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吳世強副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 關節(jié)與創(chuàng)傷骨科 肩袖肌腱修復術后康復非常重要，康復是治療的重要一部分，康復不注意甚至影響治療效果。建議每周復查1-2次（或根據醫(yī)生要求），持續(xù)6-8周后根據情況定期復查至功能恢復。請在醫(yī)生的指導下進行康復治療，祝您早日康復！術后康復早期階段（0-2周）階段1（術后2-6周）階段2（6-12周）階段III（12-18周）階段4（大于18周）目標：重復運動；鍛煉及禁止事項：進一步做具體的運動鍛煉。附：1.肩袖撕裂翻修病例或撕裂直徑＞5cm，到17周后才開始力量鍛煉；2.術后6個月后肩袖撕裂＜5cm的患者康復完成后可以做無限制的活動；翻修或＞5cm的患者到12個月才可以；3.鈣化性肌腱炎的患者容易發(fā)生黏連，因此術后盡量早拉伸練習，包括被動抬高，被動ER和IR練習。4.小肩袖損傷+SLAP修復的患者容易黏連，因此術后即開始做前舉鍛煉，同時也做被動IR和ER練習。5.關于肩內旋鍛煉，IR拉伸于術后6周開始，先做背手后伸，逐漸增加；于8-10周開始做pulley stretch。2021年01月06日1493
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吳世強副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 關節(jié)與創(chuàng)傷骨科 該方案旨在指導臨床醫(yī)師和患者完成肩袖修復術后的康復過程。具體的干預應根據跟人需求、并考慮隨訪檢查結果，做出臨床處理，如果您有問題，請聯系手術醫(yī)生。 肩袖修復術后康復方案需考慮的問題：許多不同的因素影響術后肩袖修復的康復結果，包括肩袖撕裂的大小、修復類型、組織質量、涉及的肌腱數量，以及包括共病在內的個別患者因素?？紤]采用更保守的方法治療更復雜的撕裂，包括大/巨大撕裂(>3 cm)和>1肌腱受累者。術后并發(fā)癥：如果出現發(fā)燒、麻木/刺痛沒有緩解、切口引流過多、疼痛難以控制或其他你擔心的癥狀，你應該聯系咨詢手術醫(yī)生。2020年11月08日1021
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申海斌副主任醫(yī)師 蘇州工業(yè)園區(qū)星湖醫(yī)院 疼痛科 肩關節(jié)活動相關最重要的就是肩袖肌群，肩關節(jié)痛的康復也主要圍繞肩袖肌群的鍛煉展開。 肩袖肌群又被稱為肩關節(jié)旋轉肌袖，由四條小肌肉組成分別是：岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌。這四條肌肉圍繞著我們的肩關節(jié)，它們的核心作用就是穩(wěn)定肩關節(jié)。要知道的是：肩關節(jié)是球窩關節(jié)也是全身活動角度最大的關節(jié)，其穩(wěn)定程度相比于其他關節(jié)是最差的，不過正因為有了肩袖肌群的存在，肩關節(jié)才得以在大角度的活動下穩(wěn)定，這四條小肌肉圍繞著肩關節(jié)前方、上方、后方包裹著肩關節(jié)，像套在關節(jié)上的袖套，所以被稱為“肩袖肌群”。 對于肩袖肌群的康復訓練建議是以：肩內外旋為主導，因為肩袖肌群作為旋轉肱骨頭（尤其是外旋）的原動力，一根彈力繩就可以搞定肩袖肌群的訓練。 以下6個動作推薦每個動作做1-2組，每組15-20次，保持好軀干的穩(wěn)定，對抗彈力繩做肩關節(jié)內外旋的動作。注意：為保證安全，建議彈力帶以20磅左右為宜，如訓練過程中出現疼痛請立即停止，防止訓練造成肩袖損傷。1、內收位的肩外旋2、手臂前屈位的肩外旋3、內收位的肩內旋4、手臂前屈位的肩內旋5、手臂外展位的肩外旋6、手臂外展位的肩內旋2020年11月04日2610
