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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 放療在兒童霍奇金淋巴瘤(HL)的價值與地位武漢市第六醫(yī)院腫瘤一科|新面貌?新征程霍奇金淋巴瘤（HL/HD）的放射治療技術霍奇金淋巴瘤/HL-的治療原則兒童霍奇金?。℉D/HL）的放射治療實踐霍奇金淋巴瘤（HL）的放射治療淋巴瘤放射治療-受累野/累及野/IFRT-受累部位照射/ISRT-的定義PET/MR＆PET／CT概述與腫瘤放療計劃/RTP質子加速器/質子治療/PBT-在兒童腫瘤放療中的臨床應用兒童霍奇金淋巴瘤概述：美國每年有1,100名兒童和青少年被診斷。占兒童癌癥的6%。5年生存率超過90%。最常見于青少年（與10歲以下兒童相比）。表現(xiàn)：無痛性淋巴結腫大，發(fā)熱，夜間盜汗。兩種主要的組織病理亞型1、經典型霍奇金淋巴瘤（4種亞型）（90%以上）（通常CD30陽性）結節(jié)性硬化混合細胞型淋巴細胞豐富型淋巴細胞耗竭型2、結節(jié)型淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（5-10%）（CD20陽性，CD15陰性或陽性，CD30陰性或陽性）安阿伯分期系統(tǒng)在美國仍然常用，但還有其他系統(tǒng)COG協(xié)議中用于PET掃描的Deauville評分。風險分層照射范圍和劑量變化一、低危方案（AHOD0431）治療方案結果共有278名符合條件的受試者被納入研究。在接受3個周期的AVPC治療后，63%的受試者達到了完全緩解（CR）。完全緩解（CR）的定義是：在軸向平面上，垂直直徑的乘積減少80%，或者通過PET或鎵掃描恢復到正常大小并解決以前異常的發(fā)現(xiàn)。在227名接受PET1掃描的受試者中，有49%的結果是陰性的。在241名接受PET3掃描的受試者中，有90%的結果是陰性的。PET陰性定義為：攝取量不超過縱隔血池水平。結論當僅使用3個周期的AVPC治療時，這一患者群體的無事件生存期（EFS）不如預期，因此不被視為“標準護理”。PET1比PET3更能有效地識別預后良好的受試者。二、中危方案（AHOD0031）治療方案方法/患者年齡在0至21歲之間的兒童和青少年，如果他們符合以下分期指南，且新診斷為霍奇金病，將有資格參加本研究方案：所有IIB期，不考慮腫瘤體積大??；所有IIIB期，不考慮腫瘤體積大??；僅有大體積病灶的IA期；僅有大體積病灶的IA期（這里重復了IA期，可能是一個錯誤）；所有IAE期，IAE期，不考慮腫瘤體積大?。凰蠭A期，IAE期，IAS期，IAE+S期，不考慮腫瘤體積大??；所有IVA期，IVAE期，不考慮腫瘤體積大小。試驗終點：主要終點反應率無事件生存期（EFS）總生存率次要終點鉈掃描的敏感性和特異性治療的長期效應，包括：心臟毒性性腺和非性腺內分泌功能障礙隨后出現(xiàn)的原發(fā)性腫瘤結果快速早期反應者與慢速早期反應者的總生存率比較快速早期反應者的總生存率優(yōu)于慢速早期反應者快速早期反應者有無放療的總生存率和無事件生存率比較CR的早期反應者無需放療累及野放療（IFRT）在早期不利的霍奇金淋巴瘤患者中，特別是那些伴有貧血和大縱隔腫塊的患者，即使達到了緩解或完全緩解（RER/CR），也能顯著改善無事件生存期（EFS）。該類病人需要做放療慢速反應者有無強化化療的總生存率比較兩者無區(qū)別PET陰性和PET陽性病人比較PET陰性有無強化化療無區(qū)別PET陽性病人有強化化療高于無強化化療中危治療標準標準治療包括ABVE-PC方案4個周期，根據反應情況可能再加21Gy的放療這種保守的應用方法旨在確保高無事件生存期（EFS）PET掃描用于確認或補充解剖學上的緩解或完全緩解（RER/CR）狀態(tài)，而不是替代。對于伴有貧血和大縱隔腫塊的局限性病灶患者，即使達到RER/CR，也可能需要超過4個周期的ABVE-PC治療，或者需要額外的化療和放療。在協(xié)議中，26%的RER/CR患者接受了放療。對于PET2陽性的SER患者，可以接受DECA增強治療和放療。目前尚不清楚PET2陰性但解剖反應不佳的患者是否需要額外的化療。這些患者都在協(xié)議中接受了放療。三、高危方案（COGAHOD0831）治療方案方案和患者方法鞏固性放療（ConsolidativeRT）通常給予21Gy，分為14次，照射到受累區(qū)域（IF），這取決于患者對ABVE-PC化療的反應。如果患者表現(xiàn)出快速早期反應，放療將僅針對最初的大體積疾?。↙MA，＞6cm的集合疾病，宏觀的脾結節(jié)）。如果患者表現(xiàn)出緩慢早期反應，放療將針對以下區(qū)域：最初的大體積疾病。ABVE-PC化療2周期后殘留的PET陽性區(qū)域。橫截面成像顯示殘留2.5cm的疾病。結果中位隨訪時間：54個月AHOD0831未達到研究目標預期：4年第二次事件自由生存率（第二次復發(fā)或新生腫瘤）＞95%實際：91%達標預期：3年事件自由生存率93%實際：約80%RER和SER患者（后者接受增強化療）具有相同的結果4年第二次事件自由生存率94.6%vs88.6%研究沒有達到預期目標，是否是因為基于反應的放療策略高危方案與其他研究的結果比較PET檢查在完成協(xié)議化療和放療的23名復發(fā)患者中：有105個復發(fā)部位。64%的復發(fā)部位是最初的受累部位。18%的復發(fā)部位是最初的大體積疾病部位。94%的復發(fā)部位在PET2掃描時為陰性。68%的復發(fā)部位在放療區(qū)域之外。結論在高風險兒童霍奇金淋巴瘤患者群體中，基于反應的鞏固性累及野放療（IFRT）似乎是一種安全有效的治療方法，這些患者在接受ABVE-PC化療后，放療區(qū)域外的失敗率非常低（2.7%）。PET2陽性并沒有識別出大多數復發(fā)部位，這表明PET2陽性可能并不是預測復發(fā)的主要因素。在兒童霍奇金淋巴瘤中，胸部X線與CT定義的縱隔腫塊縱隔大腫塊對4-yearEFS的影響，單因素和多因素分析總結1、基于CT的LMA、最大直徑（MD）和體積（MV）定義與胸部X光的縱隔腫塊比率（MRCXR）定義高度一致。2、在快速早期反應者中，有LMA的患者與沒有LMA的患者的EFS沒有顯著差異。3、局限性：有LMA的患者接受了縱隔放療。4、在慢速早期反應者中，根據所有三種定義，LMA的存在強烈預示著較差的EFS，盡管這些患者接受了額外的化療和縱隔放療。5、這表明對于有LMA的慢速早期反應患者，可能需要進一步加大治療力度。放療的作用1.指示：鞏固對疾病反應慢或不充分的部位。2.反應標準各不相同，但大多數活躍的試驗正在轉向僅基于PET的反應。3.在試驗之外，我們結合解剖學（%PPD）和代謝（Deauville）標準來選擇需要放療鞏固的部位。4.劑量范圍從19.8-36Gy，具體取決于系統(tǒng)治療的骨干、疾病范圍和臨床情況5.技術：首選調強放療（IMRT），有質子治療時使用質子治療，從淋巴結轉移規(guī)律來看，TOMO最為合適（曾輝醫(yī)生按：淋巴瘤放療敏感，劑量不高，累及野范圍往往較為廣泛，質子優(yōu)勢不明顯，性價比不高）。6.注意控制危器：乳腺、心臟、甲狀腺等的劑量。2024年10月10日
