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楊春喜副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 這個世界上呢，實際是很奇妙的，有時候看似很嚴(yán)重的問題，可能它并不是很嚴(yán)重，在肩關(guān)節(jié)有一個特殊的毛病叫鈣化性肌腱炎，它是我作為一個關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所看到的肩關(guān)節(jié)最疼的一個疾病，它主要表現(xiàn)為，不經(jīng)意的一個肩關(guān)節(jié)拉傷之后，幾天或者一兩周之后肩關(guān)節(jié)突然的劇烈的疼痛，疼痛難忍，然后拍片子，可能不是特別熟悉肩關(guān)節(jié)的醫(yī)生呢，會說他有一個骨刺形成了或者要鈣化了。2020年06月01日
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王苑主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 疼痛科 疫情之下，許多居家辦公的朋友們，會不會如下圖一樣“葛大爺躺”呢？ 或者因為工作需要，整日抱著電腦和手機呢？ 時間久了，有沒有感受到肩部不適呢？ 肩關(guān)節(jié)，究竟是哪里？如圖所示，狹義的肩關(guān)節(jié)是指肱骨和肩胛骨形成的盂肱關(guān)節(jié)，是個球窩關(guān)節(jié)，非常靈活。廣義的肩關(guān)節(jié)，包括：肩峰—鎖骨關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)），肩峰—肱骨關(guān)節(jié)（肩肱關(guān)節(jié)），胸骨—鎖骨關(guān)節(jié)（胸鎖關(guān)節(jié)），喙突—鎖骨關(guān)節(jié)（喙鎖關(guān)節(jié)），肩胛骨—胸壁關(guān)節(jié)（肩胸關(guān)節(jié)）。 為了穩(wěn)固肩關(guān)節(jié)，韌帶界五大金剛，功不可莫：肩關(guān)節(jié)韌帶、喙肱韌帶、喙肩韌帶、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶。這些韌帶加固了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，韌帶損傷或撕裂易造成肩關(guān)節(jié)的脫臼，韌帶損傷或炎癥，易造成肩關(guān)節(jié)粘連，活動受限，就是我們常說的“凍結(jié)肩”。 人體是個奇妙的結(jié)構(gòu)，為了減少肩關(guān)節(jié)的摩擦損傷，人體的滑囊會起到緩沖墊的作用，保護(hù)著我們的肩關(guān)節(jié)，特別是肩峰下滑囊和三角肌下滑囊，他倆是互通的，連在一起是肩關(guān)節(jié)最大的滑囊。當(dāng)肩峰下囊發(fā)生炎癥時，炎癥因子和積液會聚集在三角肌下囊，也會引起三角肌下的壓痛。 肩關(guān)節(jié)周圍附著一群肌肉，像“袖套”一樣，保護(hù)著我們肩關(guān)節(jié)，并使其靈活運動，稱之為“肩袖”。他們分別是：岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌。 由于岡上肌的肌腱穿行于肩峰下的縫隙里，可謂“夾縫生存”。隨著肩關(guān)節(jié)的運動，肩峰的摩擦，使得岡上肌很受傷，久之，岡上肌鈣化，損傷，甚至撕裂。因此形成我們常說的“肩袖損傷”。 如何進(jìn)行肩袖損傷的診斷呢？肩袖損傷診斷要點有：患者單側(cè)肩疼痛，夜間痛；肩關(guān)節(jié)核磁共振顯示肌腱附著點損傷；體格檢查陽性。 要和哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷呢？需和以下疾病進(jìn)行鑒別診斷 在這里特別強調(diào)不是所有的肩痛，都是肩袖損傷，特別是創(chuàng)傷性肩袖撕裂和頸神經(jīng)根神經(jīng)痛的鑒別診斷。 案例1. 患者女性，61歲，三個月前在小區(qū)鍛煉，不小心摔倒，右肩外傷?，F(xiàn)表現(xiàn)為右肩酸痛，活動度下降，伴岡上肌牙痛。 上圖為該患者右肩核磁共振結(jié)果，藍(lán)色三角形指示岡上肌肌腱撕裂部位，診斷為：肩袖撕裂。 案例2：患者男性，82歲，右肩脹痛，偶伴右手腫脹感，無麻木感。查體：右岡上肌壓痛。 該患者的頸椎核磁，藍(lán)色箭頭指示頸椎間盤突出，椎管狹窄。診斷為：頸椎間盤突出。 總之，患者發(fā)生肩痛，甚至伴隨活動障礙，請及時就醫(yī)，明確診斷。關(guān)于肩袖損傷的治療方法，請聽下回分解。2020年05月29日3749
