胡桃夾現(xiàn)象，也叫左腎靜脈壓迫綜合征，指腸系膜上動(dòng)脈壓迫左腎靜脈，使血液回流障礙，導(dǎo)致一系列臨床癥狀。主要發(fā)生在偏瘦的年輕人，表現(xiàn)為尿潛血，和少量尿蛋白，一般不超過0.5g，同時(shí)有患者可伴有左側(cè)腹腔內(nèi)臟瘀血導(dǎo)致的悶脹不適感；直立時(shí)間較長，可以加重癥狀。它是非腎病血尿的常見原因之一，多數(shù)預(yù)后良好，隨年齡增加大多數(shù)血尿會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。腎炎、胡桃夾現(xiàn)象、尿路感染、尿檢輕度異常這四個(gè)臨床情況，很多腎科主治醫(yī)生都懵懵的分不清楚，患者更是很難判斷哪個(gè)醫(yī)生說的在理～～～。診斷胡桃夾現(xiàn)象之前，必須排除其他原因引起的輕度尿檢異常。胡桃夾現(xiàn)象診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腎靜脈造影，但過于麻煩；現(xiàn)代超聲技術(shù)發(fā)展迅速，可以應(yīng)用B超診斷替代造影。多說一句，千萬不能輕易診斷腎炎！?。≡\斷為胡桃夾現(xiàn)象之后，如果患者毫無癥狀，尿蛋白定量不超過0.5g，可以不治療，隨訪觀察即可，適當(dāng)增加體重，多數(shù)胡桃夾現(xiàn)象患者會(huì)緩解。如果尿色發(fā)紅、腰部或左側(cè)腹部不適較重，可以手術(shù)治療，或放入支架。胡桃夾現(xiàn)象的患者常合并IgA腎病，所以當(dāng)診斷胡桃夾現(xiàn)象之后，必須監(jiān)測尿蛋白定量，一旦尿蛋白定量持續(xù)超過0.5g，建議做腎活檢，明確尿蛋白原因，并給予積極治療。

本文創(chuàng)作者：張高岳 陳善聞 患者家屬提問：您好，陳主任，我是慕名而來。我兒子今年16歲，今年高二，前段時(shí)間因?yàn)樽笱考案构蓽咸弁慈メt(yī)院做個(gè)B超，診斷“胡桃夾綜合征、左側(cè)重度精索靜脈曲張”，醫(yī)生建議手術(shù)治療，要分兩次手術(shù)，胡桃夾綜合征說是要做介入治療，精索靜脈曲張做顯微鏡手術(shù)，這樣太遭罪了。他現(xiàn)在正在準(zhǔn)備進(jìn)入高三，課程方面也很緊張，知道您是這方面的專家，能否給我們一個(gè)更好的治療方案，感謝！醫(yī)師解答：我們團(tuán)隊(duì)可以通過介入手術(shù)一步到位治療您兒子目前兩種相關(guān)的疾病，您可以通過下面的內(nèi)容進(jìn)一步了解相關(guān)的信息。陳善聞主任解答疑問時(shí)間：一、什么是胡桃夾綜合征、如何診斷、如何治療？1.1 什么是胡桃夾綜合征？胡桃夾雖然是我們?nèi)粘Ｉ钪械某Ｓ闷罚俏覀兠谀蛲饪埔灿袀€(gè)非常棘手的疾病就叫胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome, NCS），也被稱為左腎靜脈壓迫綜合征，主要患者年齡分布在4~70歲，以兒童及瘦高體型青少年多見，因?yàn)榧膊”旧碜竽I靜脈經(jīng)由腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈夾角時(shí)受到擠壓，而產(chǎn)生一系列不適癥狀，如血尿、腹痛或左側(cè)腰部、直立性蛋白尿、精索靜脈曲張（varicocele, VC）或盆腔淤血表現(xiàn)、慢性疲勞綜合征（表現(xiàn)為非持續(xù)勞動(dòng)所致，不能解釋原因的一種持續(xù)或反復(fù)慢性疲勞）、直立調(diào)節(jié)障礙（多見于兒童，主要是晨起或直立后出現(xiàn)頭暈、心慌、惡心、胸悶）等。1.2如何診斷？常規(guī)的檢查常常無法確診NCS，所以診斷過程中常常伴隨著多次獲多種方法反復(fù)檢查，需要具備以下幾方面方可診斷：①排除其他病理情況，如結(jié)石、感染、外傷、腫瘤及腎小球疾病等；②證明NCS的存在，如膀胱鏡檢查見血尿從左輸尿管流出；血管影像學(xué)檢查包括彩色多普勒、CTA、MRA提示左腎靜脈受腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈所形成的夾角壓迫；左腎靜脈造影及測壓（金標(biāo)準(zhǔn)）明確左腎靜脈高壓（靜脈測壓顯示左腎靜脈內(nèi)壓增高且下腔靜脈間的壓力差大于3.0mmHg，約4.0cmH2O）。1.3胡桃夾綜合征治療？NCS包括保守治療、手術(shù)治療和介入治療。治療方案取決于癥狀的嚴(yán)重程度、血尿的程度（是否出現(xiàn)需輸血的貧血）和患者的年齡。1.3.1 保守治療一般對(duì)于癥狀較輕或瘦高的18歲以下青少年患者給予保守治療是合理的，待腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈瘤夾角處脂肪及結(jié)締組織增加或側(cè)支循環(huán)建立，約75%的患者血尿可完全緩解；鑒于某些誘因（如劇烈運(yùn)動(dòng)、感冒）可誘發(fā)血尿或使血尿反復(fù)發(fā)作，故囑有NCS患者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及預(yù)防感冒。