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姜軍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 1. 肩關(guān)節(jié)疼痛就是肩周炎嗎？除外創(chuàng)傷引起的肩關(guān)節(jié)周圍骨折（肩胛骨骨折、鎖骨骨折、肱骨外科頸骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位外）和肩關(guān)節(jié)脫位外，肩關(guān)節(jié)疼痛在40-60歲中年人群中的病因主要包括：肩峰撞擊綜合征、肩袖撕裂（退變性和外傷性）和粘連性關(guān)節(jié)囊炎、鈣化性肌腱炎。老百姓講的肩周炎（或五十肩）與醫(yī)學(xué)上的凍結(jié)肩（特發(fā)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎）相對應(yīng)。60歲以上老年人群最常見的是肩袖功能不全，包括急性的肌腱炎、慢性的肌腱病、部分或全層的肌腱撕裂；盂肱關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎也很常見。2. 肩周炎是怎么回事？病人有哪些癥狀？早期表現(xiàn)？所謂“肩周炎”是目前骨科醫(yī)生臨床上針對肩部疼痛、活動受限最常見的診斷，并不是醫(yī)學(xué)上嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷名詞。目前臨床中被診斷為“肩周炎”的患者有相當(dāng)一部分是凍結(jié)肩。凍結(jié)肩是一種特發(fā)性的肩關(guān)節(jié)疾病，病因不明，糖尿病患者的發(fā)病率高于普通人群。凍結(jié)肩定義為：排除一切已知因素、特發(fā)性的、表現(xiàn)為漸進(jìn)性加重的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的肩部疾病。發(fā)病年齡范圍在30-70歲，但多見于50歲左右，所以民間也有“五十肩”的說法。主要癥狀是漸進(jìn)性疼痛與活動受限，疼痛以夜間最為顯著，活動受限表現(xiàn)為全范圍受限，但以外旋受限為著。由于是特發(fā)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，所以肩關(guān)節(jié)查體主動活動與被動活動一致性全范圍受限。通常發(fā)病后3-6個月疼痛與活動受限達(dá)到峰值，一般在此階段維持2-3個月后癥狀逐漸開始緩解。凍結(jié)肩是一種自限性的疾病，絕大多數(shù)患者一段時間后均自行緩解，病程通常為1-1.5年，個別患者遷延至兩年。如果肩關(guān)節(jié)粘連和疼痛達(dá)到極值后遷延至6個月以上仍未緩解，則診斷為頑固性凍結(jié)肩，臨床中極為罕見。因此凍結(jié)肩是排除性診斷，即需要排除一切可以導(dǎo)致繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)囊粘連的已知肩關(guān)節(jié)疾病，包括肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、鈣化性肌腱炎、盂肱關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)炎、肩部創(chuàng)傷病變以及既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)病史。凍結(jié)肩治療可以采取對癥藥物保守治療，以及理療、推拿松解（不可暴力推拿松解）。對于頑固性凍結(jié)肩可以在癥狀達(dá)到極值后采用麻醉下推拿松解，病要強(qiáng)調(diào)術(shù)后嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練以防止術(shù)后再次粘連；也可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下全關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，術(shù)后強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練。3. 對于肩關(guān)節(jié)疼痛老百姓有哪些認(rèn)識誤區(qū)？（1）把沒有外傷原因的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的疾病都認(rèn)為是“肩周炎”、“五十肩”，特別是五十歲左右的中年患者。有患者會說，我已經(jīng)過了50歲怎么還會得“肩周炎”？我不到五十歲，剛四十幾歲怎么就得了“肩周炎”？（2）老百姓認(rèn)為的“肩周炎”“五十肩”，其實包括：肩峰撞擊綜合征、肩袖撕裂損傷、鈣化性肌腱炎、凍結(jié)肩（粘連性關(guān)節(jié)囊炎）。（3）肩袖撕裂損傷患者認(rèn)為只靠針灸、推拿、理療、外用膏藥就能治愈，不知道必需要行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂損傷的手術(shù)治療。（4）一些肩峰撞擊綜合征和鈣化性肌腱炎患者認(rèn)為只靠針灸、推拿、理療、外用膏藥就能治愈，不知道病情進(jìn)展到一定程度，如夜間痛、活動范圍明顯降低，特別是內(nèi)旋范圍更明顯受限，而且會出現(xiàn)繼發(fā)性關(guān)節(jié)囊粘連（主動與被動活動范圍相近）就需要肩關(guān)節(jié)鏡下減壓或者病灶清理手術(shù)，并需要在麻醉下行肩關(guān)節(jié)囊推拿松解術(shù)。4. 引起肩關(guān)節(jié)疼痛的比較常見的疾病有哪些？主要癥狀是什么？（1）肩峰撞擊綜合征：由于年齡因素引起肩袖退變，對肱骨頭在肩關(guān)節(jié)盂面上的向中心化作用下降，引起在外展、前屈上臂時由于外側(cè)三角肌的作用，導(dǎo)致肱骨頭上移，以及肩峰下表面前部的弧形或鉤形肩峰形態(tài)導(dǎo)致肱骨頭、肩峰下間隙縮小，從而擠壓、摩擦肩袖組織，主要是岡上肌腱的滑囊炎、肌腱炎，嚴(yán)重者引起岡上肌腱滑囊側(cè)的部分肩袖撕裂。肩峰下表面形態(tài)分為三型：I型平直形、II型弧形、III型鉤形（Bigliani分型）。 所以III型肩峰下表面形態(tài)患者容易在不到五十歲的時候會出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征，I型肩峰下表面形態(tài)患者可能終生也不會出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征。有一些過肩運動或勞動的患者，也會在相對年輕的年齡出現(xiàn)肩峰撞擊征的表現(xiàn)。有些患者在過了五十歲后，由于是II型或I型肩峰，仍有可能發(fā)生肩峰撞擊綜合征。（2）肩袖撕裂：退變性或外傷性；部分性或全層性；部分性包括滑囊側(cè)、關(guān)節(jié)腔側(cè)或肌腱實質(zhì)內(nèi)的撕裂。（3）鈣化性肌腱炎：肌腱內(nèi)實質(zhì)損傷的炎癥自發(fā)性修復(fù)反應(yīng)。（4）凍結(jié)肩（特發(fā)性粘連性關(guān)節(jié)囊炎）5.如果經(jīng)常感覺肩部疼痛，需要做哪些檢查？對于經(jīng)常感覺肩部疼痛的患者，特別是伴有肩關(guān)節(jié)活動范圍受限的患者，一般需要做肩關(guān)節(jié)的正位和肩峰出口位X光片檢查，了解肩峰的形態(tài)及肱骨頭與肩峰下表面的距離，另外還需要進(jìn)行常規(guī)MRI檢查，了解肩袖肌腱、肱二頭肌肌腱、關(guān)節(jié)盂唇、盂肱關(guān)節(jié)軟骨的情況。特殊患者復(fù)發(fā)性/習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位患者，還需要進(jìn)行CT及三維CT重建了解關(guān)節(jié)盂、肱骨頭骨質(zhì)缺損情況。6.哪些肩部疼痛情況需要到醫(yī)院治療，不能耽誤？除外創(chuàng)傷引起的肩關(guān)節(jié)周圍骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，下述患者需要及時就醫(yī)，考慮進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療：（1）肩峰撞擊綜合征患者超過三個月，合并繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)囊炎（2）急性創(chuàng)傷性肩袖撕裂患者，出現(xiàn)夜間疼痛的慢性退變性肩袖撕裂患者，合并有肩峰撞擊綜合征的慢性退變性肩袖撕裂患者（3）急性發(fā)作的鈣化性肩袖肌腱炎患者（4）脫位超過兩次的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者7.