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黃澤鑫主治醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨科 1.長期肩關節(jié)疼痛，遷延不愈，其實是肩袖損傷。 引起肩關節(jié)疼痛的原因有很多，如肩周炎，肩袖損傷，肩峰撞擊，肱二頭肌長頭肌腱炎，Slap損傷，肌腱鈣化等等。其中肩袖損傷是引起肩關節(jié)疼痛的主要原因，占肩關節(jié)疾病70%以上，是肩關節(jié)疾病發(fā)病率最高的頭號通緝犯。2.肩袖損傷是什么？ 肩袖是覆蓋于肩關節(jié)周圍肌肉的肌腱的總稱，由4條肌腱組成。分別為前方的肩胛下肌，上方的岡上肌，以及后方的岡下肌和小圓肌。這四條肌腱像“袖套”樣結構包裹整個肩關節(jié)，故稱之為肩袖，如下圖所示。當以上肌腱因外傷或勞損發(fā)生損傷撕裂時，則稱之為肩袖損傷。3.肩袖損傷的典型癥狀是什么？ 肩袖發(fā)生損傷，其最典型的癥狀是肩關節(jié)疼痛，上舉乏力。主要是肩關節(jié)前外側疼痛，夜間疼，可伴有肩關節(jié)腫脹和活動功能受限，最常見的為外展受限。4.如何自我判斷肩袖損傷？ 有兩個試驗可以幫助自己初步判斷是否患有肩袖損傷。 一、疼痛弧試驗：患肩逐漸外展，當外展至60°-120°范圍內(nèi)，疼痛加重，當外展超過120°時，疼痛減輕，則疼痛弧試驗陽性，提示肩袖損傷，如下圖所示。疼痛弧試驗圖示 二、Jobe試驗：肩關節(jié)外展90度，同時前屈30°，拇指向下（如下圖所示），一助手用力向下按壓手臂，患者與之抵抗，與對側相比，若患側出現(xiàn)力量減弱，則提示肩袖損傷，如下圖所示。Jobe試驗圖示5.肩袖損傷該如何確診？ 臨床癥狀、體格檢查可以幫助我們初步判斷肩袖是否損傷，而磁共振檢查（MRI）可以清晰的顯示肩袖損傷的部位以及嚴重程度，對診斷具有很高的價值。肩關節(jié)鏡檢查則是診斷肩袖損傷的“金標準”，可以直視下確定肩袖是否發(fā)生撕裂。紅色標記處為肩袖損傷信號6.肩袖損傷患者是否可以保守治療？對于確診肩袖損傷的患者，臨床上可以先進行保守治療3個月。如休息制動（避免劇烈的肩關節(jié)運動），口服消炎止疼藥物，物理治療（紅外線、激光），中藥外敷，針灸等。經(jīng)規(guī)范保守治療3個月后，若效果不滿意者，應進行手術治療。7.肩袖損傷保守治療的局限性？采用保守治療方法治療肩袖損傷，有一定的局限性：雖然可以部分緩解疼痛和改善功能，但未能改善肌肉力量，并且肩袖損傷的裂口大小可能隨時間延長而逐漸增大，損傷的肌腱逐漸脂肪化，質量變差。8.肩袖損傷如何進行手術治療？隨著手術技術的不斷發(fā)展，目前肩袖損傷整個手術治療過程可以在關節(jié)鏡下操作完成，關節(jié)鏡監(jiān)視下對損傷的肌腱進行縫合修補。手術只需幾個1cm微創(chuàng)小口即可完成，創(chuàng)傷小，出血少，恢復快。大致步驟如下：在損傷的肩袖止點位置進行新鮮化，然后置入小錨釘，通過錨釘攜帶的縫合線穿過肌腱的裂口，最后進行打結固定。肩關節(jié)鏡操作圖示肩袖損傷關節(jié)鏡下圖示肩袖縫合示意圖9.肩袖損傷手術縫合后如何進行康復訓練？ 肩袖損傷手術縫合后康復訓練主要分以下三個階段： 第一階段：術后6周內(nèi)進行被動活動度訓練。在健側上肢幫助下進行鐘擺樣練習及被動外展、前屈、內(nèi)外旋活動。 第二階段：術后6周-12周開展主動活動度訓練。進行主動外展、前屈以及內(nèi)外旋活動。 第三階段：術后12周開始進行肌肉力量訓練。肌肉力量訓練圖示2020年03月28日4537
