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2021年07月23日
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賈建國主任醫(yī)師 蘇州市第九人民醫(yī)院 骨科 肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣，其內(nèi)面與關(guān)節(jié)囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。其環(huán)繞肱骨頭的上端，可將肱骨頭納入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定，協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展，且有旋轉(zhuǎn)功能。岡上肌附著于肱骨大結(jié)節(jié)最上部，經(jīng)常受肩峰喙肩韌帶的磨損，從解剖結(jié)構(gòu)和承受的機械應(yīng)力來看，該部位為肩袖的薄弱點，當肩關(guān)節(jié)在外展位做急驟的內(nèi)收活動時，易發(fā)生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。病因病機多見于40歲以上人群，如為青年人，絕大多數(shù)伴有嚴重外傷史。由于肩袖受肩峰保護，直接暴力很少造成肩袖破裂。間接暴力多因肩袖隨年齡增長發(fā)生退行性變后上肢外展，手掌扶地驟然內(nèi)收而破裂，尤因?qū)霞〖×Ρ∪?，而承受牽拉力最大，故易破裂，約占50%.肩袖損傷依破裂程度可分為部分破裂和完全破裂兩類。若處理不當，部分破裂可發(fā)展為完全破裂。診斷方法（一）臨床表現(xiàn)當肩袖破裂時，患者常自覺有撕裂聲響，局部腫脹，傷后局部疼痛限于肩頂，并向三角肌止點放散，大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，患者不能主動外展肩關(guān)節(jié)。（二）體征1.壓痛大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，根據(jù)壓痛部位的大小，可以確定肩袖破裂范圍的大小。2.彈響：肩袖裂口經(jīng)過肩峰下時則彈響，尤其完全破裂者更為明顯。3.疼痛弧：部分破裂者肩關(guān)節(jié)外展60°～120°范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛。4.裂隙：完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。5.肌肉萎縮：早期因有豐滿的三角肌遮蓋不明顯，后期出現(xiàn)岡上肌、岡下肌失用性萎縮，尤以岡下肌明顯。三角肌有時不但不萎縮反而肥大。6.關(guān)節(jié)活動異常：肩袖破裂較大時患臂不能外展，而由聳肩活動代替。由于肩袖破損，三角肌的收縮，肱骨沿其垂直軸向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑動并旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動異常，同時抗阻力外展力量減弱。7.上臂下垂試：驗行局部麻醉后，將患側(cè)上臂被動外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持這一位置，表示肩袖無嚴重損傷，如不能維持被動外展位置則表明肩袖嚴重破裂或完全破裂。治療治療方法的選擇：臨床應(yīng)根據(jù)肩袖撕裂程度和患者的具體情況采取相應(yīng)治療方法。1.非手術(shù)綜合治療：適用于NeerI期，特別是傷后少于3個月，肩袖部分撕裂、不愿接受手術(shù)治療的完全撕裂和老年患者，予鎮(zhèn)痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時配合局部痛點注射治療、理療，并于患肩外展、前屈、外旋位予保護3～4周，隨后進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。2.手術(shù)治療：若非手術(shù)綜合治療4～6周仍不能基本恢復肩關(guān)節(jié)的外展活動，則需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于完全性肩袖撕裂和非手術(shù)治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術(shù)方法應(yīng)選擇原肌腱附著區(qū)域肌腱-骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術(shù)宜行斷裂部位吻合修復。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療是優(yōu)選治療方式。2021年07月22日1264
