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姜允琦副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 骨科門(mén)診常有肩痛的患者來(lái)就醫(yī)，肩部疼痛并且肩關(guān)節(jié)不能上舉是患者最主要的癥狀，很多患者自己診斷為“肩周炎”。然而肩關(guān)節(jié)的MRI檢查卻發(fā)現(xiàn)“肩袖損傷”?；颊叻浅２焕斫猓?yàn)樽约焊揪蜎](méi)有外傷，怎么就肩袖“損傷”了呢？肩袖又是什么？1.?肩袖是什么？肩袖是包繞在肱骨頭周?chē)囊唤M肌腱復(fù)合體，包括岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱和肩胛下肌腱，這些肌腱就像一個(gè)“袖套”包裹著肱骨頭，將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂內(nèi)，對(duì)于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)起著十分重要的作用。2.?肩袖損傷的病因是什么？肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，包裹肱骨頭的肩袖與關(guān)節(jié)周?chē)墓琴|(zhì)發(fā)生撞擊，產(chǎn)生磨損，這種慢性勞損是肩袖損傷最主要的原因。同時(shí)，肌肉纖維也會(huì)因?yàn)檠装Y、異常機(jī)械力量和營(yíng)養(yǎng)不良均可導(dǎo)致肌肉損傷，使肌肉發(fā)生退變。肩袖是一組肌腱復(fù)合體，一個(gè)肌腱發(fā)生損傷后，會(huì)最終影響到整個(gè)肩袖發(fā)生損傷。因此，有些患者沒(méi)有外傷，也會(huì)出現(xiàn)肩袖損傷。也有些患者因?yàn)樵?jīng)發(fā)生過(guò)肩關(guān)節(jié)脫位或者肩部骨折，這些外傷加速了肩袖的退變，以后再發(fā)生肩袖損傷。3.?肩袖損傷的癥狀？肩部疼痛是最常見(jiàn)的癥狀，疼痛位于肩部前方、三角肌前方或外側(cè)周?chē)弁锤袆×?，進(jìn)行肩部活動(dòng)或增加肩部負(fù)荷以后，會(huì)導(dǎo)致患者的疼痛現(xiàn)象加劇。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也會(huì)在一定程度上引起疼痛癥狀，有夜間痛。壓痛癥狀則多發(fā)生于肱骨大結(jié)節(jié)近端，部分患者可能發(fā)生于肩峰下間隙位置。存在痛弧，肩關(guān)節(jié)外展的過(guò)程中，80-120°疼痛感明顯，并在超過(guò)120°后疼痛現(xiàn)象減輕。功能障礙表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)主動(dòng)上舉、外展等活動(dòng)受限、無(wú)力，而被動(dòng)活動(dòng)范圍一般不會(huì)受到限制。4.?怎么區(qū)分肩袖損傷和肩周炎？肩周炎全稱(chēng)肩關(guān)節(jié)周?chē)?，是肩部疼痛最常?jiàn)的原因。發(fā)病年齡以50～60歲最多見(jiàn)，40歲以下的少見(jiàn)，女性居多。本病患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸受限，甚至完全消失，故有“凍結(jié)肩”或“凍肩”之稱(chēng)，俗稱(chēng)“漏肩風(fēng)”。本病發(fā)病緩慢，一般無(wú)任何外傷。最初的癥狀是肩關(guān)節(jié)疼痛，肌肉無(wú)力，活動(dòng)障礙，疼痛為最明顯的癥狀，呈持久性，夜間影響睡眠。此種疼痛可引起持續(xù)性的肌肉痙攣。疼痛和肌痙攣可局限在肩關(guān)節(jié)，也可放射到頭后部、肩背部，甚至放射到上肢，但最常見(jiàn)的疼痛部位在肩前、肩外側(cè)或肩后。疼痛的性質(zhì)多為酸痛。在疼痛出現(xiàn)的最初，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。以后關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸受限：先是向外側(cè)舉高梳頭（外展）或用手摸褲袋及向后摸背（內(nèi)旋）的動(dòng)作不方便，繼以肩部的疼痛增加，最后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)展為完全消失。?？稍诩缜啊⒓缤鈧?cè)或肩后找到壓痛點(diǎn)。肩周炎的患者，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)都受到明顯的限制，通過(guò)肩關(guān)節(jié)MRI檢查與肩袖損傷進(jìn)行鑒別。5.?肩袖損傷需要微創(chuàng)手術(shù)嗎？當(dāng)患者因肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間較久，完善肩關(guān)節(jié)MRI檢查發(fā)現(xiàn)存在肩袖損傷，甚至肩袖撕裂后，很多人會(huì)關(guān)注是否需要骨科手術(shù)治療。而對(duì)于大部分病史時(shí)間較短、活動(dòng)受限不明顯、肩袖輕度損傷、拒絕或無(wú)法耐受手術(shù)的患者來(lái)講，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行嚴(yán)格的康復(fù)保守治療，其中大部分患者可以獲得不錯(cuò)的治療效果。所以對(duì)于這一部分人群，我們建議：1.疼痛早期患肢盡量避免負(fù)重，避免關(guān)節(jié)局部的壓迫，必要時(shí)可以患肢懸吊保護(hù)；2.疼痛嚴(yán)重時(shí)可以給予對(duì)癥止痛治療，外用藥物、口服藥物甚至關(guān)節(jié)封閉注射均可考慮；3.患側(cè)的肩關(guān)節(jié)可進(jìn)行物理治療，如超短波治療、微波治療、針灸理療等，可以加速肩部血液循環(huán)，促進(jìn)肩袖組織修復(fù)，緩解疼痛癥狀；4.患側(cè)肩關(guān)節(jié)在疼痛好轉(zhuǎn)后，盡早在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，即采取相應(yīng)的動(dòng)作來(lái)增加肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)度，但同時(shí)又不會(huì)加重肩袖損傷，避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。而當(dāng)肩袖撕裂范圍較大，或者肌腱完全斷裂、肩袖損傷保守治療效果不佳、肩袖損傷同時(shí)合并其他肩關(guān)節(jié)疾?。ㄈ缂珀P(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)游離體、鈣化性肌腱炎、關(guān)節(jié)滑膜炎等疾病）時(shí)，則需要骨科手術(shù)進(jìn)行對(duì)應(yīng)的修復(fù)及處置。目前，手術(shù)多為肩關(guān)節(jié)鏡下操作的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)的目的是通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)把損傷斷裂的肌腱縫合并固定，恢復(fù)其連續(xù)性，重建原有解剖形態(tài)，待撕裂肌腱愈合后，通過(guò)積極的康復(fù)鍛煉恢復(fù)肩關(guān)節(jié)原有的活動(dòng)范圍及功能狀態(tài)。微創(chuàng)手術(shù)的住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后仍需進(jìn)行嚴(yán)格的康復(fù)鍛煉及隨訪。需要特別注意的是：小的肩袖損傷如果延誤治療的話，有可能進(jìn)一步撕裂造成大的乃至巨大肩袖損傷。并不是所有的肩袖損傷都能達(dá)到鏡下修復(fù)的目的，對(duì)于巨大的肩袖損傷或者時(shí)間較長(zhǎng)的肩袖損傷，肌肉已經(jīng)萎縮，大量的脂肪浸潤(rùn)，已經(jīng)失去功能，有些時(shí)候鏡下不可能原位解剖修補(bǔ)，可能需要其他方式進(jìn)行修復(fù)，如上關(guān)節(jié)囊重建，肌肉肌腱轉(zhuǎn)位等。所以，若肩關(guān)節(jié)疼痛明顯、時(shí)間較久，建議盡早正規(guī)醫(yī)院就診，避免病情拖延，影響自己的生活質(zhì)量?！久庳?zé)聲明】本文配圖部分來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸創(chuàng)作人所有。本文非商業(yè)用途，如涉及版權(quán)爭(zhēng)議，請(qǐng)著作權(quán)人告知我方刪除，謝謝。2022年08月01日
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 借問(wèn)肩痛何處去？路人遙指高旭人，我是高旭仁高大夫，歡迎您的任何尖問(wèn)你問(wèn)題，今天有人問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題，說(shuō)高大夫這個(gè)肩峰下撞擊的四種常見(jiàn)原因是什么呢？誒，這是一個(gè)非常好的問(wèn)題哈，肩峰下撞擊是導(dǎo)致我們肩關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因，咱們的這個(gè)喙突。 啊，會(huì)間韌帶、肩峰，這三者的下表面就構(gòu)成了我們肩關(guān)節(jié)的會(huì)間弓。 那么這個(gè)喙肩弓的下面就是什么呢？就是肩峰下的滑囊啊，三角肌下滑囊啊，還有剛上肌的肌肉和肌腱，那么常見(jiàn)的四種肩下撞擊的原因就是什么呢？第一就是喙尖韌帶啊，比原來(lái)比正常的這種增厚，然后喙尖韌帶骨化。 第二呢，就是肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生了骨關(guān)節(jié)炎，形成了向下的這個(gè)骨墜骨刺，那第三呢，就是比格里尼肩峰分型的三型尖峰，也就是那種鉤形的尖峰。 第四是什么呢？就是外側(cè)尖峰，它向下傾斜哎，一外展哎，它就容易撞擊。2022年05月06日469
