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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 肩袖撕裂到什么程度需要做手術(shù)，從我個(gè)人角度來(lái)講呢，如果你這個(gè)肩袖，肩袖是這些部分啊。 肩袖如果有撕裂的話(huà)，如果有疼痛。 啊，然后呢，同時(shí)有些人還伴有一個(gè)抬胳膊無(wú)力。 這時(shí)候呢，一般建議還是應(yīng)該做。 肩袖修補(bǔ)的手術(shù)。 否則的話(huà)，這個(gè)肩袖撕裂會(huì)由小變大。 越來(lái)越嚴(yán)，越嚴(yán)重。 因?yàn)樗@個(gè)肩袖一旦撕裂之后，它自己很難去愈合的啊，只要你撕裂超過(guò)了五毫米以上。 原則上都應(yīng)該做手術(shù)。 當(dāng)然有些文獻(xiàn)表明呢，小的建又撕裂，他可能不會(huì)再進(jìn)一步的發(fā)展。 當(dāng)然我是說(shuō)要，如果你這個(gè)撕裂呢，不太大，而且不是全層的，非常小，不到五個(gè)毫米。 啊，而且呢，疼痛不嚴(yán)重，也沒(méi)有太多疼痛，肩膀活動(dòng)也沒(méi)有什么受限。 這個(gè)時(shí)候呢，我覺(jué)得可以保守治療。 但如果說(shuō)你這個(gè)撕裂的核磁上看到撕裂的超過(guò)了五個(gè)毫米。 然后呢？ 如果說(shuō)。 這個(gè)時(shí)候呢，應(yīng)該做手術(shù)，當(dāng)然如果說(shuō)本身疼痛不嚴(yán)重，呃，功能也沒(méi)什么受限。 也可以觀察，但是你要定期的，比如說(shuō)半年。 做一個(gè)核磁，看看有沒(méi)有說(shuō)撕裂進(jìn)一步加重。 因?yàn)樗毫岩坏┘又氐脑?huà)呢，將來(lái)如果不早做手術(shù)的話(huà)，他這個(gè)肩袖組織會(huì)變成脂肪化，2022年10月18日
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雷曉輝主管康復(fù)師 西安交大二附院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 崗上機(jī)的撕裂可以保守治療嗎？崗上機(jī)撕裂可以保守治療嗎？岡上肌撕裂。 啊，輕度的撕裂是可以保守治療的啊，保守治療的方法也有很多哈，如果你確實(shí)有岡上肌撕裂的話(huà)，要看一下岡上肌撕裂的部位和程度，那么如果是輕度的一些撕裂的話(huà)，對(duì)你關(guān)節(jié)功能的影響，過(guò)了這個(gè)急性氣候?qū)δ汴P(guān)節(jié)功能的影響有多大，如果對(duì)你關(guān)節(jié)功能能力的這種影響啊，比較影響的話(huà)，那么你可能還是要進(jìn)行年輕的患者，可能還是要進(jìn)行肝上器的這種修復(fù)的這個(gè)手術(shù)的，如果說(shuō)是啊，啊，如果說(shuō)是年齡比較大的啊，不想接受手術(shù)，能不能做一些保守的治療的，可以啊，如果你有疼痛，可以對(duì)癥的一些治療，但是你如果你不治療的話(huà)，因?yàn)樗毫烟弁粗仆矗赡軙?huì)造成關(guān)節(jié)的粘連和僵硬，將來(lái)可能影響你關(guān)節(jié)的活動(dòng)，是一個(gè)很麻煩的一個(gè)事情，所以說(shuō)如果你要進(jìn)行保守治療的話(huà)，一定要是要規(guī)范的去進(jìn)行這個(gè)，規(guī)范的進(jìn)行這個(gè)保守的治療的啊。 啊，那么，呃，保守的治療也有很多，保守的也有一些啊，注射的治療的方法，包括我們現(xiàn)在用的這個(gè)PRP注射的這個(gè)治療哈，注射的感奮肌局部啊，當(dāng)然是輕度撕裂的啊，注射到感奮肌的局部來(lái)促進(jìn)感奮肌撕裂的這種輕度撕裂這種修復(fù)，那么也是效果也是不錯(cuò)的啊，很多的患者功能恢2022年10月05日136
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 這位朋友問(wèn)我，肩袖損傷可以不手術(shù)嗎？ 肩袖損傷呢，它分不同的程度。 如果你只是說(shuō)核磁抱著肩袖有損傷，但是沒(méi)有明顯的撕裂。 這樣當(dāng)然可以不手術(shù)了。 但是如果你這個(gè)肩袖損傷比較明顯，全層撕裂。 或者是大部分撕裂。 這個(gè)時(shí)候呢，我建議還是應(yīng)該做手術(shù)比較好。 因?yàn)檫@個(gè)肩袖一旦撕裂的話(huà)。 別的地方的，別的部分的煙袖呢，受力比較大，還會(huì)導(dǎo)致更大范圍的一個(gè)接球撕裂，更嚴(yán)重的一個(gè)情況。 所以呢，如果有肩袖撕裂，我還是建議要做手術(shù)。 另外呢，對(duì)于肩袖損傷來(lái)說(shuō)，往往會(huì)合并有一個(gè)接風(fēng)撞擊綜合征。 就是這個(gè)肩袖上表面的這個(gè)骨頭增生比較厲害。 所以你要不做手術(shù)的話(huà)，它反復(fù)的撞擊會(huì)導(dǎo)致肩袖撕裂，肌肉加重。 所以手術(shù)呢，有時(shí)候不一定需要縫肩袖，但是可以通過(guò)手術(shù)把這個(gè)骨頭的增生磨掉磨平。 這樣我在兼修活動(dòng)的時(shí)候不撞擊。 就可以保護(hù)肩袖，避免肩袖呢，遠(yuǎn)期出現(xiàn)撕裂這樣一些情況。 啊，所以呢，要根據(jù)不同的病情來(lái)判斷，嗯。2022年09月25日118
