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黃必軍副主任醫(yī)師 上海德濟醫(yī)院 骨科 肩袖損傷 肩袖損傷分為肩袖腱炎和肩袖撕裂兩種情況。其中，絕大多數肩袖損傷是肩袖腱炎，一般及時進行綜合治療即可恢復，而肩袖撕裂則需要進行手術。肩袖是覆蓋于肩關節(jié)前、上、后方的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱，位于肩峰和三角肌下方，與關節(jié)囊緊密相連。包含肌肉部分、韌帶部分、骨性部分。 原因： 1.創(chuàng)傷 2.血供不足 3.肩部慢性撞擊損傷 MRI檢查是目前臨床上常用的診斷肩袖損傷的方法。其完全無創(chuàng)、軟組織分辨力高，而且能多平面成像，可更為直觀地觀察肩袖肌腱。 易混淆的疾病： 1、肩周炎（凍結肩，五十肩） 2、頸椎病 3、肱二頭肌長頭腱炎 4、鈣化性肩袖肌腱炎 5、四邊孔綜合征 6、創(chuàng)傷后肩關節(jié)粘連 7、尖峰撞擊綜合征 治療方法的選擇 臨床應根據肩袖撕裂程度和患者的具體情況采取相應治療方法。 1.非手術綜合治療 適用于Neer I 期，特別是傷后少于3 個月，肩袖部分撕裂、不愿接受手術治療的完全撕裂和老年患者，予鎮(zhèn)痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時配合局部痛點封閉、理療，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，隨后進行肩關節(jié)功能鍛煉，多可收到良好的療效。 2.手術治療 若非手術綜合治療4～6 周仍不能基本恢復肩關節(jié)的外展活動，則需考慮手術治療。手術治療適用于完全性肩袖撕裂和非手術治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術方法應選擇原肌腱附著區(qū)域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術宜行斷裂部位吻合修復。2021年10月22日471
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張耀國康復師 北京康復醫(yī)院 骨科中心 如果你在伸懶腰的時候感覺到肩部疼痛，還有可能伴有咔嗒聲，你會怎么想？ 我久不運動，一定是肌肉和關節(jié)都老化了………… 我難道是肩周炎？ 其實還有一種可能——肩關節(jié)撞擊綜合征。在肩痛問題的人群中，有44%~70%最后會被診斷為肩關節(jié)撞擊綜合征，它最典型的癥狀是：抬起胳膊時會感到肩部疼痛。 一、什么是肩關節(jié)撞擊綜合征？ 肩關節(jié)撞擊綜合征狹義上是指肩峰下撞擊綜合征，是引起肩部疼痛的常見疾病之一。主要是指肩關節(jié)在上舉、外展活動中由于解剖結構或動力學的原因，肩峰下組織反復發(fā)生撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙等一系列癥狀的綜合征。 二、有哪些主要癥狀 1、 肩關節(jié)疼痛 肩關節(jié)疼痛是肩關節(jié)撞擊綜合征最明顯的特征，一般表現(xiàn)為上臂上舉、外展、內旋時肩峰下間隙及肩部前外側出現(xiàn)疼痛。 2、 主動活動受限 肩關節(jié)主動活動時較被動活動時疼痛更明顯。 三、哪些人群高發(fā) 1、 熱衷于游泳（患病率47%）、排球（患病率13.6%）及揮拍運動的人群。 2、 經常需要反復上舉工作的人群，如粉刷匠、貨物搬運工等。 3、 久坐圓肩駝背人群。 四、如何自我診斷？ （1）痛弧征：敏感度很高。讓病人外展肩關節(jié)，疼痛通常于外展45至90度時出現(xiàn)，在超過120度后減輕或消失。 （2）牽拉外展試驗：當病人外展肩關節(jié)出現(xiàn)疼痛時，牽拉上肢后再外展，疼痛消失，即為陽性。X線研究證實，牽拉上肢后再外展時，肱骨大結節(jié)不再與肩峰相接觸。 （3）Neer撞擊征(impingementsign)和撞擊試驗(impingement test)：患者取坐位，檢查者一手固定患者肩胛骨，另一手使患者上肢前屈，這時，肱骨大結節(jié)進入肩峰下間隙，若出現(xiàn)疼痛則為陽性。但該檢查無法區(qū)分疼痛源于肩峰下間隙或關節(jié)內。這時應行Neer撞擊試驗，即肩峰下間隙注射10ml 1%利多卡因，此時再前屈肩關節(jié)，若疼痛消失或減輕，說明疼痛源于肩峰下間隙。 （4）Hawkins撞擊征：患者取坐位，使患肩前屈90度后再內旋，這時，肱骨大結節(jié)進入喙肩韌帶下方，若出現(xiàn)疼痛則為陽性。說明存在肩峰下撞擊。 五、致病原因是什么？ 在我們的肩峰之下有一個活動間隙，這個空間的寬度因人而異，大概有9-10mm的亞子。在這個間隙里面容納著肩部旋轉肌群的肌腱，并且在這之間有滑囊來避免活動時肌腱與肩峰之間的直接撞擊。當肩峰下間隙的生存空間變得狹小時就有可能造成肩關節(jié)撞擊綜合征。 六、什么原因會造成肩峰下間隙變狹窄呢？ 1、 肩峰形態(tài)異常，肩峰出現(xiàn)彎曲狀或勾狀。 2、 肩鎖關節(jié)病變，出現(xiàn)骨質增生和骨痂。 3、 喙肩弓退變易引起關節(jié)囊、肩袖與喙肩弓之間發(fā)生反復的摩擦。 4、 肩關節(jié)功能性不穩(wěn)，長期頻繁的肩關節(jié)上舉、外展、前屈等活動會導致喙肩弓和肩峰發(fā)生碰撞，進而易造成肩關節(jié)靜、動力穩(wěn)定結構損害。當肱骨頭輕度前上移位后即可造成肩峰下間隙狹窄。 一方面肩峰下骨贅、喙肩韌帶的退變與肩關節(jié)撞擊綜合征互為因果，既可能是引起肩峰下間隙狹窄的原因，也可能是肩關節(jié)撞擊的結果。而肩關節(jié)功能性失穩(wěn)、撞擊和肩袖損傷之間也會形成惡性循環(huán)。 七、治療 肩峰撞擊對于某些患者來說可能影響很大，并影響他們的日?；顒?。此時就需要進行干預。常見的治療方法包括以下4種： 1.止痛藥和抗炎藥物。 2.物理治療： 物理治療的重點是保持良好姿勢、維持肩胛骨位置以及加強肩袖肌群的肌力。物理治療通常是肩峰下撞擊征（肌腱炎或滑囊炎）的一線治療，可配合抗炎藥物和止痛劑。 治療先從局部開始，為了恢復全面功能以及確保最佳效果，在必要的情況下，也可以進行全面性活動。姿勢和肩胛骨位置的糾正非常重要，這是為了使得關節(jié)和肌肉能在正確位置和一定長度下發(fā)揮功能，而這種特定位置和長度有助于提高效率以及促進關節(jié)和周圍組織內正確的力偶形成。這有助于改善關節(jié)力學機制，使得肱骨大結節(jié)（greater tuberosity）不大可能與肩峰接觸。改善滑囊（capsule）柔韌性（flexibility），也有助于肱骨頭在關節(jié)內的平移(translate)/滑動（glide）。 為了改變姿勢和加強肌肉力量，結合患者自身的生活方式和日常需求就變得非常重要，因為每個人的需要都不一樣。另外，我們還需針對每個人的具體情況，處理具體的肌肉。將正常的ADL（activities of daily living）整合進練習中，例如試著往前去夠電話或者利用正確的姿勢把東西擺到高處的架子上，這意味著這些練習每天可以重復數次，而無需專門抽出時間。將練習整合進常規(guī)的日常活動，有助于患者長期堅持。當然，也可以使用彈力帶增加一定的阻力。 貼扎是一個獲得正確姿勢和動作矯正的有效方法。它提供給患者有用的本體感覺反饋。很多治療方法都是著眼于改變后所習得的運動模式和姿勢。當身體對改變變得習慣以后，患者就無需為了完成相應練習而給與的身體的那些暗示。負重運動同樣也提供很好的本體感覺反饋，例如在墻上上下推動健身球等。 3.注射：減輕炎癥，控制疼痛。 4.手術：很少需要手術。手術的目的是通過增加肌腱和肩峰之間的空間從而減少撞擊征帶來的影響，使得疼痛減輕，活動增強。 預防 避免手過頭的動作 加強肩部肌力，避免疼痛時運動。2021年09月06日1028
