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2021年08月18日
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張吉敏主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 這幾天，乒乓球運(yùn)動(dòng)員許昕又貢獻(xiàn)了不少名場面，比如，一口仙氣欲吹又止。而在他擅長的中遠(yuǎn)臺，更是把乒乓球打出了網(wǎng)球的氣勢，不愧是table tennis。當(dāng)然，許昕也因?yàn)闃O限操作比較多，常常帶傷作戰(zhàn)。 與職業(yè)選手如影隨形的運(yùn)動(dòng)損傷在今年3月全運(yùn)會乒乓球男團(tuán)預(yù)選賽對陣江蘇隊(duì)的比賽中，由于持續(xù)高強(qiáng)度的對抗，許昕因?yàn)榧鐐麖?fù)發(fā)，不得不在第三局中途退賽。在賽后的連麥直播中，許昕透露，這算是一次急性傷，之前也有過肩傷，所謂的“撞擊綜合癥”，找康復(fù)師做了康復(fù)后，已經(jīng)好了很多。 肩傷是許昕的舊疾了，通過核磁共振檢查可以看到他肩部的損傷和炎癥。在過去幾年的比賽中，經(jīng)常會出現(xiàn)許昕肩上纏滿厚厚的大冰袋的畫面，而在賽場外，他也常在一天的訓(xùn)練后感覺肩膀很疼，手連礦泉水瓶都擰不開，一檢查才發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有兩處肌肉拉傷。 據(jù)悉，許昕是從相對傳統(tǒng)的直板逐漸技改融入直板橫打的老將，在他的戰(zhàn)術(shù)體系和意識中，正手、側(cè)身、跑動(dòng)已形成肌肉記憶，再加上他的動(dòng)作幅度比較大，肩部各種急性、慢性損傷的發(fā)生概率就會更高，在傷情嚴(yán)重的時(shí)候，需要打一針封閉。 輕傷不下火線的許昕讓所有人動(dòng)容，他提到的“撞擊綜合癥”，不僅是許多運(yùn)動(dòng)員的職業(yè)病，也是很多業(yè)余運(yùn)動(dòng)愛好者甚至是普通人群的常見病。 與普通人群息息相關(guān)的常見疾病肩關(guān)節(jié)是人體中比較復(fù)雜的一組關(guān)節(jié)，在頻繁使用肩部的人群中，肩關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率會更高。當(dāng)我們出現(xiàn)肩痛、活動(dòng)障礙時(shí)，可能會自我診斷為耳熟能詳?shù)募膊 缰苎?，但?shí)際上，肩部撞擊綜合征是越來越常見的原因。有資料顯示，在肩痛人群中，有44%-70%最后會被診斷為肩峰撞擊綜合征。 解剖與發(fā)病機(jī)制肩峰位于肩關(guān)節(jié)上方，肩峰、喙肩韌帶及喙突構(gòu)成了喙肩弓，肩峰下間隙是指位于肩峰下表面與肱骨頭之間的一個(gè)自然解剖間隙。位于喙肩弓和肱骨大結(jié)節(jié)之間的是肩袖肌腱、肱二頭肌長頭腱及位于肩袖肌腱表面的肩峰下滑囊。 肩峰撞擊導(dǎo)致的炎癥主要發(fā)生在肩峰下滑囊、肩袖肌腱及肱二頭肌長頭腱，來自肩峰下表面的摩擦被認(rèn)為是造成肩袖及肱二頭肌長頭腱退行性變及撕裂的原因。Neer認(rèn)為，95%的肩袖損傷是由撞擊綜合征逐漸進(jìn)展而來。 好發(fā)人群經(jīng)常進(jìn)行揮拍、游泳、投擲運(yùn)動(dòng)或使用杠鈴健身的人群。從事反復(fù)手過頭頂工作的人群，如粉刷匠、貨物搬運(yùn)工等。肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋肌肉不平衡的人群。 臨床表現(xiàn)由于肩關(guān)節(jié)在外展及前屈時(shí)肩峰下間隙最為狹窄，因此，患者常在進(jìn)行梳頭、從高處取物等手過頭頂?shù)幕顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，多位于自肩鎖關(guān)節(jié)至三角肌外側(cè)附著點(diǎn)的區(qū)域之間，即肩部前外側(cè)疼痛，許多患者會出現(xiàn)夜間痛。 體格檢查通常肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)并不受限，這與經(jīng)常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連的肩周炎不同。在肩關(guān)節(jié)前屈上舉超過70°時(shí)會出現(xiàn)疼痛弧。觸痛點(diǎn)常位于岡上肌的止點(diǎn)，肱骨大結(jié)節(jié)周圍軟組織以及肱二頭肌腱溝臨近肩峰前緣附近。 Neer撞擊征、Hawkins-Kennedy撞擊征和Neer撞擊試驗(yàn)是診斷肩峰撞擊綜合征的重要體征。 影像學(xué)檢查應(yīng)常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位X線片、岡上肌出口位X線片以及腋位X線片，可以明確肩峰形態(tài)、肩峰外緣及大結(jié)節(jié)表面是否存在硬化、增生和骨贅，以及是否合并肩峰骨骺未閉、肩鎖關(guān)節(jié)退行性變等。 