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袁鵬副主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 大家好，我是鄭州市骨科醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科袁鵬，今天我給大家介紹一下肩袖損傷術(shù)后肩關(guān)節(jié)外感支愈的使用注意事項(xiàng)。但在治愈的時(shí)候，我們一般要求病人靠墻而立，呃，肩肩部平貼于強(qiáng)，然后這個(gè)肩袖支距的也是平貼于強(qiáng)肩關(guān)節(jié)處意一個(gè)輕度外兩位夾持于腰部，彎取稍微長(zhǎng)一點(diǎn)的這種雞蛋，從患者對(duì)側(cè)繞腰而過(guò)，粘貼固定于兩側(cè)的粘貼帶上。接著我們?nèi)∽铋L(zhǎng)最寬的雞帶，從對(duì)側(cè)的肩膀斜跨而過(guò)，要注意這個(gè)吊帶一定要托于支具的底部，這樣可以形成一個(gè)穩(wěn)定的支撐。最后我要把上臂和前臂這種吊帶簡(jiǎn)單固定一下，整個(gè)這套做完之后，我們的講解秩序就辦好了。2022年09月04日201
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王金武主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)外科的出現(xiàn)及在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用是最近幾十年的事。1987年法國(guó)醫(yī)生Mouret偶然完成第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)并沒(méi)有想到它標(biāo)志著新的醫(yī)學(xué)里程碑的誕生。微創(chuàng)概念的形成是因?yàn)檎麄€(gè)醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)步，是在“整體”治療觀帶動(dòng)下產(chǎn)生的。微創(chuàng)手術(shù)更注重病人的心理、社會(huì)、生理（疼痛）、精神風(fēng)貌、生活質(zhì)量的改善與康復(fù)，最大程度體貼病人，減輕病人的痛苦。微創(chuàng)手術(shù)五大優(yōu)點(diǎn)一、創(chuàng)口?。杭绮课⑿∏锌?，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱(chēng)二、疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取靜脈麻醉，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術(shù)。三、恢復(fù)快：大大減少了對(duì)組織的損傷和對(duì)臟器功能的干擾，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。四、住院時(shí)間短：一般情況下手術(shù)后6-8小時(shí)可下床，術(shù)后第二天出院，一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對(duì)降低。五、出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理會(huì)更精細(xì)，加上采用超聲刀、射頻刀等先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。傳統(tǒng)手術(shù)五大缺陷一、創(chuàng)口大：傳統(tǒng)長(zhǎng)切口，≥10cm，疤痕呈長(zhǎng)線(xiàn)狀，影響美觀。二、疼痛大：傳統(tǒng)手術(shù)需要開(kāi)腹，術(shù)后切口部位常伴有疼痛、酸脹、麻木感三、恢復(fù)慢：傳統(tǒng)手術(shù)由于切口大，且會(huì)造成切口附近肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，有可能伴隨某些組織感染并發(fā)癥，因此患者恢復(fù)速度慢。四、住院時(shí)間長(zhǎng)：術(shù)后24小時(shí)下床，7-15天出院，費(fèi)用相對(duì)高。五、出血多：傳統(tǒng)手術(shù)分離組織廣泛，出血量比較大。傳統(tǒng)開(kāi)刀的切口感染或脂肪液化、切口裂開(kāi)，一直是無(wú)法避免的問(wèn)題。肩關(guān)節(jié)作為人體最靈活的關(guān)節(jié)，可以向所有方向活動(dòng)，并且活動(dòng)范圍大。但是肩關(guān)節(jié)也比較容易受創(chuàng)傷，從而引起肩關(guān)節(jié)炎。