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馬敏副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病?？?/a> 楊先生今年45歲，是一家外企的高管。在旁人看來，他年富力強，事業(yè)有成，家庭幸福，是個不折不扣的成功人士，然而正是這位“成功人士”最近卻有了一件煩心事。 半年前，楊先生受邀參加了一位朋友組織的高爾夫球體驗活動，回來便一發(fā)不可收拾，深深愛上了這項運動。然而2個月前在一次瀟灑地?fù)]桿后，楊先生突然感到右肩一陣劇痛，稍事休息之后發(fā)現(xiàn)右手還能抬舉，疼痛似乎也沒有十分劇烈，就沒有放在心上。在隨后的半個月時間里，楊先生沒有再敢去運動，然而肩膀的疼痛卻時有時無，晚上睡覺的時候如果壓到右肩甚至還會痛醒。 休息不好讓楊先生很是煩惱，他咨詢了資深球友被告知是“肩周炎”、“就是平時動得太少，肌肉不適應(yīng)，堅持就好了”云云。對于運動的渴望和不服輸?shù)膫€性促使他走進(jìn)了小區(qū)的健身會所，然而就在做了幾個上臂拉伸運動之后，楊先生意識到這次自己真的玩脫了：不僅右肩的劇痛再次發(fā)作，手也抬不起來了。 坐在我的診室里，楊先生感到非?！八{(lán)瘦、香菇”，不停地跟我訴說：我才四十多歲，肩膀怎么就老化得這么厲害了呢？我仔細(xì)詢問了病情并做了一些肩部的體格檢查，在看過他的核磁共振后安慰他：這根本不是老化，你還是從前那個少年，沒有一絲絲改變！你現(xiàn)在的問題是運動導(dǎo)致的“肩袖撕裂”！ WHAT？肩袖撕裂是什么鬼？楊先生表示自己之前從來沒有聽說過這個病。要知道什么是肩袖撕裂，就要從肩袖是什么東東講起。肩袖其實指的是肩關(guān)節(jié)里的四根肌腱的統(tǒng)稱，也就是四根我們俗稱的“筋”，這些肌腱一頭連著肌肉，另一頭連著骨頭，肌肉一收縮就會牽著筋，筋又牽著骨頭，就形成了一系列的動作，這也是“打斷骨頭還連著筋”的由來。 這四根筋都有著各自非?？耢趴岚宰У拿^，分別是肩胛下肌、岡上肌、岡下肌以及小圓肌。當(dāng)然我們完全沒必要去記住這四個高端大氣的專業(yè)術(shù)語，我們只需要知道正是這四根筋“兄弟齊心”般地保衛(wèi)著肱骨頭，讓這個“頭鐵”的家伙不致于會輕易脫位。它們就像袖套一樣將肩關(guān)節(jié)包裹起來，因而得名“肩袖”。雖然這四兄弟都是京畿重地般的存在，但彼此之間的地位多少也會有些許差異，我們慢慢道來。 前面提到這四兄弟分別從不同方向共同拱衛(wèi)著“京師”，其中肩胛下肌腱就是鎮(zhèn)守著關(guān)節(jié)前方的“朝廷大員”。這位大兄弟作為前方的唯一一根肌腱，也是四兄弟中最大、最強壯的一位，絕對是個“一夫當(dāng)關(guān)萬夫莫敵”的狠人。然而由于我們的上臂平時做的最大的動作是朝前和朝上，很少向后，即使向后活動范圍也很小，此外肩關(guān)節(jié)前方還有胸大肌、胸小肌兩員大名鼎鼎的驍將負(fù)責(zé)外層守衛(wèi)，因此，單純的肩胛下肌腱撕裂發(fā)生概率并不高，大約5%不到。盡管如此它對于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要性仍然是不可否認(rèn)的，有機會我們會詳細(xì)聊一聊肩胛下肌。 第二根肌腱是“岡上肌肌腱”，和它大哥一樣也是位“獨當(dāng)一面”的大員，只不過“大哥”肩胛下肌腱鎮(zhèn)守前方而“二哥”岡上肌肌腱“鎮(zhèn)守的是上方。岡上肌一頭連著肩胛骨，另一頭連著肱骨頭上的大結(jié)節(jié)。岡上肌一收縮就會牽拉岡上肌肌腱，帶動上臂完成外展上舉動作，說得通俗點，就是抬胳膊都靠它，你說它重要不重要？按說這么重要的肌腱即便是想低調(diào)，那實力也不允許啊，但人家偏偏就非常低調(diào)。和大名鼎鼎的“肩周炎”比起來，“岡上肌肌腱損傷”顯得是那么默默無聞，但研究表明近年來隨著體育運動的極大普及，岡上肌肌腱損傷的發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)占肩關(guān)節(jié)疾病的60%以上，是真正的“社會岡上哥，人狠話不多”。 那究竟是什么原因造成了“岡上哥”如此社會的特點呢？有一句話叫“位置決定價值”，岡上肌肌腱如此容易受傷正是由于它所處的位置導(dǎo)致的。這根肌腱的特殊之處在于上方是肩峰而下方是肱骨頭，也就是說它被兩塊骨頭夾在當(dāng)中，兩邊都是不好惹的“硬茬”。就好比結(jié)了婚的男人一樣，夾在自己老媽和媳婦之間當(dāng)三夾板，婆媳關(guān)系好則罷了，要是不好你說它尷尬不尷尬？好在正常情況下肩峰下的間隙比較大，并不會擠壓岡上肌腱，正如絕大部分的家庭中婆媳關(guān)系還是比較融洽的一樣。但如果上肢一直進(jìn)行某些重復(fù)的用力的動作比如手臂快速高舉過頭或肩這樣的活動，就會引起岡上肌腱和肱骨上方的軟組織水腫。這軟組織越來越腫脹，骨頭之間的間隙卻沒有變化，就好比人發(fā)胖了但床沒換，床就顯得擠了，此時肩峰下間隙會相對變小，肌腱就容易被擠壓甚至發(fā)生損傷了。 最后還有兩兄弟分別是岡下肌肌腱和小圓肌肌腱，和前面兩位大哥相比，這兄弟二人就精明得多了。他們始終堅持“出來混，沒幾個朋友怎么行”的原則，緊密合作、抱團取暖，共同維持后方的穩(wěn)定，而且在完成上臂外旋動作的時候還要拖上二哥“岡上肌肌腱”一起，那就更不容易損傷了，是妥妥的“心機boys”。 正所謂“大家都是接受的九年義務(wù)制教育，為何你卻如此優(yōu)秀？”，盡管四根肌腱都被稱之為“肩袖”，但岡上肌肌腱由于其獨特的“地理位置”最容易被損傷，所以絕大部分的肩袖撕裂指的都是岡上肌肌腱撕裂，我們的楊先生也正是因為揮桿過猛過頻而不慎損傷了岡上肌肌腱。肩袖撕裂的首要癥狀就是肩關(guān)節(jié)疼痛，早期通常僅在手臂上舉時發(fā)生，疼痛可從肩部向上臂甚至前臂放射。隨著病情加重即使靜息狀態(tài)下也會疼痛難忍，夜間疼痛明顯，尤其是受傷的一側(cè)肩膀壓在下面時會有劇痛。