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謝文瑾主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 運動醫(yī)學科 肩袖損傷一 肩袖正常解剖肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱。二 肩袖生理作用肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣，其內(nèi)面與關(guān)節(jié)囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。其環(huán)繞肱骨頭的上端，可將肱骨頭納入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定，這些肌腱的運動導致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作用。三 肩關(guān)節(jié)力偶 所謂力偶，就是肩關(guān)節(jié)力學的平衡。其中肩胛下肌和岡下肌；小圓肌起到內(nèi)旋；外旋的平衡，而岡上肌和三角肌相互平衡拮抗，三角肌收縮肱骨頭上移，此時岡上肌同時收縮對抗肱骨頭上移，從而穩(wěn)定肱骨頭，使它圍繞肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心活動。四 肩峰的分型 正常人的肩峰是平直的，我們稱它為Ⅰ型肩峰，如果肩峰的前端向下突起成弧形，我們稱之為Ⅱ型肩峰，如果肩峰的前端向下突起成鉤狀，稱為Ⅲ型肩峰。肩峰的形態(tài)和肩袖損傷密切相關(guān)。Ⅲ型肩峰肩袖損傷的發(fā)生幾率非常高，幾乎百分百發(fā)生。五 病因 1 急性暴力創(chuàng)傷 2 肩關(guān)節(jié)的內(nèi)外撞擊，慢性勞損 3 退行性缺血改變六 臨床表現(xiàn) 患者主要癥狀有肩關(guān)節(jié)疼痛，無力，活動受限，夜間痛，有些人有彈響，絞鎖七 診斷 1詢問病史，患者有上述臨床表現(xiàn)2體格檢查 檢查肩關(guān)節(jié)主動和被動活動是否受限，檢查內(nèi)外旋及外展抗阻力量是否有減弱，其中Jobe test 是臨床上常用且敏感的檢查方法3 X片檢查 臨床上需要拍肩關(guān)節(jié)的正位及 Y位片（肩峰出口位片），可以觀察肩峰形態(tài)，大結(jié)節(jié)有無增生退變，硬化，囊變等改變4 核磁檢查 核磁是檢查肩袖損傷的金標準，準確率達到90%以上5 彩超檢查 對于有些特殊患者不能做核磁檢查的，可以做彩超檢查，但是彩超檢查對于檢查醫(yī)師的臨床經(jīng)驗要求非常高。6 關(guān)節(jié)鏡檢查 關(guān)節(jié)鏡檢查是最準確可靠的，既可以檢查也可以同時治療。但是關(guān)節(jié)鏡是有創(chuàng)操作，需慎重選擇。八 治療：1.保守治療 保守治療也是很重要的，早期的一些小的損傷可以進行4-6周的保守治療。所有懷疑肩袖損傷的老年患者，或者運動要求不高的患者，都應(yīng)先采取保守治療。保守治療的方法包括，休息，保持患肩不做過頭活動，口服非甾體類消炎止疼藥，以及冰敷等物理療法，合并有肩周炎的可以封閉治療。在疼痛可耐受范圍內(nèi)的肌肉力量訓練。2.手術(shù)治療 如果損傷較重、肩袖完全撕裂，或經(jīng)保守治療效果不好，需行手術(shù)治療。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，肩袖損傷的手術(shù)治療現(xiàn)在都是在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，效果較好。 連云港市第一人民醫(yī)院運動醫(yī)謝文瑾2021年07月17日1002
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孔佑象主管康復師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 康復醫(yī)學科 肩膀疼痛的病因很多，可能大多數(shù)人的關(guān)注點是在肩膀，而實際在臨床工作中，卻很多患者的肩膀疼痛與頸椎相關(guān)病變有關(guān)，也是您在治療的道路上疑惑的地方，為什么不容易治好的原因？肩頸不分家，它們之間會互相影響，一旦肩膀不好，一定得往上找一找是不是頸椎引起的問題，不要總局限于肩膀上。我們可以具體來聊一聊，這是為什么？如上圖所示，在肩膀內(nèi)的關(guān)節(jié)囊周圍有兩大神經(jīng)（腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)）分支而來的細小關(guān)節(jié)支所支配，而這兩大神經(jīng)是來源于頸椎的頸5-6脊神經(jīng)，如下如所示：紅色圈起來的位置倘若您的頸椎4-5或是頸椎5-6之間有問題，就會導致神經(jīng)卡壓；當然這里所指的問題，可能是椎間盤突出，也可能是頸椎的小關(guān)節(jié)移位，還可能是鉤椎關(guān)節(jié)的增生等，所以這也提示您出現(xiàn)疼痛時，得具體找出您自己的問題，在選擇治療上才會有針對性。