因此，肩關(guān)節(jié)也是臨床上手術(shù)量比較大的部位。肩關(guān)節(jié)鏡在臨床的推廣和應(yīng)用，為患者帶來(lái)了極大的福音。肩關(guān)節(jié)鏡是一種先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，由于肩關(guān)節(jié)解剖比較復(fù)雜，關(guān)節(jié)間隙較小，關(guān)節(jié)周?chē)苌窠?jīng)較多，所以手術(shù)技術(shù)要求非常高。手術(shù)通過(guò)皮膚上較小的小孔插入關(guān)節(jié)鏡到關(guān)節(jié)內(nèi)探查關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，同時(shí)通過(guò)另外一個(gè)小孔把特殊器械放入關(guān)節(jié)內(nèi)，清理病變或修復(fù)病變的組織。近年來(lái)肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展很快，這種微創(chuàng)技術(shù)手段也使廣大病患從中受益良多。肩關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)指征1、肩袖損傷，也就是肩袖撕裂，可以采用微創(chuàng)方式對(duì)肩袖撕裂的部位進(jìn)行修復(fù)；2、肩關(guān)節(jié)感染、肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊綜合征、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)。肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)是由于肩關(guān)節(jié)脫位后造成關(guān)節(jié)囊不穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中可以運(yùn)用鉚釘?shù)戎踩肫餍抵苯影殃P(guān)節(jié)囊無(wú)創(chuàng)修復(fù)，對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)钦弁瑯右部梢赃M(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)治療。2022年08月22日965
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馬勇主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 肩袖損傷是由于肩袖結(jié)構(gòu)受到創(chuàng)傷、勞損和先天結(jié)構(gòu)缺陷等原因造成肌腱退變和撕裂等現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限。除急性創(chuàng)傷外，常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)上舉外展的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中如棒球、自由泳、仰泳和蝶泳、舉重、球拍運(yùn)動(dòng)等。生活和工作中如果經(jīng)常需要上述動(dòng)作或者姿勢(shì)，也會(huì)發(fā)生肩袖損傷。一、肩袖的定義我們常說(shuō)的肩袖是指包覆在肩關(guān)節(jié)囊周?chē)乃膲K肩部肌肉，起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用，包括后方的小圓肌、后上方的岡下肌、上方的岡上肌以及前方的肩胛下肌，它們均有一條肌腱附著于肱骨上，形成一個(gè)“不完全袖口”把肱骨頭固定在關(guān)節(jié)盂上。其中，岡上肌和三角肌協(xié)同作用幫助我們上舉手臂，前者受力大，使用頻率高，其肌腱容易受傷。岡下肌和小圓肌向外旋轉(zhuǎn)手臂，肩胛下肌向內(nèi)旋轉(zhuǎn)手臂。二、肩袖的功能1.肩袖的一個(gè)主要功能是在上臂外展過(guò)程中，岡上肌、岡下肌、小圓肌與肩胛下肌以及前兩者之間的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱協(xié)同收縮提供張力，將肱骨頭壓在肩胛盂上，以便三角肌發(fā)力。肩袖斷裂將減弱甚至喪失這一功能，使得上肢主動(dòng)外展時(shí)發(fā)生疼痛、力弱或者不能外展。2.穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，維持肩關(guān)節(jié)腔的密閉功能。肱骨頭相對(duì)于關(guān)節(jié)盂的活動(dòng)在一個(gè)正常的軌跡上，而不是前后上下不穩(wěn)定，對(duì)預(yù)防盂肱關(guān)節(jié)軟骨磨損以及更嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病有重要作用。