目前肩關(guān)節(jié)疼痛有哪些治療方法？哪些需要手術(shù)治療？保守治療方法可以采用理療（熱敷）、肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉、外用消炎止痛膏藥或者NASAIDs類貼劑、肩峰下和盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)的封閉治療（局部麻醉藥物加激素封閉）。推拿需要慎重進(jìn)行，不能暴力推拿，以避免導(dǎo)致肱骨頸骨折(特別是老年女性患者)。需要手術(shù)患者如上所述。8.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是怎么回事？肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：在患者的患側(cè)肩關(guān)節(jié)上切開幾個5mm左右的切口，將關(guān)節(jié)鏡鏡頭和手術(shù)器械進(jìn)入到肩關(guān)節(jié)病變的肩峰下間隙和盂肱關(guān)節(jié)間隙，再配合磨鉆、刨刀、射頻手術(shù)器械，處理相應(yīng)病變，包括清理肩袖滑囊炎性組織、肩峰下表面前部減壓或成形術(shù)、肩袖滑囊側(cè)或關(guān)節(jié)腔側(cè)肩袖部分損傷組織的清理術(shù)；對于完全性肩袖撕裂、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者，還需要用帶線錨釘將撕裂的肩袖組織、盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體修復(fù)。9.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有哪些特點？最大的特點就是微創(chuàng)，對患者的創(chuàng)傷小，患者術(shù)后比切開手術(shù)康復(fù)快；關(guān)節(jié)鏡具有放大手術(shù)部位的作用，可以更清楚地觀察病變部位，甚至能觀察到切開手術(shù)肉眼不易看清楚的病變解剖結(jié)構(gòu)；肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)要求高，需要較長的學(xué)習(xí)曲線；需要側(cè)臥位或沙灘椅位下進(jìn)行手術(shù)，用床旁上臂牽引裝置或蜘蛛臂手術(shù)設(shè)備；手術(shù)中需要麻醉師控制性低血壓，以減少術(shù)野出血。10.肩關(guān)節(jié)鏡可以治療哪些疾??？哪些病人適合做肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)？已經(jīng)如前所述，見問題6。11.肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后有哪些注意事項？手術(shù)后24小時內(nèi)需要冷敷減少肩關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)域的出血；手術(shù)當(dāng)晚肩部用吊帶制動減少軟組織腫脹。根據(jù)不同疾病，手術(shù)后注意事項不同。肩峰撞擊征患者行肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰減壓或成形術(shù)后，因為術(shù)中在麻醉下進(jìn)行推拿松解繼發(fā)粘連性關(guān)節(jié)囊炎，術(shù)后需要盡早開始進(jìn)行前屈、外展、內(nèi)旋、外旋的肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，以防止形成手術(shù)后繼發(fā)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。全層肩袖撕裂患者肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)后需要應(yīng)用肩部外展前屈/外旋支具固定6周-3月，術(shù)后6周開始肩關(guān)節(jié)被動性功能康復(fù)訓(xùn)練，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動范圍，防止形成手術(shù)后繼發(fā)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，術(shù)后3月開始進(jìn)行主動性功能康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)肩袖肌腱的肌力。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后需要外展前屈支具固定6周-3月，由于患者相對年輕，可以在6周甚至3月后再進(jìn)行被動、主動性功能康復(fù)訓(xùn)練，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度。12.什么是“五十肩”、“凍結(jié)肩”？如何預(yù)防患上“肩周炎”？生活中需要注意哪些事項？“五十肩”對應(yīng)于肩峰撞擊綜合征，“凍結(jié)肩”對應(yīng)于特發(fā)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。如何預(yù)防患上“肩周炎”：1.避免過多的提重物及過肩關(guān)節(jié)活動、運動；2.避免睡眠時壓迫患肩關(guān)節(jié)；3.避免接觸濕冷環(huán)境；4.出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，及時進(jìn)行理療、熱敷治療，外用消炎止痛的膏藥或者NSAIDs 藥物貼劑；5.多進(jìn)行對關(guān)節(jié)囊牽伸的功能康復(fù)訓(xùn)練，比如伸直前臂爬墻鍛煉（面對墻面、側(cè)方對墻面）、桌子上伸直手臂前移鍛煉、彎腰進(jìn)行上臂順時針/逆時針劃圈鍛煉、臥床上舉后伸前臂鍛煉、雙前臂與上臂成90度夾在身體兩側(cè)雙手持木棍進(jìn)行內(nèi)旋外旋鍛煉。13.“肩周炎”病人日常生活如何自我鍛煉？如上所述14.肩袖損傷是怎么回事？哪些人群容易肩袖損傷？能做微創(chuàng)手術(shù)？肩袖是指岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌、肩胛下肌腱組成的盂肱關(guān)節(jié)囊周圍肌肉，起到使肱骨頭的向關(guān)節(jié)盂中心化作用，使盂肱關(guān)節(jié)對合良好作用。肩袖損傷是指肩關(guān)節(jié)肩袖肌腱的部分或全層撕裂；年輕運動量大的人在摔倒撐地或肩部著地時容易損傷肩袖肌腱，中、老年肩袖肌腱退變患者在搬重物、摔倒撐地或肩部著地時容易損傷肩袖肌腱?？梢赃M(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)或者修復(fù)手術(shù)治療。15.肩袖撕裂了，能保守治療不做手術(shù)嗎？肩袖撕裂分型部分撕裂Ellman I型（厚度3mm之內(nèi)）可以進(jìn)行清創(chuàng)治療,無論是滑囊側(cè)還是關(guān)節(jié)腔側(cè)。對于Ellman II型（3-6mm）及以上患者需要進(jìn)行修復(fù)縫合處理。一般而言，肩袖撕裂，無論是部分撕裂還是全層撕裂，保守地進(jìn)行理療、推拿、針灸、按摩療效不明顯。特別是出現(xiàn)夜間疼痛的患者，說明出現(xiàn)了肩袖撕裂，不止是肩袖滑囊炎癥。16.肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位，是不是需要手術(shù)治療？如果脫位兩次以上，是必須要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下前下方盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的修復(fù)手術(shù)的，否則反復(fù)的前脫位會導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂前下部的骨質(zhì)缺損和肱骨頭后部的骨質(zhì)缺損（Hill-sachs 損傷），需要進(jìn)行更大的手術(shù)來修復(fù)關(guān)節(jié)盂前下部的骨質(zhì)缺損，如截斷喙突帶聯(lián)合肌腱的關(guān)節(jié)盂前下部骨質(zhì)缺損的修復(fù)手術(shù)（Latarjet手術(shù)）或是取髂骨骨塊的關(guān)節(jié)盂前下部骨質(zhì)缺損的修復(fù)手術(shù)(Ebden-Hygiene手術(shù))，以及修復(fù)肱骨頭后外側(cè)骨質(zhì)缺損的岡下肌腱填充修復(fù)手術(shù)。