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張清港副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)用于修補(bǔ)肩關(guān)節(jié)肩袖的撕裂肩袖是將肱骨頭維續(xù)于肩關(guān)節(jié)內(nèi)的一組肌肉和肌腱準(zhǔn)備手術(shù)時病人取仰臥位做好麻醉術(shù)者在皮膚上做一些小切口。 通過其中一個切口插入關(guān)節(jié)鏡帶光源的攝像頭將視頻投射到顯示器上通過其他切口插入手術(shù)器械住著小心觀察肩關(guān)節(jié)，如發(fā)現(xiàn)機(jī)件松動或其他組織碎片將它們?nèi)コg(shù)者還從肩峰下方去除骨刺，這樣可以防止尖峰對肩袖的擠壓磨損，然后豎著修補(bǔ)撕裂有多種修補(bǔ)撕裂的方法，根據(jù)病人的需要，術(shù)者可以使用縫線鉚釘或其他裝置，如果肩袖撕裂嚴(yán)重，術(shù)者可能在手術(shù)過程中，在皮膚上，另做一些小切口，當(dāng)手術(shù)完成后關(guān)閉皮膚切口。 將胳膊用吊帶懸吊術(shù)者會為病人做特別的指導(dǎo)與幫助康復(fù)當(dāng)肩關(guān)節(jié)愈合時病人可以通過物理治療幫助愈合。2020年01月17日
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張清港副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 哦，那么這個手術(shù)的話，我們現(xiàn)在就除了手術(shù)之外，我們在治療上還有一些什么手段嗎。 呃，對一些比較輕的病人啊，那么呃，主要就是所謂保守治療啊，保守治療呢，呃，主要就是休息啊，呃，不要提不要拎重的東西啊，再就是注意肩關(guān)節(jié)要注意保暖呢，大家也知道這個肩關(guān)節(jié)一冷啊，就會感覺到很痛，甚至有好多人阿，睡了一覺，吹了一下空調(diào)，然后就會很痛啊，還有呢，就是有些人肩膀竟然抬不起來啊對對，嗯，不要去硬去抬啊應(yīng)對，不要用臺請你用臺呢，可能對這個肩關(guān)節(jié)的這個機(jī)件的磨損會更厲害啊，有的人說啊，我抬不起來，我就到小區(qū)里面去拉那個繩子a有很多人對對對拉完之后會更痛了，呃呃，其實(shí)這個東西人的這個既然自然損傷它愈合，是需要一定的這個時間的呃，需要這個時間呢，一般都需要半年左右的時間就像你傷口有個傷疤沒好的時候，你老去揭那個傷疤，反而把那個傷疤結(jié)的月結(jié)一直長不起來，一直好不了。 反而就會更加這個損傷這個肩袖，當(dāng)然，對于一些痛的特別厲害的人，呃，也可以適當(dāng)吃點(diǎn)藥也不要覺得這個吃止疼藥呃對對，對也不要覺得吃藥副作用太大，嗯你畢竟需要吃這個藥你不吃的話，造成你這種。 精神高度緊張睡不著覺啊，這種可能壞處更大，你吃消炎2020年01月17日2011
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張清港副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 那么這個就是咱們手術(shù)治療是比較復(fù)雜嗎，還是也相對比較微創(chuàng)的呃手術(shù)治療呢，其實(shí)現(xiàn)在都是微創(chuàng)手術(shù)都是微創(chuàng)啊，對對于一些至少超過半年以上，覺得保守治療，呃效果不好的人啊，或者做個磁共振看一下啊，呃，明確有這個肩袖損傷的病人啊，這種人呢，我們是建議他去做手術(shù)治療的手術(shù)治療是一般現(xiàn)在都是微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療啊，關(guān)鍵只需要在肩膀這里打這個打一個小孔對打大約呃四個左右的小孔啊，小孔對這個設(shè)計每個小孔也就相根筷子能插進(jìn)一根筷子，那么大小的一個小孔，通過這些器械進(jìn)去就可以觀察到你那個肩關(guān)節(jié)里面的病變啊，呃，可以看到你那個骨質(zhì)增生呃，把你的骨質(zhì)增生給他磨掉啊，讓他不要再磨損你的這個肩袖了啊，還有如果你的肩袖啊，發(fā)生了撕裂啊，我們有專業(yè)的器械把再把它縫起來啊。 呃，對，再把它補(bǔ)起來啊，這樣的人，那個在一次手術(shù)當(dāng)中，我們給它松解之后，呃這個肩膀就能抬起來就能活動了，對對對對啊。2020年01月17日1087
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萬方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 某周六上午，我的門診出現(xiàn)了這樣一個病人：袁先生，是一名即將退休的保安。老袁曾經(jīng)當(dāng)過兵，按理說他應(yīng)該還有些軍人的氣質(zhì)，但此時的他撫肩佝背，一臉痛苦。老袁見到我，便訴說起自己被病痛折磨的經(jīng)過與四處求醫(yī)的經(jīng)歷：老袁一向體質(zhì)較好，連感冒也鮮有，可最近1月突發(fā)肩痛，痛不欲生。由于夜不能眠，面臨著無法正常上班的窘境?！搬t(yī)生，你能不能幫我想一個辦法，讓我不要開刀，肩不再疼痛。”看到老袁這么信任我這位年輕的醫(yī)生，我心里不禁涌動起一種感動。通過查看老袁的病例卡，得知他在外院已經(jīng)做過磁共振檢查，報告為：“肩袖損傷”，外院醫(yī)生建議手術(shù)。我馬上為老袁進(jìn)行耐心細(xì)致的體檢，發(fā)現(xiàn)：老袁的患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度明顯下降（前屈60°，外展70°，外旋0°，內(nèi)旋及臀水平），每次活動其肩關(guān)節(jié)他痛得嗷嗷直叫。經(jīng)過仔細(xì)讀片，發(fā)現(xiàn)雖然外院的診斷沒錯，但老袁的肩袖損傷范圍較小，并未達(dá)到一定要手術(shù)的地步。不過，困擾老袁的核心問題在于他的肩關(guān)節(jié)發(fā)生了“凍結(jié)”。Constant肩關(guān)節(jié)功能評分為40分，目前我的診斷是肩袖損傷、凍結(jié)肩。雖然，目前老袁的病癥已經(jīng)符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)松解的手術(shù)指征，但從老袁輾轉(zhuǎn)就醫(yī)的情況來看，我猜測他的手術(shù)意愿應(yīng)當(dāng)并不強(qiáng)烈。所以，我索性再究其緣由，當(dāng)面再詢問一下他的想法。老袁倒也很直率，坦言手術(shù)貴，自己收入不高，所以不想做手術(shù)。只是目前手抬不起來，痛得厲害時，整晚都睡不著，白天根本沒精神上班。“我馬上要退休了，我還要堅持一年。醫(yī)生，除了開刀，你能不能幫我想一個辦法，讓我的肩不再疼痛?！?望著老袁滄桑的臉，我知道肩痛對于他來說是一個巨大的折磨。我思襯了一下：現(xiàn)在病患來醫(yī)院排隊看病很不容易，而且該患者已輾轉(zhuǎn)了數(shù)家醫(yī)院，慕名才來到華山運(yùn)動醫(yī)學(xué)科求醫(yī)，如果我今天只是給個說法，對于患者來說并沒有大的意義，我應(yīng)當(dāng)盡我所能幫他解決問題才是為醫(yī)之道。于是，我向老袁提出了自己的建議：試試看肩關(guān)節(jié)局封三聯(lián)治療+手法松解治療，一周一次，先做3、4次再評估?！胺忾]？”老袁一聽封閉，好像產(chǎn)生了抗拒心理?？此胄虐胍傻臉幼?，我追問道：“你有什么想法，可以說一說，我們溝通一下?！?老袁吞吞吐吐地說：“聽說打封閉不好，有激素，會骨質(zhì)疏松，我不想打?！痹瓉恚显膊饺肓藢Ψ忾]認(rèn)知的誤區(qū)，看來科普宣教一課不可少，我耐心地向他講明了封閉治療的利弊，消除了患者內(nèi)心的恐懼。終于，老袁抱著試試看的心態(tài)接受了治療。首次封閉打完之后，老袁的疼痛就有了明顯的好轉(zhuǎn)。隨后，我對他的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行了被動手法松解，但感覺很硬很僵。此時，雖然有封閉藥物的作用，但老袁依然顯得很痛苦。我小心翼翼地將肩關(guān)節(jié)稍稍松解開來，此時，老袁痛得滿頭大汗，我手法做得也滿頭大汗。老袁不好意思地說：“謝謝您，醫(yī)生，您受累了，看這病，真是將我這位老兵折磨慘了?！薄皼]事，我理解你。不過，你回家還要繼續(xù)練習(xí)，不能因?yàn)榕绿鄱尚??！苯又医虝怂唵蔚谋粍踊顒佑?xùn)練方法，再三叮囑他回家后一定要好好練習(xí)。臨走時，老袁真誠地說：“萬醫(yī)生，你辛苦了，如果你不開刀就能把我肩看好了，替我省錢了，我一定送你一面錦旗?！苯?jīng)過第二次、第三次治療，老袁的癥狀明顯較前有好轉(zhuǎn)。最令他感到快樂的事，竟是能睡上一個好覺。以前，24小時的疼痛讓他夜不能寐，現(xiàn)在白天，晚上肩都不疼了，夜里自然能夠睡個好覺，第二天就能精神飽滿地去上班了。在第四次治療后，再次評估他的肩關(guān)節(jié)，活動度得到明顯改善（前屈120°，外展120°，外旋30°，內(nèi)旋及胸12水平），肩袖肌力稍減弱，Constant肩關(guān)節(jié)功能評分為83分。雖然活動度并未能完全恢復(fù)到正常，但是由于積極康復(fù)鍛煉，他的肩胸關(guān)節(jié)積極加入肩關(guān)節(jié)活動中，起到了一定的代償作用，日常生活不受影響。令我驚訝和欣慰的是，憨厚的老袁竟兌現(xiàn)了當(dāng)初的承諾，他專程帶了一面錦旗來院并贈予了我。這份驚喜頓時消除了我看診一天的疲勞，這是患者對我醫(yī)德醫(yī)術(shù)的最佳肯定，也是患者對醫(yī)生的深情厚誼。