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陳碧波副主任醫(yī)師 灌南縣第一人民醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)是肌肉骨骼系統(tǒng)疾病常見的發(fā)病部位之一。肩袖撕裂在60歲以上的人群中發(fā)病率為25%以上。90%的肩袖損傷為慢性損傷，多因肩關(guān)節(jié)肌肉力量薄弱引起。隨著腦血管疾病發(fā)病率的增加，腦卒中肩袖損傷的患者也逐漸增加。而另外10%為急性損傷，多為運(yùn)動(dòng)損傷。大部分患者痛點(diǎn)多位于肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈和外展時(shí)疼痛加劇。少數(shù)外傷患者常自覺有撕裂聲響，局部腫脹，皮下出血，傷后局部疼痛限于肩峰，并向三角肌止點(diǎn)放散，大結(jié)節(jié)與肩峰間壓痛明顯，患者不能主動(dòng)外展肩關(guān)節(jié)。查體可見大結(jié)節(jié)與肩峰間明顯壓痛，肩袖裂口經(jīng)過肩峰下時(shí)則有彈響。肩袖部分撕裂者肩關(guān)節(jié)外展 60°—120°范圍內(nèi)出現(xiàn)疼痛。完全撕裂者，可以摸到撕裂的間隙。常伴有肌肉萎縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)異常。上臂下垂試驗(yàn)、肩峰撞擊試驗(yàn)和撞擊注射試驗(yàn)陽性等可幫助明確診斷。 隨著MRI、超聲等影像技術(shù)的不斷發(fā)展，可以早期明確肩袖損傷的部位及程度等，并對(duì)后續(xù)治療提供重要依據(jù)。當(dāng)然，診斷肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”則是關(guān)節(jié)鏡檢查，直觀了解肩袖局部損傷情況，診治一體，已成為多數(shù)小中性（＜ 3cm）肩袖損傷的首選診治手段之一。 肩袖損傷的治療方案包括藥物治療、康復(fù)治療和手術(shù)治療，對(duì)于不同患者，如何選擇合理的治療方案，是應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)既往發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧和總結(jié)，詳述如下。 1、藥物治療 非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物在肩袖損傷的康復(fù)治療中占據(jù)重要地位，在明確診斷后應(yīng)用，能加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，起到一定輔助作用。局封治療是把局麻藥和類固醇藥物的混合液注射于疼痛的部位，達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛的目的。關(guān)節(jié)腔注射激素能促進(jìn)炎癥消退、緩解疼痛，療效可持續(xù)近3個(gè)月，在此期間能有效地改善肩關(guān)節(jié)功能。也有在超聲波定位下行局封治療，更準(zhǔn)確將藥物注射入炎癥或損傷部位。 2、康復(fù)治療 2.1運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 在肩袖損傷康復(fù)中，手法及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是常用的治療手段。由于肩袖損傷的根本原因是肩袖肌及三角肌等肩周肌肉相對(duì)較薄弱，活動(dòng)時(shí)無法維持正常的肩關(guān)節(jié)生物機(jī)械學(xué)特性，從而引起損傷，故對(duì)肩周肌肉肌力和協(xié)調(diào)性進(jìn)行訓(xùn)練，重建力學(xué)平衡是訓(xùn)練的重中之重。當(dāng)然在訓(xùn)練過程中要注意疼痛的控制及再損傷的預(yù)防。 康復(fù)治療手法及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)牽伸擠壓、肌力、耐力和肌肉協(xié)調(diào)訓(xùn)練等。具體為無痛或輕微疼痛下的肩關(guān)節(jié)各個(gè)軸向的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，并且以外展、外旋為重點(diǎn)。急性期過后，則以增加三角肌前中后束、肩袖肌群的力量訓(xùn)練（肩關(guān)節(jié)體側(cè)抗阻內(nèi)外旋訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)抗阻后伸訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)抗阻前屈訓(xùn)練）為主。另外近期有研究認(rèn)為肩關(guān)節(jié)肌肉力量訓(xùn)練，除了肩周肌群的訓(xùn)練外，下肢及軀干的肌力也需要訓(xùn)練。Kaur認(rèn)為肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)不僅與前踞肌相關(guān)，還與核心肌及下肢肌力相關(guān)。前踞肌是維持肩肱節(jié)律正常的因素之一；強(qiáng)健的核心及下肢肌力除了能保持前踞肌穩(wěn)定性同時(shí)，還能通過肌筋膜向上肢傳遞力量，為肩周肌群的肌力訓(xùn)練創(chuàng)造有利的條件，更好地幫助肩周肌肉恢復(fù)。 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)在于能根據(jù)患者臨床表現(xiàn)制定個(gè)體化治療方案，再次損傷風(fēng)險(xiǎn)較小，并且對(duì)于改善肩關(guān)節(jié)功能及預(yù)防肩袖損傷的復(fù)發(fā)起到重要作用。 關(guān)節(jié)松動(dòng)主要是通過被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)液循環(huán)， 增加關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)、緩解疼痛和防止組織粘連，對(duì)肩袖損傷的偏癱患者及肩袖修復(fù)術(shù)后患者尤為重要。被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練包括肩關(guān)節(jié)體側(cè)外旋、肩關(guān)節(jié)外展、肩關(guān)節(jié)外展外旋和肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。小范圍的關(guān)節(jié)松動(dòng)在急性肩袖損傷早期修復(fù)中，能夠顯著促進(jìn)損傷部位的愈合，減少患者疼痛，改善患者日常生活能力；近期一項(xiàng)研究提示動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)配合肌內(nèi)效貼與指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相比，其無痛性活動(dòng)度明顯改善。說明動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)活動(dòng)配合輔助治療能更好地促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 Escamilla RF等在2014 年的一篇論著中，將肩袖損傷后康復(fù)分為四個(gè)階段，分別是急性期、中間期、力量訓(xùn)練期和回歸期。每期皆有目標(biāo)、任務(wù)以及進(jìn)階要求，提出了一個(gè)明確的規(guī)范的治療流程，對(duì)于臨床工作具有指導(dǎo)意義。 現(xiàn)將他們文獻(xiàn)中的治療流程詳述如下： 急性期：主要目標(biāo)為減輕疼痛和減輕炎癥，改善姿勢(shì)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括：被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練（肩關(guān)節(jié)的屈曲；在肩關(guān)節(jié)外展45°時(shí)，肩關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋，并逐漸增加到外展90°時(shí)的肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋；水平面上的外展內(nèi)收；鐘擺訓(xùn)練）；力量訓(xùn)練（有節(jié)律的肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、屈伸、外展等肌力訓(xùn)練，如有疼痛，可以以等長(zhǎng)訓(xùn)練為主；肩胛骨的回縮，下壓，前伸訓(xùn)練，胸小肌的訓(xùn)練等）；同時(shí)要糾正姿勢(shì)（對(duì)于一些習(xí)慣性姿勢(shì)難以糾正的，可給予矯形衣輔助）；并且避免患肢舉過頭的動(dòng)作。該階段可以配合各種物理因子治療如：冰敷（急性期過后改熱敷），超聲波，微波，激光，電刺激和直流電離子導(dǎo)入等能更好幫助完成該階段目標(biāo)。待疼痛減輕， 肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，可以進(jìn)入下一階段康復(fù)治療。 中間期：此期目標(biāo)為肩關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)時(shí)無疼痛，肌力達(dá)到平衡，并且繼續(xù)緩解疼痛、減輕炎癥，并可增加前臂活動(dòng)。主要包括：維持被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（肩關(guān)節(jié)外旋90°外展，內(nèi)旋90°外展，中立位外展內(nèi)收90°，滑輪訓(xùn)練等）訓(xùn)練；關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（繼續(xù)在肩關(guān)節(jié)最緊的部分使用，從最初的自我牽伸開始，向下向前向后組合滑動(dòng)）；力量訓(xùn)練（從部分活動(dòng)范圍過渡到全范圍肩部活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)肩袖肌群和肩胛骨肌群（菱形肌、斜方肌等），比如空罐訓(xùn)練，側(cè)臥時(shí)外旋訓(xùn)練，肩部全范圍的外展，俯臥位水平外展，俯臥位伸展，俯臥位劃船姿，俯臥位水平外展同時(shí)外旋。主要訓(xùn)練肱二、三頭肌及下斜方肌肌力），此期允許部分功能性活動(dòng)，可以短時(shí)間患肢過頭活動(dòng)，但不能負(fù)重。 力量訓(xùn)練期：改善肌力及肌耐力為此期主要任務(wù)，并維持肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，保持正確的姿勢(shì)，同時(shí)逐漸增加功能活動(dòng)的等級(jí)。