1.3.2 外科治療經(jīng)2年以上觀察或內(nèi)科對(duì)癥治療癥狀無緩解或加重者、出現(xiàn)慢性疲勞綜合征和（或）直立調(diào)節(jié)障礙、有腎功能損害者、中重度精索靜脈曲張患者應(yīng)行外科治療，主要包括腸系膜上動(dòng)脈切斷再吻合術(shù)、左腎固定術(shù)、腹腔鏡下切斷左腎動(dòng)靜脈與髂外動(dòng)靜脈吻合的自體腎移植術(shù)等，但這些術(shù)式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)腎靜脈血栓、腹膜后血腫、腸麻痹等并發(fā)癥及腎缺血時(shí)間長等缺點(diǎn)。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，左腎靜脈內(nèi)支架置入術(shù)（介入治療）作為一種新型微創(chuàng)手術(shù)正逐步發(fā)展，與其他術(shù)式相比，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后立即糾正左腎靜脈高壓的優(yōu)點(diǎn)，且療效顯著，目前被認(rèn)為可能是治療成人NCS的主要方法。二、精索靜脈曲張（VC）合并胡桃夾綜合征（NCS）危害大NCS發(fā)病率較低，但通過對(duì)左側(cè)VC患者進(jìn)行彩超及CT篩查，該人群中NCS的發(fā)病率相對(duì)較高，NCS是繼發(fā)左側(cè)VC的主要病因之一。VC的主要不良影響是睪丸生精功能的受損，約40%的不育男性患者有VC，長時(shí)間的VC會(huì)引起睪丸功能下降，進(jìn)而出現(xiàn)生殖功能障礙，被認(rèn)為是男性不育的最常見原因。同時(shí)，VC對(duì)睪丸損害可以發(fā)生在VC發(fā)病的早期，同時(shí)對(duì)于睪丸的損害是漸進(jìn)性的，及時(shí)有效的治療可能會(huì)逆轉(zhuǎn)VC對(duì)睪丸的損害。三、我們團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢推薦：VC合并NCS，介入治療一步到位3.1 左側(cè)VC合并NCS，治療有講究如果青少兒患有VC，臨床醫(yī)師一定高度警惕NCS的可能。如果確診是NCS引起的VC，單純行VC的手術(shù)治療，不管使用哪種術(shù)式都難達(dá)到理想的效果。NCS與VC術(shù)后復(fù)發(fā)率高度相關(guān)，合并NCS的VC患者若行傳統(tǒng)結(jié)扎術(shù)，其復(fù)發(fā)率明顯升高。VC合并左側(cè)NCS的理想術(shù)式是行針對(duì)原發(fā)病胡桃夾現(xiàn)象的治療，手術(shù)治療的目的是緩解患者臨床癥狀，解除左腎靜脈的壓迫，同時(shí)根據(jù)病情需求同時(shí)治療VC。今天的重中之重來了！★★★★★3.2 推薦治療方式：介入治療本篇文章主要介紹NCS合并中重度VC的手術(shù)治療，我們團(tuán)隊(duì)發(fā)揮自身特色，通過介入治療通過一次手術(shù)治療兩個(gè)疾病，具有微創(chuàng)性、定位準(zhǔn)確、療效高、見效快、并發(fā)癥低、簡便易行等諸多優(yōu)點(diǎn)，一步到位的手術(shù)治療創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，總體費(fèi)用減少。以下為你做重點(diǎn)介紹：（1）經(jīng)股總靜脈一個(gè)口子置管（手術(shù)入口）：切口極小（一般不超過0.5cm），甚至不需要切開皮膚，無術(shù)后瘢痕；同時(shí)，經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在外科手術(shù)誤傷動(dòng)靜脈、神經(jīng)、輸精管等重要器官風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較小，盡可能避免一些手術(shù)并發(fā)癥；（2）住院時(shí)間1~2天：兩個(gè)手術(shù)只需要在局麻下實(shí)施，更具微創(chuàng)性，利于術(shù)后快速康復(fù)；（3）超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療，起效快，術(shù)后即刻血尿、疼痛等NCS癥狀改善；24小時(shí)陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮；（4）目前介入治療費(fèi)用較前明顯降低，兩個(gè)手術(shù)合二為一，減少了一些重復(fù)住院檢查費(fèi)用，總整體費(fèi)用減少，主要費(fèi)用是一次性介入治療耗材方面的損耗；（5）治療過程中產(chǎn)生的放射性物質(zhì)影響是幾乎可以省略的，相對(duì)于做了一個(gè)打造影劑的增強(qiáng)CT，總手術(shù)時(shí)間一般60~90分鐘；（6）以往受制于費(fèi)用及操作技術(shù)的限制難以開展此項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)在完全不是問題，我們團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在此方面積累了很多治療經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)方面不再是限制。