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張吉敏主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 康復醫(yī)學科 這幾天，乒乓球運動員許昕又貢獻了不少名場面，比如，一口仙氣欲吹又止。而在他擅長的中遠臺，更是把乒乓球打出了網球的氣勢，不愧是table tennis。當然，許昕也因為極限操作比較多，常常帶傷作戰(zhàn)。 與職業(yè)選手如影隨形的運動損傷在今年3月全運會乒乓球男團預選賽對陣江蘇隊的比賽中，由于持續(xù)高強度的對抗，許昕因為肩傷復發(fā)，不得不在第三局中途退賽。在賽后的連麥直播中，許昕透露，這算是一次急性傷，之前也有過肩傷，所謂的“撞擊綜合癥”，找康復師做了康復后，已經好了很多。 肩傷是許昕的舊疾了，通過核磁共振檢查可以看到他肩部的損傷和炎癥。在過去幾年的比賽中，經常會出現(xiàn)許昕肩上纏滿厚厚的大冰袋的畫面，而在賽場外，他也常在一天的訓練后感覺肩膀很疼，手連礦泉水瓶都擰不開，一檢查才發(fā)現(xiàn)已經有兩處肌肉拉傷。 據悉，許昕是從相對傳統(tǒng)的直板逐漸技改融入直板橫打的老將，在他的戰(zhàn)術體系和意識中，正手、側身、跑動已形成肌肉記憶，再加上他的動作幅度比較大，肩部各種急性、慢性損傷的發(fā)生概率就會更高，在傷情嚴重的時候，需要打一針封閉。 輕傷不下火線的許昕讓所有人動容，他提到的“撞擊綜合癥”，不僅是許多運動員的職業(yè)病，也是很多業(yè)余運動愛好者甚至是普通人群的常見病。 與普通人群息息相關的常見疾病肩關節(jié)是人體中比較復雜的一組關節(jié)，在頻繁使用肩部的人群中，肩關節(jié)疾病的發(fā)生率會更高。當我們出現(xiàn)肩痛、活動障礙時，可能會自我診斷為耳熟能詳的疾病——肩周炎，但實際上，肩部撞擊綜合征是越來越常見的原因。有資料顯示，在肩痛人群中，有44%-70%最后會被診斷為肩峰撞擊綜合征。 解剖與發(fā)病機制肩峰位于肩關節(jié)上方，肩峰、喙肩韌帶及喙突構成了喙肩弓，肩峰下間隙是指位于肩峰下表面與肱骨頭之間的一個自然解剖間隙。位于喙肩弓和肱骨大結節(jié)之間的是肩袖肌腱、肱二頭肌長頭腱及位于肩袖肌腱表面的肩峰下滑囊。 肩峰撞擊導致的炎癥主要發(fā)生在肩峰下滑囊、肩袖肌腱及肱二頭肌長頭腱，來自肩峰下表面的摩擦被認為是造成肩袖及肱二頭肌長頭腱退行性變及撕裂的原因。Neer認為，95%的肩袖損傷是由撞擊綜合征逐漸進展而來。 好發(fā)人群經常進行揮拍、游泳、投擲運動或使用杠鈴健身的人群。從事反復手過頭頂工作的人群，如粉刷匠、貨物搬運工等。肩關節(jié)內、外旋肌肉不平衡的人群。 臨床表現(xiàn)由于肩關節(jié)在外展及前屈時肩峰下間隙最為狹窄，因此，患者常在進行梳頭、從高處取物等手過頭頂的活動時出現(xiàn)疼痛，多位于自肩鎖關節(jié)至三角肌外側附著點的區(qū)域之間，即肩部前外側疼痛，許多患者會出現(xiàn)夜間痛。 體格檢查通常肩關節(jié)的被動活動并不受限，這與經常出現(xiàn)肩關節(jié)粘連的肩周炎不同。在肩關節(jié)前屈上舉超過70°時會出現(xiàn)疼痛弧。觸痛點常位于岡上肌的止點，肱骨大結節(jié)周圍軟組織以及肱二頭肌腱溝臨近肩峰前緣附近。 Neer撞擊征、Hawkins-Kennedy撞擊征和Neer撞擊試驗是診斷肩峰撞擊綜合征的重要體征。 影像學檢查應常規(guī)拍攝肩關節(jié)正位X線片、岡上肌出口位X線片以及腋位X線片，可以明確肩峰形態(tài)、肩峰外緣及大結節(jié)表面是否存在硬化、增生和骨贅，以及是否合并肩峰骨骺未閉、肩鎖關節(jié)退行性變等。 合并肩袖損傷的肩峰撞擊綜合征患者，可以通過核磁共振和肌骨超聲明確肩袖的情況。 診斷如果患者的主要癥狀為活動中的肩關節(jié)疼痛，體格檢查中上述體征呈現(xiàn)陽性結果，特別是Neer撞擊試驗陽性，則更傾向于肩峰撞擊綜合征的診斷。 治療原則首選非手術治療，包括改變運動方式、物理治療、非甾體消炎藥的應用及肩峰下封閉治療等。