三、肩袖損傷的病因1.肩峰下撞擊。肩袖上方為肩峰，是一個(gè)骨性結(jié)構(gòu)。不同的人肩峰形狀不一，有的形狀先天不好，在肩關(guān)節(jié)外展前屈的時(shí)候，肩袖肌腱容易被異常形狀的肩峰撞擊磨損導(dǎo)致?lián)p傷。這一點(diǎn)在臨床上已經(jīng)被證實(shí)，有些早期診斷的患者經(jīng)過(guò)肩峰成形手術(shù)，即將異常形狀的肩峰改造為正?；蛘呓咏＃p的肩袖即自行愈合。2.慢性勞損。由于工作原因，如護(hù)理人員經(jīng)常往高處掛輸液瓶，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的醫(yī)生經(jīng)常端著關(guān)節(jié)鏡，使得肩袖處于反復(fù)勞損或者疲勞狀態(tài)，進(jìn)而發(fā)生供血不足，引起肩袖肌腱退行性變。在此基礎(chǔ)上，如果提拉重物、過(guò)度活動(dòng)、甚至輕微受力都可導(dǎo)致肩袖損傷。3.外傷因素。創(chuàng)傷是青壯年肩袖斷裂的主要原因，當(dāng)?shù)箷r(shí)手外展著地，或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。外力越大，肩袖斷裂越嚴(yán)重，常合并肩關(guān)節(jié)脫位。在臨床診斷過(guò)程中，有時(shí)診斷了肩關(guān)節(jié)脫位卻容易將肩袖損傷漏診。4.藥物影響。長(zhǎng)期使用喹諾酮或者激素類(lèi)藥物。此外，肩峰下局部激素封閉也有可能造成肩袖損傷加重。因此，對(duì)確診肩袖損傷的患者，一般不推薦肩峰下封閉治療。如果確需，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或者在超聲引導(dǎo)下完成，以免激素進(jìn)入肌腱組織。四、肩袖損傷癥狀1.疼痛。肩袖損傷的患者通常會(huì)感到肩部和上臂靠近肩關(guān)節(jié)的部位的前、外側(cè)放射性疼痛，有時(shí)候也往后方放射，但用手按壓放射痛部位無(wú)感覺(jué)。靜息痛少見(jiàn)，一般是伸手、推、拉、抬起某個(gè)物品時(shí)發(fā)生。如果肩袖肌腱周?chē)醒装Y，也有可能靜息痛或者夜間痛，尤其是側(cè)臥于患側(cè)肩膀時(shí)。2.力弱或者失力。最典型的是肩關(guān)節(jié)外展發(fā)力不行，不是無(wú)力感，而是想用力沒(méi)有著力感。力弱一般是部分撕裂，失力一般是完全撕裂。比如坐著的時(shí)候伸手去拿身體一側(cè)跟肩關(guān)節(jié)同等高度的暖壺，只能拿起一點(diǎn)點(diǎn)或者干脆拿不動(dòng)。如果是撕裂程度較重，也會(huì)表現(xiàn)為無(wú)力，上臂上舉旋轉(zhuǎn)各個(gè)角度都會(huì)無(wú)力。3.主動(dòng)活動(dòng)受限。肩袖損傷的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是由肩袖肌群損傷失力造成的，如果是別人幫助抬起，就可以繼續(xù)往上抬。這一點(diǎn)跟凍結(jié)肩（俗稱(chēng)肩周炎）不同。后者是肩關(guān)節(jié)粘連，別人幫助也抬不起來(lái)。五、肩袖損傷自我判斷在日常生活中，如何知道自己的肩痛是否是肩袖損傷引起的呢？可以通過(guò)臨床癥狀和簡(jiǎn)單自測(cè)兩種方法進(jìn)行自我判斷。（一）臨床癥狀出現(xiàn)上文中描述的疼痛、失力、活動(dòng)受限等癥狀。（二）簡(jiǎn)單自測(cè)1.疼痛弧試驗(yàn)：肩外展到60°～120°時(shí)出現(xiàn)肩部疼痛。2.落臂試驗(yàn)：讓別人幫忙肩外展90°，然后緩慢將上肢放下，若在放下過(guò)程中出現(xiàn)疼痛或者失力突然掉落提示肩袖損傷。六、肩袖損傷影像學(xué)檢查B超或者核磁共振成像平掃均可。后者對(duì)臨床醫(yī)生更直觀，便于治療方案制定。1.超聲檢查。超聲是一種無(wú)痛無(wú)創(chuàng)的影像技術(shù)，診斷肩袖撕裂具有無(wú)創(chuàng)性、可動(dòng)態(tài)觀察、可重復(fù)性、診斷全層撕裂準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)。1.X線(xiàn)檢查?？稍\斷肩峰形態(tài)和肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，部分肩袖損傷患者肩峰前外側(cè)緣及大結(jié)節(jié)處有明顯骨質(zhì)增生。2.磁共振（MRI）檢查?？稍\斷肌腱損傷部位和嚴(yán)重程度。磁共振造影檢查（MRA）可以清晰地顯示肩袖的部分撕裂，但非常規(guī)檢查。七、肩袖損傷治療無(wú)論急性還是慢性肩袖撕裂，一般均需要手術(shù)治療，以恢復(fù)肩袖肌腱的連續(xù)性和完整性。部分撕裂的患者如果癥狀不典型，疼痛不明顯，力量好，活動(dòng)度不受限，運(yùn)動(dòng)要求不高，也可以觀察，但要避免疼痛動(dòng)作，練習(xí)肩關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α浚ㄒ?jiàn)損傷預(yù)防），穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，防止損傷進(jìn)一步加重，半年-一年復(fù)查一次核磁共振成像看有無(wú)撕裂變大。