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陳江主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 一、什么是肩峰下撞擊綜合征？ 肩峰下撞擊綜合征也叫肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，最常見(jiàn)的是由于肩峰、喙肩韌帶和肱骨頭間的軟組織與肩峰、喙肩韌帶碰擊，造成這些軟組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥并引起疼痛，是肩部疼痛和功能障礙的常見(jiàn)原因之一。 肩峰撞擊綜合征本身是隨著有滑囊退化的過(guò)程而產(chǎn)生的，所以患者以長(zhǎng)期做上肢運(yùn)動(dòng)的人和中老年人居多。但是現(xiàn)在很多白領(lǐng)工作是需要伏案打字，長(zhǎng)時(shí)間保持聳肩的狀態(tài)，肩胛骨會(huì)向上頂導(dǎo)致肩峰下間隙減小，所以年輕人得這個(gè)疾病的越來(lái)越多，呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。 二、解剖 肩關(guān)節(jié)是被由岡上肌，岡下肌，肩胛下肌和小圓肌四塊肌肉和肌腱構(gòu)成的肩袖所包繞的，這些肌肉包繞肱骨頭，起著上提和旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)的作用，肩峰下間隙又被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成，下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長(zhǎng)頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，尤其是向上抬胳膊的動(dòng)作時(shí)，肩峰下的滑囊將肩峰和肱骨頭、肩袖隔開(kāi)，避免直接發(fā)生碰撞和磨損。當(dāng)肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期過(guò)度的做上舉或外展活動(dòng)時(shí)，比如打羽毛球，擦窗、高處取物、伏案工作等日?；顒?dòng)，使得肩峰下滑囊發(fā)炎退化，肩峰增生變形，間隙減小，就會(huì)導(dǎo)致肩峰和肩袖發(fā)生撞擊，肩袖肌腱發(fā)炎損傷，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動(dòng)障礙，引發(fā)肩峰下撞擊綜合征。 三、臨床分期和臨床表現(xiàn) Neer(1972)將撞擊征分為Ⅲ期：I期為水腫出血期，主要表現(xiàn)為肩袖下各種軟組織的水腫、出血，可因疼痛而導(dǎo)致肌力減弱，保守治療效果更好。 Ⅱ期為纖維化和炎癥期，肩峰下組織出現(xiàn)增厚，纖維化，占據(jù)肩峰下間隙，易于發(fā)生撞擊，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久，若保守治療無(wú)效建議手術(shù)治療。 Ⅲ期為肱二頭肌長(zhǎng)頭鍵斷裂和骨性改變期，肩峰前下部，肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生硬化，增生或囊性變等，肩峰下有骨擦音，保守治療效果欠佳，建議手術(shù)治療。 臨床表現(xiàn)多見(jiàn)：肩前方慢性鈍痛，疼痛弧征，患側(cè)臂外展60至120度范圍出現(xiàn)疼痛或癥狀加重，在超過(guò)120度后減輕或消失；礫軋音，明顯的礫軋音多見(jiàn)于撞擊征2期，尤其是在伴有完全性肩袖斷裂者；肌力明顯減弱（晚期），肩袖撕裂早期，肩的外展和外旋力量減弱，有時(shí)是因疼痛所致。 四、特殊檢查 （一）牽拉外展試驗(yàn)：當(dāng)病人外展肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛時(shí)，牽拉上肢后再外展，疼痛消失，即為陽(yáng)性。X線研究證實(shí)，牽拉上肢后再外展時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)不再與肩峰相接觸。 （二）Neer撞擊征和撞擊試驗(yàn)：患者取坐位，檢查者一手固定患者肩胛骨，另一手使患者上肢前屈，這時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)入肩峰下間隙，若出現(xiàn)疼痛則為陽(yáng)性。但該檢查無(wú)法區(qū)分疼痛源于肩峰下間隙或關(guān)節(jié)內(nèi)。這時(shí)應(yīng)行Neer撞擊試驗(yàn)，即肩峰下間隙注射10ml 1%利多卡因，此時(shí)再前屈肩關(guān)節(jié)，若疼痛消失或減輕，說(shuō)明疼痛源于肩峰下間隙。 （三）Hawkins-Kennedy征：患者取坐位，使患肩前屈90度后再內(nèi)旋，這時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)入喙肩韌帶下方，若出現(xiàn)疼痛則為陽(yáng)性。說(shuō)明存在肩峰下撞擊。 五、治療 1、保守治療 保守治療的方法及目的包括：應(yīng)用藥物及物理治療消除肩峰下間隙的炎癥；通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)保持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍；通過(guò)力量練習(xí)保持肩部肌肉力量的正常。保守治療的時(shí)間應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，病人的職業(yè)和運(yùn)動(dòng)水平來(lái)決定，至少應(yīng)持續(xù)三個(gè)月，通常在半年左右。 