17.別人肩關(guān)節(jié)能舉起手臂，為什么我舉不起來？最大的可能性是肩峰撞擊綜合征，再就是鈣化性肌腱炎和凍結(jié)肩（原發(fā)性肩關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)囊炎）的可能。18.肩部沒受過傷，為什么肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)會疼？就如上個問題所說，有上述疾病就會出現(xiàn)這個情況。19.肩膀疼，還有可能是心肌梗死嗎，有這么嚴(yán)重嗎？心肌梗死的患者會出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)的牽涉疼，這與病變臟器的初級感覺神經(jīng)纖維進(jìn)入脊髓后終結(jié)于同一個二級神經(jīng)元或者以側(cè)支與肩關(guān)節(jié)周圍感覺傳導(dǎo)的二級神經(jīng)元相聯(lián)系有關(guān)。2019年11月26日
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孫旗主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)疼痛在臨床其實非常常見。有的人肩關(guān)節(jié)疼痛比較輕微，只是隱隱而痛，有的肩關(guān)節(jié)疼痛的非常劇烈，嚴(yán)重的時候影響睡眠。有時候肩關(guān)節(jié)疼痛的時間比較短，也就幾天或者幾個禮拜，然而有的人肩關(guān)節(jié)疼痛會持續(xù)兩三年之久。我們在臨床上看到有些病人，年輕輕的20多歲左右，說大夫我肩關(guān)節(jié)疼痛，我是不是得了肩周炎??？這種情況呢，答案常常是否定的。一方面肩周炎又名五十肩，一般都是指患者發(fā)病的年齡在50歲上下。其次據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，肩關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)性疾病當(dāng)中，只有15%的肩痛是由肩周炎引起的。所以20多歲的人肩關(guān)節(jié)疼痛，診斷肩周炎的可能性極低。 那么就有人問了，那60歲70歲以上的肩關(guān)節(jié)疼痛的病人也很多呀，那他們中的大部分人是不是肩周炎呢？2019年11月24日2115
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年11月22日周五。開卷有益！歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第172期！沒有天生的專家，唯有每天堅持不懈地努力學(xué)習(xí)、實踐和提升！ 上圖：2019年11月22日周五，江蘇省衛(wèi)生廳三甲醫(yī)院復(fù)審專家組評審專家在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行專家評審期間，專門到骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診進(jìn)行視察、指導(dǎo)。高緒仁在向江蘇省衛(wèi)生廳專家組評審專家匯報徐醫(yī)附院如何面向國際、打造中國一流肩關(guān)節(jié)損傷與疾病診療品牌團(tuán)隊的規(guī)劃及實踐經(jīng)驗。 上圖：2019年11月22日周五，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診為左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、抬不起來的患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查。 今天有人問我：“高主任您好！我的肩關(guān)節(jié)疼痛、抬不起來的原因是什么？是肩關(guān)節(jié)Charcot夏科氏關(guān)節(jié)病么？人工肩關(guān)節(jié)置換效果好么？” 這是個很好的問題。 每天都有很多來自全國各地的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的患者來我門診尋求診斷和治療。 我們不要一看到肩關(guān)節(jié)疼痛抬不起來就想到肩袖損傷。 其中有一類患者其實是得了肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)?。? 什么是Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病）？ Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病）又稱神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)病，法國神經(jīng)學(xué)家Charcot在1868年首次報道，是一種罕見的神經(jīng)感覺和神經(jīng)營養(yǎng)障礙的破壞性關(guān)節(jié)病。其原因是多重性的，雖然最主要的原因是糖尿病，但與charcot關(guān)節(jié)有關(guān)的疾病還有麻風(fēng)病、雅司病、先天性痛覺不敏感、脊髓裂、脊膜脊髓膨出、脊髓空洞癥、營養(yǎng)不良性神經(jīng)病變、淀粉樣神經(jīng)病變、繼發(fā)于酒精中毒和維生素缺乏癥的周圍性神經(jīng)病變、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷、腎移植后關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射后及梅毒等。近75％的肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)由頸部脊髓空洞癥引起。 上圖：典型的Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。┯跋駥W(xué)表現(xiàn)。 為什么頸部脊髓空洞癥患者常常出現(xiàn)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病）？ chiari畸形即小腦扁桃體疝入枕骨大孔，腦脊液通道受阻，脊髓中央管擴(kuò)張壓迫脊髓導(dǎo)致頸段脊髓空洞形成。頸段脊髓空洞癥所致Charcot關(guān)節(jié)多發(fā)生在肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，sokoloff在1892年首次指出頸段脊髓空洞癥與神經(jīng)病變性肩關(guān)節(jié)病有關(guān)。近75％的神經(jīng)病變性肩關(guān)節(jié)病是由脊髓空洞癥引起的。脊髓空洞造成本體感覺障礙和神經(jīng)營養(yǎng)障礙，前者本體感覺神經(jīng)傳入纖維破壞及繼發(fā)的對關(guān)節(jié)損傷無感覺，使關(guān)節(jié)經(jīng)常遭受過度沖擊震蕩和扭轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)破壞；后者使軟骨面骨端松質(zhì)骨和韌帶不能自行修復(fù)或反向促進(jìn)其吸收。 Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。┰\斷依據(jù)主要有哪些？ (1)無痛或輕微疼痛性關(guān)節(jié)腫脹畸形；(2)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)明顯破壞，骨與軟骨碎裂，碎屑填充關(guān)節(jié)，慢性滑膜炎伴關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)半脫位或脫位；(3)患者自覺癥狀與影像學(xué)改變極不相稱；(4)無特異性病理改變，病變關(guān)節(jié)滑膜病理檢查可見包埋在滑膜內(nèi)的骨軟骨碎片；(5)多繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷。 