對(duì)處于急性炎癥期的肩袖損傷，推薦冰敷和口服消炎止痛藥緩解炎癥，不建議熱敷。八、肩袖損傷預(yù)防1.姿勢(shì)以及動(dòng)作習(xí)慣調(diào)整。盡量避免生活中或者工作中上肢反復(fù)前屈上舉外展發(fā)力或者長(zhǎng)時(shí)間處于上述位置，比如醫(yī)院可用升降點(diǎn)滴架，家中常用物品不要放置在高處，肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生可站在腳凳上避免雙臂長(zhǎng)時(shí)間高位端著操作器械。2.肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌群力量訓(xùn)練。適當(dāng)練習(xí)肩部肌肉力量，注意小重量，動(dòng)作輕柔，緩慢，不能使用爆發(fā)力。練習(xí)過(guò)程中和練習(xí)后不要引起疼痛。可以參考下面的方法：第一個(gè)動(dòng)作是彈力帶外旋，外旋到一定角度，堅(jiān)持10秒，休息10秒，重復(fù)5～6次，每天練習(xí)2～3組。第二個(gè)動(dòng)作是肩胛骨后縮，堅(jiān)持10秒，休息10秒，重復(fù)5～6次，每天練習(xí)2～3組。由北醫(yī)三院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科高鑫康復(fù)治療師示范訓(xùn)練動(dòng)作。2022年08月18日3090
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周磊副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 骨科 肩袖是肩關(guān)節(jié)深部肌腱復(fù)合體，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌4根肌腱止于肱骨大、小結(jié)節(jié)并相互融合，包繞肱骨頭，形似“袖套”。岡上肌位于肱骨大結(jié)節(jié)最上部，經(jīng)常受到肩峰喙肩弓韌帶磨損，從解剖和承受的機(jī)械應(yīng)力來(lái)看，該部位是肩袖最容易受損的薄弱點(diǎn)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展位做急驟內(nèi)收動(dòng)作時(shí)，容易發(fā)生破裂，因肢體的重力和牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖是肩關(guān)節(jié)的核心肌肉和重要力耦。岡上肌：協(xié)助三角肌外展上舉；岡下肌和小圓?。和庑患珉蜗录。簝?nèi)旋。動(dòng)態(tài)穩(wěn)定機(jī)制主要包括肩袖、肱二頭肌和三角肌。肩袖的作用是在肩關(guān)節(jié)周?chē)纬闪︸?，從而維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。主要分為冠狀位力耦和水平位力耦。上圖是冠狀位力耦，在肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)過(guò)程中三角肌收縮提供的外旋與上移肱骨頭的力，而肩袖肌群則提供下壓肱骨頭的力從而使肱骨頭在外展過(guò)程中維持在肩盂窩內(nèi)。下圖為水平位力耦，在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中，肩胛下肌與崗下肌和小圓肌組成的力耦可以維持上肢的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。肩袖受損，也就失去了肩部核心力量，無(wú)論三角肌肱二頭肌多么強(qiáng)大，肩關(guān)節(jié)都無(wú)法發(fā)力，發(fā)揮不出最大功能。四根肌腱缺一不可，最重要的功能是作為一個(gè)整體，將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，維持盂肱關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。如果沒(méi)有肩袖肌群精確的控制，肱骨頭就會(huì)和周?chē)慕M織發(fā)生碰撞，產(chǎn)生傷痛。肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，肱骨頭向上滾動(dòng)，這時(shí)需要一個(gè)合適的向下的力量將肱骨頭拉下來(lái)，否則肱骨頭就會(huì)撞到肩峰下軟組織，引起疼痛。這個(gè)向下的力量來(lái)源就是肩袖。沒(méi)有肩袖肌群向下的拉力，肱骨頭向上滾動(dòng)22度就會(huì)撞到肩峰。肩袖撕裂的自然轉(zhuǎn)歸一旦損傷，很難自然愈合。30~40%無(wú)癥狀撕裂在2~5年內(nèi)出現(xiàn)疼痛；由部分撕裂變成全層撕裂，甚至是不可修復(fù)的巨大撕裂，最終就是肩袖缺如性關(guān)節(jié)病。