藥物治療包括口服非甾體類消炎止痛藥物，局部外用藥及肩峰下間隙封閉治療，封閉治療不宜超過(guò)三次，有研究表明，激素會(huì)干擾細(xì)胞代謝，導(dǎo)致肩袖肌腱及周圍軟組織的萎縮。物理治療可以選擇超短波等措施。對(duì)于急性期患者，可以使用頸腕吊帶或三角巾制動(dòng)1至2周，期間應(yīng)每天全范圍活動(dòng)肩關(guān)節(jié)數(shù)次，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連。 2、手術(shù)治療 如果經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的保守治療，病人的癥狀不緩解，可采用手術(shù)治療。手術(shù)采用關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩鎖關(guān)節(jié)骨贅切除。如果肩鎖關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，可行鎖骨遠(yuǎn)端切除。2020年07月14日
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何震明副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 大家好!北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科何震明 我是北醫(yī)三院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所的何震明醫(yī)生。最近總聽(tīng)大家談起肩袖撕裂的疾病，今天就給大家簡(jiǎn)單介紹一下肩袖撕裂。第一章 什么是肩袖撕裂 肩袖是肩關(guān)節(jié)深方的一種肌肉。它是協(xié)同三角肌，一起將胳膊抬起來(lái)的肌肉。如果將肩關(guān)節(jié)看成一個(gè)個(gè)體的話，肩袖就是肩關(guān)節(jié)的核心肌肉。健身愛(ài)好者都知道，核心肌力的重要性。通常初級(jí)健身，主要練胸部和上肢肌肉；中級(jí)健身，練核心肌肉也就是軀干的肌肉，即腹背肌肉力量。 肩袖，是整個(gè)肩關(guān)節(jié)的核心肌肉。如果肩袖受損，也就沒(méi)有了肩部核心力量，肩關(guān)節(jié)的功能是無(wú)法發(fā)揮出來(lái)的。我們可以理解為：如果一個(gè)人腹部背部肌肉受損的話，是無(wú)法進(jìn)行完整發(fā)力的。同理，肩袖受損以后，無(wú)論你的三角肌和肱二頭肌多么強(qiáng)大，肩關(guān)節(jié)都無(wú)法發(fā)力。 從理論上講肩關(guān)節(jié)勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)磨損過(guò)量（過(guò)勞傷、慢性傷），或者發(fā)生意外暴力受傷（急性傷）都會(huì)導(dǎo)致肩袖肌腱的撕裂。隨著人類年齡的增長(zhǎng)，必然會(huì)出現(xiàn)組織退（老）變（化）。此時(shí)易在外傷（急性或者慢性）下出現(xiàn)肌腱磨損或者撕裂現(xiàn)象。 急性損傷的姿勢(shì)，通常是在已經(jīng)達(dá)到了肩關(guān)節(jié)最大活動(dòng)角度以后，繼續(xù)因外力被迫增加角度。最常見(jiàn)的姿勢(shì)為：向前跌倒時(shí)胳膊撐地，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)受傷。 慢性過(guò)勞損傷的姿勢(shì)，常見(jiàn)于揮拍運(yùn)動(dòng)（網(wǎng)球、羽毛球等），投擲運(yùn)動(dòng)（棒球、壘球等），過(guò)頭運(yùn)動(dòng)（籃球、游泳等）。其中最著名的運(yùn)動(dòng)員莫過(guò)于Kobe Bryant，永不放棄的黑曼巴，最終也因?yàn)榧缧渌毫褜?dǎo)致職業(yè)生涯結(jié)束。（來(lái)源于科比的繆斯視頻） 第二章 肩袖撕裂常見(jiàn)癥狀 肩袖撕裂后最主要表現(xiàn)為：上舉疼痛和背手疼痛。 上舉時(shí)，肩關(guān)節(jié)肌肉主動(dòng)收縮，肌腱撕裂口出現(xiàn)增大、疼痛，導(dǎo)致力量下降。 背手時(shí)，肌肉肌腱被迫拉長(zhǎng)，出現(xiàn)裂口增大、疼痛。 所以肩袖撕裂早期表現(xiàn)，背手動(dòng)作疼痛；中期表現(xiàn)，上舉疼痛；后期表現(xiàn)，無(wú)法完成上舉動(dòng)作。第三章 肩袖撕裂就診 如果疼痛通過(guò)休息仍然無(wú)法得到改善，需要到醫(yī)院找專業(yè)的醫(yī)生咨詢。一般的流程是，醫(yī)生通過(guò)患者對(duì)病情的描述和仔細(xì)的查體后，得出初步結(jié)論。常規(guī)需要進(jìn)行核磁檢查，進(jìn)一步了解肩袖損傷的程度 核磁報(bào)告一般包括： 1.肩關(guān)節(jié)是否有炎癥，通常表現(xiàn)為積液，尤其是肩峰下積液、滑囊炎，和疼痛明顯相關(guān)。 2.肩關(guān)節(jié)是否有骨刺形成，這是導(dǎo)致肩袖撕裂的原因或者結(jié)果。 3.肩袖肌腱損傷的情況，由此決定是否手術(shù)。第四章 肩袖撕裂分期 肩袖損傷簡(jiǎn)單分為1.0期肌腱的磨損（水腫、炎癥），2.0期部分撕裂，3.0期全層撕裂，4.0期完全斷裂： 1期表明肩袖沒(méi)有解剖上的（肉眼可見(jiàn)的破損）裂口，非手術(shù)治療即可。 3期和4期已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的裂口，必須要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。否者就像破窗效應(yīng)，會(huì)越來(lái)越大，情況越來(lái)越糟。 2期比較復(fù)雜，需要詳細(xì)判斷。