主要包括：力量訓(xùn)練(軌道下內(nèi)旋和外旋，小型啞鈴在關(guān)節(jié)各軸向活動(dòng)訓(xùn)練)同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持。若能在肩關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無痛活動(dòng)，并且力量測(cè)試符合要求， 臨床癥狀無明顯變化，對(duì)于普通患者來說，肩袖損傷已經(jīng)達(dá)到臨床痊愈。 回歸期：主要為投擲項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員的回歸性訓(xùn)練，該期目標(biāo)以回歸發(fā)病前生活及運(yùn)動(dòng)活動(dòng)為主要任務(wù)。逐漸增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如投擲，打網(wǎng)球，打高爾夫球。肩關(guān)節(jié)各軸向的自我牽伸及力量訓(xùn)練。強(qiáng)度大約為每周3 次。 該治療流程根據(jù)既往文獻(xiàn)綜合設(shè)計(jì)而出，尚無研究證實(shí)其流程的合理性和有效性。 除了在康復(fù)治療機(jī)構(gòu)中康復(fù)治療師為患者進(jìn)行一對(duì)一常規(guī)康復(fù)治療外，2010 年Bennell提出了以患者為主,治療師輔助的家庭自我訓(xùn)練概念，并進(jìn)行一系列相應(yīng)研究。該研究為單盲隨機(jī)對(duì)照研究，24 例肩袖損傷患者入組，隨機(jī)分為兩組，一組在接受治療師指導(dǎo)后，家中進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，另一組在康復(fù)中心接受常規(guī)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。3 個(gè)月后采用肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)（shoulder pain and disability index, SPADI），SF-36 評(píng)價(jià)兩組療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組終期結(jié)果評(píng)定相似。這說明在治療師指導(dǎo)后，患者自己進(jìn)行訓(xùn)練也能有很好的效果。但建議患者定期復(fù)診，根據(jù)病情變化，糾正或修改運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，加快肩關(guān)節(jié)康復(fù)進(jìn)程。 2.2 物理因子治療 在肩袖損傷治療中，小劑量（0.2W/cm2 左右）超聲波能通過機(jī)械效應(yīng)改變組織細(xì)胞的體積，減輕腫脹，改變膜的通透性，促進(jìn)代謝物質(zhì)的交換，改變細(xì)胞的功能，提高組織細(xì)胞的再生能力。機(jī)械效應(yīng)還能使脊髓反射幅度降低，反射的傳遞受抑制，神經(jīng)組織的生物電活性降低，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛作用。超聲波的空化作用能改變細(xì)胞膜的通透性，改變膜兩側(cè)的鉀、鈣等離子的分布，改變神經(jīng)的電活動(dòng)，因而加速組織修復(fù)的過程，并能緩解疼痛。而對(duì)較大劑量的超聲波能溶解鈣的微結(jié)晶，防止鈣化的再發(fā)。有研究表明在治療肩袖鈣化性肌腱炎時(shí)，超聲波與沖擊波同樣具有促進(jìn)鈣沉淀物的吸收，加快疾病恢復(fù)進(jìn)程的作用。 中小劑量微波能降低感覺神經(jīng)興奮性，放松肌肉，改善血循環(huán)，加速鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。有研究表明對(duì)于那些有肩關(guān)節(jié)功能障礙以及疼痛的患者，微波治療與肩峰下封閉注射治療效果相似。對(duì)于肩袖鈣化性肌腱炎患者來說，434MHz的局部微波能促進(jìn)組織對(duì)鈣沉積物的吸收，特別是配合溫?zé)崃葵}水時(shí)，能明顯縮短鈣沉積物吸收的時(shí)間，加快疾病康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)明顯減輕疼痛癥狀，增加患者康復(fù)訓(xùn)練劑量，加快肩袖損傷恢復(fù)（該研究樣本量少，后期擴(kuò)大研究還在進(jìn)行中）。微波優(yōu)點(diǎn)在于方便、無創(chuàng)、簡(jiǎn)單和鎮(zhèn)痛效果明顯，除有金屬植入物，心律不齊，嚴(yán)重心臟病，腫瘤等禁忌證外無明顯不良反應(yīng)。 體外沖擊波既往用于腎結(jié)石治療。而近期越來越多地被用于骨不連、網(wǎng)球肘等傷病，其中也包括肩袖損傷。治療儀發(fā)出能量震波，可以穿過體液和組織到達(dá)病灶，在進(jìn)入人體后由于所接觸媒介不同，其在不同組織的界面會(huì)產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力。其中，拉應(yīng)力可以幫助組織間松解，促進(jìn)微循環(huán)；壓應(yīng)力可促使細(xì)胞彈性變形，改善細(xì)胞攜氧能力，達(dá)到治療目的。另外由于體外刺激較強(qiáng)，局部可對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生超強(qiáng)刺激，降低神經(jīng)敏感性，減慢傳導(dǎo)，緩解疼痛，在治療軟組織損傷性疼痛時(shí)可媲美手術(shù)治療。在一些研究中，沖擊波特別對(duì)于鈣化性肩袖損傷的患者有顯著療效。Hsu的研究中，46 例鈣化性肩袖損傷的患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予兩個(gè)療程安慰劑治療，治療組給予兩個(gè)療程密度為0.55mJ/mm2 的體外沖擊波治療，在兩個(gè)療程后通過影像學(xué)及疼痛評(píng)分對(duì)比兩組療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治療有效率高達(dá)87.9%。體外沖擊波具有無創(chuàng)和鎮(zhèn)痛效果顯著的特點(diǎn)，對(duì)鈣化性肩袖損傷效果尤其明顯。 此外，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前可先行理療（中頻、超聲波等）軟化瘢痕，松解粘連，放松肌肉，為后續(xù)更好地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練打下基礎(chǔ)；而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，可給予冷敷鎮(zhèn)痛，有助于減少局部充血和滲出，局限炎癥，為第2天的功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備。 其他物理因子，如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、紅外線、低強(qiáng)度激光、中頻電治療等在肩袖損傷治療中的應(yīng)用已非常成熟，這里不一一贅述。 2.3 肌內(nèi)效貼 肌內(nèi)效貼是一項(xiàng)較新的治療技術(shù)，因其材質(zhì)上具有伸縮性，可促進(jìn)皮膚下的血液和淋巴液的回流，減輕水腫，協(xié)助三角肌收縮，放松肩袖肌，保護(hù)軟組織，緩解疼痛，促進(jìn)損傷恢復(fù)，并可在康復(fù)期增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加強(qiáng)目標(biāo)肌的肌力，幫助患者更好地完成康復(fù)訓(xùn)練。在Thelen的隨機(jī)對(duì)照研究中，有42例肩袖損傷或炎癥患者入組，隨機(jī)分為兩組，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上額外增加肌內(nèi)效貼貼扎治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在貼扎后無痛肩主動(dòng)外展范圍立即增加。所以肌內(nèi)效貼能幫助患者縮短康復(fù)時(shí)間，使治療更加高效。優(yōu)點(diǎn)為方便、無創(chuàng)和止痛效果迅速，有利于其他運(yùn)動(dòng)治療的進(jìn)行。缺點(diǎn)則是易過敏，成本較高。 3、手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù) 非手術(shù)綜合治療4—6w仍不能基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)時(shí)，需接受手術(shù)治療。手術(shù)分為開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)及超聲波定位下穿刺灌洗吸引術(shù)（可用于大部分肩袖炎及部分小撕裂患者）。肩袖撕裂小于30mm的破損可在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)后康復(fù)效果較開放性大創(chuàng)面手術(shù)更好，并發(fā)癥更少。而大于50mm 的肩袖撕裂，由于岡上肌腱回縮、粘連、滑囊瘢痕化，應(yīng)開放手術(shù)修復(fù)，大的和巨大撕裂傷開放手術(shù)療效優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但最近也有研究報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下肩袖間隙滑移技術(shù)修復(fù)巨大回縮型肩袖損傷在疼痛、活動(dòng)范圍、肌力及功能恢復(fù)方面均有明顯改善，可獲得較滿意的臨床效果，并且肩關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)在修復(fù)全層肩袖損傷的應(yīng)用也降低了關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)大型或巨大型肩袖損傷的難度。三期撞擊綜合征均伴有岡上肌腱斷裂和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂，是手術(shù)治療的適應(yīng)證。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖撕裂有三種方法，即肩峰下減壓成形和肩袖修補(bǔ)術(shù)，肩關(guān)節(jié)病灶清創(chuàng)和小切口輔助下肩袖修復(fù)術(shù)，單純肩關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓成形術(shù)：其目的是解除撞擊因素，修復(fù)肩袖缺損，改善肩關(guān)節(jié)功能，使已修復(fù)的肌腱避免再受撞擊。優(yōu)點(diǎn)是切口小，有利于術(shù)后恢復(fù)。