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萬方主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 最近肩痛患者越來越多，有一部分患者伴有凍結肩，肩關節(jié)活動度明顯受限。也有很多患者沒有這種情況。本攻略適用于活動范圍沒有明顯受限的肩痛患者（如肩峰下撞擊癥和肩袖部分損傷），門診沒時間教會患者，所以是時候寫一篇自助康復鍛煉攻略了。非凍結肩肩痛患者活動度沒受到很大影響，但是因為疼痛所以肌肉長期不會會有萎縮，導致肌力下降，影響生活質量，通過保守治療可緩解。本方案適用于非凍結肩肩痛患者在藥物或封閉治療后的居家鍛煉，以主動活動和肌肉力量訓練為主，方案僅供參考，具體請在醫(yī)生指導下進行?？傮w原則1、 康復鍛煉很重要，占治療的三分之二2、 需要自我”洗腦”：做手術費用高，鍛煉好可省錢3、 每天堅持練習，要吃苦，長痛不如短痛4、 如果自己無法堅持鍛煉，建議至醫(yī)院康復科或運動康復機構進行5、 有些動作會有輕度疼痛，在可以忍受的情況下需要繼續(xù)進行6、 在疼痛發(fā)生時（例如夜間痛難以入睡），適當服用非甾體類抗炎藥物（布洛芬、塞來昔布等）7、 優(yōu)先保持肩關節(jié)各方向活動度，隨著疾病的發(fā)展有可能會產(chǎn)生凍結繼而活動受限，以被動活動為主（靠外力作用，自己不用力），主動活動為輔（自己用力），主要靠各方向拉伸訓練。8、 練后冰敷，不要熱敷、不要熱敷、不要熱敷9、 癥狀恢復之后別得瑟，做重體力活、重復性勞動時需小心，循序漸進開始逐漸適應。10、 避免跌倒和外傷先要搞清楚肩關節(jié)各種活動方向的術語（見圖，這里只介紹最重要的三個方向）\1、 前屈（手向前抬起高舉過頭頂，正?？蛇_180°）2、 外旋（肘關節(jié)屈曲90°，肘部緊貼與軀干旁，手向外旋轉，正常可達70-90°）3、 內(nèi)旋（肘關節(jié)屈曲90°，肘部緊貼與軀干旁，手向內(nèi)旋轉，正?？蛇_90°）肩胛環(huán)轉，活動盂肱、肩鎖、肩胛胸壁關節(jié)如圖所示，包括聳肩，順時針/逆時針繞肩運動每組運動量：聳肩，順時針/逆時針繞肩運動各20次，每天2-3次。棍棒操，對肩關節(jié)活動度改善有顯著幫助。準備器材：1米長的輕質棍棒（網(wǎng)上有售）操作要點：雙手緊握輕質棍棒兩端，在鍛煉被動活動度時，患側上肢除了手要抓緊棍棒外，其余肌肉全部徹底放松，不能用力，靠健側帶動棍棒來進行被動練習。在鍛煉主動活動度時，患肢可以完全或部分用力。方向如圖所示分為前屈、后伸、外旋、內(nèi)旋、外展和內(nèi)收6個方向。進行練習時需要活動至患側關節(jié)的極限，有時可感到有疼痛但能忍住， 維持極限10-15秒后放松，記為1次。每組運動量：每個方向活動5次，（先被動再主動，被動：主動=2：3），可適當對短板進行補齊。例如外旋功能欠佳者，可以外旋10-15次。每天2-3組，需要有所進步等長外旋力量訓練如圖所示，站在門框的一邊，肩關節(jié)保持中立位，患肢屈肘90度，手背緊靠門框上，手背用力去推門框（肩關節(jié)外旋），當感到再也用不上力時，放松，算1次，再次重復，每做完一組，休息。每組運動量： 10次，每天2-3組。等長內(nèi)旋力量訓練如圖所示，站在門框邊上，肩關節(jié)保持中立位，患肢屈肘90度，手掌緊靠門框上，手掌用力去推門框（肩關節(jié)內(nèi)旋），當感到再也用不上力時，放松，算1次，再次重復，每做完一組，休息。每組運動量： 10次，每天2-3組。外旋抗阻力量訓練準備器材：彈力帶或拉力器（網(wǎng)上有售）如圖所示，將拉力器固定在門縫上、門把手或其他固定物體上，與肘同高?；贾?0度，向外側拉動彈力帶，拉到極限后屏住5秒，算1次，再次重復，每做完一組，休息。每組運動量： 10次，每天2-3組。提肩運動如圖所示，雙腳分開與肩同寬，掌心相對，雙上肢伸直用力提起，雙手抬至頭部水平，屏住5秒，算1次，再次重復，每做完一組，休息。每組運動量： 10次，每天2-3組。臥姿拉伸，主動做內(nèi)旋和外旋（睡前可做）如圖所示，側臥，患側在下，上肢前屈90°，然后屈肘90°，前臂主動做內(nèi)外旋，可以向足端下落（內(nèi)旋），向頭端下落（外旋）。2020年03月27日2263