一般認(rèn)為： 2.1期，即肩袖撕裂的深度或者寬度在8mm以內(nèi)，一般可以通過(guò)鍛煉，讓周圍的肌肉肌腱代償，得到改善。 2.2期，即肩袖撕裂的深度或者寬度超過(guò)8mm，表明身體無(wú)法通過(guò)周圍肌肉肌腱代償，撕裂會(huì)越來(lái)越大。 具體到核磁上的表現(xiàn)，就是如果連續(xù)兩張影像出現(xiàn)撕裂超過(guò)了8mm的撕裂范圍，應(yīng)該進(jìn)行積極的手術(shù)干預(yù)。第五章 肩袖撕裂治療 1. 非手術(shù)治療 1.1 急性期控制疼痛。 就是消除炎癥，促進(jìn)積液吸收。因?yàn)槿绻e液持續(xù)存在，所以疼痛癥狀無(wú)法明顯改善。如何消除炎癥呢？休息（避免運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)）、促進(jìn)周圍血液循環(huán)（理療-熱敷，針灸，按摩）、消炎止痛（消炎止痛藥物-需要處方）。 1.2 慢性期牽拉和抗阻訓(xùn)練。 (1) 牽拉的目的是讓肌腱未受損傷部分適應(yīng)牽拉，減輕肌肉肌腱的僵硬，延長(zhǎng)肌肉肌腱的長(zhǎng)度，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。 肩袖的牽拉主要是三個(gè)方向 Ⅰ背手牽拉：放在腰部，努力向上夠 （圖據(jù)網(wǎng)絡(luò)） Ⅱ水平牽拉：手摸到對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)后方（圖據(jù)網(wǎng)絡(luò)） Ⅲ 爬墻訓(xùn)練：上舉訓(xùn)練（圖據(jù)網(wǎng)絡(luò)） (2) 肌肉力量訓(xùn)練: 初期通過(guò)彈力帶進(jìn)行肩袖力量訓(xùn)練。后期進(jìn)行肩胛骨周圍肌肉訓(xùn)練。 肩胛骨周圍肌肉，主要背部肌肉和胸部肌肉。他們是肩關(guān)節(jié)的“腿部肌肉”，用于穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)和軀干的聯(lián)系。針對(duì)這一區(qū)域的肌肉訓(xùn)練強(qiáng)化后，這些協(xié)同肌肉可以起到保護(hù)肩袖、保留肩關(guān)節(jié)功能及防止炎癥急性期復(fù)發(fā)的作用。 2. 手術(shù)治療 如果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是3期、4期、以及2.2期，需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。 一般的流程首先進(jìn)行全面評(píng)估，是否能夠耐受手術(shù)，主要是全身麻醉。如果無(wú)法耐受手術(shù)，非手術(shù)治療見(jiàn)上文。在過(guò)去，許多肩袖撕裂超過(guò)5厘米以上的，被認(rèn)為是不可修復(fù)的，但隨著新技術(shù)的發(fā)展和新工具的出現(xiàn)，大部分肩袖撕裂均可以在關(guān)節(jié)鏡下完成。 目前肩關(guān)節(jié)鏡（微創(chuàng)技術(shù)）下肩袖修復(fù)術(shù)已經(jīng)是肩袖修復(fù)手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，最近15年關(guān)節(jié)鏡修復(fù)巨大肩袖撕裂獲得了異常的成功。（圖片來(lái)自文獻(xiàn)Phillippe Collin et al Prospective evaluation of clinical and radiologicfactors predicting return to activity within6 months after arthroscopic rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg (2015) 24, 439-445） 術(shù)前肩袖撕裂評(píng)估對(duì)手術(shù)效果非常重要，巨大的肩袖撕裂比例雖然占所有的肩袖撕裂20%左右，但是占所有術(shù)后復(fù)發(fā)性撕裂80%左右。因此術(shù)前需要全面評(píng)估損傷情況，制定相應(yīng)計(jì)劃。 手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)主要是術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬粘連和術(shù)后感染。 因此需要制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃，如果無(wú)法按照流程在預(yù)期時(shí)間達(dá)到預(yù)定的要求，尤其合并術(shù)前凍結(jié)肩的情況，需要和康復(fù)醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生溝通交流和配合，一般情況下都能恢復(fù)正常狀態(tài)。 術(shù)后的感染很少發(fā)生，主要表現(xiàn)體溫升高，難以抑制的疼痛，難以解釋的僵硬。若出現(xiàn)類似癥狀，一定及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，及時(shí)處理。 感謝關(guān)注，歡迎大家與我交流，祝大家身體健康！2020年07月09日5668