我鄭重地接過錦旗，老袁還叫人為我們合了影，于是就有了下面這張照片。時隔數(shù)周，老袁再也沒有在好大夫平臺上找過我，看來治療效果應(yīng)當(dāng)令他較為滿意。通過老袁的病例，我們不難發(fā)現(xiàn)，肩痛治療應(yīng)當(dāng)遵循從無創(chuàng)到有創(chuàng)，從便宜到昂貴的個體化治療。肩痛患者疼痛為首要癥狀，能夠保守治療解除癥狀的，應(yīng)當(dāng)首選保守治療。保守治療有效后應(yīng)當(dāng)對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，如果功能滿意，可以繼續(xù)當(dāng)前治療?？诜屯庥盟幬镫m然無創(chuàng)，但是對不少肩痛患者而言，效果并不理想。與之相比，封閉治療雖然有創(chuàng)，但是效果立竿見影，但不如手術(shù)徹底。不過，在封閉和藥物的積極鎮(zhèn)痛下的康復(fù)鍛煉和物理治療對恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能而言非常重要。手術(shù)作為一種激進(jìn)的治療方式，雖然效果立竿見影，是戰(zhàn)勝肩魔最后的殺手锏和決戰(zhàn)王牌，但其花費(fèi)、創(chuàng)傷還有恐懼感，令不少人生畏，未必每個患者都能接受。作為醫(yī)者需要不忘初心、以人為本，要能夠站在患者的角度看待問題，給患者提供專業(yè)的指導(dǎo)之外，也要解開患者的心結(jié)，讓患者愿意與醫(yī)者攜手，共同面對病魔的挑戰(zhàn)，努力驅(qū)除病魔，迎來美好與幸福的生活。2020年01月13日2277
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莫志生副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 骨科 在生活中，我們常常會聽到這樣一句話“肩膀疼痛，應(yīng)該是患上肩周炎了吧！”很多人肩膀疼痛時，首先想到的便是肩周炎，的確肩周炎會引起肩部的疼痛，但是肩膀疼痛可不一定就是肩周炎哦。56歲的劉阿姨（化名），從事餐飲行業(yè)。每天需要在飯店炒制烤魚用的香料。劉阿姨說，其肩膀痛已經(jīng)兩年多時間，去過很多醫(yī)院診治，醫(yī)生均說其是肩周炎。經(jīng)過鍛煉、吃藥，均不見有好轉(zhuǎn)，且肩膀越來越疼，晚上都無法入睡，非常痛苦。后來在家人的陪同下來我科就診，當(dāng)時見到劉阿姨正用左手托著右手，表面痛苦，右側(cè)肩關(guān)節(jié)不敢活動，一動就十分的疼痛。經(jīng)過查體和完善的MRI檢查后診斷為“右肩袖損傷”。據(jù)臨床觀察和統(tǒng)計，肩周炎的發(fā)病率其實(shí)并非最高，反而是肩袖損傷在肩關(guān)節(jié)疾病中發(fā)病率最高，這也就驗(yàn)證了“多數(shù)的肩關(guān)節(jié)疼痛都不是肩周炎”這句話。在60歲以上的人群中，肩袖撕裂的發(fā)病率高達(dá)30%.其主要臨床表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)功能障礙，因此易與肩周炎混淆，將肩袖損傷誤診為肩周炎，在臨床中非常常見。其實(shí)，多數(shù)的肩關(guān)節(jié)疼痛都不是肩周炎。在這個提倡垃圾分類的時代，有人把肩周炎形象地比作“垃圾桶”，而肩痛就好比“垃圾”，人們往往沒有經(jīng)過分類就把它“丟”進(jìn)肩周炎這個垃圾桶里了。那么，我們要怎么自己分辨出肩周炎呢？肩周炎，學(xué)名叫肩關(guān)節(jié)周圍炎，因多發(fā)于50歲左右人群，又稱五十肩，民間老百姓也俗稱它為凝肩、凍結(jié)肩。它是由于炎癥引起的，是一種發(fā)生在肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥。肩周炎以肩部逐漸產(chǎn)生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，肩關(guān)節(jié)活動功能受限而且日益加重為主要癥狀。肩周炎的主要癥狀1.肩部疼痛肩周炎的主要癥狀是肩膀疼痛和肩關(guān)節(jié)僵硬、活動受限（嚴(yán)重時甚至影響洗臉、梳頭、穿衣等日常活動）。2.肩關(guān)節(jié)活動受限肩周炎患者往往會出現(xiàn)患肢各個方向都受限，隨著病情的進(jìn)展，患肩會進(jìn)入冰凍期，此時主要表現(xiàn)為抬不高、轉(zhuǎn)不動，不但自己抬不起來，就算別人拿著你的胳膊，你也抬不起來，這也是為什么肩周炎會被稱為“凍結(jié)肩”的原因。3.怕冷患者肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹風(fēng)。4.壓痛多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛感。肩周炎如何治療？肩周炎大部分一年左右會自行緩解，針對肩膀疼痛，可采用消炎止痛藥物、理療、局部封閉等保守治療。肩周炎的康復(fù)鍛煉有哪些呢？其實(shí)只要巧用社區(qū)健身器材--大轉(zhuǎn)盤可以簡單的防止肩周炎。在肩關(guān)節(jié)的前、上和后方有四根肌腱，它們分別是岡上肌、岡下肌、胛下肌和小圓肌，這四根肌腱呈袖狀包繞肱骨頭，統(tǒng)稱為肩袖，起到協(xié)助肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動和穩(wěn)定作用，在日常生活中非常容易受到損傷和撕裂。肩袖損傷可分為急性損傷和慢性勞損傷兩種。不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動或者反復(fù)勞損就容易造成肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)裝置受損導(dǎo)致肩袖損傷。比如單杠或吊環(huán)中的轉(zhuǎn)肩、舉重抓舉時的突然背伸等動作，以及經(jīng)常進(jìn)行網(wǎng)球、籃球、排球、攀登等需要上肢舉過頭頂類的運(yùn)動，日積月累，都容易造成肩袖損傷。與肩周炎的病因（慢性炎癥引起）不同，肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)四周的肌腱損傷所致。肩袖損傷的臨床表現(xiàn)外傷導(dǎo)致肩袖撕裂的患者一般均有明確的外傷史。而慢性退變性肩袖損傷的患者，其年齡較大，多為勞損性退變導(dǎo)致的損傷，患者肩關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛癥狀一般持續(xù)時間較久?；颊咦畹湫偷膬蓚€臨床表現(xiàn)是“疼痛”＋“力弱”。（1）疼痛弧疼痛弧是肩袖損傷患者的臨床表現(xiàn)之一。患者肩關(guān)節(jié)外展至60-120°時會出現(xiàn)明顯疼痛表現(xiàn)，繼續(xù)外展超過這一角度范圍時，疼痛消失。此外，肩袖損傷還有一個典型的特點(diǎn)——夜間疼痛。（2）手臂無力在臨床癥狀上，肩袖損傷者的關(guān)節(jié)活動受限程度不及肩周炎，主要表現(xiàn)為上舉無力，需要對側(cè)手幫助才能完成上抬動作（被動活動）。肩袖損傷的輔助檢查X線檢查可見到大結(jié)節(jié)硬化，肩峰前緣骨贅囊性變，肩峰、肱骨頭間隙變窄等表現(xiàn)MRI檢查進(jìn)行MRI檢查時，尤其要注意MRI掃描切割平面的確定，應(yīng)該選擇斜矢狀位（垂直于肩胛骨平面）及斜冠狀位（平行于肩胛骨平面）進(jìn)行切割，這樣才能完整的顯示岡上肌腱、岡下肌腱。尤其要注意觀察T2壓脂像，該顯像序列對于觀察肩袖損傷最為重要。肩袖損傷的治療需要特別指出的是，肩袖損傷者無法自愈，置之不理的后果只能是使病情加重，已經(jīng)出現(xiàn)損傷撕裂的肩袖組織無法自行復(fù)原。在診斷明確后，應(yīng)配合醫(yī)生積極治療，必要時及時進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)治療，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)可以對撕裂的肩袖組織進(jìn)行縫合，并對關(guān)節(jié)周圍組織損傷進(jìn)行修復(fù)，從而使患者的癥狀和功能得到顯著改善?？赐赀@篇文章相信大家都對肩關(guān)節(jié)疼痛有了一定的了解。最后總結(jié)成一句話：肩部疼痛很常見，不要自認(rèn)肩周炎，明確診斷是關(guān)鍵，積極治療療效好。2020年01月08日1344