合并肩袖損傷的肩峰撞擊綜合征患者，可以通過核磁共振和肌骨超聲明確肩袖的情況。 診斷如果患者的主要癥狀為活動(dòng)中的肩關(guān)節(jié)疼痛，體格檢查中上述體征呈現(xiàn)陽性結(jié)果，特別是Neer撞擊試驗(yàn)陽性，則更傾向于肩峰撞擊綜合征的診斷。 治療原則首選非手術(shù)治療，包括改變運(yùn)動(dòng)方式、物理治療、非甾體消炎藥的應(yīng)用及肩峰下封閉治療等。當(dāng)規(guī)范的非手術(shù)治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。 非手術(shù)治療① 減少日常生活中會刺激肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛的動(dòng)作。 ② 藥物治療：口服或局部外用非甾體類消炎藥，可以減輕肩關(guān)節(jié)的水腫及炎癥反應(yīng)。 ③ 封閉治療：肩峰下封閉注射是一種有效的非手術(shù)治療方式，由肩峰前角下2cm處注射入肩峰下間隙，浸潤肩袖肌腱及肩峰下滑囊周圍。但應(yīng)該避免反復(fù)進(jìn)行封閉治療，以防止肩袖肌腱脆化。 ④ 物理因子治療：高頻電、超聲波、磁療、半導(dǎo)體激光照射等可以促進(jìn)炎癥和水腫消退。 ⑤ 中醫(yī)療法：針灸、推拿等療法有一定效果。 手術(shù)治療在非手術(shù)治療6個(gè)月仍未見效或效果不理想，且疼痛影響日常生活及工作時(shí)，才考慮手術(shù)治療。經(jīng)典的術(shù)式為肩峰成形術(shù)、肩峰下減壓術(shù)。 運(yùn)動(dòng)療法通過對肩袖肌群和肩胛肌群進(jìn)行功能訓(xùn)練，可提高肩關(guān)節(jié)和肩周其它關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而緩解疼痛。需要注意的是，不可盲目進(jìn)行鍛煉，一定要在康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師的建議下開展訓(xùn)練。 肩關(guān)節(jié)強(qiáng)化指南和處方想強(qiáng)化自己的肩部力量，預(yù)防以及治療肩峰撞擊綜合征？比如，可以嘗試?yán)脧椓?，加?qiáng)肩關(guān)節(jié)外旋肌力量以保持肌肉平衡。 動(dòng)作要領(lǐng)：以左側(cè)肩痛為例，將彈力帶一端固定于身體右側(cè)的墻面，左手持彈力帶另一端，并保持左手的起始位置在腹部。緩慢向左牽拉彈力帶遠(yuǎn)離腹部，然后緩慢復(fù)位。全程保持肘部屈曲90度?？筛鶕?jù)情況調(diào)節(jié)松緊程度來增加阻力大小。2021年08月06日1614
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賈建國主任醫(yī)師 蘇州市第九人民醫(yī)院 骨科 肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣，其內(nèi)面與關(guān)節(jié)囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。其環(huán)繞肱骨頭的上端，可將肱骨頭納入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定，協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展，且有旋轉(zhuǎn)功能。岡上肌附著于肱骨大結(jié)節(jié)最上部，經(jīng)常受肩峰喙肩韌帶的磨損，從解剖結(jié)構(gòu)和承受的機(jī)械應(yīng)力來看，該部位為肩袖的薄弱點(diǎn)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展位做急驟的內(nèi)收活動(dòng)時(shí)，易發(fā)生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。病因病機(jī)多見于40歲以上人群，如為青年人，絕大多數(shù)伴有嚴(yán)重外傷史。由于肩袖受肩峰保護(hù)，直接暴力很少造成肩袖破裂。間接暴力多因肩袖隨年齡增長發(fā)生退行性變后上肢外展，手掌扶地驟然內(nèi)收而破裂，尤因?qū)霞〖×Ρ∪?，而承受牽拉力最大，故易破裂，約占50%.肩袖損傷依破裂程度可分為部分破裂和完全破裂兩類。若處理不當(dāng)，部分破裂可發(fā)展為完全破裂。診斷方法（一）臨床表現(xiàn)當(dāng)肩袖破裂時(shí)，患者常自覺有撕裂聲響，局部腫脹，傷后局部疼痛限于肩頂，并向三角肌止點(diǎn)放散，大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，患者不能主動(dòng)外展肩關(guān)節(jié)。（二）體征1.壓痛大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，根據(jù)壓痛部位的大小，可以確定肩袖破裂范圍的大小。