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 血液科 自體造血干細胞移植（AutologousHematopoieticStemCellTransplantation,Auto-HSCT）是治療難治復發(fā)霍奇金淋巴瘤（Refractory/RelapsedHodgkinLymphoma,R/RHL）的一種重要方法。這種療法使用患者自己的造血干細胞，經過高劑量化療后將其重新移植回患者體內，以恢復骨髓造血功能。自體造血干細胞移植的適應癥自體造血干細胞移植主要適用于以下幾類霍奇金淋巴瘤患者：初治后復發(fā)：一線治療后完全或部分緩解，但隨后復發(fā)的患者。難治性疾?。簩σ痪€治療無反應或僅有部分反應的患者。高風險患者：初治時被認為具有高復發(fā)風險的患者，可能在一線治療后進行自體移植以鞏固治療效果。自體造血干細胞移植的步驟誘導化療：在進行自體移植前，患者通常會接受幾輪高劑量化療，以盡量減少腫瘤負荷，達到更好的治療效果。造血干細胞的采集：使用動員劑（如G-CSF或Plerixafor）刺激骨髓釋放造血干細胞進入外周血。通過外周血干細胞采集術（Apheresis）從患者體內采集造血干細胞。高劑量化療（MyeloablativeTherapy）：進行強效的化療，以徹底摧毀體內的腫瘤細胞和骨髓造血細胞。這種療法通常被稱為清髓性化療（MyeloablativeChemotherapy）。常用的高劑量化療方案包括BEAM（Carmustine,Etoposide,Cytarabine,Melphalan）方案。干細胞回輸：將之前采集并冷凍保存的造血干細胞解凍并通過靜脈輸注回患者體內。這些干細胞會在骨髓中重新定植并恢復造血功能。移植后的恢復和支持治療：在移植后的一段時間內，患者的免疫系統(tǒng)較為脆弱，需要密切監(jiān)測和預防感染。支持治療包括抗生素、抗病毒藥物、抗真菌藥物，以及血液成分輸注等。自體造血干細胞移植的療效高反應率：自體造血干細胞移植在R/RHL患者中顯示出較高的完全緩解（CR）和部分緩解（PR）率。研究表明，約有50-70%的患者在移植后可以達到完全緩解。長期生存率：自體移植顯著提高了難治復發(fā)霍奇金淋巴瘤患者的無病生存率（PFS）和總生存率（OS）。許多研究報告了移植后的5年無病生存率在40-60%之間，5年總生存率在50-70%之間。鞏固和維持治療：自體移植后，部分高風險患者可能需要進一步的鞏固或維持治療（如放療或靶向藥物治療）以減少復發(fā)風險。自體造血干細胞移植的并發(fā)癥和管理短期并發(fā)癥：感染：由于高劑量化療導致免疫系統(tǒng)抑制，患者在移植后易發(fā)生細菌、病毒和真菌感染。出血：由于血小板減少，患者易發(fā)生出血。長期并發(fā)癥：移植后白血?。荷贁祷颊呖赡茉诙嗄旰蟀l(fā)展為繼發(fā)性白血病或骨髓增生異常綜合癥（MDS）。長期免疫抑制和內分泌功能障礙：一些患者可能會經歷長期的免疫系統(tǒng)抑制和內分泌功能問題，如甲狀腺功能減退?？偨Y自體造血干細胞移植是治療難治復發(fā)霍奇金淋巴瘤的一種重要和有效的手段，能夠顯著提高患者的長期無病生存率和總生存率。盡管這種療法存在一定的風險和并發(fā)癥，通過精心的管理和支持治療，這些風險可以得到有效控制。自體移植提供了R/RHL患者獲得長期緩解甚至治愈的機會，是現(xiàn)代霍奇金淋巴瘤治療的重要組成部分2024年06月16日207
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 血液科 自體造血干細胞移植（AutologousHematopoieticStemCellTransplantation,ASCT）是一種用于治療復發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma）的有效治療方法。以下是關于自體造血干細胞移植在霍奇金淋巴瘤治療中的應用及相關信息：自體造血干細胞移植的原理自體造血干細胞移植涉及以下幾個步驟：干細胞采集：從患者的外周血中采集造血干細胞。通常在動員藥物（如G-CSF）刺激下采集。高劑量化療：給予患者高劑量的化療，以消滅癌細胞。這種高劑量化療比標準化療更為強效，但也會嚴重損害骨髓功能。干細胞回輸：將之前采集并冷凍保存的干細胞輸回患者體內。這些干細胞會在患者體內重新建立健康的造血和免疫系統(tǒng)。自體造血干細胞移植的適應癥自體造血干細胞移植通常用于以下幾種霍奇金淋巴瘤患者：復發(fā)性霍奇金淋巴瘤：患者在接受初次治療后，經過一段時間的完全或部分緩解，腫瘤再次出現(xiàn)或進展。難治性霍奇金淋巴瘤：患者對初次治療沒有反應，或在治療過程中繼續(xù)進展。自體造血干細胞移植的過程評估和準備：體檢和檢查：包括血常規(guī)、影像學檢查（如CT、PET-CT）、心肺功能評估等。干細胞動員和采集：使用藥物（如G-CSF）刺激骨髓釋放干細胞進入血液，然后通過血液分離技術采集干細胞。高劑量化療：使用高劑量化療藥物（如BEAM方案，包括卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷和美法侖）進行預處理，以消滅體內殘留的癌細胞。干細胞回輸：將采集并保存的干細胞通過靜脈輸注回患者體內。這些干細胞會遷移到骨髓，并開始重建新的造血系統(tǒng)?；謴秃椭С种委煟航涍^干細胞回輸后，患者需要在無菌環(huán)境中進行密切監(jiān)護，防止感染。提供支持治療，如抗生素、抗真菌藥物、輸血和生長因子（如G-CSF）等，幫助患者度過骨髓抑制期。自體造血干細胞移植的優(yōu)點高效：對于復發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤，自體干細胞移植可以提供較高的長期緩解率和治愈機會。自身細胞：使用患者自己的干細胞，避免了移植物抗宿主?。℅VHD）的風險。自體造血干細胞移植的風險和副作用感染風險：在骨髓抑制期，患者容易受到感染，需要嚴格的防護和抗感染治療。骨髓抑制：高劑量化療會導致嚴重的骨髓抑制，需長期輸血和生長因子支持。器官毒性：高劑量化療可能對心、肺、肝、腎等器官造成毒性，需要密切監(jiān)測和管理。總結：自體造血干細胞移植是治療復發(fā)或難治性霍奇金淋巴瘤的重要手段，通過高劑量化療結合干細胞回輸，可以有效清除癌細胞并重建健康的造血系統(tǒng)。雖然有一定的風險和副作用，但在嚴格的醫(yī)療監(jiān)控和支持下，許多患者能夠獲得長期緩解甚至治愈2024年06月15日217
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 血液科 BEACOPP化療方案是一種用于治療霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma）的強化化療方案，特別適用于高風險或晚期（III期和IV期）患者。這個方案比標準的ABVD方案更為強效，但也伴有更高的副作用風險。BEACOPP方案的名稱來源于其包含的藥物首字母，具體如下：BEACOPP方案包含的藥物Bleomycin（博來霉素）用于抑制癌細胞的DNA合成。Etoposide（依托泊苷）通過干擾DNA復制和細胞分裂來殺死癌細胞。Adriamycin（阿霉素，也稱為Doxorubicin）通過損傷癌細胞的DNA來發(fā)揮作用。Cyclophosphamide（環(huán)磷酰胺）通過交聯(lián)DNA來抑制癌細胞的生長。Oncovin（長春新堿，Vincristine）干擾微管功能，阻止癌細胞分裂。Procarbazine（甲基芐肼）通過改變癌細胞的DNA來抑制其生長。Prednisone（潑尼松）一種類固醇藥物，有助于減輕炎癥和增強化療效果。BEACOPP方案的類型標準BEACOPP（StandardBEACOPP）強化BEACOPP（EscalatedBEACOPP）增加了一些藥物的劑量和強度，用于更加積極地治療高風險患者。BEACOPP化療的周期通常每21天為一個周期，標準治療可能包括6-8個周期。強化方案的劑量和間隔時間需要根據患者的具體情況進行調整。治療副作用由于BEACOPP方案的強效性，它的副作用也相對較多且較嚴重，常見的副作用包括：骨髓抑制：導致白細胞、紅細胞和血小板數量減少，增加感染、貧血和出血的風險。胃腸道反應：如惡心、嘔吐、腹瀉和口腔潰瘍。脫發(fā)：治療過程中可能會出現(xiàn)暫時性的脫發(fā)。肺毒性：特別是博來霉素，可能導致肺部并發(fā)癥。心臟毒性：阿霉素可能對心臟產生毒性作用。長期副作用：包括不孕不育、繼發(fā)性惡性腫瘤等。治療監(jiān)測和管理定期檢查：包括血常規(guī)、影像學檢查（如CT、PET-CT）等，以評估治療效果和調整劑量。副作用管理：通過藥物和支持療法來緩解副作用，如使用生長因子刺激劑來預防和治療骨髓抑制。治療效果對于高風險霍奇金淋巴瘤患者，BEACOPP方案在提高完全緩解率和總體生存率方面顯示出優(yōu)越性。然而，由于其副作用較大，需要在治療前對患者進行充分的評估，并在治療過程中密切監(jiān)控?？傊?，BEACOPP化療方案是一種強效的治療策略，適用于需要更積極治療的霍奇金淋巴瘤患者。醫(yī)生會根據患者的具體病情和健康狀況來決定是否使用該方案，并在治療過程中提供全面的管理和支持。2024年06月15日716