如何治療Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。? Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。┮员Ｊ刂委煘橹?。制動可以減緩關(guān)節(jié)的破壞程度。因為關(guān)節(jié)失神經(jīng)支配，所以不太主張關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)置換手術(shù)。進(jìn)行一定的肩關(guān)節(jié)牽伸鍛煉可以保持肩關(guān)節(jié)的活動范圍。 肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)?。┒嗝?？ 肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病）占夏科氏關(guān)節(jié)病患者中的5%。數(shù)量較少。所以沒有見過這個病的醫(yī)生很容易漏診、誤診。不但在中國，即使在美國也是這樣。 Rockwood曾經(jīng)報道說平均要延誤67個月才能診斷出來Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病）。 肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。槭裁措殴穷^有的都顯示被吸收了呢？ 因為肩關(guān)節(jié)內(nèi)部失神經(jīng)支配，患者經(jīng)常不感到疼痛，所以多次創(chuàng)傷也不能產(chǎn)生自我保護(hù)，所以肩關(guān)節(jié)里面的骨頭就越來越破壞。最后有的患者的肱骨頭都被破壞吸收掉了。 導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。┑某Ｒ娫蛴心男? 1、脊髓空洞癥；2、糖尿?。?、周圍神經(jīng)??；4、脊髓癆；5、多發(fā)性硬化病；6、先天性對疼痛不敏感；7、麻風(fēng)病，等。 人工肩關(guān)節(jié)置換可以作為肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)?。┑闹委熓侄芜x擇方法之一嗎？ 人工肩關(guān)節(jié)置換的確是具有減輕肩關(guān)節(jié)疼痛、增加肩關(guān)節(jié)活動范圍的作用。但是，我們有一個擔(dān)心，那就是，換了人工肩關(guān)節(jié)之后，如果肩關(guān)節(jié)周圍的骨頭和軟組織進(jìn)一步破壞，那么后期人工肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就會受到影響，就會出現(xiàn)假體固定失敗。 所以目前國際上采用人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)?。┑牟±膊欢唷? 美國梅奧醫(yī)學(xué)中心骨科的Joaquin Sanchez-Sotelo醫(yī)生及美國佛羅里達(dá)大學(xué)骨科的Bradley Schoch醫(yī)生在2016年International Orthopaedics（國際骨科學(xué)雜志）上分享了他們?nèi)斯りP(guān)節(jié)置換的方法治療了10例肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。┑慕?jīng)驗。 在2000年1月到2011年12月，該團(tuán)隊采用人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的方法治療了10例肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)?。┑牟±?。10名患者平均年齡64歲（52歲到85歲之間）。其中8名男性患者，2名女性患者。其中6個半肩置換（肱骨頭置換）、1個解剖型全肩關(guān)節(jié)置換和3個反式人工肩關(guān)節(jié)置換。結(jié)果肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)疼痛評分平均改善2.6分。但是肩關(guān)節(jié)活動度的改善并不特別理想，平均前舉約105度，外旋20到43度。10名患者中的6名患者自己感覺到自己在恢復(fù)的越來越好。有2名患者在第一次肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)后平均5個月的時候進(jìn)行了翻修手術(shù)。 上圖：反式人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。?。 人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)?。┖蠹绮康墓穷^還會進(jìn)一步骨溶解么？ 的確是這樣的。美國梅奧醫(yī)學(xué)中心骨科的Joaquin Sanchez-Sotelo醫(yī)生及美國佛羅里達(dá)大學(xué)骨科的Bradley Schoch醫(yī)生報道的5例肱骨頭置換治療肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。┏霈F(xiàn)了肩胛盂的進(jìn)一步骨溶解。所以后期的穩(wěn)定性是個令人擔(dān)心的問題。 上圖：一個74歲的患者進(jìn)行半肩置換手術(shù)。術(shù)后5.5年隨訪發(fā)現(xiàn)肩胛盂側(cè)出現(xiàn)嚴(yán)重的骨溶解。 2019年，今天，對于肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)?。┪覀兊降自摫Ｊ刂委熯€是手術(shù)治療？ 對于大多數(shù)的肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)?。?，我們還是應(yīng)該以保守治療為主。對于愿意承擔(dān)風(fēng)險的肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病）患者我們可以考慮人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)來進(jìn)行治療。并且這些患者的神經(jīng)病變進(jìn)展應(yīng)該是穩(wěn)定的，而不是活躍地在進(jìn)展?；颊叩募珀P(guān)節(jié)疼痛程度應(yīng)該是中等或者重度的。并且患者年齡不是特別大，全身伴發(fā)癥應(yīng)該很少或沒有。因為這些患者的感覺生物反饋系統(tǒng)功能受限，所以在進(jìn)行人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)時，醫(yī)生往往會發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)里面有嚴(yán)重軟組織缺損，所以在術(shù)中在離開手術(shù)室前一定要認(rèn)真評估肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 “借問肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)：1 王立.肩關(guān)節(jié)夏科氏關(guān)節(jié)誤診原因分析[J].中國骨腫瘤骨病，2007,2:85-88.2 Bradley Schoch，Jean-David Werthel，John W. Sperling，et al.Is shoulder arthroplasty an option for charcot arthropathy?International Orthopaedics (SICOT) (2016) 40:2589–2595.3 Roger B Gaskins III,Benjamin J Miller,Mark T Scarborough.Charcot arthropathy of shoulder:a case report.Orthopaedic Surgery,2011,3(4): 268-270.關(guān)鍵詞：肩袖損傷 肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病 肩關(guān)節(jié)夏科氏關(guān)節(jié)病 夏科氏關(guān)節(jié) 高緒仁 江蘇省 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年11月22日1691
