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2019年04月28日
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沈煒亮主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科 呃，對于緩解肩周炎的方法，從階梯治療的角度來看，可以分為三大類，一方面是就是說最傳統(tǒng)的保守的藥物治療，這這類事對于一些比較簡單的通過非甾體類消炎藥的處理，第二類呢，就是通過局部注射消炎藥，也就是很多老百姓說是不是封閉那么有一定的這種得寶松這種激素消炎的成分在里面，同時也有一定的潤滑，嗯，緩解疼痛的成分在里面，這是第二種，那么不管這兩種是藥物還是局部注射，只是緩解局部的炎癥反應，那么真正如果要治療建筑業(yè)有效還得自己患者動起來，包括一些爬墻啊，包括一些仰臥沙拉的動作，假如說這些保守的藥物啊，松松姐都無效，那最后只有通過歸微創(chuàng)的關節(jié)鏡下的中收減治療手段去完成了。2019年04月25日1505
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沈煒亮主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科 呃，有很多患者會問，就是說呃，肩周炎到底需要做什么樣的檢查，首先其實可以自我判斷到底是不是肩周炎呢，這個最簡單的方法呢，就是手往上舉，假如你能舉過頭頂的就是超過肩關節(jié)水平的，那就基本上就不是肩周炎，假如說只能截到這里，那么有可能是肩周炎，那么接下去就要查到底是原發(fā)性的肩周炎還是繼發(fā)性的肩周炎，這個下一步就要通過醫(yī)生的檢查，以及通過核磁共振的檢查，那么對于一些Xbox跟CT相對來說能獲取的信息或者對于醫(yī)生的診斷相對少一點，因為凍結肩主要是關節(jié)囊關節(jié)囊是軟組織，所以說要評估軟組織的炎癥情況涅利情況相對來說肩關節(jié)磁共振是最有效，最科學的一種檢查方式，所以說首推薦。 磁共振。2019年04月25日1377
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沈煒亮主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科 呃，一般情況下呢，就是說肩周炎的病人主要表現為以疼痛跟線為主，所以一般不太會出現手麻的癥狀，假如說出現手麻的癥狀還是要考慮神經系統(tǒng)引起的問題，那么神經系統(tǒng)主要從上往下一方面是頸椎引起的問題，還有方面，就是說在呃肘關節(jié)或者肩關節(jié)局部的這種神經，包括碗關節(jié)，局部神經卡壓引起的癥狀，這個時候就要醫(yī)生來鑒別到底是因為頸椎的問題還是嗯肘關節(jié)問題還是碗關節(jié)，一般情況下，這種麻木跟呃部位跟他的卡壓部位是有一定的關系的，比如說手掌的橈側可能使碗關節(jié)受壓為主，那此冊呢，主要是以軸關節(jié)的烤鴨為主，而假如說整個手臂的麻木，那么可能還是以頸椎的呃，壓迫為主，總體來說是這個樣子。2019年04月25日6079
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趙良軍主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 骨關節(jié)科 凍結肩是指因肩關節(jié)周圍肌腱、腱鞘、滑囊和關節(jié)囊等軟組織病變，限制肩關節(jié)活動，引起肩部疼痛，活動障礙的病癥。因多發(fā)于五十歲左右，故稱為“五十肩”，本病屬于自限性疾病，病程一般在2~4年。 【病因】 肩關節(jié)的感覺和運動神經為C4~6神經叢分布。 