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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 血液病研究所 霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）是一種少見的累及淋巴結及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。隨著對疾病認識的加深及新藥的臨床應用，中國HL患者治療選擇增加，生存得到改善。為提高我國HL診斷、鑒別診斷及規(guī)范化治療水平，中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會血液學分會、中國霍奇金淋巴瘤工作組組織專家根據國際上相關指南及循證醫(yī)學研究結果，結合目前我國淋巴瘤的診治水平和現(xiàn)狀制訂了中國HL診斷與治療指南（2022年版）。一、定義HL（舊稱霍奇金病）是一種少見的累及淋巴結及淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤。HL分為結節(jié)性淋巴細胞為主型HL（nodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma，NLPHL）和經典型HL（classicHodgkinlymphoma，cHL）。cHL約占HL的90%，特征為腫瘤細胞-里德-斯特恩伯格（HodgkinReed-Sternberg，HRS）細胞與異質性非腫瘤炎性細胞混合存在，HRS細胞CD30高表達且下游NF-kappaB通路持續(xù)性激活，為青年人中最常見的惡性腫瘤之一[1]。cHL可分為4種組織學亞型，即結節(jié)硬化型、富于淋巴細胞型、混合細胞型和淋巴細胞消減型[2]。全球數據（GLOBOCAN2020）顯示年全球新發(fā)HL共83087例，其中男性48981例，女性34106例，死亡23376例，其中男性14288例，女性9088例。而中國2020年新發(fā)HL也達6829例，其中男性4506例，女性2323例，死亡2807例，其中男性1865例，女性942例[3,4]。在我國，HL占全部淋巴瘤的8.54%[5]，男性多于女性。我國HL發(fā)病年齡較小，中位發(fā)病年齡為30歲左右，90%的HL以淋巴結腫大為首發(fā)癥狀，以頸部淋巴結和鎖骨上淋巴結常見，然后擴散至其他淋巴結，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等。二、診斷、鑒別診斷、分期和預后（一）病理診斷1．病理檢查：病理檢查是確診及分型的金標準，推薦病變淋巴結或結外病灶切除活檢，應選擇增長迅速、飽滿、質韌的腫大淋巴結，盡量完整切除；盡量選擇受炎癥干擾較小部位的淋巴結；術中應避免擠壓組織，切取的組織應盡快切開固定。除切除活檢外，不推薦細針穿刺細胞學檢查，對于縱隔或深部淋巴結可以考慮行粗針多條組織穿刺活檢以明確病理診斷。2．形態(tài)學：cHL有獨特的病理特征，在炎癥細胞和反應性細胞所構成的微環(huán)境中散在分布少量Reed-Sternberg（R-S）細胞及變異型R-S細胞。典型R-S細胞為體積大、胞質豐富，雙核或多核巨細胞，核仁嗜酸性，大而明顯；若細胞表現(xiàn)為對稱的雙核時則稱為鏡影細胞。NLPHL中典型R-S細胞少見，腫瘤細胞因細胞核大、折疊，似爆米花樣，故又稱為爆米花細胞或淋巴細胞性和（或）組織細胞性R-S細胞變型細胞。3．免疫組織化學評估：診斷HL應常規(guī)進行免疫組織化學評估，IHC標志物包括CD45（LCA）、CD20、CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67和EBV-EBER。cHL常表現(xiàn)為CD30（+）、CD15（+/-）、PAX5（弱+）、MUM1（+）、CD45（-）、CD20（-/弱+）、CD3（-）、BOB.1（-）、OCT2（-/+），部分患者EBV-EBER（+）。NLPHL常表現(xiàn)為CD20（+）、CD79α（+）、BCL6（+）、CD45（+）、CD3（-）、CD15（-）、CD30（-）、BOB1（+）、OCT2（+）、EBV-EBER（-）。在進行鑒別診斷時，需增加相應的標志物。（二）鑒別診斷很多情況都可引起淋巴結腫大，可能伴有發(fā)熱、盜汗、體重減輕或其他表現(xiàn)。鑒別診斷包括感染性、自身免疫性和多種惡性疾病。1．反應性疾病：感染性、自身免疫性和其他炎性疾病均可引起淋巴結腫大、器官腫大、發(fā)熱和其他難以與cHL區(qū)分的全身癥狀。反應性疾病可以出現(xiàn)類似cHL的多形性細胞浸潤，但無診斷性HRS細胞，上述細胞可通過獨特的形態(tài)和免疫表型確定。2．EB病毒（EBV）陽性的皮膚黏膜潰瘍：EBV陽性的皮膚黏膜潰瘍是以孤立性局限性潰瘍病變?yōu)樘卣鞯募膊?，通常見于老年人，有時發(fā)生于免疫抑制者。病變最常見于口咽部，但也可發(fā)生于皮膚或胃腸道；表現(xiàn)為多形性炎性浸潤背景中混有散在的EBV感染的B細胞，可能包括一些形態(tài)和免疫表型與HRS細胞類似的細胞。該病與cHL的鑒別要點是其結外表現(xiàn)、良性病程、經常自行緩解及保守治療效果極好。3．間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）：可能與淋巴細胞消減型cHL（LDCHL）的某些變異型難以區(qū)分，部分ALCL可產生炎性反應和組織纖維化，與宿主對HRS細胞的反應類似。然而，結合形態(tài)學和免疫表型特征一般均可區(qū)分開：（1）cHL：CD15陽性、CD30陽性、PAX/BSAP陽性、T細胞抗原陰性，ALK陰性。（2）ALCL：CD15陰性，CD30強陽性，PAX5/BSAP陰性，一種或多種T細胞抗原陽性，ALK陽性/陰性，細胞毒性標志物（穿孔素、顆粒酶B、TIA-1）陽性。4．其他B細胞淋巴瘤：（1）原發(fā)性縱隔B細胞淋巴瘤（PMBL）：PMBL和結節(jié)硬化型cHL（NSCHL）有一些共同的臨床特征，包括存在縱隔腫塊及主要發(fā)生于年輕女性。PMBL的活檢可能顯示與cHL的HRS細胞類似的細胞，該病的基因表達模式與NSCHL相似。但PMBL的惡性細胞通常表達泛B細胞抗原，弱表達CD30，極少表達CD15。而cHL的HRS細胞通常表達CD15和CD30。HRS細胞表達的成束蛋白可幫助區(qū)分EBV陰性的cHL與PMBL。盡管如此，少數病例同時具有PMBL和HL的特征，屬于灰區(qū)B細胞淋巴瘤，不能分類，其特征介于DLBCL和cHL之間。（2）T細胞/組織細胞豐富型大B細胞淋巴瘤（THRLBCL）：THRLBCL也難以與cHL區(qū)分。THRLBCL最常見于中年男性，與cHL類似，腫瘤細胞可能僅占細胞總數的小部分（按照定義，腫瘤細胞比例小于10%）。然而，THRLBCL的惡性B細胞通常有類似于其他B細胞淋巴瘤的免疫表型，如泛B細胞標志物陽性，而CD15、CD30和EBV陰性。（三）分期淋巴瘤的臨床分期依據疾病侵犯部位及有無B癥狀，目前采用的是2014版Lugano分期標準[6]（表1）。根據患者有無B癥狀[①不明原因發(fā)熱>38℃，連續(xù)3d以上，排除感染；②夜間盜汗（可浸透衣物）；③體重于診斷前半年內下降>10%]分為A組（無B癥狀）和B組（有B癥狀）。（四）預后預后評價主要分為局限期預后評分和進展期預后評分。Ⅰ~Ⅱ期cHL根據有無預后不良因素分為預后良好組及預后不良組（不良預后因素見表2），Ⅲ~Ⅳ期主要采用國際預后評分（IPS）（表3）。