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王鋒副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 在門診有很多病人看到自己的核磁共振報(bào)告上有這個(gè)診斷，就很好奇的問(wèn)我，從來(lái)沒(méi)有受過(guò)外傷，沒(méi)有撞擊過(guò)，怎么就有“撞擊”的毛病呢？！在此我給廣大患者朋友普及一下肩峰撞擊綜合征的簡(jiǎn)單醫(yī)學(xué)常識(shí)。肩峰撞擊綜合征是指肩關(guān)節(jié)上舉或外展到一定角度，肩峰下間隙內(nèi)的軟組織（主要是肩袖組織）與肩峰下表面及喙肩韌帶發(fā)生撞擊。導(dǎo)致相應(yīng)軟組織的慢性損傷而引起的一系列臨床癥狀。肩峰可以分為三種形態(tài)：平形肩峰、弧形肩峰和勾形肩峰（圖）。大部分人群是平形肩峰不容易發(fā)現(xiàn)撞擊，弧形肩峰和勾形肩峰的人群因?yàn)榧绶逑麻g隙會(huì)變小，所以更容易出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征，而且發(fā)生肩袖損傷的幾率也會(huì)增加。然而，臨床上不是所有肩峰撞擊綜合癥都要手術(shù)治療的，對(duì)于伴有肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限保守治療（理療、口服消炎陣痛藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉等）超過(guò)3個(gè)月無(wú)效的患者就要關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療了。2020年06月21日6867
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秦泗通主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 我國(guó)的老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，而肩袖損傷這個(gè)疾病是個(gè)年齡明顯相關(guān)的。 肩袖還真的像個(gè)圍繞肱骨頭的一個(gè)套袖 從前往后肩袖排列肩胛下肌，岡上肌，岡下肌，小圓肌，絕大多數(shù)的損傷為岡上肌腱損傷。 左邊為肩關(guān)節(jié)正位片，上面的為平坦肩峰，下面的為異常的下塌勾狀的肩峰。右邊的圖片為岡上肌出口位，看肩峰的形態(tài)，中間的圖片黃線標(biāo)識(shí)的為異常的骨贅骨刺，最右邊的為手術(shù)后磨掉骨刺后平整的肩峰照片。 核磁共振對(duì)肩袖損傷的大小部位，損傷肩袖的質(zhì)地顯示非常清楚2020年06月07日2648
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馬敏副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病專科 楊先生今年45歲，是一家外企的高管。在旁人看來(lái)，他年富力強(qiáng)，事業(yè)有成，家庭幸福，是個(gè)不折不扣的成功人士，然而正是這位“成功人士”最近卻有了一件煩心事。 半年前，楊先生受邀參加了一位朋友組織的高爾夫球體驗(yàn)活動(dòng)，回來(lái)便一發(fā)不可收拾，深深愛(ài)上了這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)。然而2個(gè)月前在一次瀟灑地?fù)]桿后，楊先生突然感到右肩一陣劇痛，稍事休息之后發(fā)現(xiàn)右手還能抬舉，疼痛似乎也沒(méi)有十分劇烈，就沒(méi)有放在心上。在隨后的半個(gè)月時(shí)間里，楊先生沒(méi)有再敢去運(yùn)動(dòng)，然而肩膀的疼痛卻時(shí)有時(shí)無(wú)，晚上睡覺(jué)的時(shí)候如果壓到右肩甚至還會(huì)痛醒。 休息不好讓楊先生很是煩惱，他咨詢了資深球友被告知是“肩周炎”、“就是平時(shí)動(dòng)得太少，肌肉不適應(yīng)，堅(jiān)持就好了”云云。對(duì)于運(yùn)動(dòng)的渴望和不服輸?shù)膫€(gè)性促使他走進(jìn)了小區(qū)的健身會(huì)所，然而就在做了幾個(gè)上臂拉伸運(yùn)動(dòng)之后，楊先生意識(shí)到這次自己真的玩脫了：不僅右肩的劇痛再次發(fā)作，手也抬不起來(lái)了。 坐在我的診室里，楊先生感到非?！八{(lán)瘦、香菇”，不停地跟我訴說(shuō)：我才四十多歲，肩膀怎么就老化得這么厲害了呢？我仔細(xì)詢問(wèn)了病情并做了一些肩部的體格檢查，在看過(guò)他的核磁共振后安慰他：這根本不是老化，你還是從前那個(gè)少年，沒(méi)有一絲絲改變！你現(xiàn)在的問(wèn)題是運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的“肩袖撕裂”！ WHAT？肩袖撕裂是什么鬼？楊先生表示自己之前從來(lái)沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)這個(gè)病。要知道什么是肩袖撕裂，就要從肩袖是什么東東講起。肩袖其實(shí)指的是肩關(guān)節(jié)里的四根肌腱的統(tǒng)稱，也就是四根我們俗稱的“筋”，這些肌腱一頭連著肌肉，另一頭連著骨頭，肌肉一收縮就會(huì)牽著筋，筋又牽著骨頭，就形成了一系列的動(dòng)作，這也是“打斷骨頭還連著筋”的由來(lái)。 這四根筋都有著各自非常狂炫酷霸拽的名頭，分別是肩胛下肌、岡上肌、岡下肌以及小圓肌。當(dāng)然我們完全沒(méi)必要去記住這四個(gè)高端大氣的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，我們只需要知道正是這四根筋“兄弟齊心”般地保衛(wèi)著肱骨頭，讓這個(gè)“頭鐵”的家伙不致于會(huì)輕易脫位。它們就像袖套一樣將肩關(guān)節(jié)包裹起來(lái)，因而得名“肩袖”。雖然這四兄弟都是京畿重地般的存在，但彼此之間的地位多少也會(huì)有些許差異，我們慢慢道來(lái)。 前面提到這四兄弟分別從不同方向共同拱衛(wèi)著“京師”，其中肩胛下肌腱就是鎮(zhèn)守著關(guān)節(jié)前方的“朝廷大員”。這位大兄弟作為前方的唯一一根肌腱，也是四兄弟中最大、最強(qiáng)壯的一位，絕對(duì)是個(gè)“一夫當(dāng)關(guān)萬(wàn)夫莫敵”的狠人。