簡介胡桃夾綜合癥(nutcraker syndrome,NCS) ：即左腎靜脈壓迫綜合征，又稱胡桃夾現(xiàn)象，左腎靜脈在腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈間夾角變小，或在腹主動(dòng)脈和脊柱之間，受到過于受壓導(dǎo)致的綜合癥。主要表現(xiàn)腰痛，血尿和蛋白尿。好發(fā)于青春期至40歲左右，兒童發(fā)病分布在4-7歲，青少年多發(fā)年齡見于13-16歲 。I型: 腎靜脈位于腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間（最常見）。II 型：腎靜脈位于腹主動(dòng)脈與脊柱之間（罕見）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：一 癥狀：腰痛，血尿（反復(fù)發(fā)作，膀胱鏡），蛋白尿(>1.5g/24h)，腎功能正常或輕度受損，青少年出現(xiàn)漸進(jìn)性精索靜脈曲張（3度），體型瘦。其他癥狀：性生活困難，痛經(jīng)，盆底靜脈曲張。原發(fā)性腎病等。二 排除其他腎臟器質(zhì)性內(nèi)外科病變（腫瘤，結(jié)石，結(jié)核等）。三 影像資料：a. 左腎靜脈（LRV）和下腔靜脈（IVC）之間的靜脈壓力差≥ 3 mmHg;b. 狹窄處與擴(kuò)張段最大血流速度比3-5：1; 直徑比D2/D13-5：1c. CT或MRI顯示主動(dòng)脈與 SMA 之間的夾角小于45°。治療原則 保守治療 約75%輕微癥狀的年輕患者，隨年齡增長夾角處脂肪及結(jié)締組織的增加，或側(cè)支循環(huán)的建立，癥狀可完全緩解，年齡≤18歲年輕患者應(yīng)持續(xù)保守治療24月。成人需定期追蹤觀察6-12月。1. 觀察2年（6M)無效。2.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥, 如腎功能損害、明確的左側(cè)來源血尿（膀胱鏡檢）、低蛋白血癥和貧血等;男性重度精索靜脈曲張或嚴(yán)重疼痛女性盆腔充血性疼痛等。3指標(biāo)： b手術(shù)的目的主要在于解除左腎靜脈及匯入口的壓迫, 恢復(fù)左腎靜脈及其屬支的正常血液回流。 手術(shù)方式 （1）左腎靜脈移位術(shù)。治療I型胡桃夾綜合征的最常見術(shù)式，但可能出現(xiàn)包括深靜脈血栓形成、腹膜后血腫、腸梗阻等并發(fā)癥。相當(dāng)多的患者出現(xiàn)移位后再閉塞，需要重新干預(yù)。（脾腎靜脈、腎生殖靜脈匯流等）（2）腸系膜上動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)（I型）。較少選擇，容易導(dǎo)致血栓形成和腸缺血。（3）自體腎移植術(shù)。高度侵入性術(shù)式，需要大量手術(shù)暴露。（4）左腎靜脈血管內(nèi)支架術(shù)。左腎靜脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，球囊和導(dǎo)管的插入困難，7.3%的病例可能出現(xiàn)血栓、血管創(chuàng)傷和栓塞血栓形成。以及支架移行、支架點(diǎn)糜爛和再狹窄等其他并發(fā)癥，同時(shí)需長時(shí)間的抗凝治療。（5） 左腎靜脈外支架植入術(shù)。較推薦的新型術(shù)式，并發(fā)癥相對(duì)較少。其他還包括開放手術(shù)（II型必須），腎固定等。我們的技術(shù)：腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡左腎靜脈外支架植入術(shù)病例1 男，38歲，職員。持續(xù)腰痛四年，血尿、蛋白尿3月入院。既往無結(jié)石，外傷史。已婚，育健康小孩2個(gè)。體查：BMI (19.8 Kg/M2)，余無特殊。彩超顯示左腎靜脈入腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈前擴(kuò)張遠(yuǎn)心端內(nèi)徑18mm，進(jìn)入腔靜脈段前內(nèi)經(jīng)3.0mm，站立位和過伸位明顯狹窄。CT影像顯示左腎靜脈在腹主動(dòng)脈前方匯入腔靜脈（I型胡桃夾綜合癥），在與腸系膜上動(dòng)脈夾角處擴(kuò)張明顯。手術(shù)方式：腹腔鏡左腎靜脈外支架植入術(shù)病例2 女性，26歲，自由職業(yè)，美國賭場荷官。持續(xù)性蛋白尿4年，體瘦。經(jīng)檢查擴(kuò)張段和狹窄段最大流速比3.3：1；直徑D2/D1 5:1手術(shù)方式：機(jī)器人輔助腹腔鏡左腎靜脈外支架植入術(shù)視頻分享 該手術(shù)視頻收錄于2014年WCE 世界微創(chuàng)泌尿外科大會(huì)，相關(guān)文章發(fā)表于2019.1 《Urology》總結(jié)1 NCS(I型）可以通過腹腔鏡技術(shù)手術(shù)治療，安全性較好。2 手術(shù)指針嚴(yán)格掌握。保守治療無效（6M，2Y以上），癥狀越嚴(yán)重，效果越好。3 挑戰(zhàn)性較強(qiáng)（尤其孤立腎），向上推開小腸暴露很重要，必要時(shí)可以離斷腸系膜下靜脈流出操作空間，但是腸系膜上動(dòng)脈靜脈不能損傷，操作輕柔，解剖需熟悉。4 相對(duì)植入內(nèi)支架，腎靜脈移位，脾腎靜脈轉(zhuǎn)流、自體腎移植等手術(shù)方式，該手術(shù)屬于微創(chuàng)范疇。