巨大肩袖撕裂（MRCT）定義：前后或內(nèi)外向撕裂≥5cm或累及兩根及以上肌腱；發(fā)病率高達(dá)20-40%約占肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂的80%臨床表現(xiàn)差異較大，部分功能正常，疼痛程度有限；部分嚴(yán)重虛弱，出現(xiàn)肩部假性癱瘓不可修復(fù)肩袖撕裂（IrreparableRotatorCuffTear，IRCT）巨大肩袖撕裂伴明顯殘端回縮（Patte≥2級(jí)），軟組織質(zhì)量差，肌肉萎縮、脂肪浸潤(rùn)明顯（GoutallierⅢ/Ⅳ期）無(wú)法進(jìn)行肌腱的直接縫合修復(fù)，即使修復(fù)也無(wú)法愈合肩袖關(guān)節(jié)?。–uffTearArthropathy，CTA）IRCT治療方案多樣，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏共識(shí)非手術(shù)治療：理療，鍛煉，非甾體抗炎藥，封閉關(guān)節(jié)鏡清理、二頭肌長(zhǎng)頭腱切斷/固定肩袖部分修復(fù)上關(guān)節(jié)囊重建（SCR）背闊肌/斜方肌腱轉(zhuǎn)位肩峰下生物可降解球囊spacer植入反肩置換（RTSA）：通過(guò)內(nèi)移和下移盂肱關(guān)節(jié)中心，增加三角肌力臂，優(yōu)化三角肌效率，改善肩關(guān)節(jié)功能適應(yīng)癥：HamadaIII型或以上（中-晚期）肩袖骨關(guān)節(jié)病伴有前上不穩(wěn)或假性麻痹，或年齡大于65歲相對(duì)禁忌：65歲以下，術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能較好反肩置換術(shù)是治療巨大不可修復(fù)肩袖損傷及CTA的主要手段，療效較好，但患者如果年齡較輕可能不是很好的選擇。上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)SCR是一個(gè)新興的手術(shù)，大約有8年左右歷史，根據(jù)目前研究效果較好。2007年，日本學(xué)者M(jìn)ihata首創(chuàng)并進(jìn)行研究使用自體闊筋膜或異體真皮作為移植物移植物兩端固定于大結(jié)節(jié)和肩盂上方，同時(shí)與后方岡下肌進(jìn)行邊邊縫合，恢復(fù)上方穩(wěn)定性巨大肩袖撕裂可以導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)上方穩(wěn)定性缺失，引起肩峰下撞擊性疼痛，力弱和上舉受限通過(guò)下壓上移的肱骨頭，使其回到正常旋轉(zhuǎn)中心，使垂直和水平力耦重新平衡，利用三角肌抬舉上臂本質(zhì)上不是解剖學(xué)重建，可能跟移植物張力及厚度有關(guān).SCR手術(shù)適應(yīng)癥不可修復(fù)的岡上肌和/或?qū)录‰焖毫鸭珉蜗录‰焱暾蚩梢孕迯?fù)肩峰撞擊疼痛無(wú)法耐受，肩關(guān)節(jié)外展上舉受限非手術(shù)治療或單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)無(wú)效無(wú)法接受關(guān)節(jié)置換SCR中短期臨床效果確切明顯緩解疼痛改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（前屈/外旋/外展，主動(dòng)/被動(dòng)）降低VAS評(píng)分，改善肩關(guān)節(jié)評(píng)分（ASES，Constant，JOA等）改善肩峰肱骨頭距離AHD2022年08月10日474
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李欣副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 太好了，這個(gè)終于是一個(gè)肩膀的一個(gè)問(wèn)題啊，我非常感謝你問(wèn)，問(wèn)問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，就是，呃，首先呢，這個(gè)。 這個(gè)功，呃，首首先你這是一個(gè)崗上肌的一個(gè)慢性損傷，我相信呢，你可能也做了相關(guān)的一些檢查，包括超聲或者核磁的一些檢查，我們也看到它的一個(gè)崗上肌的一個(gè)變性，但是并沒(méi)有一個(gè)明顯的一個(gè)外傷史啊，一般像這種病人的話(huà)，我們?cè)陂T(mén)診是比較常見(jiàn)的一個(gè)病人啊，而且呢，他現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)一個(gè)內(nèi)旋的一個(gè)無(wú)力和主動(dòng)的一個(gè)活動(dòng)的一個(gè)喪失，說(shuō)明它現(xiàn)在目前的肩袖損傷的話(huà)，應(yīng)該起碼是一個(gè)二期的一個(gè)水平了，我們可以根據(jù)它的核磁或者超聲判斷一下，它是一個