肩關節(jié)肱骨頭關節(jié)面比肩胛骨關節(jié)盂的關節(jié)面大四倍，其借周圍的肌肉、韌帶等構成關節(jié)囊或加強其穩(wěn)定性，是人體活動范圍最大、活動方向最為復雜的關節(jié)，其連動關節(jié)也較多，即肩關節(jié)活動時胸鎖關節(jié)、肩鎖關節(jié)和肩胛骨甚則脊柱等均參與活動。由于肩關節(jié)之內收肌較外展肌雄厚得多，所以肩關節(jié)患病時外展最為困難。 引起肩關節(jié)粘連的病因尚不清楚，可能與下列因素有關： 1．肩部損傷及其傷后固定時間過長、相鄰滑囊產生炎癥粘連等引起肩部疼痛或使肩部活動減少。 2．組成肩關節(jié)囊的結構因退變而產生無菌性炎癥、粘連。 3．頸椎病神經根病變，導致支配的肌肉痙攣收縮，引起肩痛、肩關節(jié)活動障礙。 4．分內泌紊亂如糖尿病等。 上述因素單獨或聯合作用，促成肩關節(jié)囊及周圍組織粘連。 【臨床表現】 本病常于五十歲后發(fā)生，且多發(fā)生于左肩，女性患者多男性。 起病緩慢，少數可有輕微外傷。開始癥狀輕微，后者疼痛逐漸加重，活動過多以及夜間更痛，晨起輕微活動患肩，疼痛常有所減輕，肩痛可感應到手，但無感覺障礙。病程半年至1年時最重，疼痛常在約一年半之后減輕。患者常訴不能自行梳理頭發(fā)和摸背，穿衣、脫衣困難，以及肩部僵硬感。 肩關節(jié)周圍有廣泛的壓痛，肩峰下、喙突下方胸大肌止點，大圓肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌、三角肌腱止點和肱二頭肌長頭肌腱等處可找到明顯的壓痛點。 病程長者可出現進行性廢用性肌萎縮。 摸口試驗：正常手在肩外展上舉時，中指尖可觸至對側口角。但本病患者常不能觸及，根據其受限程度可分為：輕度，僅觸及對側耳翼；中度，僅觸到頂枕部；重度，達不到頂枕部。 摸背試驗（或摸肩胛）：為肩內收、內旋動作，正常中指尖可經背后觸及后觸及對側肩胛下角。輕度受限者可屈90度。中指能過背中線；中度受限者達不到背中線；重者僅能過同側腋后線。 凍結肩的臨床發(fā)病過程為分三個階段。1、急性期，又稱凍結進行期：起病急驟，疼痛劇烈，肌肉痙攣，關節(jié)活動受限。夜間痛劇，壓痛范圍廣泛。喙突、喙肱韌帶、肩峰下、岡上肌、肱二頭肌長頭腱，四邊孔等部痊均可出現壓痛。X線檢查一般陰性。急性期可持續(xù)2~3周。2、慢性期，雙稱凍結期：此時痛相對減輕，但壓痛范圍仍較廣泛。關節(jié)功能受限發(fā)展到關節(jié)攣縮障礙，此時關節(jié)僵硬，梳頭、穿衣、舉臂托動、向后腰結帶等動作均感困難。肩關節(jié)周圍軟組織呈“凍結”狀態(tài)。關節(jié)造影，腔內壓力增高，容量減少至5~15ml（正常人20~30ml），肩胛下肌下滑囊閉鎖，不顯影，肩盂下滑膜皺襞間隙消失，肱二頭肌長頭腱鞘充盈不全或閉鎖。關節(jié)鏡檢查：于肱關節(jié)囊纖維化，囊壁增厚，關節(jié)腔內粘連，肩盂下滑膜皺襞間隙閉鎖，關節(jié)容識縮小，腔內可見纖維條索及漂浮碎悄。本期可持續(xù)數月乃至1年以上。3、功能恢復期：盂肱關節(jié)腔、肩周滑囊、腱鞘的炎癥逐漸吸收，血供恢復正常，粘連吸收，關節(jié)容量逐漸恢復正常，在運動功能逐步恢復過程中，肌肉的血供及神經營養(yǎng)功能得到改善，大多數患者肩關節(jié)功能可恢復到正?；蚪咏！? 【診斷與鑒別診斷】 （一）診斷要點 1．年齡50歲左右為易發(fā)人群，緩慢逐漸出現肩關節(jié)疼痛與關節(jié)的活動受限。 2．患側肩關節(jié)鈍痛、刺痛、放射痛，劇烈活動后或夜間加重。 3．肩關節(jié)主、被活動受限，以肩關節(jié)外展、外旋活動受限為主。肩關節(jié)周圍可有多個壓痛點。 4．病久可見肩部肌肉萎縮。 5．X線檢查無明顯陽性所見，或僅見肩部骨質疏松。 國內張朝純經深入研究X線攝片發(fā)現：凍結肩患者側肩胛骨有移位（與健側相比）肩胛骨下角向內上或外上旋轉移位，肱骨頭與盂面對對合不良；頸椎有退化改變，頸椎生理弓變淺或反張，頸椎側彎，小關節(jié)骨質增生且對合不良?？晒┡R床參考。 （二）鑒別診斷 1．頸椎病(頸椎病的病因病理是什么?)