當規(guī)范的非手術治療無效時，可考慮手術治療。 非手術治療① 減少日常生活中會刺激肩關節(jié)產生疼痛的動作。 ② 藥物治療：口服或局部外用非甾體類消炎藥，可以減輕肩關節(jié)的水腫及炎癥反應。 ③ 封閉治療：肩峰下封閉注射是一種有效的非手術治療方式，由肩峰前角下2cm處注射入肩峰下間隙，浸潤肩袖肌腱及肩峰下滑囊周圍。但應該避免反復進行封閉治療，以防止肩袖肌腱脆化。 ④ 物理因子治療：高頻電、超聲波、磁療、半導體激光照射等可以促進炎癥和水腫消退。 ⑤ 中醫(yī)療法：針灸、推拿等療法有一定效果。 手術治療在非手術治療6個月仍未見效或效果不理想，且疼痛影響日常生活及工作時，才考慮手術治療。經典的術式為肩峰成形術、肩峰下減壓術。 運動療法通過對肩袖肌群和肩胛肌群進行功能訓練，可提高肩關節(jié)和肩周其它關節(jié)的穩(wěn)定性，從而緩解疼痛。需要注意的是，不可盲目進行鍛煉，一定要在康復醫(yī)師和康復治療師的建議下開展訓練。 肩關節(jié)強化指南和處方想強化自己的肩部力量，預防以及治療肩峰撞擊綜合征？比如，可以嘗試利用彈力帶，加強肩關節(jié)外旋肌力量以保持肌肉平衡。 動作要領：以左側肩痛為例，將彈力帶一端固定于身體右側的墻面，左手持彈力帶另一端，并保持左手的起始位置在腹部。緩慢向左牽拉彈力帶遠離腹部，然后緩慢復位。全程保持肘部屈曲90度?？筛鶕闆r調節(jié)松緊程度來增加阻力大小。2021年08月06日1610
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謝文瑾主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 運動醫(yī)學科 肩袖損傷一 肩袖正常解剖肩袖又叫旋轉袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱。二 肩袖生理作用肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣，其內面與關節(jié)囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。其環(huán)繞肱骨頭的上端，可將肱骨頭納入關節(jié)盂內，使關節(jié)穩(wěn)定，這些肌腱的運動導致肩關節(jié)旋內，旋外和上舉活動，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關節(jié)的穩(wěn)定和肩關節(jié)活動起著極其重要的作用。三 肩關節(jié)力偶 所謂力偶，就是肩關節(jié)力學的平衡。其中肩胛下肌和岡下肌；小圓肌起到內旋；外旋的平衡，而岡上肌和三角肌相互平衡拮抗，三角肌收縮肱骨頭上移，此時岡上肌同時收縮對抗肱骨頭上移，從而穩(wěn)定肱骨頭，使它圍繞肱骨頭旋轉中心活動。四 肩峰的分型 正常人的肩峰是平直的，我們稱它為Ⅰ型肩峰，如果肩峰的前端向下突起成弧形，我們稱之為Ⅱ型肩峰，如果肩峰的前端向下突起成鉤狀，稱為Ⅲ型肩峰。肩峰的形態(tài)和肩袖損傷密切相關。Ⅲ型肩峰肩袖損傷的發(fā)生幾率非常高，幾乎百分百發(fā)生。五 病因 1 急性暴力創(chuàng)傷 2 肩關節(jié)的內外撞擊，慢性勞損 3 退行性缺血改變六 臨床表現(xiàn) 患者主要癥狀有肩關節(jié)疼痛，無力，活動受限，夜間痛，有些人有彈響，絞鎖七 診斷 1詢問病史，患者有上述臨床表現(xiàn)2體格檢查 檢查肩關節(jié)主動和被動活動是否受限，檢查內外旋及外展抗阻力量是否有減弱，其中Jobe test 是臨床上常用且敏感的檢查方法3 X片檢查 臨床上需要拍肩關節(jié)的正位及 Y位片（肩峰出口位片），可以觀察肩峰形態(tài)，大結節(jié)有無增生退變，硬化，囊變等改變4 核磁檢查 核磁是檢查肩袖損傷的金標準，準確率達到90%以上5 彩超檢查 對于有些特殊患者不能做核磁檢查的，可以做彩超檢查，但是彩超檢查對于檢查醫(yī)師的臨床經驗要求非常高。