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2023年02月26日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 【損傷分類】Neer將肩袖損傷分為3度，一度為肩袖組織出血、水腫;二度為肩袖纖維化;三度為肩袖撕裂。肩袖撕裂分為部分撕裂和全層撕裂。Ellman將部分撕裂分為3類,即滑囊側(cè)部分撕裂、肌腱內(nèi)撕裂、關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂。每一類根據(jù)撕裂深度又分為Ⅲ度，Ⅰ度深度＜3mm，Ⅱ度深度介于3～6mm，Ⅲ度深度>6mm或超過肌腱全厚的50%。全層撕裂根據(jù)撕裂長度分為4類，＜1cm為小型撕裂，1～3cm為中型撕裂，3~5cm為大型撕裂，>5cm為巨大撕裂。Burkhart根據(jù)撕裂形狀將全層撕裂分為4類，即新月形，U形，L形和巨大的攣縮的撕裂。上述分類主要針對后上部肩袖。肩胛下肌腱撕裂可分為部分撕裂和全層撕裂。2023年02月16日656
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代嶺輝主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學(xué)科 很多來門診就診的患者說自己肩膀“咔咔響”，有的伴有疼痛有的不伴有疼痛，搞得病友們特別緊張。那么一般是怎么回事呢？其實只有彈響沒有不適、腫脹及活動受限等情況，可以先觀察看看。如果彈響同時伴有疼痛、活動甚至功能受限了，那么就需要小心了。常見的彈響有以下幾種：一、肩關(guān)節(jié)退變：由于關(guān)節(jié)退變、或肩鎖關(guān)節(jié)退變、軟骨磨損，在關(guān)節(jié)活動的時候就會出現(xiàn)摩擦音，引起彈響。通常見于年紀(jì)較大的患者。二、肩峰撞擊彈響：是指肩部前屈、外展時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至肩袖撕裂。引起肩部疼痛、活動障礙。特點是一抬手肩膀就彈響或者是抬到一定位置就彈響，過了這個角度或者過了這個位置就不響了。三、肩關(guān)節(jié)盂唇損傷：盂唇是一圈附著在關(guān)節(jié)盂外緣的纖維軟骨環(huán)，其作用是增加肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的接觸面積，并增加關(guān)節(jié)深度，增加對加強(qiáng)盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起重要作用。盂唇損傷指的是指上盂唇自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著處。其實，通俗點講，盂唇就類似于家里高壓鍋的墊圈，或者是窗戶的密封圈，或者是門擋。盂唇損傷后失去了對肱骨頭的限制作用，肱骨頭活動時候就會引起損傷部位的彈撥，引發(fā)彈響，同時引起疼痛。特點是肩關(guān)節(jié)到一定角度才彈響，有的甚至?xí)袕椥怨潭ǎ踔粱顒邮芟蕹霈F(xiàn)。1.造成盂唇損傷的主要原因有哪些？肩關(guān)節(jié)脫位：脫位導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)盂唇受到?jīng)_擊，出現(xiàn)損傷或撕裂。運動損傷：肩關(guān)節(jié)長期不穩(wěn)定、動作模式不正確或突然的暴力牽拉（比如二頭肌快速收縮的投擲、扣殺動作），肱二頭肌長頭肌牽拉可能使上盂唇撕裂。肩關(guān)節(jié)外傷：在肩關(guān)節(jié)屈曲、外展的位置摔倒，手掌著地，可以有肩關(guān)節(jié)盂唇的損傷或撕裂，這時可能出現(xiàn)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)向各個方向活動的受限。肩關(guān)節(jié)勞損、退變：中老年人或者運動員常見。隨著關(guān)節(jié)退變，盂唇質(zhì)地變差，磨損增多，發(fā)生損傷。