頸椎病的壓痛點多位于下部頸椎旁、斜方肌與肩胛內上角等，壓痛時可放射至上肢及手部。有本病檢查時可出現：臂叢神經牽拉試驗陽性；側屈椎間孔擠壓試驗陽性；頸壓軸試驗陽性等。 2．鈣化性岡上肌腱炎疼痛位于肩外側，可放射至三角肌止點或手部，局部肌肉痙攣溫度增高，皮膚發(fā)紅，壓痛點于肱骨大結節(jié)處最明顯，肩外展活動受限，逐漸使關節(jié)僵硬。X線表現具有特征性改變：肱骨大結節(jié)上方，岡上肌腱內有小的、分散的、不光整及不規(guī)則鈣化影。 3．肱二頭肌長頭腱鞘炎肩關節(jié)至肱骨結節(jié)間肱二頭肌腱壓痛。肩外展、外旋、屈伸及伸肘抗力外展上臂均可引起疼痛。Yergason’s征陽性：在抗阻力下，屈肘及旋前手臂，可產生肩前及肩內側疼痛。 4．肩關節(jié)脫位有明顯的外傷病史。臨床表現為肩部疼痛、腫脹、功能障礙。檢查可見肩關節(jié)變形。X線片可確診。 【治療方法】 本病有自愈傾向，治療的主要目的是止痛、解除肌肉痙攣與恢復功能。但本病部分患者疼痛重頑固而難治、病程長，所以臨床上常常采用綜合治療。1、理療、藥物治療。2、急性期局部制動，保溫，但應早期開展、堅持患肩的功能鍛煉。 3、理療：適用于慢性期疼痛者，受涼疼痛加重者可采用TDP、微波患者肩照射或蠟療，深部疼痛者宜用短波或超短波等理療。4、按摩：按摩通常是最先應用的治療方法，在病變早期，尤春是還未出現功能障礙者，按摩治療常能收到滿意效果。5、肩關節(jié)功能鍛煉方法： 第一步：上肢旋轉法。取站立位，兩足自然分開，一手叉腰，另一手半握拳，作肩關節(jié)旋轉活動，先從后向前，再從前向后，各作50次。 第二步：手指爬墻法。兩足自然分開，面對墻壁，雙手扶墻，病側手臂徐徐向上爬，合上肢高舉到最大限度，如此來回反復上爬。 第三步：側襯法。接第二步，當上肢高舉到最大限度時，雙肩及軀干下壓起伏，反復50次，使肩周粘連拉大，肩關節(jié)活動范圍增大。 第四步：肩關節(jié)內、外旋轉法?；颊唠p足自然分開，兩手抱住頭枕部，挺胸，伸背，使肩關節(jié)最大限度地外旋，而后使胸部前傾，雙手向后摸背，健側可幫助患側手逐漸上提摸肩胛部，使肩關節(jié)作最大限度的內旋活動，反復來回作50~100次。 上述第1~4步肩部活動，堅持早、中、晚反復鍛煉，對解除肩關節(jié)功能障礙會收到良好效果。2019年04月21日2132
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劉丙立主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 骨傷科 近來很多中老年朋友因為肩關節(jié)疼痛到門診就診，這些疼痛等不適的癥狀嚴重影響了這些患者的日常生活及工作，而且這些患者多數沒有受傷的病史，那么究竟是什么原因引起這些疼痛呢，也就是說這些非外傷性肩關節(jié)疼痛的罪魁禍首是什么呢？今天和大家聊一下最常見的引起肩關節(jié)疼痛的疾患肩周炎的診斷及治療策略。肩周炎又稱凍結肩，粘連性肩關節(jié)囊炎。是由于關節(jié)囊的無菌性炎癥導致關節(jié)囊黏連，關節(jié)活動障礙，疼痛。病因:（1）本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行病變，對各種外力的承受能力減弱；（2）長期過度活動，姿勢不良等所產生的慢性致傷力；（3）上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連；（4）肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當等。臨床表現1.肩部疼痛起初肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或鈍痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后常使疼痛加重，疼痛可向頸項及上肢（特別是肘部）擴散，當肩部偶然受到碰撞或牽拉時，?？