腹腔鏡（或機(jī)器人輔助）治療I型胡桃夾綜合征是可行的，效果較好；I型胡桃夾綜合癥除了腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈夾角原因外，進(jìn)入下腔靜脈的纖維狹窄環(huán)的存在可能也是該疾病發(fā)生原因之一。外支架植入術(shù)可能的并發(fā)癥支架可能與血管不匹配：血管解剖因人而異，而支架的支撐強(qiáng)度和穩(wěn)定性很難做到與所有患者完全匹配。外支架的個(gè)性化定制（3D-Printed Extravascular Stent）也許是更好的選擇，但是材質(zhì)和厚度需要考慮。支架移位：對(duì)于年輕患者，隨著年齡增長和生長發(fā)育，體力勞動(dòng)和活動(dòng)等，支架可能逐漸移位并失去支撐功能。如果外支架與腹主動(dòng)脈邊距小于3mm仍能保護(hù)左腎靜脈可予以觀察，纖維化后固定支撐。支架變形和生物相容性：材料的選擇至關(guān)重要，鈦合金支架雖然強(qiáng)度較好，但會(huì)影響術(shù)后成像結(jié)果，而且會(huì)增加磁共振檢查的風(fēng)險(xiǎn)。聚乙烯酮（PEEK）材料支撐強(qiáng)度和穩(wěn)定性還有待觀察。術(shù)中血管損傷：例如腸系膜上動(dòng)脈，必須重建。間斷性腹痛或腰痛：外支架過于寬厚質(zhì)地過硬，影響腹主動(dòng)脈或者腸系膜上動(dòng)脈。一般性腰痛需要觀察和適應(yīng)術(shù)后6月及以上。NCS治療的相關(guān)問題和展望1 年輕患者的治療方式的選擇2 外支架的個(gè)性化和周圍的影響3 常規(guī)理論的局限性4 機(jī)器人輔助腹腔鏡的技術(shù)“加油效應(yīng)”

1.保守治療對(duì)于大部分胡桃夾綜合征患者進(jìn)行健康指導(dǎo)及保守治療，預(yù)后良好。一般認(rèn)為，對(duì)于臨床表現(xiàn)不是較重的患者，僅有鏡下或間斷輕微血尿者，應(yīng)該暫時(shí)安靜休息，加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo)，有蛋白尿者口服小劑量卡托普利擴(kuò)張腎臟血管，口服雙嘧達(dá)莫抗凝，隨著體格的增長，腹腔內(nèi)的脂肪也在增加，側(cè)支循環(huán)形成，左腎靜脈受壓可以得到緩解。在行腎臟穿刺活檢后仍反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿伴隨貧血、嚴(yán)重腰痛、腎臟功能損害，保守治療 2 年后無效或癥狀加重者，需要考慮外科手術(shù)治療。2.開放手術(shù)外科治療常用的手術(shù)方式有左腎靜脈下移與下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)、腸系膜上動(dòng)脈上移位術(shù)、左腎固定術(shù)、左腎動(dòng)靜脈與髂外動(dòng)靜脈吻合的自體腎移植術(shù)等開放手術(shù)，以及左精索內(nèi)靜脈與下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)和精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等。對(duì)于胡桃夾綜合征合并精索靜脈曲張的治療，大多數(shù)泌尿外科醫(yī)生認(rèn)為單純精索靜脈曲張高位結(jié)扎可能在術(shù)后增加左腎靜脈壓力，繼而導(dǎo)致或加重血尿和其他胡桃夾綜合征相關(guān)癥狀；同時(shí)其術(shù)后精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率高。目前已有報(bào)道將精索靜脈與大隱靜脈及其屬支轉(zhuǎn)流術(shù)以減少左腎靜脈回流量，降低左腎靜脈壓力，術(shù)后效果良好，但精索靜脈與大隱靜脈吻合需要采用雙切口方法，創(chuàng)傷較大。最近亦有報(bào)道，精索靜脈與腹壁下靜脈分流術(shù)治療胡桃夾綜合征合并精索靜脈曲張導(dǎo)致男性不育患者，效果良好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，但病例少。3.腹腔鏡下手術(shù)和介入治療近年來開展了經(jīng)腹腔鏡腎靜脈外血管支架植入，以及左腎靜脈內(nèi)支架置入等微創(chuàng)手術(shù)。由于這些術(shù)式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多及遠(yuǎn)期療效待觀察，僅應(yīng)用于嚴(yán)重血尿、蛋白尿等極少數(shù)患者。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)生對(duì)胡桃夾綜合征的診斷并不困難，腔內(nèi)介入治療已經(jīng)成為治療的有效方法（見精索靜脈曲張介入栓塞術(shù)部分內(nèi)容）。但是手術(shù)失敗及手術(shù)后并發(fā)癥的問題仍然沒有得到完全解決。