同時可伴有肩關(guān)節(jié)活動受限，但典型的肩袖損傷導(dǎo)致的活動受限與肩周炎不同，后者無論是自己抬手還是別人幫著抬手都不行；而肩袖撕裂則表現(xiàn)為患者自己抬舉上臂時會感到明顯無力感同時伴有疼痛，但如果別人托著手臂上抬時卻沒有明顯受限，稱之為“主動活動受限”。 臨床上我們根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)功能情況將肩袖損傷分為“功能性肩袖損傷”與“無功能性肩袖損傷”兩類。其實就是看肌腱跟骨頭還連著多少，如果只是一部分纖維斷了而大部分都連著骨頭，這樣的患者疼痛就比較輕微甚至沒有疼痛，抬手也通常沒有問題，楊先生受傷后早期就屬于這種情況。絕大部分此類肩袖損傷并不需要特殊的治療，只要定期復(fù)查肩關(guān)節(jié)核磁共振，同時注意生活與運動習(xí)慣，避免再次受傷就可以了。但正所謂“不作死就不會死”，我們的楊先生偏偏沒有去咨詢正規(guī)醫(yī)院的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生而是在請教了兩位“損友”后堅持進(jìn)行了肩關(guān)節(jié)主動抬舉運動，這下可捅了馬蜂窩，撕裂口一下子變大，大部分肌腱都從骨頭上撕脫了下來，此時殘留的纖維已經(jīng)不足以使得關(guān)節(jié)完成抬舉運動，疼痛也會加劇，從而成了“無功能性肩袖損傷”。正因如此，肩關(guān)節(jié)疼痛切勿盲目進(jìn)行鍛煉，有可能會適得其反（此處圈起來，考試要考）！ 由于肩袖撕裂是發(fā)生在肌腱和骨之間，也就是說破口的一頭是筋而另一頭是骨頭，這哥倆分別來自不同的部門，一軟一硬。平時沒事的時候一起工作工作還可以，一旦發(fā)生了矛盾摩擦還指望他們能冰釋前嫌緊密合作那壓根就沒戲。再加上肌腱受到肌肉收縮的影響會回縮，這就使得破裂口進(jìn)一步增大，久而久之回縮的肌腱還會和周圍軟組織形成粘連?？傊痪湓?，肩袖損傷沒辦法自行愈合，倒是有可能會不斷加重。 那有沒有辦法使得這哥倆能破鏡重圓呢？答案當(dāng)然是yes！你們不是一軟一硬誰也不服誰嗎？我們就采用逐個擊破的辦法，你骨頭很硬，我們就往里打一個釘子，使它深埋在骨頭里。但這個釘子可不是普通的釘子，它的尾端帶有幾根強度很高的縫線，醫(yī)生采用特殊的工具將縫線穿過肌腱，最后將縫線抽緊打結(jié)，這樣就可以把肌腱牢牢地固定在骨表面。最最關(guān)鍵的一點是，這一切操作都是通過微創(chuàng)操作來完成的，專業(yè)的醫(yī)生只需要做幾個0.5公分的小口就可以完成。這樣的微創(chuàng)手術(shù)兼具“看得清，縫得牢，出血少，恢復(fù)快”等諸多優(yōu)點，是不是足夠“猴賽雷”呢？ 明確了“肩袖撕裂”的診斷后，我很快安排楊先生住院并為他做了微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡修復(fù)手術(shù)。由于他就醫(yī)及時，肩袖的破裂口并不算很大，肌腱攣縮也不厲害，因此固定得相當(dāng)牢固。我和康復(fù)醫(yī)師為他制定了詳細(xì)的康復(fù)計劃，從術(shù)后的第一天就開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，循序漸進(jìn)的訓(xùn)練課程既保證了肌肉力量與活動度的恢復(fù)，同時又避免了不恰當(dāng)?shù)倪\動可能會帶來的損害。手術(shù)后的六個月，我們再次復(fù)查了肩關(guān)節(jié)的核磁共振，發(fā)現(xiàn)肌腱愈合得非常滿意。在得到了肯定的答復(fù)后，楊先生終于一掃這九個多月來的陰霾，自信地返回了球場?？吹剿l(fā)來的消息，我仿佛看到了那張洋溢著幸福的年輕笑臉，真是由衷地為他感到高興。 最后總結(jié)一下：肩關(guān)節(jié)疼痛莫忽視，盲目鍛煉不可取，早期就診是關(guān)鍵，合理治療康復(fù)佳?？催^了楊先生的案例，你“get”到了嗎？2020年05月23日1554
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陳江主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 簡介：陳江，中共黨員，博士，副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。師從國內(nèi)著名骨科專家徐林教授，現(xiàn)就職于東直門醫(yī)院骨傷一科。擅長利用骨傷特色療法及現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)治療頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、膝骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等。 社會任職：中華中醫(yī)藥學(xué)會脊柱微創(chuàng)專家委員會青年委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷分會椎間盤退變及修復(fù)專家委員會常務(wù)委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會脊柱微創(chuàng)分會青年委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會青年委員，北京醫(yī)師協(xié)會、科普時報社/中國科普網(wǎng)特聘科普專家。 