另外，倘若您頸部的肌肉緊張，也會卡壓從頸椎發(fā)出來的神經(jīng)，也就是在頸椎和肩膀之間出現(xiàn)問題。但結(jié)局是一個肩膀疼痛，具體會有兩種疼痛表現(xiàn)：其一是肩膀內(nèi)有一種說不出來的、無法描述的、莫名的酸脹痛，就感覺肩膀上背著一個包似的。其二就是在肩膀的后下方疼痛，如下圖所示：左側(cè)肩膀疼痛，還有一個特殊的原因就是和心臟相關(guān)現(xiàn)在的生活水平提高了，精神壓力也比較大，很多人都沒有運動的習慣，經(jīng)常頻發(fā)心臟相關(guān)疾病。相信很多人都聽說過，一些中年人，今天都還好好的，一會功夫就突發(fā)心梗不在人世的情況不在少數(shù)。其實心臟出現(xiàn)缺血時，一般會表現(xiàn)出癥狀信號，比如胸痛或是左側(cè)心前區(qū)的疼痛，這是心?；蛐慕g痛比較典型的疼痛癥狀，大家可能不會忽視；但是有一部分人在出現(xiàn)心臟問題時，卻不會表現(xiàn)出典型的胸前痛，而是體現(xiàn)在左側(cè)肩膀或是左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)區(qū)域的牽扯痛，但愿您讀到此，有一定的了解，望今后在左肩膀疼痛時不要掉以輕心哈。接下來，聊一聊大家最關(guān)注的，哪里疼痛就是哪里的問題之前就說到，當肩膀疼痛時，病因相對復雜，除上面提及與頸椎相關(guān)的多種原因外，就是肩關(guān)節(jié)本身的因素，但也希望您知道，肩部本身也有諸多因素會引發(fā)肩膀的疼痛，我們具體看一看。肩峰下撞擊肩峰下撞擊綜合征是肩膀最常見疼痛病之一，是我們肩峰下的間隙內(nèi)組織結(jié)構(gòu)受到反復或異常的擠壓所致。大多數(shù)人不解，為什么肩膀疼痛，去到醫(yī)院拍核磁后，顯示肩關(guān)節(jié)里邊有積液等，其實意味著您的肩膀已經(jīng)存在肩峰下的撞擊，甚至嚴重一點的話，會報告您肌腱損傷等；總想不通為什么會撞擊？為什么會損傷？平時也沒受傷呀！我們具體聊一聊究竟哪些因素會導致撞擊：1.關(guān)節(jié)內(nèi)在的因素①肩部血管性變在肩峰下有一個結(jié)構(gòu)是岡上肌，其肌腱經(jīng)常在肩膀疼痛的患者朋友中出現(xiàn)損傷撕裂，而撕裂的位置常在附著骨頭內(nèi)側(cè)1公分的處，這個地方是岡上肌肌腱的血管吻合處，對于大多數(shù)而言，此處容易缺血。在日常生活中，我們工作體態(tài)姿勢都是頭前探和圓肩駝背狀態(tài)，如下圖所示：這樣的狀態(tài)，手臂是長期處于內(nèi)收、內(nèi)旋的，容易擠壓血管，引發(fā)岡上肌肌腱處缺血而損傷，這也就是您在沒有外傷的情況下，肌腱為什么容易損傷的原因。②肩峰的解剖變異在我們的肩膀上，每個人的肩峰形態(tài)是不一樣的，可能存在著肩峰變異，分別有1型肩峰（扁平）、2型肩峰（彎曲型）、3型肩峰（鉤型）。在肩峰下的空間內(nèi)，有岡上肌肌腱、肱二頭肌長頭腱、滑囊等結(jié)構(gòu)，若您的肩峰形態(tài)是2型和3型，那么其下面的空間小，在您抬手活動時，就會引發(fā)撞擊擠壓。大約70%左右的2型、3型肩峰患者朋友，出現(xiàn)肩膀疼痛時，若是拍核磁顯示肌腱撕裂，多跟肩峰的形態(tài)結(jié)構(gòu)有關(guān)，如上方動圖所示。2.關(guān)節(jié)外在的因素①肩胛肌肉失衡在肩胛骨上有一組非常重要的穩(wěn)定肌群，可以為肩膀活動時提供穩(wěn)定支撐，若是如上圖中的肌肉無力，肩胛骨往上旋轉(zhuǎn)就會不足，在抬肩膀時，肩峰難以充分的上抬，上臂的骨頭（大結(jié)節(jié)）容易與肩峰撞擊；這就是很多人出現(xiàn)肩膀疼痛，在沒有外傷的情況下，即使您拍片也查不出具體的原因。②肩胛骨的位置異常在肩胛骨周圍肌肉無力狀態(tài)下，最容易引發(fā)肩胛骨的位置不正常，若您的肩胛骨是下圖中的這種狀態(tài)，那您的肩膀疼痛很可能就與它有關(guān)。③肩袖肌肉的不平衡在肩膀上也有一組穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的重要肌群，它們圍繞著肩膀周圍包裹，就像袖口一樣，所以我們把這組結(jié)構(gòu)稱為肩袖。在現(xiàn)代的生活中，因為大多數(shù)人是圓肩駝背體態(tài)，長期處于叩肩狀態(tài)，為此會嚴重導致這組肌肉力量的不平衡。在活動手時，輕微是撞擊里邊的肌腱、滑囊等，重則反復摩擦出現(xiàn)肩袖的損傷。盂唇的損傷在肩關(guān)節(jié)內(nèi)，盂唇是加深關(guān)節(jié)窩的，對肩關(guān)節(jié)有穩(wěn)定的作用，目前很多人喜歡鍛煉身體，比如打網(wǎng)球、排球、籃球等，經(jīng)常都涉及到手高舉過頭，不知不覺就出現(xiàn)肩膀疼痛，那您得小心可能盂唇有損傷。盂唇的損傷，最常表現(xiàn)出肩膀疼痛，最典型的是間歇性疼痛，一段時間內(nèi)疼痛，一段時間內(nèi)又不疼，一般與高舉過頭的動作有關(guān)；常不能患側(cè)壓著睡覺，在活動肩時，有彈響或咔嗒聲。