2.肩關(guān)節(jié)盂唇損傷后會有哪些癥狀？肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，反復(fù)脫位；肩關(guān)節(jié)無力：肩關(guān)節(jié)不能發(fā)力，有些人表現(xiàn)扣殺動作做不了或者扣殺無力；肩關(guān)節(jié)疼痛：尤其是舉手過頭運動很容易有疼痛感；肩關(guān)節(jié)彈響；肩關(guān)節(jié)活動受限。3.怎么判斷盂唇是否損傷？肩關(guān)節(jié)盂唇損傷的診斷比較難，一般需要專業(yè)醫(yī)生結(jié)合“病史+癥狀+體征+影像學(xué)檢查”來判斷。影像學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)是肩關(guān)節(jié)核磁造影檢查（MRA），就是在肩關(guān)節(jié)內(nèi)打一針造影劑然后進(jìn)行核磁共振檢查。通過MRA能夠發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂唇損傷的部位以及程度。2022年12月27日830
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 脊柱骨科 右肩頭關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)圈咔咔響，什么情況，有可能是這個肩袖啊，或者韌帶的一個損傷，因為肩關(guān)節(jié)是人體這個比較復(fù)雜的一個關(guān)節(jié)，上邊呢是肩風(fēng)，所謂的這個有鎖骨啊，這個肩這個肱骨頭啊，還有這個后方的肩胛骨啊，組成了一個很復(fù)雜的關(guān)節(jié)，你這個地方想的話，可能有關(guān)節(jié)囊啊，或者是一些韌帶的損傷，建議呢，最好是到，呃，找關(guān)節(jié)科的大夫看看，但是我們醫(yī)院有專門的一個肩肘外科，你可以到那去看一看，我是干脊柱的，這個呢，我我我我能給你明確的時候，他肯定不是頸椎引起來的，建議你到關(guān)節(jié)科去看一看。 頸椎的封閉啊，可以打，但是呢。2022年11月09日43
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葛兆剛主治醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)診療中心 隨著全民運動的普及，以及大眾對于自身健康的關(guān)注，越來越多的人認(rèn)識到“肩周炎”這一名詞。但是我今天所要講述的并不是“肩周炎”，而是與這個疾病經(jīng)?；煜摹凹缧鋼p傷”。這兩個疾病從病因上并不相同，但是癥狀上確有很多類似的地方，區(qū)分起來并不十分容易。所以導(dǎo)致很多患者甚至部分非運動損傷?？频尼t(yī)生很難區(qū)分患者到底是“肩周炎”還是“肩袖損傷”。很多肩痛的患者根本不到醫(yī)院進(jìn)行檢查，自認(rèn)為是“肩周炎”，在藥店買點藥或者自己在家中進(jìn)行理療，癥狀反反復(fù)復(fù)，一直都不能好轉(zhuǎn)。本文旨在科普“肩袖損傷”這一疾病，希望大家對此有一個正確的認(rèn)識。首先，我先簡短介紹一下肩周炎。肩周炎的全稱叫做肩關(guān)節(jié)周圍炎，俗稱凍結(jié)肩、凝肩、五十肩。以肩部逐漸產(chǎn)生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，肩關(guān)節(jié)活動功能受限而且日益加重，達(dá)到某種程度后逐漸緩解，直至最后完全復(fù)原為主要表現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥。肩周炎的診斷要點：1.緩慢起病；2.肩關(guān)節(jié)三角肌止點周圍的疼痛，夜間痛為著；3.肩關(guān)節(jié)各個方向的主動、被動活動均受限；4.X線檢查未見明顯異常；5.除外其他原因引起的肩痛?？梢?