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年11月19日周二。開卷有益！歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第169期！沒有天生的專家，唯有每天堅持不懈地努力學(xué)習(xí)、實踐和提升！ 上圖：2019年11月19日周二，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診為雙側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、抬不起來的患者進(jìn)行體格檢查。今天有人問我：“高主任您好！我的雙側(cè)肩關(guān)節(jié)越來越抬不起來是什么原因？是連枷臂綜合征么？桶人綜合征？肩袖損傷？”這個問題問的非常好！每天都有很多來自全國各地的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的患者來我門診尋求診斷和治療。我們不要一看到肩關(guān)節(jié)疼痛抬不起來就想到肩袖損傷。其中有一類患者其實是得了連枷臂綜合征（flail arm syndrome，F(xiàn)AS）。1、為什么大多數(shù)的醫(yī)生都診斷不出來連枷臂綜合征這個病？連枷臂綜合征（flail arm syndrome，F(xiàn)AS）比較少見。中國的肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophie lateralsclerosis，ALS）發(fā)病率約為3／100，000。2018年5月正式將ALS納入“國家第一批罕見病目錄”。FAS是肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophie lateral sclerosis，ALS）的一種良性變異型，占運動神經(jīng)元病的5％一10％，更為罕見。所以如果這個醫(yī)生沒有見過這個病就很難診斷出來。2、什么是運動神經(jīng)元??？運動神經(jīng)元病(motor neumn disease，MND)是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運動神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病，發(fā)病率約為每年1～3／10萬，患病率為每年4～8／10萬。臨床根據(jù)肌無力、肌萎縮、肌肉纖顫和錐體束損害等癥狀的不同組合將經(jīng)典的MND分為肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)、脊肌萎縮癥(spinal muscular atrophy，SMA)、原發(fā)性側(cè)索硬化(primary lateral sclerosis，PLS)和進(jìn)行性延髓麻痹(progressive bullar palsy，PBP)。近年來，隨著對該疾病認(rèn)識的深入，發(fā)現(xiàn)MND除了肌萎縮側(cè)索硬化。還有不同的臨床亞型，并且各亞型間的臨床表現(xiàn)和預(yù)后均存在一定差異。連枷臂綜合征(flail arm syndmme，F(xiàn)AS)就是其中的一種特殊類型，該病起病形式緩慢，呈進(jìn)行性加重的雙上肢肌無力和肌萎縮。3、什么是連枷臂綜合征？連枷臂綜合征：又稱為Vulpian-Bernhardt綜合征或肌萎縮性雙側(cè)臂癱。是運動神經(jīng)元病的一種。男性多見，以上肢局限受累起病，患者表現(xiàn)為雙側(cè)肢體近端對稱的肢體無力和萎縮，后期出現(xiàn)吞咽困難和呼吸困難50-70%出現(xiàn)上運動單位損害體征。人群發(fā)病率為1.5-2.5/10萬人年，50-70歲時發(fā)病高峰年齡段。絕大多數(shù)患者是在起病后1年才就診。典型表現(xiàn)為隱匿起病的上、下運動神經(jīng)元損害癥狀和體征，如逐漸出現(xiàn)的肢體肌肉萎縮和無力，吞咽、言語、呼吸困難，部分患者以肉跳（束顫）、痛性痙攣、肌肉痙攣、發(fā)僵為最早癥狀。吞咽障礙的出現(xiàn)和加重，導(dǎo)致患者營養(yǎng)障礙，肌無力和肌萎縮加重。隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸困難。主因呼吸衰竭和肺炎而死亡。4、連枷臂綜合征主要有什么表現(xiàn)？連枷臂綜合征(flail arm syndrome，F(xiàn)AS)是肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophie lateral sclerosis，ALS)的良性臨床變異型，占運動神經(jīng)元病的5％一10％。FAS是ALS的變異型，臨床特點為雙上肢近端肌群進(jìn)行性、對稱性肌無力及萎縮，男性多見，病程進(jìn)展緩慢。主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的雙上肢近端為主的肌無力及萎縮，以雙側(cè)不對稱起病多見，病程相對緩慢，癥狀局限在雙上肢時間長，早期球部及雙下肢不受累或輕度受累，預(yù)后較相對經(jīng)典的ALS好。5、連枷臂綜合征主要有什么臨床特征？①FAS好發(fā)于50～60歲中老年男性，男女性比例約4-10：1，明顯高于ALS的1.5：1。②主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性對稱性雙上肢的肌無力及萎縮，以岡上肌、岡下肌、三角肌等上肢近端肌肉為主，疾病早期相當(dāng)長的時間內(nèi)球部和下肢肌肉不受累或輕度受累;由于三角肌、岡上肌、岡下肌、胸鎖乳突肌和小圓肌明顯萎縮無力而出現(xiàn)肩部下垂，雙上肢呈旋前位，松弛垂放于軀干的兩側(cè)，這種特殊姿勢命名為“桶人綜合征”。③FAS患者首發(fā)癥狀多樣，早期易被誤診。有研究提示76％患者以不對稱的雙上肢遠(yuǎn)端或遠(yuǎn)端及近端均受累起病，24％患者以近端肌無力起病(3％患者以雙側(cè)對稱起病)。有研究表明以右上肢起病多見，原因可能與大多數(shù)人為右利手對無力癥狀相對敏感有關(guān)。④FAS臨床癥狀個體差異較大，上肢的下運動神經(jīng)元體征多明顯，下肢也可出現(xiàn)上運動神經(jīng)元損害體征，但與經(jīng)典肢體起病ALS同一節(jié)段上下運動神經(jīng)元均受累的特點不同。⑤FAS臨床進(jìn)展相對緩慢，臨床表現(xiàn)局限在頸部的時間較長，從發(fā)病至第2個脊髓節(jié)段受累的平均時間(34.3個月)較ALS(12.3個月)長；從第2至第3個脊髓節(jié)段受累的平均時間為13.9個月，與ALS(10.6個月)比較差異無顯著性；從發(fā)病至需要呼吸機(jī)輔助通氣的時間，F(xiàn)AS患者(61.6個月)較以肢體起病ALS(26.7個月)明顯延長，早期診斷困難。6、如何治療連枷臂綜合征？目前，臨床缺乏有效FAS治療手段，以對癥治療為主。經(jīng)臨床證實，利魯唑能改善ALS患者生存期和推遲呼吸衰竭發(fā)生，是目前唯一批準(zhǔn)的ALS治療用藥，但利魯唑治療FAS的療效仍有待臨床觀察，缺乏相關(guān)臨床研究。與ALS比較，F(xiàn)AS患者生存期相對較長，呼吸功能衰竭出現(xiàn)較晚?；贔AS相對于經(jīng)典ALS而言，擁有相對較好的預(yù)后，若早期能明確診斷，更利于患者建立自信。7、什么是桶人綜合征？和連枷臂綜合征及運動神經(jīng)元病之間什么關(guān)系？桶人綜合征(man in the_barrel svyndrome，MIBS)的病因和發(fā)病機(jī)制呈多樣性，任何同時支配雙上肢的中樞或周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受累都可以表現(xiàn)為MIBS。1983年Sage最先報道了一組昏迷伴腦灌注不足的患者，這些患者雙上肢完全癱瘓，給予任何刺激均不能引起上肢的主動運動，但是雙下肢運動功能正常，并且無病理反射，就像是一個人的上身被限制在一個桶內(nèi)，并將此臨床癥候群命名為桶人綜合征(man—in—the_barrel svdrome，MIBS)。自此概念提出之后，越來越多的研究陸續(xù)發(fā)現(xiàn)腦及脊髓的各種病變均有可能導(dǎo)致該綜合征。不僅僅是中樞性病變，周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變同樣可以引起MIBS。此外，運動神經(jīng)元病的特殊類型．甚至經(jīng)典型的早期，也可以MIBS的癥狀為起病形式．