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)比較復雜，在肩關(guān)節(jié)表面有一層關(guān)節(jié)囊包裹，它的作用是維持我們在往各個方向活動肩的時候有絕對的穩(wěn)定。在正常情況下，關(guān)節(jié)囊既不松弛，也不緊張，是非常光滑的，一旦出現(xiàn)有問題時，它會緊張、短縮、粘連而影響肩關(guān)節(jié)的活動。這就是大家最熟悉的肩周炎，其本質(zhì)是關(guān)節(jié)囊發(fā)生炎癥性粘連。所以當您肩膀疼痛時，不要隨便默認為肩痛就是肩周炎，一般發(fā)病早期主要是疼痛，逐漸慢慢發(fā)生活動障礙，疼痛反而沒那么明顯；當您活動障礙時，肩周已經(jīng)發(fā)生纖維性變、粘連，關(guān)節(jié)滑膜增厚，滑囊間粘連。其他因素以上列舉的均是我們肩膀疼痛的常見病因，當然還有一些不常見的，我就不再逐一贅述，比如肩關(guān)節(jié)的半脫位、肩鎖關(guān)節(jié)炎等都會引發(fā)肩膀疼痛。至于治療方法，當您認真看完這篇文章后，就知道筆者是不可能具體詳聊的，因為病因復雜，每個人的肩膀疼痛都是不一樣的，需要您到醫(yī)院查出問題的關(guān)鍵，醫(yī)生才能根據(jù)您的情況給予選擇治療方法。總結(jié)若是您肩膀痛，應(yīng)該去明確導致疼痛的病因！只有這樣，在治療上才會有針對性，才會有滿意的療效；而不是籠統(tǒng)地認為，只要是肩痛，就是肩周炎。我是帶您學習健康科普的孔醫(yī)生，每天花了很多心思及精力來撰寫科普，碼字不容易，如果您贊同我的說法，請幫忙點個贊或是點個關(guān)注；分享是一種美德，贈人玫瑰，手留余香！如果您或是您的家人或朋友也有肩膀疼痛的困擾，請把這篇文章轉(zhuǎn)發(fā)分享給需要的他們，讓更多的人從中受益！謝謝！2021年07月11日2494
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張銀昌主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科 “最近我的肩膀痛得厲害，是不是肩周炎？”肩部出現(xiàn)疼痛，患者十有八九會想起肩周炎這個耳熟能詳?shù)募膊?，此可謂是肩痛界的扛把子選手，上了年紀的人不免擔心會被它纏上。但實際導致肩膀疼痛的原因有很多，一定要根據(jù)臨床表現(xiàn)以及具體的檢查得出結(jié)論，千萬不要憑自己的主觀臆斷猜測病情。今天我們重點來學習常見的肩痛疾?。簩霞〖‰煅祝档脤W習借鑒！ （一）概述 鈣化性岡上肌腱炎是一種常見但易被忽視的肩關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率為2.7%~28%。52%為岡上肌單處沉積，25%為岡上肌多處沉積，16%為岡上肌與旋轉(zhuǎn)肩袖其他肌腱同時沉積，還有部分表現(xiàn)于大圓肌、肩胛下肌、胸大肌等處受累。 （二）病理機制 病變大多發(fā)生在岡上肌腱，病因目前尚不十分明確，可能與長期的各種原因造成的肌腱磨損、退變及鈣質(zhì)代謝失常有關(guān)。岡上肌腱是肩關(guān)節(jié)外展0°~15°的始動者。靜止時岡上肌腱需承受上肢重力的牽引，收縮時肌腱的乏血管區(qū)還要受到肩峰和喙肱韌帶等的擠壓和摩擦，加上必須克服上肢重力的作用，其所受的應(yīng)力一般遠遠大于組成肩袖的其他肌腱。因此岡上肌腱乏血管區(qū)在應(yīng)力集中，反復使用及慢性勞損或輕微外傷的作用下最易引起變性和退行性等改變，繼而發(fā)生局部鈣鹽代謝異常而導致鈣鹽沉積。 （三）臨床表現(xiàn) 患者的臨床表現(xiàn)和疾病的病理分期有關(guān)，可以分為慢性期、亞急性期和急性期。慢性期的癥狀是肩部酸脹，上臂內(nèi)旋，抬高時輕度疼痛，肩關(guān)節(jié)活動正常。慢性期可以持續(xù)數(shù)年，可以因為過度勞累或損傷引起癥狀加重。亞急性期患者可以出現(xiàn)肩部緊縮感，疼痛呈進行性加重，活動受限，上臂活動范圍受限。急性期起病急，多數(shù)情況下與過度勞累、外傷有關(guān)。 肩部出現(xiàn)劇烈疼痛，活動時疼痛加重，輕壓肩峰下區(qū)有嚴重觸痛點，可以放射至三角肌止點、前臂和手指。突然發(fā)生劇烈疼痛是因為鈣化物周圍的急性炎癥反應(yīng)、鈣化物內(nèi)壓力增加所致，張力越高，疼痛越嚴重。如果滑囊破裂，囊內(nèi)內(nèi)容物流入周圍軟組織，則可使囊內(nèi)壓力下降、疼痛減輕。 （四）相關(guān)檢查 鈣化病灶在X線片上表現(xiàn)為高密度影像。為更好地顯示鈣化物，常需要拍攝內(nèi)旋位和外旋位。鈣化物沉積有兩種，一種是無定形的、絨毛狀或者羊毛狀、邊緣不清楚的斑點狀腫塊。肩峰下滑囊有時有薄層新月形或者無定形球形塊物。另一種是散在的鈣化物，密度均一或星點狀，邊緣清楚。有時可見患者右肩部大結(jié)節(jié)外上方有約3cmx4cm大小的鈣化結(jié)節(jié)病灶，邊界清楚，位于肩峰下方。 