日常生活中，很多人以為肩痛無非就是得了肩周炎，只是小毛病，自行在小區(qū)內(nèi)鍛煉就好了。但是未曾想到越鍛煉，肩周疼痛癥狀越重。不僅未能解決原有問題，反而使肩痛癥狀惡化。實際上導(dǎo)致肩痛的原因有多種，其中肩袖損傷和肩周炎是最為常見的兩種疾病，同時也是最易被大眾混淆甚至被誤診的兩種肩痛疾病。 一、肩周炎 肩周炎就是我們常說的“五十肩”，也叫做凝肩，因為好發(fā)年齡在50歲左右所以叫“五十肩”。以肩部逐漸產(chǎn)生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，嚴(yán)重者會影響睡眠，肩關(guān)節(jié)活動功能受限而且日益加重。 主要特征：1.肩部疼痛：起初間斷慢痛，后期會逐漸加重，疼痛與氣候變化相關(guān)聯(lián)，疼痛可向頸項及上肢（特別是肘部）擴散，岡上肌腱、肱二頭肌長、短頭肌腱及三角肌前、后緣均可有明顯壓痛。最終疼痛可減輕。 2.肩關(guān)節(jié)活動受限：肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，少數(shù)人內(nèi)收、內(nèi)旋亦受限，但前屈受限較少。肩關(guān)節(jié)外展時出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成，嚴(yán)重時肘關(guān)節(jié)功能也可受影響，屈肘時手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。 3.怕冷：患肩怕冷，喜暖。 4.肌肉痙攣、萎縮：早期三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉出現(xiàn)痙攣，晚期常有肌萎縮，三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。 二、肩袖損傷 肩袖指的是圍繞著肩關(guān)節(jié)的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌這四塊肌肉和肌腱，形成袖套樣一樣的結(jié)構(gòu)，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作用。 肩袖損傷就是其中的一個肌腱或者幾個肌腱發(fā)生損傷(也就是我們通常說的“把筋扭了”)。不恰當(dāng)?shù)倪\動或者反復(fù)勞損就容易造成肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)裝置受損導(dǎo)致肩袖損傷。據(jù)國外流行病學(xué)統(tǒng)計，肩袖的損傷隨著年齡的增加而逐漸增多，50歲以上增加明顯，70歲以上則超過50%，80歲達(dá)到80%。肩袖損傷的內(nèi)在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現(xiàn)的組織退化，以及其在解剖結(jié)構(gòu)上存在乏血管區(qū)的固有弱點。而創(chuàng)傷與撞擊則加速了肩袖退化和促成了斷裂的發(fā)生。 主要特征：1、肩關(guān)節(jié)痛：肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。在肩部活動后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。 2、功能障礙：上舉及外展無力，肩袖大型撕裂者主動肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動活動范圍無明顯受限。 3、肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見肌肉萎縮。 4、關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個月者，肩關(guān)節(jié)活動范圍有程度不同的受限，以外展外旋及上舉受限較明顯。 概括來說就是肩膀疼痛、上抬無力、靜息痛、夜間被痛醒、不能側(cè)臥。 二、肩周炎VS肩袖損傷 肩膀疼了，首先需分清是肩周炎還是肩袖損傷，在治療上，肩周炎往往是自限性疾病，可以自愈(就是不治療也會自己好);而肩袖損傷往往需要藥物或者手術(shù)干預(yù)才能緩解。2020年05月23日2360
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董士奎副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學(xué)科 門診經(jīng)常遇到肩關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的患者，他們有一個共同特點，晚上比白天痛，嚴(yán)重的不能朝患側(cè)側(cè)臥，肩膀不能壓，有時候睡著了會痛醒，更嚴(yán)重的疼痛劇烈無法平臥入睡。 這些患者肩關(guān)節(jié)疼痛往往不會超過肘關(guān)節(jié)，前臂不痛，手不麻。多見于四十歲以上人群。 此時就要考慮是不是肩峰撞擊癥了。 肩峰撞擊癥是肩撞擊癥的一種。