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萬方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 在筆者門診工作中，遇到的除了膝關(guān)節(jié)損傷患者以外，最多的就是肩痛患者了。肩關(guān)節(jié)疼痛已成為繼頭痛、腰痛之后的第三大疼痛，約有八成的成年人都曾有過不同程度的肩痛經(jīng)歷，而很多患者在肩痛發(fā)生時認(rèn)為自己得了“肩周炎”，且此病多發(fā)生在五十歲左右，也被稱為“五十肩”。在人體所有關(guān)節(jié)中，肩關(guān)節(jié)的活動范圍最大，十八般武藝樣樣精通，其功能在日常生活中非常重要。因此肩關(guān)節(jié)是人體較易受傷并發(fā)生病變的關(guān)節(jié)。肩痛是指肩關(guān)節(jié)（盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)）本身以及肩胛骨周圍的疼痛，相關(guān)肌腱、肌肉筋膜、關(guān)節(jié)滑膜等軟組織都可引起。然而人們對肩痛的認(rèn)知度卻并不高，大多數(shù)人認(rèn)為忍一忍就好了，常常延誤治療，導(dǎo)致病情加重。實(shí)際上，我的導(dǎo)師，國際著名運(yùn)動醫(yī)學(xué)專家陳世益教授始終反復(fù)強(qiáng)調(diào)：肩痛≠肩周炎！這點(diǎn)必須記住。為了引起大家對肩痛診療的重視，我國從2018年開始，指定每年11月為“全國愛肩月”。然而很多病人，甚至一些醫(yī)生都已經(jīng)形成一種固定思維，以為肩痛就是肩周炎，其實(shí)不然。曾幾何時，“肩周炎”曾經(jīng)是一個“垃圾桶”，除了骨折、脫位和外傷以外的所有肩痛都會被扔進(jìn)這一“垃圾桶”中。老百姓甚至不少醫(yī)生都已經(jīng)形成一種固定思維，認(rèn)為肩痛就是肩周炎，休息休息就好了。事實(shí)上，在過去肩關(guān)節(jié)磁共振并未廣泛開展的時候，由于無法闡明肩關(guān)節(jié)內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)的病理改變，因此醫(yī)學(xué)界提出“肩周炎”這一名詞，作為對肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)缺乏認(rèn)知時提出的一個比較籠統(tǒng)的概念。在2020年的今天，把肩痛粗暴定義為“肩周炎”早就已經(jīng)過時了。因肩關(guān)節(jié)本身病變引起肩痛的病因臨床上最常見有五種疾病，分別是肩袖損傷、肩峰下撞擊癥、凍結(jié)肩、肱二頭肌長頭腱炎、鈣化性肩袖炎和肩鎖關(guān)節(jié)炎（排名不分先后），筆者將其稱為肩痛六大魔頭。本文將揭露六大魔頭的真面目和“降魔”辦法。一魔頭：肩袖損傷肩關(guān)節(jié)內(nèi)主要有四根筋（肌腱）控制著肱骨頭的運(yùn)動和穩(wěn)定。這四根筋（肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱和小圓肌腱）形成袖狀結(jié)構(gòu)包繞肱骨頭，因此顧名思義統(tǒng)稱為肩袖。約六成的肩痛是由肩袖損傷引起的，最典型的癥狀是肩部在上舉時疼痛，夜間甚至?xí)葱眩换颊呖赡馨橛屑珀P(guān)節(jié)肌肉無力，嚴(yán)重者舉重物、端茶杯和夾菜都有困難。若平時不小心摔跤時手臂撐地、提舉重物或者發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位等都可能使肩袖受損。45歲以上或運(yùn)動中使用過度（上肢運(yùn)動，如舉重、臥推、籃球等）也會導(dǎo)致肩袖損傷。肩袖損傷一開始可能只是一些微小的撕裂破口，而隨著日常反復(fù)使用下的外力作用，會逐漸積勞成疾，撕裂破口逐漸增大。當(dāng)其面積超過某個閾值時，肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能會受到明顯影響，譬如手抬不起來，無法背手，摸對側(cè)肩等。在肩袖損傷早期，主要以休息+口服或外用消炎鎮(zhèn)痛藥治療為主，也可在肩峰下間隙進(jìn)行三聯(lián)封閉注射治療，保守治療后通常都可緩解。如果保守治療3-6個月，病情沒有明顯緩解，反復(fù)出現(xiàn)癥狀，甚至明顯加重，則應(yīng)考慮關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。值得一提的是，肩袖損傷幾乎無法自愈。肩袖破口較小時，肩關(guān)節(jié)功能通常不會受到明顯影響，可以不必手術(shù)，隨訪觀察；而較大肩袖的破口通常會引起肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能減退，建議在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)下用可吸收帶線錨釘?shù)刃迯?fù)材料進(jìn)行修補(bǔ)，配合合理的術(shù)后功能康復(fù)鍛煉，皆可恢復(fù)滿意的療效。二魔頭：肩峰下撞擊癥肩峰下撞擊癥指由于肩峰下間隙因各種原因變窄，肩峰與肩峰下組織（肩峰下滑囊、肩袖等）在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動時發(fā)生撞擊和摩擦，產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致炎癥。是肩痛的常見原因之一。肩峰下撞擊癥常常和肩袖損傷互為因果，可同時存在。一般在長期過度使用肩關(guān)節(jié)者多見，其主要發(fā)病原因與肩峰先天形態(tài)異常、肩峰骨質(zhì)增生、肩峰下滑囊增厚或肩袖力量較弱有關(guān)。早期肩峰下撞擊癥常常沒有合并肩袖損傷?？稍谀贻p時出現(xiàn)癥狀（筆者見過最年輕者為20歲）。在臨床表現(xiàn)上，肩峰下撞擊綜合征者的肩關(guān)節(jié)在外展、上舉過程中會有明顯疼痛，但肩部肌肉仍有力量。對于明確肩峰下撞擊綜合征的患者，要避免上舉、外展等運(yùn)動；疼痛時可口服或外用非甾體抗炎藥;癥狀較重時可在肩峰下間隙進(jìn)行三聯(lián)封閉注射治療；肩峰骨贅增生嚴(yán)重、保守治療無效的，可考慮關(guān)節(jié)鏡下磨除骨贅，以恢復(fù)肩峰下間隙的空間。三魔頭：凍結(jié)肩凍結(jié)肩，又稱“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”，顧名思義，肩關(guān)節(jié)凍住了，僵掉了。按其病因分為兩大類，一類是繼發(fā)于外傷、手術(shù)、肩關(guān)節(jié)長期固定；另一類是無明顯誘因的特發(fā)性肩關(guān)節(jié)粘連（有報道稱和糖尿病、甲亢等疾病有關(guān)），國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，肩痛人群中僅有15%的是凍結(jié)肩患者。凍結(jié)肩早期主要表現(xiàn)為肩部疼痛，活動后疼痛、夜間痛，難以入睡，隨時間推進(jìn)，病情逐漸進(jìn)展，到高峰期后又逐步緩解；而關(guān)節(jié)僵硬會逐步加重直至關(guān)節(jié)各個方向活動均嚴(yán)重受限。有趣的是，凍結(jié)肩是一種“自限性”疾病，就是說即使不治療也可以在 1-3 年左右可以自愈。伴有疼痛的凍結(jié)肩患者可通過服用抗炎止痛藥物、局部封閉注射、物理治療等緩解癥狀；對于主要表現(xiàn)為活動受限的凍結(jié)肩患者，可采用關(guān)節(jié)牽拉等訓(xùn)練改善肩關(guān)節(jié)活動度，但通常要較長時間才能見效，必須堅持每天訓(xùn)練。要想鑒別自己是否為“肩關(guān)節(jié)僵硬”，可將上肢緊貼軀干，然后把肘關(guān)節(jié)屈曲到 90 度；保持上臂靠近軀干的同時，讓家人將手向側(cè)面拉離；如果手向側(cè)方拉離的程度較健側(cè)明顯下降，就可能是肩關(guān)節(jié)僵硬。癥狀嚴(yán)重，肩關(guān)節(jié)活動受限且合并肩袖損傷等疾病的凍結(jié)肩可建議肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，在微創(chuàng)條件下精準(zhǔn)消滅肩關(guān)節(jié)內(nèi)增生粘連炎性組織，輔以術(shù)后積極鍛煉康復(fù)，療效可觀，可以減少。四魔頭：肱二頭肌長頭腱炎肱二頭肌，也就是手臂上最能秀肌肉的那塊肉了。它有兩個頭，一個長頭腱一個短頭腱。（肱二頭?。╅L頭腱直接連通到肩關(guān)節(jié)內(nèi)，走行在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。在中老年人群中，肱二頭肌長頭腱很容易發(fā)炎?；颊咧饕憩F(xiàn)為肩痛，活動后加重，休息后減輕，疼痛可能牽扯到上臂前側(cè)，會感覺到前方肱二頭肌“吊著”疼，肩關(guān)節(jié)活動可能受限。單純肱二頭肌長頭肌腱炎很少見，常與肩袖損傷等伴發(fā)。所以一般都和肩袖損傷一起治療。如果老年患者對生活要求不高，癥狀嚴(yán)重者，可在必要時行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)將肱二頭肌長頭腱切斷或清除病變組織后重新固定。五魔頭：鈣化性肩袖（肌腱）炎鈣化性肩袖（肌腱）炎是由鈣鹽沉積于肩袖導(dǎo)致的，想象一下肉里面混進(jìn)了一塊石頭，是不是很痛的感覺？該疾病多發(fā)于 30~50 歲人群，表現(xiàn)為肩部劇烈疼痛、患肢無力、活動嚴(yán)重受限。癥狀較輕者可選保守治療，包括休息、抗炎藥物治療、理療、功能鍛煉，以及局部注射類固醇藥物等，往往效果不佳。如果疼痛劇烈、嚴(yán)重影響生活者，可優(yōu)先考慮在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)下清理鈣化物。六魔頭：肩鎖關(guān)節(jié)炎肩鎖關(guān)節(jié)炎較少見，疼痛位于肩關(guān)節(jié)上方，鎖骨與肩峰的交界處，常表現(xiàn)為外展時肩痛。肩鎖關(guān)節(jié)炎可以通過局部封閉注射治療，療效顯著。當(dāng)癥狀較重，保守治療無效時，可以考慮手術(shù)治療。另外，頸椎病有時也會引起肩痛，多發(fā)生于長期伏案工作者或“低頭族”，其肩關(guān)節(jié)通常非常正常。而有時頸椎病患者同時合并肩關(guān)節(jié)疾病，需進(jìn)一步檢查加以鑒別。上面所述的肩痛雖然各個都是魔頭，但它們只會讓你痛不欲生、活動障礙而已，就算不治療，也不會要了你的命。而有些表現(xiàn)為肩痛的疾病有可能是致命的，如膽囊炎、膽囊結(jié)石、冠心病、惡性腫瘤等也可能導(dǎo)致肩痛。例如：膽結(jié)石或膽囊炎的疼痛通常會放射到右肩部或右肩胛骨處，患者常有反復(fù)發(fā)作的右肩疼痛病史，可做 B 超檢查加以確診；心肌缺血所引起的疼痛會通常放射到左邊肩部，引起左邊肩疼痛，可做心電圖等檢查加以確診 ；上述這些要命的肩痛多半會伴有其他的肩外癥狀，根據(jù)具體情況，多找?guī)讉€不同科室的醫(yī)生看，多做檢查，可以有效防止耽誤病情。對大多數(shù)人而言，肩痛是小事，忍一忍就過去了。但是有時候肩痛有可能是大事，痛得很厲害，日夜都痛，這些情況都需要引起警惕，及時就醫(yī)。對于慢性肩痛而言，超過三個月一定要去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診斷治療，以免延誤病情。對于運(yùn)動愛好者和運(yùn)動員而言，游泳、攀巖、網(wǎng)球、羽毛球、舉重、臥推、擼鐵等運(yùn)動姿勢不當(dāng)、時間過長、運(yùn)動量過大時，都會導(dǎo)致肩痛，但這不意味著不能做運(yùn)動。養(yǎng)成正確的姿勢，選擇合適的運(yùn)動量，才會健康運(yùn)動，平安運(yùn)動，享受運(yùn)動所帶來的健康和福祉。2020年01月07日5423