2.彈響：肩袖裂口經(jīng)過肩峰下時(shí)則彈響，尤其完全破裂者更為明顯。3.疼痛?。翰糠制屏颜呒珀P(guān)節(jié)外展60°～120°范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛。4.裂隙：完全破裂者，可以摸到破裂的裂隙。5.肌肉萎縮：早期因有豐滿的三角肌遮蓋不明顯，后期出現(xiàn)岡上肌、岡下肌失用性萎縮，尤以岡下肌明顯。三角肌有時(shí)不但不萎縮反而肥大。6.關(guān)節(jié)活動(dòng)異常：肩袖破裂較大時(shí)患臂不能外展，而由聳肩活動(dòng)代替。由于肩袖破損，三角肌的收縮，肱骨沿其垂直軸向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑動(dòng)并旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)異常，同時(shí)抗阻力外展力量減弱。7.上臂下垂試：驗(yàn)行局部麻醉后，將患側(cè)上臂被動(dòng)外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持這一位置，表示肩袖無嚴(yán)重?fù)p傷，如不能維持被動(dòng)外展位置則表明肩袖嚴(yán)重破裂或完全破裂。治療治療方法的選擇：臨床應(yīng)根據(jù)肩袖撕裂程度和患者的具體情況采取相應(yīng)治療方法。1.非手術(shù)綜合治療：適用于NeerI期，特別是傷后少于3個(gè)月，肩袖部分撕裂、不愿接受手術(shù)治療的完全撕裂和老年患者，予鎮(zhèn)痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時(shí)配合局部痛點(diǎn)注射治療、理療，并于患肩外展、前屈、外旋位予保護(hù)3～4周，隨后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。2.手術(shù)治療：若非手術(shù)綜合治療4～6周仍不能基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)，則需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于完全性肩袖撕裂和非手術(shù)治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術(shù)方法應(yīng)選擇原肌腱附著區(qū)域肌腱-骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術(shù)宜行斷裂部位吻合修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療是優(yōu)選治療方式。2021年07月22日1265
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張銀昌主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科 肩袖損傷，可以分為功能性肩袖損傷和無功能性肩袖損傷。功能性肩袖損傷指的是盡管有肩袖撕裂，但是肩膀還能抬舉起來，只是抬肩時(shí)疼痛、無力；無功能性肩袖損傷指的是肩膀抬舉不超過90度。對于無功能性肩袖損傷，肯定要通過手術(shù)來爭取恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。對于功能性肩袖損傷，在治療上存在一定爭議。 功能性肩袖損傷如果疼痛、無力明顯，實(shí)際上日常生活和運(yùn)動(dòng)能力還是明顯打折扣的，建議積極治療。如果疼痛、無力癥狀輕微，可以暫時(shí)不手術(shù)；但是要定期做核磁共振檢查，了解肩袖損傷的發(fā)展，一旦發(fā)現(xiàn)損傷有明顯加劇，則建議盡早手術(shù)干預(yù)。 總體來講，對于中年人的肩袖損傷，建議積極治療，也就是手術(shù)治療。 我們的肩袖分三組：前肩袖--肩胛下肌、上肩袖--岡上肌、后肩袖-岡下肌和小圓肌。每組肩袖都有一定的寬度和厚度。肩袖損傷可能為整組肩袖全部斷裂，也可能為部分纖維斷裂。 肩袖斷裂后，不會自行愈合！??！ 如果是整組肩袖完全斷裂，肩袖裂口會迅速增大，時(shí)間越長修補(bǔ)成功的可能性越小，修補(bǔ)后愈合的可能性也越小。肩袖完全斷裂超過三個(gè)月，肩袖的肌肉部分就會發(fā)生變性，以后即便勉強(qiáng)修補(bǔ)起來，肩袖也因?yàn)榧∪獠粫湛s而沒有功能。 如果是一組肩袖中部分纖維斷裂，肩袖裂口不會迅速擴(kuò)大。但是殘留連接的部分纖維就要承擔(dān)原來所有纖維的負(fù)荷，更容易斷裂，最終發(fā)展成完全斷裂。盡早把斷裂的部分纖維修復(fù)，有助于恢復(fù)肩袖的完整性和整體功能。 專家簡介： 張銀昌，皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科 副主任醫(yī)師， 醫(yī)學(xué)博士。 擅長：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。