(gè)全層撕裂，還是一個(gè)部分的一個(gè)撕裂，如果是一個(gè)全層撕裂的話(huà)，那么其實(shí)可能康復(fù)的這個(gè)效果可能會(huì)差一些，老年人的話(huà)，因?yàn)樗恍枰黠@的一個(gè)上舉的一個(gè)動(dòng)作的話(huà)，那就那那那就可以先這樣了，對(duì)于年輕人的話(huà)呢，可能，呃，你在適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以后，如果效果不好的話(huà)，盡早呢，還是要要要還是要進(jìn)行手術(shù)，那么這個(gè)病人的話(huà)，就是剛才我們所說(shuō)的典型的就是我們的崗上肌肌腱變性以后，除了有這種撞擊實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，另外還會(huì)。 會(huì)出現(xiàn)了一個(gè)我們?cè)谕庑蛘呤窃谇膀?qū)的時(shí)候，或者是在外展的時(shí)候，有一個(gè)明顯的一個(gè)無(wú)力，這2022年08月09日271
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姜允琦副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 骨科門(mén)診常有肩痛的患者來(lái)就醫(yī)，肩部疼痛并且肩關(guān)節(jié)不能上舉是患者最主要的癥狀，很多患者自己診斷為“肩周炎”。然而肩關(guān)節(jié)的MRI檢查卻發(fā)現(xiàn)“肩袖損傷”?；颊叻浅２焕斫猓?yàn)樽约焊揪蜎](méi)有外傷，怎么就肩袖“損傷”了呢？肩袖又是什么？1.?肩袖是什么？肩袖是包繞在肱骨頭周?chē)囊唤M肌腱復(fù)合體，包括岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱和肩胛下肌腱，這些肌腱就像一個(gè)“袖套”包裹著肱骨頭，將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂內(nèi)，對(duì)于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)起著十分重要的作用。2.?肩袖損傷的病因是什么？肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，包裹肱骨頭的肩袖與關(guān)節(jié)周?chē)墓琴|(zhì)發(fā)生撞擊，產(chǎn)生磨損，這種慢性勞損是肩袖損傷最主要的原因。同時(shí)，肌肉纖維也會(huì)因?yàn)檠装Y、異常機(jī)械力量和營(yíng)養(yǎng)不良均可導(dǎo)致肌肉損傷，使肌肉發(fā)生退變。肩袖是一組肌腱復(fù)合體，一個(gè)肌腱發(fā)生損傷后，會(huì)最終影響到整個(gè)肩袖發(fā)生損傷。因此，有些患者沒(méi)有外傷，也會(huì)出現(xiàn)肩袖損傷。也有些患者因?yàn)樵?jīng)發(fā)生過(guò)肩關(guān)節(jié)脫位或者肩部骨折，這些外傷加速了肩袖的退變，以后再發(fā)生肩袖損傷。3.?肩袖損傷的癥狀？肩部疼痛是最常見(jiàn)的癥狀，疼痛位于肩部前方、三角肌前方或外側(cè)周?chē)?，疼痛感劇烈，進(jìn)行肩部活動(dòng)或增加肩部負(fù)荷以后，會(huì)導(dǎo)致患者的疼痛現(xiàn)象加劇。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也會(huì)在一定程度上引起疼痛癥狀，有夜間痛。壓痛癥狀則多發(fā)生于肱骨大結(jié)節(jié)近端，部分患者可能發(fā)生于肩峰下間隙位置。存在痛弧，肩關(guān)節(jié)外展的過(guò)程中，80-120°疼痛感明顯，并在超過(guò)120°后疼痛現(xiàn)象減輕。功能障礙表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)主動(dòng)上舉、外展等活動(dòng)受限、無(wú)力，而被動(dòng)活動(dòng)范圍一般不會(huì)受到限制。4.?怎么區(qū)分肩袖損傷和肩周炎？肩周炎全稱(chēng)肩關(guān)節(jié)周?chē)祝羌绮刻弁醋畛Ｒ?jiàn)的原因。發(fā)病年齡以50～60歲最多見(jiàn)，40歲以下的少見(jiàn)，女性居多。本病患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸受限，甚至完全消失，故有“凍結(jié)肩”或“凍肩”之稱(chēng)，俗稱(chēng)“漏肩風(fēng)”。本病發(fā)病緩慢，一般無(wú)任何外傷。最初的癥狀是肩關(guān)節(jié)疼痛，肌肉無(wú)力，活動(dòng)障礙，疼痛為最明顯的癥狀，呈持久性，夜間影響睡眠。此種疼痛可引起持續(xù)性的肌肉痙攣。疼痛和肌痙攣可局限在肩關(guān)節(jié)，也可放射到頭后部、肩背部，甚至放射到上肢，但最常見(jiàn)的疼痛部位在肩前、肩外側(cè)或肩后。疼痛的性質(zhì)多為酸痛。