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 關(guān)節(jié)科 有許多患者存在肩關(guān)節(jié)疼痛的苦惱，但是肩痛只是很籠統(tǒng)的一種臨床表現(xiàn)，并不是所有的肩關(guān)節(jié)疼痛都是肩周炎！比如王大爺和李大媽兩個人都是肩關(guān)節(jié)疼痛，但他們兩人可能得的是不同的病，在治療上也就不盡相同了。想要搞清楚自己屬于哪一種肩痛，應(yīng)該怎么治療，下面這篇文章會幫到你。 一、肩痛有哪些原因呢？ ① 肩周炎 肩周炎的患者大多為老年人，臨床變現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)存在疼痛僵硬。隨著年齡的增長，身體的各個部分都開始逐漸退化，當(dāng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)開始變老退化的時候，本來能夠“順滑”活動的肩關(guān)節(jié)，就開始變的不那么靈便了，感覺發(fā)僵，活動不自如，甚至疼痛。此外，外傷、慢性勞損及季節(jié)變化都與該病的發(fā)生有關(guān)。 ② 肩袖損傷 首先我們來了解一下肩袖，它們其實(shí)是圍繞在肱骨頭周圍的一組肌腱。老年人的肩袖損傷，可能是由于自身的肩袖在歲月的打磨中由于退變或者磨損導(dǎo)致了損傷，而年輕人則大多是因?yàn)榧绮康耐鈧鸬摹Ｐ枰岬降氖?，?jīng)常做把手臂舉過頭頂?shù)膭幼魇菍绮拷Y(jié)構(gòu)有損傷的，所以網(wǎng)球運(yùn)動員、刷漆工作者等都是肩袖損傷的危險人群。 ③ 肩峰撞擊綜合征 這個疾病顧名思義，是肩峰下有“撞擊”引起的，那么為什么會產(chǎn)生撞擊呢？我們的肩關(guān)節(jié)在正常情況下，肩峰下的空間是足夠的，不會出現(xiàn)活動肩關(guān)節(jié)時肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)撞擊的情況。如果自身的肩峰本身形態(tài)有異常，或者有過外傷、自己肩部的肌肉不平衡等，在活動肩關(guān)節(jié)時骨性結(jié)構(gòu)不能按照正常的軌跡活動，就有可能會產(chǎn)生“撞擊”，從而引起肩痛。 ④其它原因：除了上面講的常見的幾種病因之外，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肱二頭肌長頭腱損傷、鈣化性肌腱炎等都會引起肩關(guān)節(jié)疼痛。 二、肩周炎和肩袖損傷怎么鑒別呢？ 這兩種疾病可以從以下幾個方面鑒別： ①活動 肩周炎患者無論是自己活動肩關(guān)節(jié)或者他人幫助自己活動肩關(guān)節(jié)時活動范圍都受限，而肩袖損傷的患者自己不能活動肩關(guān)節(jié)或者感覺很無力，但是在別人幫助下是能夠活動的。 ②發(fā)病年齡 肩周炎一般是在50歲左右發(fā)病，太年輕或者年紀(jì)太大的患者一般不會患此病。肩袖損傷的患者各個年齡段都有。 ③外傷史 肩周炎患者無明顯外傷史。肩袖損傷的患者一般有明顯的外傷史，或者年紀(jì)較大的患者因長期勞損從而引起肩袖損傷。 ④疼痛形式 肩袖損傷患者主要是在活動肩關(guān)節(jié)時疼痛，當(dāng)做某個動作時會疼。而肩周炎的患者疼痛有個特點(diǎn)是靜息痛，肩關(guān)節(jié)不動的時候也會痛，最主要表現(xiàn)為夜間痛。 三、出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛后，到底能不能鍛煉？ 要弄清楚能不能鍛煉，首先得弄清楚自己的肩關(guān)節(jié)疼痛是什么原因引起的。 首先，肩周炎的患者是可以進(jìn)行鍛煉的，而且通過鍛煉會對癥狀有一定的緩解。 但是，如果是肩袖損傷的患者，就不可以鍛煉了。因?yàn)榧缧湟坏┮呀?jīng)損傷，就好比衣服的袖子裂了個口兒，每一次鍛煉，都好比拽著破了口兒的袖子來回拉扯，會在既有的損傷基礎(chǔ)上增加傷害，裂口越來越大，導(dǎo)致病情加重。 所以，肩關(guān)節(jié)疼痛的時候不要急著盲目鍛煉，先到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行檢查，明確診斷，咨詢醫(yī)師獲得專業(yè)的治療方案。此外，“鍛煉”其實(shí)是一個很模糊的詞匯，不正確的“鍛煉”非但不是鍛煉，反而是一種自我傷害。我們建議找骨科或者康復(fù)科醫(yī)師獲得專業(yè)的康復(fù)鍛煉的方法，而不要自己跟隨其它途徑得來的鍛煉方法盲目“鍛煉”。 四、肩關(guān)節(jié)疼痛的治療方法有哪些呢？ ① 非手術(shù)治療：注意休息、減少肩關(guān)節(jié)的過度活動、避免手臂上舉過頭等，疼痛嚴(yán)重的時候可以給予藥物或者封閉治療。 ②手術(shù)治療：損傷嚴(yán)重、保守治療無效的患者需要行手術(shù)治療。目前手術(shù)方式以關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療為主，只需要幾個幾毫米的小切口就可以完成手術(shù)。如肩袖損傷的患者可在關(guān)節(jié)鏡下將肩袖修補(bǔ)，肩峰撞擊癥的患者可在關(guān)節(jié)鏡下給予肩峰成形，肩周炎的患者可在關(guān)節(jié)鏡下給予松解，用一種創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式解決患者的病痛，并且術(shù)后恢復(fù)較快，是外科手術(shù)治療的趨勢。 肩關(guān)節(jié)疼痛是比較常見的骨科癥狀，但看似普通的肩關(guān)節(jié)疼痛其實(shí)并不簡單，一定不要道聽途說盲目鍛煉，不僅可能緩解不了病情，甚至還有可能會加重?fù)p傷！一定要就診于正規(guī)醫(yī)院以明確病因，然后再根據(jù)具體的病因獲得相應(yīng)的治療方案。2019年12月24日1661
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王麗娜主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 疼痛科 部分圖片及文字引用自康復(fù)匯 及繯亞醫(yī)學(xué)資訊 最近天氣轉(zhuǎn)涼，蘇大附一院疼痛科王麗娜主任發(fā)現(xiàn)門診有不少中老年人因肩關(guān)節(jié)疼痛就診，患者經(jīng)常主訴活動時肩關(guān)節(jié)疼痛或僵硬，他們有著同樣的主訴和癥狀，當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動到某一角度時疼痛或無力，胳臂抬不起來，夜間睡覺經(jīng)常會痛醒，不能側(cè)臥，有的患者甚至疼痛持續(xù)一年以上，期間到過不少醫(yī)院檢查，都當(dāng)作“肩周炎”治療，但是久治不愈，曾做過手法推拿、理療、中藥、針灸、封閉等，也遵照醫(yī)囑每天堅持鍛煉，爬墻、拉吊環(huán)、棍棒操、繩操，雖然有過各種保守治療，但是仍不見好轉(zhuǎn)。每次運(yùn)動后疼痛加重，情況在繼續(xù)壞下去。經(jīng)過仔細(xì)的檢查后，發(fā)現(xiàn)原來他們都患了同一種損傷——“肩袖損傷”。 肩袖損傷在45歲以上，以肩關(guān)節(jié)疼痛和無力為主訴而就診的中年人病人中非常常見，患病率高達(dá)70％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于所謂的“肩周炎”。過去，由于對這類疾病認(rèn)識上的局限性和誤區(qū)，大多數(shù)病人被誤診為“肩周炎”，造成治療失誤和病人痛苦。引起肩關(guān)節(jié)疼痛的疾病很多，包括肩袖撕裂、肩峰撞擊癥、喙突撞擊癥、凍結(jié)肩、胸鎖關(guān)節(jié)病、SLAP損傷、肩前方不穩(wěn)、腱病、鈣化性岡上肌腱炎、頸椎病、胸廓出口綜合癥等，這需要專門訓(xùn)練的?？漆t(yī)生和十分認(rèn)真的鑒別診斷能力。 目前肩袖損傷的病因主要有兩個,一個是外源性的機(jī)械性撞擊,即肩峰下撞擊下導(dǎo)致肩袖損傷;另外一個是內(nèi)源性退變導(dǎo)致肩袖損傷,還有血運(yùn)影響以及創(chuàng)傷所致肩袖損傷。很多中青年白領(lǐng)即便沒有明顯外傷也易發(fā)生肩袖損傷，原因可能與長時間久坐或單一姿勢過久，肌肉缺乏活力長時間缺血缺氧，突然一個保護(hù)性動作或拎搬重物后就出現(xiàn)損傷甚至撕裂。 在肩袖損傷的診斷中，需要根據(jù)病史詢問、認(rèn)真的體格檢查，以及影像學(xué)輔助檢查進(jìn)行綜合分析。肩關(guān)節(jié)磁共振MRI 是目前檢查肩袖損傷最有效的影像學(xué)方法。