今年小王高中畢業(yè)了，從小立志要當(dāng)兵的他高高興興的去參加入伍前的體檢，結(jié)果被告知左側(cè)精索靜脈重度曲張，不能入伍。這當(dāng)頭一棒搞得他十分沮喪，一頭霧水的他思考了一夜，也沒想通精索靜脈曲張是個(gè)啥東東。第二天在父母的陪同下來到醫(yī)院掛號(hào)就診，想鬧個(gè)明白。結(jié)果到醫(yī)院后，男科醫(yī)生用手一摸就問他身高體重，自幼瘦高的他不知道男科醫(yī)生為什么這樣問，報(bào)出身高體重后，醫(yī)生深沉地說“嗯，可能是個(gè)胡桃夾”。小王聽到后又糊涂了，剛診斷出有左側(cè)精索靜脈曲張，這會(huì)又說有胡桃夾，心里嘀咕“左側(cè)精索靜脈曲張和胡桃夾有關(guān)系嗎？”河南省人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心馮科事實(shí)上這兩者間不但有關(guān)系，而且還很大。胡桃夾綜合征是醫(yī)學(xué)上的一個(gè)專用術(shù)語，是指左腎靜脈在通過腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的夾角時(shí)受到壓迫而引發(fā)血尿、蛋白尿、左側(cè)生殖靜脈曲張、左腰腹痛、全身疲乏等一系列的臨床綜合表現(xiàn)。好發(fā)于青春期到40歲左右的男性，多見于13-16歲瘦高體型的年青男性，多以左側(cè)精索靜脈曲張為首發(fā)表現(xiàn)。通常是在以下幾種情況發(fā)現(xiàn)：l參軍前體檢；l長時(shí)間久站后陰囊不適；l過度勞累后陰囊疼痛；l婚后不育時(shí)就診發(fā)現(xiàn)；這樣的左側(cè)精索靜脈曲張多是由胡桃夾引起的，是繼發(fā)性曲張，可能會(huì)引起精子質(zhì)量下降，導(dǎo)致婚后男性不育。彩超作為一種無創(chuàng)傷的、廉價(jià)的、便捷的、首選的臨床檢查手段，能夠?qū)見A做出快速明確的診斷。超聲的診斷標(biāo)準(zhǔn)是仰臥位左腎靜脈狹窄遠(yuǎn)心端擴(kuò)張部位內(nèi)徑是腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的狹窄部位內(nèi)徑的3倍以上，脊柱后伸位15-20分鐘后，左腎靜脈受壓明顯，其擴(kuò)張部位內(nèi)徑是狹窄部位內(nèi)徑的4倍以上。彩超及頻譜多普勒顯示左腎靜脈擴(kuò)張?zhí)幯髅黠@低于右腎靜脈，左腎靜脈受壓狹窄段血流速度加快，流速可達(dá)80-100cm/s。除了彩超檢查，還需要輔助檢查尿常規(guī)和尿紅細(xì)胞形態(tài)分析、血常規(guī)、腎功能，必要時(shí)也可以輔助CT血管造影或者磁共振血管造影、膀胱鏡檢查等等。目前大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于沒有任何癥狀的血尿或年齡小于18歲的年輕患者選擇保守觀察治療，并至少應(yīng)觀察２年?？紤]到胡桃夾的病因之一是青春期生長迅速，脊柱過度延伸，導(dǎo)致腸系上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間夾角變小，隨著年齡增長，腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間的夾角增大，大多數(shù)胡桃夾?？勺杂１Ｊ刂委熎陂g告訴患者適度增加體重，避免劇烈活動(dòng)，并應(yīng)定期復(fù)查血、尿常規(guī)及彩超。至于手術(shù)治療，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為：經(jīng)過２年以上的保守觀察或?qū)ΠY治療后癥狀無明顯緩解；腹痛嚴(yán)重；男性重度精索靜脈曲張；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如頭暈、貧血和腎功能損害，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)的目的主要在于解除左腎靜脈的壓迫，恢復(fù)左腎靜脈及其屬支的正常血液回流。手術(shù)方式主要有：l腸系膜上動(dòng)脈移位術(shù)；l左腎靜脈下移-下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)；l左精索內(nèi)-腹壁下靜脈分流術(shù)；l左腎靜脈外支架固定術(shù)等。每種手術(shù)方式都各有利弊，目前認(rèn)為左精索內(nèi)-腹壁下靜脈分流術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果好等優(yōu)點(diǎn)。

胡桃夾綜合征的病因：正常情況下左腎靜脈經(jīng)過腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角跨過腹主動(dòng)脈前方注入下腔靜脈。此夾角約為45°~60°，被腸系膜脂肪、淋巴結(jié)、腹膜和神經(jīng)纖維叢等填充，使左腎靜脈不致受壓。胡桃夾現(xiàn)象/胡桃夾綜合征患者此夾角一般小于16°。胡桃夾綜合征的臨床表現(xiàn)：胡桃夾綜合征多數(shù)以血尿伴/不伴腰痛就診，大部分患者為體型瘦長的青少年，臨床表現(xiàn)為直立性蛋白尿、男性左側(cè)精索靜脈曲張也常見。部分中老年婦女患者可表現(xiàn)為血尿和盆腔淤血綜合征。胡桃夾綜合征的診斷：胡桃夾綜合征的診斷是排除性診斷，即典型的臨床癥狀和輔助檢查能夠證明存在"胡桃夾"結(jié)構(gòu)，同時(shí)排除其他可能引起臨床癥狀的病因(如腫瘤、結(jié)石、感染、畸形和腎小球疾病等)。目前較為公認(rèn)的診斷指標(biāo)為:1.尿紅細(xì)胞形態(tài)為非腎小球源性(即尿中紅細(xì)胞形態(tài)正常比例＞90%)。2.尿中鈣排泄量比正常(Ca/Cr(鈣/肌酐)＜0.20)。3.