，肩周炎主要是一種非結(jié)構(gòu)性損傷的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織無菌性炎癥，是一種自限性疾病，通過正確的保守治療后，具有良好的預(yù)后。但是，不是所有的肩關(guān)節(jié)疼痛，都是肩周炎，它有自己明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以如果你出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛時，請及時就診于運動損傷科門診，進(jìn)行相關(guān)的專科查體以及影像學(xué)檢查，明確診斷，避免耽誤最佳的治療時機(jī)。好了，下面我們言歸正傳。肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱。位于肩峰和三角肌下方，與關(guān)節(jié)囊緊密相連。肩袖的功能是上臂外展過程中使肱骨頭向關(guān)節(jié)盂方向拉近，維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點關(guān)節(jié)。肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能，嚴(yán)重影響上肢外展功能。本病常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運動中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運動）。肩袖在肩關(guān)節(jié)發(fā)生旋轉(zhuǎn)運動的時候，最易受到肱骨頭的壓迫、擠壓血管而使該區(qū)相對缺血，容易使肌腱發(fā)生退行性改變。這一天生的結(jié)構(gòu)危險區(qū)域，導(dǎo)致容易發(fā)生肩袖損傷。在臨床上常見的肩袖損傷主要分為兩種，一種是急性損傷，多為車禍、體育運動等摔傷所致，患者具有明確的疼痛、活動受限癥狀，往往可以及時就醫(yī)，進(jìn)行相關(guān)的體格檢查以及影像學(xué)檢查，明確診斷后進(jìn)行相應(yīng)的治療。另外一種為慢性勞損所致，這類患者往往容易跟肩周炎相混淆。這些患者沒有明確的受傷史，往往不太確定什么時候出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)疼痛，有些患者疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)上舉無力，時間久的患者甚至合并有肩周炎一樣的明顯活動受限。但是有些患者疼痛癥狀不是特別明顯，時輕時重的，感覺休息后可以輕度緩解，胳膊上舉輕度困難。這種類型就需要運動損傷科的醫(yī)生進(jìn)行檢查后決定后續(xù)的正確治療方案了。對于存在肩關(guān)節(jié)明顯活動受限或反復(fù)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛的患者，我們建議到運動損傷科門診進(jìn)行檢查。除了醫(yī)生的?？撇轶w以外，我們還需要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)X線以及磁共振檢查。常見的肩周炎患者X線檢查常常沒有明顯異常，但是肩袖損傷的患者常見能見到關(guān)節(jié)間隙的改變，甚至合并有肩峰撞擊的合并癥的表現(xiàn)。同時，肩袖損傷患者的磁共振檢查往往能看到肩袖組織的損傷，甚至出現(xiàn)部分肌腱的撕裂。對于肩袖的治療，我們需要進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查后，根據(jù)患者的病情輕重決定后續(xù)的治療方案。如果只是肩袖組織的部分損傷，我們往往先進(jìn)行口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、理療（中頻等）等保守治療，如果效果較好，同時患者不存在明顯肩關(guān)節(jié)活動受限、不影響正常的生活，這些患者只需要定期復(fù)查即可。如果影像學(xué)檢查明確存在肩袖組織的撕裂，并且患者存在對應(yīng)的癥狀，我們就建議盡快手術(shù)治療了。