也較單純化療更高。Ⅰ~ⅡB期預(yù)后不良患者的治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為2個周期ABVD方案后行PET/CT評估，評分1~3分患者考慮2個周期ABVD方案化療聯(lián)合30Gy放療或4個周期AVD方案；評分4~5分的患者推薦2個周期增強(qiáng)劑量BEACOPP方案后再行PET/CT評估[10]，根據(jù)PET/CT評估結(jié)果調(diào)整用藥方案[9]（圖2）。Ⅲ~Ⅳ期患者的治療：標(biāo)準(zhǔn)治療為ABVD方案×6個周期±RT[11]，局部放療僅限于化療后殘存病灶2.5cm以上者，期間行PET/CT評估，評分4~5分患者更換高強(qiáng)度方案化療；對于≤60歲患者，增強(qiáng)劑量BEACOPP方案×4~6個周期可提高PFS率，但骨髓抑制、生殖系統(tǒng)不良反應(yīng)和第二原發(fā)腫瘤累積發(fā)生率增加[12,13]；根據(jù)ABVD方案/增強(qiáng)劑量BEACOPP方案×2個周期后PET/CT評估結(jié)果調(diào)整用藥方案（圖3）。另外，基于2021年公布的ECHELON-1研究結(jié)果，BV聯(lián)合AVD組和ABVD組5年改良PFS率分別為82.2%和75.3%（P=0.0017），達(dá)到研究終點(diǎn)，同時改善了肺毒性，推薦BV+AVD方案×6個周期[14]，用于初始Ⅲ~Ⅳ期cHL成年患者（圖3）。值得注意的是，ABVD方案中的長春花堿目前國內(nèi)不可及，可用其他長春堿類藥物替代，如長春地辛（3mg/m2）。鑒于eBEACOPP方案中藥物的可及性及相對較大的近期和遠(yuǎn)期不良反應(yīng)[15]，各中心可根據(jù)自己的情況選擇合適的方案。2．復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療方案：復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療目標(biāo)主要有兩個，一是采用優(yōu)化的風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)性治療方案實(shí)現(xiàn)長期疾病控制（即治愈），二是根據(jù)復(fù)發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)患者的大劑量化療（HDT）/自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）需求評估選擇治療方案，降低治療相關(guān)毒性和并發(fā)癥[16]。復(fù)發(fā)或難治性cHL的治療原則首選二線挽救方案化療后進(jìn)行大劑量化療聯(lián)合ASCT，二線化療盡可能達(dá)到完全緩解（CR）。維布妥昔單抗聯(lián)合化療方案如ICE方案（CR率88%）[17]、ESHAP方案（CR率70%）[18]、DHAP方案（CR率81%）[19]使更高比例患者獲得了CR，增加了ASCT的成功率。維布妥昔單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司?。–R率73.6%）[20]及維布妥昔單抗聯(lián)合PD-1單抗（CR率61%）[21]是NCCN（2022年版）指南的推薦聯(lián)合用藥方案[22,23]。PD-1單抗聯(lián)合GVD方案（CR率85.2%）[24]，PD-1單抗聯(lián)合ICE方案（CR率86.5%）[24,25]，PD-1單抗聯(lián)合Gemox方案（CR率90%）[26]，在復(fù)發(fā)/難治性（r/r）HL中獲得較好療效。對于不符合ASCT條件的患者，可選擇化療、維布妥昔單抗±化療、PD-1單抗±化療和（或）放療。挽救治療方案見圖4及表4。移植后鞏固：對于接受ASCT且移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，維布妥昔單抗維持治療可以延長患者PFS時間，我們建議ASCT后30~45d開始維布妥昔單抗治療，1.8mg/kg，每3周1次，最長持續(xù)16個周期。AETHERA是唯一針對移植后鞏固治療的研究，維布妥昔單抗治療組的PFS期較安慰劑組顯著延長（HR=0.57，95%CI0.40~0.81，P=0.001），長達(dá)42.9個月[27,28,29,30]。PD-1單抗維持治療可能對接受ASCT后的r/rcHL患者有臨床效果，一項(xiàng)多中心研究在患者ASCT出院后的21d內(nèi)開始靜脈予帕博利珠單抗治療，20mg/次，每3周1次，最長持續(xù)8個周期[31]。28例可評估患者的18個月PFS率為82%，總生存（OS）率為100%，毒性可控。維布妥昔單抗聯(lián)合PD-1單抗也為可選方案[32]。