正常的肩關(guān)節(jié)在外展上舉活動時，肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)之間不會發(fā)生嚴(yán)重的摩擦和撞擊，當(dāng)兩者之間出現(xiàn)異常摩擦撞擊引起疼痛活動受限等癥狀，也就是肩峰撞擊癥了。 該病的發(fā)病機制與肩峰的形態(tài)有關(guān)。肩峰形態(tài)異常，導(dǎo)致肩峰下方的空間變小，在肩關(guān)節(jié)活動時和下方的肱骨大結(jié)節(jié)部位產(chǎn)生異常接觸，引起摩擦和撞擊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致肩袖磨損撕裂。 根據(jù)肩峰形態(tài)不同，肩峰可以分為三類，可以形象的理解為一型肩峰 為水平狀，不容易發(fā)生撞擊。二型肩峰為傾斜狀，在肩峰底面增生嚴(yán)重和反復(fù)過肩運動的人群容易產(chǎn)生肩峰撞擊；三型肩峰為鉤形，肩峰向下形成鉤突，非常容易發(fā)生撞擊。另外肩峰過度傾斜，也會導(dǎo)致肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)之前的空間減小，發(fā)生撞擊。所以說，肩峰撞擊癥的發(fā)生和肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)先天發(fā)育的形態(tài)以及后天肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)退變增生有關(guān)。特殊職業(yè)及運動習(xí)慣如羽毛球、籃球、網(wǎng)球、健身擼鐵、不適當(dāng)上肢拉伸鍛煉，均可能引起肩峰撞擊癥發(fā)生。 肩峰撞擊癥常用的的影像學(xué)檢查 X光片： 肩關(guān)節(jié)正位、肩峰位片，了解肩關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)，明確肩峰形態(tài)； 肩關(guān)節(jié)MRI：明確是否合并肩袖損傷、肌腱炎癥、肩關(guān)節(jié)黏連、骨代謝異常，增強檢查可以提高診斷敏感性； 合并頸痛和上肢麻木者需要檢查頸椎核磁共振，明確是否合并頸椎病。 肩峰撞擊癥的治療： 1 改變運動習(xí)慣：減少肩關(guān)節(jié)抬舉、拉伸動作，盡量抬肘不過肩，減少運動刺激； 2 可以口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，外敷藥膏或膏藥，旨在緩解疼痛； 3 肩峰下注射藥物，推薦 玻璃酸鈉 得寶松 利多卡因組合的三聯(lián)針，每月一次，連續(xù)三次，可以起到抗炎、潤滑、鎮(zhèn)痛的作用； 保守治療好轉(zhuǎn)的標(biāo)志是夜間痛減輕或消失。如果經(jīng)上述治療后夜間痛不緩解，說明病情較重，就需要考慮手術(shù)治療了。 4 手術(shù)治療，為微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。適用于經(jīng)上述保守治療無效的情況。關(guān)節(jié)鏡下將產(chǎn)生撞擊的肩峰底面以及過度增生的肱骨大結(jié)節(jié)頂端打磨平整，消除撞擊因素，就可以了。 當(dāng)然同時合并肩袖損傷、黏連、肱二頭肌長頭肌腱炎癥時可以一并處理。2020年05月20日5051
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翟偉奇主任醫(yī)師 通化市人民醫(yī)院 疼痛科 各位朋友，大家晚上好，我是師醫(yī)院疼痛，康復(fù)科翟玉琪導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的肩周炎和肩袖損傷很常見，那么怎么樣去鑒別呢，我們從病因上和從臨床表現(xiàn)上兩個方面來看，定義上來說呢，肩周炎啊，實際上是關(guān)節(jié)盂和肱骨頭之間那個關(guān)節(jié)囊的炎癥啊，這么說，這是一個肩膀，這是一個胳膊。 這個就是肱骨，這個就是肱骨頭啊，這就是關(guān)節(jié)盂肱骨頭關(guān)節(jié)盂之間這個位置的炎癥，炎性粘連，這個肩周炎。 而肱骨頭和關(guān)節(jié)盂外周的這一圈兒幾間啊，它的炎癥是肩袖損傷，那么從表現(xiàn)上來說呢，肩周炎是各個方向的活動受限，而肩袖損傷啊，也有肩關(guān)節(jié)的活動受限，但往往不是多個方向是某一個因為某一條肌腱的損傷會導(dǎo)致這一個方向的。 關(guān)節(jié)運動。2020年05月19日752
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羅吉偉副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 肩關(guān)節(jié)疼痛在各個年齡段都會發(fā)生，特別是中老年人，但很多人都不清楚疼痛的病因是什么，只要一痛就認(rèn)為是“肩周炎”，結(jié)果吃了中藥、貼了好幾個月的膏藥都不見好轉(zhuǎn)，反而疼痛越來越重，肩膀抬起都很困難，再到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)是“肩峰下撞擊癥”。其實在中老年人的肩關(guān)節(jié)疼痛中，有相當(dāng)一部分是“肩峰下撞擊癥”。