在疼痛出現(xiàn)的最初，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。以后關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸受限：先是向外側(cè)舉高梳頭（外展）或用手摸褲袋及向后摸背（內(nèi)旋）的動(dòng)作不方便，繼以肩部的疼痛增加，最后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)展為完全消失。?？稍诩缜?、肩外側(cè)或肩后找到壓痛點(diǎn)。肩周炎的患者，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)都受到明顯的限制，通過(guò)肩關(guān)節(jié)MRI檢查與肩袖損傷進(jìn)行鑒別。5.?肩袖損傷需要微創(chuàng)手術(shù)嗎？當(dāng)患者因肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間較久，完善肩關(guān)節(jié)MRI檢查發(fā)現(xiàn)存在肩袖損傷，甚至肩袖撕裂后，很多人會(huì)關(guān)注是否需要骨科手術(shù)治療。而對(duì)于大部分病史時(shí)間較短、活動(dòng)受限不明顯、肩袖輕度損傷、拒絕或無(wú)法耐受手術(shù)的患者來(lái)講，可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行嚴(yán)格的康復(fù)保守治療，其中大部分患者可以獲得不錯(cuò)的治療效果。所以對(duì)于這一部分人群，我們建議：1.疼痛早期患肢盡量避免負(fù)重，避免關(guān)節(jié)局部的壓迫，必要時(shí)可以患肢懸吊保護(hù)；2.疼痛嚴(yán)重時(shí)可以給予對(duì)癥止痛治療，外用藥物、口服藥物甚至關(guān)節(jié)封閉注射均可考慮；3.患側(cè)的肩關(guān)節(jié)可進(jìn)行物理治療，如超短波治療、微波治療、針灸理療等，可以加速肩部血液循環(huán)，促進(jìn)肩袖組織修復(fù)，緩解疼痛癥狀；4.患側(cè)肩關(guān)節(jié)在疼痛好轉(zhuǎn)后，盡早在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，即采取相應(yīng)的動(dòng)作來(lái)增加肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)度，但同時(shí)又不會(huì)加重肩袖損傷，避免關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。而當(dāng)肩袖撕裂范圍較大，或者肌腱完全斷裂、肩袖損傷保守治療效果不佳、肩袖損傷同時(shí)合并其他肩關(guān)節(jié)疾?。ㄈ缂珀P(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)游離體、鈣化性肌腱炎、關(guān)節(jié)滑膜炎等疾?。r(shí)，則需要骨科手術(shù)進(jìn)行對(duì)應(yīng)的修復(fù)及處置。目前，手術(shù)多為肩關(guān)節(jié)鏡下操作的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)的目的是通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)把損傷斷裂的肌腱縫合并固定，恢復(fù)其連續(xù)性，重建原有解剖形態(tài)，待撕裂肌腱愈合后，通過(guò)積極的康復(fù)鍛煉恢復(fù)肩關(guān)節(jié)原有的活動(dòng)范圍及功能狀態(tài)。微創(chuàng)手術(shù)的住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后仍需進(jìn)行嚴(yán)格的康復(fù)鍛煉及隨訪(fǎng)。需要特別注意的是：小的肩袖損傷如果延誤治療的話(huà)，有可能進(jìn)一步撕裂造成大的乃至巨大肩袖損傷。并不是所有的肩袖損傷都能達(dá)到鏡下修復(fù)的目的，對(duì)于巨大的肩袖損傷或者時(shí)間較長(zhǎng)的肩袖損傷，肌肉已經(jīng)萎縮，大量的脂肪浸潤(rùn)，已經(jīng)失去功能，有些時(shí)候鏡下不可能原位解剖修補(bǔ)，可能需要其他方式進(jìn)行修復(fù)，如上關(guān)節(jié)囊重建，肌肉肌腱轉(zhuǎn)位等。所以，若肩關(guān)節(jié)疼痛明顯、時(shí)間較久，建議盡早正規(guī)醫(yī)院就診，避免病情拖延，影響自己的生活質(zhì)量?！久庳?zé)聲明】本文配圖部分來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸創(chuàng)作人所有。本文非商業(yè)用途，如涉及版權(quán)爭(zhēng)議，請(qǐng)著作權(quán)人告知我方刪除，謝謝。2022年08月01日496
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