肩袖損傷分為III 期(出血水腫期、肌腱炎和肩袖纖維化期、部分或完全撕裂期)。MRI 通過形態(tài)和信號的異常反應(yīng)可顯示肩袖損傷的各期表現(xiàn)。 肩袖損傷早期治療主要是減輕疼痛和炎癥，除了常規(guī)口服外用藥物，理療外，可選擇于我疼痛科行超聲引導(dǎo)下臭氧注射抗炎治療，及住院行超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)脈沖射頻術(shù)改善血供促進(jìn)損傷修復(fù)，大部分患者能很快消除炎癥緩解疼痛，但是這還只是損傷修復(fù)開始的第一步，后期患者需要認(rèn)真聽取醫(yī)生建議3-4周內(nèi)禁止負(fù)重及大范圍活動（可選擇后面提到的鐘擺練習(xí)），以休息為主，如需活動，在不引起患部疼痛為宜；隨后可以通過物理及藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練提高一般適應(yīng)能力和力量負(fù)荷練習(xí)等方法，促進(jìn)損傷組織愈合和功能恢復(fù)。。如果完全性肩袖撕裂和非手術(shù)治療3個月以上仍舊不滿意的肩袖部分撕裂患者最終需要選擇骨科手術(shù)治療。 康復(fù)鍛煉給予如下建議： 1.疼痛科保守治療后疼痛緩解的患者3-4周內(nèi)可以選擇鐘擺練習(xí)：手撐椅面，彎腰90度（如有困難可不彎腰，強(qiáng)烈建議有頸腰椎間盤突出癥患者建議疼痛科一并治療相應(yīng)疾患，否則全身關(guān)節(jié)會相互代償影響），上臂隨身體以順時針方向環(huán)形旋轉(zhuǎn)10次,之后逆時針旋轉(zhuǎn)10次,每日練習(xí)3次。如圖。 2.經(jīng)過4周左右休整后，如無再次損傷和疼痛，可以選擇進(jìn)行以下康復(fù)訓(xùn)練，主要是針對患側(cè)進(jìn)行低強(qiáng)度的抗阻力量訓(xùn)練，練習(xí)時必須掌握好強(qiáng)度和量，注意避免再次受傷；可參考： 肩袖損傷的自我康復(fù)練習(xí) 大家可以依照圖示進(jìn)行幾種對肩袖損傷的康復(fù)有幫助的簡單練習(xí)方法。 準(zhǔn)備一個彈力帶（如無專用，可網(wǎng)購瑜伽用“彈力帶”代替），將它固定于墻壁、門或者腳下。每周練3-4次。開始階段，每個動作5-6次為一組，做1-2組；隨后可根據(jù)恢復(fù)情況增加訓(xùn)練強(qiáng)度，練習(xí)次數(shù)可逐漸增加至每個動作10-12次為一組，做2-3組。2019年12月18日4757
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李明主治醫(yī)師 臨沂市中心醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 1、何謂肩袖損傷當(dāng)肩膀疼痛了，大家習(xí)慣性會想到“肩周炎”，然后就去買點(diǎn)膏藥，休息幾天，有時在周圍老病人的指導(dǎo)下，逐漸進(jìn)行肩部鍛煉，如拉單杠、甩胳膊、掄鞭子等；甚至有些人積極地去住院正規(guī)治療。結(jié)果呢？一部分人卻越來越重，究其原因，才發(fā)現(xiàn)自己并非患上肩周炎，而是肩袖損傷；也有一部分患者因肩周炎康復(fù)方法不正確，而繼發(fā)了肩袖損傷。那么，何謂肩袖損傷?肩袖是指岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌共同組成的，包繞在肩關(guān)節(jié)周圍的肌腱帽，又稱旋轉(zhuǎn)袖（如圖），它們的完整是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定有力的保證。肩袖損傷又分為急性損傷與慢性損傷。臨床統(tǒng)計報告：由肩周炎引發(fā)的疼痛只占全部肩關(guān)節(jié)疾病的 5%~8%，而肩袖損傷、肩峰撞擊的發(fā)病率約占肩關(guān)節(jié)疾病的 50%以上。對肩袖損傷而言，若采取推拿按摩、大范圍的肩關(guān)節(jié)輪轉(zhuǎn)運(yùn)動等錯誤的治療方式，就會逐漸加重肩袖損傷。若遇到這種情況，建議患者到醫(yī)院進(jìn)行一個MRI檢查，就能很好的鑒別肩周炎和肩袖損傷。我院的3.0T磁共振檢查對肩袖損傷有著非常高的敏感性，下圖就是肩周炎病人因訓(xùn)練錯誤，導(dǎo)致的巨大的肩袖損傷。2、肩袖損傷的診斷與鑒別與肩袖損傷易混淆的疾病分兩大塊。其一是肩部疾病，如肩周炎、關(guān)節(jié)盂損傷、肱二頭肌腱損傷、關(guān)節(jié)囊損傷、關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位、骨性關(guān)節(jié)炎、肱骨頭壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，還有少見痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、支配肩袖肌肉的神經(jīng)損傷等。其二是其他部位疾病，如頸椎病、胸廓入口綜合征、夏科氏關(guān)節(jié)病、腦梗塞或腦出血后遺癥、平山病、心臟病、膽囊炎等，也會出現(xiàn)肩膀疼、活動受限等。這次我重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)一下肩周炎的基本常識。肩周炎常常在肩關(guān)節(jié)周圍彌漫性疼痛，無明確壓痛點(diǎn)，且主動、被動活動均明顯受到限制，部分肩周炎病人是可以合并肩袖損傷的。由于肩周炎患病時間與治療過程不同，不同時期的肩周炎患者病情不一，即是主、被動活動受限程度，以及疼痛范圍也不一致。新鮮的肩袖損傷漏診、誤診的原因多是因傷情輕，未用時就醫(yī)；到上肢?？凭驮\，往往能盡早準(zhǔn)確的診斷疾病，從而得到及時、正確的治療方式，我院上肢科專家人才濟(jì)濟(jì)，具有著豐富的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。3、肩袖損傷治療麻煩么新鮮的肩袖損傷患者，保守治療往往能收到不錯的效果。若肩袖完全斷裂者則需要手術(shù)治療。陳舊性、勞損性的肩袖輕度損傷時，保守治療也是有效的。方法很多，如中藥薰洗、針灸、沖擊波、封閉、針刀等等，都能一定程度緩解疼痛；關(guān)鍵是肩關(guān)節(jié)的功能度康復(fù)訓(xùn)練與肌力訓(xùn)練，誤區(qū)太多，康復(fù)時必須遵循康復(fù)師的指導(dǎo)，循序漸進(jìn)，過猶不及。完全性肩袖損傷應(yīng)及早接受修復(fù)重建手術(shù)，手術(shù)分為常規(guī)切口、關(guān)節(jié)鏡及微創(chuàng)技術(shù)。在我院關(guān)節(jié)外科平均每年肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷50余例，并均獲得較好療效，與世界先進(jìn)水平接軌。它具有創(chuàng)傷小、療效好、固定牢固、操作簡單，從而使更多的患者在家門口就能接受正規(guī)的手術(shù)。肩袖損傷患者拒絕手術(shù)時，將面臨關(guān)節(jié)功能受限、關(guān)節(jié)磨損程度與范圍加大等問題；隨著時間延長，即使在將來無法忍受病痛而接受手術(shù)時，常常醫(yī)生會告知無法修復(fù)重建了，需要做一種“反肩式人工關(guān)節(jié)置換術(shù)”，那么患者將面臨十幾萬元的醫(yī)療費(fèi)用、人工關(guān)節(jié)使用年限等諸多問題。4、肩袖損傷的康復(fù)功能是治療的目的，沒有系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，常常難以獲取良好的功能恢復(fù)。康復(fù)訓(xùn)練是一個循序漸進(jìn)的過程，避免暴力操作；我們從快速、無痛康復(fù)理念已發(fā)展至優(yōu)質(zhì)、舒適康復(fù)模式；通過術(shù)后早期有序、分階段的康復(fù)治療，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)張力平衡與協(xié)調(diào)狀態(tài)，維護(hù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而改善患者生活質(zhì)量。肩關(guān)節(jié)粘連是肩關(guān)節(jié)手術(shù)常見的并發(fā)癥，主要是因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)術(shù)后出血及組織損傷，加上術(shù)后劇烈疼痛等原因，導(dǎo)致患者康復(fù)鍛煉依從性差、肩關(guān)節(jié)粘連、活動受限，從而引起外傷性凍結(jié)肩。肩袖再次撕裂也是常見的不良現(xiàn)象，因骨質(zhì)疏松，錨釘退出，或因其肩袖腱性組織血供較差，愈合緩慢，早期的劇烈不科學(xué)的功能鍛煉，均可導(dǎo)致肩袖再次撕裂。在術(shù)后康復(fù)功能鍛煉過程中，患者可分為三種類型：1:不能動。2:不敢動。3:不會動。5、肩袖損傷的預(yù)防我們應(yīng)從以下幾個方面，預(yù)防肩袖損傷，注重筋骨健康。①寒、如避免露肩睡覺。②避免長時間單側(cè)挎包，減輕手提包的重量。③不要長時間保持同一姿勢。④不要長時間重復(fù)某一種特定動作。⑤避免突然發(fā)力或運(yùn)動范圍過大。⑥避免意外傷害。正確的鍛煉方式與時間很重要，動作易柔易緩，循序漸進(jìn)，欲速則不達(dá)錯誤的鍛煉會加劇疼痛和肌肉肌腱損傷。一旦發(fā)生肩膀痛，怎么辦？傷后24小時內(nèi)冷敷可以幫助減輕炎癥與水腫。使用冰袋或?qū)⒈鶋K包在毛巾中冷敷，一次冷敷時間不得超過20分鐘，可冷敷3~4次。24~48小時后熱敷，可以消散瘀血，放松肌肉，幫助緩解肌痙攣，沖熱水澡也是不錯的選擇。如果實(shí)在疼的厲害以至于不能活動了，可以適當(dāng)吃些止痛藥（自己買的話當(dāng)然是非處方藥），比如布洛芬、雙氯芬酸鈉緩釋片等。在此提醒大家，長期使用止痛藥的話，容易引起胃潰瘍和增加出血風(fēng)險，應(yīng)慎用。局部外用活血行氣止痛類膏藥或酊劑或噴劑， 如云南白藥噴劑、紅花油等；我院的展筋酊、舒筋活血膏藥、活血接骨止痛膏藥也是十分有效的。當(dāng)在家自我調(diào)整不能緩解時，或出現(xiàn)意外傷害時，一定要及時就醫(yī)。最后，強(qiáng)調(diào)及時就醫(yī)，不論哪種疾病均應(yīng)遵循“早診斷、早治療、早康復(fù)”的原則。專家簡介李明,臨沂市中心醫(yī)院，主治醫(yī)師。男，2009年畢業(yè)于山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲得骨外科碩士學(xué)位2016年，曾于德國neustadt schon klinik骨外科交流學(xué)習(xí)2019年，曾于國家重點(diǎn)?？?大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科進(jìn)修學(xué)習(xí)以第一作者發(fā)表SCI一篇，國家級和省級論文5篇，發(fā)明專利一項(xiàng)。2019年12月16日2712