6 關節(jié)鏡檢查 關節(jié)鏡檢查是最準確可靠的，既可以檢查也可以同時治療。但是關節(jié)鏡是有創(chuàng)操作，需慎重選擇。八 治療：1.保守治療 保守治療也是很重要的，早期的一些小的損傷可以進行4-6周的保守治療。所有懷疑肩袖損傷的老年患者，或者運動要求不高的患者，都應先采取保守治療。保守治療的方法包括，休息，保持患肩不做過頭活動，口服非甾體類消炎止疼藥，以及冰敷等物理療法，合并有肩周炎的可以封閉治療。在疼痛可耐受范圍內的肌肉力量訓練。2.手術治療 如果損傷較重、肩袖完全撕裂，或經保守治療效果不好，需行手術治療。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，肩袖損傷的手術治療現(xiàn)在都是在關節(jié)鏡微創(chuàng)治療，效果較好。 連云港市第一人民醫(yī)院運動醫(yī)謝文瑾2021年07月17日1002
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付曉偉主治醫(yī)師 上海長航醫(yī)院 骨科 肩袖損傷(RotatorCufTear)的發(fā)病率占肩關節(jié)疾患的l7％～4l％。肩袖是由起自肩胛骨，附著于肱骨頭周圍的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌組成的一組具有相似功能的肌群，這些肌肉的肌腱扁平，部分腱纖維與肩關節(jié)囊交織在一起，遠端分別止于肱骨大、小結節(jié)，包繞肩關節(jié)的前、上、后方，形似袖口樣包裹肱骨頭，故名肩袖。 肩袖對維持肩關節(jié)的穩(wěn)定和肩關節(jié)功能都起著重要作用，還協(xié)同肩部其他肌肉群共同完成肱骨外展和在不同方向上的旋轉。另一個作用就是維持一個所謂的密閉關節(jié)腔，有助于保持滑液營養(yǎng)關節(jié)軟骨和預防繼發(fā)性骨關節(jié)炎。 肩袖是肩關節(jié)活動中的解剖弱點，轉肩時它不僅要保護關節(jié)的穩(wěn)定，同時承擔著轉肩動力的重任，再加上它與肩峰緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱、韌帶和滑囊發(fā)生微細損傷和勞損。肩袖損傷在投擲、排球、體操、游泳運動員中多發(fā)，對于體育健身參加者來說，若肩部的運動負荷過高或動作過猛，也易發(fā)生。中老年人群肩關節(jié)疼痛中最常見的是肩袖退變、質地變脆引起的肩袖撕裂。 肩袖損傷多發(fā)生于岡上肌肌腱斷裂，主要是于肩關節(jié)反復旋轉或超常范圍的運動，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反復牽扯，并與肩峰和喙肩韌帶不斷的摩擦及擠壓所致。 肩袖損傷可分為：部分撕裂及全層撕裂。全層撕裂又可分為：1、小型撕裂：撕裂小于1cm；2、中型撕裂：撕裂1-3cm；3、大型撕裂：撕裂3-5cm；4、巨大撕裂：撕裂大于5cm。 從形態(tài)上大多數巨大肩袖撕裂可以被分為 4類 ：(1)新月形撕裂；(2)“U”形撕裂；(3)“L”形撕裂；(4)同定 、回縮的巨大撕裂，即三角形或者燒瓶形的撕裂。 Neer將肩袖損傷分為Ⅲ期。I期：年齡2021年07月03日3264
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付曉偉主治醫(yī)師 上海長航醫(yī)院 骨科 引起肩關節(jié)疼痛及活動受限的疾病很多，如：肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、岡上肌鈣化性肌腱炎、肩關節(jié)骨性關節(jié)炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱肌腱炎、肩關節(jié)感染等。