表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的雙上肢肌無力和肌萎縮。直到1998年，Hu等對395例運動神經(jīng)元病的病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)39例患者為FAS．于是首先概括描述了該類型的臨床表現(xiàn)，并將其命名為連枷臂綜合征(flail arm syndrome，F(xiàn)AS)。如果疾病累及的是下肢，則稱為連枷腿綜合征(flail leg syndrome，F(xiàn)LS)。MIBS的病因和發(fā)病機(jī)制呈多樣性，任何同時支配雙上肢中樞或周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受累都可以表現(xiàn)為MIBS。在這樣的概念下，F(xiàn)AS只是MIBS的一種類型。是神經(jīng)元變性導(dǎo)致的雙上肢進(jìn)行性無力伴萎縮，也可以是MND的一種良性亞型。上圖：FAS、MND和MIBS之間的關(guān)系。8、作為一名骨科肩關(guān)節(jié)專家，我們要知道什么？當(dāng)臨床上遇到以雙上肢近端肌無力及肌萎縮為主要臨床表現(xiàn)、且EMG提示神經(jīng)源性改變的患者，排除其他疾病后，應(yīng)考慮連枷臂綜合征FAS的可能。“借問肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)：1.龍 艷，李子益，李向東，等.連枷臂綜合征(附1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2018,6:652-657.2.吳欣桐,索朗德吉.連枷臂綜合征及其與桶人綜合征和運動神經(jīng)元病的鑒別診斷[J].實用醫(yī)藥志,2019,5:444-446.3.Al-Chalabi A,Hardiman O,Kiernan MC,et al.Amyotrophic lateral sclerosis: moving towards a new classification system[J].Lancet Neurol. 2016,15(11):1182-1194.4.Hübers A,Hildebrandt V,Petri S,,et al.Clinical features and differential diagnosis of flail arm syndrome.J Neurol. 2016 Feb;263(2):390-395.關(guān)鍵詞：肩袖損傷 桶人綜合征 和連枷臂綜合征 運動神經(jīng)元病 高緒仁 江蘇省 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年11月19日2591
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2019年11月14日7892
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田忠固主任醫(yī)師 北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 肩痛就是肩周炎？聽聽專業(yè)人士怎么說醫(yī)生提醒：肩膀疼痛未必就是肩周炎，還有可能是肩袖損傷近年來，年輕人發(fā)生肩袖損傷的病例越來越多。北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院骨二科副主任醫(yī)師田忠固告訴記者:“隨著肩關(guān)節(jié)外科的發(fā)展，特別是核磁共振、計算機(jī)斷層掃描、肌骨超聲的臨床應(yīng)用，醫(yī)生們已經(jīng)認(rèn)識到，引起肩痛的疾病很多，包括肌腱炎、滑囊炎、骨關(guān)節(jié)炎三大類十多種病癥。有研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上由于肩痛就診的患者中，由肩袖損傷和肩峰撞擊綜合征引起周圍肌腱炎的發(fā)病率高達(dá)85％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肩周炎?！?如何判斷是否患“凍結(jié)肩”日常生活中，老百姓常認(rèn)為肩部疼痛和活動受限就是患了“肩周炎”，甚至部分醫(yī)生也常常用“肩周炎”籠統(tǒng)地診斷肩部病痛。其實，老百姓平日里說的“肩周炎”在臨床上應(yīng)稱為“凍結(jié)肩”?！皟鼋Y(jié)肩”是一種自限性疾病，即疾病在發(fā)生發(fā)展到一定程度后，能自動停止并逐漸恢復(fù)痊愈。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)寒濕邪侵襲、勞損為其外因，氣血虛弱、血不榮筋為其內(nèi)因，少數(shù)患者因外傷而誘發(fā)。其臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，肩關(guān)節(jié)各個方向主動和被動活動度降低，影像學(xué)檢查除骨量減少外無明顯異常。及時按摩推拿、服用止痛藥、功能鍛煉就能減輕凍結(jié)肩的疼痛。應(yīng)如何判斷所患的是不是“凍結(jié)肩”呢？一看年齡?！皟鼋Y(jié)肩”的發(fā)病者多是中老年人，若年齡小于45歲的人群出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限的情況則可能患了“凍結(jié)肩”,須仔細(xì)查找原因；若年齡大于55歲的人群出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，很有可能是由于其他原因引起的。二看病程。一般來說，“凍結(jié)肩”起病緩慢，此后肩痛會逐漸加重、肩外旋困難，很快肩關(guān)節(jié)僵硬，各方向活動均困難。三看自我感覺。如若患病者沒有肢體麻木等感覺障礙，則可能是患了“凍結(jié)肩”。另外，疼痛時輕時重、反復(fù)發(fā)作的，早期肩外旋不受限（手能摸到后枕部）的，所患的均不是“凍結(jié)肩”。四可自我檢查。雙側(cè)胳膊緊貼胸部外側(cè)，屈曲肘關(guān)節(jié)，將手向外掰，注意不要讓大臂離開胸部，若有一側(cè)的手不能向外活動，說明肩關(guān)節(jié)外旋受限；如若還不能上舉、不能背手，則可能是患了“凍結(jié)肩”。若雙前臂能夠?qū)⑹窒蛲庖苿?，一般可以排除“凍結(jié)肩”。肩袖損傷不同于肩周炎田忠固醫(yī)生介紹，肩周炎和肩袖損傷是兩種疾病。肩袖損傷主要是由于肩部急性外傷或長期勞損、骨質(zhì)增生、肩袖組織供血不足等原因?qū)е录缧浼‰焖毫押屯诵行愿淖儯?jīng)保守或手術(shù)治療，一般能夠康復(fù)。肩袖是由肩部四塊肌肉的肌腱組成的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，這四塊肌肉分別是岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌，它們分布在肩關(guān)節(jié)的前方、上方、后方，像袖套一樣包裹著肩關(guān)節(jié)的肱骨頭，對維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作用。當(dāng)四根肌腱中的一根或者幾根出現(xiàn)損傷時，我們就稱之為肩袖損傷。其中，發(fā)生損傷機(jī)會最多的就是處在肩關(guān)節(jié)上方的岡上肌肌腱。肩膀處的肌腱損傷跟肩關(guān)節(jié)疼痛有很大區(qū)別。肩袖損傷一般高發(fā)于年紀(jì)較大的人，且必須經(jīng)核磁共振檢查才能得以確診。肩袖損傷分急性撕裂傷和慢性勞損兩種。急性肩袖撕裂傷多由外傷導(dǎo)致，如猛提重物、摔倒時肩部著地受撞、外來暴力牽拉等。慢性肩袖損傷則多是由于長年肩關(guān)節(jié)過度使用、肩峰骨質(zhì)增生，肩袖組織供血不足引起的退行性改變、質(zhì)地變脆或肌腱在肩峰下發(fā)生撞擊所致。常常上舉手臂寫字、抬肩勞動、打羽毛球等都可能在不知不覺中造成肩袖慢性損傷。此外，還有其他疾病會引起肩痛，如心肌梗塞或心絞痛有時會向左肩放射，膽結(jié)石、膽囊炎疼痛有時會向右肩部放射，這些肩部疼痛都可能被誤認(rèn)為是“肩周炎”。因此，出現(xiàn)肩痛不要盲目鍛煉與用藥，應(yīng)及時到醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)診治。肩袖損傷臨床表現(xiàn)及治療方法肩袖損傷表現(xiàn)出的肩痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩峰下間隙部位，通常會出現(xiàn)急性期疼痛劇烈，且呈持續(xù)性；慢性期則呈自發(fā)性鈍痛。