其原因是肩峰下方的空間狹窄（例如長骨刺），在肩關(guān)節(jié)活動尤其上舉時，會造成肌腱、滑囊及骨組織的磨擦，產(chǎn)生炎癥，引起肩關(guān)節(jié)疼痛，活動障礙。肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征可以由于肩關(guān)節(jié)過度使用磨損引起，也可能沒有任何原因發(fā)?。豪邕^早老化、自身骨質(zhì)發(fā)育原因。肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征會引起肩膀和上臂的疼痛，胳膊活動困難，當(dāng)上舉或放下時感覺乏力和疼痛。夜間疼痛會干擾睡眠。此病癥的危害還在于：長期的撞擊，可以導(dǎo)致肩袖肌腱組織退變和炎癥以及斷裂。肩袖撕裂和肩峰下撞擊癥同為中老年人多發(fā)，兩者可以互為因果，共同存在。有些病人通過避免某些活動，使用藥物及理療等治療后癥狀得以緩解，如果這些治療收效甚微或無效，推薦進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，需要在肩膀上打幾個小孔，在直視下去除骨贅，同時修復(fù)被卡壓損傷的肩袖肌腱。手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，一般手術(shù)后2天可以出院。手術(shù)后，肩關(guān)節(jié)疼痛往往立即緩解大半，但完全的康復(fù)需要自行在家休養(yǎng)鍛煉康復(fù)數(shù)月，期間一般可以做簡單的生活動作，肩關(guān)節(jié)需避免受力負(fù)重。南方醫(yī)院增城分院骨科自成立以來，一直致力于為廣州東人們解決關(guān)節(jié)疼痛問題，在2019年12月，創(chuàng)辦了廣東省第一個“南香山關(guān)節(jié)健康學(xué)院“，我們將持續(xù)前行，不斷進(jìn)步，為人們的關(guān)節(jié)健康保駕護(hù)航！2020年05月18日2863
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王暉副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 骨科 生活中，很多患者因為肩膀痛，活動受限，到醫(yī)院看了醫(yī)生，有經(jīng)驗的專科醫(yī)生往往建議做肩關(guān)節(jié)核磁共振檢查。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院骨科王暉很多患者拿到核磁共振報告后，常常會看到報告上寫得一句話：“岡上肌肌腱水腫，肌腱損傷，肩關(guān)節(jié)積液增多…”那么，什么是岡上肌肌腱損傷？要緊嗎？能自愈嗎？岡上肌肌腱在哪里？（正面看）（側(cè)面看）核磁共振上岡上肌肌腱怎么看？三、岡上肌肌腱損傷是什么樣子的？（箭頭所指，岡上肌撕裂）（岡上肌撕裂，關(guān)節(jié)積液嚴(yán)重）岡上肌肌腱損傷怎么來的？肌腱損傷與患者年齡、工作性質(zhì)、關(guān)節(jié)退變程度均有相關(guān)性，總結(jié)一句就是隨著年齡增長，患者岡上肌肌腱由于“勞損”而發(fā)生退變老化、膠原結(jié)構(gòu)疏松，變得“質(zhì)脆”、“易損傷”。岡上肌肌腱損傷有什么影響？1、肩部疼痛，酸脹，肩部墜脹感明顯。2、上肢及肩關(guān)節(jié)抬舉受限，活動范圍降低。3、肩膀夜間痛明顯，有時會痛的睡不著，甚至?xí)r常會痛醒。岡上肌肌腱損傷，怎么治療？能否自愈？這要取決于岡上肌肌腱損傷的范圍，程度和時間。一般來說，岡上肌肌腱損傷撕裂程度不超過肌腱總體的30%，借助佩戴合適的肩關(guān)節(jié)外展支架，使肩關(guān)節(jié)活得充分的休息1-2個月。減少肩關(guān)節(jié)運動，勞損，肌腱損傷是可以改善的。絕大部分患者能夠感到，肩膀疼痛逐步減輕?；顒臃秶饾u改善。當(dāng)然，一般很難獲得100%痊愈。但是，當(dāng)岡上肌肌腱損傷程度大于30%，發(fā)病周期過長（大于3個月），由于構(gòu)成肌腱的細(xì)胞，自我修復(fù)愈合能力很差，肌腱損傷幾乎不可能自愈。就像家里的屋頂破了洞，是不可能自己長上的。（較大的岡上肌撕裂損傷）肌腱損傷后，打針，吃藥，小針刀有效嗎？當(dāng)肌腱損傷程度大于30%，甚至全層撕裂時，傳統(tǒng)的保守治療，對肌腱損傷無效。同時，頻繁肩關(guān)節(jié)注射藥物（通常是激素類藥物），不但不能解決肌腱損傷的根本問題，還易加速引起肌腱細(xì)胞的死亡，進(jìn)一步加重肌腱退變和損傷。岡上肌肌腱損傷，保守治療無效，肩部還是痛，活動受限怎么辦？當(dāng)岡上肌損傷撕裂程度較大（大于30%），或者經(jīng)過長期的保守治療無效（大于3個月）的患者，建議采用肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，將損傷撕裂的岡上肌肌腱修補、縫補好，促進(jìn)肌腱和骨面的愈合，一般可以使肩關(guān)節(jié)功能獲得痊愈。療效也比較確定。經(jīng)過我的詳細(xì)介紹，您對自己的岡上肌肌腱了解了嗎？肩關(guān)節(jié)核磁共振是不是逐步懂得去看了？王暉醫(yī)生門診時間：周一下午、周二上午：肩關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)?？崎T診2020年05月06日8603