移植后或后續(xù)復(fù)發(fā)：維布妥昔單抗、PD-1單抗如信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗和賽帕利珠單抗可用于大劑量化療聯(lián)合ASCT后復(fù)發(fā)的患者[33,34,35,36,37]?？贵w藥物偶聯(lián)物關(guān)鍵Ⅱ期研究顯示，維布妥昔單抗單藥治療r/rHL的總體有效率為75%，CR率為34%，中位治療周期數(shù)為9（1~16）個。PD-1單抗在r/rHL患者中的單藥有效率為69%~90.6%，CR率為16%~62.9%[38]。PD-1單抗聯(lián)合苯達(dá)莫司汀（CR率57%）[33,39,40]、卡瑞利珠單抗聯(lián)合地西他濱（CR率71%）也是復(fù)發(fā)或難治性cHL患者的可選方案[33,39]。ASCT后復(fù)發(fā)且仍對化療敏感的年輕患者可考慮行異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）治療。使用維布妥昔單抗及免疫檢查點(diǎn)抑制劑后復(fù)發(fā)或難治性患者首選進(jìn)入臨床試驗(yàn)，此外，常規(guī)聯(lián)合化療橋接allo-HSCT可選。不符合allo-HSCT條件患者可考慮采用單藥姑息化療方案，挽救放療在其他治療方案受限的情況下可考慮采用[41]。3．NLPHL的治療：無臨床不良預(yù)后因素的Ⅰ~ⅡA期患者首選單純放療（30Gy）[42]。ⅠB~ⅡB期或有臨床不良預(yù)后因素的Ⅰ~ⅡA期患者可采用化療±利妥昔單抗±放療。Ⅲ~Ⅳ期根據(jù)臨床判斷采用化療±利妥昔單抗±放療或利妥昔單抗，化療方案可選擇ABVD、CHOP、CVP方案。治療采用PET/CT評估，如緩解且無癥狀則觀察，以前未行RT可考慮RT，如疾病穩(wěn)定或進(jìn)展則需進(jìn)行活檢，活檢結(jié)果陰性且無癥狀可繼續(xù)觀察，活檢結(jié)果陽性則參考以下復(fù)發(fā)難治患者治療方案。NLPHL復(fù)發(fā)難治性患者：對疑似復(fù)發(fā)者推薦重復(fù)PET/CT或診斷性CT評估，再重新進(jìn)行活檢以排除轉(zhuǎn)化為侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤的可能。復(fù)發(fā)時病變局限者可應(yīng)用利妥昔單抗單藥治療，病灶廣泛者可選擇利妥昔單抗聯(lián)合二線挽救方案治療。4．老年HL患者：老年cHL患者常伴有不良結(jié)局，其中有B癥狀、體能狀態(tài)差、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞耗竭型、EBV陽性和有合并癥患者更為常見。老年患者相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少，因此在標(biāo)準(zhǔn)和替代一線治療之間的選擇應(yīng)基于臨床判斷，以取得最高療效且盡量降低毒性為目標(biāo)。Ⅰ~Ⅱ期預(yù)后良好型：首選A（B）VD方案×2個周期±AVD方案×2個周期+受累部位放療（ISRT）（20~30Gy）。Ⅰ~Ⅱ期不良病變或Ⅲ~Ⅳ期病變：A（B）VD方案×2個周期+AVD方案×4個周期，ABVD方案2個周期治療后PET/CT陽性患者需要個體化治療。對于治療有效的患者（CR或部分緩解），維布妥昔單抗繼以AVD方案，有條件應(yīng)予維布妥昔單抗治療增加患者獲益。也可考慮維布妥昔單抗+DTIC（達(dá)卡巴嗪）方案[43,44]。復(fù)發(fā)或難治性老年患者的結(jié)局普遍較差，無法作出統(tǒng)一建議，但可推薦臨床試驗(yàn)或可能的單藥治療聯(lián)合姑息療法，選擇包括：苯達(dá)莫司汀、維布妥昔單抗、RT、PD-1單抗。5．放療原則以及劑量推薦[45]：根據(jù)臨床狀況，可采用光子或質(zhì)子治療，化療后采用受累部位或受累淋巴結(jié)照射，不做擴(kuò)大野或大面積照射。建議使用調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)，為了減少心臟照射，可采用呼吸門控技術(shù)（DIBH）等放療新技術(shù)。ISRT或受累淋巴結(jié)放療（INRT）劑量如下：（1）聯(lián)合治療：①非腫塊型病變（Ⅰ~Ⅱ期）：20~30Gy（若采用ABVD方案），每次1.8~2.0Gy；②非腫塊型病變（ⅠB~ⅡB期）：30Gy，每次1.8~2.0Gy；③腫塊型病變部位（所有分期）：30~36Gy，每次1.8~2.0Gy；④對化療部分緩解的部位（Ⅰ~Ⅱ期）：30~36Gy，每次1.8~2.0Gy。