然而由于我們的上臂平時(shí)做的最大的動(dòng)作是朝前和朝上，很少向后，即使向后活動(dòng)范圍也很小，此外肩關(guān)節(jié)前方還有胸大肌、胸小肌兩員大名鼎鼎的驍將負(fù)責(zé)外層守衛(wèi)，因此，單純的肩胛下肌腱撕裂發(fā)生概率并不高，大約5%不到。盡管如此它對(duì)于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要性仍然是不可否認(rèn)的，有機(jī)會(huì)我們會(huì)詳細(xì)聊一聊肩胛下肌。 第二根肌腱是“岡上肌肌腱”，和它大哥一樣也是位“獨(dú)當(dāng)一面”的大員，只不過(guò)“大哥”肩胛下肌腱鎮(zhèn)守前方而“二哥”岡上肌肌腱“鎮(zhèn)守的是上方。岡上肌一頭連著肩胛骨，另一頭連著肱骨頭上的大結(jié)節(jié)。岡上肌一收縮就會(huì)牽拉岡上肌肌腱，帶動(dòng)上臂完成外展上舉動(dòng)作，說(shuō)得通俗點(diǎn)，就是抬胳膊都靠它，你說(shuō)它重要不重要？按說(shuō)這么重要的肌腱即便是想低調(diào)，那實(shí)力也不允許啊，但人家偏偏就非常低調(diào)。和大名鼎鼎的“肩周炎”比起來(lái)，“岡上肌肌腱損傷”顯得是那么默默無(wú)聞，但研究表明近年來(lái)隨著體育運(yùn)動(dòng)的極大普及，岡上肌肌腱損傷的發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)占肩關(guān)節(jié)疾病的60%以上，是真正的“社會(huì)岡上哥，人狠話不多”。 那究竟是什么原因造成了“岡上哥”如此社會(huì)的特點(diǎn)呢？有一句話叫“位置決定價(jià)值”，岡上肌肌腱如此容易受傷正是由于它所處的位置導(dǎo)致的。這根肌腱的特殊之處在于上方是肩峰而下方是肱骨頭，也就是說(shuō)它被兩塊骨頭夾在當(dāng)中，兩邊都是不好惹的“硬茬”。就好比結(jié)了婚的男人一樣，夾在自己老媽和媳婦之間當(dāng)三夾板，婆媳關(guān)系好則罷了，要是不好你說(shuō)它尷尬不尷尬？好在正常情況下肩峰下的間隙比較大，并不會(huì)擠壓岡上肌腱，正如絕大部分的家庭中婆媳關(guān)系還是比較融洽的一樣。但如果上肢一直進(jìn)行某些重復(fù)的用力的動(dòng)作比如手臂快速高舉過(guò)頭或肩這樣的活動(dòng)，就會(huì)引起岡上肌腱和肱骨上方的軟組織水腫。這軟組織越來(lái)越腫脹，骨頭之間的間隙卻沒(méi)有變化，就好比人發(fā)胖了但床沒(méi)換，床就顯得擠了，此時(shí)肩峰下間隙會(huì)相對(duì)變小，肌腱就容易被擠壓甚至發(fā)生損傷了。 最后還有兩兄弟分別是岡下肌肌腱和小圓肌肌腱，和前面兩位大哥相比，這兄弟二人就精明得多了。他們始終堅(jiān)持“出來(lái)混，沒(méi)幾個(gè)朋友怎么行”的原則，緊密合作、抱團(tuán)取暖，共同維持后方的穩(wěn)定，而且在完成上臂外旋動(dòng)作的時(shí)候還要拖上二哥“岡上肌肌腱”一起，那就更不容易損傷了，是妥妥的“心機(jī)boys”。 正所謂“大家都是接受的九年義務(wù)制教育，為何你卻如此優(yōu)秀？”，盡管四根肌腱都被稱之為“肩袖”，但岡上肌肌腱由于其獨(dú)特的“地理位置”最容易被損傷，所以絕大部分的肩袖撕裂指的都是岡上肌肌腱撕裂，我們的楊先生也正是因?yàn)閾]桿過(guò)猛過(guò)頻而不慎損傷了岡上肌肌腱。肩袖撕裂的首要癥狀就是肩關(guān)節(jié)疼痛，早期通常僅在手臂上舉時(shí)發(fā)生，疼痛可從肩部向上臂甚至前臂放射。隨著病情加重即使靜息狀態(tài)下也會(huì)疼痛難忍，夜間疼痛明顯，尤其是受傷的一側(cè)肩膀壓在下面時(shí)會(huì)有劇痛。同時(shí)可伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但典型的肩袖損傷導(dǎo)致的活動(dòng)受限與肩周炎不同，后者無(wú)論是自己抬手還是別人幫著抬手都不行；而肩袖撕裂則表現(xiàn)為患者自己抬舉上臂時(shí)會(huì)感到明顯無(wú)力感同時(shí)伴有疼痛，但如果別人托著手臂上抬時(shí)卻沒(méi)有明顯受限，稱之為“主動(dòng)活動(dòng)受限”。 臨床上我們根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)功能情況將肩袖損傷分為“功能性肩袖損傷”與“無(wú)功能性肩袖損傷”兩類。其實(shí)就是看肌腱跟骨頭還連著多少，如果只是一部分纖維斷了而大部分都連著骨頭，這樣的患者疼痛就比較輕微甚至沒(méi)有疼痛，抬手也通常沒(méi)有問(wèn)題，楊先生受傷后早期就屬于這種情況。絕大部分此類肩袖損傷并不需要特殊的治療，只要定期復(fù)查肩關(guān)節(jié)核磁共振，同時(shí)注意生活與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，避免再次受傷就可以了。但正所謂“不作死就不會(huì)死”，我們的楊先生偏偏沒(méi)有去咨詢正規(guī)醫(yī)院的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生而是在請(qǐng)教了兩位“損友”后堅(jiān)持進(jìn)行了肩關(guān)節(jié)主動(dòng)抬舉運(yùn)動(dòng)，這下可捅了馬蜂窩，撕裂口一下子變大，大部分肌腱都從骨頭上撕脫了下來(lái)，此時(shí)殘留的纖維已經(jīng)不足以使得關(guān)節(jié)完成抬舉運(yùn)動(dòng)，疼痛也會(huì)加劇，從而成了“無(wú)功能性肩袖損傷”。正因如此，肩關(guān)節(jié)疼痛切勿盲目進(jìn)行鍛煉，有可能會(huì)適得其反（此處圈起來(lái)，考試要考）！ 由于肩袖撕裂是發(fā)生在肌腱和骨之間，也就是說(shuō)破口的一頭是筋而另一頭是骨頭，這哥倆分別來(lái)自不同的部門，一軟一硬。