保膝：HTO截骨和單髁置換技術(shù)。微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下治療各種運(yùn)動(dòng)損傷：膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習(xí)慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。肩周炎，凍結(jié)肩，肩峰撞擊癥，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，鈣化性肌腱炎等微創(chuàng)治療，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，撞擊癥等慢性退變性疾病。每周二下午，周五上午門診。2021年07月18日1573
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謝文瑾主任醫(yī)師 連云港市第一人民醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 肩袖損傷一 肩袖正常解剖肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱。二 肩袖生理作用肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣，其內(nèi)面與關(guān)節(jié)囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。其環(huán)繞肱骨頭的上端，可將肱骨頭納入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定，這些肌腱的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動(dòng)，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著極其重要的作用。三 肩關(guān)節(jié)力偶 所謂力偶，就是肩關(guān)節(jié)力學(xué)的平衡。其中肩胛下肌和岡下??；小圓肌起到內(nèi)旋；外旋的平衡，而岡上肌和三角肌相互平衡拮抗，三角肌收縮肱骨頭上移，此時(shí)岡上肌同時(shí)收縮對抗肱骨頭上移，從而穩(wěn)定肱骨頭，使它圍繞肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心活動(dòng)。四 肩峰的分型 正常人的肩峰是平直的，我們稱它為Ⅰ型肩峰，如果肩峰的前端向下突起成弧形，我們稱之為Ⅱ型肩峰，如果肩峰的前端向下突起成鉤狀，稱為Ⅲ型肩峰。肩峰的形態(tài)和肩袖損傷密切相關(guān)。Ⅲ型肩峰肩袖損傷的發(fā)生幾率非常高，幾乎百分百發(fā)生。五 病因 1 急性暴力創(chuàng)傷 2 肩關(guān)節(jié)的內(nèi)外撞擊，慢性勞損 3 退行性缺血改變六 臨床表現(xiàn) 患者主要癥狀有肩關(guān)節(jié)疼痛，無力，活動(dòng)受限，夜間痛，有些人有彈響，絞鎖七 診斷 1詢問病史，患者有上述臨床表現(xiàn)2體格檢查 檢查肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)是否受限，檢查內(nèi)外旋及外展抗阻力量是否有減弱，其中Jobe test 是臨床上常用且敏感的檢查方法3 X片檢查 臨床上需要拍肩關(guān)節(jié)的正位及 Y位片（肩峰出口位片），可以觀察肩峰形態(tài)，大結(jié)節(jié)有無增生退變，硬化，囊變等改變4 核磁檢查 核磁是檢查肩袖損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率達(dá)到90%以上5 彩超檢查 對于有些特殊患者不能做核磁檢查的，可以做彩超檢查，但是彩超檢查對于檢查醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)要求非常高。6 關(guān)節(jié)鏡檢查 關(guān)節(jié)鏡檢查是最準(zhǔn)確可靠的，既可以檢查也可以同時(shí)治療。但是關(guān)節(jié)鏡是有創(chuàng)操作，需慎重選擇。八 治療：1.保守治療 保守治療也是很重要的，早期的一些小的損傷可以進(jìn)行4-6周的保守治療。所有懷疑肩袖損傷的老年患者，或者運(yùn)動(dòng)要求不高的患者，都應(yīng)先采取保守治療。保守治療的方法包括，休息，保持患肩不做過頭活動(dòng)，口服非甾體類消炎止疼藥，以及冰敷等物理療法，合并有肩周炎的可以封閉治療。在疼痛可耐受范圍內(nèi)的肌肉力量訓(xùn)練。2.手術(shù)治療 如果損傷較重、肩袖完全撕裂，或經(jīng)保守治療效果不好，需行手術(shù)治療。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，肩袖損傷的手術(shù)治療現(xiàn)在都是在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，效果較好。 連云港市第一人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)謝文瑾2021年07月17日1003