三、治療HL患者疾病治愈的可能性很高，治療的選擇必須權衡取得高治愈率與盡量減少遠期并發(fā)癥。（一）治療前評估治療前（包括復發(fā)患者治療前）應對患者進行全面評估，應至少包括：1．病史采集和體格檢查：病史（包括有無B癥狀，淋巴結腫大的范圍和持續(xù)時間，有無瘙癢、乏力、腹脹/腹痛及酒精不耐受）和體格檢查（應評估腫大淋巴結的大小、數量和具體區(qū)域，有無肝腫大或脾腫大，心臟和呼吸系統(tǒng)狀況及體能狀態(tài)）。2．實驗室檢查：全血細胞計數、紅細胞沉降率（ESR）、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶（LDH）、C反應蛋白（CRP）、堿性磷酸酶（ALP）、白蛋白；乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原/抗體和核心抗體、HBVDNA及丙型肝炎病毒（HCV）、HIV；妊娠試驗（針對育齡期女性）。3．心臟功能：通過超聲心動圖或放射性核素心室造影評估左室射血分數（LVEF）。若考慮使用以蒽環(huán)類藥物為基礎的化療，則LVEF通常應≥50%。4．肺功能測定：若考慮使用含博來霉素的化療方案（如ABVD方案或BEACOPP方案），有條件者可行肺功能測定（pulmonaryfunctiontest，PFT），包括肺一氧化碳彌散量（diffusingcapacityofthelungsforcarbonmonoxide，DLCO）。通常情況下，DLCO≥60%的患者可以使用博來霉素治療。5．影像學檢查：包括正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET/CT）、全身增強CT、胸部X線。鼓勵行胸部X線檢查，尤其是在有較大縱隔腫物時。增強CT掃描范圍為頸部/胸部/腹部/盆腔，至少應包括PET/CT檢查顯示異常的區(qū)域。PET/CT掃描前患者禁食6~8h以上，測患者血糖（≤11.1mmol/L）。靜息坐臥15min后注射18F-FDG（3.7~7.4mBq/kg），封閉視聽神經靜臥（60±5）min，排空膀胱并飲水后，行常規(guī)PET/CT掃描。掃描范圍為顱頂至中部大腿（必要時加做四肢掃描）。應用CT數據進行衰減校正，獲得全身PET圖像、CT圖像及PET/CT融合圖像，所有圖像通過工作站顯示。在特定病例中需要加做增強MRI或PET/MRI。6．骨髓檢查：待診斷患者可行骨髓穿刺和活檢，若已行PET/CT檢查，則可不選擇骨髓檢查。如果存在貧血以外無法解釋的血細胞減少（如血小板減少或中性粒細胞減少）和PET/CT陰性，則進行充分的骨髓活檢。（二）治療方案1．初治cHL的一線治療：HL的治療目標為治愈，同時在不影響療效的情況下盡可能減輕治療相關毒性反應，降低早期及晚期并發(fā)癥發(fā)生風險[7]。HL應采用綜合治療及個體化治療的原則，依據分期及有無預后不良因素進行分層治療，Ⅰ~Ⅱ期HL采用以化療聯(lián)合放療為主的綜合治療，單純化療適用于部分放療長期毒性風險超過疾病短期控制獲益的患者。Ⅲ~Ⅳ期cHL的治療原則通常為化療，局部放療僅限于化療后殘存病灶超過2.5cm者。對于早期患者應追求更低的毒性，減少合并癥，降低繼發(fā)性腫瘤風險，降低心臟及肺臟毒性，而晚期患者應設法提高治愈率。Ⅰ~ⅡA期預后良好患者的治療：標準治療為2~4個周期ABVD方案（阿霉素+博來霉素+長春花堿+達卡巴嗪）化療聯(lián)合放療。對于一部分不伴危險因素、預后良好的患者可行ABVD×2個周期+放射治療（RT）（20Gy）[8]；也可以根據ABVD×2個周期后PET/CT評估結果調整用藥方案（圖1）[9]，但即使早期PET/CT陰性，綜合治療的無進展生存（PFS）率也較單純化療更高。Ⅰ~ⅡB期預后不良患者的治療：標準治療為2個周期ABVD方案后行PET/CT評估，評分1~3分患者考慮2個周期ABVD方案化療聯(lián)合30Gy放療或4個周期AVD方案；評分4~5分的患者推薦2個周期增強劑量BEACOPP方案后再行PET/CT評估[10]，根據PET/CT評估結果調整用藥方案[9]（圖2）。Ⅲ~Ⅳ期患者的治療：標準治療為ABVD方案×6個周期±RT[11]，局部放療僅限于化療后殘存病灶2.5cm以上者，期間行PET/CT評估，評分4~5分患者更換高強度方案化療；對于≤60歲患者，增強劑量BEACOPP方案×4~6個周期可提高PFS率，但骨髓抑制、生殖系統(tǒng)不良反應和第二原發(fā)腫瘤累積發(fā)生率增加[12,13]；根據ABVD方案/增強劑量BEACOPP方案×2個周期后PET/CT評估結果調整用藥方案（圖3）。另外，基于2021年公布的ECHELON-1研究結果，BV聯(lián)合AVD組和ABVD組5年改良PFS率分別為82.2%和75.3%（P=0.0017），達到研究終點，同時改善了肺毒性，推薦BV+AVD方案×6個周期[14]，用于初始Ⅲ~Ⅳ期cHL成年患者（圖3）。值得注意的是，ABVD方案中的長春花堿目前國內不可及，可用其他長春堿類藥物替代，如長春地辛（3mg/m2）。鑒于eBEACOPP方案中藥物的可及性及相對較大的近期和遠期不良反應[15]，各中心可根據自己的情況選擇合適的方案。2．復發(fā)或難治性cHL的治療方案：復發(fā)或難治性cHL的治療目標主要有兩個，一是采用優(yōu)化的風險適應性治療方案實現(xiàn)長期疾病控制（即治愈），二是根據復發(fā)低風險患者的大劑量化療（HDT）/自體造血干細胞移植（ASCT）需求評估選擇治療方案，降低治療相關毒性和并發(fā)癥[16]。復發(fā)或難治性cHL的治療原則首選二線挽救方案化療后進行大劑量化療聯(lián)合ASCT，二線化療盡可能達到完全緩解（CR）。維布妥昔單抗聯(lián)合化療方案如ICE方案（CR率88%）[17]、ESHAP方案（CR率70%）[18]、DHAP方案（CR率81%）[19]使更高比例患者獲得了CR，增加了ASCT的成功率。維布妥昔單抗聯(lián)合苯達莫司汀（CR率73.6%）[20]及維布妥昔單抗聯(lián)合PD-1單抗（CR率61%）[21]是NCCN（2022年版）指南的推薦聯(lián)合用藥方案[22,23]。PD-1單抗聯(lián)合GVD方案（CR率85.2%）[24]，PD-1單抗聯(lián)合ICE方案（CR率86.5%）[24,25]，PD-1單抗聯(lián)合Gemox方案（CR率90%）[26]，在復發(fā)/難治性（r/r）HL中獲得較好療效。對于不符合ASCT條件的患者，可選擇化療、維布妥昔單抗±化療、PD-1單抗±化療和（或）放療。挽救治療方案見圖4及表4。移植后鞏固：對于接受ASCT且移植后復發(fā)風險較高的患者，維布妥昔單抗維持治療可以延長患者PFS時間，我們建議ASCT后30~45d開始維布妥昔單抗治療，1.8mg/kg，每3周1次，最長持續(xù)16個周期。AETHERA是唯一針對移植后鞏固治療的研究，維布妥昔單抗治療組的PFS期較安慰劑組顯著延長（HR=0.57，95%CI0.40~0.81，P=0.001），長達42.9個月[27,28,29,30]。PD-1單抗維持治療可能對接受ASCT后的r/rcHL患者有臨床效果，一項多中心研究在患者ASCT出院后的21d內開始靜脈予帕博利珠單抗治療，20mg/次，每3周1次，最長持續(xù)8個周期[31]。28例可評估患者的18個月PFS率為82%，總生存（OS）率為100%，毒性可控。維布妥昔單抗聯(lián)合PD-1單抗也為可選方案[32]。移植后或后續(xù)復發(fā)：維布妥昔單抗、PD-1單抗如信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗和賽帕利珠單抗可用于大劑量化療聯(lián)合ASCT后復發(fā)的患者[33,34,35,36,37]。抗體藥物偶聯(lián)物關鍵Ⅱ期研究顯示，維布妥昔單抗單藥治療r/rHL的總體有效率為75%，CR率為34%，中位治療周期數為9（1~16）個。