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劉坤主管康復師 上海市第六人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科 有朋友肩痛做了磁共振，報告中寫著“肱骨頭（小）囊變”，于是非常著急。那么，肱骨頭囊變是怎么回事呢？1.什么是肱骨頭囊變？肱骨頭囊變是指肱骨頭部位出現(xiàn)囊腫的一種病變。研究顯示，正常人群肱骨頭囊變的發(fā)病率約為13%~27%。肱骨頭囊變主要分為退行性病變、沉積性病變、醫(yī)源性病變、感染和腫瘤等幾類。其中退行性病變最為常見，包括皮質下和軟骨下囊腫。2.肱骨頭囊變是如何形成的？目前肱骨頭囊變的機制并不明確，可能與肩袖疾病和退行性關節(jié)疾病有關，或被視為衰老的一部分，如果解剖頸裸區(qū)囊性變化多與年齡增長有關，如果大結節(jié)前后方、小結節(jié)處囊變則多與肩袖損傷相關。有研究認為，肩袖損傷患者中50%~80%會出現(xiàn)這一現(xiàn)象。其機制尚不清楚，有研究者認為可能的機制如下：①完整的肩袖可以避免關節(jié)腔內的滑液直接接觸到肌腱附著處的骨面，形成“滑液屏障”；②如果肩袖發(fā)生損傷，肌腱撕裂產生間隙，關節(jié)腔內的滑液就會通過這些間隙到達骨表面；③隨著裂隙的增寬，附著處的骨皮質結構也可以產生裂隙，使骨皮質下的小梁結構也暴露在關節(jié)滑液中，從而形成囊變灶；④大結節(jié)前部及小結節(jié)分別為岡上肌腱和肩胛下肌腱附著，大結節(jié)后部為岡下肌腱附著點，這些肌腱的損傷可能會通過上述通道形成囊變。也有研究指出，當肩關節(jié)活動時，肱骨頭與關節(jié)盂發(fā)生撞擊，造成微小骨折，進而引發(fā)炎癥反應，滑液滲入；或骨端撞擊壓迫周圍骨質，導致局部血管增生，引起囊變。因此通常在出現(xiàn)肱骨頭囊變時，會主要考慮退化、慢性損傷、局部積液堆積、劇烈運動、炎癥、外傷等情況。本期文字及圖片內容參考上海市第六人民醫(yī)院康復醫(yī)學科官方微信平臺。作者：王一丁，劉坤。2023年09月03日
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李亙主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 肩關節(jié)痛是臨床常見的癥狀，據統(tǒng)計每年約有1%的成年人因新發(fā)肩部疼痛就診。那么肩關節(jié)疼痛都有哪些原因呢？本文我們向大家介紹常見的引起肩關節(jié)疼痛的原因。肩部疼痛和功能受限的四個最常見原因：肩袖疾病、肩關節(jié)疾病、肩鎖關節(jié)疾病和頸部相關疾病。肩袖肌腱疾病是肩部疼痛最常見的原因，好發(fā)于35-75歲肩袖撕裂：與職業(yè)、生活相關的慢性退變：繁重的舉重或重復性動作，尤其是過肩的動作。長期家務勞動。外此，由于某次外傷可引起肩袖肌腱撕裂。鈣化性肌腱炎：肌腱內局部鈣化灶形成引起的肩關節(jié)劇烈疼痛。粘連性肩關節(jié)囊炎：好發(fā)年齡40-65歲。糖尿病、頸部、乳腺等手術后可能出現(xiàn)。僵硬肩：繼發(fā)于外傷后的肩關節(jié)僵硬、活動受限。骨關節(jié)炎：常發(fā)生于60歲以上的人群。肩撞擊綜合征：肩關節(jié)外展時出現(xiàn)的肩關節(jié)疼痛，因肩峰骨贅增生引起的肩關節(jié)疼痛。肱二頭肌長頭肌腱炎：肩關節(jié)前方壓痛、活動時肩關節(jié)前方疼痛。好發(fā)于青少年至50歲，肩鎖疾病通常繼發(fā)于創(chuàng)傷或骨關節(jié)炎；肩關節(jié)外傷后可能發(fā)生嚴重的肩鎖關節(jié)脫位。頸部姿勢不良引起的肌肉問題（上交叉綜合癥）、頸椎間盤突出導致神經跟壓迫引起的放射性疼痛。除此以外，其他原因引起也可引起的肩關節(jié)疼痛：腫瘤、感染、外傷、胸部疾病、心臟疾病等。因此出現(xiàn)無法緩解的肩關節(jié)疼痛時應及時就醫(yī)。找到病因才能對癥治療。2023年09月03日365