膀胱鏡檢查為左側(cè)輸尿管噴血(肉眼血尿發(fā)作時(shí))。4.腎活檢正常或輕微病變。5.腹部B超、CT和MRI表現(xiàn)為左腎靜脈受壓、擴(kuò)張。6.下腔靜脈和左腎靜脈測壓證實(shí)左腎回流障礙，左腎靜脈壓與下腔靜脈壓力差在4mmHg以上(也有報(bào)道壓力差為5mmHg)。7.排除其他可能引起血尿的病因。治療：有保守治療和手術(shù)治療。也有用1%硝酸銀溶液經(jīng)輸尿管導(dǎo)管灌注腎盂的報(bào)道，每周兩次，灌注時(shí)應(yīng)根據(jù)腎盂容量和患者的耐受力調(diào)整灌注的速度和劑量。手術(shù)方式：手術(shù)治療的目的為解除左腎靜脈壓迫，使流出腎的靜脈血流通暢無阻?？蛇x擇的方式有:(1)左腎靜脈下移-下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù);(2)自體腎移植;(3)腸系膜上動(dòng)脈切斷再植術(shù);(4)介入治療(左腎靜脈擴(kuò)張、支架置入術(shù));(5)左生殖靜脈腔靜脈吻合術(shù);(6)左生殖靜脈髂外靜脈吻合術(shù)(分流術(shù));(7)左腎靜脈下腔靜脈自體大隱靜脈旁路術(shù)。綜上所述，胡桃夾綜合征的診斷并不難，在治療方面往往需要手術(shù)治療。在根治該病方面，沒有西藥、中藥的治療方案。為了減輕患者的痛苦，本人采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法，治愈了一例患有該病的患者，現(xiàn)分享給大家?；颊撸?，38歲，身高1.73米，體重97斤。2018年2月18日，自己在小便時(shí)，發(fā)現(xiàn)小便尿色深，到醫(yī)院泌尿科就診，在小便中發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞，緊急住院治療，進(jìn)行膀胱鏡檢查，膀胱鏡檢查為左側(cè)輸尿管噴血，在排除腫瘤、結(jié)石、感染、畸形和腎小球疾病等疾病之后，診斷為核桃夾綜合征。該患者患病前，有明顯的精神壓力，他是一位私企老板的駕駛員，接送老板上下班，擔(dān)心遲到，幫助老板家庭買菜，接送老板的家屬，吃飯不規(guī)律，晚餐喝酒后就不吃飯，經(jīng)常晚上8-9點(diǎn)才能回家。家中雙胞胎女兒學(xué)習(xí)成績不好，妻子經(jīng)常埋怨丈夫不顧家而發(fā)生口角。1年前開始出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差，既有入睡困難，每天早還有早醒，早上3點(diǎn)就醒，食欲下降，經(jīng)常感到乏力、體力不支，體重從原來108斤將至97公斤。發(fā)現(xiàn)血尿之后，更是焦慮不安，以為自己患上了絕癥，經(jīng)常哭泣。綜合考慮患者的病情，認(rèn)為患者的體重減輕是患病的主要因素，而體重減輕又與焦慮、抑郁的情緒密切相關(guān)，因此選用柴胡舒肝散加保和丸加健脾止血的中藥，再加西藥舒必利片半片（增加食欲，增加體重），瑞美隆片1/4片（改善早醒，增加體重），氯硝西泮片1/4片（改善睡眠），同時(shí)使用穴位刺激調(diào)控法（減少精神壓力）。在這樣的綜合治療下，第2天睡眠就改善，第3天后食欲改善，體重每天增加半斤，半個(gè)月后，體重達(dá)到104斤。患者尿血的現(xiàn)象逐漸減輕，一周后小便變淡，二周后小便變清，四周后小便化驗(yàn)檢查已經(jīng)轉(zhuǎn)為正常。綜合治療持續(xù)了3個(gè)月后停止治療。隨訪至今，患者的病情沒有復(fù)發(fā)。

胡桃夾綜合征也稱左腎靜脈受壓，是指腸系膜上動(dòng)脈壓迫左腎靜脈，常見于瘦高體型青少年男性。容易引起血尿或蛋白尿、精索靜脈曲張、男性不育、性功能障礙。 胡桃夾綜合征患者可不可以運(yùn)動(dòng)？可以做什么運(yùn)動(dòng)呢？胡桃夾綜合征患者是可以在自己所能承受的范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)的。 下面來介紹一些適合胡桃夾綜合征患者的運(yùn)動(dòng)。 1.多做下圖姿勢的有氧運(yùn)動(dòng)。跑步的時(shí)候可以用這個(gè)姿勢跑，打籃球、打乒乓球也可以用這個(gè)姿勢。當(dāng)然游泳最好了。這個(gè)姿勢可以緩解腸系膜上動(dòng)脈對(duì)左腎靜脈的壓迫，對(duì)胡桃夾患者很有好處。 2.用下圖的姿勢，可以在地板上做前后左右的爬行運(yùn)動(dòng)，每次15分鐘，一天2-3次。同時(shí)配合腹肌的震蕩運(yùn)動(dòng)。 3.睡覺的時(shí)候盡量右側(cè)身睡覺（如下圖），減少平臥位及左側(cè)身睡眠，同樣是有利于緩解腹主動(dòng)脈對(duì)腸系膜上動(dòng)脈的壓迫。 有三個(gè)10多歲的小孩，通過上述方式的運(yùn)動(dòng)，胡桃夾現(xiàn)象消失了，不需要做手術(shù)了。 無論有無胡桃夾腹壁靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)的患者，都建議多去做上述姿勢的運(yùn)動(dòng)。病情的康復(fù)是一個(gè)綜合過程，不是手術(shù)后就萬事大吉了，要結(jié)合相關(guān)運(yùn)動(dòng)，才能更好地恢復(fù)。 擴(kuò)大的靜脈就像充氣又放置了很久的氣球，即使放了氣，氣球也不會(huì)馬上恢復(fù)到充氣前原來的形狀。術(shù)后要配合藥物等綜合治療。