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喬保光副主任醫(yī)師 菏澤市立醫(yī)院（總院） 疼痛科 肩袖損傷——中老年肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因！ 菏澤市立醫(yī)院疼痛科喬保光中老年的肩關(guān)節(jié)疼痛，很多患者甚至醫(yī)生都認(rèn)為是“肩周炎”，其實肩周炎的發(fā)病率很低，肩袖損傷才是中老年肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。什么是肩袖?肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體，前方為肩胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的運動導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作用。肩袖的哪條肌腱更容易損傷?肩袖的岡上肌附著于肱骨大結(jié)節(jié)最上部，經(jīng)常受肩峰喙肩韌帶的磨損，從解剖結(jié)構(gòu)和承受的機械應(yīng)力來看，該部位為肩袖的薄弱點，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展位做急驟的內(nèi)收活動時，易發(fā)生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖的其他肌腱會損傷嗎?會的!岡上肌腱可以合并岡下肌或/及肩胛下肌腱損傷。肩袖損傷與哪些因素有關(guān)?1退變肩袖的肌腱止點肌纖維排列紊亂、斷裂以及有骨贅形成，這些變性降低了肌腱的張力，成為肩袖斷裂的重要原因。這些變化在40歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長呈加重的趨勢。2血運Codman最早描述的“危險區(qū)”位于岡上肌腱遠(yuǎn)端1cm內(nèi)，且滑囊面血供比關(guān)節(jié)面?zhèn)群?，這一無血管區(qū)域是肩袖撕裂最常發(fā)生的部位。3撞擊肩撞擊征的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他認(rèn)為肩袖損傷是由于肩峰下發(fā)生撞擊所致，這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)下面喙肩穹下方，早期為滑囊病變，中晚期出現(xiàn)肩袖肌腱的退化和斷裂。4創(chuàng)傷創(chuàng)傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受，創(chuàng)傷不一定是重度暴力損傷，日常生活活動或運動中的反復(fù)微小損傷更容易造成肩袖肌腱內(nèi)肌纖維的微斷裂，這種微斷裂若無足夠的時間修復(fù)，將進(jìn)一步發(fā)展為部分或全層肌腱撕裂，所以很多病人都會問：我沒有受過外傷，為什么肌腱也會斷裂?肩袖損傷有哪些臨床表現(xiàn)?1外傷史急性損傷史以及重復(fù)性或累積性損傷史，對本病的診斷有參考意義。2疼痛與壓痛常見部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性，慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。因此，疼痛并不是“肩周炎”特有。3功能障礙肩袖巨大撕裂者，肩關(guān)節(jié)主動上舉及外展功能均受限，但被動活動范圍無明顯受限。4肌肉萎縮病史較長者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。5關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮病程較長者，肩關(guān)節(jié)被動活動也有不同程度的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。有哪些臨床檢查可以幫助診斷肩袖損傷?肩墜落試驗、撞擊試驗、疼痛弧征、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音等等都是臨床上常用的檢查，可以幫助診斷。1肩墜落試驗(arm drop sign)被動抬高患臂至上舉90～120范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。2撞擊試驗(impingement test)向下壓迫肩峰，同時被動上舉患臂，如在肩峰下間隙出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時為陽性。3外旋衰減試驗(External rotation lag sign)患者肘關(guān)節(jié)屈曲90，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20，檢查者一手固定肘關(guān)節(jié)，另一手使肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋，外旋度數(shù)逐漸減少為陽性，提示岡下肌，小圓肌損傷。