PD-1單抗在r/rHL患者中的單藥有效率為69%~90.6%，CR率為16%~62.9%[38]。PD-1單抗聯(lián)合苯達莫司?。–R率57%）[33,39,40]、卡瑞利珠單抗聯(lián)合地西他濱（CR率71%）也是復發(fā)或難治性cHL患者的可選方案[33,39]。ASCT后復發(fā)且仍對化療敏感的年輕患者可考慮行異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）治療。使用維布妥昔單抗及免疫檢查點抑制劑后復發(fā)或難治性患者首選進入臨床試驗，此外，常規(guī)聯(lián)合化療橋接allo-HSCT可選。不符合allo-HSCT條件患者可考慮采用單藥姑息化療方案，挽救放療在其他治療方案受限的情況下可考慮采用[41]。3．NLPHL的治療：無臨床不良預后因素的Ⅰ~ⅡA期患者首選單純放療（30Gy）[42]。ⅠB~ⅡB期或有臨床不良預后因素的Ⅰ~ⅡA期患者可采用化療±利妥昔單抗±放療。Ⅲ~Ⅳ期根據臨床判斷采用化療±利妥昔單抗±放療或利妥昔單抗，化療方案可選擇ABVD、CHOP、CVP方案。治療采用PET/CT評估，如緩解且無癥狀則觀察，以前未行RT可考慮RT，如疾病穩(wěn)定或進展則需進行活檢，活檢結果陰性且無癥狀可繼續(xù)觀察，活檢結果陽性則參考以下復發(fā)難治患者治療方案。NLPHL復發(fā)難治性患者：對疑似復發(fā)者推薦重復PET/CT或診斷性CT評估，再重新進行活檢以排除轉化為侵襲性B細胞淋巴瘤的可能。復發(fā)時病變局限者可應用利妥昔單抗單藥治療，病灶廣泛者可選擇利妥昔單抗聯(lián)合二線挽救方案治療。4．老年HL患者：老年cHL患者常伴有不良結局，其中有B癥狀、體能狀態(tài)差、混合細胞型、淋巴細胞耗竭型、EBV陽性和有合并癥患者更為常見。老年患者相關研究數據較少，因此在標準和替代一線治療之間的選擇應基于臨床判斷，以取得最高療效且盡量降低毒性為目標。Ⅰ~Ⅱ期預后良好型：首選A（B）VD方案×2個周期±AVD方案×2個周期+受累部位放療（ISRT）（20~30Gy）。Ⅰ~Ⅱ期不良病變或Ⅲ~Ⅳ期病變：A（B）VD方案×2個周期+AVD方案×4個周期，ABVD方案2個周期治療后PET/CT陽性患者需要個體化治療。對于治療有效的患者（CR或部分緩解），維布妥昔單抗繼以AVD方案，有條件應予維布妥昔單抗治療增加患者獲益。也可考慮維布妥昔單抗+DTIC（達卡巴嗪）方案[43,44]。復發(fā)或難治性老年患者的結局普遍較差，無法作出統(tǒng)一建議，但可推薦臨床試驗或可能的單藥治療聯(lián)合姑息療法，選擇包括：苯達莫司汀、維布妥昔單抗、RT、PD-1單抗。5．放療原則以及劑量推薦[45]：根據臨床狀況，可采用光子或質子治療，化療后采用受累部位或受累淋巴結照射，不做擴大野或大面積照射。建議使用調強放療（IMRT）技術，為了減少心臟照射，可采用呼吸門控技術（DIBH）等放療新技術。ISRT或受累淋巴結放療（INRT）劑量如下：（1）聯(lián)合治療：①非腫塊型病變（Ⅰ~Ⅱ期）：20~30Gy（若采用ABVD方案），每次1.8~2.0Gy；②非腫塊型病變（ⅠB~ⅡB期）：30Gy，每次1.8~2.0Gy；③腫塊型病變部位（所有分期）：30~36Gy，每次1.8~2.0Gy；④對化療部分緩解的部位（Ⅰ~Ⅱ期）：30~36Gy，每次1.8~2.0Gy。（2）單純ISRT（不常用，可用于早期NLPHL）：受累區(qū)：30~36Gy（NLPHL患者主要采用30Gy），每次1.8~2.0Gy；非受累區(qū)：25~30Gy，每次1.8~2.0Gy；ISRT用于NLPHL時，臨床靶區(qū)（CTV）比化療后大，建議包括整個受累的淋巴結區(qū)域。（3）姑息放療：4~30Gy。6．HL治療相關并發(fā)癥的治療：HL化療應關注劑量相關不良反應，針對不良反應給予支持治療。在應用維布妥昔單抗時，應重點監(jiān)測周圍神經病變（PN）和中性粒細胞減少癥，若PN≥2級需暫停給藥，直至毒性恢復到≤1級或基線水平，重新開始治療需考慮將劑量降至1.2mg/kg；若出現(xiàn)4級，則終止治療。對于出現(xiàn)3級或4級中性粒細胞減少癥的患者，需暫停給藥，直至毒性恢復至≤2級或基線水平，然后采用相同劑量的給藥方案重新開始治療。在后續(xù)周期中考慮使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）支持治療。維布妥昔單抗聯(lián)合AVD方案初始治療cHL時，建議預防性使用G-CSF。標準治療方案中的博來霉素相關肺毒性會影響HL患者的OS，其中接受ABVD方案治療的患者中有25%的患者會出現(xiàn)博來霉素相關肺毒性，而發(fā)生博來霉素肺毒性患者的5年OS率較不發(fā)生博來霉素肺毒性患者降低27%，肺毒性反應表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸痛、肺部啰音等，導致非特異性肺炎和肺纖維化，患者甚至快速死于肺纖維化。HL患者的基線檢查應包括肺功能檢查，其中必須含DLCO指標，并建議所有患者戒煙。有研究顯示，通常基線DLCO≥60%的HL患者可以使用含博來霉素的化療方案進行治療[46]。另外，在使用含博來霉素的化療方案治療期間，建議至少每4個周期評估1次肺功能，并根據結果決定患者是否能繼續(xù)應用含博來霉素的化療方案治療。第二腫瘤的發(fā)生：HL生存者的第二惡性腫瘤大多為實體瘤，其中乳腺癌、肺癌和胃腸道癌最常見。盡管總體上血液系統(tǒng)惡性腫瘤較少見，但相對危險度高于一般人群，相對風險：白血?。?0~80倍；非霍奇金淋巴瘤（NHL）：3~35倍；實體瘤（肺癌、乳腺癌、骨癌、胃癌、結腸癌、甲狀腺癌及黑色素瘤）：大于2倍。心血管疾?。盒难芗膊∈荋L長期幸存者中最常見的非惡性腫瘤致死原因。HL治療后可能出現(xiàn)冠狀動脈疾病、瓣膜病變、心包疾病、心律失常、心肌病和外周動脈疾病。生育力的影響：幾乎所有男性患者在接受含烷化劑化療方案治療后都會發(fā)生無精子癥，后期精子活力恢復的比例極低，而ABVD方案也可致男性患者短期無精子癥發(fā)生[47]。女性HL患者在接受烷化劑化療后，可能出現(xiàn)卵巢功能減退，提早絕經及發(fā)生閉經的比例都顯著升高[48]。建議在擬行治療前，進行生育咨詢，行保留生育功能治療方案，包括低溫保存精液、體外受精（IVF）或低溫保存卵巢組織或卵母細胞。四、療效評價HL的療效評價主要參考2014年Lugano療效評價標準[6]，推薦應用PET/CT或全身增強CT掃描檢查評估（表5）。PET/CT采用Deauville評分系統(tǒng)（表6）進行評估[49]。腫瘤免疫治療（尤其是免疫檢查點抑制劑治療）療效評估標準推薦使用LYRIC（lymphomaresponsetoimmunomodulatorytherapycriteria）標準（表7）[50]。五、隨訪監(jiān)測本指南所含的建議基于霍奇金淋巴瘤工作組的成員機構臨床實踐，尚無高水平的循證醫(yī)學證據支持，考慮到治療結束后隨訪及遲發(fā)反應監(jiān)測對于評估患者疾病狀態(tài)及發(fā)展情況十分重要，故給出以下推薦。1．應記錄CR，包括治療結束后3個月內PET/CT轉陰。2．建議在患者治療結束時向其提供治療總結，包括RT、危及器官（OAR）和蒽環(huán)類藥物累積劑量的詳細信息。3．建議在治療后的前5年內積極隨訪，以便發(fā)現(xiàn)復發(fā)及評估是否有遲發(fā)性反應，查體和血液學檢查的頻率推薦：第1~2年每3~6個月1次；第3~5年每6~12個月1次；之后每年1次。頸、胸、腹、骨盆CT頻率：治療結束后前2年不超過半年，之后根據情況。如果最近一次PET/CT提示評分為4~5分，則需進行PET/CT檢查，以確認CR。監(jiān)測性PET/CT檢查可增加假陽性風險，因此不常規(guī)使用。4．5年后隨訪和監(jiān)測主要關注遠期不良反應，特別關注第二腫瘤（肺癌、乳腺癌、急性髓系白血病、NHL）的發(fā)生及臟器損傷，包括肺、心臟、甲狀腺及生育能力。第二腫瘤多發(fā)于治療結束10年后，因此建議定期進行乳腺檢查。頸部放療者定期檢查甲狀腺功能和頸動脈超聲。六、結語與展望HL的總體療效及預后良好，但其診療也存在一些不足之處。中國幅員廣闊，各地區(qū)發(fā)展不均衡，導致HL診療水平參差不齊。近年來，HL規(guī)范化診療在我國專業(yè)領域學者的努力下已有長足進步，如更加廣泛地應用PET/CT作為評估分期的標準，另外，一些新藥如CD30單抗、免疫檢查點抑制劑的應用也取得了相應成果。本文從HL診斷治療的角度，對不同分期分型的HL提供治療方案共識性推薦，在新藥應用方面力求為臨床醫(yī)師提供相應參考，進一步推動HL規(guī)范化診療發(fā)展，推動"健康中國2030規(guī)劃"落地，提高患者的生存及生活質量。引自：中華血液學雜志,2022,43(9)?:705-715.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.09.0012023年11月12日292