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胡艷昭副主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科 大家好，我是二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科胡彥召醫(yī)生，今天跟大家聊一下引起肩關(guān)節(jié)疼痛的一個(gè)常見(jiàn)疾病肩峰下撞擊癥。首先撞擊不是說(shuō)肩關(guān)節(jié)受到外力的撞擊，而是肩關(guān)節(jié)內(nèi)部肩峰下間隙發(fā)生的撞擊，下面通過(guò)模型向大家展示一下。 肩控下間隙是第二肩關(guān)節(jié)，它的上面是肩峰、喙突、喙肩韌帶以及肩左關(guān)節(jié)，下面是肱骨頭，這個(gè)肩隙就是肩控下間隙。監(jiān)控下間隙內(nèi)包含崗上崗下、肌間、肱二頭肌、長(zhǎng)頭線以及肩控下滑囊等結(jié)構(gòu)。長(zhǎng)期從事肩部活動(dòng)的人群，在肩外展的過(guò)程中，共頭懸者的同時(shí)伴有輕度的上移，使得間隙內(nèi)的軟組織與肩風(fēng)會(huì)出發(fā)生撞擊，產(chǎn)生無(wú)菌性的炎癥，如肩部下滑囊炎、感上肌腱炎、肱二頭肌腸度腱鞘炎，并引起疼痛，撞擊致肌腱磨損，拖延日久發(fā)生肌腱的斷裂，最終引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的丟失，成為肩峰下撞肌癥。炎癥早期增厚的滑囊肌腱纖維使得肩關(guān)下間隙更加狹窄，增加了撞擊的機(jī)會(huì)和頻率，造成惡性循環(huán)，癥狀從最初不局中物不外展、不痛變成夜間加重的持續(xù)性疼痛，肌腱在反復(fù)磨損下斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。 很極大，長(zhǎng)期慢性疼痛，肩關(guān)節(jié)不敢活動(dòng)，造成關(guān)節(jié)的粘連、僵硬，形成竇結(jié)間，就是所謂的肩周炎。所以說(shuō)肩部下撞擊癥是引起監(jiān)控間一系列病癥的禍?zhǔn)?，針?duì)于監(jiān)控下撞擊要早發(fā)現(xiàn)、早2022年04月25日274
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趙亮副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 肩肘外科 “肩痛很常見(jiàn)。因?yàn)榧绨蚴悄闵眢w中最活躍的關(guān)節(jié)，你的肩膀很容易受到傷害和退行性疾病的影響。肩膀疼痛有可能擴(kuò)散到你的手臂。相反，影響上臂的癥狀可能會(huì)出現(xiàn)在你的肩膀周?chē)?。”疑?wèn)權(quán)威回應(yīng)：Q：肩痛常見(jiàn)的原因有哪些？一般來(lái)說(shuō)，肩袖的問(wèn)題是這種疼痛最常見(jiàn)的原因。然而，左肩疼痛的一些原因可能與引起牽涉性放射痛的器官有關(guān)。1、肩袖病(Rotatorcuffdisease)肩袖是一組肌肉和肌腱，使你的上臂骨(肱骨頭)保持在肩窩（關(guān)節(jié)盂）。例如，由于過(guò)度使用或損傷，肩袖的組織可能會(huì)患病，并可能導(dǎo)致：①肌腱炎，肩袖肌腱炎癥。②滑囊炎，滑囊（囊內(nèi)充滿(mǎn)液體，可以幫助你的肩袖肌腱自由移動(dòng)）出現(xiàn)發(fā)炎。③肩撞擊，肩胛骨的肩峰與肩袖肌腱的腱性組織摩擦，導(dǎo)致腫脹和疼痛。2、肩袖撕裂?(Tornrotatorcuff)這種情況發(fā)生在肩袖的一個(gè)或多個(gè)肌腱撕裂時(shí)。撕裂可以是部分的，也可以是完全的。它們可能是由于暴力外傷，但往往是由于長(zhǎng)期的肌腱磨損導(dǎo)致的撕裂。3、肩關(guān)節(jié)脫位(Shoulderdislocation)?肩關(guān)節(jié)脫位是當(dāng)你的肱骨頭從肩膀的關(guān)節(jié)盂窩中伸出時(shí)發(fā)生的。這通常是由于運(yùn)動(dòng)損傷、車(chē)禍和跌倒。4、鎖骨骨折(Brokencollarbone）鎖骨骨折是指你的鎖骨斷裂。鎖骨是連接肩關(guān)節(jié)和軀干骨的唯一紐帶。多是由于跌倒或車(chē)禍造成的。5、上臂骨折(Upperarmfracture)?這發(fā)生在你的肱骨骨折時(shí)。骨折通常發(fā)生在靠近肩膀或沿骨干(中間)處。就像鎖骨骨折一樣，這種情況經(jīng)常發(fā)生在摔倒或車(chē)禍中。6、凍結(jié)肩(Frozenshoulder)凍結(jié)肩是指你的肩膀在不明原因（炎癥被認(rèn)為是其中一個(gè)原因）的情況下出現(xiàn)疼痛和盂肱關(guān)節(jié)變動(dòng)僵硬。這種情況通常會(huì)逐漸自行緩解。7、鈣化性肌腱炎(Calcifictendinitis)鈣化性肌腱炎是一種鈣沉積在肩袖或周?chē)业那闆r，導(dǎo)致的癥狀類(lèi)似于凍結(jié)肩。確切的原因尚不清楚。8、肩扭傷(Shouldersprain)當(dāng)你的肩膀韌帶拉伸或撕裂時(shí)，就會(huì)發(fā)生肩膀扭傷。這可能發(fā)生在你肩膀的任何韌帶上，扭傷常因運(yùn)動(dòng)受傷、跌倒或意外事故而發(fā)生。9、肩鎖關(guān)節(jié)扭傷或脫位(Separatedshoulder)?當(dāng)你的肩鎖韌帶拉伸或撕裂時(shí)，就會(huì)發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)扭傷或脫位。這可能發(fā)生在你肩鎖關(guān)節(jié)的任何韌帶上。扭傷或撕裂常因運(yùn)動(dòng)受傷、跌倒或意外事故而發(fā)生。10、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(Shoulderosteoarthritis)骨關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)軟骨磨損，通常是由于正常的剪切和擠壓應(yīng)力。雖然不像膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎那么常見(jiàn)，但對(duì)那些有肩關(guān)節(jié)炎的人來(lái)說(shuō)，肩關(guān)節(jié)功能還是受很大的影響。11、肩關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Shoulderrheumatoidarthritis)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種免疫系統(tǒng)攻擊關(guān)節(jié)的情況。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者在發(fā)病后約1.5年肩部功能會(huì)明顯受損。12、神經(jīng)根型頸椎病(Cervicalradiculopathy)當(dāng)頸部的神經(jīng)離開(kāi)脊髓時(shí)受到壓迫，就會(huì)發(fā)生頸神經(jīng)根病。它可以時(shí)由于神經(jīng)磨損和撕裂，椎間盤(pán)突出，或骨刺壓迫神經(jīng)引起。13、臂叢神經(jīng)炎(Brachialneuritis)臂叢神經(jīng)炎時(shí)指支配你肩膀和手臂的神經(jīng)發(fā)炎。其原因尚不清楚。大約60%影響你的優(yōu)勢(shì)側(cè)。14、臂叢神經(jīng)損傷(Brachialplexusinjury)臂叢神經(jīng)時(shí)一組控制上肢肩部、手臂和手運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)。當(dāng)這些神經(jīng)受損時(shí)，這些組織的功能就會(huì)受到影響。常見(jiàn)得原因是跌倒和事故。15、胸廓出口綜合征(Thoracicoutletsyndrome)?胸廓出口綜合征實(shí)際上是鎖骨和第一肋骨周?chē)纳窠?jīng)或血管受到壓迫時(shí)發(fā)生的一組情況。它可以由損傷和重復(fù)運(yùn)動(dòng)引起。16、急性冠脈綜合征(Acutecoronarysyndrome)????你可能認(rèn)為心臟病發(fā)作的疼痛只會(huì)輻射到你的左肩和手臂。然而，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的可信來(lái)源，心臟病發(fā)作時(shí)的疼痛可以在一側(cè)或兩側(cè)肩膀手臂上感覺(jué)到。如果你或其他人正經(jīng)歷右肩和手臂疼痛，并伴有以下任何癥狀（持續(xù)數(shù)分鐘以上的胸痛或壓迫感；下頜部、頸部或背部疼痛；呼吸急促；眩暈；出冷汗；惡心或嘔吐），請(qǐng)立刻撥打120。17、膽結(jié)石、膽囊炎????膽囊炎除了右脅肋部疼痛以外，也常常表現(xiàn)為右肩部不適。20、癌癥????肺癌、胃癌等癌癥患者在中期的時(shí)候，也可能會(huì)出現(xiàn)肩部的疼痛。?Q：想知道肩部疼痛時(shí)一種怎么樣的感覺(jué)1、上臂周?chē)图缰馓弁?)??當(dāng)疼痛主要集中在肩膀和肱骨上部時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)這種情況。導(dǎo)致這種情況的條件包括:2)??肩袖病:最初，疼痛通常發(fā)生在肩前部。3)??肩袖撕裂:疼痛從肩膀附近開(kāi)始。4)??肩關(guān)節(jié)脫位:肩關(guān)節(jié)部位的急性疼痛。5)??鎖骨骨折:鎖骨骨折的疼痛可以在靠近肩膀的地方感覺(jué)到，特別是當(dāng)你試圖移動(dòng)手臂的時(shí)候。6)??凍結(jié)肩:這種類(lèi)型的疼痛通常是逐漸出現(xiàn)的，感覺(jué)遲鈍而深刻。7)??鈣化性肌腱炎:鈣化性肌腱炎引起的疼痛可能很?chē)?yán)重，不敢輕易活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，肩周區(qū)域銳痛。疼痛也可能突然發(fā)作，通常發(fā)生在早上。8)??肩扭傷:不僅肩膀疼痛，上臂和鎖骨也會(huì)感到疼痛。9)??肩鎖關(guān)節(jié)脫位:疼痛在肩膀和上臂周?chē)械健???10)?肩關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:經(jīng)常感到肩膀和上臂疼痛。11)?臂叢神經(jīng)炎:疼痛通常很?chē)?yán)重，最常發(fā)生在肩部和上臂。12)?臂叢神經(jīng)損傷:疼痛可發(fā)生在肩膀和上臂周?chē)?。它可能?huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。2、疼痛在肩肘之間在某些情況下，肩和肘都能感覺(jué)到疼痛。