（2）單純ISRT（不常用，可用于早期NLPHL）：受累區(qū)：30~36Gy（NLPHL患者主要采用30Gy），每次1.8~2.0Gy；非受累區(qū)：25~30Gy，每次1.8~2.0Gy；ISRT用于NLPHL時，臨床靶區(qū)（CTV）比化療后大，建議包括整個受累的淋巴結(jié)區(qū)域。（3）姑息放療：4~30Gy。6．HL治療相關(guān)并發(fā)癥的治療：HL化療應(yīng)關(guān)注劑量相關(guān)不良反應(yīng)，針對不良反應(yīng)給予支持治療。在應(yīng)用維布妥昔單抗時，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測周圍神經(jīng)病變（PN）和中性粒細(xì)胞減少癥，若PN≥2級需暫停給藥，直至毒性恢復(fù)到≤1級或基線水平，重新開始治療需考慮將劑量降至1.2mg/kg；若出現(xiàn)4級，則終止治療。對于出現(xiàn)3級或4級中性粒細(xì)胞減少癥的患者，需暫停給藥，直至毒性恢復(fù)至≤2級或基線水平，然后采用相同劑量的給藥方案重新開始治療。在后續(xù)周期中考慮使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）支持治療。維布妥昔單抗聯(lián)合AVD方案初始治療cHL時，建議預(yù)防性使用G-CSF。標(biāo)準(zhǔn)治療方案中的博來霉素相關(guān)肺毒性會影響HL患者的OS，其中接受ABVD方案治療的患者中有25%的患者會出現(xiàn)博來霉素相關(guān)肺毒性，而發(fā)生博來霉素肺毒性患者的5年OS率較不發(fā)生博來霉素肺毒性患者降低27%，肺毒性反應(yīng)表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸痛、肺部啰音等，導(dǎo)致非特異性肺炎和肺纖維化，患者甚至快速死于肺纖維化。HL患者的基線檢查應(yīng)包括肺功能檢查，其中必須含DLCO指標(biāo)，并建議所有患者戒煙。有研究顯示，通?；€DLCO≥60%的HL患者可以使用含博來霉素的化療方案進(jìn)行治療[46]。另外，在使用含博來霉素的化療方案治療期間，建議至少每4個周期評估1次肺功能，并根據(jù)結(jié)果決定患者是否能繼續(xù)應(yīng)用含博來霉素的化療方案治療。第二腫瘤的發(fā)生：HL生存者的第二惡性腫瘤大多為實(shí)體瘤，其中乳腺癌、肺癌和胃腸道癌最常見。盡管總體上血液系統(tǒng)惡性腫瘤較少見，但相對危險(xiǎn)度高于一般人群，相對風(fēng)險(xiǎn)：白血?。?0~80倍；非霍奇金淋巴瘤（NHL）：3~35倍；實(shí)體瘤（肺癌、乳腺癌、骨癌、胃癌、結(jié)腸癌、甲狀腺癌及黑色素瘤）：大于2倍。心血管疾?。盒难芗膊∈荋L長期幸存者中最常見的非惡性腫瘤致死原因。HL治療后可能出現(xiàn)冠狀動脈疾病、瓣膜病變、心包疾病、心律失常、心肌病和外周動脈疾病。生育力的影響：幾乎所有男性患者在接受含烷化劑化療方案治療后都會發(fā)生無精子癥，后期精子活力恢復(fù)的比例極低，而ABVD方案也可致男性患者短期無精子癥發(fā)生[47]。女性HL患者在接受烷化劑化療后，可能出現(xiàn)卵巢功能減退，提早絕經(jīng)及發(fā)生閉經(jīng)的比例都顯著升高[48]。建議在擬行治療前，進(jìn)行生育咨詢，行保留生育功能治療方案，包括低溫保存精液、體外受精（IVF）或低溫保存卵巢組織或卵母細(xì)胞。四、療效評價(jià)HL的療效評價(jià)主要參考2014年Lugano療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，推薦應(yīng)用PET/CT或全身增強(qiáng)CT掃描檢查評估（表5）。PET/CT采用Deauville評分系統(tǒng)（表6）進(jìn)行評估[49]。腫瘤免疫治療（尤其是免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療）療效評估標(biāo)準(zhǔn)推薦使用LYRIC（lymphomaresponsetoimmunomodulatorytherapycriteria）標(biāo)準(zhǔn)（表7）[50]。五、隨訪監(jiān)測本指南所含的建議基于霍奇金淋巴瘤工作組的成員機(jī)構(gòu)臨床實(shí)踐，尚無高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，考慮到治療結(jié)束后隨訪及遲發(fā)反應(yīng)監(jiān)測對于評估患者疾病狀態(tài)及發(fā)展情況十分重要，故給出以下推薦。1．應(yīng)記錄CR，包括治療結(jié)束后3個月內(nèi)PET/CT轉(zhuǎn)陰。2．建議在患者治療結(jié)束時向其提供治療總結(jié)，包括RT、危及器官（OAR）和蒽環(huán)類藥物累積劑量的詳細(xì)信息。