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 霍奇金淋巴瘤是一種起源于淋巴組織的惡性腫瘤。在兒童和青少年中，這種疾病較為少見，但療效很好，需要關注患者遠期副作用和生活質量。?疾病特征?病理特點：霍奇金淋巴瘤的顯微鏡下特點是見到特殊的惡性細胞，被稱為Reed-Sternberg細胞。并且有CD15、CD30等特殊的免疫組化表達。?癥狀：腫大的無痛淋巴結，通常在頸部、腋下或腹股溝；發(fā)熱、出汗（尤其是夜間）、不明原因的體重減輕；疲勞；持續(xù)咳嗽或呼吸困難；皮膚瘙癢或皮膚變紅。?診斷：除了臨床病史和體檢，診斷霍奇金淋巴瘤通常需要淋巴結活檢、血液檢查、影像學檢查以及骨髓檢查。?治療：具體方法取決于疾病的分期、危險分層、病人的年齡和其他健康因素。常見的治療方法包括化療和放射治療。部分難治患者可能還需要其他治療，如靶向治療或造血干細胞移植。?預后：與許多其他兒童癌癥相比，霍奇金淋巴瘤有相對較好的治愈率，生存率達90%以上。早期診斷和規(guī)范治療是關鍵。?然而，目前高?；颊咧委煆姸群艽?，遠期副作用較多。例如放療可致癌，烷化劑化療藥可致癌和不孕不育，蒽環(huán)類化療藥可致遠期心臟毒性等等。?對于化療反應較好的高?；羝娼鹆馨土瞿芊駵p少放療？某些毒性較大的化療藥能否用其他毒性較小的藥物代替？?在療效和副作用之間取得較好的平衡是目前兒童霍奇金淋巴瘤治療研究重點。?減輕毒性的臨床研究?最近，美國領銜的兒童腫瘤協(xié)作組（COG）公布了一項關于減少放療和烷化劑的兒童高?；羝娼鹆馨土龅闹委熃Y果。?21歲以下的高危（IIIB和IVB期）患者共161例納入研究。?化療：?全部病人先接受ABVE-PC方案（阿霉素、博來霉素、長春新堿、足葉乙甙、強的松、環(huán)磷酰胺）化療2個療程。?2個療程后做PET/CT評估療效。如果獲得完全緩解，屬于快反應，再加ABVE-PC化療2個療程。共4個療程。?2個療程后如果未獲得完全緩解，屬于慢反應，改用IV方案（異環(huán)磷酰胺、長春瑞濱）化療2個療程，然后再加ABVE-PC化療2個療程。共6個療程。?放療：?對于快反應的患者，放療只應用于原來有巨大腫塊的病人，也僅照射原來的巨大腫塊部位，其他病人不放療。放療劑量是21GY，放療時機是在化療結束后。?對于慢反應的患者，放療只應用于原來有巨大腫塊的部位以及2個療程后未緩解的部位。放療劑量是21GY，放療時機是在化療結束后。?療效：?161例患者中，快反應有81例（占50.3%），慢反應有80例（占49.7%）。?共76%的患者接受過放療，24%的患者沒有放療。?全部患者4年無事件生存率為80.3%，總生存率為96.5%。?快反應和慢反應患者的5年無事件生存率分別為83.5%和73.2%。?研究結果提示?本研究的放療應用減少。兩個療程化療后達到完全緩解而且診斷時無巨大腫塊的患者不用放療。?放療照射范圍只局限于巨大腫塊部位，或兩個療程化療后未達到完全緩解的部位，而不是像以前一樣所有腫瘤侵犯的部位都照射，因此放療范圍明顯縮小。?盡管放療應用減少，但最終生存率與以往研究相似。?由于24%的病人取消了放療，其他病人放療范圍縮小，因此大大減輕了放療的遠期毒性。?本研究的烷化劑、博來霉素和蒽環(huán)類化療藥物都比以往研究減少，也減輕了心肺毒性、第二腫瘤和不孕不育等副作用。?對慢反應患者，添加了異環(huán)磷酰胺和長春瑞濱方案，減少了耐藥，同時也減少了阿霉素、博萊霉素和依托泊苷等毒性較大的藥物的使用。?因此，兒童高?；羝娼鹆馨土龌颊甙丛缙谥委煼磻獊矸謱又委?，可以大大減少放療的應用，從而減少了放療毒性?；煼桨傅膬?yōu)化也明顯減輕了遠期化療相關副作用。2023年10月17日85
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莊萬傳主任醫(yī)師 連云港市第二人民醫(yī)院 血液科 ???2023年3月1日，眾多業(yè)內專家和淋巴瘤病友共同關心的謎底揭曉了：維布妥昔單抗（安適利）降價后的價格為7202元/50ml，降幅達到54%，并且納入醫(yī)保目錄，報銷比例為70%-80%，維布妥昔單抗從此由高不可攀變得觸手可及!為什么會有這么多專家和病友關心維布妥昔單抗？這個藥有何用途和優(yōu)勢？在此，筆者就維布妥昔單抗在霍奇金淋巴瘤初始治療、鞏固治療和復發(fā)難治霍奇金淋巴瘤中的應用作分別介紹。??維布妥昔單抗的療效在一項針對45例CD30陽性淋巴瘤患者的Ⅰ期臨床試驗中首次發(fā)現(xiàn)，其中32例霍奇金淋巴瘤患者中ORR為56%，34%（11/32）患者達CR。ECHELON-1臨床試驗中初治Ⅲ或Ⅳ期經典霍奇金淋巴瘤患者隨機分配接受最多6個周期的A+AVD（BV+多柔比星+長春堿+達卡巴嗪，664例）或ABVD（多柔比星+博來霉素+長春堿+達卡巴嗪，670例）治療，經過2個周期治療后行中期PET-CT，結果小于60歲且中期PET-CT陰性患者中A+AVD組（n=512）與ABVD組（n=489）的3年PFS率分別為87.2%和81.0%，小于60歲且中期PET-CT陽性患者中A+AVD組（n=51）和ABVD組（n=5）的3年PFS率分別為69.2%和54.7%；總體A+AVD組的6年OS率高于ABVD組，2年PFS率也較ABVD組長（82.1%?vs?77.2%），且A+AVD組中死亡患者絕大多數（77.8%，7/9）與中性粒細胞減少相關；此外與ABVD組相比，A+AVD組接受后續(xù)治療（包括移植）的患者更少，報告的繼發(fā)性腫瘤患者也更少（32例vs23例）。??總的說來，初步認為維布妥昔單抗為主方案（A+AVD）在擬治療人群中的獲益與疾病分期和預后危險因素無關，與ABVD方案相比，A+AVD方案在Ⅲ/Ⅳ期霍奇金淋巴瘤一線治療中提供了更持久的療效，A+AVD方案患者不論中期PET-CT狀態(tài)如何均優(yōu)于ABVD方案。對于>60歲初治霍奇金淋巴瘤患者，一項Ⅱ期臨床試驗也驗證了BV單藥治療的療效，27例患者接受了中位8個周期的BV治療，26例可評估療效的患者ORR為92%（19例達CR，5例達PR），中位PFS為10.5個月，11例達CR患者中位PFS為11.8個月。??不良反應方面，相對于常規(guī)化療，維布妥昔單抗單藥治療骨髓抑制和肺毒性的發(fā)生率也明顯降低，最常見的不良事件是感覺神經病變，其在78%（21/27）患者中出現(xiàn)，其中26%（7/27）的患者為3級，其次也有44%（12/27）的患者出現(xiàn)疲勞和惡心不良反應。該研究結果也確立了維布妥昔單抗作為老年合并癥霍奇金淋巴瘤患者可耐受的一線治療選擇。???在一項關于霍奇金淋巴瘤患者自體造血干細胞移植（autologoushematopoieticstemcelltransplantation，ASCT）后的Ⅱ期臨床試驗中，維布妥昔單抗作為102例患者移植后的鞏固治療，ORR為75%（35例達CR，41例達PR），94%（96/102）的患者腫瘤病灶縮小，34%（35/102）的患者達CR。