因為前面講到肩袖組織是包裹肩關(guān)節(jié)的軟組織結(jié)構(gòu)，如果這一結(jié)構(gòu)存在撕裂，那么肩關(guān)節(jié)的密閉結(jié)構(gòu)存在破口，肩關(guān)節(jié)內(nèi)潤滑作用的關(guān)節(jié)液就會出現(xiàn)外漏，漏出的關(guān)節(jié)液進(jìn)入肩峰下間隙，刺激肩峰下滑囊反復(fù)出現(xiàn)無菌性炎癥，產(chǎn)生大量炎癥因子，引起患者肩關(guān)節(jié)的疼痛。同時這些炎癥因子刺激肩峰下滑囊增殖，出現(xiàn)肩峰下間隙粘連，最終嚴(yán)重限制患者肩關(guān)節(jié)的活動。另外，明顯的肩袖撕裂長期不處理，會出現(xiàn)撕裂口的回縮，就像橡皮筋一樣，如果長時間不拉回來，肩袖組織瘢痕硬化后，可能存在拉不回來的情況。本來撕裂的肩袖組織只需要手術(shù)拉回來縫合固定即可，如果拉不到原來的位置，那么這個破口就需要想其他的辦法填補(bǔ)，需要在人體其他部位取肌腱、筋膜或者使用人工補(bǔ)片就行修補(bǔ)，這樣無論是手術(shù)創(chuàng)傷還是手術(shù)花費都會大大增加。所以，既然明確肩袖撕裂的患者只能通過手術(shù)治療，那么就要早早治療，不要拖到更嚴(yán)重了才到醫(yī)院就醫(yī)。目前手術(shù)方式我們往往采取肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，在肩關(guān)節(jié)周圍打3-5個孔，使用帶線錨釘將撕裂的肩袖組織牽拉回原有止點處進(jìn)行固定，使其最終愈合于肱骨頭上，達(dá)到覆蓋肱骨頭，重新形成封閉的肩關(guān)節(jié)腔室。這種手術(shù)后，肩關(guān)節(jié)需要支具進(jìn)行固定，一邊等待肩袖組織的重新愈合，一邊逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，維持肩關(guān)節(jié)的活動度，避免肩關(guān)節(jié)粘連。傷筋動骨一百天，大概恢復(fù)期3個月，然后根據(jù)復(fù)查結(jié)果，逐步恢復(fù)到正常的生活當(dāng)中去。希望通過這篇科普文章，讓大家了解肩關(guān)節(jié)的疼痛不全是肩周炎，還有很多其他的疾病，比如肩袖損傷、肩峰撞擊癥等。雖然肩周炎是一種自限性疾病，大部分不需要手術(shù)等特殊的治療，慢慢就可以自己痊愈，但是肩周炎的發(fā)病率很低，而很多肩痛的患者往往存在或者合并有其他的疾病，很多患者是需要手術(shù)治療。要想明確自己的病因，應(yīng)該積極到正規(guī)醫(yī)院的專科接受診治，不要延誤治療。PS：原創(chuàng)文章，旨在給患者科普所用，轉(zhuǎn)載請注明作者以及出處，違者必究！2022年11月06日450
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張健主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科 為什么SLAP損傷容易在過頂活動、上肢劇烈運動或上肢外傷的人群中發(fā)生，這就需要了解SLAP結(jié)構(gòu)的特點。1990年StephenJ.Snyder醫(yī)生首次正式提出“SLAPlesion”的概念，初次定義了SLAP結(jié)構(gòu)，即SuperiorLabrumAnteriorandPosterior，肩胛上方盂唇前部和后部。隨著骨科運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究探索，逐漸演化成了現(xiàn)階段的“SuperiorLabrumfromAnteriortoPosterior”的正式定義。不難看出SLAP主要是指肩胛上方盂唇結(jié)構(gòu)，首先我們來了解一下肩胛盂唇。肩胛盂唇增加了肩胛盂關(guān)節(jié)窩的深度，通過靜態(tài)、動態(tài)的相關(guān)生物力學(xué)機(jī)制，增加了肱骨頭與肩胛盂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如上方盂唇遭受直接暴力沖擊，如跌倒時上肢撐地，則易導(dǎo)致SLAP結(jié)構(gòu)直接損傷。另外，肱二頭肌長頭腱部分組織通過肩胛上方盂唇附著于肩胛盂上結(jié)節(jié)，如此一來，肱二頭肌長頭腱遭受暴力牽拉的時候，上方盂唇也容易遭受牽連，比如過頂運動中的棒球投球動作（肩關(guān)節(jié)極度外展外旋發(fā)力）。2022年11月03日338