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傅志煒主管技師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 骨關節(jié)外科 最近由于疫情很多做完肩袖修補術后的患者都不敢去醫(yī)院復查和康復了，但同時又擔心自己康復問題，想得到進一步的康復指導。今天我就為大家講講肩袖修補之后各個階段的康復重點。第一個階段 術后0~2個月這個階段剛修補好的肩袖比較脆弱，需要得保護和適當?shù)男菹⒁员阌趥诘挠希怪鲃佑昧μ直垡约靶枧宕骷珀P節(jié)外展固定支具（6周左右）。這個階段很多患者可能會出現(xiàn)酸脹痛等不適感，這些都是正常的術后反應，只要不要做劇烈的運動都不會有太大問題，如果疼痛比較明顯需服用消炎止痛。這個階段以維持關節(jié)活動度為主，鍛煉不宜過多，每種鍛煉只要做到位，鍛煉數(shù)量可不用太多，具體需要根據(jù)個人耐受情況來決定。如果做完康復疼痛比較明顯，則需要再減少鍛煉數(shù)量，循序漸進。以下這些鍛煉正常人也可以做，可以增加肩關節(jié)周圍肌肉力量預防肩袖損傷。平躺姿勢下肩關節(jié)前屈由患者家屬或患者的好手輔助下緩慢的將患側手臂抬起，盡量將手臂抬到最大位置，每個保持5~10秒，再緩慢放回，每次3~10下（根據(jù)個人耐受程度），每天早中晚各一次抱頭由家屬患者的將患者手臂抬起抱到頭頂，盡量將手肘貼平床面，每個保持5~10秒，再緩慢放回，每次3~10下（根據(jù)個人耐受程度），每天早中晚各一次肩關節(jié)外展由家屬緩慢的將患側手臂朝外往上抬起，盡量將手臂抬到最大位置，每個保持5~10秒，再緩慢放回，每次3~10下（根據(jù)個人耐受程度），每天早中晚各一次坐位姿勢下 1.肩關節(jié)環(huán)轉運動 患者自主做肩關節(jié)環(huán)轉運動，每天兩次，每次十分鐘 2.手肘手腕運動 手肘和手腕可自主活動 3.摸背拉伸運動 由家屬或患者的好手輔助將患側手臂緩慢的往上摸背拉伸，每個保持5~10秒，再緩慢放回，每次3~5下（根據(jù)個人耐受程度），每 天早中晚各一次站立姿勢下 1.爬墻運動 患者在好手的輔助下托著手肘緩慢的往上爬墻，患側手臂自己不能用力，盡量將手臂抬到最大位置，每個保持5~10秒，再緩慢放 回，每次3~10下（根據(jù)個人耐受程度），每天早中晚各一次 2.鐘擺運動 患者健側腳弓步向前，彎腰讓手臂自然下垂，靠身體擺動帶動手臂順時針和逆時針擺動，每次5分鐘，每天兩次第二個階段 術后2~3個月這個階段可以嘗試肩關節(jié)主動用力，進一步加大肩關節(jié)活動度，要求所有方向活動都能達到最大位置，但患側手臂仍然不能過度用力，這個階段如果仍有不適感也不必太過擔心，存在部分患者會有疼痛感覺坐位姿勢下 1.肩關節(jié)前屈 患者可自主緩慢的將手臂抬到最大位置，每個保持5~10秒，再緩慢放回，每次20~50下（根據(jù)個人耐受程度），每天兩次 2.肩關節(jié)抱頭 患者可自主緩慢的將手臂抱頭抬到最大位置，每個保持5~10秒，再緩慢放回，每次20~50下（根據(jù)個人耐受程度），每天兩次 3.肩關節(jié)外展 患者可自主緩慢的將手臂外展抬到最大位置，每個保持5~10秒，再緩慢放回，每次20~50下（根據(jù)個人耐受程度），每天兩次站立姿勢下 1.抱頭拉門框 由患者手臂抬起抱到頭頂，手肘頂住門框，身體往前做拉伸運動，頂?shù)阶畲笪恢帽３?0~30秒，再緩慢放回，每次3~10下（根據(jù)個 人耐受程度），每天早中晚各一次 2.