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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 放療在兒童霍奇金淋巴瘤(HL)的價(jià)值與地位武漢市第六醫(yī)院腫瘤一科|新面貌?新征程霍奇金淋巴瘤（HL/HD）的放射治療技術(shù)霍奇金淋巴瘤/HL-的治療原則兒童霍奇金病（HD/HL）的放射治療實(shí)踐霍奇金淋巴瘤（HL）的放射治療淋巴瘤放射治療-受累野/累及野/IFRT-受累部位照射/ISRT-的定義PET/MR＆PET／CT概述與腫瘤放療計(jì)劃/RTP質(zhì)子加速器/質(zhì)子治療/PBT-在兒童腫瘤放療中的臨床應(yīng)用兒童霍奇金淋巴瘤概述：美國(guó)每年有1,100名兒童和青少年被診斷。占兒童癌癥的6%。5年生存率超過90%。最常見于青少年（與10歲以下兒童相比）。表現(xiàn)：無痛性淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱，夜間盜汗。兩種主要的組織病理亞型1、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（4種亞型）（90%以上）（通常CD30陽性）結(jié)節(jié)性硬化混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞豐富型淋巴細(xì)胞耗竭型2、結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（5-10%）（CD20陽性，CD15陰性或陽性，CD30陰性或陽性）安阿伯分期系統(tǒng)在美國(guó)仍然常用，但還有其他系統(tǒng)COG協(xié)議中用于PET掃描的Deauville評(píng)分。風(fēng)險(xiǎn)分層照射范圍和劑量變化一、低危方案（AHOD0431）治療方案結(jié)果共有278名符合條件的受試者被納入研究。在接受3個(gè)周期的AVPC治療后，63%的受試者達(dá)到了完全緩解（CR）。完全緩解（CR）的定義是：在軸向平面上，垂直直徑的乘積減少80%，或者通過PET或鎵掃描恢復(fù)到正常大小并解決以前異常的發(fā)現(xiàn)。在227名接受PET1掃描的受試者中，有49%的結(jié)果是陰性的。在241名接受PET3掃描的受試者中，有90%的結(jié)果是陰性的。PET陰性定義為：攝取量不超過縱隔血池水平。結(jié)論當(dāng)僅使用3個(gè)周期的AVPC治療時(shí)，這一患者群體的無事件生存期（EFS）不如預(yù)期，因此不被視為“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理”。PET1比PET3更能有效地識(shí)別預(yù)后良好的受試者。二、中危方案（AHOD0031）治療方案方法/患者年齡在0至21歲之間的兒童和青少年，如果他們符合以下分期指南，且新診斷為霍奇金病，將有資格參加本研究方案：所有IIB期，不考慮腫瘤體積大?。凰蠭IIB期，不考慮腫瘤體積大??；僅有大體積病灶的IA期；僅有大體積病灶的IA期（這里重復(fù)了IA期，可能是一個(gè)錯(cuò)誤）；所有IAE期，IAE期，不考慮腫瘤體積大?。凰蠭A期，IAE期，IAS期，IAE+S期，不考慮腫瘤體積大?。凰蠭VA期，IVAE期，不考慮腫瘤體積大小。試驗(yàn)終點(diǎn)：主要終點(diǎn)反應(yīng)率無事件生存期（EFS）總生存率次要終點(diǎn)鉈掃描的敏感性和特異性治療的長(zhǎng)期效應(yīng)，包括：心臟毒性性腺和非性腺內(nèi)分泌功能障礙隨后出現(xiàn)的原發(fā)性腫瘤結(jié)果快速早期反應(yīng)者與慢速早期反應(yīng)者的總生存率比較快速早期反應(yīng)者的總生存率優(yōu)于慢速早期反應(yīng)者快速早期反應(yīng)者有無放療的總生存率和無事件生存率比較CR的早期反應(yīng)者無需放療累及野放療（IFRT）在早期不利的霍奇金淋巴瘤患者中，特別是那些伴有貧血和大縱隔腫塊的患者，即使達(dá)到了緩解或完全緩解（RER/CR），也能顯著改善無事件生存期（EFS）。該類病人需要做放療慢速反應(yīng)者有無強(qiáng)化化療的總生存率比較兩者無區(qū)別PET陰性和PET陽性病人比較PET陰性有無強(qiáng)化化療無區(qū)別PET陽性病人有強(qiáng)化化療高于無強(qiáng)化化療中危治療標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)治療包括ABVE-PC方案4個(gè)周期，根據(jù)反應(yīng)情況可能再加21Gy的放療這種保守的應(yīng)用方法旨在確保高無事件生存期（EFS）PET掃描用于確認(rèn)或補(bǔ)充解剖學(xué)上的緩解或完全緩解（RER/CR）狀態(tài)，而不是替代。