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馬勇主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學(xué)科 肩袖損傷是由于肩袖結(jié)構(gòu)受到創(chuàng)傷、勞損和先天結(jié)構(gòu)缺陷等原因造成肌腱退變和撕裂等現(xiàn)象，會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)主動活動受限。除急性創(chuàng)傷外，常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)上舉外展的反復(fù)運動中如棒球、自由泳、仰泳和蝶泳、舉重、球拍運動等。生活和工作中如果經(jīng)常需要上述動作或者姿勢，也會發(fā)生肩袖損傷。一、肩袖的定義我們常說的肩袖是指包覆在肩關(guān)節(jié)囊周圍的四塊肩部肌肉，起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用，包括后方的小圓肌、后上方的岡下肌、上方的岡上肌以及前方的肩胛下肌，它們均有一條肌腱附著于肱骨上，形成一個“不完全袖口”把肱骨頭固定在關(guān)節(jié)盂上。其中，岡上肌和三角肌協(xié)同作用幫助我們上舉手臂，前者受力大，使用頻率高，其肌腱容易受傷。岡下肌和小圓肌向外旋轉(zhuǎn)手臂，肩胛下肌向內(nèi)旋轉(zhuǎn)手臂。二、肩袖的功能1.肩袖的一個主要功能是在上臂外展過程中，岡上肌、岡下肌、小圓肌與肩胛下肌以及前兩者之間的肱二頭肌長頭腱協(xié)同收縮提供張力，將肱骨頭壓在肩胛盂上，以便三角肌發(fā)力。肩袖斷裂將減弱甚至喪失這一功能，使得上肢主動外展時發(fā)生疼痛、力弱或者不能外展。2.穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，維持肩關(guān)節(jié)腔的密閉功能。肱骨頭相對于關(guān)節(jié)盂的活動在一個正常的軌跡上，而不是前后上下不穩(wěn)定，對預(yù)防盂肱關(guān)節(jié)軟骨磨損以及更嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病有重要作用。三、肩袖損傷的病因1.肩峰下撞擊。肩袖上方為肩峰，是一個骨性結(jié)構(gòu)。不同的人肩峰形狀不一，有的形狀先天不好，在肩關(guān)節(jié)外展前屈的時候，肩袖肌腱容易被異常形狀的肩峰撞擊磨損導(dǎo)致?lián)p傷。這一點在臨床上已經(jīng)被證實，有些早期診斷的患者經(jīng)過肩峰成形手術(shù)，即將異常形狀的肩峰改造為正?；蛘呓咏＃p的肩袖即自行愈合。2.慢性勞損。由于工作原因，如護(hù)理人員經(jīng)常往高處掛輸液瓶，運動醫(yī)學(xué)的醫(yī)生經(jīng)常端著關(guān)節(jié)鏡，使得肩袖處于反復(fù)勞損或者疲勞狀態(tài)，進(jìn)而發(fā)生供血不足，引起肩袖肌腱退行性變。在此基礎(chǔ)上，如果提拉重物、過度活動、甚至輕微受力都可導(dǎo)致肩袖損傷。3.外傷因素。創(chuàng)傷是青壯年肩袖斷裂的主要原因，當(dāng)?shù)箷r手外展著地，或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。外力越大，肩袖斷裂越嚴(yán)重，常合并肩關(guān)節(jié)脫位。在臨床診斷過程中，有時診斷了肩關(guān)節(jié)脫位卻容易將肩袖損傷漏診。4.藥物影響。長期使用喹諾酮或者激素類藥物。