肩部活動后或增加負(fù)荷后癥狀加重、夜間癥狀加重為常見的臨床表現(xiàn)。肩袖損傷患者一般肩關(guān)節(jié)主動上舉及外展功能均受限，特別是在上舉后放下的過程中會出現(xiàn)疼痛加重，但活動范圍無明顯受限。對于部分病史較長的患者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，且上肢上舉時無力，肩關(guān)節(jié)被動活動也有不同程度的受限。對于肩袖損傷，一般有兩種治療方法——保守治療。對于肩袖損傷程度較輕或不愿意手術(shù)，抑或由于身體原因不能進(jìn)行手術(shù)者，須適當(dāng)給予肩肘吊帶懸吊制動，休息兩到三周，同時局部施以物理療法，主要有中藥熱敷、中頻電療、特高頻電療、短波以及超聲波等，同時可以使用藥物治療。對于疼痛劇烈的患者可以選擇關(guān)節(jié)注射治療，以消除腫脹及止痛，待疼痛逐漸減輕后可以進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量的訓(xùn)練，但應(yīng)避免手提重物等動作。手術(shù)治療。經(jīng)三個月左右的正規(guī)保守治療后無效，以及完全性肩袖損傷導(dǎo)致功能障礙、嚴(yán)重影響日常生活的患者，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)。據(jù)悉，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以保持關(guān)節(jié)原有的解剖生理結(jié)構(gòu)，且創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，已成為許多肩關(guān)節(jié)疾病的最佳診療方法。關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)由冷光源、光纜、鏡頭、電纜和監(jiān)視器構(gòu)成。關(guān)節(jié)鏡鏡頭只有４mm，內(nèi)含一組光導(dǎo)纖維和一組透鏡，光導(dǎo)纖維將光線傳入關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)內(nèi)的影像則經(jīng)透鏡傳到電視上，醫(yī)生可直接觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)部及肩峰下的病變，并可直接在鏡下進(jìn)行手術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡屬于全麻下微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后經(jīng)冰敷、消腫止痛治療，三至五天即可出院。術(shù)后須佩帶肩關(guān)節(jié)支具三至六周，并在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。因個人體質(zhì)和對疼痛的耐受程度不同，所以康復(fù)進(jìn)程快慢也有差異，一般需要三至六個月。【小科普】科學(xué)運動預(yù)防肩傷肩袖損傷的預(yù)防比治療重要得多。因為一旦肌腱撕裂就要手術(shù)修復(fù)，所以熱衷運動的朋友們一定要做好預(yù)防，尤其是廣大中老年人，鍛煉身體時需注意如下幾點：【1】正式運動前先做“熱身”活動。緩慢、有節(jié)奏地做上臂旋轉(zhuǎn)動作，幫助拉伸和鍛煉肩袖肌肉，可預(yù)防肩部損傷?！?】運動過程有意識地感覺肩部反應(yīng)。一旦出現(xiàn)疼痛和不適，應(yīng)及時停止運動，采取必要的保護(hù)措施，如固定肩部或托住前臂，從而保證肩部制動狀態(tài)，并及早去專業(yè)醫(yī)院就診。【3】 避免過度運動和疲勞運動。在做完胸部和肩部運動后，就不宜再進(jìn)行肩部的過多訓(xùn)練了，如拉完單雙杠后不宜再進(jìn)行游泳或者羽毛球運動?！?】適當(dāng)加強(qiáng)易損傷部位的肌肉練習(xí)。可以肩部為圓心做單手畫圈動作，這樣可以充分鍛煉肩部周圍的四塊肌肉。此外還可將有一定重量的物品置于肘部，平舉至與肩部同高，持續(xù)一到兩分鐘為一組，每次做五組，這樣可有效加強(qiáng)肩部肌肉力量訓(xùn)練。2019年11月12日3043
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李軼津副主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學(xué) 我在門診經(jīng)常遇到患者訴說自己的白天還好，夜間肩關(guān)節(jié)疼痛難忍，尤其是睡熟了有時會突然被疼痛驚醒。這是為什么呢？其實是因為在夜間尤其是我們睡熟了的時候，肩關(guān)節(jié)損傷的肌腱（肩袖）失去了平時的保護(hù)，損傷的肌腱也開始慢慢放松，這樣的放松就會撕裂以往的傷口，造成疼痛。這就好比，你的手指被劃傷了，你很小心地避免被碰到，晚上睡覺就避免不了手指碰到床邊，產(chǎn)生疼痛。所以，我們認(rèn)為在肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)夜間疼痛是個很明確的指標(biāo)，需要進(jìn)一步檢查，通過醫(yī)生的查體來辨別是需要治療的肩袖損傷還是吃藥就可以自愈的凍結(jié)肩。2019年11月09日1706
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周益昭主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科 很多人也會納悶：我沒有受過傷，怎么會肩關(guān)節(jié)疼痛呢?我不干體力活，怎么會肩關(guān)節(jié)受傷呢?下面我們舉個例子一起來看看肩痛到底是怎么回事兒。 肩袖損傷當(dāng)肩周炎那么什么是肩袖損傷呢?肩袖是由肩關(guān)節(jié)周圍四條肌腱組成，像袖子一樣包繞肱骨頭。主要功能是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和輔助肩關(guān)節(jié)運動，他的形狀像“袖口”，所以稱為肩袖，肩袖主要參與肩關(guān)節(jié)外旋和外展，所以又叫旋轉(zhuǎn)袖。老年肩痛患者有很多是屬于肩袖損傷，有研究認(rèn)為50歲以上肩痛患者肩袖損傷者超過一半。不幸的是多數(shù)肩袖損傷被誤診為“肩周炎”，一些普通醫(yī)務(wù)工作者也不能很好區(qū)別?；颊唛_始就是輕微的損傷，被誤診后，盲目進(jìn)行拉伸、旋轉(zhuǎn)、按摩等不正規(guī)治療，就像撕開的衣服不及時縫起來一樣，結(jié)果導(dǎo)致撕裂越來越大變成了巨大撕裂，給治療帶來困難，有的甚至失去修復(fù)機(jī)會而不得不進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。運動醫(yī)學(xué)門診經(jīng)常會收治越治越糟糕的所謂“肩周炎”其實是肩袖損傷的患者，好在經(jīng)過精心治療，他們都恢復(fù)了正常工作和生活。 肩痛都是肩袖損傷嗎? 肩關(guān)節(jié)疼痛除了常見的肩袖損傷，在年輕患者中肩峰撞擊癥也較常見，約占肩痛病人的20%，其特點是肩關(guān)節(jié)慢性鈍痛，在上舉或外展活動時疼痛加重。隨著游泳、羽毛球、網(wǎng)球等運動的普及，肩峰撞擊癥患者逐漸增多，有的醫(yī)生也把肩峰撞擊癥稱為“游泳肩”。此外，肩關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷也可引起疼痛，比如slap損傷，bankart損傷等，約占到肩痛病人的10%左右，這類患者對肩關(guān)節(jié)某個方向的運動會有不同程度的疼痛感。這些疾病通過運動醫(yī)學(xué)醫(yī)師的檢查多數(shù)能夠確診并且患者能夠得到良好的治療。 什么是肩周炎呢? 那什么是肩周炎呢?其實人們過去常說的肩周炎現(xiàn)在應(yīng)稱為“凍結(jié)肩”，是指多種原因?qū)е录珀P(guān)節(jié)囊等組織發(fā)生無菌性炎癥，患者疼痛部位往往在三角肌的下方，疼痛呈持續(xù)性，嚴(yán)重時可造成粘連，患者往往自覺關(guān)節(jié)僵硬，胳膊向外旋轉(zhuǎn)受限，在別人幫助下也不能活動肩關(guān)節(jié)?！皟鼋Y(jié)肩”只占到肩痛患者約2%~5%。凍結(jié)肩的診斷必須依賴運動醫(yī)學(xué)醫(yī)師檢查排除所有肩關(guān)節(jié)器質(zhì)性疾病后才能診斷，所以診斷要慎之又慎。對于凍結(jié)肩的治療，潞河醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科有一整套科學(xué)治療方法，多數(shù)患者通過正規(guī)的保守治療或者手術(shù)治療后均能夠恢復(fù)健康。肩痛的原因復(fù)雜，比如頸椎病、肩關(guān)節(jié)脫位感染、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肩部腫瘤，風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等都可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，甚至有些心梗的患者也因為肩關(guān)節(jié)疼痛而到骨科就診。這些病癥均可表現(xiàn)為以肩部疼痛和肩部活動受限，但是由于疾病的性質(zhì)各不相同，病變的部位不盡相同，大家一定要做一個聰明的病人，根據(jù)自己的病情去尋找正確的醫(yī)生，選擇正確的治療方法，解決自己的肩關(guān)節(jié)疼痛，重返幸福生活。2019年10月25日1582