對(duì)于伴有貧血和大縱隔腫塊的局限性病灶患者，即使達(dá)到RER/CR，也可能需要超過4個(gè)周期的ABVE-PC治療，或者需要額外的化療和放療。在協(xié)議中，26%的RER/CR患者接受了放療。對(duì)于PET2陽性的SER患者，可以接受DECA增強(qiáng)治療和放療。目前尚不清楚PET2陰性但解剖反應(yīng)不佳的患者是否需要額外的化療。這些患者都在協(xié)議中接受了放療。三、高危方案（COGAHOD0831）治療方案方案和患者方法鞏固性放療（ConsolidativeRT）通常給予21Gy，分為14次，照射到受累區(qū)域（IF），這取決于患者對(duì)ABVE-PC化療的反應(yīng)。如果患者表現(xiàn)出快速早期反應(yīng)，放療將僅針對(duì)最初的大體積疾?。↙MA，＞6cm的集合疾病，宏觀的脾結(jié)節(jié)）。如果患者表現(xiàn)出緩慢早期反應(yīng)，放療將針對(duì)以下區(qū)域：最初的大體積疾病。ABVE-PC化療2周期后殘留的PET陽性區(qū)域。橫截面成像顯示殘留2.5cm的疾病。結(jié)果中位隨訪時(shí)間：54個(gè)月AHOD0831未達(dá)到研究目標(biāo)預(yù)期：4年第二次事件自由生存率（第二次復(fù)發(fā)或新生腫瘤）＞95%實(shí)際：91%達(dá)標(biāo)預(yù)期：3年事件自由生存率93%實(shí)際：約80%RER和SER患者（后者接受增強(qiáng)化療）具有相同的結(jié)果4年第二次事件自由生存率94.6%vs88.6%研究沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，是否是因?yàn)榛诜磻?yīng)的放療策略高危方案與其他研究的結(jié)果比較PET檢查在完成協(xié)議化療和放療的23名復(fù)發(fā)患者中：有105個(gè)復(fù)發(fā)部位。64%的復(fù)發(fā)部位是最初的受累部位。18%的復(fù)發(fā)部位是最初的大體積疾病部位。94%的復(fù)發(fā)部位在PET2掃描時(shí)為陰性。68%的復(fù)發(fā)部位在放療區(qū)域之外。結(jié)論在高風(fēng)險(xiǎn)兒童霍奇金淋巴瘤患者群體中，基于反應(yīng)的鞏固性累及野放療（IFRT）似乎是一種安全有效的治療方法，這些患者在接受ABVE-PC化療后，放療區(qū)域外的失敗率非常低（2.7%）。PET2陽性并沒有識(shí)別出大多數(shù)復(fù)發(fā)部位，這表明PET2陽性可能并不是預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的主要因素。在兒童霍奇金淋巴瘤中，胸部X線與CT定義的縱隔腫塊縱隔大腫塊對(duì)4-yearEFS的影響，單因素和多因素分析總結(jié)1、基于CT的LMA、最大直徑（MD）和體積（MV）定義與胸部X光的縱隔腫塊比率（MRCXR）定義高度一致。2、在快速早期反應(yīng)者中，有LMA的患者與沒有LMA的患者的EFS沒有顯著差異。3、局限性：有LMA的患者接受了縱隔放療。4、在慢速早期反應(yīng)者中，根據(jù)所有三種定義，LMA的存在強(qiáng)烈預(yù)示著較差的EFS，盡管這些患者接受了額外的化療和縱隔放療。5、這表明對(duì)于有LMA的慢速早期反應(yīng)患者，可能需要進(jìn)一步加大治療力度。放療的作用1.指示：鞏固對(duì)疾病反應(yīng)慢或不充分的部位。2.反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)各不相同，但大多數(shù)活躍的試驗(yàn)正在轉(zhuǎn)向僅基于PET的反應(yīng)。3.在試驗(yàn)之外，我們結(jié)合解剖學(xué)（%PPD）和代謝（Deauville）標(biāo)準(zhǔn)來選擇需要放療鞏固的部位。4.劑量范圍從19.8-36Gy，具體取決于系統(tǒng)治療的骨干、疾病范圍和臨床情況5.技術(shù)：首選調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），有質(zhì)子治療時(shí)使用質(zhì)子治療，從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律來看，TOMO最為合適（曾輝醫(yī)生按：淋巴瘤放療敏感，劑量不高，累及野范圍往往較為廣泛，質(zhì)子優(yōu)勢(shì)不明顯，性價(jià)比不高）。6.注意控制危器：乳腺、心臟、甲狀腺等的劑量。2024年10月10日