此外，肩峰下局部激素封閉也有可能造成肩袖損傷加重。因此，對確診肩袖損傷的患者，一般不推薦肩峰下封閉治療。如果確需，最好由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生或者在超聲引導(dǎo)下完成，以免激素進(jìn)入肌腱組織。四、肩袖損傷癥狀1.疼痛。肩袖損傷的患者通常會感到肩部和上臂靠近肩關(guān)節(jié)的部位的前、外側(cè)放射性疼痛，有時候也往后方放射，但用手按壓放射痛部位無感覺。靜息痛少見，一般是伸手、推、拉、抬起某個物品時發(fā)生。如果肩袖肌腱周圍有炎癥，也有可能靜息痛或者夜間痛，尤其是側(cè)臥于患側(cè)肩膀時。2.力弱或者失力。最典型的是肩關(guān)節(jié)外展發(fā)力不行，不是無力感，而是想用力沒有著力感。力弱一般是部分撕裂，失力一般是完全撕裂。比如坐著的時候伸手去拿身體一側(cè)跟肩關(guān)節(jié)同等高度的暖壺，只能拿起一點點或者干脆拿不動。如果是撕裂程度較重，也會表現(xiàn)為無力，上臂上舉旋轉(zhuǎn)各個角度都會無力。3.主動活動受限。肩袖損傷的關(guān)節(jié)活動受限是由肩袖肌群損傷失力造成的，如果是別人幫助抬起，就可以繼續(xù)往上抬。這一點跟凍結(jié)肩（俗稱肩周炎）不同。后者是肩關(guān)節(jié)粘連，別人幫助也抬不起來。五、肩袖損傷自我判斷在日常生活中，如何知道自己的肩痛是否是肩袖損傷引起的呢？可以通過臨床癥狀和簡單自測兩種方法進(jìn)行自我判斷。（一）臨床癥狀出現(xiàn)上文中描述的疼痛、失力、活動受限等癥狀。（二）簡單自測1.疼痛弧試驗：肩外展到60°～120°時出現(xiàn)肩部疼痛。2.落臂試驗：讓別人幫忙肩外展90°，然后緩慢將上肢放下，若在放下過程中出現(xiàn)疼痛或者失力突然掉落提示肩袖損傷。六、肩袖損傷影像學(xué)檢查B超或者核磁共振成像平掃均可。后者對臨床醫(yī)生更直觀，便于治療方案制定。1.超聲檢查。超聲是一種無痛無創(chuàng)的影像技術(shù)，診斷肩袖撕裂具有無創(chuàng)性、可動態(tài)觀察、可重復(fù)性、診斷全層撕裂準(zhǔn)確率高等優(yōu)點。1.X線檢查。可診斷肩峰形態(tài)和肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，部分肩袖損傷患者肩峰前外側(cè)緣及大結(jié)節(jié)處有明顯骨質(zhì)增生。2.磁共振（MRI）檢查。可診斷肌腱損傷部位和嚴(yán)重程度。磁共振造影檢查（MRA）可以清晰地顯示肩袖的部分撕裂，但非常規(guī)檢查。七、肩袖損傷治療無論急性還是慢性肩袖撕裂，一般均需要手術(shù)治療，以恢復(fù)肩袖肌腱的連續(xù)性和完整性。部分撕裂的患者如果癥狀不典型，疼痛不明顯，力量好，活動度不受限，運動要求不高，也可以觀察，但要避免疼痛動作，練習(xí)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量（見損傷預(yù)防），穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，防止損傷進(jìn)一步加重，半年-一年復(fù)查一次核磁共振成像看有無撕裂變大。對處于急性炎癥期的肩袖損傷，推薦冰敷和口服消炎止痛藥緩解炎癥，不建議熱敷。八、肩袖損傷預(yù)防1.姿勢以及動作習(xí)慣調(diào)整。盡量避免生活中或者工作中上肢反復(fù)前屈上舉外展發(fā)力或者長時間處于上述位置，比如醫(yī)院可用升降點滴架，家中常用物品不要放置在高處，肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生可站在腳凳上避免雙臂長時間高位端著操作器械。2.肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌群力量訓(xùn)練。適當(dāng)練習(xí)肩部肌肉力量，注意小重量，動作輕柔，緩慢，不能使用爆發(fā)力。練習(xí)過程中和練習(xí)后不要引起疼痛?？梢詤⒖枷旅娴姆椒ǎ旱谝粋€動作是彈力帶外旋，外旋到一定角度，堅持10秒，休息10秒，重復(fù)5～6次，每天練習(xí)2～3組。第二個動作是肩胛骨后縮，堅持10秒，休息10秒，重復(fù)5～6次，每天練習(xí)2～3組。由北醫(yī)三院運動醫(yī)學(xué)科高鑫康復(fù)治療師示范訓(xùn)練動作。2022年08月18日3090