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張銀昌主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科 “最近我的肩膀痛得厲害，是不是肩周炎？”肩部出現(xiàn)疼痛，患者十有八九會想起肩周炎這個(gè)耳熟能詳?shù)募膊。丝芍^是肩痛界的扛把子選手，上了年紀(jì)的人不免擔(dān)心會被它纏上。但實(shí)際導(dǎo)致肩膀疼痛的原因有很多，一定要根據(jù)臨床表現(xiàn)以及具體的檢查得出結(jié)論，千萬不要憑自己的主觀臆斷猜測病情。今天我們重點(diǎn)來學(xué)習(xí)常見的肩痛疾?。簩霞〖‰煅?，值得學(xué)習(xí)借鑒！ （一）概述 鈣化性岡上肌腱炎是一種常見但易被忽視的肩關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率為2.7%~28%。52%為岡上肌單處沉積，25%為岡上肌多處沉積，16%為岡上肌與旋轉(zhuǎn)肩袖其他肌腱同時(shí)沉積，還有部分表現(xiàn)于大圓肌、肩胛下肌、胸大肌等處受累。 （二）病理機(jī)制 病變大多發(fā)生在岡上肌腱，病因目前尚不十分明確，可能與長期的各種原因造成的肌腱磨損、退變及鈣質(zhì)代謝失常有關(guān)。岡上肌腱是肩關(guān)節(jié)外展0°~15°的始動(dòng)者。靜止時(shí)岡上肌腱需承受上肢重力的牽引，收縮時(shí)肌腱的乏血管區(qū)還要受到肩峰和喙肱韌帶等的擠壓和摩擦，加上必須克服上肢重力的作用，其所受的應(yīng)力一般遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于組成肩袖的其他肌腱。因此岡上肌腱乏血管區(qū)在應(yīng)力集中，反復(fù)使用及慢性勞損或輕微外傷的作用下最易引起變性和退行性等改變，繼而發(fā)生局部鈣鹽代謝異常而導(dǎo)致鈣鹽沉積。 （三）臨床表現(xiàn) 患者的臨床表現(xiàn)和疾病的病理分期有關(guān)，可以分為慢性期、亞急性期和急性期。慢性期的癥狀是肩部酸脹，上臂內(nèi)旋，抬高時(shí)輕度疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。慢性期可以持續(xù)數(shù)年，可以因?yàn)檫^度勞累或損傷引起癥狀加重。亞急性期患者可以出現(xiàn)肩部緊縮感，疼痛呈進(jìn)行性加重，活動(dòng)受限，上臂活動(dòng)范圍受限。急性期起病急，多數(shù)情況下與過度勞累、外傷有關(guān)。 肩部出現(xiàn)劇烈疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，輕壓肩峰下區(qū)有嚴(yán)重觸痛點(diǎn)，可以放射至三角肌止點(diǎn)、前臂和手指。突然發(fā)生劇烈疼痛是因?yàn)殁}化物周圍的急性炎癥反應(yīng)、鈣化物內(nèi)壓力增加所致，張力越高，疼痛越嚴(yán)重。如果滑囊破裂，囊內(nèi)內(nèi)容物流入周圍軟組織，則可使囊內(nèi)壓力下降、疼痛減輕。 （四）相關(guān)檢查 鈣化病灶在X線片上表現(xiàn)為高密度影像。為更好地顯示鈣化物，常需要拍攝內(nèi)旋位和外旋位。鈣化物沉積有兩種，一種是無定形的、絨毛狀或者羊毛狀、邊緣不清楚的斑點(diǎn)狀腫塊。肩峰下滑囊有時(shí)有薄層新月形或者無定形球形塊物。另一種是散在的鈣化物，密度均一或星點(diǎn)狀，邊緣清楚。有時(shí)可見患者右肩部大結(jié)節(jié)外上方有約3cmx4cm大小的鈣化結(jié)節(jié)病灶，邊界清楚，位于肩峰下方。 對岡上肌腱炎的病灶檢查，還可以通過CT檢查來進(jìn)行?？梢悦鞔_鈣化病灶的大小和周圍組織的關(guān)系。當(dāng)數(shù)字X線片檢查判斷鈣化病灶有困難的時(shí)候，可以考慮使用CT檢查。 對于X線片、CT檢查不能判斷的岡上肌腱炎，還可以通過MRI檢查來幫助診斷。MRI檢查還能發(fā)現(xiàn)鈣化病灶的位置，大小以及與周圍組織的關(guān)系，同時(shí)對肩袖損傷有很高的診斷價(jià)值。 （五）治療 （1）非手術(shù)治療：對于岡上肌肌腱炎的治療先做非手術(shù)治療，使鈣化物吸收，可做穿刺、抽吸、注入類固醇激素等。一般情況下岡上肌肌腱炎通過非手術(shù)治療均可取得一定的療效。 （2）手術(shù)治療：手術(shù)治療的適應(yīng)證為，急性期鈣質(zhì)沉積范圍較大或鈣質(zhì)較硬,采用局部封閉、沖洗，搗碎法等治療效果不滿意者；對慢性疼痛難忍、癥狀持久、反復(fù)發(fā)作影響肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)并有疼痛者。手術(shù)以清除鈣化灶為目的，手術(shù)可行局部麻醉下切開后鈣化灶清除術(shù)。