3．建議在治療后的前5年內(nèi)積極隨訪，以便發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及評估是否有遲發(fā)性反應(yīng)，查體和血液學(xué)檢查的頻率推薦：第1~2年每3~6個月1次；第3~5年每6~12個月1次；之后每年1次。頸、胸、腹、骨盆CT頻率：治療結(jié)束后前2年不超過半年，之后根據(jù)情況。如果最近一次PET/CT提示評分為4~5分，則需進(jìn)行PET/CT檢查，以確認(rèn)CR。監(jiān)測性PET/CT檢查可增加假陽性風(fēng)險(xiǎn)，因此不常規(guī)使用。4．5年后隨訪和監(jiān)測主要關(guān)注遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，特別關(guān)注第二腫瘤（肺癌、乳腺癌、急性髓系白血病、NHL）的發(fā)生及臟器損傷，包括肺、心臟、甲狀腺及生育能力。第二腫瘤多發(fā)于治療結(jié)束10年后，因此建議定期進(jìn)行乳腺檢查。頸部放療者定期檢查甲狀腺功能和頸動脈超聲。六、結(jié)語與展望HL的總體療效及預(yù)后良好，但其診療也存在一些不足之處。中國幅員廣闊，各地區(qū)發(fā)展不均衡，導(dǎo)致HL診療水平參差不齊。近年來，HL規(guī)范化診療在我國專業(yè)領(lǐng)域?qū)W者的努力下已有長足進(jìn)步，如更加廣泛地應(yīng)用PET/CT作為評估分期的標(biāo)準(zhǔn)，另外，一些新藥如CD30單抗、免疫檢查點(diǎn)抑制劑的應(yīng)用也取得了相應(yīng)成果。本文從HL診斷治療的角度，對不同分期分型的HL提供治療方案共識性推薦，在新藥應(yīng)用方面力求為臨床醫(yī)師提供相應(yīng)參考，進(jìn)一步推動HL規(guī)范化診療發(fā)展，推動"健康中國2030規(guī)劃"落地，提高患者的生存及生活質(zhì)量。引自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(9)?:705-715.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.09.0012023年11月12日
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趙智剛主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血液科 霍奇金淋巴瘤（HL）是一種罕見的B細(xì)胞惡性腫瘤，包括經(jīng)典霍奇金淋巴瘤和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤。常有年輕和年老兩個發(fā)病高峰。HL的確切病因尚不清楚，與HL風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括家族因素、病毒暴露、免疫抑制。疾病分期對于治療具有重要指導(dǎo)價(jià)值，PET-CT對于治療方案的選擇及判斷預(yù)后發(fā)揮重要作用。隨著放療及聯(lián)合化療的發(fā)展，顯著提高了HL患者的治愈率。目前，在60歲以下的新診斷患者中，超過80%的患者可能治愈。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院血液科趙智剛01病理分型1.經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（1）富于淋巴細(xì)胞型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（lymphocyte rich LRCHL)（2）結(jié)節(jié)硬化型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（nodular sclerosis NSHL)（3）混合細(xì)胞型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（mixed cellularity MCHL)（4）淋巴細(xì)胞消減型經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（lymphocyte depletion LDHL)2.結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominance ，NLPLH）02臨床表現(xiàn)1.無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大是HL的典型表現(xiàn)，最常見于頸部、腋下和縱隔。2.