撐墻壁 雙手撐住墻壁，身體傾斜與墻壁呈一定傾斜角度，保持10~30秒，再緩慢放回，每次3~10下（根據(jù)個人耐受程度），每天早中晚各 一次 3.摸背拉伸運動 患者自主將患側手臂緩慢的往上摸背拉伸，每個保持5~10秒，再緩慢放回，每次3~5下（根據(jù)個人耐受程度），每 天早中晚各一次第三個階段 術后3~6個月這個階段疼痛基本消失，肩袖也大部分愈合，主要強調(diào)力量訓練 1.肩關節(jié)前屈抗組運動 與彈力帶抗組（也可手握礦泉水瓶等重物），每個動作拉到最大位置，保持3~5秒，每次3~5組，每組8~12個 2.肩關節(jié)外展抗組運動 與彈力帶抗組（也可手握礦泉水瓶等重物），每個動作拉到最大位置，保持3~5秒，每次3~5組，每組8~12個 3.肩關節(jié)外旋抗阻運動 與彈力帶抗組（也可手握礦泉水瓶等重物），每個動作拉到最大位置，保持3~5秒，每次3~5組，每組8~12個 4.肩關節(jié)內(nèi)旋抗組運動 與彈力帶抗組（也可手握礦泉水瓶等重物），每個動作拉到最大位置，保持3~5秒，每次3~5組，每組8~12個2020年03月19日6833
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肖士鵬主治醫(yī)師 山東大學第二醫(yī)院 關節(jié)外科/運動醫(yī)學科 肩袖（Rotator cuff）損傷指組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的損傷。肩袖是由4條肌腱共同組成的功能復合體，呈一個袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關節(jié)的穩(wěn)定，同時提供肩關節(jié)活動時所需的動力。岡上肌主要功能是肩關節(jié)外展，需要三角肌等協(xié)助。岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關節(jié)外旋；肩胛下肌的主要功能則是肩關節(jié)內(nèi)旋。目前肩袖撕裂的患者多數(shù)還是考慮手術治療，目前主要是關節(jié)鏡下肩袖修補。然而術后的康復，很多人還比較困惑，或者不知如何才能恢復的更好。此文參考北醫(yī)三院康復計劃，僅供參考。每個人對康復的理解也不一樣，康復更需要個體化。 肩袖撕裂縫合術后康復計劃注意事項：必須通讀此計劃全文并理解后才可開始康復訓練。計劃中所指健側指健康（未受傷）的一側肢體，患側指被手術一側肢體。 訓練中出現(xiàn)疼痛為正?，F(xiàn)象，若訓練結束后半小時疼痛緩解，則不會造成損傷。 關節(jié)的腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過冰敷緩解。若關節(jié)腫脹嚴重、或體溫持續(xù)高熱，則應停止練習，及時復診。手術情況各不相同，康復計劃僅作為方向和方法性指導，最終意見以手術醫(yī)師為準。 康復原則：循序漸進，切勿心急。在康復過程中遇到困難，要積極復查，經(jīng)由手術醫(yī)師指導，調(diào)整康復計劃后，繼續(xù)進行功能性練習。不可擅自增加練習時間或強度，或在非正規(guī)的康復機構進行康復訓練。 正文：一、支具：支具佩戴8-10周。8周之內(nèi)24h配戴，8周之后間斷去支具，10周之后情況良好可去除支具。二、具體練習內(nèi)容：（其中術后第7-14天開始的 肩關節(jié)被動活動練習 最為重要）術后1天開始：（持續(xù)至術后第8周）1.張手握拳：主動緩慢握拳到極限，緩慢張開五指，每天盡量多做，用于預防血栓！8周后可停止練習。術后麻醉消退后立即開始。2.注意姿勢：挺胸、以及頸部活動和健側肢體活動。