不利因素是手術(shù)暴露不夠廣泛，修復(fù)比較困難。有學(xué)者報(bào)告25 例小切口修復(fù)肩袖損傷，均為小或中度的肩袖損傷， 經(jīng)1 年以上的隨診，84%達(dá)優(yōu)良效果，滿意率為96%。肩袖縫合方法：臨床常用的有常規(guī)岡上肌縫合法和錨釘（anchor） 固定縫合法。錨釘固定縫合優(yōu)于常規(guī)的岡上肌縫合固定，其優(yōu)越性是錨釘直接固定于骨內(nèi)，手術(shù)暴露少，創(chuàng)傷小，操作快，減少肱骨大結(jié)節(jié)骨折的危險(xiǎn)性。肩峰下減壓成形和肩袖修復(fù)術(shù)并發(fā)癥包括：肩袖不愈合，腋神經(jīng)損傷，錨釘拔出。建議改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，術(shù)中充分保護(hù)三角肌，避免腋神經(jīng)損傷，并且在骨質(zhì)疏松患者謹(jǐn)慎錨釘?shù)膽?yīng)用，盡可能在術(shù)前改善骨密度水平。 手術(shù)后的康復(fù)也是非常重要的環(huán)節(jié)。在2011 年Düzgün等的研究中表明，對(duì)于肩袖損傷手術(shù)修復(fù)術(shù)后患者，建議在術(shù)后3周即拆除固定，并可以進(jìn)行小范圍運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，推遲早期的康復(fù)介入可能同樣會(huì)影響肩袖損傷術(shù)后的疼痛控制及功能恢復(fù)。而2014 年在Düzgün 等更細(xì)致的研究中又指出早期康復(fù)介入（3 周）與推遲康復(fù)（6 周），對(duì)于肩袖的功能恢復(fù)影響，只區(qū)別在患側(cè)肩關(guān)節(jié)的前屈角度，其余各軸活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)疼痛及日常生活能力均無明顯差異。2015 年5 月Kluczynski MA 在[44]發(fā)布一篇關(guān)于肩袖修補(bǔ)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練介入時(shí)間的Meta 分析中，指出術(shù)后6 周內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，相較在術(shù)后6 周進(jìn)行該訓(xùn)練造成肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。就最近這兩篇文獻(xiàn)觀點(diǎn)，肩袖術(shù)后介入時(shí)間應(yīng)該在6 周后。 肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)除時(shí)機(jī)的選取外，術(shù)后每階段也有不同任務(wù)。Sarah E在2014 年發(fā)表了肩袖修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)指南。詳述如下： 0—3 周仰臥位肩胛骨平面上進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的前屈內(nèi)旋外旋的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及主動(dòng)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，上肢遠(yuǎn)端主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。肩胛骨牽伸訓(xùn)練，三角肌等長(zhǎng)收縮，Codman 運(yùn)動(dòng)，如肩胛骨及上肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)正常進(jìn)入下一階段。 3—7 周進(jìn)行主動(dòng)輔助肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，小范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)及物理治療師進(jìn)行神經(jīng)肌肉再教育，滑輪訓(xùn)練，在改進(jìn)的中立位進(jìn)行次最大等長(zhǎng)內(nèi)外旋訓(xùn)練，水療等。如主動(dòng)輔助肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面前屈140°、外展110°、內(nèi)/外旋60°同時(shí)肩袖及三角肌活動(dòng)時(shí)疼痛消失則進(jìn)入下一階段。 7—13 周繼續(xù)仰臥位關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，功能性內(nèi)旋訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)及肩胛骨牽伸，仰臥位肩胛骨抗重前伸，加強(qiáng)肩袖肌肉訓(xùn)練，肩胛骨平面主動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，閉鏈訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)靈活性訓(xùn)練等。如果疼痛或炎癥基本消失、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、肩袖肌及肩胛骨周圍肌力明顯改善、肩肱節(jié)律恢復(fù)正常，可繼續(xù)后階段訓(xùn)練。14 周以后訓(xùn)練同保守治療的力量訓(xùn)練期。 4、小結(jié) 肩袖損傷的防治分為三級(jí)： 一級(jí)：在三角肌及肩袖肌群薄弱的人群中，做好肩關(guān)節(jié)的保護(hù)十分重要，主要體現(xiàn)在避免過度運(yùn)動(dòng)，避免意外事故，并且適當(dāng)增加肩關(guān)節(jié)的等長(zhǎng)訓(xùn)練，增加肌肉力量，從而更好地預(yù)防肩關(guān)節(jié)損傷。 二級(jí)：對(duì)于輕度肩袖損傷（肌腱炎，肩袖不完全撕裂）患者，可以通過磁共振，超聲波檢查等早期確診損傷程度，急性期以消炎、消腫和鎮(zhèn)痛的無熱量物理因子治療（改善循環(huán)，增加營(yíng)養(yǎng)，放松肌肉，鎮(zhèn)痛）、肌內(nèi)效貼、封閉及其他藥物綜合治療，同時(shí)進(jìn)行無痛的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，及肩袖肌等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，并且避免損傷性姿勢(shì)。待疼痛緩解可進(jìn)入中間期，逐漸增加關(guān)節(jié)主動(dòng)輔助活動(dòng)度訓(xùn)練及肩關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)之后以關(guān)節(jié)活動(dòng)。待疼痛基本消除，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，可進(jìn)入力量訓(xùn)練期強(qiáng)化肩袖肌肩周肌肉力量，穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，為最后階段回歸期打好基礎(chǔ)。大多數(shù)患者疼痛及肩關(guān)節(jié)功能可明顯改善。若癥狀無顯著緩解，可行關(guān)節(jié)鏡檢查并予以相應(yīng)治療。 三級(jí)：非手術(shù)綜合治療4—6w 仍不能基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)的， 應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)于大多數(shù)肩袖完全撕裂患者可行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，部分較大的完全撕裂則應(yīng)常規(guī)手術(shù)治療，術(shù)后即刻給予小強(qiáng)度應(yīng)力刺激及相關(guān)理療加快手術(shù)傷口恢復(fù)，后期可參照肩袖損傷四期功能訓(xùn)練，在減輕炎癥及疼痛的基礎(chǔ)上， 增加周圍肌肉的訓(xùn)練，并輔以理療消腫，加快手術(shù)傷口恢復(fù)， 軟化瘢痕，預(yù)防肩袖損傷復(fù)發(fā)。 在以后的研究中，我們還可以繼續(xù)深入細(xì)化肩袖損傷的康復(fù)治療，如各種類型的肩袖損傷的具體方案；研究其他傷?。ㄈ缒X卒中患者）繼發(fā)肩袖損傷與正常人肩袖損傷在康復(fù)治療中有何異同等；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在肩袖治療中的應(yīng)用等。2019年12月14日
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劉小壘副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 現(xiàn)在有一種普遍現(xiàn)象：只要出現(xiàn)肩膀疼痛，患者就會(huì)給自己冠上“患了肩周炎”的帽子。但科學(xué)數(shù)據(jù)表明：真正的肩周炎臨床發(fā)病率并不高，只占肩關(guān)節(jié)痛的10%-15%，而那些自稱肩周炎的患者中，超過1/3是肩袖損傷。事實(shí)上，肩周炎和肩袖損傷是兩種病，但它們的癥狀太相似了，所以，很多人肩膀一痛，就認(rèn)為是肩周炎，于是嘗試各種緩解肩周炎的土方法，結(jié)果卻越來越痛。那么我們?cè)撊绾螀^(qū)別肩袖損傷和肩周炎呢？肩袖損傷和肩周炎的區(qū)別1 、癥狀和誘因不同肩袖損傷通常有急性損傷和慢性勞損病史，肩關(guān)節(jié)疼痛白天在活動(dòng)時(shí)疼痛不太明顯，到了夜晚睡覺時(shí)，往往會(huì)被痛醒，一般都需要治療，無法自愈。肩周炎主要病因是肩關(guān)節(jié)周圍組織慢性無菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊發(fā)生粘連，因此適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，早期康?fù)尤其重要。2、主被動(dòng)受限范圍不同患了肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展上舉和后伸時(shí)因疼痛受限，但是肩關(guān)節(jié)朝前上舉多正常，而且在別人幫助下外展和后伸活動(dòng)范圍可以部分恢復(fù)。而對(duì)肩周炎來說，肩關(guān)節(jié)在各個(gè)方向上的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)都受限，猶如肩關(guān)節(jié)被“凍結(jié)凝固“了一般，所以肩周炎又被稱為“凍結(jié)肩”。3、治療方法不同肩袖損傷急性期需要固定制動(dòng)2-3周，保持肩部絕對(duì)休息，使得受傷的肌肉或肌腱慢慢得到恢復(fù)。