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周磊副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 肩袖是肩關(guān)節(jié)深部肌腱復(fù)合體，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌4根肌腱止于肱骨大、小結(jié)節(jié)并相互融合，包繞肱骨頭，形似“袖套”。岡上肌位于肱骨大結(jié)節(jié)最上部，經(jīng)常受到肩峰喙肩弓韌帶磨損，從解剖和承受的機(jī)械應(yīng)力來看，該部位是肩袖最容易受損的薄弱點，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展位做急驟內(nèi)收動作時，容易發(fā)生破裂，因肢體的重力和牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖是肩關(guān)節(jié)的核心肌肉和重要力耦。岡上肌：協(xié)助三角肌外展上舉；岡下肌和小圓?。和庑?；肩胛下肌：內(nèi)旋。動態(tài)穩(wěn)定機(jī)制主要包括肩袖、肱二頭肌和三角肌。肩袖的作用是在肩關(guān)節(jié)周圍形成力耦，從而維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。主要分為冠狀位力耦和水平位力耦。上圖是冠狀位力耦，在肩關(guān)節(jié)外展運動過程中三角肌收縮提供的外旋與上移肱骨頭的力，而肩袖肌群則提供下壓肱骨頭的力從而使肱骨頭在外展過程中維持在肩盂窩內(nèi)。下圖為水平位力耦，在肩關(guān)節(jié)運動中，肩胛下肌與崗下肌和小圓肌組成的力耦可以維持上肢的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。肩袖受損，也就失去了肩部核心力量，無論三角肌肱二頭肌多么強(qiáng)大，肩關(guān)節(jié)都無法發(fā)力，發(fā)揮不出最大功能。四根肌腱缺一不可，最重要的功能是作為一個整體，將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，維持盂肱關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性。如果沒有肩袖肌群精確的控制，肱骨頭就會和周圍的組織發(fā)生碰撞，產(chǎn)生傷痛。肩關(guān)節(jié)外展時，肱骨頭向上滾動，這時需要一個合適的向下的力量將肱骨頭拉下來，否則肱骨頭就會撞到肩峰下軟組織，引起疼痛。這個向下的力量來源就是肩袖。沒有肩袖肌群向下的拉力，肱骨頭向上滾動22度就會撞到肩峰。肩袖撕裂的自然轉(zhuǎn)歸一旦損傷，很難自然愈合。30~40%無癥狀撕裂在2~5年內(nèi)出現(xiàn)疼痛；由部分撕裂變成全層撕裂，甚至是不可修復(fù)的巨大撕裂，最終就是肩袖缺如性關(guān)節(jié)病。巨大肩袖撕裂（MRCT）定義：前后或內(nèi)外向撕裂≥5cm或累及兩根及以上肌腱；發(fā)病率高達(dá)20-40%約占肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂的80%臨床表現(xiàn)差異較大，部分功能正常，疼痛程度有限；部分嚴(yán)重虛弱，出現(xiàn)肩部假性癱瘓不可修復(fù)肩袖撕裂（IrreparableRotatorCuffTear，IRCT）巨大肩袖撕裂伴明顯殘端回縮（Patte≥2級），軟組織質(zhì)量差，肌肉萎縮、脂肪浸潤明顯（GoutallierⅢ/Ⅳ期）無法進(jìn)行肌腱的直接縫合修復(fù)，即使修復(fù)也無法愈合肩袖關(guān)節(jié)?。