無痛范圍內(nèi)主動緩慢的進行微挺胸、聳肩，主動緩慢的低頭、抬頭和扭轉頭部，以緩解長期佩戴支具帶來的不適。術后2-3天開始：（持續(xù)至術后第8周）1、肘關節(jié)伸直：在清醒、安全的情況下，患者可將患側肘關節(jié)伸直2-3分鐘，不引發(fā)疼痛的前提下每天可多次進行，緩解由于長時間佩戴支具的不適感。2、肘關節(jié)被動活動：去除支具，在床上仰臥位，將上臂后側墊高，用健側帶動前臂進行肘關節(jié)的屈伸及旋轉練習，重復20次即可。（注：肘部的被動練習動作要求緩慢柔和進行，均以輕微疼痛為宜，可以由健側肢體輔助，或由家人輔助完成。肩關節(jié)及上臂不能產(chǎn)生任何運動）。注意：肱二頭肌切斷固定的患者6周避免主動屈肘。術后第4天開始：（持續(xù)至術后第8周）肩部肌肉靜力練習（練習時一定不能引起疼痛，若疼痛，可以1-2周后再嘗試練習）：在支具保護下，保持肩關節(jié)位置不動，健手放在患手的前方（或肘部后方），患手用力向前頂（或向后）頂健側手，動作緩慢柔和，逐漸用力。10秒/個，10-20個/組?！镄g后第7-14天天開始：（該項練習最為重要，持續(xù)至被動活動范圍與健側完全一致）★肩關節(jié)被動活動（包括4個動作）：肩關節(jié)被動練習后需冰敷20分鐘。擺動練習：（術后7天至滿4周為止）除掉支具，健側手托患側手臂，彎腰90度后背與地面平行，患側手臂放松，在健側帶動下進行前后左右4個方向的擺動，每個方向活動到微痛的角度，在該位置維持20-30秒。（向內(nèi)側的方向少做，角度不要太大）術后2周每天擺動1-2分鐘即可，每天一次。肩關節(jié)前屈：1.趴桌子練習：（術后7天至滿4周為止）面對桌子，身體重心始終停留在雙腿上，不要用雙手支撐體重。將手臂輕輕放在桌面上（健側手固定患肢于桌面），患肢肩關節(jié)完全放松，身體慢慢后退，逐步增加彎腰角度。每次1-2分鐘。每天1-2次。2. 仰臥被動肩關節(jié)前屈練習：（術后7天至與健側一致為止）仰臥床上，由健側手握緊患側手或前臂，患側上肢完全不發(fā)力，由健側上肢帶動向上、向后伸，逐步增加活動范圍。每次練習在能夠達到的最大范圍處（輕微可耐受疼痛）維持2-3分鐘，每天1-2次。術后8周（支具摘除之后），可以嘗試開始爬墻前屈練習。肩關節(jié)外旋：（術后7天至與健側一致為止）仰臥位，患側手位于體側，保持肘關節(jié)屈曲90度，健側手幫助患側手患側手朝向外運動（健側手長度不夠時，可借助木棍等輔助），在外旋的最大角度保持1-2分鐘。每天1-2次。該動作如有家人幫助練習效果更好，盡量接近健側外旋的角度為最佳。肩關節(jié)內(nèi)旋：（術后7天至與健側一致為止）仰臥位，健側手幫助患側手朝向肚臍方向運動，在關節(jié)活動的末端保持1-2min。每天1-2次。隨著時間的延長可以逐步增加動作難度，上臂適度外展，患側手從肚子移動到體側；術后3個月后，可由體側過度到身體后方（即背手動作）。術后8周：逐步摘除支具，摘除支具后可以開始主動活動，恢復正常步態(tài)、逐漸嘗試洗臉、夾菜等日常生活活動。術后10周：獨立主動活動。可嘗試進行打電話、梳頭發(fā)等動作。禁忌動作：術后8周內(nèi)禁止患肩主動用力。術后3個月之內(nèi)禁止后伸、投擲、用力聳肩、過度內(nèi)收、用患手支撐體重、手背后練習及外展位外旋練習，禁止使用跑步機。術后半年之內(nèi)禁止提重物。冰敷：每次進行肩關節(jié)活動后必須冰敷，除此以外，每天冰敷2-3次。每次20分鐘（或依據(jù)自己情況而定）。冰與水1：1混合。注意冰水不要浸濕傷口。如若冰敷后有不舒服感覺的患者，可以依具體情況減少或停止冰敷。2020年03月09日2328
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