全身癥狀大約1/3的患者出現(xiàn)全身癥狀，包括發(fā)熱、盜汗、體重減輕等B癥狀，也可有皮膚瘙癢、貧血、乏力等其他癥狀。3.結(jié)外器官受累表現(xiàn)HL較少原發(fā)于淋巴結(jié)外組織器官，最常侵犯的結(jié)外部位是脾、肺、肝和骨髓等，并出現(xiàn)受累部位的相應(yīng)癥狀。03相關(guān)檢查所有患者均應(yīng)在初次治療前、治療中和療程結(jié)束后，對所有淋巴結(jié)區(qū)和容易侵犯的內(nèi)臟器官進(jìn)行檢查和評估。1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化、流病等2.影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、PET-CT*等3.骨髓檢查：骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢+免疫組化4.活檢+病理*PET-CT：2周期治療后PET-CT可以預(yù)測HL患者的無進(jìn)展生存及總生存，比分期、結(jié)外病變或其他預(yù)后因素更好的預(yù)測結(jié)局；據(jù)PET結(jié)果調(diào)整治療方案。04診斷活檢對于診斷至關(guān)重要，穿刺活檢是不夠的，因?yàn)榱馨徒Y(jié)的結(jié)構(gòu)對于準(zhǔn)確診斷非常重要。HL是一種獨(dú)特的惡性腫瘤，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞占細(xì)胞群的少數(shù)，活檢不足可能無法在標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，推薦淋巴結(jié)切檢。05分期HL患者疾病階段的準(zhǔn)確評估對于選擇合適的治療方法至關(guān)重要06不良預(yù)后因素07治療治療目標(biāo)：治愈淋巴瘤，避免或減少治療相關(guān)毒性。1.早期預(yù)后良好患者：化療（常用ABVD方案）ISRT（受累部位照射）2.早期預(yù)后不良患者：化療（常用ABVD、BEACOPP、AVD、Stanford V等方案）ISRT3.進(jìn)展期HL：化療（一般選擇ABVD、BEACOPP、AVD、BV+AV、Stanford V及其它新藥等）ISRT4.復(fù)發(fā)難治性HL：盡管初始治療治愈率高，但仍有約5%-10%的HL患者對初始治療無效，并且10%-30%的患者在達(dá)到CR后會復(fù)發(fā)。初次治療后復(fù)發(fā)的患者可選擇二線化療方案（cHL：BV、BV+bendamustine、BV+PD-1抑制劑、DHAP、ESHAP、GVD、ICE、ICEV等；NLPLH：R+DHAP、R+ESHAP、R+ICE、R+IGEV等），據(jù)PET-CT結(jié)果選擇大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植RT（放療）、異基因造血干細(xì)胞移植等。參考文獻(xiàn)：1.Stephen M Ansell. Hodgkin lymphoma: 2018 update on diagnosis, risk-stratification, and management[J]. Am J Hematol,2018,93:704-715.2.Stephen M Ansell.Hodgkin Lymphoma:Diagnosis and Treatment[J].Mayo Clin Proc,2015,90:1574-1583.3.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Hodgkin Lymphoma Version 1.20202020年08月01日10058
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莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 霍奇金淋巴瘤因其獨(dú)特的細(xì)胞組成而和大多數(shù)其他的惡性腫瘤不同，它具有少量腫瘤細(xì)胞（Reed-Sternberg 細(xì)胞和其變異型）及其典型的炎性背景，因此，霍奇金淋巴瘤的定義為：霍奇金淋巴瘤是一種惡性淋巴瘤，它在非腫瘤細(xì)胞的背景下含有特征性RS細(xì)胞；并根據(jù)RS細(xì)胞的形態(tài)學(xué)和免疫表型及細(xì)胞背景的成分而區(qū)分其亞型。霍奇金淋巴瘤在治療前需要完善下列檢查以進(jìn)一步分型、分期并充分評價(jià)病情、預(yù)測療效。 1.血常規(guī)：早期無貧血，晚期常有嚴(yán)重貧血，主要與治療后骨髓增生減低、繼發(fā)感染，繼發(fā)自身免疫性溶血和腫瘤的骨髓侵犯等有關(guān)。