–uffTearArthropathy，CTA）IRCT治療方案多樣，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏共識非手術(shù)治療：理療，鍛煉，非甾體抗炎藥，封閉關(guān)節(jié)鏡清理、二頭肌長頭腱切斷/固定肩袖部分修復(fù)上關(guān)節(jié)囊重建（SCR）背闊肌/斜方肌腱轉(zhuǎn)位肩峰下生物可降解球囊spacer植入反肩置換（RTSA）：通過內(nèi)移和下移盂肱關(guān)節(jié)中心，增加三角肌力臂，優(yōu)化三角肌效率，改善肩關(guān)節(jié)功能適應(yīng)癥：HamadaIII型或以上（中-晚期）肩袖骨關(guān)節(jié)病伴有前上不穩(wěn)或假性麻痹，或年齡大于65歲相對禁忌：65歲以下，術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能較好反肩置換術(shù)是治療巨大不可修復(fù)肩袖損傷及CTA的主要手段，療效較好，但患者如果年齡較輕可能不是很好的選擇。上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)SCR是一個新興的手術(shù)，大約有8年左右歷史，根據(jù)目前研究效果較好。2007年，日本學(xué)者M(jìn)ihata首創(chuàng)并進(jìn)行研究使用自體闊筋膜或異體真皮作為移植物移植物兩端固定于大結(jié)節(jié)和肩盂上方，同時與后方岡下肌進(jìn)行邊邊縫合，恢復(fù)上方穩(wěn)定性巨大肩袖撕裂可以導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)上方穩(wěn)定性缺失，引起肩峰下撞擊性疼痛，力弱和上舉受限通過下壓上移的肱骨頭，使其回到正常旋轉(zhuǎn)中心，使垂直和水平力耦重新平衡，利用三角肌抬舉上臂本質(zhì)上不是解剖學(xué)重建，可能跟移植物張力及厚度有關(guān).SCR手術(shù)適應(yīng)癥不可修復(fù)的岡上肌和/或?qū)录‰焖毫鸭珉蜗录‰焱暾蚩梢孕迯?fù)肩峰撞擊疼痛無法耐受，肩關(guān)節(jié)外展上舉受限非手術(shù)治療或單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)無效無法接受關(guān)節(jié)置換SCR中短期臨床效果確切明顯緩解疼痛改善肩關(guān)節(jié)活動度（前屈/外旋/外展，主動/被動）降低VAS評分，改善肩關(guān)節(jié)評分（ASES，Constant，JOA等）改善肩峰肱骨頭距離AHD2022年08月10日474
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汪滋民主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 很常活動做怎么樣可以往上然可以外旋，其實都很好，摸后背盡量往下摸，往上這樣往那個是好的，右是差不多差不不痛，這就這有點痛，這塊地方跑嗎？這個底我就是頸椎引起的，這這片這個硬從這往下通嗎？這里方這個還好還好，那應(yīng)該還是頸椎，頸椎炎，這按去痛嗎？頭這邊像去痛嗎？不痛，往這邊的話會有點痛，這樣肚子牽的有點痛，這個病人是我一個老病人了，六年前我為他做了肩袖修補(bǔ)手術(shù)，現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)癥狀已經(jīng)完全緩解，活動多。 力量都很好，現(xiàn)在主要問題呢，是頸椎病引起的神經(jīng)卡壓癥狀。怎么區(qū)分肩袖損傷和頸椎病呢？頸椎病引起的神經(jīng)卡癥狀，疼痛來自頸椎向肩部放射，頸部的活動呢，有可能對神經(jīng)產(chǎn)生擠壓或牽拉，加重這種疼痛。肩袖損傷呢，則有肩部大結(jié)節(jié)等區(qū)的壓痛，年發(fā)音疼痛，弧針等撞擊癥的陽性感傷，肌無力。 等job實驗陽性的表現(xiàn)。2022年08月06日170
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