一些原因是:1)??肩袖疾病:疼痛可以從你的肩膀開(kāi)始向你的上臂一側(cè)放射。2)??肩袖撕裂:疼痛可能會(huì)沿著上臂擴(kuò)散到肘部。3)??肩關(guān)節(jié)脫位:疼痛會(huì)向上臂擴(kuò)散。4)??上臂骨折:會(huì)引起肩部和整個(gè)上臂的局部疼痛。5)??凍結(jié)肩:?引起的疼痛也可能擴(kuò)散到肱二頭肌區(qū)域。6)??鈣化性肌腱炎:引起的疼痛會(huì)擴(kuò)散到肱二頭肌區(qū)域。3、從肩膀痛到手痛肩、上臂疼痛的很多原因都是局限在肩部和上臂的區(qū)域。但有些會(huì)導(dǎo)致手部疼痛。這些包括:?1)??神經(jīng)根型頸椎病:這種情況會(huì)導(dǎo)致劇烈的疼痛，從你的頸部和肩膀一直到你的手。2)??胸廓出口綜合征:其引起的疼痛可以從肩膀到手和手指。3)??臂叢神經(jīng)損傷:可能會(huì)影響你的手臂和手。4、疼痛伴有麻木伴有麻木的疼痛通常與影響肩膀和手臂神經(jīng)的情況有關(guān)。引起這種疼痛的原因有:?1)??肩關(guān)節(jié)脫位:可能會(huì)導(dǎo)致一些神經(jīng)受到拉伸或壓迫，導(dǎo)致麻木的感覺(jué)。2)??上臂骨折:可能會(huì)導(dǎo)致其臨近神經(jīng)損傷，導(dǎo)致麻木和神經(jīng)支配肌肉的無(wú)力感。3)??神經(jīng)根性頸椎病:這種感覺(jué)通常被描述為“發(fā)麻”，通常在你的手和手指上有這種感覺(jué)。4)??臂叢神經(jīng)炎:常伴有肩膀和手臂的麻木。5)??臂叢神經(jīng)損傷:導(dǎo)致肩膀和手臂的麻木和潛在的癱瘓。6)??胸廓出口綜合征:會(huì)導(dǎo)致手臂、手或手指麻木和刺痛。5、燒灼痛有幾種情況下，疼痛會(huì)有灼燒感。與麻木感一樣，當(dāng)涉及神經(jīng)時(shí)，經(jīng)常會(huì)感到燒灼痛。引起這種疼痛的原因有:?神經(jīng)根性頸椎病、臂叢神經(jīng)炎、臂叢神經(jīng)損傷、胸廓出口綜合征。Q:除了疼痛還會(huì)出現(xiàn)什么癥狀呢？除了疼痛，你還可能在肩和手臂或周?chē)?jīng)歷以下一些癥狀，當(dāng)以下情況發(fā)生時(shí)會(huì)有疼痛:移動(dòng)肩或上臂，例如舉起、放下或旋轉(zhuǎn)上臂、側(cè)臥、用手臂去抓或舉起物體。會(huì)出現(xiàn)的癥狀如下：1)??腫脹、僵硬2)??明顯的畸形3)??挫傷4)??壓痛5)??活動(dòng)度喪失6)??難以完成日?；顒?dòng)，如穿衣、洗澡和做飯7)??肩無(wú)力感、上臂無(wú)力感或二者均無(wú)力感8)??手或手指有刺痛或發(fā)麻的感覺(jué)9)??當(dāng)你活動(dòng)肩部時(shí)，有一種咯吱咯吱的感覺(jué)?接下來(lái)讓我們看看怎么初步治療肩和手臂的疼痛：1、居家護(hù)理如果您的肩和手臂疼痛是輕度到中度的，您可以在預(yù)約醫(yī)生之前在家嘗試以下方法：使用R.I.C.E方法:受傷后不久使用R.I.C.E可以緩解癥狀并促進(jìn)康復(fù)。Rest（休息）:停止任何會(huì)引起進(jìn)一步疼痛或刺激的活動(dòng)。Ice（冰敷）:每天在患處進(jìn)行幾次冰敷，每次15到20分鐘。Compression（加壓）:包裹或包扎受影響的地方，以幫助減輕腫脹。Elevation（抬高）:試著將患肢抬高到高于心臟水平。2、服用非處方藥(OTC):?有幾種OTC藥物可以幫助緩解疼痛和腫脹等癥狀。例如對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬。3、嘗試一些溫和的伸展運(yùn)動(dòng):????有規(guī)律、溫和的伸展運(yùn)動(dòng)可以幫助提高肩關(guān)節(jié)柔韌性和活動(dòng)范圍。我們將后期討論一些基本的鍛煉方法，您可以在肩肘之家的公眾號(hào)后期內(nèi)容中去了解。?4、維持好的坐姿：不良的坐姿會(huì)對(duì)你的肩膀和上臂肌肉組織造成額外的負(fù)荷。易引起疲勞感和痛感。我們也會(huì)在后期和大家具體聊一聊頸肩痛的一些科普知識(shí)，歡迎大家繼續(xù)關(guān)注后續(xù)文章。敲重點(diǎn)醫(yī)生建議：如果您和您的醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)始在診室討論肩和手臂疼痛，您的醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)您肩部情況的嚴(yán)重程度推薦以下方法。①制動(dòng)或固定：在某些情況下，限制肩膀或手臂的活動(dòng)可能會(huì)有助于損傷恢復(fù)。這通常是通過(guò)吊帶懸吊，支具或石膏來(lái)實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，您的醫(yī)生也會(huì)很負(fù)責(zé)任的告訴您什么時(shí)候可以解除制動(dòng)和固定。②皮質(zhì)類(lèi)固醇注射:?這是一種藥物，你的醫(yī)生可以注射到炎癥區(qū)域，以幫助減少炎癥反應(yīng)。③處方藥:?對(duì)于嚴(yán)重的疼痛，可以開(kāi)處方止痛藥物。口服皮質(zhì)類(lèi)固醇可以幫助緩解炎癥。如果您患有風(fēng)濕性肩關(guān)節(jié)炎，您的醫(yī)生可能會(huì)給你開(kāi)改善病情抗風(fēng)濕藥物(disease-modifyingantirheumaticdrugs)。④物理療法:?您的醫(yī)生可能會(huì)給你一份鍛煉清單，幫助你恢復(fù)力量、柔韌性和活動(dòng)范圍。在某些情況下，他們可能會(huì)建議您與物理治療師合作。⑤手術(shù):?當(dāng)其他治療方法無(wú)效或損傷嚴(yán)重時(shí)，可能會(huì)推薦手術(shù)。健康小貼士：具體的治療方法取決于您的病因！如果您有一下的情況，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診：①通過(guò)家庭療法，疼痛癥狀無(wú)改善或愈發(fā)嚴(yán)重。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸降低。③局部紅腫癥狀逐漸加重。④出現(xiàn)麻木、肌力減退或“肢體發(fā)麻”的感覺(jué)。?如果您的肩及上臂受傷，請(qǐng)緊急尋求肩肘外科治療:①相關(guān)部位的任何類(lèi)型的畸形，包括皮膚下的感覺(jué)異?；蚱つw下突出的骨骼凸起②引起劇烈疼痛、腫脹或出血③肢體發(fā)生可聽(tīng)見(jiàn)的異響或爆裂聲劃重點(diǎn)！1.很多原因都會(huì)導(dǎo)致肩和上臂疼痛。這種疼痛會(huì)影響不同的部位，有時(shí)會(huì)伴有麻木。2.肩和上臂疼痛最常見(jiàn)的原因是肩袖病的問(wèn)題，例如肌腱炎或滑囊炎。其他潛在的原因包括骨折、關(guān)節(jié)炎和頸神經(jīng)根病。3.如果你有輕微到中度的疼痛，你可以嘗試使用家庭療法，如RICE，伸展運(yùn)動(dòng)和非處方藥來(lái)緩解你的癥狀。如果家庭護(hù)理無(wú)效，或者疼痛伴隨麻木或腫脹加劇，請(qǐng)盡快咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。2022年03月16日1204
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閆增龍主治醫(yī)師 遼寧省人民醫(yī)院 骨科 巨大肩袖撕裂是目前骨科疾病難點(diǎn)之一，對(duì)于其最佳治療方式目前仍缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。治療方式主要有藥物治療、物理治療、康復(fù)治療以及手術(shù)治療等。對(duì)于可修復(fù)性巨大肩袖撕裂可嘗試通過(guò)開(kāi)放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助小切口治療或全關(guān)節(jié)鏡治療，對(duì)于不可修復(fù)性撕裂可通過(guò)部分修復(fù)、肌腱移位、重建上方關(guān)節(jié)囊、補(bǔ)片增強(qiáng)、關(guān)節(jié)置換甚至關(guān)節(jié)融合等方式進(jìn)行治療。隨著對(duì)肩袖撕裂的病因、損傷機(jī)制以及肩關(guān)節(jié)解剖力學(xué)等理解的逐步深入，同時(shí)得益于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡器械的飛速發(fā)展，開(kāi)發(fā)利用成體干細(xì)胞、富血小板血漿、新型修復(fù)補(bǔ)片材料等以降低手術(shù)失敗率、術(shù)后再撕裂率以及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，逐漸成為了目前研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。本文旨在對(duì)巨大肩袖撕裂治療現(xiàn)狀和最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，并探討未來(lái)治療研究趨勢(shì)。肩袖撕裂（rotatercufftears，RCT）是指由肩關(guān)節(jié)慢性病變或外傷導(dǎo)致的以肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛和活動(dòng)功能受限為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)疾病，其中撕裂的部位和大小是影響治療及預(yù)后最重要的因素。隨著對(duì)肩袖撕裂的病因、損傷機(jī)制以及肩關(guān)節(jié)解剖力學(xué)理解的深入以及肩關(guān)節(jié)鏡器的飛速發(fā)展，肩袖撕裂的治療效果也越來(lái)越令人鼓舞，但是巨大肩袖撕裂的治療仍然是骨科醫(yī)師所面臨的一大難題，不僅手術(shù)難度大，預(yù)后差，其修復(fù)后的再撕裂率也明顯增高。更為復(fù)雜的是，就如何準(zhǔn)確評(píng)估巨大肩袖撕裂、修復(fù)固定方式的選擇等至今尚未形成共識(shí)。為此，本文擬就巨大肩袖撕裂治療現(xiàn)狀與研究進(jìn)展作一綜述。1.巨大肩袖撕裂的病因與評(píng)估巨大肩袖撕裂的病因主要有兩大類(lèi)：外在因素有創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)損傷、肩峰撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)過(guò)度使用等；內(nèi)在病因主要有肩峰自身形態(tài)、乏血管區(qū)、肌腱退變等，也有研究指出肩袖修復(fù)后再撕裂主要是由于腱-骨界面僅為瘢痕愈合、軟骨過(guò)渡層不能再生所致。