肩周炎是因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊的粘連引起，可以通過我們熟知的爬墻、雙肩上舉、甩肩等運(yùn)動(dòng)來增加血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)囊進(jìn)一步粘連，改善肩周炎癥狀。從日常診療來看，肩袖損傷的發(fā)生率還是比較高的，所以，我們需要提前了解肩袖損傷，充分認(rèn)識(shí)肩袖損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。什么情況下容易發(fā)生肩袖損傷？年齡超過40歲肩袖撕裂在40歲以上的人群中最為常見， 60歲-80歲老年人肩袖發(fā)生撕裂的比例可以達(dá)到30%，80歲以上人群肩袖撕裂則高達(dá)50%。經(jīng)常使用手臂重復(fù)運(yùn)動(dòng)經(jīng)常使用重復(fù)手臂運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)愛好者，如棒球、射箭和網(wǎng)球、羽毛球、籃球等運(yùn)動(dòng)，肩袖損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大。從事某些特定職業(yè)像木工、建筑工、房屋繪畫工這樣的職業(yè)，需要重復(fù)手臂動(dòng)作，且經(jīng)常需要抬肩過頭頂，這會(huì)隨著時(shí)間的推移損傷肩袖。有肩袖損傷家族史在某些家庭中，可能有一個(gè)基因成分與肩袖損傷有關(guān)，因?yàn)樗鼈冊(cè)谀承┘彝ブ懈Ｒ?。如果很難避免以上提到的幾種高風(fēng)險(xiǎn)情況，那么，在日常生活中就更加需要注重肩關(guān)節(jié)的保養(yǎng)，盡量降低肩袖損傷發(fā)生的概率。日常生活中肩關(guān)節(jié)該如何保養(yǎng)？適當(dāng)拉伸養(yǎng)成每天拉伸肩關(guān)節(jié)的習(xí)慣，比如每天進(jìn)行兩個(gè)簡(jiǎn)單的小動(dòng)作：聳肩；或者以肩為中心，甩動(dòng)手臂畫圈帶動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。適度運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)前后記得拉伸，循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)過程中一定要關(guān)注自己的身體反應(yīng)，以感到舒服為宜，疲勞運(yùn)動(dòng)是大忌。保暖避寒老年人喜溫怕寒，肩關(guān)節(jié)更是如此。因此肩關(guān)節(jié)要注意保暖，避免受涼。如果患了肩袖損傷該如何治療呢？肩袖損傷的治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療保守治療保守治療適合病程較短(3個(gè)月內(nèi))、撕裂較小、患者年齡大對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)要求不高的人。保守治療的方式包括以下幾種：休息在急性疼痛期以肩關(guān)節(jié)休息為主，疼痛控制良好后再進(jìn)行康復(fù)鍛煉?？诜幬镏委熓褂梅晴摅w類消炎鎮(zhèn)痛(NSAIDS)藥等。局部封閉注射治療注射的藥物包括：類固醇激素如曲安奈德，倍他米松等。手術(shù)治療手術(shù)原則是切除撕裂口邊緣壞死腱性組織，恢復(fù)肩袖解剖連續(xù)性，恢復(fù)肩峰下滑動(dòng)。現(xiàn)在主流的手術(shù)治療一般都是微創(chuàng)手術(shù)方式，通過關(guān)節(jié)鏡在關(guān)節(jié)內(nèi)植入帶線錨釘修補(bǔ)各種類型的肩袖損傷(錨釘一般都是不需要取出來的)。當(dāng)然巨大撕裂的肩袖損傷則需要更復(fù)雜的手術(shù)如上關(guān)節(jié)囊重建?？傊?，遇到肩關(guān)節(jié)痛，千萬不要輕易給自己判定為肩周炎或是其他疾病，一定要及時(shí)先去醫(yī)院就診，通過骨科醫(yī)生?？企w檢來進(jìn)行診療。2019年12月05日1666
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姚舜主治醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 中醫(yī)科 很多肩痛患者來就醫(yī)，點(diǎn)滴、理療后都不見好轉(zhuǎn)，疼痛造成徹夜難眠，長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)致患者心理焦慮，肩痛如何更有效的治療呢？ 首先明確病因。肩痛只是一個(gè)癥狀，多數(shù)是肌腱炎。原因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間拎重物、負(fù)重、肩部過激運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，肌腱勞損，出現(xiàn)疼痛，未及時(shí)治療，逐漸加重，最終疼痛難以忍受。常見疾病為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎 岡上肌腱炎 肩袖損傷等，特點(diǎn)都是肩周有明確痛點(diǎn)，按壓局部疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)抬舉，外展，后伸活動(dòng)受限，長(zhǎng)時(shí)間不能自愈。 本人治療采用肩周痛點(diǎn)封閉（肩部痛疼點(diǎn)注射止疼藥）然后用中醫(yī)推拿按摩手法配合關(guān)節(jié)松動(dòng)手法改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使肩關(guān)節(jié)恢復(fù)原有的功能，治療效果非常好。2019年11月25日1167
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年11月22日周五。開卷有益！歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第172期！沒有天生的專家，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！ 上圖：2019年11月22日周五，江蘇省衛(wèi)生廳三甲醫(yī)院復(fù)審專家組評(píng)審專家在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行專家評(píng)審期間，專門到骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診進(jìn)行視察、指導(dǎo)。高緒仁在向江蘇省衛(wèi)生廳專家組評(píng)審專家匯報(bào)徐醫(yī)附院如何面向國(guó)際、打造中國(guó)一流肩關(guān)節(jié)損傷與疾病診療品牌團(tuán)隊(duì)的規(guī)劃及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 上圖：2019年11月22日周五，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診為左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、抬不起來的患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查。 今天有人問我：“高主任您好！我的肩關(guān)節(jié)疼痛、抬不起來的原因是什么？是肩關(guān)節(jié)Charcot夏科氏關(guān)節(jié)病么？人工肩關(guān)節(jié)置換效果好么？” 這是個(gè)很好的問題。 每天都有很多來自全國(guó)各地的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的患者來我門診尋求診斷和治療。 我們不要一看到肩關(guān)節(jié)疼痛抬不起來就想到肩袖損傷。 其中有一類患者其實(shí)是得了肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。?。 什么是Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病）？ Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)?。┯址Q神經(jīng)病變性關(guān)節(jié)病，法國(guó)神經(jīng)學(xué)家Charcot在1868年首次報(bào)道，是一種罕見的神經(jīng)感覺和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙的破壞性關(guān)節(jié)病。其原因是多重性的，雖然最主要的原因是糖尿病，但與charcot關(guān)節(jié)有關(guān)的疾病還有麻風(fēng)病、雅司病、先天性痛覺不敏感、脊髓裂、脊膜脊髓膨出、脊髓空洞癥、營(yíng)養(yǎng)不良性神經(jīng)病變、淀粉樣神經(jīng)病變、繼發(fā)于酒精中毒和維生素缺乏癥的周圍性神經(jīng)病變、脊髓損傷、周圍神經(jīng)損傷、腎移植后關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射后及梅毒等。近75％的肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)由頸部脊髓空洞癥引起。 上圖：典型的Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病）影像學(xué)表現(xiàn)。 為什么頸部脊髓空洞癥患者常常出現(xiàn)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。?？ chiari畸形即小腦扁桃體疝入枕骨大孔，腦脊液通道受阻，脊髓中央管擴(kuò)張壓迫脊髓導(dǎo)致頸段脊髓空洞形成。頸段脊髓空洞癥所致Charcot關(guān)節(jié)多發(fā)生在肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，sokoloff在1892年首次指出頸段脊髓空洞癥與神經(jīng)病變性肩關(guān)節(jié)病有關(guān)。近75％的神經(jīng)病變性肩關(guān)節(jié)病是由脊髓空洞癥引起的。脊髓空洞造成本體感覺障礙和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，前者本體感覺神經(jīng)傳入纖維破壞及繼發(fā)的對(duì)關(guān)節(jié)損傷無感覺，使關(guān)節(jié)經(jīng)常遭受過度沖擊震蕩和扭轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)破壞；后者使軟骨面骨端松質(zhì)骨和韌帶不能自行修復(fù)或反向促進(jìn)其吸收。 Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病）診斷依據(jù)主要有哪些？ (1)無痛或輕微疼痛性關(guān)節(jié)腫脹畸形；(2)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)明顯破壞，骨與軟骨碎裂，碎屑填充關(guān)節(jié)，慢性滑膜炎伴關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)半脫位或脫位；(3)患者自覺癥狀與影像學(xué)改變極不相稱；(4)無特異性病理改變，病變關(guān)節(jié)滑膜病理檢查可見包埋在滑膜內(nèi)的骨軟骨碎片；(5)多繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷。 如何治療Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病）？ Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。┮员Ｊ刂委煘橹?。制動(dòng)可以減緩關(guān)節(jié)的破壞程度。因?yàn)殛P(guān)節(jié)失神經(jīng)支配，所以不太主張關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)置換手術(shù)。進(jìn)行一定的肩關(guān)節(jié)牽伸鍛煉可以保持肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。 肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病）多么？ 肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病）占夏科氏關(guān)節(jié)病患者中的5%。數(shù)量較少。所以沒有見過這個(gè)病的醫(yī)生很容易漏診、誤診。不但在中國(guó)，即使在美國(guó)也是這樣。 Rockwood曾經(jīng)報(bào)道說平均要延誤67個(gè)月才能診斷出來Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)病）。 肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。槭裁措殴穷^有的都顯示被吸收了呢？ 因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)內(nèi)部失神經(jīng)支配，患者經(jīng)常不感到疼痛，所以多次創(chuàng)傷也不能產(chǎn)生自我保護(hù)，所以肩關(guān)節(jié)里面的骨頭就越來越破壞。最后有的患者的肱骨頭都被破壞吸收掉了。 導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。┑某Ｒ娫蛴心男? 1、脊髓空洞癥；2、糖尿病；3、周圍神經(jīng)??；4、脊髓癆；5、多發(fā)性硬化?。?、先天性對(duì)疼痛不敏感；7、麻風(fēng)病，等。 人工肩關(guān)節(jié)置換可以作為肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)?。┑闹委熓侄芜x擇方法之一嗎？ 人工肩關(guān)節(jié)置換的確是具有減輕肩關(guān)節(jié)疼痛、增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的作用。但是，我們有一個(gè)擔(dān)心，那就是，換了人工肩關(guān)節(jié)之后，如果肩關(guān)節(jié)周圍的骨頭和軟組織進(jìn)一步破壞，那么后期人工肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就會(huì)受到影響，就會(huì)出現(xiàn)假體固定失敗。 所以目前國(guó)際上采用人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病）的病例也不多。 美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心骨科的Joaquin Sanchez-Sotelo醫(yī)生及美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)骨科的Bradley Schoch醫(yī)生在2016年International Orthopaedics（國(guó)際骨科學(xué)雜志）上分享了他們?nèi)斯りP(guān)節(jié)置換的方法治療了10例肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。┑慕?jīng)驗(yàn)。 在2000年1月到2011年12月，該團(tuán)隊(duì)采用人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)的方法治療了10例肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)?。┑牟±?0名患者平均年齡64歲（52歲到85歲之間）。其中8名男性患者，2名女性患者。其中6個(gè)半肩置換（肱骨頭置換）、1個(gè)解剖型全肩關(guān)節(jié)置換和3個(gè)反式人工肩關(guān)節(jié)置換。結(jié)果肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分平均改善2.6分。但是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善并不特別理想，平均前舉約105度，外旋20到43度。10名患者中的6名患者自己感覺到自己在恢復(fù)的越來越好。有2名患者在第一次肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)后平均5個(gè)月的時(shí)候進(jìn)行了翻修手術(shù)。 上圖：反式人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。?。 人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。┖蠹绮康墓穷^還會(huì)進(jìn)一步骨溶解么？ 的確是這樣的。美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心骨科的Joaquin Sanchez-Sotelo醫(yī)生及美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)骨科的Bradley Schoch醫(yī)生報(bào)道的5例肱骨頭置換治療肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)?。┏霈F(xiàn)了肩胛盂的進(jìn)一步骨溶解。所以后期的穩(wěn)定性是個(gè)令人擔(dān)心的問題。 上圖：一個(gè)74歲的患者進(jìn)行半肩置換手術(shù)。術(shù)后5.5年隨訪發(fā)現(xiàn)肩胛盂側(cè)出現(xiàn)嚴(yán)重的骨溶解。 2019年，今天，對(duì)于肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)?。┪覀兊降自摫Ｊ刂委熯€是手術(shù)治療？ 對(duì)于大多數(shù)的肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)?。ㄏ目剖详P(guān)節(jié)病），我們還是應(yīng)該以保守治療為主。對(duì)于愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病（夏科氏關(guān)節(jié)?。┗颊呶覀兛梢钥紤]人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)來進(jìn)行治療。并且這些患者的神經(jīng)病變進(jìn)展應(yīng)該是穩(wěn)定的，而不是活躍地在進(jìn)展?；颊叩募珀P(guān)節(jié)疼痛程度應(yīng)該是中等或者重度的。并且患者年齡不是特別大，全身伴發(fā)癥應(yīng)該很少或沒有。因?yàn)檫@些患者的感覺生物反饋系統(tǒng)功能受限，所以在進(jìn)行人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)里面有嚴(yán)重軟組織缺損，所以在術(shù)中在離開手術(shù)室前一定要認(rèn)真評(píng)估肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 “借問肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)：1 王立.肩關(guān)節(jié)夏科氏關(guān)節(jié)誤診原因分析[J].中國(guó)骨腫瘤骨病，2007,2:85-88.2 Bradley Schoch，Jean-David Werthel，John W. Sperling，et al.Is shoulder arthroplasty an option for charcot arthropathy?International Orthopaedics (SICOT) (2016) 40:2589–2595.3 Roger B Gaskins III,Benjamin J Miller,Mark T Scarborough.Charcot arthropathy of shoulder:a case report.Orthopaedic Surgery,2011,3(4): 268-270.關(guān)鍵詞：肩袖損傷 肩關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)病 肩關(guān)節(jié)夏科氏關(guān)節(jié)病 夏科氏關(guān)節(jié) 高緒仁 江蘇省 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年11月22日1691