另外，隨著肩關(guān)節(jié)鏡的不斷發(fā)展，其鏡下治療和修復(fù)效果已經(jīng)可與切開手術(shù)相媲美，并且有創(chuàng)傷小、協(xié)助診斷、解除疼痛與功能受限、把握病情、為治療方案的制訂提供依據(jù)等優(yōu)點(diǎn)。 （六）日?？祻?fù)鍛煉 對于岡上肌鈣化肌腱炎患者，應(yīng)叮囑其積極進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者在日常生活活動(dòng)中多使用患側(cè)上肢，同時(shí)重點(diǎn)針對患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 (ROM)進(jìn) 行牽拉訓(xùn)練，包括： （1）前屈牽拉訓(xùn)練，患者面對墻壁站立，將患肢抬高，患側(cè)手扶在墻上，身體盡量貼近墻面，手盡力伸向上方，在達(dá)到最大幅度時(shí)維持2min； （2）外展?fàn)坷?xùn)練，患者以身體側(cè)面對墻站立，患肢抬高，手扶在墻上，使身體盡量貼近墻面，手盡量伸向上方，在達(dá)到最大幅度時(shí)維持2mim； （3）外展 9O°外旋牽拉訓(xùn)練，找一處較患者上身略寬的門框，囑患者兩臂平抬，肘關(guān)節(jié)屈曲，雙側(cè)前臂靠在門框上，使身體盡量向前傾斜，在達(dá)到最大幅度時(shí)保持2min； （4）內(nèi)旋牽拉訓(xùn)練，患者雙手置于背后，抓住一長椅椅背，囑患者在雙手抓握椅背情況下由站立位逐漸下蹲，至下蹲到最大幅度時(shí)保持 2min。以上各動(dòng)作練習(xí)2-3次為 1組，每日訓(xùn)練3組。 專家簡介： 張銀昌，皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院 關(guān)節(jié)骨科 副主任醫(yī)師 擅長：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)鏡下治療運(yùn)動(dòng)損傷：膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習(xí)慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。肩周炎，凍結(jié)肩，肩峰撞擊癥，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，鈣化性肌腱炎等微創(chuàng)治療，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，撞擊癥等慢性退變性疾病。每周二下午，周五上午門診。2021年07月10日943
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付曉偉主治醫(yī)師 上海長航醫(yī)院 骨科 引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限的疾病很多，如：肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、岡上肌鈣化性肌腱炎、肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長頭腱肌腱炎、肩關(guān)節(jié)感染等。還有部分肩周疼痛是由于頸椎病、肩關(guān)節(jié)腫瘤及胃腸道疾病導(dǎo)致的。 肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是1972年由Neer首先提出來的，是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄,當(dāng)肩上舉或外旋時(shí),肩袖軟組織結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復(fù)的、微小的撞擊和拉伸引起的肩部疼痛、活動(dòng)障礙。 正常肩峰下間隙為0.7cm-1.4cm。若小于 5mm，考慮存在嚴(yán)重的肩袖損傷。其頂部由肩峰、喙肩韌帶、喙突共同構(gòu)成喙肩弓。其底部由肱骨大結(jié)節(jié)及肱骨頭的上方部分組成。間隙內(nèi)組織包括岡上肌肌腱、肱二頭肌長頭肌腱、肩峰下滑囊、關(guān)節(jié)囊上部。正常情況下，肩關(guān)節(jié)外展（60°-120°）上舉時(shí)，喙肩弓與肩袖會有輕度接觸。任何內(nèi)在或者外在因素導(dǎo)致肩峰下間隙變窄，均可導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征，從而引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙。 從事棒球、壘球、體操、羽毛球及網(wǎng)球等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目以及從事手臂上舉過頭的勞作，如板壁的油漆及裝飾工作而造成肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一。 