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陳碧波副主任醫(yī)師 灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)是肌肉骨骼系統(tǒng)疾病常見的發(fā)病部位之一。肩袖撕裂在60歲以上的人群中發(fā)病率為25%以上。90%的肩袖損傷為慢性損傷，多因肩關(guān)節(jié)肌肉力量薄弱引起。隨著腦血管疾病發(fā)病率的增加，腦卒中肩袖損傷的患者也逐漸增加。而另外10%為急性損傷，多為運(yùn)動損傷。大部分患者痛點(diǎn)多位于肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈和外展時疼痛加劇。少數(shù)外傷患者常自覺有撕裂聲響，局部腫脹，皮下出血，傷后局部疼痛限于肩峰，并向三角肌止點(diǎn)放散，大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，患者不能主動外展肩關(guān)節(jié)。查體可見大結(jié)節(jié)與肩峰間明顯壓痛，肩袖裂口經(jīng)過肩峰下時則有彈響。肩袖部分撕裂者肩關(guān)節(jié)外展 60°—120°范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛。完全撕裂者，可以摸到撕裂的間隙。常伴有肌肉萎縮和關(guān)節(jié)活動異常。上臂下垂試驗(yàn)、肩峰撞擊試驗(yàn)和撞擊注射試驗(yàn)陽性等可幫助明確診斷。 隨著MRI、超聲等影像技術(shù)的不斷發(fā)展，可以早期明確肩袖損傷的部位及程度等，并對后續(xù)治療提供重要依據(jù)。當(dāng)然，診斷肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”則是關(guān)節(jié)鏡檢查，直觀了解肩袖局部損傷情況，診治一體，已成為多數(shù)小中性（＜ 3cm）肩袖損傷的首選診治手段之一。 肩袖損傷的治療方案包括藥物治療、康復(fù)治療和手術(shù)治療，對于不同患者，如何選擇合理的治療方案，是應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)，現(xiàn)對既往發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧和總結(jié)，詳述如下。 1、藥物治療 非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物在肩袖損傷的康復(fù)治療中占據(jù)重要地位，在明確診斷后應(yīng)用，能加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，起到一定輔助作用。局封治療是把局麻藥和類固醇藥物的混合液注射于疼痛的部位，達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛的目的。關(guān)節(jié)腔注射激素能促進(jìn)炎癥消退、緩解疼痛，療效可持續(xù)近3個月，在此期間能有效地改善肩關(guān)節(jié)功能。也有在超聲波定位下行局封治療，更準(zhǔn)確將藥物注射入炎癥或損傷部位。 2、康復(fù)治療 2.1運(yùn)動訓(xùn)練 在肩袖損傷康復(fù)中，手法及運(yùn)動訓(xùn)練是常用的治療手段。由于肩袖損傷的根本原因是肩袖肌及三角肌等肩周肌肉相對較薄弱，活動時無法維持正常的肩關(guān)節(jié)生物機(jī)械學(xué)特性，從而引起損傷，故對肩周肌肉肌力和協(xié)調(diào)性進(jìn)行訓(xùn)練，重建力學(xué)平衡是訓(xùn)練的重中之重。當(dāng)然在訓(xùn)練過程中要注意疼痛的控制及再損傷的預(yù)防。 康復(fù)治療手法及運(yùn)動訓(xùn)練包括主被動關(guān)節(jié)活動、關(guān)節(jié)牽伸擠壓、肌力、耐力和肌肉協(xié)調(diào)訓(xùn)練等。具體為無痛或輕微疼痛下的肩關(guān)節(jié)各個軸向的主動、被動活動，并且以外展、外旋為重點(diǎn)。急性期過后，則以增加三角肌前中后束、肩袖肌群的力量訓(xùn)練（肩關(guān)節(jié)體側(cè)抗阻內(nèi)外旋訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)抗阻后伸訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)抗阻前屈訓(xùn)練）為主。另外近期有研究認(rèn)為肩關(guān)節(jié)肌肉力量訓(xùn)練，除了肩周肌群的訓(xùn)練外，下肢及軀干的肌力也需要訓(xùn)練。Kaur認(rèn)為肩關(guān)節(jié)的活動不僅與前踞肌相關(guān)，還與核心肌及下肢肌力相關(guān)。前踞肌是維持肩肱節(jié)律正常的因素之一；強(qiáng)健的核心及下肢肌力除了能保持前踞肌穩(wěn)定性同時，還能通過肌筋膜向上肢傳遞力量，為肩周肌群的肌力訓(xùn)練創(chuàng)造有利的條件，更好地幫助肩周肌肉恢復(fù)。 運(yùn)動訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)在于能根據(jù)患者臨床表現(xiàn)制定個體化治療方案，再次損傷風(fēng)險較小，并且對于改善肩關(guān)節(jié)功能及預(yù)防肩袖損傷的復(fù)發(fā)起到重要作用。 關(guān)節(jié)松動主要是通過被動關(guān)節(jié)活動，促進(jìn)關(guān)節(jié)液循環(huán)， 增加關(guān)節(jié)營養(yǎng)、緩解疼痛和防止組織粘連，對肩袖損傷的偏癱患者及肩袖修復(fù)術(shù)后患者尤為重要。被動活動訓(xùn)練包括肩關(guān)節(jié)體側(cè)外旋、肩關(guān)節(jié)外展、肩關(guān)節(jié)外展外旋和肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。小范圍的關(guān)節(jié)松動在急性肩袖損傷早期修復(fù)中，能夠顯著促進(jìn)損傷部位的愈合，減少患者疼痛，改善患者日常生活能力；近期一項(xiàng)研究提示動態(tài)關(guān)節(jié)松動配合肌內(nèi)效貼與指導(dǎo)下運(yùn)動訓(xùn)練相比，其無痛性活動度明顯改善。說明動態(tài)關(guān)節(jié)活動配合輔助治療能更好地促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 Escamilla RF等在2014 年的一篇論著中，將肩袖損傷后康復(fù)分為四個階段，分別是急性期、中間期、力量訓(xùn)練期和回歸期。每期皆有目標(biāo)、任務(wù)以及進(jìn)階要求，提出了一個明確的規(guī)范的治療流程，對于臨床工作具有指導(dǎo)意義。 現(xiàn)將他們文獻(xiàn)中的治療流程詳述如下： 急性期：主要目標(biāo)為減輕疼痛和減輕炎癥，改善姿勢，維持關(guān)節(jié)活動度。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括：被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練（肩關(guān)節(jié)的屈曲；在肩關(guān)節(jié)外展45°時，肩關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋，并逐漸增加到外展90°時的肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋；水平面上的外展內(nèi)收；鐘擺訓(xùn)練）；力量訓(xùn)練（有節(jié)律的肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、屈伸、外展等肌力訓(xùn)練，如有疼痛，可以以等長訓(xùn)練為主；肩胛骨的回縮，下壓，前伸訓(xùn)練，胸小肌的訓(xùn)練等）；同時要糾正姿勢（對于一些習(xí)慣性姿勢難以糾正的，可給予矯形衣輔助）；并且避免患肢舉過頭的動作。