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蔡斌主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科 因“肩袖撕裂”而接受關節(jié)鏡下肩袖修補的患者，由于術后缺乏及時、系統的康復治療，加上手術本身要求術后佩戴6周的肩關節(jié)外展支具，還有部分患者術前就存在肩關節(jié)活動受限的情況，導致了相當一部分患者術后產生了肩關節(jié)粘連，表現為肩關節(jié)上舉、外展和向后摸背各個方向的受限，伴或不伴活動終末端的疼痛和夜間痛，嚴重影響了患者的日常生活。即便在歐美發(fā)達國家，這一手術術后產生關節(jié)粘連的發(fā)生率也在10%左右。術后一旦產生了關節(jié)粘連，多數患者通過康復治療可以恢復。通常需要2個月甚至更長的時間。其中一部分患者由于術后的炎性反應比較重，產生比較嚴重的粘連和疼痛，這樣的患者對康復治療反應比較差，而且治療過程的疼痛難以忍受。對于這種頑固性的肩關節(jié)粘連，可以通過姆瓦：程序化麻醉下手法松解術獲得快速康復和無痛康復。今天與大家分享一個典型病例。1.病史簡介患者，女性，54歲，左關節(jié)鏡下肩袖修補術后3月10天，因“左肩關節(jié)活動受限伴疼痛”來我門診。患者術后支具固定 6周，沒有專業(yè)康復介入，直到術后2個月去上海九院康復醫(yī)學科門診接受5次康復，后回當地康復醫(yī)院繼續(xù)治療1個月。體檢發(fā)現患者肩關節(jié)重度凍結，肩關節(jié)各向活動度丟失大于50%，上舉80°、外展75°、外旋22°、向后摸背至臀部，終末端疼感明顯。患者既往史有重度骨質疏松。入院后接受了姆瓦手術，在靜脈麻醉支持下經過改良的手法松解了關節(jié)囊內的黏連組織，術中肩關節(jié)各向活動度顯著改善。術后行臂叢留置管接鎮(zhèn)痛泵、加壓冷敷、被動活動等一系列配套康復程序，住院康復兩周。全程疼痛管理，2周后患者肩關節(jié)主動活動顯著改善。術前和術后2周主動前屈、外展對比視頻如文末。2.姆瓦技術介紹2018年1月作者首次使用“姆瓦”這個詞來定義程序化麻醉下手法松解，除了來源于英文縮寫MUA（Manipulation Under Anesthesia）的音譯，更是賦予其深層次的專業(yè)涵義?！澳贰?，溫柔對待。每一個患者都應該被溫柔對待，不能因為患者被麻醉就可以大力長杠桿牽伸，這實質無異于暴力掰?！巴摺奔赐呓庹尺B。需要強調的是，姆瓦不僅僅是麻醉下手法松解，它是一項系統工程，包括術前抗炎消腫、術中的手法松解、術后“3C”處理三個環(huán)節(jié)，對于最后的治療效果，三者缺一不可。姆瓦技術已經成功地應用于膝關節(jié)術后粘連，無論是關節(jié)鏡術后還是創(chuàng)傷骨折術后，都取得了不錯的療效。近兩年來我們又將這項技術移植到肩關節(jié)鏡術后形成的關節(jié)粘連，同樣取得了鼓舞人心的臨床效果。在靜脈麻醉支持下，醫(yī)生通過專業(yè)的手法技巧松解肩關節(jié)囊內的粘連，從而恢復肩關節(jié)各向活動度。這種手法松解術是基于關節(jié)運動和生物力學的治療技術。絕不是長桿杠硬掰，那樣的風險很高，易出現肱骨骨折、肩關節(jié)脫位等并發(fā)癥，尤其對于有骨質疏松的女性這個風險將大大增加。3.術中達到的角度，術后會出現反彈或還有可能再增加嗎？由于黏連組織被撕開，術中一定會有出血，術后也會出現不同程度的炎癥反應，因此術后出現暫時的角度丟失是不可避免的，通過術后的強化康復，通?？梢园褋G失的角度補回來，一般需要2-4周的時間達到術中最大角度。所以術后的“3C”處理非常關鍵，手術后即刻持續(xù)加壓冷敷，同時患者回到病房后還有一系列的配套康復程序。術后還需要經過3月的持久康復訓練，通過軟組織的蠕變特性，理論上最終恢復的肩關節(jié)活動度可以進一步增加。2020年10月25日3002