還有部分肩周疼痛是由于頸椎病、肩關節(jié)腫瘤及胃腸道疾病導致的。 肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是1972年由Neer首先提出來的，是指各種原因導致的肩峰下通道狹窄,當肩上舉或外旋時,肩袖軟組織結構被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復的、微小的撞擊和拉伸引起的肩部疼痛、活動障礙。 正常肩峰下間隙為0.7cm-1.4cm。若小于 5mm，考慮存在嚴重的肩袖損傷。其頂部由肩峰、喙肩韌帶、喙突共同構成喙肩弓。其底部由肱骨大結節(jié)及肱骨頭的上方部分組成。間隙內組織包括岡上肌肌腱、肱二頭肌長頭肌腱、肩峰下滑囊、關節(jié)囊上部。正常情況下，肩關節(jié)外展（60°-120°）上舉時，喙肩弓與肩袖會有輕度接觸。任何內在或者外在因素導致肩峰下間隙變窄，均可導致肩峰下撞擊綜合征，從而引起肩關節(jié)疼痛及活動障礙。 從事棒球、壘球、體操、羽毛球及網球等運動項目以及從事手臂上舉過頭的勞作，如板壁的油漆及裝飾工作而造成肩關節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一。 肩峰下撞擊綜合征解剖學上，指因骨或軟組織結構異常，造成肩峰下間隙變窄、出口部狹窄而發(fā)生的撞擊征。肩峰發(fā)育存在三種不同解剖形態(tài)：I型：平坦型（17%）肩峰，肩峰下表面光整。II型：弧形肩峰（43%），肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下彎曲。III型：鉤形肩峰 （40%）肩峰的尖端呈鉤形。II型及III型肩峰更易產生肩峰下撞擊綜合征，是因為肩峰下間隙相對較小，上肢外展時，肩峰下組織更容易與肩峰產生撞擊。 肩峰下撞擊綜合征在動力學上，指肩關節(jié)穩(wěn)定性結構破壞或動力裝置失衡而導致的肩峰下撞擊征。肌肉無力或肌力不平衡（肩袖肌群）、關節(jié)不穩(wěn)定及過度肱骨頭上移壓迫肩峰下組織，從而導致撞擊產生。 肩峰下撞擊綜合征臨床表現(xiàn)為肩痛、患肢無力、活動受限，可繼發(fā)凍結肩。疼痛通常以肩峰周圍為主,有時可放射至上臂近端，尤其在肩關節(jié)主動外展到60～120°時，疼痛最明顯，部分患者有夜間痛，側臥壓迫患肩時疼痛加重?；贾珶o力與肩袖撕裂有關。肩關節(jié)活動度受限，主要為肩關節(jié)外展受限，可合并內旋活動度下降。肩關節(jié)外旋活動度多正常，這是和肩周炎鑒別的重要依據。 當滿足以下5項標準中的3項，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征。①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時疼痛弧征陽性；③與被動活動相比，肩關節(jié)主動活動時疼痛更明顯；④Neer撞擊試驗陽性；⑤肩峰下骨贅形成、磁共振顯示肩袖部分撕裂或全層撕裂。 疼痛弧征檢查方法，指的是肩關節(jié)在主動外展60°～120°范圍內可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動活動時疼痛明顯減輕甚至完全不痛。 Neer撞擊征檢查方法：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達到最大上舉，肩關節(jié)前方或外側疼痛，尤其是前屈90°～140 °時明顯為陽性 提示撞擊綜合征陽性，該試驗的機理是人為地使“肱骨大結節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。 Neer將肩峰下撞擊征分為三期。第一期:水腫出血期。主要表現(xiàn)為肩袖下各種軟組織的水腫、出血，可因疼痛而致肌力減弱，保守治療效果較好。肩痛經休息可消失。第二期:纖維化和炎癥期。