就巨大肩袖撕裂的定義目前爭(zhēng)議較大，主要分為歐洲及北美兩大觀點(diǎn)。歐洲主流意見(jiàn)是Zingg等提出的只有涉及2個(gè)或2個(gè)以上肌腱的撕裂才可稱(chēng)為巨大肩袖撕裂，該方法可有效預(yù)估肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后療效及肩袖功能。Gerber等甚至認(rèn)為只有2個(gè)以上肩袖肌腱的完全撕裂才能稱(chēng)為巨大肩袖撕裂。北美地區(qū)則通常僅考慮肩袖撕裂的大小，Cofield等將巨大肩袖撕裂定義為在前后方向或者內(nèi)外方向＞5cm的撕裂。其他常用的分類(lèi)評(píng)估方法還有Castricini分類(lèi)、Goutallier分型以及Patte分型等。Burkhart等依據(jù)撕裂的形態(tài)將巨大肩袖撕裂分為3類(lèi)：“C”型撕裂、“U”型撕裂和“L”型撕裂。其中“C”型撕裂肌腱張力較??；“U”型撕裂肌腱回縮均勻，頂點(diǎn)處?；乜s至肩關(guān)節(jié)盂緣；“L”型撕裂常常同時(shí)涉及縱橫兩個(gè)方向。事實(shí)上，巨大肩袖撕裂的肌腱回縮通常超過(guò)肩關(guān)節(jié)盂緣且常常合并肩峰撞擊綜合征、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱病損以及患側(cè)上肢肌力減弱等。2.巨大肩袖撕裂的解剖與生物力學(xué)肩袖由四塊起于肩胛骨而止于肱骨近端的肌肉組成，其中岡上肌、岡下肌以及小圓肌起自肩胛后表面并終于肱骨大結(jié)節(jié)；肩胛下肌則起自前表面并止于小結(jié)節(jié)。Bigliani等依據(jù)形態(tài)將肩峰分為三型：Ⅰ型即平坦形（約占17%）；Ⅱ型即弧形（約占43%）；Ⅲ型即鉤形（約占39%），其中肩峰坡平坦、外側(cè)肩峰角下降常常與肩袖撕裂的發(fā)生率呈正相關(guān)。肩峰撞擊理論認(rèn)為肩峰的形態(tài)是導(dǎo)致肩袖撕裂的根本因素，尤其是在合并肩峰前下部的骨贅之后，肩袖肌腱在與肩峰、喙肩弓的反復(fù)撞擊過(guò)程中充血水腫變性。肩關(guān)節(jié)盂的角度對(duì)肩袖撕裂的發(fā)生也有影響，角度偏上將會(huì)影響三角肌拉力從而更容易引起肩峰撞擊。3巨大肩袖撕裂的治療目前治療主要有非手術(shù)和手術(shù)治療兩大部分，手術(shù)治療以關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)為主，尚有部分新型治療方式，但有待臨床檢驗(yàn)。通常手術(shù)指證為：巨大回縮型肩袖撕裂、肩袖撕裂部位脂肪化較低，同時(shí)排除其他肩關(guān)節(jié)疾患。其中若無(wú)法通過(guò)手術(shù)方式將撕裂的肩袖完全解剖覆蓋足印區(qū)骨面，則可被認(rèn)為是不可修復(fù)性肩袖損傷。3.1非手術(shù)治療盡管多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為手術(shù)治療的滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，但是對(duì)特殊肩袖撕裂尤其是不可修復(fù)性患者兩者效果差別不大，因而術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)和收益，綜合考慮患者的年齡、肩袖撕裂的嚴(yán)重程度以及手術(shù)效果等各個(gè)方面因素。以下兩類(lèi)患者可考慮非手術(shù)治療：術(shù)前存在明顯肩關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s、脂肪侵潤(rùn)明顯或嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)炎且手術(shù)無(wú)法完全修復(fù)；慢性勞損且年齡＞70歲。對(duì)于此類(lèi)患者可先聯(lián)合采用多種非手術(shù)治療方法，包括肩關(guān)節(jié)制動(dòng)、非甾體類(lèi)抗炎藥、物理治療及肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獾目祻?fù)鍛煉等。經(jīng)肩峰下間隙行關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素和玻璃酸鈉也有助于緩解疼痛和減輕癥狀，如果對(duì)糖皮質(zhì)激素有禁忌可注射自體血漿。對(duì)于3個(gè)月及以上正規(guī)非手術(shù)治療后仍無(wú)明顯改善的患者建議手術(shù)治療。3.2開(kāi)放手術(shù)治療開(kāi)放手術(shù)治療肩袖撕裂已有100余年，Neer提出5項(xiàng)基本原則：修復(fù)三角肌起點(diǎn)；清除喙肩韌帶并肩峰下減壓；松解肩袖；腱-骨固定以及康復(fù)鍛煉。開(kāi)放手術(shù)通常能取得良好臨床療效，再撕裂是其常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，但再次撕裂患者在疼痛和功能方面仍有明顯改善。開(kāi)放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)孰優(yōu)孰劣目前仍然存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)報(bào)道二者在術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)功能以及再撕裂率方面無(wú)明顯差異，但關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)后短期內(nèi)疼痛優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。對(duì)于巨大肩袖撕裂但盂肱關(guān)節(jié)炎輕微的年輕患者，反式肩關(guān)節(jié)置換出于假體壽命、并發(fā)癥等考慮不推薦作為首選，可考慮行肌腱移位治療。供移位肌肉有背闊肌、大圓肌、斜方肌以及胸大肌，但療效尚有爭(zhēng)議。3.3關(guān)節(jié)鏡輔助小切口治療關(guān)節(jié)鏡輔助小切口由Levy等在1990年提出，通常術(shù)后早期即可明顯改善患者生活質(zhì)量，長(zhǎng)期隨訪亦可取得與全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)同樣良好的臨床效果和患者滿(mǎn)意度，但相對(duì)而言還是存在術(shù)后疼痛程度高、關(guān)節(jié)黏連及術(shù)后感染率高等劣勢(shì)。但相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡輔助小切口表現(xiàn)出四大優(yōu)勢(shì)：三角肌損傷小；更好重建足印區(qū)；術(shù)后早期生活質(zhì)量改善明顯以及住院時(shí)間短。3.4肩關(guān)節(jié)鏡治療全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)巨大肩袖撕裂已逐漸成為肩袖撕裂診療的金標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)點(diǎn)主要有住院時(shí)間短、皮膚切口小、瘢痕少、軟組織損傷小、手術(shù)視野直觀清晰以及術(shù)后可早期行康復(fù)訓(xùn)練等。得益于關(guān)節(jié)鏡器械的完善以及診療操作技術(shù)的日益成熟，其臨床療效不斷改善并在國(guó)內(nèi)得到逐步推廣。肩峰減壓清理與二頭肌處理：非手術(shù)治療無(wú)明顯療效，主要尋求緩解疼痛而對(duì)關(guān)節(jié)功能期望不高的老年患者，可僅對(duì)撕裂肩袖進(jìn)行簡(jiǎn)單的肩峰下減壓和關(guān)節(jié)鏡清理。修復(fù)時(shí)應(yīng)有限地行肩峰成形以避免肱骨頭上移。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱損傷是肩關(guān)節(jié)疼痛的一個(gè)主要來(lái)源，部分學(xué)者主張對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱行切除或固定。研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論切除還是固定都可以有效緩解巨大肩袖撕裂伴長(zhǎng)頭肌腱損傷患者的疼痛和功能障礙。也有研究認(rèn)為無(wú)論單純肩關(guān)節(jié)鏡清理或清理基礎(chǔ)上行長(zhǎng)頭肌腱切除，關(guān)節(jié)功能改善都是有效的且無(wú)明顯差異；對(duì)伴骨關(guān)節(jié)病或小圓肌損傷、假性麻痹者，切除或固定的效果均不良好。部分修補(bǔ)：肩關(guān)節(jié)鏡下單排、雙排固定技術(shù)已經(jīng)在中小型肩袖撕裂的修補(bǔ)中得到驗(yàn)證。隨著對(duì)肩袖解剖及生物力學(xué)研究的不斷深入，許多學(xué)者在修補(bǔ)實(shí)踐中總結(jié)了多種縫合固定技術(shù)，以及將“巨大撕裂”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸行⌒退毫选?、在修補(bǔ)張力和肩關(guān)節(jié)功能間取得平衡、不追求肱骨頭的完全覆蓋而以滿(mǎn)足肩袖生物力學(xué)要求為目的等先進(jìn)理念。研究顯示部分修補(bǔ)撕裂肩袖即可實(shí)現(xiàn)減輕疼痛和提高關(guān)節(jié)功能的目的，因而逐漸衍生出了“邊緣匯聚”治療原則。Bennett等應(yīng)用“邊緣匯聚”原則對(duì)37例巨大肩袖撕裂患者行肩關(guān)節(jié)鏡下部分修復(fù)，術(shù)后患者的Constant評(píng)分及ASES評(píng)分均有明顯提高，肩關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，患者滿(mǎn)意度高達(dá)95%。目前認(rèn)為“邊緣匯聚”原則下行部分修補(bǔ)主要適用于“U”型和“L”型撕裂。補(bǔ)片增強(qiáng)：對(duì)于年輕的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能要求高的巨大撕裂患者，如果僅進(jìn)行部分縫合常不能滿(mǎn)足需求，在部分縫合的基礎(chǔ)上行補(bǔ)片增強(qiáng)治療則可有效解決這一難題。