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周芙玲主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 血液內(nèi)科 一、什么是霍奇金淋巴瘤？1、霍奇金淋巴瘤是什么？霍奇金淋巴瘤又稱何杰金氏淋巴瘤（HD），是淋巴系統(tǒng)的惡性實(shí)體瘤之一。其主要特點(diǎn)是大多數(shù)病人最初病變僅限于一組淋巴結(jié)，隨著病情發(fā)展?jié)u擴(kuò)展到鄰近淋巴結(jié)或淋巴組織，也可通過學(xué)行播散侵犯淋巴組織及器官。據(jù)統(tǒng)計(jì)60%～80%霍奇金淋巴瘤患者可被治愈，這個(gè)比例和意義非常巨大。2、霍奇金淋巴瘤的現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2016年我國(guó)霍奇金淋巴瘤的患病人數(shù)達(dá)26,000例，占世界的8.9%；2016年有2,900例患者因霍奇金淋巴瘤導(dǎo)致死亡，占世界的10.1%。中國(guó)霍奇金淋巴瘤患者發(fā)病年齡較年輕，主要集中在18-35歲，中位發(fā)病年齡為32歲。3、霍奇金淋巴瘤的病因--尚不明確以下因素可能會(huì)增加霍奇金淋巴瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)?病毒感染：EB病毒和HIV感染會(huì)增加小部分霍奇金淋巴瘤患者的患病風(fēng)險(xiǎn)。但大多數(shù)情況下，上述病毒感染并不會(huì)發(fā)展為霍奇金淋巴瘤。?家族史：父母、兄弟或姐妹患有霍奇金淋巴瘤會(huì)略微增加該病的患病風(fēng)險(xiǎn)。然而，這種親緣關(guān)系并不常見。?免疫功能低下：患者免疫功能低下，患病風(fēng)險(xiǎn)更高。如果患有自身免疫性疾病，或者在器官移植后需要服用抑制免疫系統(tǒng)的藥物，就會(huì)出現(xiàn)這種情況。4、霍奇金淋巴瘤WHO分類??HL由兩種臨床、病理特點(diǎn)不同的疾病組成，WHO分類將其分為2種主要類型：經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(cHL)和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)cHL約占HL90%，可分為４種組織學(xué)亞型：結(jié)節(jié)硬化型(NSHL，占40-70%，最常見)，混合細(xì)胞型(MCHL，占30-70%)，淋巴細(xì)胞富集型?(LRHL，少見)，淋巴細(xì)胞富集型(LRHL，少見)。5、什么是“隨訪”？隨訪：對(duì)曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其它的方式，進(jìn)行對(duì)病人繼續(xù)追蹤、查訪。從而了解患者病情變化。通過隨訪可以提高醫(yī)院醫(yī)前及醫(yī)后服務(wù)水平，同時(shí)方便醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行跟蹤觀察，方便醫(yī)生隨時(shí)掌握患者病情。二、霍奇金淋巴瘤有哪些癥狀？1、淋巴結(jié)腫大：淺表淋巴結(jié)腫大：早期會(huì)出現(xiàn)頸部、腋窩下或鎖骨上、腹股溝，部分深部淋巴結(jié)腫大，處于縱隔時(shí)會(huì)導(dǎo)致氣急和胸悶；處于腹膜后，會(huì)導(dǎo)致腰背部有酸脹感或疼痛感。2、出血：淋巴瘤屬于淋巴造血系統(tǒng)相關(guān)疾病，所以癌腫瘤可侵犯骨髓，從而導(dǎo)致血細(xì)胞量減少。血細(xì)胞中有白細(xì)胞、血小板以及紅細(xì)胞，血小板的功能是修復(fù)受損粘膜，起到止血效果。但血小板計(jì)數(shù)減少時(shí)就會(huì)導(dǎo)致出血癥狀，如皮膚上有出血點(diǎn)或紫癜、流鼻血以及牙齦出血。3、發(fā)熱：不少淋巴結(jié)患者早期會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱和盜汗等癥狀。4、消瘦：體重進(jìn)行性下降，同時(shí)伴有皮膚瘙癢。三、霍奇金淋巴瘤是如何診斷的1、霍奇金淋巴瘤是如何診斷的？霍奇金淋巴瘤的診斷需要通過患者的臨床表現(xiàn)以及進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括血液學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、骨髓病理、基因檢測(cè)）做出鑒別診斷。檢查類型具體項(xiàng)目病理檢查淋巴結(jié)活檢，免疫組化，骨髓穿刺實(shí)驗(yàn)室檢查血生化，血常規(guī)，乳酸脫氫酶，血沉影像學(xué)檢查PET/CT掃描，CT掃描，超聲，MRI掃描2、霍奇金淋巴瘤診斷需常規(guī)進(jìn)行免疫組織化學(xué)評(píng)估通過免疫組化確定腫瘤細(xì)胞和背景細(xì)胞的免疫表型，標(biāo)志物包括CD30、CD20、CD15、、PAX5、CD3、MUM1等，（霍奇金淋巴瘤）CHL常表現(xiàn)為CD30（+），一項(xiàng)超過1200例樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，98.4%cHL患者病理檢測(cè)呈現(xiàn)CD30陽性。