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趙亮副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 肩肘外科 導語：我們每天都會使用肩膀，有時甚至是下意識的。然而，當我們開始注意到疼痛時，即使看似很小的活動也會變得非常費力。您可能會經歷肩部疼痛的原因有多種（詳見肩肘之家科普文章：拆解苦不堪言的肩臂痛癥之一---肩痛原因知多少？）。其中一種非常常見的原因就是今天的主角--肩峰下撞擊綜合征。今天，讓我們深入探究肩峰撞擊綜合征的原因、癥狀、診斷和治療方法，幫助你重新與肩膀建立和諧的關系！概述肩峰下撞擊綜合征SubacromialImpingementSyndrome（SAIS），是指肩袖肌腱穿過肩峰下間隙時由于一系列因素發(fā)生炎癥和刺激，導致疼痛、無力和肩部活動范圍減小。其涵蓋一系列病理學，包括肩袖肌腱變性、肩峰滑囊炎和鈣化性肌腱炎。所有這些情況都會導致喙肩弓和岡上肌腱或肩峰下滑囊之間的磨損。為什么叫撞擊綜合征？當肩胛骨的頂部外緣（稱為肩峰）摩擦（“撞擊”）或擠壓其下方的肩袖組織及滑囊時，就會發(fā)生肩部撞擊，從而引起疼痛和刺激。在物理學里，假若兩個物體相互接觸，造成能量與動量的改變與傳輸，則稱這兩個物體互相碰撞。假若，碰撞的時間很小，而互相作用的力很大，則稱為撞擊。肩峰下撞擊綜合征翻譯自英文SubacromialImpingementSyndrome。術語“撞擊”源自拉丁語“impingo”，由美國肩關節(jié)大師Neer引入。形象的說明疼痛狀況，人肩膀的一部分（肩袖）被另一部分（肩峰）擠壓摩擦。什么是我的肩袖，它有什么作用？肩袖是一組肌肉，位于肩峰和肱骨之間的狹小空間內。如圖所示，肩袖是由四塊肌肉組成的一組肌肉，它們起源于肩胛骨，并作為肌腱的“袖口”附著在手臂骨（肱骨）上。您使用肩袖來幫助將手臂舉過頭頂，并使手臂朝向和遠離身體旋轉。您會在插圖中注意到，肩袖位于肩部兩塊骨頭（肩峰和肱骨）之間的一個小空間內。這種布局使肩袖容易被這些骨頭夾住或“撞擊”，從而導致所謂的“撞擊綜合征”。什么是肩峰下間隙，它和撞擊有什么關系？要說肩峰下間隙就要說到喙肩弓，肩峰下間隙其實就是喙肩弓下方的間隙。喙肩弓是由喙突、肩峰與喙肩韌帶（連于喙突與肩峰之間的三角形韌帶）構成，鎖骨遠端也被認為是喙肩弓的一部分。它可以從上方保護肩關節(jié)。任何獲得性或先天性的原因導致這個空間縮小，變會擠壓其下方保護的滑囊和肩袖肌腱。肩峰下撞擊綜合征是如何發(fā)展的？當你的肩袖受到刺激或受傷時，它會腫脹，就像你的腳踝扭傷時一樣。但是，由于您的肩袖被骨頭包圍，肩袖肌腱或者滑囊腫脹縮小了肩峰下間隙的空間，導致摩擦肩峰。就像一個惡性循環(huán)，肩袖肌腱的摩擦導致腫脹，進一步縮小肩峰下方的空間。在某些情況下，肩峰骨上的骨刺會導致肩袖所在的空間更加狹窄，從而導致撞擊。誰會患上肩峰下撞擊綜合征？最常見于從事體育運動和其他有大量過頂運動的人，其中可能包括以下活動：?游泳?投擲?打網球或羽毛球?舉重?打高爾夫球?打排球?做體操?繪畫?貨架搬運肩部撞擊也可能由受傷引起，例如跌落到伸出的手臂上或肩膀直接跌落到地上。肩峰下撞擊綜合征有多常見？肩部撞擊綜合征被認為是44%至65%的所有肩部疼痛就診的原因[1]。癥狀和原因肩峰撞擊的發(fā)病機制是什么？外在原因1、肩峰形態(tài)的異常：研究表明異常的肩峰形態(tài)可導致撞擊征的產生。Bigliani將肩峰形態(tài)分為I型：平坦形，II型：彎曲型，III型：鉤狀形這三大類。其中III型肩峰因其獨特的鉤狀形態(tài)或后跟樣形態(tài)造成肩峰下間隙狹小、內壓力增高，發(fā)生撞擊的風險位居三型之首，更容易撞擊到肩袖、喙肩韌帶以及肩峰下滑囊等組織，從而引起間隙內組織發(fā)生炎癥、水腫、出血等病理性改變。也有人總結為平坦形，鉤狀形，后跟樣形。Bigliani分型2、盂肱關節(jié)不穩(wěn)定：肌肉是關節(jié)的穩(wěn)定器，對關節(jié)起保護和穩(wěn)定作用。