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運動醫(yī)學(xué)中心 施大叔是個地地道道的老廣，退休前的工作需要右手非常用力地推滾氣罐瓶子，就這樣日復(fù)一日地做了有30多年。退休后，施大叔漸漸發(fā)現(xiàn)他的肩關(guān)節(jié)活動到某一角度時就會出現(xiàn)疼痛和無力感，他以為是普通的肩周炎而已，也去過很多醫(yī)院看，拍了片，被告知也是肩周炎，開了很多止痛藥，而且醫(yī)生告訴他要多活動多鍛煉?？蓪嶋H上加強(qiáng)活動鍛煉后情況還越來越差。逐漸地施大叔的手抬不起來了，后來發(fā)展到一抬手就聳肩，夜間睡覺肩膀劇痛，不是痛得睡不著就是經(jīng)常被痛醒，不能側(cè)臥。“我也遵醫(yī)囑爬過高、吊過環(huán)、轉(zhuǎn)過盤，但每次活動后肩膀反而痛得更厲害了。”施大叔說，最近連穿衣洗澡都成了問題。他輾轉(zhuǎn)了廣州江南西的正骨醫(yī)院、火車站旁的南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，最后經(jīng)介紹慕名來到暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院鄭小飛主任的門診?！澳氵@是巨大肩袖撕裂，不是肩周炎，而且撕裂得還比較嚴(yán)重，需要住院做肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療?！苯?jīng)過檢查、閱片之后，鄭主任的一句話，終于解開了施大叔的巨大困惑，原來被當(dāng)成肩周炎誤診誤治了。施大叔的肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)如期進(jìn)行，并且術(shù)后3天順利出院。施大叔現(xiàn)在已經(jīng)是手術(shù)后2個月了，夜間睡覺不痛了，療效很好，被動活動度也恢復(fù)得基本正常了。第一、肩痛絕大部分是肩袖損傷，只有少數(shù)是肩周炎肩痛更多的是肩袖損傷，尤其是老年人。肩袖損傷是指肩袖因創(chuàng)傷、或退變、或慢性撞擊而引起肌纖維不同程度撕裂，產(chǎn)生炎癥、肩袖功能不足，以疼痛、力弱、可有或無活動受限為表現(xiàn)的一種疾病。而真正的肩周炎是指肩關(guān)節(jié)囊因退變而引起慢性無菌性炎癥，并導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)360°全方位粘連，以疼痛、各個方向活動均受限為主要臨床表現(xiàn)，就像“肩關(guān)節(jié)被冷凍結(jié)冰”一樣，病程1-2年，具有自愈傾向的一種疾病。又叫：五十肩、凍結(jié)肩、粘連性關(guān)節(jié)囊炎。肩周炎的命名是在140多年前，由一位美國醫(yī)生(1872, Dr. Duplay)提出，當(dāng)時沒有CT（計算機(jī)斷層掃描）, MRI(核磁共振成像），無法說明肩關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，他就把肩膀痛統(tǒng)稱為“肩周炎”。第二、肩袖損傷需引起重視肩袖損傷主要包括急性撕裂和退行性撕裂兩種。急性撕裂主要由于猛拉運動或上肢伸展時摔倒所引起，這種類型的撕裂在老年人肩關(guān)節(jié)脫位之后最常見。退行性撕裂主要是隨著年齡的增長，肌腱退變磨損引起，主要多見于60 歲以上的老年人群。據(jù)統(tǒng)計，60 歲以上老年人的肩痛，60%可能性是肩袖損傷?，F(xiàn)實中有太多太多的人將肩袖損傷誤當(dāng)成肩周炎，而進(jìn)行“爬墻”等功能鍛煉， 這就可能會造成已損傷的肩袖撕裂口越撕越大的情況。第三、肩袖損傷該怎么治療肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)肩袖修補手術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)是治療肩袖損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法。當(dāng)已經(jīng)確診為肩袖損傷，而且經(jīng)過理療、藥物治療都無效的時候，需要盡早地做關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補微創(chuàng)手術(shù)。通過關(guān)節(jié)鏡既可以仔細(xì)觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并同時修補撕裂的肩袖，又能夠達(dá)到切口小、療效好、風(fēng)險低、恢復(fù)快的優(yōu)點。2019年10月22日1522
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吳增志副主任醫(yī)師 高明區(qū)人民醫(yī)院 上肢骨科-脊柱外科 對于一個醫(yī)生而言，遇到肩袖損傷的病人非常多。因為肩袖損傷一般情況是需要手術(shù)治療的，很多人做肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。他們有的有明顯的外傷，但是很多中老年人的肩袖損傷，并不一定有明顯的外傷。所以很多中老年人都會問，沒有明顯的摔倒，或者有明顯的外傷，為什么會出現(xiàn)肩袖撕裂了？事實上中老年人肩袖本身就有退變變性，而很多中老年人肩峰骨贅增多，或者長時間從事過肩或者肩關(guān)節(jié)的活動或者體力勞動，肩袖的長期摩擦，從而引起肩袖損傷。下面一起來學(xué)習(xí)吧！1.一般情況下，每個人肩袖包括四個肌腱，岡上肌腱，岡下肌腱，小圓肌腱，肩胛下肌腱。絕大部分肩袖損傷是岡上肌腱撕裂。2、首先就是有一定病史，也就是發(fā)病過程。如果肩關(guān)節(jié)有明確的外傷史，拍普通的x片沒有骨折，肩關(guān)節(jié)有明顯疼痛，那可能懷疑有肩袖損傷。對于中老年人的肩關(guān)節(jié)疼痛，要考慮是不是長時間使用肩關(guān)節(jié)的活動或者體力勞動。當(dāng)然也有很多中老年人并不一定有明確的原因引起肩袖損傷。3.第二就是患者的癥狀和體征。肩關(guān)節(jié)有疼痛。而且夜間疼痛非常明顯。有時候肩關(guān)節(jié)舉到某一個角度，非常疼痛。而過這個角度會明 顯緩解。很多肩袖損傷的病人被動活動基本上是正常，但主動活動受限。就是讓別人幫助抬你的肩關(guān)節(jié)活動度基本正常。但是自己要抬肩關(guān)節(jié)會有明顯的疼痛，尤其是肩關(guān)節(jié)外展的過程中會產(chǎn)生疼痛。當(dāng)然體征最好要結(jié)合醫(yī)生的體格檢查。4、第三就是最好能夠到醫(yī)院做一個肩關(guān)節(jié)的核磁工程。很多人拿了一個肩關(guān)節(jié)的x片到門診，問她肩關(guān)節(jié)得了什么問題。但事實上肩關(guān)節(jié)x片只能看骨頭，里面的肩袖等軟組織是看不清楚的。所以最好能夠做肩關(guān)節(jié)的核磁共振。對肩袖損傷有很好的診斷效果。5、通常情況下，肩袖損傷一般建議盡快關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，因為肩袖本身張力很大，一旦有損傷，由于張力的作用會回縮，會引起越來越大的裂口。遇到此類情況建議盡快就醫(yī)。2019年10月19日2795
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