肩峰下組織出現(xiàn)增厚、纖維化，占據肩峰下間隙，易于發(fā)生撞擊，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數天之久，若保守治療無效，應考慮進行手術治療。第三期:肱二頭肌長頭腱斷裂和骨性改變期。肩峰前下部、肱骨大結節(jié)發(fā)生硬化、增生或囊性變等，肩峰下有骨擦音。保守治療效果欠佳，常需手術治療。 肩峰下撞擊綜合征的治療，根據不同時期及導致肩峰下間隙變窄的原因不同，采取不同的治療方法?？煞譃楸Ｊ刂委熂凹珀P節(jié)鏡下微創(chuàng)手術治療。治療原則是以消炎止痛、休息和避免上舉運動、重塑正常的生物力學以維持正常肩峰下間隙及肩袖和肩胛帶肌群穩(wěn)定性訓練。 保守治療包括局部理療，如激光、磁療及熱療等。疼痛癥狀明顯時，也可口服消炎止痛藥物及肩峰下間隙局部注射藥物封閉治療。對于肌肉無力或肌力不平衡、關節(jié)不穩(wěn)定及過度肱骨頭上移壓迫肩峰下組織，從而導致撞擊產生的患者，可行肩袖肌力增強訓練、肩關節(jié)穩(wěn)定性訓練、肩周軟組織牽拉訓練及功能性訓練（如拋接球、推車、梳頭）等。 對一些非手術治療效果不理想或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或肱二頭肌長頭腱斷裂等病例，可采用肩關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術，對肩峰下間隙進行減壓，以消除撞擊因素。如單純減壓、異常肩峰切除、骨贅和骨質增生切除以及肩袖、肱二頭肌腱修復術等，所應用的具體手術方式依具體情況稍有差異，而肩峰前方成形術是最基本的方法，手術創(chuàng)傷小，功能恢復快，是較為理想的治療方法。 總結，導致肩關節(jié)疼痛的疾病很多，不同疾病對應的治療方法不一樣。肩峰下撞擊綜合征是常見的一種肩關節(jié)疾病，不同病因及不同的發(fā)病時期，其治療方法也不相同。在保守治療無效時，肩關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術不失為一種良好的治療方法。術后，患肢的功能康復訓練也極為重要。2021年06月27日7690
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萬方主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 不少肩關節(jié)和上臂前方疼痛和無力出現(xiàn)在擼鐵、勞作之后，例如拎重物、搬家、抱娃、干重活、燒菜等活動。復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學科萬方這種情況就很有可能是肱二頭肌長頭腱出現(xiàn)了問題。肱二頭肌，也就是手臂上最能秀肌肉的那塊肉了。它有兩個頭，一個長頭腱一個短頭腱。（肱二頭?。╅L頭腱直接連通到肩關節(jié)，走行在結節(jié)間溝內，止于肩胛盂唇上方。在中老年人和擼鐵人群中，肱二頭肌長頭腱很容易發(fā)炎?；颊咧饕憩F(xiàn)為肩痛，活動后加重，休息后減輕，疼痛可能牽扯到上臂前側，會感覺到前方肱二頭肌“吊著”疼，肩關節(jié)活動可能受限。單純肱二頭肌長頭肌腱炎很少見，常與肩袖損傷等伴發(fā)。所以一般都和肩袖損傷一起治療。如果老年患者對生活要求不高，癥狀嚴重者，可在必要時行關節(jié)鏡手術將肱二頭肌長頭腱切斷或清除病變組織后重新固定。由于勞損或重復運動，肱二頭肌長頭腱會發(fā)生炎癥或者肌腱病。早期肌腱發(fā)炎腫脹疼痛，任由其發(fā)展后，肌腱外面的包鞘會變增厚，肌腱本身會變粗，上面出現(xiàn)血管翳，隨著損傷逐漸加重，到了肌腱無法承受之重之時，肌腱就會出現(xiàn)撕裂，最終完全斷掉，這時就不疼了，但是上臂的肱二頭肌收縮時有可能會鼓起來一塊，稱為“大力水手征”。肱二頭肌長頭腱炎單發(fā)的情況較少，經常伴有其他的肩關節(jié)疾病，例如肩袖損傷、盂唇損傷、肩關節(jié)不穩(wěn)、肩關節(jié)撞擊、肩鎖關節(jié)炎等。