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馬躍文主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 康復醫(yī)學科 肩袖肌群由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌組成，其肌腱止于肱骨大、小結節(jié)及部分外科頸部，主要功能是上臂外展過程中使肱骨頭向關節(jié)盂拉近，維持肱骨頭與關節(jié)盂的正常止點關節(jié)。 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科馬躍文肩袖損傷的主要臨床表現為肩痛、肩部活動受限（外展為主）及肌肉萎縮。肩袖損傷的治療方式為：壓痛點給予封閉后，患者可主動將上臂外展至90°并保持不動，則表明為部分損傷、不完全斷裂或未斷裂，應采用非手術治療；若封閉后，仍不能主動外展或不能保持被動外展體位，則表明損傷嚴重或完全斷裂， 即應考慮手術治療。在非手術治療中，康復治療是非常必要的，其主要原則為緩解關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度。治療方案包括：①物理因子治療：超短波、超聲波、低能量激光療法、紅光治療、沖擊波、低頻電、中頻電等； ②以無痛為原則的運動療法：關節(jié)活動度訓練、盂肱關節(jié)向心性或離心性肌力訓練等。運動訓練是改善或恢復功能不可缺少的重要環(huán)節(jié)，應貫穿于治療的始終。注意事項：1、若患者肩部疼痛緩解，被動活動度正常，患者仍不能主動外展，提示損傷嚴重，應及時給予患者復查MR，請骨科會診是否需要進一步手術治療，避免漏診。2、經過治療疼痛癥狀雖然緩解，但患者關節(jié)活動仍然受限，可能是由于部分患者對疼痛不敏感，局部仍有炎癥和滲出，復查MR非常必要，有助于指導后續(xù)治療。此時，應避免采用低頻電和中頻電治療，避免局部肌肉收縮過多加重滲出和水腫,應以減輕炎癥和促進修復為治療原則加速患者主動活動度的恢復。——本文節(jié)選自馬躍文主任主編的 《中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科疾病病例精解》 。2020年09月28日3522
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薛靜副主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學中心 骨科 概述肩關節(jié)鏡下清理、關節(jié)囊及盂唇修復術后，早期關節(jié)活動度進展不宜過快，同時應避免主動屈肘，否則可能發(fā)生關節(jié)囊蠕變、松弛，或縫合部位再次出現損傷、內固定失效或持續(xù)疼痛，進而導致關節(jié)脫位復發(fā)。另外，由于手術創(chuàng)傷引起的疼痛和局部腫脹都有可能影響功能的恢復。因此，術后早期進行康復訓練可以促進腫脹消退、增強肌肉力量、恢復肩關節(jié)穩(wěn)定性，有效預防肩關節(jié)脫位、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患肢盡早恢復功能。 注意事項1. 功能練習中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在練習停止半小時后可逐漸消退至原水平，且晚間不會影響睡眠，則不會對組織造成損傷，應予以耐受。 2. 早期關節(jié)活動度練習，每日只需進行1-2次，進度不得過于激進，以免影響手術部位愈合。若活動度長時間（>2 周）無進展，則有關節(jié)粘連可能，故應高度重視，在必要時及時復查。 3. 患肢需使用懸吊帶保護4周，除個人清潔及肩關節(jié)活動度訓練以外必需佩戴。另外，身體其它部位應盡可能多地活動，以提高整體循環(huán)代謝水平，促進手術局部的恢復。 4. 關節(jié)的腫脹會持續(xù)一段時間，直到關節(jié)活動度、肌力恢復正常，刺激因素消失才會完全消失。