平時(shí)沒(méi)事的時(shí)候一起工作工作還可以，一旦發(fā)生了矛盾摩擦還指望他們能冰釋前嫌緊密合作那壓根就沒(méi)戲。再加上肌腱受到肌肉收縮的影響會(huì)回縮，這就使得破裂口進(jìn)一步增大，久而久之回縮的肌腱還會(huì)和周圍軟組織形成粘連?？傊痪湓挘缧鋼p傷沒(méi)辦法自行愈合，倒是有可能會(huì)不斷加重。 那有沒(méi)有辦法使得這哥倆能破鏡重圓呢？答案當(dāng)然是yes！你們不是一軟一硬誰(shuí)也不服誰(shuí)嗎？我們就采用逐個(gè)擊破的辦法，你骨頭很硬，我們就往里打一個(gè)釘子，使它深埋在骨頭里。但這個(gè)釘子可不是普通的釘子，它的尾端帶有幾根強(qiáng)度很高的縫線，醫(yī)生采用特殊的工具將縫線穿過(guò)肌腱，最后將縫線抽緊打結(jié)，這樣就可以把肌腱牢牢地固定在骨表面。最最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，這一切操作都是通過(guò)微創(chuàng)操作來(lái)完成的，專業(yè)的醫(yī)生只需要做幾個(gè)0.5公分的小口就可以完成。這樣的微創(chuàng)手術(shù)兼具“看得清，縫得牢，出血少，恢復(fù)快”等諸多優(yōu)點(diǎn)，是不是足夠“猴賽雷”呢？ 明確了“肩袖撕裂”的診斷后，我很快安排楊先生住院并為他做了微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡修復(fù)手術(shù)。由于他就醫(yī)及時(shí)，肩袖的破裂口并不算很大，肌腱攣縮也不厲害，因此固定得相當(dāng)牢固。我和康復(fù)醫(yī)師為他制定了詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃，從術(shù)后的第一天就開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，循序漸進(jìn)的訓(xùn)練課程既保證了肌肉力量與活動(dòng)度的恢復(fù)，同時(shí)又避免了不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可能會(huì)帶來(lái)的損害。手術(shù)后的六個(gè)月，我們?cè)俅螐?fù)查了肩關(guān)節(jié)的核磁共振，發(fā)現(xiàn)肌腱愈合得非常滿意。在得到了肯定的答復(fù)后，楊先生終于一掃這九個(gè)多月來(lái)的陰霾，自信地返回了球場(chǎng)?？吹剿l(fā)來(lái)的消息，我仿佛看到了那張洋溢著幸福的年輕笑臉，真是由衷地為他感到高興。 最后總結(jié)一下：肩關(guān)節(jié)疼痛莫忽視，盲目鍛煉不可取，早期就診是關(guān)鍵，合理治療康復(fù)佳?？催^(guò)了楊先生的案例，你“get”到了嗎？2020年05月23日1555
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陳江主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 簡(jiǎn)介：陳江，中共黨員，博士，副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。師從國(guó)內(nèi)著名骨科專家徐林教授，現(xiàn)就職于東直門醫(yī)院骨傷一科。擅長(zhǎng)利用骨傷特色療法及現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)治療頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、膝骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等。 社會(huì)任職：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脊柱微創(chuàng)專家委員會(huì)青年委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)椎間盤(pán)退變及修復(fù)專家委員會(huì)常務(wù)委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)脊柱微創(chuàng)分會(huì)青年委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)青年委員，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)、科普時(shí)報(bào)社/中國(guó)科普網(wǎng)特聘科普專家。 日常生活中，很多人以為肩痛無(wú)非就是得了肩周炎，只是小毛病，自行在小區(qū)內(nèi)鍛煉就好了。但是未曾想到越鍛煉，肩周疼痛癥狀越重。不僅未能解決原有問(wèn)題，反而使肩痛癥狀惡化。實(shí)際上導(dǎo)致肩痛的原因有多種，其中肩袖損傷和肩周炎是最為常見(jiàn)的兩種疾病，同時(shí)也是最易被大眾混淆甚至被誤診的兩種肩痛疾病。 一、肩周炎 肩周炎就是我們常說(shuō)的“五十肩”，也叫做凝肩，因?yàn)楹冒l(fā)年齡在50歲左右所以叫“五十肩”。以肩部逐漸產(chǎn)生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，嚴(yán)重者會(huì)影響睡眠，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限而且日益加重。 主要特征：1.肩部疼痛：起初間斷慢痛，后期會(huì)逐漸加重，疼痛與氣候變化相關(guān)聯(lián)，疼痛可向頸項(xiàng)及上肢（特別是肘部）擴(kuò)散，岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)、短頭肌腱及三角肌前、后緣均可有明顯壓痛。最終疼痛可減輕。 2.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，少數(shù)人內(nèi)收、內(nèi)旋亦受限，但前屈受限較少。