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年11月21日周四。開卷有益！歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第171期！沒有天生的專家，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！ 上圖：2019年11月21日周四，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科手術(shù)室為肩關(guān)節(jié)疼痛肩袖損傷的患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。上圖：2019年11 月21日周四，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科手術(shù)室為髖關(guān)節(jié)疼痛股骨頭壞死患者進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。今天有人問我：“高主任您好！如何進(jìn)行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱近端斷裂小切口切開帶線錨釘固定術(shù)？”這是個(gè)很好的問題。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛的一個(gè)常見原因?？梢圆捎秒哦^肌長(zhǎng)頭腱肌腱固定術(shù)來治療。我進(jìn)行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)大部分都是采用肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的方法進(jìn)行治療。但是有時(shí)候也會(huì)采用切開固定的方法。他山之石，可以攻玉。美國(guó)賓夕法尼亞的骨科醫(yī)生Christopher Arena和Aman Dhawan在2017年的Arthroscopy Techniques（關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)）雜志上撰文，分享了他們切開用一4.5mm直徑的帶線錨釘固定肱二頭肌長(zhǎng)頭腱近端的辦法。這是一個(gè)我也非常喜歡的手術(shù)方法。首先進(jìn)行肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡探查，并根據(jù)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病損情況進(jìn)行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱近端切斷術(shù)。然后再進(jìn)行切開帶線錨釘肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)。 上圖：沙灘椅位。左肩關(guān)節(jié)消毒鋪巾單。在前臂前側(cè)胸大肌肌腱水平做一個(gè)3厘米長(zhǎng)的縱行切口。上圖：將胸大肌下面的筋膜向近端遠(yuǎn)端共切開約2厘米的長(zhǎng)度。將胸大肌和肱二頭肌鈍性分開。將胸大肌向上牽開。將剛才在關(guān)節(jié)鏡下已經(jīng)切斷的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱從切口處拉出來。上圖：用兩把霍夫曼拉鉤在肱骨骨膜下分別向內(nèi)側(cè)和外側(cè)拉開。選擇置入錨釘?shù)狞c(diǎn)為：沿著結(jié)節(jié)間溝向遠(yuǎn)端，在肱骨前面中線的位置，胸大肌肌腱以遠(yuǎn)2厘米的位置。用一個(gè)3.5mm直徑的鉆頭鉆一個(gè)單皮質(zhì)孔，然后用4.5mm開路器開路，再植入一枚4.5mm直徑的帶雙線的Healicoil PEEK釘。上圖：將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱從切口處拉出來。用一個(gè)消過毒的記號(hào)筆在肌肉肌腱移行結(jié)合部（musculotendinous junction (MTJ)）近端和遠(yuǎn)端做標(biāo)記。將帶線錨釘上的花線穿過一根空針，在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的外側(cè)解剖上從近到遠(yuǎn)、從前到后的走行方向采用Krackow法縫三針。將帶線錨釘上的白線穿過一根空針，在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的內(nèi)側(cè)解剖上從近到遠(yuǎn)、從前到后的走行方向采用Krackow法縫三針。這樣帶線錨釘上的白線和花線各有一端固定住了肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌肉肌腱結(jié)合部。上圖：將剛才采用Krackow法縫三針的花線端和白線端在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的后側(cè)打結(jié)。這是第一個(gè)結(jié)。然后將帶線錨釘上的花線和白線分別從后到前的方向穿過剛才縫合過的部分。上圖：將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病損段切斷、廢棄。上圖：將最后縫過肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的花線和白線兩者之間打結(jié)，從而將肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定到了肱骨前側(cè)。這是打的第二個(gè)結(jié)。手術(shù)完畢。這個(gè)手術(shù)方式簡(jiǎn)單實(shí)用，是每一個(gè)骨科肩關(guān)節(jié)專家都應(yīng)該掌握的方法?！敖鑶柤缤慈ツ睦?，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)：1.Christopher Arena,Aman Dhawan.Mini-open Subpectoral Biceps Tenodesis Using a Suture Anchor[J].Arthroscopy Techniques, Vol 6, No 5 (October), 2017: pp e1625-e1631.關(guān)鍵詞： 肩袖損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定 切開手術(shù) 肩關(guān)節(jié)疼痛 原因 高緒仁 江蘇省 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年11月21日3477
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田忠固主任醫(yī)師 北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 肩痛就是肩周炎？聽聽專業(yè)人士怎么說醫(yī)生提醒：肩膀疼痛未必就是肩周炎，還有可能是肩袖損傷近年來，年輕人發(fā)生肩袖損傷的病例越來越多。北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院骨二科副主任醫(yī)師田忠固告訴記者:“隨著肩關(guān)節(jié)外科的發(fā)展，特別是核磁共振、計(jì)算機(jī)斷層掃描、肌骨超聲的臨床應(yīng)用，醫(yī)生們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，引起肩痛的疾病很多，包括肌腱炎、滑囊炎、骨關(guān)節(jié)炎三大類十多種病癥。有研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上由于肩痛就診的患者中，由肩袖損傷和肩峰撞擊綜合征引起周圍肌腱炎的發(fā)病率高達(dá)85％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于肩周炎?！?如何判斷是否患“凍結(jié)肩”日常生活中，老百姓常認(rèn)為肩部疼痛和活動(dòng)受限就是患了“肩周炎”，甚至部分醫(yī)生也常常用“肩周炎”籠統(tǒng)地診斷肩部病痛。其實(shí)，老百姓平日里說的“肩周炎”在臨床上應(yīng)稱為“凍結(jié)肩”?！皟鼋Y(jié)肩”是一種自限性疾病，即疾病在發(fā)生發(fā)展到一定程度后，能自動(dòng)停止并逐漸恢復(fù)痊愈。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)寒濕邪侵襲、勞損為其外因，氣血虛弱、血不榮筋為其內(nèi)因，少數(shù)患者因外傷而誘發(fā)。其臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度降低，影像學(xué)檢查除骨量減少外無明顯異常。及時(shí)按摩推拿、服用止痛藥、功能鍛煉就能減輕凍結(jié)肩的疼痛。應(yīng)如何判斷所患的是不是“凍結(jié)肩”呢？一看年齡?！皟鼋Y(jié)肩”的發(fā)病者多是中老年人，若年齡小于45歲的人群出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的情況則可能患了“凍結(jié)肩”,須仔細(xì)查找原因；若年齡大于55歲的人群出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，很有可能是由于其他原因引起的。二看病程。一般來說，“凍結(jié)肩”起病緩慢，此后肩痛會(huì)逐漸加重、肩外旋困難，很快肩關(guān)節(jié)僵硬，各方向活動(dòng)均困難。三看自我感覺。如若患病者沒有肢體麻木等感覺障礙，則可能是患了“凍結(jié)肩”。另外，疼痛時(shí)輕時(shí)重、反復(fù)發(fā)作的，早期肩外旋不受限（手能摸到后枕部）的，所患的均不是“凍結(jié)肩”。四可自我檢查。雙側(cè)胳膊緊貼胸部外側(cè)，屈曲肘關(guān)節(jié)，將手向外掰，注意不要讓大臂離開胸部，若有一側(cè)的手不能向外活動(dòng)，說明肩關(guān)節(jié)外旋受限；如若還不能上舉、不能背手，則可能是患了“凍結(jié)肩”。若雙前臂能夠?qū)⑹窒蛲庖苿?dòng)，一般可以排除“凍結(jié)肩”。肩袖損傷不同于肩周炎田忠固醫(yī)生介紹，肩周炎和肩袖損傷是兩種疾病。肩袖損傷主要是由于肩部急性外傷或長(zhǎng)期勞損、骨質(zhì)增生、肩袖組織供血不足等原因?qū)е录缧浼‰焖毫押屯诵行愿淖?，?jīng)保守或手術(shù)治療，一般能夠康復(fù)。肩袖是由肩部四塊肌肉的肌腱組成的肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，這四塊肌肉分別是岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌，它們分布在肩關(guān)節(jié)的前方、上方、后方，像袖套一樣包裹著肩關(guān)節(jié)的肱骨頭，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著極其重要的作用。當(dāng)四根肌腱中的一根或者幾根出現(xiàn)損傷時(shí)，我們就稱之為肩袖損傷。其中，發(fā)生損傷機(jī)會(huì)最多的就是處在肩關(guān)節(jié)上方的岡上肌肌腱。肩膀處的肌腱損傷跟肩關(guān)節(jié)疼痛有很大區(qū)別。肩袖損傷一般高發(fā)于年紀(jì)較大的人，且必須經(jīng)核磁共振檢查才能得以確診。肩袖損傷分急性撕裂傷和慢性勞損兩種。急性肩袖撕裂傷多由外傷導(dǎo)致，如猛提重物、摔倒時(shí)肩部著地受撞、外來暴力牽拉等。慢性肩袖損傷則多是由于長(zhǎng)年肩關(guān)節(jié)過度使用、肩峰骨質(zhì)增生，肩袖組織供血不足引起的退行性改變、質(zhì)地變脆或肌腱在肩峰下發(fā)生撞擊所致。常常上舉手臂寫字、抬肩勞動(dòng)、打羽毛球等都可能在不知不覺中造成肩袖慢性損傷。此外，還有其他疾病會(huì)引起肩痛，如心肌梗塞或心絞痛有時(shí)會(huì)向左肩放射，膽結(jié)石、膽囊炎疼痛有時(shí)會(huì)向右肩部放射，這些肩部疼痛都可能被誤認(rèn)為是“肩周炎”。