對岡上肌腱炎的病灶檢查，還可以通過CT檢查來進行。可以明確鈣化病灶的大小和周圍組織的關(guān)系。當數(shù)字X線片檢查判斷鈣化病灶有困難的時候，可以考慮使用CT檢查。 對于X線片、CT檢查不能判斷的岡上肌腱炎，還可以通過MRI檢查來幫助診斷。MRI檢查還能發(fā)現(xiàn)鈣化病灶的位置，大小以及與周圍組織的關(guān)系，同時對肩袖損傷有很高的診斷價值。 （五）治療 （1）非手術(shù)治療：對于岡上肌肌腱炎的治療先做非手術(shù)治療，使鈣化物吸收，可做穿刺、抽吸、注入類固醇激素等。一般情況下岡上肌肌腱炎通過非手術(shù)治療均可取得一定的療效。 （2）手術(shù)治療：手術(shù)治療的適應(yīng)證為，急性期鈣質(zhì)沉積范圍較大或鈣質(zhì)較硬,采用局部封閉、沖洗，搗碎法等治療效果不滿意者；對慢性疼痛難忍、癥狀持久、反復發(fā)作影響肩關(guān)節(jié)運動并有疼痛者。手術(shù)以清除鈣化灶為目的，手術(shù)可行局部麻醉下切開后鈣化灶清除術(shù)。另外，隨著肩關(guān)節(jié)鏡的不斷發(fā)展，其鏡下治療和修復效果已經(jīng)可與切開手術(shù)相媲美，并且有創(chuàng)傷小、協(xié)助診斷、解除疼痛與功能受限、把握病情、為治療方案的制訂提供依據(jù)等優(yōu)點。 （六）日?？祻湾憻?對于岡上肌鈣化肌腱炎患者，應(yīng)叮囑其積極進行肩關(guān)節(jié)主動訓練，鼓勵患者在日常生活活動中多使用患側(cè)上肢，同時重點針對患者肩關(guān)節(jié)活動度 (ROM)進 行牽拉訓練，包括： （1）前屈牽拉訓練，患者面對墻壁站立，將患肢抬高，患側(cè)手扶在墻上，身體盡量貼近墻面，手盡力伸向上方，在達到最大幅度時維持2min； （2）外展牽拉訓練，患者以身體側(cè)面對墻站立，患肢抬高，手扶在墻上，使身體盡量貼近墻面，手盡量伸向上方，在達到最大幅度時維持2mim； （3）外展 9O°外旋牽拉訓練，找一處較患者上身略寬的門框，囑患者兩臂平抬，肘關(guān)節(jié)屈曲，雙側(cè)前臂靠在門框上，使身體盡量向前傾斜，在達到最大幅度時保持2min； （4）內(nèi)旋牽拉訓練，患者雙手置于背后，抓住一長椅椅背，囑患者在雙手抓握椅背情況下由站立位逐漸下蹲，至下蹲到最大幅度時保持 2min。以上各動作練習2-3次為 1組，每日訓練3組。 專家簡介： 張銀昌，皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科 副主任醫(yī)師 擅長：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)鏡下治療運動損傷：膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。肩周炎，凍結(jié)肩，肩峰撞擊癥，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，鈣化性肌腱炎等微創(chuàng)治療，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，撞擊癥等慢性退變性疾病。每周二下午，周五上午門診。2021年07月10日943
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張銀昌主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科 肩痛，是很常見的困擾，身邊的很多朋友都遇到過，很多人以為，肩痛無非就是肩周炎，活動一下就好了， 其實，肩痛的原因可不止是肩周炎，盲目活動很可能會適得其反，加重病情。 肩膀痛就是肩周炎引起的？ 只能說，有可能。 導致肩痛的原因還有很多，常見的骨科疾病就有凍結(jié)肩、肩峰下撞擊綜合征、肩袖鈣化、肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱炎癥或損傷、肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 等等……如果把肩痛都當做肩周炎進行推拿、手法松解、鍛煉，反而會讓加重病情。 01 什么是肩周炎 肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍炎的簡稱。 肩關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的組織慢性損傷或老化，會造成局部肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥反應(yīng)，即所謂肩周炎。 肩周炎的表現(xiàn)： 1、活動受限 表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)在各個方向上的活動受限，包括上肢的外展、上舉、旋轉(zhuǎn)障礙明顯，可表現(xiàn)為不能靈活地梳頭、洗臉和穿脫衣服。這是凍結(jié)肩與其它肩部疾患的區(qū)分要點。 