PARK等一項關于ABVD方案序貫BV鞏固治療的單臂Ⅱ期開放多中心研究中，40例患者接受2~6個周期ABVD后序貫6個周期BV，ABVD+BV治療后，95%的可評估患者達到PET-CT陰性狀態(tài)從而有效地避免放療并獲得持續(xù)緩解；在意向治療患者群體中，3年PFS率為92%，OS率為97%。??早期序貫維布妥昔單抗治療可以減少放療和常規(guī)化療藥物的使用，同時在非巨塊型霍奇金淋巴瘤的風險分層患者中可獲得良好的生存結局。??一項Ⅱ期臨床研究驗證了維布妥昔單抗作為ASCT前挽救治療的療效，該研究入組了37例一線化療后復發(fā)/難治霍奇金淋巴瘤患者并接受BV治療，達到CR的患者行ASCT，未達到CR的23例患者經過PET-CT評估后再次聯(lián)合化療仍有15例能完成ASCT；所有接受ASCT患者的2年PFS率為66.8%，僅接受維布妥昔單抗治療的患者2年PFS率為77%；ASCT后進行維布妥昔單抗維持治療的患者，2年PFS率和OS率分別為67.75%和87.61%，最常見的不良事件是中性粒細胞減少癥（27%）和周圍神經病變（21%），21.3%出現(xiàn)3級或4級周圍神經毒性，12例患者因不良事件中止維布妥昔單抗治療。??本研究證實了復發(fā)/難治霍奇金淋巴瘤患者亦可從維布妥昔單抗挽救治療及鞏固維持治療中獲益，從而使患者避免使用毒性較大的化療方案。2023年05月05日731
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 淋巴腫瘤內科 經典型霍奇金淋巴瘤（cHL）的治愈率高達90%，但患者在放化療后發(fā)生繼發(fā)性腫瘤和心血管疾病的風險也很高，因此該領域當前的挑戰(zhàn)在于量身定制的療法，以避免過度治療或治療不足；不同的患者亞組對治療反應不同，但均應盡量通過最少治療量達到相同的高治愈率。歐洲兒童霍奇金淋巴瘤網(EuroNet-PHL)在兒童和青少年的早期霍奇金淋巴瘤聯(lián)合治療方案的基礎上，目前采用綜合治療策略?；颊呔邮軆蓚€周期長春新堿、依托泊苷、潑尼松和多柔比星(OEPA)強化誘導治療，之后早期霍奇金淋巴瘤患者接受累及所有最初累及腫瘤部位的累及野放療，其5年無事件生存率為90%。可以認為，只要結局與目標結局率一致且治療毒性顯著降低，即使治療降低可能導致療效小幅降低，通過免除放療來降低治療也是合理的。因此歐洲多國合作開展了一項EuroNetPHL-C1研究，分析了<18歲的早期霍奇金淋巴瘤患者，主要目的是分析在2個周期的OEPA治療后PET和形態(tài)學充分緩解（adequateresponse）的患者中，能否安全地免除放療且維持90%的5年無事件生存率。研究結果近日發(fā)表于《LancetOncology》。研究設計本研究為滴定法研究（titrationstudy），納入歐洲16國的186個中心，根據疾病分期和是否存在B癥狀將患者招募到三個治療組，其中AnnArbor疾病分期為IA或IB和IIA期的患者分配至治療組1，本分析納入其中年齡18歲以下的初治經典型霍奇金淋巴瘤患者。所有患者均接受2個周期的OEPA（靜脈注射1.5mg/m2長春新堿，封頂劑量為2mg，第1、8和15天，28天為1周期；靜脈注射125mg/m2依托泊苷，第1-5天；口服60mg/m2潑尼松，第1-15天；靜脈注射40mg/m2多柔比星，第1和15天）。在獲得早期緩解評估結果后確定是否給予放療。在第2周期OEPA的第29-31天化療完成后進行早期緩解評估，基于形態(tài)學腫瘤體積緩解和PET緩解，充分緩解定義為≥部分形態(tài)學緩解和PET陰性。2個周期OEPA誘導化療后緩解充分的患者省略放療，而療效不佳的患者接受放療，所有最初累及的腫瘤部位的總劑量為19.8Gy（通常分11次，每天1.8Gy）。對于早期緩解評估時超過100mL的殘留腫塊和對治療緩解緩慢的部位（最小殘留體積>5mL的病灶在早期緩解評估時體積縮小<75%），給予額外的10.8Gy推量（每天1.8Gy分為6次）。主要終點為EFS，次要終點為OS和PFS。研究結果2102例患者入組EuroNet-PHL-C1研究，其中738例患有早期疾病并分配至治療組1（圖1）。在主要方案修訂后，考慮第1小時紅細胞沉降率升高≥30mm或巨腫塊≥200mL為風險因素，連續(xù)24例患者被認為是中危并分配至治療組2。在分配至治療組1的其余714例患者中，713例納入意向治療分析，702例納入符合方案分析（圖1）。在早期緩解評估時，意向治療分析中713例患者中的440例(62%)緩解充分，未接受放療；273例(38%)緩解不充分的患者接受了累及野放療。在440例充分緩解的患者中，僅50例(11%)為部分形態(tài)學緩解，其中5例(10%)患者復發(fā)，與之相比，389例形態(tài)學完全緩解患者中50例(13%)復發(fā)。80%的患者隨訪5年，中位隨訪時間為63.3個月。試驗開始后72個月內，意向性治療分析集中有91例事件，其中84例患者經典型霍奇金淋巴瘤復發(fā)為首次事件，6例患者中繼發(fā)性惡性腫瘤作為首次事件，發(fā)生于治療開始后5.4至70.1個月，診斷如下：1例甲狀腺癌、1例骨肉瘤、1例軟骨母細胞瘤、2例急性髓性白血病和1例慢性髓性白血病。意向治療隊列中6例患者死亡，2例死于疾病復發(fā)，1例死于繼發(fā)性惡性腫瘤，2例死于挽救治療期間的中毒死亡，1例患者在治療開始后51.5個月死于自殺。在所有OEPA化療周期的1426個周期中，1306個(92%)接受了至少90%的所有處方藥物劑量。在超過90%的所有化療周期中，第一個和第二個OEPA周期之間的治療延遲不超過1周。在所有患者中，研究化療均按照方案處方給藥。意向治療人群中充分緩解患者的5年無事件生存率為86.5%（440例患者發(fā)生59起事件；圖2），低于90%的目標。在充分緩解患者的符合方案分析中，5年無事件生存率為87.1%（435例患者發(fā)生56起事件），符合90%目標率。意向治療人群中充分緩解患者的5年無進展生存期和總生存期與符合方案人群相似。緩解不充分患者(n=273)的5年無事件生存率為88.6%（273例患者發(fā)生32起事件），95%CI包括90%的目標率（圖2）。符合方案分析顯示5年無事件生存率與之相似。在這些患者的符合方案和意向治療分析中，5年無進展生存期和總生存期也相似，均與90%目標率一致。沒有患者因為藥物相關毒性中止治療。大多數不良事件為血液學毒性（表2），最常見的CTCAE≥3級事件為中性粒細胞減少(597/680[88%])和白細胞減少(437/712[61%])。對于方案中預先規(guī)定的遠期毒性，440例充分緩解的患者（其中173例有甲狀腺評估）中有14例(3%)報告了甲狀腺疾病，273例緩解不充分的患者（其中230例有甲狀腺評估）中有54例(20%)報告了甲狀腺疾病。在報告甲狀腺疾病的68例患者中，46例(68%)為亞臨床甲狀腺功能減退。439例緩解充分的患者中有8例(2%)和271例緩解不充分的患者中有8例(3%)報告了心血管疾病。在意向性治療和符合方案人群的非計劃亞組分析中，作者進一步比較了有風險因素（大腫塊疾病或紅細胞沉降率增加，或兩者）的患者與無風險因素或風險因素狀態(tài)不明的患者的5年無事件生存率（圖3）。所有患者中縱隔受累的發(fā)生率為74%(526/713)，充分緩解的患者與緩解不充分的患者之間似乎沒有差異，但充分緩解患者中的大腫塊和縱隔受累率低于緩解不充分患者。參考文獻ChristineMauz-K?rholz,etal.Response-adaptedomissionofradiotherapyinchildrenandadolescentswithearly-stageclassicalHodgkinlymphomaandanadequateresponsetovincristine,etoposide,prednisone,anddoxorubicin(EuroNet-PHL-C1):atitrationstudy.LancetOncol.2023Mar;24(3):252-261.doi:10.1016/S1470-2045(23)00019-0.2023年03月27日320