白細(xì)胞數(shù)一般在正常范圍，也可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多。晚期病人常常有白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的減少，嗜酸性細(xì)胞的增加，尤其是伴有皮膚特異性損害時，血小板早期多為正常，疾病晚期或伴有脾亢或放療、化療后減少，也可因伴發(fā)ITP而減少，甚至發(fā)生出血傾向。血液中RS細(xì)胞極罕見。并發(fā)白血病時，可有白血病的血象特點(diǎn)。 2.骨髓常規(guī)：早期正常，約有3%霍奇金淋巴瘤病例骨髓涂片可找到RS細(xì)胞，對診斷有特殊價(jià)值，但呈RS細(xì)胞白血病者極為罕見，骨髓活檢發(fā)現(xiàn)RS細(xì)胞及其單核細(xì)胞變異型陽性率高于涂片，可達(dá)9%～22%?；羝娼鹆馨土龉撬枋芮殖０閺V泛纖維化，并發(fā)白血病時可顯示白血病骨髓象的特點(diǎn)。 3.病理活檢：是確診霍奇金淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)。霍奇金淋巴瘤最常采用的是淋巴結(jié)活檢，應(yīng)選擇腫大、豐滿、質(zhì)韌的淺表淋巴結(jié)，要求完整切除，以便觀察到淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，除非不得已才做部分淋巴結(jié)切除活檢，并作淋巴結(jié)印片及細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察。盡量選擇受炎癥干擾較小的部位的淋巴結(jié)活檢，如滑車上淋巴結(jié)、腋下淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等；而頜下淋巴結(jié)腫大多與口腔內(nèi)炎癥有關(guān)，腹股溝淋巴結(jié)腫大，則與下肢感染，常見如足癬感染有關(guān)。當(dāng)累及其他組織如皮膚等也可作活檢和印片，以助確診。肝、脾穿刺涂片及病理檢查如有適應(yīng)癥，也可予以適當(dāng)考慮。其他結(jié)外侵犯的也盡可能取活檢證實(shí)，如縱隔淋巴結(jié)腫大，特別是無淺表淋巴結(jié)腫大的病人，也要在全面檢查后行CT下穿刺活檢。 如果病人有食欲不振、上腹部脹痛不適，上消化道造影顯示胃黏膜粗大，或呈息肉狀，或充盈缺損、呈腫塊狀等，常規(guī)胃鏡檢查，取活檢為陰性者，更應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能，再次胃鏡檢查，應(yīng)深切，可得到陽性結(jié)果。 霍奇金淋巴瘤免疫組化特點(diǎn)：盡管幾乎所有的HL細(xì)胞均來源于B細(xì)胞，極少數(shù)來源于T細(xì)胞，但是HL細(xì)胞表面的B淋巴細(xì)胞表面標(biāo)記均未表達(dá)，例如CD10、CD19、CD20、CD45R、CD79a等常常陰性，T細(xì)胞表面標(biāo)記如CD3、CD4等也是陰性。研究表明，RS細(xì)胞常常CD30、CD15、CD70、TARC等呈陽性反應(yīng)，其中CD15和CD30陽性較為重要?？捎蠭gH或TCR基因重排，但同樣無T、B細(xì)胞標(biāo)記。 4． 其他血液檢查 （1）血沉：血沉在活動期增快，緩解期正常，為測定緩解期和活動期較為簡便的方法。Hemy-A-mar等對772例HL患者血沉測定結(jié)果進(jìn)行分析指出，治療后患者仍有不能解釋的血沉增快，強(qiáng)烈提示HL仍在進(jìn)展，不僅有早期復(fù)發(fā)的可能，而且預(yù)后亦差。故血沉可預(yù)測HL患者早期復(fù)發(fā)及預(yù)后。 （2）血清β2-微球蛋白（β2-MG）：β2-微球蛋白是一種和HLA相關(guān)的細(xì)胞膜蛋白，正常情況下血漿中β2-MG呈非結(jié)合性。濃度約為2mg/L。Hagberg等對189例未經(jīng)治療腎功能正常的惡性淋巴瘤患者檢測血清β2-MG，Ⅰ、Ⅱ期HL患者有11%升高，Ⅲ、Ⅳ期有83%升高。作者認(rèn)為惡性淋巴瘤時β2-MG與腫瘤腫塊相關(guān)，廣泛病變者其β2-MG高于局限性病變者，且β2-MG升高是預(yù)后不良的征兆。 （3）可溶性白介素-2受體（SIL-2R）：HL患者的HL細(xì)胞和RS細(xì)胞大多數(shù)表達(dá)IL-2R，IL-2R水平與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，具有較明顯的臨床癥狀或復(fù)發(fā)的病人SIL-2R常升高。 （4）血清鐵蛋白（SF）測定：HL患者SF明顯高于對照組，有癥狀組 SF明顯高于無癥狀組。