因此，出現(xiàn)肩痛不要盲目鍛煉與用藥，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)診治。肩袖損傷臨床表現(xiàn)及治療方法肩袖損傷表現(xiàn)出的肩痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩峰下間隙部位，通常會(huì)出現(xiàn)急性期疼痛劇烈，且呈持續(xù)性；慢性期則呈自發(fā)性鈍痛。肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重、夜間癥狀加重為常見的臨床表現(xiàn)。肩袖損傷患者一般肩關(guān)節(jié)主動(dòng)上舉及外展功能均受限，特別是在上舉后放下的過程中會(huì)出現(xiàn)疼痛加重，但活動(dòng)范圍無明顯受限。對(duì)于部分病史較長(zhǎng)的患者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，且上肢上舉時(shí)無力，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)也有不同程度的受限。對(duì)于肩袖損傷，一般有兩種治療方法——保守治療。對(duì)于肩袖損傷程度較輕或不愿意手術(shù)，抑或由于身體原因不能進(jìn)行手術(shù)者，須適當(dāng)給予肩肘吊帶懸吊制動(dòng)，休息兩到三周，同時(shí)局部施以物理療法，主要有中藥熱敷、中頻電療、特高頻電療、短波以及超聲波等，同時(shí)可以使用藥物治療。對(duì)于疼痛劇烈的患者可以選擇關(guān)節(jié)注射治療，以消除腫脹及止痛，待疼痛逐漸減輕后可以進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量的訓(xùn)練，但應(yīng)避免手提重物等動(dòng)作。手術(shù)治療。經(jīng)三個(gè)月左右的正規(guī)保守治療后無效，以及完全性肩袖損傷導(dǎo)致功能障礙、嚴(yán)重影響日常生活的患者，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)。據(jù)悉，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以保持關(guān)節(jié)原有的解剖生理結(jié)構(gòu)，且創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，已成為許多肩關(guān)節(jié)疾病的最佳診療方法。關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)由冷光源、光纜、鏡頭、電纜和監(jiān)視器構(gòu)成。關(guān)節(jié)鏡鏡頭只有４mm，內(nèi)含一組光導(dǎo)纖維和一組透鏡，光導(dǎo)纖維將光線傳入關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)內(nèi)的影像則經(jīng)透鏡傳到電視上，醫(yī)生可直接觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)部及肩峰下的病變，并可直接在鏡下進(jìn)行手術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡屬于全麻下微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后經(jīng)冰敷、消腫止痛治療，三至五天即可出院。術(shù)后須佩帶肩關(guān)節(jié)支具三至六周，并在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。因個(gè)人體質(zhì)和對(duì)疼痛的耐受程度不同，所以康復(fù)進(jìn)程快慢也有差異，一般需要三至六個(gè)月。【小科普】科學(xué)運(yùn)動(dòng)預(yù)防肩傷肩袖損傷的預(yù)防比治療重要得多。因?yàn)橐坏┘‰焖毫丫鸵中g(shù)修復(fù)，所以熱衷運(yùn)動(dòng)的朋友們一定要做好預(yù)防，尤其是廣大中老年人，鍛煉身體時(shí)需注意如下幾點(diǎn)：【1】正式運(yùn)動(dòng)前先做“熱身”活動(dòng)。緩慢、有節(jié)奏地做上臂旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，幫助拉伸和鍛煉肩袖肌肉，可預(yù)防肩部損傷。【2】運(yùn)動(dòng)過程有意識(shí)地感覺肩部反應(yīng)。一旦出現(xiàn)疼痛和不適，應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)，采取必要的保護(hù)措施，如固定肩部或托住前臂，從而保證肩部制動(dòng)狀態(tài)，并及早去專業(yè)醫(yī)院就診。【3】 避免過度運(yùn)動(dòng)和疲勞運(yùn)動(dòng)。在做完胸部和肩部運(yùn)動(dòng)后，就不宜再進(jìn)行肩部的過多訓(xùn)練了，如拉完單雙杠后不宜再進(jìn)行游泳或者羽毛球運(yùn)動(dòng)?！?】適當(dāng)加強(qiáng)易損傷部位的肌肉練習(xí)?？梢约绮繛閳A心做單手畫圈動(dòng)作，這樣可以充分鍛煉肩部周圍的四塊肌肉。此外還可將有一定重量的物品置于肘部，平舉至與肩部同高，持續(xù)一到兩分鐘為一組，每次做五組，這樣可有效加強(qiáng)肩部肌肉力量訓(xùn)練。2019年11月12日3043
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李軼津副主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 骨科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué) 當(dāng)然可以保守治療！但是，您在做決定前最好有核磁檢查結(jié)果，以下是要注意問題：1、發(fā)病不足2個(gè)月、肌腱雖然有撕裂但是不足1/4，經(jīng)過休息往往可以恢復(fù)大部分功能，所以可以選擇保守。2、您的年齡和您的生活狀態(tài)，如果您經(jīng)常需要抬起肩部的動(dòng)作，我還是建議您積極治療，因?yàn)楸Ｊ刂委熀笸鶗?huì)反復(fù)出現(xiàn)肩部疼痛，長(zhǎng)此以后就會(huì)加重?fù)p傷甚至造成肌肉萎縮影響術(shù)后效果。3、如果您不能保證術(shù)后的2個(gè)月積極功能鍛煉、身體有嚴(yán)重的其他問題。我就建議您暫時(shí)等等，不要手術(shù)。2019年11月12日1210
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心 施大叔是個(gè)地地道道的老廣，退休前的工作需要右手非常用力地推滾氣罐瓶子，就這樣日復(fù)一日地做了有30多年。退休后，施大叔漸漸發(fā)現(xiàn)他的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)到某一角度時(shí)就會(huì)出現(xiàn)疼痛和無力感，他以為是普通的肩周炎而已，也去過很多醫(yī)院看，拍了片，被告知也是肩周炎，開了很多止痛藥，而且醫(yī)生告訴他要多活動(dòng)多鍛煉。可實(shí)際上加強(qiáng)活動(dòng)鍛煉后情況還越來越差。逐漸地施大叔的手抬不起來了，后來發(fā)展到一抬手就聳肩，夜間睡覺肩膀劇痛，不是痛得睡不著就是經(jīng)常被痛醒，不能側(cè)臥?！拔乙沧襻t(yī)囑爬過高、吊過環(huán)、轉(zhuǎn)過盤，但每次活動(dòng)后肩膀反而痛得更厲害了。”施大叔說，最近連穿衣洗澡都成了問題。他輾轉(zhuǎn)了廣州江南西的正骨醫(yī)院、火車站旁的南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，最后經(jīng)介紹慕名來到暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院鄭小飛主任的門診。“你這是巨大肩袖撕裂，不是肩周炎，而且撕裂得還比較嚴(yán)重，需要住院做肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療?！苯?jīng)過檢查、閱片之后，鄭主任的一句話，終于解開了施大叔的巨大困惑，原來被當(dāng)成肩周炎誤診誤治了。施大叔的肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)如期進(jìn)行，并且術(shù)后3天順利出院。施大叔現(xiàn)在已經(jīng)是手術(shù)后2個(gè)月了，夜間睡覺不痛了，療效很好，被動(dòng)活動(dòng)度也恢復(fù)得基本正常了。第一、肩痛絕大部分是肩袖損傷，只有少數(shù)是肩周炎肩痛更多的是肩袖損傷，尤其是老年人。肩袖損傷是指肩袖因創(chuàng)傷、或退變、或慢性撞擊而引起肌纖維不同程度撕裂，產(chǎn)生炎癥、肩袖功能不足，以疼痛、力弱、可有或無活動(dòng)受限為表現(xiàn)的一種疾病。而真正的肩周炎是指肩關(guān)節(jié)囊因退變而引起慢性無菌性炎癥，并導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)360°全方位粘連，以疼痛、各個(gè)方向活動(dòng)均受限為主要臨床表現(xiàn)，就像“肩關(guān)節(jié)被冷凍結(jié)冰”一樣，病程1-2年，具有自愈傾向的一種疾病。又叫：五十肩、凍結(jié)肩、粘連性關(guān)節(jié)囊炎。肩周炎的命名是在140多年前，由一位美國(guó)醫(yī)生(1872, Dr. Duplay)提出，當(dāng)時(shí)沒有CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）, MRI(核磁共振成像），無法說明肩關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，他就把肩膀痛統(tǒng)稱為“肩周炎”。第二、肩袖損傷需引起重視肩袖損傷主要包括急性撕裂和退行性撕裂兩種。急性撕裂主要由于猛拉運(yùn)動(dòng)或上肢伸展時(shí)摔倒所引起，這種類型的撕裂在老年人肩關(guān)節(jié)脫位之后最常見。退行性撕裂主要是隨著年齡的增長(zhǎng)，肌腱退變磨損引起，主要多見于60 歲以上的老年人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60 歲以上老年人的肩痛，60%可能性是肩袖損傷?，F(xiàn)實(shí)中有太多太多的人將肩袖損傷誤當(dāng)成肩周炎，而進(jìn)行“爬墻”等功能鍛煉， 這就可能會(huì)造成已損傷的肩袖撕裂口越撕越大的情況。第三、肩袖損傷該怎么治療肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)肩袖修補(bǔ)手術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)是治療肩袖損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法。當(dāng)已經(jīng)確診為肩袖損傷，而且經(jīng)過理療、藥物治療都無效的時(shí)候，需要盡早地做關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)微創(chuàng)手術(shù)。通過關(guān)節(jié)鏡既可以仔細(xì)觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)的情況，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并同時(shí)修補(bǔ)撕裂的肩袖，又能夠達(dá)到切口小、療效好、風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。2019年10月22日1522