該階段可以配合各種物理因子治療如：冰敷（急性期過后改熱敷），超聲波，微波，激光，電刺激和直流電離子導(dǎo)入等能更好幫助完成該階段目標(biāo)。待疼痛減輕， 肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加，被動關(guān)節(jié)活動度正常，可以進(jìn)入下一階段康復(fù)治療。 中間期：此期目標(biāo)為肩關(guān)節(jié)全范圍活動時無疼痛，肌力達(dá)到平衡，并且繼續(xù)緩解疼痛、減輕炎癥，并可增加前臂活動。主要包括：維持被動肩關(guān)節(jié)活動度（肩關(guān)節(jié)外旋90°外展，內(nèi)旋90°外展，中立位外展內(nèi)收90°，滑輪訓(xùn)練等）訓(xùn)練；關(guān)節(jié)松動術(shù)（繼續(xù)在肩關(guān)節(jié)最緊的部分使用，從最初的自我牽伸開始，向下向前向后組合滑動）；力量訓(xùn)練（從部分活動范圍過渡到全范圍肩部活動，強(qiáng)調(diào)肩袖肌群和肩胛骨肌群（菱形肌、斜方肌等），比如空罐訓(xùn)練，側(cè)臥時外旋訓(xùn)練，肩部全范圍的外展，俯臥位水平外展，俯臥位伸展，俯臥位劃船姿，俯臥位水平外展同時外旋。主要訓(xùn)練肱二、三頭肌及下斜方肌肌力），此期允許部分功能性活動，可以短時間患肢過頭活動，但不能負(fù)重。 力量訓(xùn)練期：改善肌力及肌耐力為此期主要任務(wù)，并維持肩關(guān)節(jié)的活動度，保持正確的姿勢，同時逐漸增加功能活動的等級。主要包括：力量訓(xùn)練(軌道下內(nèi)旋和外旋，小型啞鈴在關(guān)節(jié)各軸向活動訓(xùn)練)同時關(guān)節(jié)活動度的維持。若能在肩關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動范圍無痛活動，并且力量測試符合要求， 臨床癥狀無明顯變化，對于普通患者來說，肩袖損傷已經(jīng)達(dá)到臨床痊愈。 回歸期：主要為投擲項(xiàng)目運(yùn)動員的回歸性訓(xùn)練，該期目標(biāo)以回歸發(fā)病前生活及運(yùn)動活動為主要任務(wù)。逐漸增加運(yùn)動訓(xùn)練，如投擲，打網(wǎng)球，打高爾夫球。肩關(guān)節(jié)各軸向的自我牽伸及力量訓(xùn)練。強(qiáng)度大約為每周3 次。 該治療流程根據(jù)既往文獻(xiàn)綜合設(shè)計而出，尚無研究證實(shí)其流程的合理性和有效性。 除了在康復(fù)治療機(jī)構(gòu)中康復(fù)治療師為患者進(jìn)行一對一常規(guī)康復(fù)治療外，2010 年Bennell提出了以患者為主,治療師輔助的家庭自我訓(xùn)練概念，并進(jìn)行一系列相應(yīng)研究。該研究為單盲隨機(jī)對照研究，24 例肩袖損傷患者入組，隨機(jī)分為兩組，一組在接受治療師指導(dǎo)后，家中進(jìn)行自主運(yùn)動訓(xùn)練，另一組在康復(fù)中心接受常規(guī)的運(yùn)動訓(xùn)練。3 個月后采用肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)（shoulder pain and disability index, SPADI），SF-36 評價兩組療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組終期結(jié)果評定相似。這說明在治療師指導(dǎo)后，患者自己進(jìn)行訓(xùn)練也能有很好的效果。但建議患者定期復(fù)診，根據(jù)病情變化，糾正或修改運(yùn)動訓(xùn)練方案，加快肩關(guān)節(jié)康復(fù)進(jìn)程。 2.2 物理因子治療 在肩袖損傷治療中，小劑量（0.2W/cm2 左右）超聲波能通過機(jī)械效應(yīng)改變組織細(xì)胞的體積，減輕腫脹，改變膜的通透性，促進(jìn)代謝物質(zhì)的交換，改變細(xì)胞的功能，提高組織細(xì)胞的再生能力。機(jī)械效應(yīng)還能使脊髓反射幅度降低，反射的傳遞受抑制，神經(jīng)組織的生物電活性降低，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛作用。超聲波的空化作用能改變細(xì)胞膜的通透性，改變膜兩側(cè)的鉀、鈣等離子的分布，改變神經(jīng)的電活動，因而加速組織修復(fù)的過程，并能緩解疼痛。而對較大劑量的超聲波能溶解鈣的微結(jié)晶，防止鈣化的再發(fā)。有研究表明在治療肩袖鈣化性肌腱炎時，超聲波與沖擊波同樣具有促進(jìn)鈣沉淀物的吸收，加快疾病恢復(fù)進(jìn)程的作用。 中小劑量微波能降低感覺神經(jīng)興奮性，放松肌肉，改善血循環(huán)，加速鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。有研究表明對于那些有肩關(guān)節(jié)功能障礙以及疼痛的患者，微波治療與肩峰下封閉注射治療效果相似。對于肩袖鈣化性肌腱炎患者來說，434MHz的局部微波能促進(jìn)組織對鈣沉積物的吸收，特別是配合溫?zé)崃葵}水時，能明顯縮短鈣沉積物吸收的時間，加快疾病康復(fù)進(jìn)程，同時明顯減輕疼痛癥狀，增加患者康復(fù)訓(xùn)練劑量，加快肩袖損傷恢復(fù)（該研究樣本量少，后期擴(kuò)大研究還在進(jìn)行中）。微波優(yōu)點(diǎn)在于方便、無創(chuàng)、簡單和鎮(zhèn)痛效果明顯，除有金屬植入物，心律不齊，嚴(yán)重心臟病，腫瘤等禁忌證外無明顯不良反應(yīng)。 體外沖擊波既往用于腎結(jié)石治療。而近期越來越多地被用于骨不連、網(wǎng)球肘等傷病，其中也包括肩袖損傷。治療儀發(fā)出能量震波，可以穿過體液和組織到達(dá)病灶，在進(jìn)入人體后由于所接觸媒介不同，其在不同組織的界面會產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力。其中，拉應(yīng)力可以幫助組織間松解，促進(jìn)微循環(huán)；壓應(yīng)力可促使細(xì)胞彈性變形，改善細(xì)胞攜氧能力，達(dá)到治療目的。另外由于體外刺激較強(qiáng)，局部可對神經(jīng)末梢產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，降低神經(jīng)敏感性，減慢傳導(dǎo)，緩解疼痛，在治療軟組織損傷性疼痛時可媲美手術(shù)治療。在一些研究中，沖擊波特別對于鈣化性肩袖損傷的患者有顯著療效。Hsu的研究中，46 例鈣化性肩袖損傷的患者隨機(jī)分為兩組，對照組給予兩個療程安慰劑治療，治療組給予兩個療程密度為0.55mJ/mm2 的體外沖擊波治療，在兩個療程后通過影像學(xué)及疼痛評分對比兩組療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治療有效率高達(dá)87.9%。體外沖擊波具有無創(chuàng)和鎮(zhèn)痛效果顯著的特點(diǎn)，對鈣化性肩袖損傷效果尤其明顯。 此外，在運(yùn)動訓(xùn)練前可先行理療（中頻、超聲波等）軟化瘢痕，松解粘連，放松肌肉，為后續(xù)更好地進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練打下基礎(chǔ)；而運(yùn)動訓(xùn)練后，可給予冷敷鎮(zhèn)痛，有助于減少局部充血和滲出，局限炎癥，為第2天的功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備。 其他物理因子，如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、紅外線、低強(qiáng)度激光、中頻電治療等在肩袖損傷治療中的應(yīng)用已非常成熟，這里不一一贅述。 2.3 肌內(nèi)效貼 肌內(nèi)效貼是一項(xiàng)較新的治療技術(shù)，因其材質(zhì)上具有伸縮性，可促進(jìn)皮膚下的血液和淋巴液的回流，減輕水腫，協(xié)助三角肌收縮，放松肩袖肌，保護(hù)軟組織，緩解疼痛，促進(jìn)損傷恢復(fù)，并可在康復(fù)期增加關(guān)節(jié)活動度，加強(qiáng)目標(biāo)肌的肌力，幫助患者更好地完成康復(fù)訓(xùn)練。在Thelen的隨機(jī)對照研究中，有42例肩袖損傷或炎癥患者入組，隨機(jī)分為兩組，治療組在對照組的基礎(chǔ)上額外增加肌內(nèi)效貼貼扎治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在貼扎后無痛肩主動外展范圍立即增加。所以肌內(nèi)效貼能幫助患者縮短康復(fù)時間，使治療更加高效。優(yōu)點(diǎn)為方便、無創(chuàng)和止痛效果迅速，有利于其他運(yùn)動治療的進(jìn)行。缺點(diǎn)則是易過敏，成本較高。 3、手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù) 非手術(shù)綜合治療4—6w仍不能基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展活動時，需接受手術(shù)治療。手術(shù)分為開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)及超聲波定位下穿刺灌洗吸引術(shù)（可用于大部分肩袖炎及部分小撕裂患者）。肩袖撕裂小于30mm的破損可在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)后康復(fù)效果較開放性大創(chuàng)面手術(shù)更好，并發(fā)癥更少。