目前補(bǔ)片常見(jiàn)有肌腱補(bǔ)片、可降解人工合成材料、不可降解材料以及細(xì)胞外基質(zhì)補(bǔ)片四大類(lèi)。補(bǔ)片既可以作為肩袖修補(bǔ)中的一部分，也可在縫合完成后覆蓋肩袖表面。可選擇在全關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，也可選擇關(guān)節(jié)鏡輔助小切口或開(kāi)放手術(shù)置入。體外試驗(yàn)證實(shí)補(bǔ)片增強(qiáng)修復(fù)相對(duì)于部分縫合可有效降低腱-骨間隙概率，更能耐受循環(huán)負(fù)荷。Mori等發(fā)現(xiàn)肩袖補(bǔ)片可將術(shù)后再撕裂率從部分修補(bǔ)的41.7%降至8.3%。YoonJP等在補(bǔ)片增強(qiáng)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用脊髓刺激，明顯降低了術(shù)后再撕裂率和中期手術(shù)失敗率，遠(yuǎn)期則與傳統(tǒng)治療方式無(wú)明顯差異。肩袖間隙滑移：巨大肩袖撕裂患者若回縮明顯且伴有周?chē)M織嚴(yán)重黏連，即使行部分修補(bǔ)也常因張力太大而失敗。為增加肌腱活動(dòng)度、降低縫合張力，Lo等率先提出并應(yīng)用肩袖間隙滑移技術(shù)，即在修補(bǔ)前首先松解肩關(guān)節(jié)前側(cè)肩袖間隙，其后松解岡上肌與岡下肌間隙并沿肩胛岡基底部實(shí)現(xiàn)滑移，從而實(shí)現(xiàn)無(wú)張力固定岡上肌腱于外側(cè)骨床、岡下肌腱于前外側(cè)骨床，最后再試行縫合殘留的肩袖撕裂部分或者行部分修補(bǔ)。這一技術(shù)理論上適用于所有類(lèi)型的巨大肩袖撕裂，是進(jìn)行復(fù)雜肩袖撕裂修補(bǔ)的重要環(huán)節(jié)。該術(shù)式對(duì)醫(yī)師要求較高，需要對(duì)關(guān)節(jié)生物力學(xué)有深刻理解并擁有嫻熟的肩關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)。結(jié)節(jié)成形術(shù)：對(duì)于不可修復(fù)性巨大撕裂的高齡患者，常因殘端萎縮伴脂肪變性而難以原位縫合固定。此時(shí)可僅在切除撕裂肩袖邊緣部分后，清理肱骨大結(jié)節(jié)表面并以球形磨鉆清除增生的骨贅。Park等的一項(xiàng)持續(xù)8年的長(zhǎng)期隨訪證實(shí)此法可明顯緩解疼痛，改善功能，即使肱骨頭隨時(shí)間上移也不影響手術(shù)效果。重建上方肩關(guān)節(jié)囊：上方肩關(guān)節(jié)囊缺損后常常導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)在各方向的活動(dòng)度明顯增大，而修補(bǔ)重建后則可將活動(dòng)度恢復(fù)至生理水平。有學(xué)者認(rèn)為重建上方肩關(guān)節(jié)囊可作為不可修復(fù)性巨大撕裂治療的一種新思路，Mihata等以自體闊筋膜為修補(bǔ)材料行上方關(guān)節(jié)囊重建，內(nèi)側(cè)縫合于岡上肌、岡下肌前部或肩胛下肌腱，外側(cè)雙排固定于肱骨大結(jié)節(jié)，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后評(píng)分較術(shù)前明顯提高，肩峰下間隙增寬且肩部肌肉力量改善，磁共振檢查也未見(jiàn)肌腱或闊筋膜補(bǔ)片損傷。幾種特殊修補(bǔ)縫合技術(shù)：為實(shí)現(xiàn)有效腱-骨愈合，縫合肩袖時(shí)張力不能太大，Side-to-Side縫合技術(shù)可良好地實(shí)現(xiàn)此目的，在肩關(guān)節(jié)鏡下從撕裂肩袖頂端過(guò)線并將撕裂缺口閉合，再以單排或者雙排錨釘將撕裂端固定于骨床。肩峰下間隙＞7mm且脂肪浸潤(rùn)大于Goutallier2級(jí)的患者可考慮在開(kāi)放手術(shù)下行Side-to-Side修補(bǔ)，也可取得良好療效。Suture-Bridges縫合則是先以?xún)?nèi)排錨釘將撕裂端固定于骨床內(nèi)緣，打結(jié)后穿入外排錨釘，于骨床外緣外側(cè)約1cm處將其置入，通過(guò)錨釘間形成的線橋?qū)⑺毫讯藟壕o于肱骨頭。該法可降低縫合張力并增加腱-骨接觸面積，從而改善膠原纖維排列和促進(jìn)軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)對(duì)旋轉(zhuǎn)力與剪切力抵抗的目的，因此國(guó)外很多學(xué)者推薦使用Suture-Bridge縫合技術(shù)，尤其適用于撕裂范圍較大以及脂肪浸潤(rùn)程度較高的患者。Mason-Allen改良法是目前side-to-end趨勢(shì)的一種，在肩關(guān)節(jié)鏡下打磨肌腱止點(diǎn)處的骨面后置入雙線錨釘，同時(shí)以水平褥式加垂直交叉縫合撕裂端，主要適用于“U”型“L”型撕裂，但脂肪浸潤(rùn)嚴(yán)重患者不推薦使用此縫合方式。3.5反式全肩關(guān)節(jié)置換對(duì)肩袖撕裂性關(guān)節(jié)病、肩關(guān)節(jié)假性麻痹等不適合肩關(guān)節(jié)鏡治療的老年患者，如果對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)水平需求低，反式全肩關(guān)節(jié)置換可用于改善此類(lèi)患者的疼痛癥狀和關(guān)節(jié)功能，提供較好的穩(wěn)定性。新型反式全肩關(guān)節(jié)置換假體可以提供良好的臨床效果和較長(zhǎng)的假體生存時(shí)間，但有研究發(fā)現(xiàn)假體壽命在術(shù)后7年急速下降，其療效以及假體遠(yuǎn)期壽命仍然缺乏足夠的臨床證據(jù)。后方肩袖功能缺損尤其是小圓肌腱缺損者即使行反式全肩關(guān)節(jié)置換，其主動(dòng)外旋功能仍然難以恢復(fù)，因而對(duì)小圓肌脂肪浸潤(rùn)3級(jí)以上患者、術(shù)前Lag試驗(yàn)及吹號(hào)征陽(yáng)性患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇此式。如果最終仍然選擇行反式全肩關(guān)節(jié)置換，可嘗試通過(guò)背闊肌合并大圓肌肌腱移位手術(shù)來(lái)改善外旋功能。3.6肩關(guān)節(jié)融合臨床使用較少，通常僅僅用于有顯著功能喪失和疼痛劇烈的年輕體力勞動(dòng)者。既往手術(shù)治療失敗、三角肌功能喪失或肩關(guān)節(jié)周?chē)M織感染引起的變性等也可以考慮行肩關(guān)節(jié)融合。盡管肩關(guān)節(jié)融合可以獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定，但是必須反復(fù)交代并且使患者充分理解并能夠接受術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的喪失。3.7術(shù)后康復(fù)肩關(guān)節(jié)手術(shù)后早期宜制動(dòng)，促進(jìn)修補(bǔ)界面膠原趨向有序排列從而增強(qiáng)抗張力能力，有助于腱-骨愈合，其中肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療巨大肩袖撕裂對(duì)周?chē)M織如三角肌等損傷很小，即使制動(dòng)6周也很少見(jiàn)嚴(yán)重的黏連。根據(jù)患者情況及復(fù)查結(jié)果，需在3個(gè)月內(nèi)行主動(dòng)或被動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，最好可以在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下或康復(fù)機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，避免不正確的鍛煉造成不必要的再次撕裂等。4未來(lái)研究與治療方向隨著巨大肩袖撕裂治療手段和技術(shù)的進(jìn)步，肩袖生物力學(xué)的恢復(fù)漸趨成熟，但是再撕裂率卻無(wú)明顯進(jìn)展，因此現(xiàn)代研究主要集中于促進(jìn)損傷肩袖的組織愈合以及提高修補(bǔ)材料水平。增強(qiáng)肩袖損傷修復(fù)后腱骨愈合正成為研究的熱點(diǎn)。4.1成體干細(xì)胞研究研究顯示利用成體干細(xì)胞可能是降低術(shù)后再撕裂率的最佳方案。成體干細(xì)胞可在腱-骨愈合過(guò)程中起誘導(dǎo)分化作用，從而提高撕裂界面最大失效負(fù)荷并促進(jìn)膠原蛋白和纖維軟骨形成。常用的有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、肌源性干細(xì)胞、肌腱源性干細(xì)胞、骨膜源性干細(xì)胞、脂肪源性干細(xì)胞以及滑囊源性干細(xì)胞等［28］。目前成體干細(xì)胞治療肩袖撕裂還停留在實(shí)驗(yàn)室及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)層面，缺少臨床證據(jù)，有待從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)至人體以及大規(guī)模臨床推廣的應(yīng)用研究。4.2富血小板血漿治療術(shù)后再撕裂的一個(gè)重要原因是腱-骨愈合處的纖維血管組織力學(xué)性能遠(yuǎn)遜于原有組織，而富含高濃度血小板的富血小板血漿一旦于體內(nèi)被激活，即可釋放大量生長(zhǎng)因子參與組織修復(fù)過(guò)程，提高愈合能力［29］。因來(lái)源于血漿，提取技術(shù)要求和費(fèi)用均較低，還可通過(guò)肩峰下間隙行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，因而被認(rèn)為具有廣闊的應(yīng)用前景。但是臨床療效還充滿(mǎn)爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。4.3肩袖補(bǔ)片材料研究肩袖補(bǔ)片應(yīng)用于巨大肩袖撕裂已得到大量臨床應(yīng)用，但是就何種材料制作肩袖補(bǔ)片最安全有效的爭(zhēng)議較大，缺少共識(shí)與指南。