肩峰下撞擊綜合征解剖學(xué)上，指因骨或軟組織結(jié)構(gòu)異常，造成肩峰下間隙變窄、出口部狹窄而發(fā)生的撞擊征。肩峰發(fā)育存在三種不同解剖形態(tài)：I型：平坦型（17%）肩峰，肩峰下表面光整。II型：弧形肩峰（43%），肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下彎曲。III型：鉤形肩峰 （40%）肩峰的尖端呈鉤形。II型及III型肩峰更易產(chǎn)生肩峰下撞擊綜合征，是因?yàn)榧绶逑麻g隙相對較小，上肢外展時(shí)，肩峰下組織更容易與肩峰產(chǎn)生撞擊。 肩峰下撞擊綜合征在動(dòng)力學(xué)上，指肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞或動(dòng)力裝置失衡而導(dǎo)致的肩峰下撞擊征。肌肉無力或肌力不平衡（肩袖肌群）、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及過度肱骨頭上移壓迫肩峰下組織，從而導(dǎo)致撞擊產(chǎn)生。 肩峰下撞擊綜合征臨床表現(xiàn)為肩痛、患肢無力、活動(dòng)受限，可繼發(fā)凍結(jié)肩。疼痛通常以肩峰周圍為主,有時(shí)可放射至上臂近端，尤其在肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展到60～120°時(shí)，疼痛最明顯，部分患者有夜間痛，側(cè)臥壓迫患肩時(shí)疼痛加重?；贾珶o力與肩袖撕裂有關(guān)。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，主要為肩關(guān)節(jié)外展受限，可合并內(nèi)旋活動(dòng)度下降。肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度多正常，這是和肩周炎鑒別的重要依據(jù)。 當(dāng)滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征。①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時(shí)疼痛弧征陽性；③與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛更明顯；④Neer撞擊試驗(yàn)陽性；⑤肩峰下骨贅形成、磁共振顯示肩袖部分撕裂或全層撕裂。 疼痛弧征檢查方法，指的是肩關(guān)節(jié)在主動(dòng)外展60°～120°范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯減輕甚至完全不痛。 Neer撞擊征檢查方法：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達(dá)到最大上舉，肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90°～140 °時(shí)明顯為陽性 提示撞擊綜合征陽性，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。 Neer將肩峰下撞擊征分為三期。第一期:水腫出血期。主要表現(xiàn)為肩袖下各種軟組織的水腫、出血，可因疼痛而致肌力減弱，保守治療效果較好。肩痛經(jīng)休息可消失。第二期:纖維化和炎癥期。肩峰下組織出現(xiàn)增厚、纖維化，占據(jù)肩峰下間隙，易于發(fā)生撞擊，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久，若保守治療無效，應(yīng)考慮進(jìn)行手術(shù)治療。第三期:肱二頭肌長頭腱斷裂和骨性改變期。肩峰前下部、肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生硬化、增生或囊性變等，肩峰下有骨擦音。保守治療效果欠佳，常需手術(shù)治療。 肩峰下撞擊綜合征的治療，根據(jù)不同時(shí)期及導(dǎo)致肩峰下間隙變窄的原因不同，采取不同的治療方法?？煞譃楸Ｊ刂委熂凹珀P(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。治療原則是以消炎止痛、休息和避免上舉運(yùn)動(dòng)、重塑正常的生物力學(xué)以維持正常肩峰下間隙及肩袖和肩胛帶肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練。 保守治療包括局部理療，如激光、磁療及熱療等。疼痛癥狀明顯時(shí)，也可口服消炎止痛藥物及肩峰下間隙局部注射藥物封閉治療。對于肌肉無力或肌力不平衡、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及過度肱骨頭上移壓迫肩峰下組織，從而導(dǎo)致撞擊產(chǎn)生的患者，可行肩袖肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練、肩周軟組織牽拉訓(xùn)練及功能性訓(xùn)練（如拋接球、推車、梳頭）等。 