肩周肌群的力量下降時，會導致盂肱關節(jié)失穩(wěn)，肩部運動力學發(fā)生變化，從而引起撞擊。研究發(fā)現(xiàn)一些長期參與肩關節(jié)外展、外旋、內收、上舉運動的人，會影響肩帶骨的正常運動，關節(jié)活動長期處于受累負荷狀態(tài)，容易導致關節(jié)及韌帶松懈無力，甚至導致肩關節(jié)半脫位從而發(fā)生肩峰下撞擊。3、喙肩韌帶的撞擊：當喙肩韌帶受損時，肩峰下組織的覆蓋面會縮小，從而更易受損。喙肩韌帶出現(xiàn)生理或病理性增厚時，促使肩峰下間隙變窄，更易促使撞擊征的產生。4、肩鎖關節(jié)退行性變：隨著年齡和關節(jié)活動量的不斷增加，肩鎖關節(jié)易發(fā)生退行病變，導致鎖骨遠端和肩峰骨質增生。使得肩鎖關節(jié)下方空間縮小，從而發(fā)生撞擊。5、喙突撞擊：喙突與肱骨小結節(jié)發(fā)生撞擊；或隨著年齡增長，喙突下間隙逐漸縮小，撞擊率不斷提升，最終招致喙突周圍軟組織損傷撕裂。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生喙突撞擊的病人疼痛普遍位于肩關節(jié)前內側并反射到上肢前臂，當上肢屈曲和內旋時誘發(fā)或加重疼痛時為陽性體征。6、肩胛盂后上方的撞擊：頻繁用肩的運動員過度的進行上舉、外展投擲等活動時，肩胛盂后上方組織受到不斷的磨擦和碰撞，招致肩峰下組織出現(xiàn)炎癥、水腫、纖維變性等一系列病理變化。內在原因1、肌腱的炎癥或退變2、肌力或協(xié)調性下降3、肩部韌帶松弛肩峰撞擊的年齡分期有哪些？在SIS中，肩關節(jié)內和周圍的許多解剖結構都會受到影響，但這種情況并不是由任何特定結構的損傷來定義的。相反，SIS是由一系列癥狀和臨床發(fā)現(xiàn)定義的，這些癥狀和臨床發(fā)現(xiàn)表明肩關節(jié)內和周圍的組織發(fā)炎或受壓。如果受壓是慢性的，隨著時間的推移會導致組織結構崩潰。以下階段代表了SIS的全部范圍。每個階段往往會影響不同的年齡組：第1階段：這個階段往往發(fā)生在25歲以下的人群中。它包括腫脹和炎癥。第2階段：這個階段往往發(fā)生在25至40歲的人群中。除了腫脹和炎癥外，它還包括肩部肌腱的弱化，這種問題稱為肌腱病。（肌腱是連接肌肉和骨骼的強韌組織帶。）第3階段：這個階段往往發(fā)生在40歲以上的人群中。它包括晚期肌腱病、肩袖撕裂、二頭肌肌腱撕裂或肩部骨骼發(fā)生變化。肩峰下撞擊綜合征的分類有哪些？肩峰下撞擊綜合征可以根據肩袖肌腱受撞擊的位置分為外表面撞擊或?表面撞擊。?外表面撞擊：由位于肩峰下空間內的軟組織的機械或物理侵入引起的。?內表面撞擊：當肩袖的肌腱侵入肱骨頭和關節(jié)盂邊緣之間，會導致內部撞擊。通過撞擊的根本原因可為原發(fā)性撞擊或繼發(fā)性撞擊。?原發(fā)性撞擊：肩峰下空間結構性變窄?？蓺w因于肩峰解剖結構異常，如鉤狀III型肩峰或肩袖肌腱滑囊軟組織腫脹。?繼發(fā)性撞擊：靜止時正常的解剖結構和肩關節(jié)運動時的撞擊，可能繼發(fā)于肩袖無力，允許肱骨頭不受控制的移動。另一個潛在原因是斜方肌和前鋸肌無力，限制了肩胛骨的外旋和上肢外展時的上升，進一步縮小了肩峰下間隙。肩峰撞擊綜合征有哪些癥狀？肩峰撞擊綜合征的癥狀包括：?手臂伸過頭頂時疼痛。?抬起手臂、從抬起的位置放下手臂或伸手時疼痛。?肩膀前部疼痛和壓痛。?疼痛從肩膀前部移動到手臂側面。?患側臥位時疼痛。?夜間疼痛或酸痛，這會影響您的睡眠能力。?把手伸到背后時疼痛，比如把手伸進后袋或拉上拉鏈。?肩膀和/或手臂無力和僵硬。上訴癥狀通常在數周至數月內逐漸出現(xiàn)。肩部撞擊與其他常見的肩部疼痛源密切相關，稱為滑囊炎和肩袖肌腱炎。這些條件可以單獨或組合發(fā)生。肩痛也可能是肩袖損傷更嚴重的征兆，這是一種稱為肩袖撕裂的小撕裂或孔洞。如果你的肩袖完全撕裂，你可能會舉肩無力，可能無法抵抗重力抬起手臂。此外，作為持續(xù)撞擊過程的一部分，您的二頭肌長頭肌腱可能會損傷。診斷和檢查如何診斷肩峰撞擊綜合征？醫(yī)生將記錄您的病史并進行身體檢查以檢查是否有疼痛和壓痛。