以后又有報(bào)道未治HL，SF明顯升高且SF與臨床分期有關(guān)。從Ⅰ～Ⅳ期病人SF呈進(jìn)行性遞增。同時SF與病情活動有關(guān)：活動期患者SF增高，緩解期病人SF下降，復(fù)發(fā)時又增高，提示對HL病人進(jìn)行SF測定有助于了解腫瘤擴(kuò)散范圍，有助于了解疾病的活動情況。 （5）外周血鐵蛋白測定：HL患者淋巴細(xì)胞合成鐵蛋白的速度與組織學(xué)分型和臨床癥狀有關(guān)。結(jié)節(jié)硬化型鐵蛋白的合成速度高于混合細(xì)胞型，無癥狀者高于有癥狀者。表明HL患者血清鐵蛋白增高也與淋巴細(xì)胞合成和釋放鐵蛋白增加有關(guān)。鐵蛋白的測定對病情評估和預(yù)后判斷有一定意義。 （6）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）、血清堿性磷酸酶（AKP）及血清乳酸脫氫酶（LDH）隨病情進(jìn)展而增高；血漿蛋白電泳測定約半數(shù)晚期病例顯示γ球蛋白含量減少。血清α2-球蛋白升高。早期有40%病人IgG、IgA稍升高，而IgM降低。CRP、C3及Fg也可升高，上述檢查雖不能肯定診斷，但對病情及預(yù)后的判定可能有所幫助。 5．影像學(xué)檢查 （1）X線檢查典型HL胸部病變常表現(xiàn)為前縱隔雙側(cè)不對稱的淋巴結(jié)腫大影，輪廓清楚，邊緣可呈直線狀或波浪狀，密度均勻無鈣化；側(cè)位胸片見腫瘤位于中縱隔的中上部。繼發(fā)性肺淋巴瘤除見縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大外，可見自肺門向周圍間質(zhì)呈放射狀浸潤性病變，通常左右不對稱，侵犯肺實(shí)質(zhì)時，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀影，多見于中下肺野，大小和形態(tài)不一，輪廓毛糙；也可呈大塊狀實(shí)變影，實(shí)變病灶可壞死而形成空洞，洞壁厚薄不一，不具特征性。支氣管受侵可致狹窄阻塞，表現(xiàn)為肺不張的X線特征。約有30%侵及胸膜表現(xiàn)為胸腔積液。骨X線表現(xiàn)依病變程度而不同，絕大多數(shù)為非特征性，可表現(xiàn)為溶骨性破壞或與硬化均有的混合性改變，有的可見病理性骨折。胃腸道淋巴瘤通過鋇劑造影可見腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，局部不規(guī)則的狹窄或擴(kuò)張；有些可出現(xiàn)龕影，局部僵直，蠕動減弱或消失，較難與消化道腫瘤相鑒別。 （2）B超 B超為淋巴瘤分期常用的第二種手段，操作簡便、靈活，無創(chuàng)傷性，可多軸面掃查，能發(fā)現(xiàn)腹部、盆腔淋巴結(jié)腫大和器官受侵，以淋巴結(jié)大小為診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為低回聲或無回聲結(jié)節(jié)。尤其對較瘦的病人、碘劑過敏不能接受增強(qiáng)CT掃描、需要鑒別病變囊實(shí)性或淋巴結(jié)與腸管等有較大意義。有報(bào)道通過對治療前后回聲變化的比較，可鑒別腫瘤殘留、復(fù)發(fā)與纖維化。還可在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行組織活檢。 （3）淋巴造影術(shù) 淋巴造影術(shù)是40年前開始應(yīng)用。這種技術(shù)需要每只腳的足背淋巴插管，繼之注射以碘為主要成分的放射不透光染料。大多數(shù)病人淋巴結(jié)不透光保持1年以上，因此在治療過程中或治療后和診斷時一樣都可對疾病進(jìn)行評估。在淋巴管造影檢查時，淋巴瘤表現(xiàn)為淋巴管增大，數(shù)目增多，邊緣正常而內(nèi)部結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為大小不一、數(shù)目不等的充盈缺損，呈泡沫狀、花邊狀或粗網(wǎng)眼狀改變，晚期整個淋巴結(jié)被侵占可出現(xiàn)增大的淋巴結(jié)的邊緣為纖細(xì)致密環(huán)狀影，淋巴管被腫大淋巴結(jié)壓迫而移位，改道、輸入段擴(kuò)張，可能出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)和排空延遲等征象。由于CT的出現(xiàn)和淋巴造影本身的局限性，如只能顯示盆腔和腹膜后乳糜池以下淋巴結(jié)，腸系膜淋巴結(jié)和腹腔淋巴結(jié)不能顯影；當(dāng)淋巴結(jié)融合成團(tuán)時，因淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，而不能顯示病變范圍；受侵與反應(yīng)性增生或脂肪浸潤難以鑒別；加之淋巴造影檢查系創(chuàng)傷性，所以淋巴造影術(shù)的應(yīng)用已減少了95%～98%。