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高旭光副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 說到胡桃夾現(xiàn)象，我經(jīng)常舉例“征兵的故事”，上世紀60-80年代當兵很流行，當時年輕人大多是瘦高挑的小伙子，當兵首先要測試體能，先圍著操場跑5000米到10000米，讓后立正站立半個小時，部分小伙子去廁所就會出現(xiàn)尿血。什么原因?qū)е履蜓烤褪墙裉熘v的左腎靜脈胡桃夾現(xiàn)象。 臨床上多見患兒晨尿正常，運動后或下午出現(xiàn)尿檢異常，查尿常規(guī)有蛋白或潛血，這在兒科腎臟病區(qū)是經(jīng)常遇見，應(yīng)多考慮左腎靜脈胡桃夾現(xiàn)象即左腎靜脈壓迫綜合征。左腎靜脈壓迫綜合征, 即左腎靜脈走行于腹主動脈和腸系膜上動脈之間,受其壓迫、變窄、淤血引起血尿、蛋白尿。對于體形瘦長，表現(xiàn)無癥狀性肉眼血尿或鏡下血尿或體位性、運動性蛋白尿患兒，應(yīng)注意到本病可能。 一、原因： 青春期身高迅速增長而成瘦長體形，椎體過度伸展，體位急劇變化等而致夾角變小。 二、臨床癥狀： （1）血尿：左腎靜脈壓力增高，導(dǎo)致薄壁靜脈破裂血流入尿收集系統(tǒng)而引起血尿，或擴張的靜脈竇與臨近的腎盞形成交通亦可引起血尿。 （2）直立性蛋白尿：直立性蛋白尿于青少年中并不少見，有報告其青春期發(fā)生率可達10%。一般認為直立位時腎靜脈之血流動力學(xué)變化可能與之有關(guān)。伴發(fā)胡桃夾現(xiàn)象的直立性蛋白尿患兒多屬青春期兒童，往往短期內(nèi)身高迅速增長,體型瘦長者,其中部分還伴有直立調(diào)節(jié)障礙，可以通過直立實驗判斷。 （3）精索靜脈曲張:精索靜脈曲張在學(xué)齡兒并不罕見。精索靜脈曲張持續(xù)存在有可能導(dǎo)致患側(cè)睪丸不同程度病理改變，甚至不育，故精索靜脈曲張應(yīng)給予重視 。 （4）慢性疲勞綜合征:是近年提出的影響小兒身心發(fā)育的問題之一。左腎靜脈壓迫綜合征誘發(fā)的慢性疲勞綜合征，臨床上表現(xiàn)為非持續(xù)勞動所致的、不能解釋原因的一種持續(xù)或反復(fù)的慢性疲勞，疲勞不為休息所緩解。 四、檢查 1、做彩超了解左腎靜脈胡桃夾現(xiàn)象。2、做直立試驗明確左腎靜脈胡桃夾對腎臟影響。 直立試驗做的方法如下： （1）晚上睡覺前需排空尿，早晨起床即排尿，留取標本（晨尿10ml）送檢； （2）然后立即靠墻站立，腳跟距墻15-20厘米，頭抵墻，弓腰（腹部前凸）站立15-20分鐘，等有尿意（約1小時左右）時排尿留取尿標本（尿10ml）送檢。特別提醒：直立試驗前后留取尿液標本。 治療和預(yù)后： 國內(nèi)學(xué)者認為兒童胡桃夾現(xiàn)象為青春期暫時現(xiàn)象，預(yù)后良好，保守治療適用于大部分兒童患者。 對于反復(fù)鏡下血尿或間斷短時肉眼血尿，或蛋白尿，但無貧血幾腹痛者，臨床上可以觀察隨訪；一方面可以等待側(cè)支循環(huán)建立；另一方面腸系膜上動脈起始部周圍脂肪結(jié)締組織增加，可使左腎靜脈受壓程度得到緩解，受壓解除后血尿、蛋白尿隨之消失而無需特殊治療。鑒于某些誘因如劇烈運動、感冒可誘發(fā)血尿、蛋白尿或使反復(fù)發(fā)作，故應(yīng)避免上述誘因，使小兒順利渡過青春期。 對一些嚴重持續(xù)反復(fù)血尿、出血疼痛、精索靜脈曲張的患者，保守治療效果差，需要手術(shù)治療。 本文系高旭光醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年04月12日