還將評估您肩膀的運動范圍和手臂/肩膀的力量。會詢問您是否參與需要將手臂舉過頭頂的重復性活動、您嘗試過哪些補救措施來減輕疼痛、受影響的手臂/肩膀之前受傷以及有關可能導致您的肩膀疼痛的原因和開始時間的任何詳細信息。1、可首先進行X線檢查，經過拍攝肩關節(jié)前后正位片、肩胛骨側位片及腋位片來協(xié)助診斷，可以評價盂肱關節(jié)、肩鎖關節(jié)、肩峰、肩峰下間隙、喙突形態(tài)等變化。對骨性結構異常、關節(jié)半脫位及韌帶鈣化的診斷十分有效。2、超聲可以顯示肩關節(jié)在不同運動狀態(tài)下的肌腱、韌帶、關節(jié)囊及神經的解剖圖像，可動態(tài)的觀察到肩袖在肩峰下間隙的運動情況，可明確診斷SIS，降低誤診率。超聲檢查可對肩袖肌腱連續(xù)性進行檢查，但對操作者的經驗及技術要求很高，且缺乏對骨性結構的顯示，因此尚未得到普遍的應用。3、磁共振成像（MRI）檢查對于肩部軟組織的病變敏感性高，能夠顯示肩關節(jié)的細微結構，而且能較好呈現(xiàn)軟組織和骨結構的連接情況，對關節(jié)滑膜的增生情況、異常的組織水腫、炎性信號等進行觀察，對肩袖全層撕裂具有十分高的敏感性，對篩查手術患者有較高的價值。4、特殊查體：為了更具體地評估肩峰撞擊綜合征的存在和嚴重程度，醫(yī)生可能會進行特殊測試。這些測試包括肩關節(jié)活動度測量、特殊肩部試驗等。通過這些測試，醫(yī)生可以評估肩關節(jié)的穩(wěn)定性、肩袖肌腱的受壓情況和肩關節(jié)的功能狀態(tài)。（1）Neer試驗：通過向上抬手臂來壓迫肩袖肌腱。（2）Hawkins-Kennedy試驗：醫(yī)生會將你的肩關節(jié)屈曲并內旋來測試肩峰撞擊的程度，以檢查肩袖肌腱的受壓情況。（3）Drop?Arm試驗：醫(yī)生會讓你舉起手臂到一定高度，然后要求你緩慢放下手臂。如果你在放下手臂時感到疼痛或無法控制手臂的下降，可能表示肩袖肌腱受損。（4）Speed試驗：醫(yī)生會讓你將手臂伸直，并對抗醫(yī)生的壓力。這個測試旨在評估肱二頭肌長頭肌腱的受壓情況。（5）Apprehension試驗：醫(yī)生會將你的手臂放在特定位置，以檢查是否出現(xiàn)肩脫位的感覺或不適。（6）如果將少量止痛藥注入肩峰下的間隙，可以減輕您的疼痛，也可以幫助診斷為撞擊綜合征?？傊?，臨床醫(yī)生的專業(yè)判斷和綜合診斷：除了常規(guī)檢查和特殊測試，醫(yī)生的專業(yè)判斷也是診斷肩峰撞擊綜合征的重要依據。醫(yī)生會綜合考慮你的癥狀、體格檢查結果、影像學檢查和特殊測試的結果，結合臨床經驗做出最終的診斷。管理和治療肩峰撞擊綜合征如何治療？1、休息和減輕肩部壓力的重要性：肩峰撞擊綜合征往往與過度使用肩部和不良姿勢有關。休息是幫助減輕炎癥和緩解肩部疼痛的重要一環(huán)。避免過度使用肩膀，盡量避免重負荷的活動，給肩部充分休息的時間。提供正確的姿勢和肩部保護技巧，減輕肩部壓力。（1）姿勢正確：當長時間坐著時，保持挺胸抬頭的姿勢，避免彎腰駝背。當站立時，雙肩放松自然，避免過度仰望或低頭。（2）鍵盤和桌面設置：當使用電腦時，確保鍵盤和鼠標的高度適中，避免過度抬肩或用力敲擊鍵盤。桌面高度應適合您的身高，避免手臂過度抬高或下垂。（3）抬重物注意事項：在抬重物時，用雙手將物品平穩(wěn)地提起，避免用一個手臂過度用力。抬重物時盡量靠近身體，減少肩部的壓力。（4）保持肩部靈活：進行肩部和上肢的熱身運動，如旋轉手臂和肩膀，以增加肩關節(jié)的靈活性。定期進行伸展和放松肩部的運動，緩解肩部的緊張和疲勞。（5）避免重復性運動：盡量避免長時間的重復性運動，如頻繁抬舉重物或高頻率的重復性動作。在進行重復性運動時，盡量給肩部適當的休息時間，避免連續(xù)過度使用肩關節(jié)。（6）強化肩部肌肉：定期進行肩部肌肉的鍛煉，特別是肩袖肌群的強化。增加肩胛帶的穩(wěn)定性，可以通過肩胛提肌和肩胛下肌的鍛煉來實現(xiàn)。（7）注意睡姿：睡覺時，選擇一個舒適的睡姿，避免壓迫肩部?？梢允褂靡粋€支撐枕或者睡眠枕來支撐頸部和肩部，保持自然的姿勢。