2、疼痛 表現(xiàn)為一側(cè)肩關(guān)節(jié)無明顯外傷而出現(xiàn)疼痛，疼痛可為鈍痛或刀割樣疼痛，這種疼痛可能在天氣變化、受涼后出現(xiàn)，并且疼痛晝輕夜重。疼痛可放射至頸、背、前臂及手部。 3、壓痛 多數(shù)患者病變關(guān)節(jié)及其周圍廣泛存在按壓疼痛的點。 4、肌肉僵硬、萎縮 肩部周圍肌肉在發(fā)病早期可出現(xiàn)僵硬，晚期可發(fā)生廢用性萎縮。 并不是所有的肩痛都是肩周炎引起的。有統(tǒng)計曾發(fā)現(xiàn)，因為肩痛去醫(yī)院的中老年人只有約 20% 是肩周炎，絕大多數(shù)是其他疾病引起的。 二 什么是肩袖損傷？ 而對于近期肩膀受過傷或既往有肩關(guān)節(jié)外傷又沒有正規(guī)治療的人，肩膀疼痛最常見的原因就是肩袖損傷了。 肩袖損傷表現(xiàn)為：肩外展上舉時疼痛，損傷嚴重的患肩因為肩關(guān)節(jié)上舉無力，需要對側(cè)手幫助才能完成上抬動作，有時候可能會有程度較輕的肩關(guān)節(jié)活動受限合并存在。而且，功能鍛煉無助于肩袖撕裂的止痛。 如果誤認為“肩周炎”，讓肩袖撕裂的患者繼續(xù)進行“爬墻”等運動鍛煉，或人為地強行手法松解肩關(guān)節(jié)，可能會造成肩袖裂口繼續(xù)擴大，最后形成巨大的或不可修復的肩袖撕裂，加重傷情。 三 哪些疾病易與肩周炎混淆 1、頸椎疾?。河蓄i椎疾病的患者發(fā)作肩周炎的可能性極大，并且肩周炎患者也常伴有同側(cè)頸椎彎曲和旋轉(zhuǎn)功用的顯著下降。 2、心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛等，有時會產(chǎn)生向左肩部放射的疼痛，而被誤診為肩周炎。 這也就是為什么有人肩膀痛，醫(yī)生會建議做心電圖的原因。 3、膽囊疾?。耗懡Y(jié)石、膽囊炎等，疾病造成的疼痛感向右肩部放射，也可能誤認為是肩周炎。 肩膀痛原因有很多，如果不能確定疼痛的原因一定要去正規(guī)醫(yī)院就診。 04 對付肩痛的5點建議四 1、當出現(xiàn)影響肩關(guān)節(jié)活動的肩痛，可能與肩部的損傷有關(guān)。2、肩痛不要“輕舉妄動”，尤其是避免舉起手臂的動作，以免發(fā)生不必要的二次傷害。3、中老年的肩痛絕大部分不是肩周炎，具體要請專業(yè)醫(yī)生來判斷；4、肩痛的人，明確病因后再決定是需要活動，還是避免活動。5、如肩痛同時出現(xiàn)呼吸急促、眩暈、出汗等癥狀時，要警惕心肌梗死，及時就醫(yī)。 歡迎咨詢，就診！ 皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 每周二下午，周五上午，專家門診2021年07月03日1117
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付曉偉主治醫(yī)師 上海長航醫(yī)院 骨科 肩袖損傷(RotatorCufTear)的發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾患的l7％～4l％。肩袖是由起自肩胛骨，附著于肱骨頭周圍的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌組成的一組具有相似功能的肌群，這些肌肉的肌腱扁平，部分腱纖維與肩關(guān)節(jié)囊交織在一起，遠端分別止于肱骨大、小結(jié)節(jié)，包繞肩關(guān)節(jié)的前、上、后方，形似袖口樣包裹肱骨頭，故名肩袖。 肩袖對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)功能都起著重要作用，還協(xié)同肩部其他肌肉群共同完成肱骨外展和在不同方向上的旋轉(zhuǎn)。另一個作用就是維持一個所謂的密閉關(guān)節(jié)腔，有助于保持滑液營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨和預防繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。 肩袖是肩關(guān)節(jié)活動中的解剖弱點，轉(zhuǎn)肩時它不僅要保護關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時承擔著轉(zhuǎn)肩動力的重任，再加上它與肩峰緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱、韌帶和滑囊發(fā)生微細損傷和勞損。肩袖損傷在投擲、排球、體操、游泳運動員中多發(fā)，對于體育健身參加者來說，若肩部的運動負荷過高或動作過猛，也易發(fā)生。中老年人群肩關(guān)節(jié)疼痛中最常見的是肩袖退變、質(zhì)地變脆引起的肩袖撕裂。 肩袖損傷多發(fā)生于岡上肌肌腱斷裂，主要是于肩關(guān)節(jié)反復旋轉(zhuǎn)或超常范圍的運動，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反復牽扯，并與肩峰和喙肩韌帶不斷的摩擦及擠壓所致。 肩袖損傷可分為：部分撕裂及全層撕裂。全層撕裂又可分為：1、小型撕裂：撕裂小于1cm；2、中型撕裂：撕裂1-3cm；3、大型撕裂：撕裂3-5cm；4、巨大撕裂：撕裂大于5cm。 從形態(tài)上大多數(shù)巨大肩袖撕裂可以被分為 4類 ：(1)新月形撕裂；(2)“U”形撕裂；(3)“L”形撕裂；(4)同定 、回縮的巨大撕裂，即三角形或者燒瓶形的撕裂。 Neer將肩袖損傷分為Ⅲ期。I期：年齡2021年07月03日3268