近日成功完成1例顯微鏡左側(cè)精索靜脈結(jié)扎術(shù)+左側(cè)精索內(nèi)靜脈與腹壁下靜脈顯微血管吻合分流術(shù)，治療胡桃夾綜合征（NCS）引起的重度精索靜脈曲張少年，為患者解除疾患，最大限度的保護(hù)了生育功能。該顯微血管吻合手術(shù)的成功開展，填補(bǔ)了我院泌尿外科顯微外科技術(shù)空白，標(biāo)志著我院泌尿外科微創(chuàng)顯微外科手術(shù)開啟了新篇章。一、花樣少年的煩惱——胡桃夾綜合征“青睞”男性青少年19歲的阿城（化名）這半年來總是覺得左側(cè)腰腹部酸脹不適，逐漸的又出現(xiàn)了左側(cè)陰囊及腹股溝墜脹感，特別是久站和運(yùn)動(dòng)以后這種不舒服會(huì)加重，休息后會(huì)有緩解，但總感覺很疲勞。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為左側(cè)精索靜脈曲張，醫(yī)生開了對(duì)癥治療的口服藥，吃了藥會(huì)有所緩解，停藥后又是老樣子。如此反復(fù)搞得阿城身心疲憊，焦慮煩躁，得知我院泌尿外科開展顯微鏡精索靜脈曲張手術(shù)，所以家人帶他來到我門診就診。初步檢查顯示阿城的左側(cè)精索靜脈重度曲張，尿蛋白呈陽性，根據(jù)他的情況，我考慮精索靜脈曲張可能是胡桃夾綜合征所致，再進(jìn)一步完善左腎靜脈彩超檢查后，結(jié)果顯示胡桃夾（+），證實(shí)了我的判斷。所謂的“胡桃夾綜合征”又稱左腎靜脈壓迫綜合征，因受壓后左腎靜脈與腹主動(dòng)脈的夾角度類似胡桃夾而得名。人體腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間構(gòu)成一個(gè)40-60度夾角，左腎靜脈剛好穿行其中。正常情況下，這個(gè)夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)等組織填充，使左腎靜脈免受壓迫。有些青少年，由于青春期發(fā)育較快，脊柱過度伸展，左腎靜脈在這個(gè)夾角處受機(jī)械擠壓后致左腎靜脈回流受阻而引起左腎、輸尿管及生殖腺靜脈內(nèi)壓增高而造成左側(cè)精索靜脈曲張，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)肉眼血尿、蛋白尿、脅腰部及下腹部疼痛、焦慮等臨床癥狀。備注：圖片來源于網(wǎng)絡(luò)二、胡桃夾綜合征傳統(tǒng)外科手術(shù)治療弊端多 對(duì)于重度的胡桃夾綜合癥，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療方式包括腸系膜上動(dòng)脈離斷再吻合術(shù)、腎靜脈下移-下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)、自體腎移植術(shù)、左腎靜脈支架置入術(shù)等。但手術(shù)的創(chuàng)傷相當(dāng)大，可能會(huì)影響腸道功能、產(chǎn)生腹膜后血腫、腎缺血和腎靜脈血栓形成、支架有脫落、變形、再次狹窄等并發(fā)癥的可能，并且需要長期服用抗凝藥物。因此，輕中度的胡桃夾綜合癥多采取保守治療，等待患者正常發(fā)育停止后左腎靜脈受壓情況會(huì)有所緩解。三、胡桃夾綜合征所致左側(cè)精索靜脈重度曲張有別于單純的精索靜脈曲張 男性青少年胡桃夾綜合征患者最早、最主要臨床表現(xiàn)是左側(cè)精索靜脈曲張，而且精索靜脈曲張的程度往往十分嚴(yán)重，是左腎靜脈受壓后血流向精索靜脈返流所致。另外，曲張的精索靜脈在某種程度上對(duì)左腎靜脈受壓后產(chǎn)生的高壓起到了一種代償作用。由于精索靜脈曲張不僅對(duì)睪丸的發(fā)育和精液質(zhì)量有嚴(yán)重影響，常還合并有陰囊的墜脹不適甚至疼痛感。單純的精索靜脈結(jié)扎手術(shù)雖然保護(hù)了睪丸功能，但胡桃夾綜合征的持續(xù)存在會(huì)導(dǎo)致精索靜脈曲張容易復(fù)發(fā)，而且沒有了精索靜脈的代償作用，左腎靜脈的高壓和靜脈淤血可能會(huì)更加嚴(yán)重。此前，中山大學(xué)附屬孫逸仙醫(yī)院的姚友生教授研究顯示，在顯微鏡左側(cè)精索靜脈結(jié)扎手術(shù)的基礎(chǔ)之上，加做左側(cè)精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈顯微吻合術(shù)，即解決了左側(cè)精索靜脈重度曲張的問題，同時(shí)能夠分流左腎靜脈血流，緩解胡桃夾綜合征所致的左腎靜脈高壓問題。四、左側(cè)精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈顯微吻合術(shù)治療青少年胡桃夾綜合征的原理 手術(shù)不需要進(jìn)入腹腔，僅需要左側(cè)腹股溝區(qū)做一長約5cm的斜行切口，在使用顯微鏡放大視野下完成手術(shù)。先結(jié)扎曲張的左側(cè)精索靜脈，再選擇一條較粗大的左側(cè)精索內(nèi)靜脈與腹壁下靜脈進(jìn)行顯微吻合。吻合成功后即刻可見高壓的血流經(jīng)精索靜脈流向腹壁下靜脈，形成轉(zhuǎn)流通道，左腎靜脈內(nèi)高壓的血流就可以經(jīng)過精索靜脈，再到腹壁下靜脈及髂外靜脈，最后回流至下腔靜脈，從而減少腎靜脈高壓對(duì)腎臟的損害作用，達(dá)到治療胡桃夾綜合癥的目的?；颊咝g(shù)后3天左右即可出院，腰痛、血尿、蛋白尿等癥狀逐步消失。