2、物理療法：熱敷：熱敷適用于肩部肌肉痙攣、肩關節(jié)僵硬和疼痛緩解的情況。熱敷有助于促進血液循環(huán)、放松肌肉和舒緩疼痛。你可以使用以下方法進行熱敷：（1）熱水袋：將熱水袋裝滿溫熱水，放在肩部疼痛區(qū)域，每次持續(xù)15-20分鐘。（2）熱濕敷布：將濕熱的毛巾或熱濕敷布放在肩部，保持溫熱狀態(tài)，每次持續(xù)15-20分鐘。（3）熱敷貼：使用市售的熱敷貼，按照說明貼在肩部疼痛區(qū)域。冷敷：冷敷適用于急性炎癥、腫脹和肩關節(jié)損傷后的疼痛。冷敷有助于減輕疼痛和降低炎癥反應。你可以使用以下方法進行冷敷：（1）冰袋：將冰袋或冷凍蔬菜包裝在毛巾中，放在肩部疼痛區(qū)域，每次持續(xù)15-20分鐘。注意不要直接將冰袋貼在皮膚上，以免造成凍傷。（2）冷濕敷布：將濕潤的冷毛巾或冷濕敷布放在肩部，保持冷卻狀態(tài)，每次持續(xù)15-20分鐘。（3）冷敷貼：使用市售的冷敷貼，按照說明貼在肩部疼痛區(qū)域。無論是熱敷還是冷敷，每次使用后都應該休息一段時間，讓肩部休息和恢復。如果你對熱敷或冷敷的效果感到困惑或不確定，建議咨詢肩肘外科醫(yī)生，以獲得個性化的建議和指導。按摩：放松肌肉、改善血液循環(huán)和減輕疼痛。有些SIS物理治療方法尚未得到證實，但有些患者可能會發(fā)現(xiàn)它們有幫助。未經證實的治療包括：?電刺激和離子導入療法?超聲波治療?激光?針灸3、藥物治療：非甾體抗炎藥：口服非甾體類抗炎藥可以在一定程度上減少炎癥反應，達到早期緩解肩部疼痛的目的，但長時間服用可能產生一定的副作用，不宜長期使用。肌肉松弛劑：可以緩解肌肉痙攣和促進康復。局部封閉療法：局封療法可增加毛細血管的通透性，減少肩峰下組織的滲出與水腫，緩解肌肉攣縮，促進炎癥吸收，消除疼痛。在肩峰前下方注射糖皮質激素，局部的封閉可起到消炎的作用，是一種有效的短期療法。封閉療法比口服藥物短期內療效更加迅速、直接，但也具有一定的副作用（感染、肌腱壞死），長期療效無法保障。4、手術治療：手術治療適用于保守治療3-6個月后仍持續(xù)存在撞擊的患者。手術治療旨在增大肩峰下間隙，減輕間隙內壓力，消除撞擊因素。修復損傷的肩袖組織，從而恢復肩關節(jié)的正常功能。1.肩關節(jié)鏡手術：這是一種微創(chuàng)手術，通過使用肩關節(jié)鏡（一種細長的器械，帶有攝像頭），醫(yī)生可以在肩關節(jié)內進行修復和清理。具體的手術方式包括切除肩峰骨刺（為肩袖肌腱創(chuàng)造了更多空間）、修復肩袖肌腱撕裂、清除關節(jié)內炎癥等。該手術通常能夠減輕疼痛、改善肩關節(jié)功能，并幫助恢復肩部活動能力。2.開放手術：在某些情況下，開放手術可能是必要的，特別是對于復雜的肩峰撞擊綜合征病例或需要進行更大范圍的修復和重建的情況。開放手術可以包括肩袖肌腱修復、肩峰骨刺切除、關節(jié)囊修復等。3.肩關節(jié)置換手術：對于肩關節(jié)嚴重受損、關節(jié)病變嚴重的患者，肩關節(jié)置換手術可能是考慮的選擇。這個手術會將受損的肩關節(jié)部分或全部替換為人工關節(jié)假體，以改善疼痛和恢復肩關節(jié)功能。如果我有肩部撞擊癥，預期會有什么結果？如果您遵循休息、冰敷、抗炎藥物、物理治療和關節(jié)注射等治療計劃，您的肩膀可能會在幾周或幾個月內得到改善。大約60%的接受這些保守療法的人在兩年內報告了令人滿意的結果。如果您的疼痛通過非手術治療沒有得到改善，則可能會建議您進行手術。醫(yī)生將根據您的需求和手術結果提供康復計劃。這將包括恢復肩部活動范圍和手臂力量的練習。通常需要2至4個月才能完全緩解疼痛。后期什么時候能重返運動和工作？一旦您恢復了全方位的運動、力量和肩部穩(wěn)定性，您就可以恢復日?；顒?。最好從緩慢低強度動作開始，然后逐漸增加您的活動水平。如果您是運動員，請確保參與您護理的每個人，不僅包括您的醫(yī)生，還包括您的教練，都要了解您的狀況，以便他們可以監(jiān)控您的進步并幫助促進運動技術和根據需要協(xié)助物理治療和力量計劃。單詞釋義：bonespur骨刺Acromion肩峰Subacromialspace肩峰下間隙參考文獻【1】ConsigliereP,HaddoO,LevyO,SforzaG.Subacromialimpingementsyndrome:managementchallenges.?OrthopResRev.?2018;10:83-912023年08月16日2155