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顧恪波副主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 血液科 患者女，59歲，2022年7月發(fā)現(xiàn)右頸部淋巴結腫大，自己能摸到，未引起重視，9月發(fā)現(xiàn)長大了，行超聲提示：多發(fā)淋巴結腫大，最大者4.4×2.8×1.9cm；如圖一所示。隨后到協(xié)和醫(yī)院行穿刺，病理為經典型霍奇金淋巴瘤，但因暫沒有病床，沒有收住行化療，于等待過程中前來我院中醫(yī)治療；今日復診病歷如下圖二?；颊呤?022年11月17日初次來門診，予以中藥疏肝清火、補氣養(yǎng)血、軟堅散結治療2月余，復查超聲如下圖三：從超聲結果看，左右頸部兩側淋巴結均有所縮小，如能持續(xù)控制淋巴結大小，有望不需化療而控制病情。2023年01月16日577
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周芙玲主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 血液內科 一、什么是霍奇金淋巴瘤？1、霍奇金淋巴瘤是什么？霍奇金淋巴瘤又稱何杰金氏淋巴瘤（HD），是淋巴系統(tǒng)的惡性實體瘤之一。其主要特點是大多數病人最初病變僅限于一組淋巴結，隨著病情發(fā)展?jié)u擴展到鄰近淋巴結或淋巴組織，也可通過學行播散侵犯淋巴組織及器官。據統(tǒng)計60%～80%霍奇金淋巴瘤患者可被治愈，這個比例和意義非常巨大。2、霍奇金淋巴瘤的現(xiàn)狀據統(tǒng)計，截止到2016年我國霍奇金淋巴瘤的患病人數達26,000例，占世界的8.9%；2016年有2,900例患者因霍奇金淋巴瘤導致死亡，占世界的10.1%。中國霍奇金淋巴瘤患者發(fā)病年齡較年輕，主要集中在18-35歲，中位發(fā)病年齡為32歲。3、霍奇金淋巴瘤的病因--尚不明確以下因素可能會增加霍奇金淋巴瘤的患病風險?病毒感染：EB病毒和HIV感染會增加小部分霍奇金淋巴瘤患者的患病風險。但大多數情況下，上述病毒感染并不會發(fā)展為霍奇金淋巴瘤。?家族史：父母、兄弟或姐妹患有霍奇金淋巴瘤會略微增加該病的患病風險。然而，這種親緣關系并不常見。?免疫功能低下：患者免疫功能低下，患病風險更高。如果患有自身免疫性疾病，或者在器官移植后需要服用抑制免疫系統(tǒng)的藥物，就會出現(xiàn)這種情況。4、霍奇金淋巴瘤WHO分類??HL由兩種臨床、病理特點不同的疾病組成，WHO分類將其分為2種主要類型：經典霍奇金淋巴瘤(cHL)和結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)cHL約占HL90%，可分為４種組織學亞型：結節(jié)硬化型(NSHL，占40-70%，最常見)，混合細胞型(MCHL，占30-70%)，淋巴細胞富集型?(LRHL，少見)，淋巴細胞富集型(LRHL，少見)。5、什么是“隨訪”？隨訪：對曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其它的方式，進行對病人繼續(xù)追蹤、查訪。從而了解患者病情變化。通過隨訪可以提高醫(yī)院醫(yī)前及醫(yī)后服務水平，同時方便醫(yī)生對病人進行跟蹤觀察，方便醫(yī)生隨時掌握患者病情。二、霍奇金淋巴瘤有哪些癥狀？1、淋巴結腫大：淺表淋巴結腫大：早期會出現(xiàn)頸部、腋窩下或鎖骨上、腹股溝，部分深部淋巴結腫大，處于縱隔時會導致氣急和胸悶；處于腹膜后，會導致腰背部有酸脹感或疼痛感。2、出血：淋巴瘤屬于淋巴造血系統(tǒng)相關疾病，所以癌腫瘤可侵犯骨髓，從而導致血細胞量減少。血細胞中有白細胞、血小板以及紅細胞，血小板的功能是修復受損粘膜，起到止血效果。但血小板計數減少時就會導致出血癥狀，如皮膚上有出血點或紫癜、流鼻血以及牙齦出血。3、發(fā)熱：不少淋巴結患者早期會出現(xiàn)發(fā)熱和盜汗等癥狀。4、消瘦：體重進行性下降，同時伴有皮膚瘙癢。三、霍奇金淋巴瘤是如何診斷的1、霍奇金淋巴瘤是如何診斷的？霍奇金淋巴瘤的診斷需要通過患者的臨床表現(xiàn)以及進行相關實驗室檢查（包括血液學檢查、影像學檢查、骨髓病理、基因檢測）做出鑒別診斷。檢查類型具體項目病理檢查淋巴結活檢，免疫組化，骨髓穿刺實驗室檢查血生化，血常規(guī)，乳酸脫氫酶，血沉影像學檢查PET/CT掃描，CT掃描，超聲，MRI掃描2、霍奇金淋巴瘤診斷需常規(guī)進行免疫組織化學評估通過免疫組化確定腫瘤細胞和背景細胞的免疫表型，標志物包括CD30、CD20、CD15、、PAX5、CD3、MUM1等，（霍奇金淋巴瘤）CHL常表現(xiàn)為CD30（+），一項超過1200例樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，98.4%cHL患者病理檢測呈現(xiàn)CD30陽性。四、霍奇金淋巴瘤的治療方式有哪些？1.化療：常規(guī)ABVD方案（阿霉素博萊霉素長春新堿氮烯咪胺），1970誕生于意大利，是目前國際上霍奇金淋巴瘤化療方案“金標準”?；熤惺褂玫牟﹣砻顾氐容飙h(huán)類藥物會增加心血管疾病的發(fā)病率，此外患者年齡與后期心血管疾病的風險正相關。2.放療：一般聯(lián)合化療進行，繼發(fā)心血管疾病主要與累及心臟的放療。3.分子靶向藥物：CD30單克隆抗體、來那度胺、PD-1抑制劑等。五、霍奇金淋巴瘤如何自我管理？1、霍奇金淋巴瘤完成治療只是一個開始隨著治療手段的進步，霍奇金淋巴瘤患者的治愈率已超過80%，是治愈率最高的惡性腫瘤之一，但治愈癌癥的“幸存者”，也仍然可能遭遇各種潛在的問題，因此每個患者都需要接受隨訪，癌癥本身以及抗癌治療對患者的影響，在治療結束后也仍然會存在，隨訪的目標不止是監(jiān)測癌癥復發(fā)，還要針對患者治療結束后出現(xiàn)的各種身心問題，隨訪可能會顯著影響癌癥患者的生活質量和社會心理健康。3、霍奇金淋巴瘤患者，隨訪的目的是什么？對霍奇金淋巴瘤患者開展隨訪，主要目的有以下兩個：(1)提高生活質量，如果第5年患者沒有復發(fā)或轉移，就可以稱之為臨床治愈。監(jiān)測治療相關的各種遠期并發(fā)癥，則是治療結束5年以后的隨訪重點。(2)降低復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)，這是治療結束后前5年的隨訪重點4、霍奇金淋巴瘤復發(fā)的主要原因--免疫力低下免疫力低下的原因：手術后，患者身體較為虛弱，照顧不當容易造成感染。以及放、化療后，因為放射線、化療藥物不僅僅會殺滅癌細胞，同時也會將正常細胞一同殺滅，導致腫瘤患者免疫力下降?5、免疫力低下的主要表現(xiàn)?感冒不斷且反復發(fā)作?很容易疲倦：疲勞乏力是多數癌癥患者都有的癥狀，主要和病情、患者的心理有關?常流虛汗；身體在不運動時，也常流汗不止?傷口易感染；身邊有患者感冒，很容易被傳染6、如何增加患者的免疫力--藥物治療對于一些身體比較弱的腫瘤患者來說，可以通過一些藥物來提高免疫力?？梢栽卺t(yī)生的指導下用一些胸腺肽、香菇多糖、脾氨肽、胸腺法新等藥物提高免疫力。7、如何增加患者的免疫力--日常調理；合理的膳食結構，多種營養(yǎng)物質攝入均衡：?大量的新鮮蔬菜和水果?適量的肉魚蛋?少量脂肪和糖?足量的碳水化合物?適量的奶制品適量的有氧運動，如慢跑、瑜伽等，運動的益處有以下幾點：?減少某些治療的副作用；?減少可能的感染；?減少治療期間可能的血栓風險；?緩解疲勞；?增強肌肉力量；?降低冠心病的發(fā)病風險；?讓骨骼更強壯；?提高身體的平衡性。與親朋好友或醫(yī)生交談、溝通，分享自己的感受，獲得理解和支持。降低淋巴瘤患者的心理壓力：?對每次復診感到恐懼?對疾病復發(fā)的過度擔憂?對家人其他成員健康的過度擔憂?對治療副作用的擔憂?治療帶來的經濟壓力?正常生活秩序被打亂帶來的壓力2022年12月11日365
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