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王鵬主治醫(yī)師 大冶市人民醫(yī)院 骨科一病區(qū) 一說起肩痛，很多人的第一反應(yīng)就是肩周炎，但有一種肩痛比它更加麻煩，并且處理不當?shù)脑掃€有一定致殘的風險。 而且，在50歲以上的人群中，這種問題的發(fā)病率高達40%。 肩周炎如果治療和鍛煉正確則有希望自愈的。 但是這種肩痛如果按照肩周炎來處理，只會越來越嚴重，可能導致一側(cè)上肢徹底失去活動能力。 這種肩痛在醫(yī)學上叫做肩袖損傷，也就是肩關(guān)節(jié)里面的韌帶出現(xiàn)了破損和撕裂。 做一個抬胳膊的動作，即可基本上區(qū)分出來是肩周炎，還是肩袖損傷。 下面對比一下兩種疾病。 實際上兩個病之間的區(qū)別非常簡單而明顯，為了讓大家便于理解，可將其簡化對比如下: “肩袖損傷”:就是拉動肩膀的那根筋，因為外傷，部分或者全部斷裂了。表現(xiàn)為: （1）有外傷史或反復勞動史 （2）疼痛 （3）因為“筋”斷了，所以胳膊不能自己抬起來，但別人可以幫你抬起來。 “肩周炎”:就是肩關(guān)節(jié)跟周圍的組織因為發(fā)炎，“粘”在一起了。表現(xiàn)為: （1）年紀大了 （2）疼痛 （3）因為“粘連”，所以胳膊不僅自己抬不起來，別人幫你也抬不起來。 有肩痛，懷疑自己是肩周炎的朋友可以試一試這個方法。2021年07月01日859
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付曉偉主治醫(yī)師 上海長航醫(yī)院 骨科 引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的疾病很多，如：肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、岡上肌鈣化性肌腱炎、肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱肌腱炎、肩關(guān)節(jié)感染等。還有部分肩周疼痛是由于頸椎病、肩關(guān)節(jié)腫瘤及胃腸道疾病導致的。 肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是1972年由Neer首先提出來的，是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄,當肩上舉或外旋時,肩袖軟組織結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復的、微小的撞擊和拉伸引起的肩部疼痛、活動障礙。 正常肩峰下間隙為0.7cm-1.4cm。若小于 5mm，考慮存在嚴重的肩袖損傷。其頂部由肩峰、喙肩韌帶、喙突共同構(gòu)成喙肩弓。其底部由肱骨大結(jié)節(jié)及肱骨頭的上方部分組成。間隙內(nèi)組織包括岡上肌肌腱、肱二頭肌長頭肌腱、肩峰下滑囊、關(guān)節(jié)囊上部。正常情況下，肩關(guān)節(jié)外展（60°-120°）上舉時，喙肩弓與肩袖會有輕度接觸。任何內(nèi)在或者外在因素導致肩峰下間隙變窄，均可導致肩峰下撞擊綜合征，從而引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙。 從事棒球、壘球、體操、羽毛球及網(wǎng)球等運動項目以及從事手臂上舉過頭的勞作，如板壁的油漆及裝飾工作而造成肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一。 肩峰下撞擊綜合征解剖學上，指因骨或軟組織結(jié)構(gòu)異常，造成肩峰下間隙變窄、出口部狹窄而發(fā)生的撞擊征。肩峰發(fā)育存在三種不同解剖形態(tài)：I型：平坦型（17%）肩峰，肩峰下表面光整。II型：弧形肩峰（43%），肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下彎曲。III型：鉤形肩峰 （40%）肩峰的尖端呈鉤形。II型及III型肩峰更易產(chǎn)生肩峰下撞擊綜合征，是因為肩峰下間隙相對較小，上肢外展時，肩峰下組織更容易與肩峰產(chǎn)生撞擊。 肩峰下撞擊綜合征在動力學上，指肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞或動力裝置失衡而導致的肩峰下撞擊征。肌肉無力或肌力不平衡（肩袖肌群）、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及過度肱骨頭上移壓迫肩峰下組織，從而導致撞擊產(chǎn)生。 