同傳統(tǒng)胡桃夾綜合征的手術(shù)相比，該微創(chuàng)顯微術(shù)式具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快、療效確切的優(yōu)勢。備注：圖片來源于網(wǎng)絡(luò)五、手術(shù)獲益精索靜脈曲張患者由于其高達(dá)14%的發(fā)病率，是泌尿外科的常見病及多發(fā)病，潛在患者眾多。由于中重度精索靜脈曲張對(duì)男性睪丸發(fā)育和精液質(zhì)量可能造成潛在影響，需要及時(shí)處理。但胡桃夾綜合所致的重度精索靜脈曲張患者，在解決精索靜脈重度曲張的同時(shí)，建議行血管吻合分流手術(shù)來兼顧胡桃夾綜合征所致的左腎靜脈高壓問題。由于吻合的血管直徑大概在3mm左右，所以要求醫(yī)生具備過硬的顯微外科血管吻合技術(shù)。此手術(shù)的成功開展，標(biāo)志著我院泌尿外科顯微手術(shù)技術(shù)的成熟，填補(bǔ)了技術(shù)空白，可以為此類患者提供更加合理的解決方案。李彬彬2020-8-29

1、為什么會(huì)出現(xiàn)胡桃夾綜合征？ 胡桃夾綜合征即左腎靜脈壓迫綜合征，又稱胡桃夾現(xiàn)象。左腎靜脈在主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間，這兩條動(dòng)脈構(gòu)成40度～60度的夾角，左腎靜脈剛好通過此夾角。從解剖上看，右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，行程短而直。而左腎靜脈則需穿過腹主動(dòng)脈和腸系膜之間的夾角，跨越腹主動(dòng)脈前方才能注入下腔靜脈，因此左腎靜脈遠(yuǎn)較右腎靜脈長。正常時(shí)，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等所充塞，使左腎靜脈不致受到壓擠。當(dāng)青春期發(fā)育較快、身高迅速增長、脊柱過度伸展、體形急劇變化或腎下垂等情況下，靜脈血回流受阻引起左腎靜脈高壓現(xiàn)象。 2、胡桃夾綜合征癥狀有哪些？如何診斷呢？ 臨床常是以肉眼血尿而就診，常規(guī)體檢尿化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，可在劇烈運(yùn)動(dòng)或直立體位時(shí)加重，有時(shí)伴左腹疼痛或腰痛，還有部分病人為血尿伴蛋白尿，表現(xiàn)為間歇性或體位性加重。除上述血尿、直立性蛋白尿、腰痛、腹痛外，臨床癥狀還包括精索靜脈曲張、痛經(jīng)、疲勞和直立性不耐受等。患者也有可能無臨床癥狀，這在臨床上較為少見，考慮可能是通過相應(yīng)檢查確診較早，左腎靜脈壓迫并不嚴(yán)重所致。胡桃夾綜合征好發(fā)于青春期至40歲左右的男性，兒童發(fā)病分布在4歲～7歲，多發(fā)年齡見于13歲～16歲。尿紅細(xì)胞位相有助于判斷血尿來源；醫(yī)生正確判斷是否為直立性蛋白尿有助于診斷。多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層血管造影、磁共振血管造影、逆行靜脈造影等多種影像學(xué)方法用于明確診斷胡桃夾綜合征。 3、對(duì)于胡桃夾綜合征需要我們進(jìn)一步認(rèn)知 目前很多腎活檢發(fā)現(xiàn)胡桃夾綜合征患者常伴有其他的腎小球疾病，IgA腎病最為多見，膜性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎等都可能出現(xiàn)。臨床中也發(fā)現(xiàn)很多胡桃夾綜合征患者由于長期血尿，甚至可能出現(xiàn)蛋白尿，引起腎功能損害。可見胡桃夾綜合征和伴隨的腎臟疾病的關(guān)系是互為因果的，長期胡桃夾綜合征患者左腎靜脈受壓迫時(shí)間長，易導(dǎo)致高壓和淤血，引起局部的炎癥反應(yīng)，促使炎癥因子的分泌，改變血流動(dòng)力學(xué)，長期炎癥細(xì)胞因子分泌促使系膜細(xì)胞增生引起腎小球的病變。另外也有一種觀點(diǎn)認(rèn)為腎器質(zhì)性病變是由缺氧導(dǎo)致的，由于左腎靜脈長期淤血壓迫，導(dǎo)致血液中的氧含量較低，引起局部缺氧狀態(tài)，長期缺氧導(dǎo)致氧化反應(yīng)不全，產(chǎn)物堆積引起腎小動(dòng)脈痙攣，進(jìn)一步引起腎小球和腎小管上皮細(xì)胞壞死。因此診斷為左腎靜脈壓迫綜合征后，一部分病人的腎臟病理活檢在其中的作用是至關(guān)重要的，對(duì)于明確診斷和下一步治療有重要的意義，還能對(duì)病情發(fā)展趨勢進(jìn)行評(píng)估。 4、胡桃夾綜合征的治療 治療取決于左腎靜脈高壓的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度，治療方案可以從輕的保守治療到手術(shù)介入治療。具體治療方案的決定應(yīng)基于癥狀的嚴(yán)重程度及其預(yù)期的可逆性，與患者的年齡和病程有關(guān)。對(duì)于醫(yī)生判斷病情輕微、預(yù)期可逆的病人，應(yīng)密切觀察，生活方式指導(dǎo)，無需藥物治療。對(duì)于需要中醫(yī)中藥治療的病人，應(yīng)采取辨病與辨證相結(jié)合的施治理念，根據(jù)病人的體質(zhì)、癥狀、舌苔脈象以及血尿、蛋白尿情況進(jìn)行個(gè)體化的精準(zhǔn)的辨證論治！