肩關(guān)節(jié)外展時(shí)出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動(dòng)作均難以完成，嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)功能也可受影響，屈肘時(shí)手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸時(shí)不能完成屈肘動(dòng)作。 3.怕冷：患肩怕冷，喜暖。 4.肌肉痙攣、萎縮：早期三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉出現(xiàn)痙攣，晚期常有肌萎縮，三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。 二、肩袖損傷 肩袖指的是圍繞著肩關(guān)節(jié)的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌這四塊肌肉和肌腱，形成袖套樣一樣的結(jié)構(gòu)，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著極其重要的作用。 肩袖損傷就是其中的一個(gè)肌腱或者幾個(gè)肌腱發(fā)生損傷(也就是我們通常說(shuō)的“把筋扭了”)。不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)或者反復(fù)勞損就容易造成肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)裝置受損導(dǎo)致肩袖損傷。據(jù)國(guó)外流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，肩袖的損傷隨著年齡的增加而逐漸增多，50歲以上增加明顯，70歲以上則超過(guò)50%，80歲達(dá)到80%。肩袖損傷的內(nèi)在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現(xiàn)的組織退化，以及其在解剖結(jié)構(gòu)上存在乏血管區(qū)的固有弱點(diǎn)。而創(chuàng)傷與撞擊則加速了肩袖退化和促成了斷裂的發(fā)生。 主要特征：1、肩關(guān)節(jié)痛：肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。在肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見(jiàn)于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。 2、功能障礙：上舉及外展無(wú)力，肩袖大型撕裂者主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無(wú)明顯受限。 3、肌肉萎縮：病史超過(guò)3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見(jiàn)肌肉萎縮。 4、關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過(guò)3個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展外旋及上舉受限較明顯。 概括來(lái)說(shuō)就是肩膀疼痛、上抬無(wú)力、靜息痛、夜間被痛醒、不能側(cè)臥。 二、肩周炎VS肩袖損傷 肩膀疼了，首先需分清是肩周炎還是肩袖損傷，在治療上，肩周炎往往是自限性疾病，可以自愈(就是不治療也會(huì)自己好);而肩袖損傷往往需要藥物或者手術(shù)干預(yù)才能緩解。2020年05月23日2360
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翟偉奇主任醫(yī)師 通化市人民醫(yī)院 疼痛科 抖音的朋友們，大家中午好，我是是醫(yī)院疼痛，康復(fù)科翟偉奇肩痛啊，還有一種情況是肩袖損傷，它很容易根尖周炎相混淆。 肩袖損傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛是一種什么情況呢，我們說(shuō)奸笑實(shí)際上就是包繞著肩關(guān)節(jié)周圍的一圈肌腱像個(gè)衣服袖子一樣包繞著人的手腕。 啊，這幾條肌腱呢，分為崗上肌崗下肌肩胛下肌一個(gè)小圓肌形象呢，只把這四根肌腱啊，我們把它像人的四根手指一樣，我們把它放在肩關(guān)節(jié)這個(gè)位置，我們看他們手指是肩胛下肌。 這個(gè)食指崗上肌崗下肌和小圓肌這四根肌腱損傷以后形成的降解疼痛就叫做肩袖損傷。2020年05月19日841
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羅吉偉副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 肩關(guān)節(jié)疼痛在各個(gè)年齡段都會(huì)發(fā)生，特別是中老年人，但很多人都不清楚疼痛的病因是什么，只要一痛就認(rèn)為是“肩周炎”，結(jié)果吃了中藥、貼了好幾個(gè)月的膏藥都不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而疼痛越來(lái)越重，肩膀抬起都很困難，再到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)是“肩峰下撞擊癥”。其實(shí)在中老年人的肩關(guān)節(jié)疼痛中，有相當(dāng)一部分是“肩峰下撞擊癥”。