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邢林卿副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 骨科三病區(qū)（關節(jié)外科） 在生活中，不小心摔跤時手臂撐地、提舉重物等可能使肩袖受損。年齡增長（45歲以上）或運動中使用過度等也會導致肩袖損傷。肩袖損傷一開始可能只是一些微小的撕裂損傷，而隨著日常外力的作用，這些小創(chuàng)傷會逐漸擴展成了大的撕裂創(chuàng)傷。肩袖損傷是引起肩部疼痛和活動受限的最常見的原因之一，且發(fā)病人數較多。今天的骨科科普，將為大家講解肩袖損傷如何治療和預防。什么是「肩袖損傷」？肩部的肌肉，如肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌的肌腱，形似“袖口”，包裹在肩關節(jié)處的“大骨頭”外面，因此，這些軟組織被稱為“肩袖”?！凹缧洹本哂芯S持肩關節(jié)穩(wěn)定、保證肩關節(jié)運動的功能。這些肌腱軟組織受傷，就叫“肩袖損傷”。肩袖損傷可分為急性損傷和慢性損傷。急性損傷多見于青年人,伴有明確的外傷史，慢性損傷大多數是因肩袖的退行性病變及肩部的反復撞擊和磨損引起，多見于40歲以上中年人。由于岡上肌肌力薄弱，且承受牽拉力較大,故最易破裂,約占肩袖損傷的90%。為什么會發(fā)生肩袖損傷？①急性創(chuàng)傷:如跌倒、投擲、上肢牽拉等②反復過度使用:如從事需要上舉過頂動作的職業(yè)以及上肢過頂運動(網球、游泳、排球等)③解剖因素:如構型肩縫和骨贅形成，摩擦擠壓肩袖，造成慢性磨損撕裂④老年肩關節(jié)脫位⑤與年齡相關的退行性改變:組織脆弱、血供減少⑥其他:如吸煙、糖尿病、風濕、骨關節(jié)炎肩袖損傷有什么癥狀？01肩關節(jié)疼痛：肩關節(jié)疼痛，肩關節(jié)外展、上舉時疼痛明顯。02肩關節(jié)活動障礙：肩關節(jié)主動活動受限明顯，被動活動受限不明顯。03肩部肌肉力量減弱：岡上肌損傷—肩關節(jié)外展無力；肩胛下肌損傷—肩關節(jié)內旋無力；岡下肌小圓肌損傷—肩關節(jié)外旋無力。肩袖損傷如何治療？01保守治療：肩袖損傷最基本的治療是制動。用肩肘固定帶懸吊，肩關節(jié)外展枕或外展支架固定制動4-6周，同時給予鎮(zhèn)痛治療，局部理療，加強患肢功能鍛煉，如肌肉力量練習，即穩(wěn)定性練習。可以做一些外旋、內旋，60度以內的外展的力量練習；靜力練習（訓練時肢體靜止不動或者不發(fā)生明顯的位置移動，肌肉的長度也不發(fā)生變化，卻處于緊張用力狀態(tài)）也是可取的。??02手術治療：手術治療包括肩峰成形術；肩袖修補術；肩峰成形術+肩袖修補術等。保守治療無效或肩袖撕裂嚴重的病人建議行手術治療。關節(jié)鏡下肩袖修復手術是目前肩袖損傷的金標準手術，因為關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點如何預防肩袖損傷①?日常生活中肩部注意保暖。②?切忌手提過重物品，尤其是中老年人。③?避免過頂及肩關節(jié)過度外展等動作，防止肩關節(jié)撞擊。④?保持良好的生活習慣、合適的運動方式及強度。加強肩部肌肉力量的訓練，如肩關節(jié)內旋、外旋、外展等阻力及抗阻力訓練。⑤?運動前做好熱身活動，并針對訓練目標部位進行“預熱“，做好肩關節(jié)各個方向的拉伸活動，使肩關節(jié)處于最佳狀態(tài)。⑥?運動后拉伸，肩部屬于小肌群，在大量訓練刺激后，要及時進行拉伸，有利于肌肉的恢復和成長，保持肩部柔韌性。量力而行，循序漸進，科學訓練2023年07月11日373