目前臨床所用的4類(lèi)補(bǔ)片中，具有生物活性的人工合成可降解生物補(bǔ)片被認(rèn)為是最有應(yīng)用前景的補(bǔ)片，但是其研究仍然面臨著生物活性細(xì)胞遷移、降解速率調(diào)控以及降解產(chǎn)物抑制困難等難題，進(jìn)一步的研究還應(yīng)當(dāng)努力闡明補(bǔ)片使用的原則以及優(yōu)勢(shì)、補(bǔ)片材料的選擇與改進(jìn)等方向。巨大肩袖撕裂的治療目前在臨床上還是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，盡管近年來(lái)治療手段越來(lái)越多，但缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和診療標(biāo)準(zhǔn)。目前治療主要是綜合應(yīng)用藥物治療、物理治療、康復(fù)治療以及手術(shù)治療等。對(duì)于可修復(fù)性巨大肩袖撕裂可嘗試通過(guò)開(kāi)放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助小切口治療或全關(guān)節(jié)鏡治療，對(duì)于不可修復(fù)性撕裂可通過(guò)部分修復(fù)、肌腱移位、重建上方關(guān)節(jié)囊、補(bǔ)片增強(qiáng)、關(guān)節(jié)置換甚至關(guān)節(jié)融合等方式進(jìn)行治療。全關(guān)節(jié)鏡下治療巨大肩袖撕裂具有周?chē)M織損傷小、傷口美觀以及療效可靠等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的青睞，但也存在手術(shù)敗、再撕裂以及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，因而利用成體干細(xì)胞以及富血小板血漿提高腱-骨愈合潛能、開(kāi)發(fā)新型修復(fù)補(bǔ)片材料增強(qiáng)撕裂修復(fù)強(qiáng)度等前沿技術(shù)成為了目前研究的重點(diǎn)。相信隨著肩關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)以及更多相關(guān)新興材料研究的不斷進(jìn)步，巨大肩袖撕裂的治療效果會(huì)更加令人滿(mǎn)意。2022年01月26日535
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付國(guó)建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 惡人谷乃是天下惡人聚集之地，為人們所深?lèi)和唇^；說(shuō)到肩痛惡人谷中的頭號(hào)高手，在你心中排名第一的毛病是什么？想必絕大多數(shù)人脫口而出三個(gè)字“肩周炎”！ 雖然“肩周炎”頭號(hào)惡人的名號(hào)流傳已久，事實(shí)上肩痛人群只有15%左右是肩周炎。大部分的肩痛與“肩周炎”無(wú)關(guān)。肩周炎又稱(chēng)為凍結(jié)肩、五十肩，從字面意思可以推測(cè)，肩周炎就是人到了五十歲左右開(kāi)始感覺(jué)肩部僵硬，像被“凍住”一樣，難以正常活動(dòng)的一種肩病。 “肩袖損傷”才是導(dǎo)致肩痛的頭號(hào)惡人，導(dǎo)致約60%的肩痛。肩袖由四塊肌的肌腱組成（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌），因?yàn)橄裥渥右粯影陔殴穷^周?chē)跃捅环Q(chēng)為肩袖，主要作用是輔助肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)和穩(wěn)定。 為什么說(shuō)肩袖撕裂是頭號(hào)惡人呢？第一，發(fā)病率高：約占肩痛患者的40~60%，研究報(bào)道60歲以上人群發(fā)病率高于20%。第二，癥狀明顯：疼痛明顯，嚴(yán)重者夜間痛醒；第三，損傷嚴(yán)重者肩部無(wú)力，影響日常生活。第四，未能及時(shí)治療，任其發(fā)展，最后可能致殘，需要關(guān)節(jié)置換。 為什么肩袖撕裂找上我？惡人谷中沒(méi)有無(wú)緣無(wú)故的恨，肩袖撕裂找上門(mén)來(lái)，可能是偶然，也可能是必然。肩袖撕裂與多種因素相關(guān)，包括年齡相關(guān)的退變、撞擊及創(chuàng)傷等，對(duì)個(gè)體而言，可由一種或多種原因?qū)е?。常?jiàn)急性外傷有：嚴(yán)重外傷（交通事故）、職業(yè)相關(guān)的勞動(dòng)損傷（搬運(yùn)等動(dòng)作）、運(yùn)動(dòng)損傷和日常生活的小傷（如老人搭乘公交車(chē)，手拉吊環(huán)，遇上急剎車(chē)）等。常見(jiàn)慢性勞損有：隨著年齡的增大，肌腱出現(xiàn)的退變；反復(fù)的過(guò)頂運(yùn)動(dòng)（如游泳、羽毛球等）；鄰近肩峰骨贅等。值得注意的是，因?yàn)槔夏耆说募缧渫俗兒湍p，很多時(shí)候輕微的拉傷只是“壓垮駱駝的最后一根稻草”，不需要太大的力量就會(huì)導(dǎo)致肩袖撕裂。 很多人認(rèn)為肩痛就是肩周炎，忍一忍，或者自己拉伸一下就好了，這常常延誤治療，甚至可能導(dǎo)致肩袖撕裂口擴(kuò)大。巨大的肩袖撕裂在后期可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重磨損，最后甚至不得不進(jìn)行關(guān)節(jié)置換！ 如何才能準(zhǔn)確識(shí)別這名“頭號(hào)惡人“呢？首先需要找專(zhuān)業(yè)的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷醫(yī)生，只有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，才能通過(guò)病史的詢(xún)問(wèn)和專(zhuān)業(yè)的體格檢查，對(duì)”肩痛“進(jìn)行分析，進(jìn)而通過(guò)影像學(xué)手段明確診斷。X線檢查可以初始評(píng)估肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)；核磁共振檢查（MRI），是目前診斷肩袖撕裂最準(zhǔn)確的方法。 惡人谷頭號(hào)高手這么厲害，那有什么辦法可以降服他嗎？當(dāng)然能！只要發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂后及時(shí)就診，那么肩袖撕裂完全可以被治愈。但如果你不當(dāng)回事，那么后續(xù)的治療也會(huì)更為復(fù)雜。 上海市第一人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科是肩關(guān)節(jié)鏡外科的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，具有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。科主任陳疾忤教授在國(guó)際國(guó)內(nèi)多個(gè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)組織擔(dān)任職務(wù)，在國(guó)內(nèi)培養(yǎng)了數(shù)百名肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生。我們不但擁有領(lǐng)先的肩關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)，還具有先進(jìn)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)理念，保障了廣大患者的康復(fù)。2022年01月25日358
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張鵬主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 肩袖（rotatorcuff）由肩關(guān)節(jié)前、上、后方的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌4塊肌肉組成。當(dāng)肌腱受到外傷、發(fā)炎或磨損時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肩袖疼痛。肩袖損傷的原因：急性損傷——由于運(yùn)動(dòng)、跌倒或創(chuàng)傷事件（如機(jī)動(dòng)車(chē)事故）中的損傷造成的。在這些傷害之后，肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和功能喪失。慢性過(guò)度使用——由于長(zhǎng)期、重復(fù)的運(yùn)動(dòng)損傷肩袖肌腱而發(fā)生的。例如：棒球投球、網(wǎng)球、排球和游泳等體育活動(dòng)，或如舉重物的日常工作。退化——隨著年齡的增長(zhǎng)，肩袖肌腱的退化和撕裂會(huì)發(fā)生。這是正常磨損過(guò)程的自然結(jié)果。不良姿勢(shì)、吸煙、重復(fù)的頭頂活動(dòng)和基因也可能在肩袖肌腱損傷發(fā)展中發(fā)揮作用。肩袖損傷的癥狀表現(xiàn)：并非所有的肩袖損傷都會(huì)立即引起疼痛，有的是肩袖退行性病變引起，須知在肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀之前，肩袖可能會(huì)已受損數(shù)月或數(shù)年。肩部和上臂外側(cè)疼痛以某種方式移動(dòng)手臂感覺(jué)疼痛（如冰箱里取東西）肩關(guān)節(jié)進(jìn)行性無(wú)力，上舉困難（影響梳頭和穿衣等日?；顒?dòng)）有意識(shí)避免肩部某些動(dòng)作，因?yàn)闀?huì)引起疼痛移動(dòng)手臂時(shí)聽(tīng)到咔噠聲或爆裂聲難以實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)全方位正常活動(dòng)躺下時(shí)肩部疼痛，夜間疼痛常見(jiàn)（疼痛明顯可從睡眠中喚醒）如果您的肩部一直感到疼痛或虛弱，則很可能您的肩袖受傷了。一旦出現(xiàn)上述癥狀，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。2022年01月22日424