而大于50mm 的肩袖撕裂，由于岡上肌腱回縮、粘連、滑囊瘢痕化，應(yīng)開放手術(shù)修復(fù)，大的和巨大撕裂傷開放手術(shù)療效優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但最近也有研究報道關(guān)節(jié)鏡下肩袖間隙滑移技術(shù)修復(fù)巨大回縮型肩袖損傷在疼痛、活動范圍、肌力及功能恢復(fù)方面均有明顯改善，可獲得較滿意的臨床效果，并且肩關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)在修復(fù)全層肩袖損傷的應(yīng)用也降低了關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)大型或巨大型肩袖損傷的難度。三期撞擊綜合征均伴有岡上肌腱斷裂和肱二頭肌長頭腱斷裂，是手術(shù)治療的適應(yīng)證。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖撕裂有三種方法，即肩峰下減壓成形和肩袖修補(bǔ)術(shù)，肩關(guān)節(jié)病灶清創(chuàng)和小切口輔助下肩袖修復(fù)術(shù)，單純肩關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓成形術(shù)：其目的是解除撞擊因素，修復(fù)肩袖缺損，改善肩關(guān)節(jié)功能，使已修復(fù)的肌腱避免再受撞擊。優(yōu)點(diǎn)是切口小，有利于術(shù)后恢復(fù)。不利因素是手術(shù)暴露不夠廣泛，修復(fù)比較困難。有學(xué)者報告25 例小切口修復(fù)肩袖損傷，均為小或中度的肩袖損傷， 經(jīng)1 年以上的隨診，84%達(dá)優(yōu)良效果，滿意率為96%。肩袖縫合方法：臨床常用的有常規(guī)岡上肌縫合法和錨釘（anchor） 固定縫合法。錨釘固定縫合優(yōu)于常規(guī)的岡上肌縫合固定，其優(yōu)越性是錨釘直接固定于骨內(nèi)，手術(shù)暴露少，創(chuàng)傷小，操作快，減少肱骨大結(jié)節(jié)骨折的危險性。肩峰下減壓成形和肩袖修復(fù)術(shù)并發(fā)癥包括：肩袖不愈合，腋神經(jīng)損傷，錨釘拔出。建議改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)，術(shù)中充分保護(hù)三角肌，避免腋神經(jīng)損傷，并且在骨質(zhì)疏松患者謹(jǐn)慎錨釘?shù)膽?yīng)用，盡可能在術(shù)前改善骨密度水平。 手術(shù)后的康復(fù)也是非常重要的環(huán)節(jié)。在2011 年Düzgün等的研究中表明，對于肩袖損傷手術(shù)修復(fù)術(shù)后患者，建議在術(shù)后3周即拆除固定，并可以進(jìn)行小范圍運(yùn)動訓(xùn)練，推遲早期的康復(fù)介入可能同樣會影響肩袖損傷術(shù)后的疼痛控制及功能恢復(fù)。而2014 年在Düzgün 等更細(xì)致的研究中又指出早期康復(fù)介入（3 周）與推遲康復(fù)（6 周），對于肩袖的功能恢復(fù)影響，只區(qū)別在患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈角度，其余各軸活動度、肩關(guān)節(jié)疼痛及日常生活能力均無明顯差異。2015 年5 月Kluczynski MA 在[44]發(fā)布一篇關(guān)于肩袖修補(bǔ)術(shù)后關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練介入時間的Meta 分析中，指出術(shù)后6 周內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，相較在術(shù)后6 周進(jìn)行該訓(xùn)練造成肩袖再撕裂的風(fēng)險明顯增加。就最近這兩篇文獻(xiàn)觀點(diǎn)，肩袖術(shù)后介入時間應(yīng)該在6 周后。 肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)除時機(jī)的選取外，術(shù)后每階段也有不同任務(wù)。Sarah E在2014 年發(fā)表了肩袖修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)指南。詳述如下： 0—3 周仰臥位肩胛骨平面上進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的前屈內(nèi)旋外旋的被動關(guān)節(jié)活動度及主動輔助關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，上肢遠(yuǎn)端主動活動訓(xùn)練。肩胛骨牽伸訓(xùn)練，三角肌等長收縮，Codman 運(yùn)動，如肩胛骨及上肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動正常進(jìn)入下一階段。 3—7 周進(jìn)行主動輔助肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，小范圍關(guān)節(jié)活動及物理治療師進(jìn)行神經(jīng)肌肉再教育，滑輪訓(xùn)練，在改進(jìn)的中立位進(jìn)行次最大等長內(nèi)外旋訓(xùn)練，水療等。如主動輔助肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面前屈140°、外展110°、內(nèi)/外旋60°同時肩袖及三角肌活動時疼痛消失則進(jìn)入下一階段。 7—13 周繼續(xù)仰臥位關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，功能性內(nèi)旋訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)及肩胛骨牽伸，仰臥位肩胛骨抗重前伸，加強(qiáng)肩袖肌肉訓(xùn)練，肩胛骨平面主動進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，閉鏈訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練等。如果疼痛或炎癥基本消失、肩關(guān)節(jié)被動活動、肩袖肌及肩胛骨周圍肌力明顯改善、肩肱節(jié)律恢復(fù)正常，可繼續(xù)后階段訓(xùn)練。14 周以后訓(xùn)練同保守治療的力量訓(xùn)練期。 4、小結(jié) 肩袖損傷的防治分為三級： 一級：在三角肌及肩袖肌群薄弱的人群中，做好肩關(guān)節(jié)的保護(hù)十分重要，主要體現(xiàn)在避免過度運(yùn)動，避免意外事故，并且適當(dāng)增加肩關(guān)節(jié)的等長訓(xùn)練，增加肌肉力量，從而更好地預(yù)防肩關(guān)節(jié)損傷。 二級：對于輕度肩袖損傷（肌腱炎，肩袖不完全撕裂）患者，可以通過磁共振，超聲波檢查等早期確診損傷程度，急性期以消炎、消腫和鎮(zhèn)痛的無熱量物理因子治療（改善循環(huán)，增加營養(yǎng)，放松肌肉，鎮(zhèn)痛）、肌內(nèi)效貼、封閉及其他藥物綜合治療，同時進(jìn)行無痛的被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，及肩袖肌等長肌力訓(xùn)練，并且避免損傷性姿勢。待疼痛緩解可進(jìn)入中間期，逐漸增加關(guān)節(jié)主動輔助活動度訓(xùn)練及肩關(guān)節(jié)全范圍活動之后以關(guān)節(jié)活動。待疼痛基本消除，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，可進(jìn)入力量訓(xùn)練期強(qiáng)化肩袖肌肩周肌肉力量，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，為最后階段回歸期打好基礎(chǔ)。大多數(shù)患者疼痛及肩關(guān)節(jié)功能可明顯改善。若癥狀無顯著緩解，可行關(guān)節(jié)鏡檢查并予以相應(yīng)治療。 三級：非手術(shù)綜合治療4—6w 仍不能基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展活動的， 應(yīng)手術(shù)治療。對于大多數(shù)肩袖完全撕裂患者可行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，部分較大的完全撕裂則應(yīng)常規(guī)手術(shù)治療，術(shù)后即刻給予小強(qiáng)度應(yīng)力刺激及相關(guān)理療加快手術(shù)傷口恢復(fù)，后期可參照肩袖損傷四期功能訓(xùn)練，在減輕炎癥及疼痛的基礎(chǔ)上， 增加周圍肌肉的訓(xùn)練，并輔以理療消腫，加快手術(shù)傷口恢復(fù)， 軟化瘢痕，預(yù)防肩袖損傷復(fù)發(fā)。 在以后的研究中，我們還可以繼續(xù)深入細(xì)化肩袖損傷的康復(fù)治療，如各種類型的肩袖損傷的具體方案；研究其他傷?。ㄈ缒X卒中患者）繼發(fā)肩袖損傷與正常人肩袖損傷在康復(fù)治療中有何異同等；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合關(guān)節(jié)松動及運(yùn)動訓(xùn)練在肩袖治療中的應(yīng)用等。2019年12月14日3851
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