四、霍奇金淋巴瘤的治療方式有哪些？1.化療：常規(guī)ABVD方案（阿霉素博萊霉素長(zhǎng)春新堿氮烯咪胺），1970誕生于意大利，是目前國(guó)際上霍奇金淋巴瘤化療方案“金標(biāo)準(zhǔn)”。化療中使用的博來霉素等蒽環(huán)類藥物會(huì)增加心血管疾病的發(fā)病率，此外患者年齡與后期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。2.放療：一般聯(lián)合化療進(jìn)行，繼發(fā)心血管疾病主要與累及心臟的放療。3.分子靶向藥物：CD30單克隆抗體、來那度胺、PD-1抑制劑等。五、霍奇金淋巴瘤如何自我管理？1、霍奇金淋巴瘤完成治療只是一個(gè)開始隨著治療手段的進(jìn)步，霍奇金淋巴瘤患者的治愈率已超過80%，是治愈率最高的惡性腫瘤之一，但治愈癌癥的“幸存者”，也仍然可能遭遇各種潛在的問題，因此每個(gè)患者都需要接受隨訪，癌癥本身以及抗癌治療對(duì)患者的影響，在治療結(jié)束后也仍然會(huì)存在，隨訪的目標(biāo)不止是監(jiān)測(cè)癌癥復(fù)發(fā)，還要針對(duì)患者治療結(jié)束后出現(xiàn)的各種身心問題，隨訪可能會(huì)顯著影響癌癥患者的生活質(zhì)量和社會(huì)心理健康。3、霍奇金淋巴瘤患者，隨訪的目的是什么？對(duì)霍奇金淋巴瘤患者開展隨訪，主要目的有以下兩個(gè)：(1)提高生活質(zhì)量，如果第5年患者沒有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，就可以稱之為臨床治愈。監(jiān)測(cè)治療相關(guān)的各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，則是治療結(jié)束5年以后的隨訪重點(diǎn)。(2)降低復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，這是治療結(jié)束后前5年的隨訪重點(diǎn)4、霍奇金淋巴瘤復(fù)發(fā)的主要原因--免疫力低下免疫力低下的原因：手術(shù)后，患者身體較為虛弱，照顧不當(dāng)容易造成感染。以及放、化療后，因?yàn)榉派渚€、化療藥物不僅僅會(huì)殺滅癌細(xì)胞，同時(shí)也會(huì)將正常細(xì)胞一同殺滅，導(dǎo)致腫瘤患者免疫力下降?5、免疫力低下的主要表現(xiàn)?感冒不斷且反復(fù)發(fā)作?很容易疲倦：疲勞乏力是多數(shù)癌癥患者都有的癥狀，主要和病情、患者的心理有關(guān)?常流虛汗；身體在不運(yùn)動(dòng)時(shí)，也常流汗不止?傷口易感染；身邊有患者感冒，很容易被傳染6、如何增加患者的免疫力--藥物治療對(duì)于一些身體比較弱的腫瘤患者來說，可以通過一些藥物來提高免疫力?？梢栽卺t(yī)生的指導(dǎo)下用一些胸腺肽、香菇多糖、脾氨肽、胸腺法新等藥物提高免疫力。7、如何增加患者的免疫力--日常調(diào)理；合理的膳食結(jié)構(gòu)，多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入均衡：?大量的新鮮蔬菜和水果?適量的肉魚蛋?少量脂肪和糖?足量的碳水化合物?適量的奶制品適量的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、瑜伽等，運(yùn)動(dòng)的益處有以下幾點(diǎn)：?減少某些治療的副作用；?減少可能的感染；?減少治療期間可能的血栓風(fēng)險(xiǎn)；?緩解疲勞；?增強(qiáng)肌肉力量；?降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；?讓骨骼更強(qiáng)壯；?提高身體的平衡性。與親朋好友或醫(yī)生交談、溝通，分享自己的感受，獲得理解和支持。降低淋巴瘤患者的心理壓力：?對(duì)每次復(fù)診感到恐懼?對(duì)疾病復(fù)發(fā)的過度擔(dān)憂?對(duì)家人其他成員健康的過度擔(dān)憂?對(duì)治療副作用的擔(dān)憂?治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力?正常生活秩序被打亂帶來的壓力2022年12月11日365
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2022年11月17日85
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