對一些非手術(shù)治療效果不理想或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或肱二頭肌長頭腱斷裂等病例，可采用肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，對肩峰下間隙進(jìn)行減壓，以消除撞擊因素。如單純減壓、異常肩峰切除、骨贅和骨質(zhì)增生切除以及肩袖、肱二頭肌腱修復(fù)術(shù)等，所應(yīng)用的具體手術(shù)方式依具體情況稍有差異，而肩峰前方成形術(shù)是最基本的方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)快，是較為理想的治療方法。 總結(jié)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病很多，不同疾病對應(yīng)的治療方法不一樣。肩峰下撞擊綜合征是常見的一種肩關(guān)節(jié)疾病，不同病因及不同的發(fā)病時(shí)期，其治療方法也不相同。在保守治療無效時(shí)，肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)不失為一種良好的治療方法。術(shù)后，患肢的功能康復(fù)訓(xùn)練也極為重要。2021年06月27日7695
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2021年06月18日799
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崔壯副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 什么是肩峰撞擊征肩峰撞擊癥引起的肩部疼痛,常由對該疾病認(rèn)識不夠而導(dǎo)致漏診,導(dǎo)致患者得不到及時(shí)有效的治療,而飽受肩部疼痛的困擾。隨著診療水平的提高,肩峰撞擊癥可以獲得準(zhǔn)確的診斷,及通過微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)獲得良好的臨床療效,使患者擺脫肩部疼痛的困擾。 如何診斷肩峰下撞擊是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肩峰和肱骨近端發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的一系列癥狀、體征的臨床癥候群。正常情況下,肩峰下有足夠的間隙來容納肱骨近端活動(dòng)的軌跡,而不致發(fā)生碰撞。而當(dāng)出現(xiàn)肩峰下骨質(zhì)增生、肱骨近端肩袖組織的鈣化、或其他原因?qū)е录绶逑麻g隙減小時(shí),肱骨正?；顒?dòng)的軌跡被阻擋,引起肩部疼痛,特別是外展上舉前臂時(shí)。臨床可以通過癥狀、查體、x片、及MRI等檢查對該疾病做出準(zhǔn)確的診斷。 可不可以不治療肩峰撞擊如不干預(yù),可能進(jìn)一步導(dǎo)致肩部病理性改變?nèi)缂缧渌毫焉踔寥珜訑嗔?加重病情。 如何治療可通過微創(chuàng)肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù),清理肩峰下病變組織,恢復(fù)肩峰下間隙,進(jìn)而緩解癥狀。2021年05月28日870
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王奇主治醫(yī)師 天津醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡科 大家好，我是天津市南開醫(yī)院骨科王琪醫(yī)生今天出了一天診，我發(fā)現(xiàn)有不少的肩膀抬不起來的病人。 那么其中很重要的一個(gè)原因呢，是因?yàn)榧缧洚?dāng)中，岡上肌腱的損傷或者是完全斷裂，本視頻呢，將以核磁影像的方式呢，來掩飾岡上肌腱完全斷裂的手術(shù)修補(bǔ)方法。 通過這張核磁片子，我們能夠看出來岡上肌腱從附著點(diǎn)完全撕裂，通過微創(chuàng)手術(shù)將崗上肌腱固定在福州點(diǎn)上。 那么真正的手術(shù)切口呢，往往只有四個(gè)不足一厘米的小切口。2021年05月16日1268
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肩關(guān)節(jié)損傷相關(guān)科普號
翔哥說關(guān)節(jié)
李樂翔 副主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院
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伍衛(wèi)剛醫(yī)生的科普號
伍衛(wèi)剛 副主任醫(yī)師
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蔣利鋒醫(yī)生的科普號
蔣利鋒 副主任醫(yī)師
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