4抗阻力外旋試驗(Pattes Test)檢查肩關(guān)節(jié)外旋功能(岡下肌和小圓肌)，肘關(guān)節(jié)屈曲90，抗阻力外旋。5內(nèi)旋衰減試驗(The internal rotation lag sign)患者將手背置于下背部，肘關(guān)節(jié)屈曲90，手心向后，檢查者將患者手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)，然后放松囑患者自行保持最大內(nèi)旋，患肩無力保持為陽性，提示肩胛下肌損傷。6吹號征(Bugle sign)正常做吹號姿勢時需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋，如果主動外旋肌力喪失，則需要外展肩關(guān)節(jié)以代償，即為陽性表現(xiàn)，提示岡下肌-小圓肌巨大損傷。7拿破侖試驗( Belt sign Napoleon sign)患者將手放置于腹部，手背向前屈肘90，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體，檢查者將患者手向前拉，而囑患者對抗阻力做壓腹動作，力量減弱為陽性，提示肩胛下肌上部分肌束損傷。8背后推離試驗(Lift-off test)患者將手背置于下背部，手心向后，然后囑患者將手抬離背部，必要時可以適當(dāng)給予阻力，不能完成動作為陽性，提示肩胛下肌下部分肌束損傷。X線攝片有用處嗎?X線平片檢查不能直接觀察到肩袖，但可顯示肩峰的形態(tài)，肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、肱骨大結(jié)節(jié)有無增生，肩峰下間隙是否狹窄等等，并可以排除其他疾患。MRI(磁共振成像檢查)有什么作用?MRI是非侵入性檢查方法，具有可重復(fù)性，對軟組織損傷的反應(yīng)靈敏，是肩袖損傷診斷的一種重要方法，能依據(jù)受損肌腱在水腫、充血、斷裂以及鈣鹽沉積等方面的不同信號顯示肌腱組織的病理變化。超聲能夠診斷肩袖損傷嗎?大家對超聲已經(jīng)耳熟能詳，但認(rèn)識超聲對四肢關(guān)節(jié)有重要價值的人不多。超聲診斷也屬于非侵入性診斷方法，簡便、可靠，能重復(fù)檢查。超聲診斷對肩袖損傷能作出清晰分辨，高分辨率的探頭能顯示出肩袖水腫、增厚等挫傷性病理改變。其在肩袖部分?jǐn)嗔褧r顯示肩袖缺損或萎縮、變薄，在完全性斷裂時則顯示斷端和裂隙，并顯示肌腱缺損范圍。還可以變換各種體位進(jìn)行檢查，這是MRI所不具有的。肩袖損傷能夠保守治療嗎?肩袖撕裂者一般都需要進(jìn)行手術(shù)治療，確實不愿意手術(shù)或者由于身體原因不能進(jìn)行手術(shù)者，必須給予肩肘吊帶懸吊制動，休息2～3周，同時局部施以物理療法，以消除腫脹及止痛，適當(dāng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。盲目的治療只會拖延病情，甚至?xí)又負(fù)p傷!肩袖手術(shù)是開放手術(shù)好還是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)好?隨著設(shè)備的改善和技術(shù)的提高，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)越來越成熟、也越來越普及!但還不能說開放手術(shù)已經(jīng)完全被拋棄!如果技術(shù)還不是非常熟練，對于巨大肩袖還是切開修復(fù)為好;對一些身體條件不是很理想的老年人，選擇比較簡單的臂叢麻醉，利用小切口來修復(fù)損傷的肩袖，也會比全麻下、長時間的關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)風(fēng)險會小很多。肩關(guān)節(jié)鏡下是如何修復(fù)損傷的肩袖的?關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)通過幾個3mm的小切口即能完成手術(shù)，但需要有縫合鉤、錨釘?shù)葘I(yè)的器械和醫(yī)生嫻熟的技術(shù)。肩袖損傷手術(shù)后怎么康復(fù)?肩袖損傷術(shù)后康復(fù)的目標(biāo)是在預(yù)防修復(fù)組織再次破裂的基礎(chǔ)上，減輕疼痛、增加肩關(guān)節(jié)活動范圍、以及盡早恢復(fù)到正常的功能活動。因此，在肩袖愈合(6~8周)以前，應(yīng)該進(jìn)行健肢保護(hù)下的被動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練(在損傷組織和患者疼痛可耐受的范圍內(nèi))。肩袖愈合后才能逐漸進(jìn)行主動的肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。2020年05月05日1633
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肩關(guān)節(jié)損傷相關(guān)科普號
張樹蓉醫(yī)生的科普號
張樹蓉 副主任醫(yī)師
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伍衛(wèi)剛醫(yī)生的科普號
伍衛(wèi)剛 副主任醫(yī)師
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