病因患者的年齡分布很有意思，一種是年輕人愛健身，想要練出腱子肉，被教練一頓猛練，另一種是中老年大叔大媽，家務活的主力。主要是日?；顒?、運動和家務活的勞損和過度使用，隨著年齡增長，越發(fā)嚴重。游泳、網球、籃球、棒球、羽毛球、排球、高爾夫等反復上肢舉過頭頂的運動也是引起長頭腱損傷的常見原因。哪些情況容易得長頭腱炎年齡越大越容易得合并其他肩關節(jié)疾病運動員或體力勞動者吸煙破壞肌腱血供，影響受損肌腱得修復癥狀肩關節(jié)和上臂前方疼痛無力感，患肢高舉過頭時加重疼痛時出現(xiàn)彈響感該如何診斷？專業(yè)運動醫(yī)學醫(yī)生的查體尤為重要，磁共振、超聲可以看到肌腱損傷的情況，關節(jié)鏡直視下可確診。對我而言，“一問、一按、一抗阻”，就能基本確診，診斷性局封治療可以明確，輔助檢查可有可無，磁共振是為了明確是否存在肩袖、盂唇等其他結構的損傷。肱二頭肌長頭腱損傷分為下列情況：肱二頭肌長頭腱炎，多為急性發(fā)作，為肌腱和腱鞘的炎癥，首選保守治療肱二頭肌長頭腱肌腱病，多為慢性勞損，肌腱增粗變性，較為難治，保守、手術皆可。肱二頭肌長頭腱部分斷裂或完全斷裂，可選擇手術治療，如果部分斷裂，根據患者年齡和運動需求，可以做腱固定或肌腱切斷術，如果完全斷裂，如有運動需求，可以做腱固定。需要注意的是，術后康復尤其重要，不是手術做完就沒事了，如果不好好康復，肩關節(jié)容易出現(xiàn)僵硬，可能會出現(xiàn)“做了手術還不如不做”的情況。如何保守治療？1、 休息，避免引起疼痛的運動2、 冰敷，15分鐘一次，每天4次，小心凍傷3、 不要熱敷或者用各種狗皮膏藥，有可能損傷皮膚或者加重癥狀4、 非甾體類抗炎藥，各種消炎鎮(zhèn)痛藥都可，口服首選塞來昔布、依托考昔、洛索洛芬鈉；外用首選酮洛芬凝膠。5、 注射治療，一針見效，效果拔群，局麻藥、激素和玻璃酸鈉，直接注入腱鞘內，明顯改善癥狀，消除炎癥。注意，打完之后即便癥狀好了，也要休息2周左右，不要立刻再去鍛煉或干活。此外，還可以進行富血小板血漿的注射，激發(fā)肌腱愈合的潛能。6、 運動康復訓練，在專業(yè)治療師指導下進行，以肱二頭肌的離心收縮為主，注重上肢各組肌肉的拉伸和保守的力量訓練。7、 物理治療，沖擊波、超聲、神經肌肉電刺激等方法，在運動康復訓練的同時進行，錦上添花，使用得當有奇效。手術治療效果如何？長頭腱損傷手術治療包括肌腱切斷術和肌腱固定術，都是在關節(jié)鏡微創(chuàng)技術下完成的。肌腱切斷術：對，你沒看錯，把肌腱切斷，肌腱既然已經壞了就切斷它，就像闌尾炎把闌尾切掉就能達到根治。為什么這么做？因為研究發(fā)現(xiàn)，肱二頭肌長頭腱是誘發(fā)肩痛的罪魁禍首，而長頭腱切斷并不會對肱二頭肌的功能造成很大印象，因為肱二頭肌還有個短頭肌腱止于喙突。一般認為，對于上肢功能要求不高的老年人，首選肌腱切斷術。缺點是上肢力量稍有下降，要通過術后康復訓練和物理治療彌補，此外，部分患者術后會出現(xiàn)“大力水手征”。肌腱固定術：對于上肢功能要求較高者，使用肌腱固定術，手術方式有很多，可用擠壓螺釘、帶線錨釘、外排釘、懸吊鋼板等多種方式固定肌腱。最常規(guī)的是在結節(jié)間溝部位松解游離長頭肌腱，在肱骨上植入一枚帶線錨釘，用錨釘尾部的高強度縫線將肌腱牢牢固定在骨頭上，然后切斷原本長頭肌腱受損的部位。手術重建了肱二頭肌長頭腱的止點，對肱二頭肌的力學特性影響較小，缺點是部分患者術后仍有輕微疼痛不適感，也要通過術后運動康復訓練和物理治療干預。手術有啥風險、并發(fā)癥？關節(jié)鏡微創(chuàng)手術安全，風險低，主要風險為出血、感染、神經損傷，肌腱再斷裂、肩關節(jié)僵硬和術后疼痛。這些問題發(fā)生概率非常低。術后多久能恢復運動？根據具體手術及康復情況，基本在術后2周左右可以進行一些無負重的動作，術后3-6月可以恢復傷前運動水平。2021年05月06日5431
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