其原因是肩峰下方的空間狹窄（例如長(zhǎng)骨刺），在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)尤其上舉時(shí)，會(huì)造成肌腱、滑囊及骨組織的磨擦，產(chǎn)生炎癥，引起肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)障礙。肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征可以由于肩關(guān)節(jié)過(guò)度使用磨損引起，也可能沒(méi)有任何原因發(fā)?。豪邕^(guò)早老化、自身骨質(zhì)發(fā)育原因。肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征會(huì)引起肩膀和上臂的疼痛，胳膊活動(dòng)困難，當(dāng)上舉或放下時(shí)感覺(jué)乏力和疼痛。夜間疼痛會(huì)干擾睡眠。此病癥的危害還在于：長(zhǎng)期的撞擊，可以導(dǎo)致肩袖肌腱組織退變和炎癥以及斷裂。肩袖撕裂和肩峰下撞擊癥同為中老年人多發(fā)，兩者可以互為因果，共同存在。有些病人通過(guò)避免某些活動(dòng)，使用藥物及理療等治療后癥狀得以緩解，如果這些治療收效甚微或無(wú)效，推薦進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，需要在肩膀上打幾個(gè)小孔，在直視下去除骨贅，同時(shí)修復(fù)被卡壓損傷的肩袖肌腱。手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，一般手術(shù)后2天可以出院。手術(shù)后，肩關(guān)節(jié)疼痛往往立即緩解大半，但完全的康復(fù)需要自行在家休養(yǎng)鍛煉康復(fù)數(shù)月，期間一般可以做簡(jiǎn)單的生活動(dòng)作，肩關(guān)節(jié)需避免受力負(fù)重。南方醫(yī)院增城分院骨科自成立以來(lái)，一直致力于為廣州東人們解決關(guān)節(jié)疼痛問(wèn)題，在2019年12月，創(chuàng)辦了廣東省第一個(gè)“南香山關(guān)節(jié)健康學(xué)院“，我們將持續(xù)前行，不斷進(jìn)步，為人們的關(guān)節(jié)健康保駕護(hù)航！2020年05月18日2863
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吳子英副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 一種引起肩關(guān)節(jié)疼痛和周圍肌肉萎縮的疾病什么是盂旁囊腫？顧名思義，盂旁囊腫（Paralabral cyst）是發(fā)生在關(guān)節(jié)盂周圍的囊腫。囊腫的發(fā)生通常與關(guān)節(jié)盂唇撕裂有關(guān)。肩關(guān)節(jié)磁共振（MRI）研究證實(shí)大部分盂旁囊腫合并上方盂唇病變，尤其是后上方盂唇撕裂。此時(shí)，肩關(guān)節(jié)液體經(jīng)盂唇撕裂口進(jìn)入關(guān)節(jié)盂周邊的軟組織，由于“單向活瓣機(jī)制”，肩關(guān)節(jié)液體只進(jìn)不出，從而在關(guān)節(jié)盂周圍形成囊腫（圖1），隨時(shí)間推移逐漸變大。創(chuàng)傷、肩關(guān)節(jié)過(guò)度使用（尤其過(guò)頂運(yùn)動(dòng)）都可能導(dǎo)致盂旁囊腫。與囊腫相關(guān)的運(yùn)動(dòng)包括各種器械力量訓(xùn)練、排球、棒球、網(wǎng)球、游泳和其他投擲運(yùn)動(dòng)圖1 MRI顯示盂旁囊腫（黑色箭頭）位于后上方盂旁囊腫是如何引起肩關(guān)節(jié)肌肉萎縮的？ 囊腫增大到一定程度可能壓迫肩胛上神經(jīng)，誘發(fā)肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征。長(zhǎng)期壓迫可造成肌肉萎縮、脂肪浸潤(rùn)等不可逆表現(xiàn)。如果囊腫在岡盂切跡處壓迫肩胛上神經(jīng)，可導(dǎo)致岡下肌萎縮。如果壓迫位于肩胛上切跡，可導(dǎo)致岡上肌與岡下肌同時(shí)萎縮。為什么很難發(fā)現(xiàn)盂旁囊腫？事實(shí)上，盂旁囊腫并不少見(jiàn)，但大部分體積小，患者沒(méi)有癥狀。囊腫壓迫肩胛上神經(jīng)引起的癥狀往往與肩袖撕裂等肩關(guān)節(jié)疾病相似，因此單純通過(guò)臨床癥狀和體格檢查鑒別。當(dāng)然，還是有些蛛絲馬跡提示囊腫壓迫了肩胛上神經(jīng)。例如，囊腫在岡盂切跡處壓迫肩胛上神經(jīng)，臨床表現(xiàn)為單純岡下肌萎縮。如果壓迫位于肩胛上切跡，可導(dǎo)致岡上肌與岡下肌同時(shí)萎縮。當(dāng)囊腫壓迫到感覺(jué)神經(jīng)支時(shí)，疼痛可向內(nèi)向上放射至頸部，也可向外向下放射至手臂。盂旁囊腫的癥狀和治療當(dāng)盂旁囊腫出現(xiàn)持續(xù)癥狀或體征，包括疼痛、不適或肌肉萎縮等，需要治療。當(dāng)然，疼痛等癥狀可能來(lái)自于盂唇撕裂，而非囊腫本身。保守治療無(wú)效時(shí)，需要采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療（圖2）。圖2 （A）關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)后上盂唇撕裂，并有淺黃色囊液從撕裂口流出（B）經(jīng)撕裂口清理囊腫，縫合撕裂的盂唇2020年04月11日6562
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肩關(guān)節(jié)損傷相關(guān)科普號(hào)
翔哥說(shuō)關(guān)節(jié)
李樂(lè)翔 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院
關(guān)節(jié)外科
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