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 門(mén)診經(jīng)常聽(tīng)到病友們抱怨肩膀疼痛老不好，還抬不起來(lái)，以為自己得了“肩周炎”，反反復(fù)復(fù)做肩周炎治療，不僅癥狀得不到緩解，反而更加嚴(yán)重。 其實(shí)，遇到這種情況也可能是“肩袖撕裂”了。但是“肩袖撕裂”與“肩周炎”的治療方法大相徑庭，錯(cuò)誤的治療將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。所以，不要認(rèn)為所有的肩痛都是“肩周炎”引起的，真正的元兇還可能是“肩袖撕裂”。下面就讓我們來(lái)認(rèn)識(shí)一下什么是“肩袖撕裂”吧。 什么是“肩袖撕裂” 首先我們需要了解一下什么是肩袖。肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌所形成的一個(gè)袖套狀肌腱復(fù)合體，就如同短袖一樣，包裹著我們的肩膀。它的功能是維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使上臂向外抬起或旋轉(zhuǎn)的功能。 而前面提到的“肩袖撕裂”主要就是岡上肌腱的撕裂，也就是老百姓說(shuō)的“筋斷了”。岡上肌上方是肩峰與韌帶組成的結(jié)構(gòu)，下方是肱骨頭，當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，肩袖在二者之間往復(fù)滑動(dòng)，反復(fù)的摩擦，使得岡上肌極易受到擠壓和沖撞而致?lián)p傷。所以從解剖結(jié)構(gòu)和承受的機(jī)械應(yīng)力來(lái)看，該部位是肩袖的薄弱點(diǎn)，易發(fā)生破裂，破裂后裂口兩側(cè)斷端發(fā)生分離，難以愈合。 “肩袖撕裂”的原因 “肩袖撕裂”的原因可分為創(chuàng)傷性和退行性?xún)煞N?！皠?chuàng)傷性肩袖撕裂”常見(jiàn)于青壯年或運(yùn)動(dòng)員，由于過(guò)度活動(dòng)或外傷引起，少數(shù)外傷患者可自覺(jué)撕裂聲響，出現(xiàn)局部腫脹和關(guān)節(jié)積血，不能主動(dòng)外展肩關(guān)節(jié)；而“非創(chuàng)傷性肩袖撕裂”常見(jiàn)于中老年人，通常因年齡因素、磨損因素或血供因素引起肩袖組織退變所致，其癥狀主要是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重。肩袖完全撕裂者，肩關(guān)節(jié)外展及上舉功能明顯受限，而部分撕裂者，肩關(guān)節(jié)仍能外展活動(dòng)，但往往在外展60°~120°范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛，即所謂疼痛弧征。 “肩周炎”和“肩袖撕裂”如何鑒別 在老百姓眼里，凡是搞不定的肩部不適都被認(rèn)為是“肩周炎”。然而在所有肩關(guān)節(jié)疾病患者中，“肩周炎”患者只占大約15％，而“肩袖撕裂”患者卻占到了33%左右。 那么，二者該如何鑒別呢？這里教給大家一個(gè)妙招！就是“肩袖撕裂”的患者患側(cè)胳膊通常會(huì)有抬起困難，無(wú)力，伴隨疼痛的現(xiàn)象，但是可在他人幫助下抬起；而“肩周炎”患者患側(cè)胳膊不僅無(wú)法自行抬起，即使在別人的幫助下也很難抬起，就像被凍住僵硬了一樣，所以也稱(chēng)“凍結(jié)肩”。 “肩袖撕裂”的治療 從治療方面來(lái)看，輕微的“肩袖撕裂”可以先進(jìn)行保守治療，以休息為主，也可利用外固定支局將肩關(guān)節(jié)固定在適當(dāng)?shù)奈恢?，然后再配合物理治療和藥物治療，大多?shù)患者都能獲得較為滿(mǎn)意的療效。 而較重的患者因?yàn)橥ㄟ^(guò)非手術(shù)療法不能獲得很好的療效，則需考慮行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)，如現(xiàn)在通常采用的“關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)”，具有“創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快”的特點(diǎn)。相反“肩周炎”的治療方式主要是保守治療，通過(guò)口服止痛藥，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能練習(xí)，逐步恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)?？梢?jiàn)二者疾病治療方式完全不同，肩袖撕裂是以“靜”為主，肩周炎則以“動(dòng)”為主，所以這也不難解釋為什么一旦誤將肩袖損傷當(dāng)做肩周炎治療，就猶如雪上加霜。 所以當(dāng)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛或活動(dòng)受限時(shí)，切勿盲目自我診斷為“肩周炎”，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，明確診斷，采取正確的治療措施，才能讓身體早日康復(fù)。2021年12月12日853
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林霖主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 肩關(guān)節(jié)痛是門(mén)診中經(jīng)常遇到的問(wèn)題，這篇科普文章旨在幫助患者了解引起肩關(guān)節(jié)痛的常見(jiàn)肩部疾病和原因，希望在讀過(guò)文章后，對(duì)相關(guān)知識(shí)有個(gè)基本了解，能夠正確認(rèn)識(shí)相關(guān)疾病，采取正確的治療方法和積極的心態(tài)，有利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。主要包括的疾病有：（1）肩峰下撞擊（肩袖肌腱炎）（2）肩袖撕裂（3）肩周炎（4）肱二頭肌肌腱炎（5）肩鎖關(guān)節(jié)炎 （6）鈣化性肌腱炎 首先了解正常的肩關(guān)節(jié)解剖 一、正常的肩關(guān)節(jié) 廣義的肩關(guān)節(jié)是由四個(gè)關(guān)節(jié)組成，分為盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁間關(guān)節(jié)。日常說(shuō)的肩關(guān)節(jié)指盂肱關(guān)節(jié)。 因?yàn)殡殴穷^較大，呈球形，關(guān)節(jié)盂淺而小，僅包繞肱骨頭的1/3，盂唇附著在關(guān)節(jié)盂的周?chē)由铌P(guān)節(jié)盂的深度，起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用。關(guān)節(jié)囊薄而松弛，所以肩關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)范圍最大而又最靈活的關(guān)節(jié)。 關(guān)節(jié)囊的滑膜層包被肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，并隨同該肌腱一起突出于纖維層外，位于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)，形成肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘。 肩袖是岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌四塊肌肉的統(tǒng)稱(chēng)，主要作用是支配肩關(guān)節(jié)進(jìn)行各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。 二、引起肩關(guān)節(jié)痛的常見(jiàn)肩部疾病 1. 肩峰下撞擊征 （肩袖肌腱炎） 肩峰下撞擊征的定義是：肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動(dòng)力學(xué)原因，在肩的上舉、外展運(yùn)動(dòng)中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的臨床癥狀。多見(jiàn)于從事過(guò)肩運(yùn)動(dòng)的患者，如打羽毛球，游泳等。 肩峰前外側(cè)端形態(tài)異常、骨贅形成，肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大，以及其他可能導(dǎo)致肩峰-肱骨頭間距減小的原因，均可造成肩峰下結(jié)構(gòu)的擠壓與撞擊。這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位。反復(fù)的撞擊促使滑囊、肩袖肌腱發(fā)生損傷、退變，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎和肩袖肌腱炎，甚至發(fā)生肩袖斷裂。 治療：主要非手術(shù)治療方法，包括減少過(guò)肩運(yùn)動(dòng)，盡量避免引起疼痛的動(dòng)作、口服非甾體類(lèi)抗炎藥比如扶他林或西樂(lè)葆等、也可以次采用肩峰下間隙內(nèi)封閉治療。 可以理療比如短波或超短波、沖擊波。 鼓勵(lì)患者行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉。 加強(qiáng)核心肌肉力量訓(xùn)練。如果非手術(shù)治療效果無(wú)效，可以根據(jù)病因選擇相應(yīng)的手術(shù)方法治療。 2、肩袖撕裂 肩袖損傷是指肩袖肌腱的撕裂。常見(jiàn)于中老年人，以退變和慢性損傷為主。年輕人在長(zhǎng)期劇烈運(yùn)動(dòng)，反復(fù)使用肩關(guān)節(jié)后（比如打羽毛球），也可能在外傷后導(dǎo)致肌腱斷裂。 組成肩袖的4個(gè)肌腱中，岡上肌附著于肱骨大結(jié)節(jié)最上部，經(jīng)常受肩峰喙肩韌帶的磨損，從解剖結(jié)構(gòu)和承受的機(jī)械應(yīng)力來(lái)看，該部位為肩袖的薄弱點(diǎn)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展位做急驟的內(nèi)收活動(dòng)時(shí)，易發(fā)生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖撕裂的患者往往伴有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌腱炎。 主要表現(xiàn)：兩個(gè)方面，即肩關(guān)節(jié)疼痛以及肩關(guān)節(jié)力弱。