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胡曉舟主任醫(yī)師 鄭大五附院 腎內(nèi)科 胡桃夾綜合征即左腎靜脈壓迫綜合征，又稱胡桃夾現(xiàn)象，是指左腎靜脈在主動脈和腸系膜上動脈之間受到機械性擠壓，左腎靜脈血流回流受阻引起的左腎靜脈高壓現(xiàn)象以及生殖靜脈綜合征，表現(xiàn)為血尿和(或)蛋白尿、腹痛等臨床癥狀。1972年Schepper報告由本癥引起的左腎出血，此后國內(nèi)、外已有多篇報告，日益受到人們重視?！景l(fā)病機制】 我們知道，人體的血管像四通八達的道路一樣，是有一定走向的。左腎靜脈行走在腹主動脈和腸系膜上動脈之間，這兩面條動脈構(gòu)成40-60度的夾角，左腎靜脈剛好通過此夾角。從解剖上看，右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，行程短而直。而左腎靜脈則需穿過腹面主動脈和腸系膜之間的夾角，跨越腹主動脈前方始能注入下腔靜脈，因此左腎靜脈遠較右腎靜脈長。正常時，腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等所充塞，使左腎靜脈不致受到壓擠。當青春期發(fā)育較快、身高迅速增長、脊柱過度伸展、體形急劇變化或腎下垂等情況下，左腎靜脈在這個夾角中的日子就不好過了，會受到擠壓，引起血流變化和相應(yīng)的臨床癥狀。【臨床表現(xiàn)】 本病好發(fā)于青春期至40歲左右的男性，兒童發(fā)病分布在4～7歲，多發(fā)年齡見于13～16歲，男、女都可見。胡桃夾現(xiàn)象的主要癥狀是血尿和蛋白尿，其中無癥狀肉眼血尿更易發(fā)現(xiàn)，常規(guī)體檢尿化驗發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，可在劇烈運動或直立體位時加重，有時伴左腹疼痛或腰痛。還有部分病人為血尿伴蛋白尿，蛋白尿從微量到2＋，可表現(xiàn)間歇性或體位性加重。此外，男性還能發(fā)生精索靜脈曲張，女性則會不規(guī)則月經(jīng)出血等。【檢查方法與診斷】 膀胱鏡檢查、動脈DSA及動靜脈造影均屬侵襲性檢查，兒童不易接受，CT/MRI價格昂貴，因此腹部超聲應(yīng)列為首選。 1、尿紅細胞形態(tài)檢查 包括相差顯微鏡和RBC分布容積。尿RBC為正常形態(tài)，即非腎性血尿。 2、彩色多譜勒超聲檢查 二維仰臥位時左腎靜脈狹窄處遠段比狹窄處內(nèi)徑寬兩倍以上，脊柱后伸位15～20分鐘以后，其擴張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角在9°以內(nèi)，左腎靜脈擴張段血流速度小于0.09m/s，狹窄處血流速度為擴張段血流速度5倍以上。 3、腎靜脈造影 被用于直接觀察左腎靜脈受壓及擴張，同時可直接測量下腔靜脈內(nèi)壓和左腎靜脈內(nèi)壓，當兩者大于0.4kpa時可考慮左腎靜脈高壓。但腎靜脈造影因受血流動力學(xué)及某些技術(shù)因素的影響，可引起假陰性，同時不易觀察側(cè)支循環(huán)。 4、動脈DSA 能清晰顯示左腎靜脈受壓及擴張的左腎靜脈，同時可顯示側(cè)支循環(huán)的情況，對胡桃夾現(xiàn)象診斷較為準確和全面，在左腎動脈造影表現(xiàn)還可除外其他血管畸形、腫瘤等病變。 5、CT和MRI 在相應(yīng)平面增強掃描能顯示腹主動脈和腸系膜上動脈與受壓的左腎靜脈三者的解剖關(guān)系，有時能表現(xiàn)卵巢和精索靜脈曲張。 6、膀胱鏡檢查 可見左側(cè)輸尿管口噴血或血性尿。【治療和預(yù)后】 無特殊治療，需定期追蹤觀察，一般隨年齡增長，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角處脂肪及結(jié)締組織的增加，或側(cè)支循環(huán)的建立，淤血狀態(tài)得以改善，癥狀有所緩解。一般腎功能正常，生長發(fā)育正常，可參加學(xué)校一般活動，有較明顯血尿者可免體育訓(xùn)練。有的作者認為當有大量血尿及持續(xù)疼痛時為手術(shù)指征。 本病長期預(yù)后還未見報道，1～2年進行一次腹部超聲檢查及腎功能檢查是必要的。以免漏診真正的腎小球疾病，如小兒最常見的以血尿為主的IgA腎病。2011年08月22日92318
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