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林瑞新主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 骨關節(jié)外科 每到冬春交替的時節(jié)，總會聽到不少人抱怨肩膀痛，甚至有的人晚上疼得睡不著覺，尤其在上海氣溫忽高忽低，讓很多人抱怨肩膀疼痛。這種情況下除了可能是肩周炎，還可能是肩袖損傷。最近門診就碰到很多這樣的患者。門診的一位患者：“醫(yī)生，我最近肩膀疼的很厲害，尤其的天冷的時候更疼，會不會是肩周炎，我剛拍好了核磁共振，麻煩您看看?！苯涍^我簡單的問診以及核磁共振診斷，初步判斷是肩峰撞擊癥繼發(fā)引起的肩袖撕裂。我便對患者說：“基本可以確定就是肩袖撕裂，通俗來講就是筋斷了，這條筋就叫做岡上肌，隨著時間這條筋會越撕越大，而且現(xiàn)在已經有關節(jié)僵硬了，氣溫下降導致血管收縮這就加劇了你的疼痛，這種情況只能做手術了否則越來越厲害。”“我又沒受過傷，怎么會“筋斷了”，患者有些不解?！半S著年齡的增長，人的肩袖的質量會逐漸退化，特別是對于長期有過肩動作的患者來說更是常見，由于反復的抬手，導致肩峰撞擊繼而產生炎癥，慢慢肩袖也隨之卡斷，剛開始很多患者都以為是肩周炎，更加拼命的抬手鍛煉，導致病情進一步加重，只有通過手術將你撕裂的肩袖重新縫好，再用鉚釘固定住，慢慢的讓肩袖重新長好同時配合術后康復鍛煉就能完全好?！薄傲轴t(yī)生，你這么說我明白了，怪不得我肩膀越治越疼！那我做手術吧。”最后這位患者在做完肩袖修補術后的第一天，在康復治療師的指導下進行了個體化的康復鍛煉，肩關節(jié)的活動范圍明顯比手術之前好太多了，手術第二天就出院回家了，后續(xù)接著在家進行自我的康復，終于在術后第2個月，王大媽的肩膀終于和正常一模一樣了！2023年04月28日476
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張健主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 要點：1、肩袖損傷多表現(xiàn)為肩關節(jié)活動時疼痛，伴隨上肢力量減弱，多合并夜間肩痛不適；2、中老年人退行性肩袖損傷病情多隱匿發(fā)展，病程較長；3、無明顯肩關節(jié)過度活動或外傷的中青年人群，以肩關節(jié)活動受限為主的肩痛，需考慮凍結肩（肩周炎）?！珀P節(jié)疼痛，肩關節(jié)上舉、后伸受限明顯……到醫(yī)院就診，可能會聽到肩周炎、肩袖損傷之類的診斷。醫(yī)生可能建議休息，配合消炎止痛處理等保守治療，也可能會建議做肩關節(jié)磁共振了解情況。那到底什么樣的肩痛需要考慮肩袖損傷，下面試著分析一下。前文講過，肩袖損傷的原因大致可分成兩類：1、退行性撕裂，多發(fā)于上肢活動較多的中老年人；2、外力所致的肩袖撕裂，多見于暴力拉傷上肢，或跌倒時上肢撐地。第一種情況，肩痛發(fā)展得比較隱匿，早期可能表現(xiàn)為肩關節(jié)活動后疼痛不適，休息后可好轉（此期多表現(xiàn)為肩峰下滑囊炎或撞擊癥，肩袖結構存在變性）。隨著病程進展（一般需要數年），除了肩痛以外，可能會逐漸出現(xiàn)肩關節(jié)力量減弱，肩袖也隨之出現(xiàn)部分撕裂、或者全層撕裂，甚至部分人檢查時發(fā)現(xiàn)呈巨大撕裂的表現(xiàn)?？偟目磥恚瑹o明顯外傷的退行性肩袖損傷的情況，先是表現(xiàn)為活動時或活動后肩痛（肩關節(jié)活動受限情況較輕），隨后逐漸出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛加重、無力，活動受限的情況亦逐漸加重。第二種情況比較直接，外傷所致，傷后部分人當即肩關節(jié)情況并不不嚴重，但隨著軟組織損傷誘發(fā)周圍組織炎癥，肩痛、肩關節(jié)活動受限的情況逐漸出現(xiàn)，并加重。如果中青年人群，無明顯上肢外傷，無上肢過度活動的情況，這類情況下的肩痛、肩關節(jié)活動受限，需首先考慮凍結肩（肩周炎）的可能?？傊?，如果肩痛，經過休息、保守治療效果欠佳后，建議到運動醫(yī)學科門診就診，必要的時候行肩關節(jié)磁共振檢查了解肩關節(jié)情況，明確是否存在肩袖損傷非常有必要。2023年04月27日372