肩峰下撞擊綜合征臨床表現(xiàn)為肩痛、患肢無力、活動受限，可繼發(fā)凍結(jié)肩。疼痛通常以肩峰周圍為主,有時可放射至上臂近端，尤其在肩關(guān)節(jié)主動外展到60～120°時，疼痛最明顯，部分患者有夜間痛，側(cè)臥壓迫患肩時疼痛加重?；贾珶o力與肩袖撕裂有關(guān)。肩關(guān)節(jié)活動度受限，主要為肩關(guān)節(jié)外展受限，可合并內(nèi)旋活動度下降。肩關(guān)節(jié)外旋活動度多正常，這是和肩周炎鑒別的重要依據(jù)。 當滿足以下5項標準中的3項，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征。①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時疼痛弧征陽性；③與被動活動相比，肩關(guān)節(jié)主動活動時疼痛更明顯；④Neer撞擊試驗陽性；⑤肩峰下骨贅形成、磁共振顯示肩袖部分撕裂或全層撕裂。 疼痛弧征檢查方法，指的是肩關(guān)節(jié)在主動外展60°～120°范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動活動時疼痛明顯減輕甚至完全不痛。 Neer撞擊征檢查方法：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達到最大上舉，肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90°～140 °時明顯為陽性 提示撞擊綜合征陽性，該試驗的機理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。 Neer將肩峰下撞擊征分為三期。第一期:水腫出血期。主要表現(xiàn)為肩袖下各種軟組織的水腫、出血，可因疼痛而致肌力減弱，保守治療效果較好。肩痛經(jīng)休息可消失。第二期:纖維化和炎癥期。肩峰下組織出現(xiàn)增厚、纖維化，占據(jù)肩峰下間隙，易于發(fā)生撞擊，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久，若保守治療無效，應(yīng)考慮進行手術(shù)治療。第三期:肱二頭肌長頭腱斷裂和骨性改變期。肩峰前下部、肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生硬化、增生或囊性變等，肩峰下有骨擦音。保守治療效果欠佳，常需手術(shù)治療。 肩峰下撞擊綜合征的治療，根據(jù)不同時期及導致肩峰下間隙變窄的原因不同，采取不同的治療方法?？煞譃楸Ｊ刂委熂凹珀P(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。治療原則是以消炎止痛、休息和避免上舉運動、重塑正常的生物力學以維持正常肩峰下間隙及肩袖和肩胛帶肌群穩(wěn)定性訓練。 保守治療包括局部理療，如激光、磁療及熱療等。疼痛癥狀明顯時，也可口服消炎止痛藥物及肩峰下間隙局部注射藥物封閉治療。對于肌肉無力或肌力不平衡、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及過度肱骨頭上移壓迫肩峰下組織，從而導致撞擊產(chǎn)生的患者，可行肩袖肌力增強訓練、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓練、肩周軟組織牽拉訓練及功能性訓練（如拋接球、推車、梳頭）等。 對一些非手術(shù)治療效果不理想或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或肱二頭肌長頭腱斷裂等病例，可采用肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，對肩峰下間隙進行減壓，以消除撞擊因素。如單純減壓、異常肩峰切除、骨贅和骨質(zhì)增生切除以及肩袖、肱二頭肌腱修復術(shù)等，所應(yīng)用的具體手術(shù)方式依具體情況稍有差異，而肩峰前方成形術(shù)是最基本的方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，功能恢復快，是較為理想的治療方法。 總結(jié)，導致肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病很多，不同疾病對應(yīng)的治療方法不一樣。肩峰下撞擊綜合征是常見的一種肩關(guān)節(jié)疾病，不同病因及不同的發(fā)病時期，其治療方法也不相同。在保守治療無效時，肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)不失為一種良好的治療方法。術(shù)后，患肢的功能康復訓練也極為重要。2021年06月27日7693
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