盡管這一技術(shù)已基本被腹部和盆腔計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CT）所代替，但淋巴造影術(shù)在提供正常大小淋巴結(jié)精細(xì)結(jié)構(gòu)方面具有優(yōu)勢，是測定HL患者腹膜后和盆腔淋巴結(jié)相當(dāng)精確的方法，其敏感性和特異性在90%以上。通過分期剖腹術(shù)對CT和淋巴管造影進(jìn)行比較，結(jié)果證明淋巴管造影檢查HL患者后腹膜淋巴結(jié)比CT的敏感性高10%，且更特異和精確。在某些方面淋巴造影術(shù)能夠彌補(bǔ)腹部CT掃描的不足。 （4）CT CT對于HL的診斷性評估是必不可少的，為淋巴瘤分期首選影像方法。與胸部X線相比CT能更精確的識別縱隔、心包、胸膜、肺和胸壁疾病，并且CT能識別上腹部淋巴結(jié)和腫大的肝、脾病變。胸片陰性者CT可檢出5%～30%病變，對于胸片異常者，可多發(fā)現(xiàn)25%～42%胸片漏診的病變。腹部、盆腔CT能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(jié)，但只能以大小確定異常（大于或等于1.5cm為異常），無法觀察淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變；對于實(shí)質(zhì)器官，應(yīng)常規(guī)做增強(qiáng)掃描，有助于發(fā)現(xiàn)病變和做出鑒別診斷。對于頭頸部，由于常規(guī)X線和普通斷層重疊多，缺乏對比，無法確定病變范圍，應(yīng)被CT取代。但是如果上腹部淋巴結(jié)大小正?；蚱⒘馨徒Y(jié)病變，則CT無法檢測到這些隱伏病變，而這些病變的發(fā)生率為20%～25%。 （5）MRI MRI易于顯示胸腔腫大淋巴結(jié)，采用專門的脈沖頻率可增強(qiáng)淋巴瘤的顯示。對于縱隔、腹膜后和盆腔淋巴結(jié)的敏感性與CT相仿，肺門淋巴結(jié)的敏感性稍高于CT，對于腸系膜淋巴結(jié)的敏感性由于運(yùn)動偽影的影響觀察不夠滿意。在胸內(nèi)淋巴瘤檢查中，MRI與胸片或CT相比誰更精確尚無報(bào)道，由于CT掃描空間分辨改善和操作時間短，而MRI的肺實(shí)質(zhì)成像較差，所以在肺實(shí)質(zhì)檢查中，CT比MRI更靈敏。CT掃描對受侵脾臟相對較敏感，而對于瘤灶小和脾臟大小正常者M(jìn)RI更具有潛在優(yōu)勢。MRI的作用在于鑒別治療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)或殘存；當(dāng)患者對碘造影劑過敏時，MRI不僅容易鑒別淋巴結(jié)與血管，還能同時檢出肝、脾、腎、胰腺等實(shí)質(zhì)器官的受侵。最近，Dohner等研究了30例淋巴瘤病人 MRI與骨髓活檢的關(guān)系，除4例不符外，其余 MRI與骨髓活檢結(jié)果一致。認(rèn)為 MRI是確定淋巴瘤骨髓侵犯的一個敏感方法，MRI 可確定HL及高度惡性NHL的骨髓侵犯，從而對骨髓形態(tài)學(xué)評估作一個補(bǔ)充。 （6）淋巴結(jié)掃描 據(jù)報(bào)道對未經(jīng)治療的HL陽性診斷率為88%，并能發(fā)現(xiàn)普通X線無法顯示的病灶。目前常用的是同位素（Ga）掃描。鎵能被存活的腫瘤細(xì)胞攝取，攝取量取決于組織學(xué)上的惡性程度和病變是否活動。Ga-67掃描有助于識別隱伏的HL，尤其可證實(shí)具有殘余X線攝影異常的病人的持續(xù)病變。但是，鎵掃描偶有假陽性或假陰性結(jié)果，可高至30%到50%。PET成像技術(shù)目前處于初步階段，但具有應(yīng)用前景。 （7）99mTc全身骨掃描其原理是將放射性核素99mTc標(biāo)記在PL上作為示蹤劑，利用PL高度聚集于肝、脾、淋巴、骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的特點(diǎn)，用r相機(jī)進(jìn)行體外顯像。由于骨髓網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬膠體的活性與骨髓造血組織總活性水平相平行，故骨髓攝取99mTc-PL的量能夠間接反應(yīng)各部分骨髓造血組織的活性水平?；颊呷硇怨撬璧漠惓：推涔δ軤顟B(tài)可由骨髓r顯像片直接顯示。故骨髓顯像對于了解惡性淋巴瘤患者骨髓功能活性水平，尋找骨髓受侵病灶，選擇穿刺定位和合理治療間隔，并隨訪觀察，均有重要臨床價(jià)值。2012年01月20日13275
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