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2023年04月07日94
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徐靜主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 疼痛科 肩袖損傷的患者最典型的癥狀是肩關節(jié)前外側疼痛，背手痛（也就是向后背手或后伸手時疼痛），后續(xù)逐漸發(fā)展為夜間疼痛并影響夜間睡眠。很多患者自認為自己的肩部疼痛患的是肩周炎，又常聽人說得了肩周炎，疼痛忍忍，多鍛煉鍛煉就好了，但感覺自己的肩部疼痛怎么就越練疼痛越重，這種情況通常根本不是肩周炎，而是一個聽起來名字陌生的病癥——肩袖損傷。肩袖損傷和老百姓常說的肩周炎是完全不同的兩種疾病。肩袖損傷是怎么一回事兒呢？通俗的說，就是包繞在肩關節(jié)外面的肌腱受傷了，通過肩關節(jié)磁共振檢查就可以明確是哪個肌腱受傷，從而做出準確診斷；而肩周炎又稱為“凍結肩”或“粘連性肩關節(jié)囊炎”，雖然也表現(xiàn)為肩關節(jié)周圍疼痛，但更主要的表現(xiàn)是肩關節(jié)在各個方向的主動和被動活動度都降低，就像關節(jié)被凍住一樣，但影像學檢查卻沒有明顯異常的損傷。由此可見，這兩種疾病迥然不同，可以通過對應的檢查做出清晰的判斷，但卻極易被患者忽略及時就診篩查分辨被籠統(tǒng)的歸屬為“肩周炎”而錯誤對待！同時，又因為這兩種病在治療手段和恢復上具有較大差異，如一律將肩部疼痛都歸結為肩周炎去試圖通過運動達到康復的目的，則其中沒有被分辨出的肩袖損傷患者則會因此延誤診斷和合理治療，最終影響療效，嚴重影響患者的生活質量。從發(fā)病原因上來看，肩袖損傷常見病因有：1、急性損傷，即肩關節(jié)受到外傷時出現(xiàn)的肩關節(jié)周圍肌腱的損傷，如肌腱撕裂；2、慢性退變，這種損傷最常見，肩關節(jié)退變、勞損、骨質增生導致肌腱反復磨損損傷。肩袖損傷的治療方法1、對于肩袖損傷小，早期就判斷出肩袖損傷的患者口服藥物減輕疼痛后，充分休息，避免用力，一段時間后即可自愈。2、如果口服藥物效果不好，肩關節(jié)被動的活動度沒有變小的話，可以進行注射治療（主動活動是指主動抬肩的高度，正常時上肢能上舉并貼至同側耳部，肩袖損傷時因疼痛可能不能主動活動到此高度，但在別人幫助下也能緩慢活動貼到同側耳部，此種情況表明被動活動的范圍仍屬正常）。患者常常顧慮注射治療似乎是“打封閉”，很顯然是混淆了概念。以前所謂痛點的局部注射，因精準度不能保障，因此只能在安全范圍內通過增加藥液總量來提高療效；而隨著現(xiàn)今醫(yī)學的發(fā)展，目前注射治療可通過磁共振檢查明確損傷的部位后，在B超的引導下精準地將藥液注射至損傷的病處，藥量僅需原劑量的1/3-1/4，但治療效果卻顯而易見的好，其安全性也大大提高。3、若肩袖損傷在急性期不能得到及時正確診斷和治療，一旦拖延變成慢性肩袖損傷（超過3個月的疼痛）且肩關節(jié)活動也有限制時，此時治療就增加了難度和恢復的時間，此時的治療方案就必須首先進行肩關節(jié)的松解治療，恢復肩關節(jié)的活動度，然后再進行消炎鎮(zhèn)痛治療，后續(xù)康復鍛煉的時間需要延長。4、少數情況下若肩袖損傷程度重、撕裂范圍大可及時接受手術治療，修補損傷。綜上可知，肩關節(jié)疼痛癥狀一旦出現(xiàn)，早期就應盡早就醫(yī)明確診斷結果，手段并不繁瑣，通過肩關節(jié)磁共振檢查即可明確是否肩袖損傷，同時還可判斷出肩袖損傷的程度，為后續(xù)治療方案提供依據。2023年03月01日356
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