但必須控制腫脹的程度，不可持續(xù)增加，總趨勢應是在逐漸消退。如腫脹增加、局部紅、腫、熱、痛明顯，必須停止練習，增加冰敷次數，并及時就醫(yī)！ 基本康復程序1）懸吊帶：術后4周內患肢嚴格懸吊帶貼胸固定保護。除個人清潔、清醒時仰臥位及關節(jié)活動度練習以外的其他時間不得擅自去除。術后4-6周內可在長時間站立行走時間斷性使用懸吊帶保護。 2）仰臥位時大臂后方須墊一靠墊，使大臂與身體基本平齊，避免上肢后墜。 3）前屈：術后4周內嚴禁超過90°；6周內嚴禁超過120°。 4）外旋：術后4周內嚴禁超過中立位（前臂垂直于身體）；6周內嚴禁超過30°；10-12周內嚴禁超過60°。 5）后伸：術后4周內嚴禁后伸超過中立位（身體側面）。 6）外展：術后4周內嚴禁患肢外展（側平舉）。 7）術后6周內避免患手持任何物體；術后12周內嚴禁患手持重物（＞5kg）。 8）術后14-18周可恢復基本運動。術后12個月避免俯臥撐、投擲、爬戰(zhàn)術、單杠等過頂運動。 術后4周內進行的康復訓練注：能否按照上述進度進展需視復查情況而定，不可擅自盲目嘗試，必須遵醫(yī)囑進行！此康復計劃適用于關節(jié)鏡術后4周內的患者進行康復訓練，4周后的訓練重點及練習項目會有所變化，需待復查后由醫(yī)生決定。 1、 肌力練習 肌力練習需根據自己的具體情況調整練習數量，因人而異，量力而行，循序漸進，貴在堅持！ 1. 拳泵（握拳-張手）：用力、緩慢、最大限度地握拳-張手。30個/組，8-10組/日。 2. 腕關節(jié)主動屈伸：用力、緩慢、最大限度地屈伸腕關節(jié)，屈時稍握拳，伸時張開手。15-20個/組，6組/日。 3. 上臂肌肉靜力性收縮：手臂位置不變（屈肘放在胸前），主動用力使上臂肌肉繃緊-放松，15-20個/組，6組/日。 4. 三角肌等長收縮（前、中、后束）：此練習必須在無痛范圍內進行！ 1）前束：患者主動做向上舉胳膊的動作，由他人輔助將阻力加于上臂前面，使患側上肢引起動作（即肩關節(jié)不活動），感到三角肌前側肌肉緊張即可。保持3-5秒/個，15-30個/組，2-4組連續(xù)，組間休息1分鐘，2次/日。 2）中束：患者主動做向外側抬胳膊的動作（沿床面向外），由他人輔助將阻力加于肘外側，使患側上肢引起動作（即肩關節(jié)不活動），感到三角肌外側肌肉緊張即可。數量同上。 3）后束：患者平臥屈肘，主動用肘關節(jié)向下頂床，感到三角肌后側肌肉緊張即可，不得引起肩關節(jié)活動。數量同上。 2、 關節(jié)活動度練習 屈曲練習后即刻給予冰敷10-15分鐘。若平時感到關節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可增加冰敷次數。 1. 肘關節(jié)主動-助力運動：仰臥位，去除懸吊帶，在他人或健手輔助下緩慢、全范圍屈伸肘關節(jié)，4-6次/組，2組/日。 2. 肘關節(jié)伸直位擺放：仰臥位，去除懸吊帶，緩慢將患側上肢平放于體側使肘關節(jié)伸直，放置10-20分鐘/次，2-3次/日。 3. “鐘擺”練習：術后1周后開始。站立位，去除懸吊帶，用健手托住患肘保護，身體前屈約90°，在無痛范圍內緩慢擺動手臂（注意患側上肢完全放松，由健側用力完成動作），前后、左右、環(huán)轉（順時針和逆時針）分別練習，逐漸增加活動范圍（但不可超過90°，后伸不超過0°），每個方向20-30次/組，1-2組/日。 4. 肩關節(jié)被動活動：術后1周后開始。仰臥位，去除懸吊帶。 1） 前屈：用健手握住患側前臂，緩慢向前上方舉起患側手臂（注意患側上肢完全放松，由健側用力完成動作），角度不得超過限制度數。在感覺疼痛的角度保持30秒，3-5次/組，1-2組/日。 2） 外旋：患側肘部不得離開墊子，用健手握住患側手腕，以患側肘關節(jié)為軸緩慢向外側推動手臂（注意患側上肢完全放松，由健側用力完成動作），角度不得超過限制度數。數量同上。2020年09月27日3361
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