出現(xiàn)夜間痛，很多病人在睡覺(jué)時(shí)會(huì)因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)疼痛而疼醒。病人也可感到患肢無(wú)力，但用好手可以將患側(cè)抬起。但出現(xiàn)肩周炎后，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯受限。 治療：當(dāng)肩袖撕裂以后，由于撕裂的肌腱回縮，不可能自己愈合，愈合罕見(jiàn)。因此諸如吃藥、封閉、按摩推拿、理療等保守治療方法對(duì)于肩袖損傷難以奏效，僅能在短期內(nèi)改善疼痛癥狀，甚至無(wú)效。暴力推拿按摩有可能導(dǎo)致撕裂進(jìn)一步擴(kuò)大。 對(duì)于小的部分肩袖撕裂，可以采用保守治療，觀察，治療的目的是減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。對(duì)于撕裂嚴(yán)重的患者多數(shù)要通過(guò)手術(shù)將撕裂的肩袖縫回到骨頭上，目前常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療。在肩關(guān)節(jié)周?chē)鋈肼罚M(jìn)入器械操作。 3.肩周炎 肩周炎，也稱(chēng)凍結(jié)肩，是一種粘連性關(guān)節(jié)囊炎，是一種自限性疾病。也稱(chēng)為五十肩或凍結(jié)肩，主要是肩關(guān)節(jié)囊發(fā)生無(wú)菌性炎癥，增厚，粘連等，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少，背手和梳頭等日常生活受到影響。好發(fā)于50歲左右的患者和糖尿病患者。主要表現(xiàn)：肩部疼痛和活動(dòng)障礙逐漸加劇，經(jīng)數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間（一般為1年左右），疼痛逐漸減退，功能慢慢恢復(fù)，最后自愈。 治療：在急性期，疼痛嚴(yán)重時(shí)應(yīng)適當(dāng)休息，治療以消炎止痛為主，不宜過(guò)多運(yùn)動(dòng)。每日可適當(dāng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，活動(dòng)以不加重夜間痛為度。功能鍛煉目的在于改善肩部血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣，組織粘連，減輕疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。下圖左側(cè)位正常的關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜表現(xiàn)，右側(cè)位炎癥明顯的滑膜，充血明顯 4、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌腱炎 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱起于肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，在肱骨結(jié)節(jié)間溝與橫韌帶形成的骨纖維管道中通過(guò)。長(zhǎng)期的摩擦或過(guò)度活動(dòng)可引起腱鞘充血、水腫、增厚，造成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎癥，從而導(dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動(dòng)功能發(fā)生障礙，從而出現(xiàn)臨床癥狀，稱(chēng)為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎或腱鞘炎。 本病好發(fā)于40歲以上的中年人，喜歡健身運(yùn)動(dòng)，和長(zhǎng)期反復(fù)過(guò)度活動(dòng)的體力勞動(dòng)者，是由于肌腱長(zhǎng)期遭受磨損而發(fā)生退行性變的結(jié)果。此外，由于肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘與肩關(guān)節(jié)腔相通，故任何肩關(guān)節(jié)的慢性炎癥均可引起肌腱腱鞘充血、水腫、增厚等改變，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。是肩痛的常見(jiàn)原因之一，往往與肩袖撕裂并存。其臨床表現(xiàn)主要為肩部前方疼痛、壓痛明顯、繼發(fā)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱可能會(huì)發(fā)生斷裂，導(dǎo)致上臂外形改變，對(duì)功能沒(méi)有影響。在肩袖手術(shù)中會(huì)根據(jù)具體情況行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷固定術(shù)。對(duì)外觀在意的患者，也可以行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)。 治療：包括減少和盡量避免引起疼痛的動(dòng)作、口服非甾體類(lèi)抗炎藥比如扶他林或西樂(lè)葆等、也可以次采用肱二頭肌溝封閉治療。保守?zé)o效者可以手術(shù)治療，行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷或固定術(shù)。 5.肩鎖關(guān)節(jié)炎 肩鎖關(guān)節(jié)炎就是在肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生了炎癥，多數(shù)是因?yàn)槭艿竭^(guò)度負(fù)荷造成的，還會(huì)引起局部出現(xiàn)腫脹情況。主要表現(xiàn)在肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛以及壓痛，特點(diǎn)是定位明確，在體表能觸及，患者能明確指出疼痛的部位。多出現(xiàn)在體力勞動(dòng)者，或者是喜歡健身運(yùn)動(dòng)的人群。 治療：包括減少和盡量避免引起疼痛的動(dòng)作、口服非甾體類(lèi)抗炎藥比如扶他林或西樂(lè)葆等、也可以次采用封閉治療。對(duì)于運(yùn)動(dòng)要求高的患者，多數(shù)需要手術(shù)治療，在關(guān)節(jié)鏡下清理肩鎖關(guān)節(jié)。 6. 鈣化性肌腱炎 指鈣鹽沉著于肩袖肌腱中，常見(jiàn)的是岡上肌，多見(jiàn)于中年人群，根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，女性多見(jiàn)。鈣化性肌腱炎的主要特點(diǎn)是發(fā)病時(shí)疼痛劇烈，不敢活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，哪怕是輕微的活動(dòng)都會(huì)引起劇烈的疼頭痛，也有少數(shù)患者并不一定會(huì)有明顯疼痛癥狀，正確治療1周后疼痛大多可緩解。目前引起鈣鹽沉積的原因還不清楚，有些鈣化灶會(huì)吸收，也有一些一直存在，但是肩關(guān)節(jié)功能會(huì)隨著疼痛減輕逐漸恢復(fù)。 治療：多數(shù)病程為自限性，首選保守治療，包括休息、冰敷，抗炎藥物治療、理療、功能鍛煉等，以及局部注射類(lèi)固醇藥物。 如果疼痛持續(xù)加重，影響日常活動(dòng)，保守治療無(wú)效，可考慮手術(shù)治療?？稍陉P(guān)節(jié)鏡下切除鈣鹽沉積塊。 參考文獻(xiàn)： Tim Cook, Jeremy Lewis. Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: To Inject or Not to Inject? Orthop Sports Phys Ther 2019;49(5):289-293. James H Lubowitz, Jefferson C Brand, Michael J Rossi. Preoperative Shoulder Corticosteroid Injection Is Associated With Revision After Primary Rotator Cuff Repair. Arthroscopy. 2019 Mar;35(3):693-694. 曲綿域.實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué).第四版2021年11月22日7193
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尤田主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 文章由北大醫(yī)院尤大夫原創(chuàng) 原因 肩袖損傷可能是肩部嚴(yán)重受傷或肌腱組織退行性變或磨損的結(jié)果，重復(fù)的過(guò)頂活動(dòng)（over head）或長(zhǎng)時(shí)間的重物上舉可能會(huì)刺激或損壞肩袖。 預(yù)防 如果您有肩袖受傷的風(fēng)險(xiǎn)，或者您過(guò)去曾經(jīng)有肩袖受傷的話，那么每天進(jìn)行的肩關(guān)節(jié)鍛煉可以預(yù)防損傷惡化。 大多數(shù)人健身時(shí)主要鍛煉胸部、肩關(guān)節(jié)和上肢的前部的肌肉群，這樣可以迅速獲得漂亮的胸大肌和肱二頭肌，但一定要記住，要同時(shí)加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)后部和肩胛骨周?chē)募∪?，以?xún)?yōu)化肩關(guān)節(jié)的肌肉平衡。醫(yī)生或物理治療師可以幫助您制定鍛煉計(jì)劃。 相關(guān)疾?。?肩袖撕裂 肩袖損傷 相關(guān)科室： 外科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 外科-骨科2021年11月02日359
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肩關(guān)節(jié)損傷相關(guān)科普號(hào)
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楊昕 主任醫(yī)師
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黃洪杰醫(yī)生的科普號(hào)
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