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年10月18日周五 。開卷有益！歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第137期！沒有天生的專家，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！ 上圖：2019年10月18日周五，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院暨徐州二院骨科膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診為肩關(guān)節(jié)疼痛、肩袖損傷的患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查。 今天一肩袖損傷患者問我：“高主任您好！治療不可修復(fù)性肩袖撕裂損傷目前主要有哪幾種治療方法可供選擇？” 這個(gè)問題非常好！ 肩袖疾病是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的最常見原因之一。但是，在治療不可修復(fù)性肩袖撕裂上仍然存在爭(zhēng)議。 肩袖撕裂是骨科醫(yī)生最常處理的骨科疾病之一。然而在處理這些疾病時(shí)仍然存在爭(zhēng)議。年輕患者發(fā)生急性創(chuàng)傷性撕裂應(yīng)該手術(shù)治療以提高長(zhǎng)期的功能。然而，對(duì)于處理大的、慢性的、退變性的、通過常規(guī)修復(fù)方法不能修復(fù)的肩袖損傷治療仍然存在爭(zhēng)論。由于有報(bào)道稱巨大肩袖撕裂損傷修復(fù)的失敗率高達(dá)40%，所以這些不可修復(fù)的肩袖撕裂對(duì)于廣大骨科醫(yī)生來講仍舊是一個(gè)挑戰(zhàn)。 骨科肩關(guān)節(jié)專家們?cè)噲D基于肩袖撕裂的大小及位置來進(jìn)行肩袖撕裂的分類。Cofield等把撕裂大小大于5厘米的叫做巨大肩袖撕裂。而有的專家認(rèn)為巨大肩袖撕裂應(yīng)該是包含兩根及兩根以上的肌腱。后上方肩袖撕裂包含岡上肌肌腱撕裂和岡下肌肌腱撕裂。前上方肩袖撕裂包含岡上肌肌腱撕裂和肩胛下肌肌腱撕裂。后上方肩袖撕裂比前上方肩袖撕裂更常見。撕裂的尺寸和肩袖的可修復(fù)性并不是總一致的。巨大的肩袖撕裂一般不一定能修復(fù)上。但是，巨大的肩袖撕裂不一定就不能修復(fù)上；不可修復(fù)性肩袖撕裂也并不意味著尺寸就一定大。雖然精準(zhǔn)地定義不可修復(fù)性肩袖撕裂仍然存在爭(zhēng)議，但是在手術(shù)時(shí)可以定義為不能夠進(jìn)行直接的腱骨修復(fù)及不能愈合。Warner等將之描述為：雖然進(jìn)行了軟組織松解，但是還是不能將原始的肌腱直接縫合到肱骨上。Goutallier通過CT掃描將肩袖脂肪浸潤(rùn)退變分成0度到IV度。不可修復(fù)性肩袖撕裂通常定義為III度到IV度（對(duì)此，曾有人提出質(zhì)疑。）。然而，真正能否確定是否真的能夠?qū)⑺毫训募缧湫迯?fù)上，是需要在手術(shù)中探查才能真正確定下來。 有一些研究通過分析肩峰肱骨指數(shù)(AHI)來確定肩袖撕裂是否能修復(fù)上。肩峰肱骨指數(shù)(AHI)小于5.8mm就降低了肩袖可修復(fù)的可能性。最近的一些研究闡明了其他的一些預(yù)測(cè)不可修復(fù)性的因素：慢性假性癱瘓、較大的內(nèi)外側(cè)肩袖撕裂尺寸、切線征陽性、岡上肌高度脂肪浸潤(rùn)及三到四根肌腱撕裂。一些作者報(bào)道高達(dá)30%的全層肩袖撕裂是不可修復(fù)的肩袖撕裂。 目前主要有以下8種辦法可供我們選擇： 1、非手術(shù)治療的辦法，如理療、封閉注射治療，可以作為肩關(guān)節(jié)疼痛不明顯、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限不明顯的患者的治療選擇。 2、對(duì)于要求不高的患者，可以采用肩關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)清理術(shù)，同時(shí)可以肩袖損傷部分修復(fù)、肩峰下減壓、和/或肩縫成形以獲得最大的治療效果。 3、在進(jìn)行肩袖損傷修復(fù)的同時(shí)，進(jìn)行肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱切斷術(shù)和/或肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱固定術(shù)顯示出能夠減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、提高滿意度。但腱切斷和腱固定未見明顯功能差別。 4、推崇肌腱轉(zhuǎn)位的專家認(rèn)為肌腱轉(zhuǎn)位有可能提高功能并減輕疼痛。 5、最近，細(xì)胞外基質(zhì)和人源性真皮移植物作為補(bǔ)片可以用于不可修復(fù)性肩袖撕裂。 6和7、上關(guān)節(jié)囊重建技術(shù)和肩峰下球囊間隔器技術(shù)通過對(duì)肩袖缺失的患者進(jìn)行下壓肱骨頭來起到類似的功能。但是上關(guān)節(jié)囊重建技術(shù)和肩峰下球囊技術(shù)還需要積累更長(zhǎng)時(shí)間的研究數(shù)據(jù)才能夠廣泛普及使用。 8、最后，反式人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)于要求不高的高齡患者可以作為一種挽救性手術(shù)選擇。 總之，對(duì)于我們廣大骨科醫(yī)生來說，治療不可修復(fù)性肩袖撕裂仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在還沒有治療不可修復(fù)性肩袖撕裂的一個(gè)單一的金標(biāo)準(zhǔn)方法，目前存在多種方法可以供我們選擇。治療的選擇要基于患者的功能狀態(tài)以及醫(yī)生的技術(shù)和熟練程度。下斜方肌轉(zhuǎn)位現(xiàn)在逐漸變得越來越流行。在部分存在持續(xù)性肩關(guān)節(jié)疼痛和功能逐漸下降的患者我們可以采用反式人工肩關(guān)節(jié)置換或半肩置換的方法來進(jìn)行補(bǔ)救性手術(shù)。運(yùn)用闊筋膜進(jìn)行上關(guān)節(jié)囊重建顯示出了一定的優(yōu)勢(shì)，但是還需要積累長(zhǎng)期的臨床數(shù)據(jù)才能廣泛臨床推廣。 “借問肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科肩關(guān)節(jié)外科發(fā)展方向負(fù)責(zé)人 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)：1. Chung SW, Kim JY, Kim MH, et al.Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears: outcome and analysis of factors associated with healing failure or poor postoperative function. Am J Sports Med 2013;41:1674-83.2. Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat Res 1990:81-6.3. Cofield RH, Parvizi J, Hoffmeyer PJ, etal. Surgical repair of chronic rotatorcuff tears. A prospective long-term study. J Bone Joint Surg Am 2001;83-A:71-7.4. Oh JH, Park MS, Rhee SM. Treatment Strategy for Irreparable Rotator Cuff Tears. Clin Orthop Surg 2018;10:119-34.5. Omid R, Heckmann N, Wang L, et al.Biomechanical comparison between the trapezius transfer and latissimus transfer for irreparable posterosuperior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2015;24:1635-43.6. Warner JJ. Management of massive irreparable rotator cuff tears: the role oftendon transfer. Instr Course Lect 2001;50:63-71.7. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, et al. Fatty muscle degeneration in cuffruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res 1994:78-83.8. Burkhart SS, Barth JR, Richards DP, et al. Arthroscopic repair of massive rotator cuff tears with stage 3 and 4 fatty degeneration. Arthroscopy 2007;23:347-54.9. Kim IB, Jung DW, Suh KT. Prediction of the Irreparability of Rotator Cuff Tears. Arthroscopy. 2018.10.Juhan T, Stone M, Jalali O,et al.Irreparable rotator cuff tears: Current treatment options.Orthop Rev (Pavia). 2019 Sep 30;11(3):8146.關(guān)鍵詞: 肩關(guān)節(jié) 不可修復(fù)性肩袖損傷 治療方法 選擇 高緒仁 江蘇省 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年10月18日2768
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