梢鹚毫褬觿⊥?。嚴重者患肢不能梳頭，洗臉和扣腰帶，夜間因翻身移動肩部而痛醒。初期尚能指出疼痛點，后期范圍擴大，甚至有些感覺疼痛來于肱骨。疼痛的病理生理基礎是：肩部病變時，組織局部釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、鉀離子等炎癥介質，刺激肩部神經末梢痛覺感受器，引起疼痛。肩痛晝輕夜重為本病一大特點，若因受寒而致痛者，則對氣候變化特別敏感。與以下幾個因素有關：·一方面，當夜晚休息時，全身處于放松狀態(tài)，體內血液優(yōu)先供應心、腦、肝、腎等重要臟器，而全身其它部位血液供應相對減少，炎癥的代謝產物不能被迅速運走和稀釋、分解，而在局部聚集，濃度高于白天，對痛覺神經的刺激也越強。當受體受涼時，同樣由于局部血管收縮，血液供應減少，產生同樣的效應。·另一方面，由于這些代謝產物的濃度增高，使局部組織腫脹瘀滯也越重，對神經感受器的牽張壓迫也越強烈，病變區(qū)疼痛會加重。此外，最新研究表明，肩部夜間痛與大腦分泌的一種叫褪黑素的物質有關，褪黑素白天分泌少、晚上分泌多，肩膀出毛病的時候，局部褪黑素受體明顯增加，更多的褪黑素與周圍的褪黑素受體結合，可使局部炎癥介質釋放增加。2.肩關節(jié)活動受限肩關節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內旋外旋更為明顯，隨著病情進展，由于長期廢用引起關節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱韌帶固定于縮短的內旋位等因素，使肩關節(jié)各方向的主動和被動活動均受限，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成，嚴重時肘關節(jié)功能也可受影響，屈肘時手不能摸到同側肩部，尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。3.怕冷患者肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹風。4.肌肉痙攣與萎縮三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現肩峰突起，上舉不便，后伸不能等典型癥狀，此時疼痛癥狀反而減輕。診斷根據病史和臨床癥狀多可診斷。常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見骨質疏松，但無骨質破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。鑒別診斷1肩撞擊綜合征：（包括肩峰下撞擊，喙突撞擊和肩關節(jié)內撞擊）一般是肩關節(jié)活動到某一角度時疼痛加重。肩峰下關節(jié)由于結構的原因或動力的原因在肩的上舉、外展運動中發(fā)生肩峰下組織的撞擊而產生的疼痛癥狀,稱為肩撞擊綜合征。1972年NeerⅡ提出后，才引起同道的重視，可發(fā)生于任何年齡，也是肩袖破裂和肱二頭肌長頭腱變性、損傷的原因之一，多發(fā)生在肩峰前1/3及肩鎖關節(jié)的下面。臨床癥狀除肩部疼痛外，肩上舉受限，疼痛弧征陽性，撞擊試驗陽性，X攝片可發(fā)現肩峰形態(tài)異常，肩峰—肱骨頭間距縮小，肩峰過長、過低、大結節(jié)骨贅形成等。2肩袖損傷：肩袖是覆蓋于肩前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小園肌等肌腱組織的總稱，其共同功能是在任何運動或靜止狀態(tài)使肱骨頭與肩盂保持穩(wěn)定，使盂肱關節(jié)成為運動的軸心和支點，維持上臂各種恣勢和完成各種運動功能。如在跌倒時手外展著地，或手持重物肩關節(jié)突然外展上舉或扭傷時易引起本病。外力愈大，肩袖撕裂愈嚴重。肩袖完全斷裂應與部分斷裂區(qū)分開，部分岡上肌腱斷裂者有60°～120°的外展疼痛弧，但仍可自動抬起上臂；而肩袖完全斷裂者，則嚴重影響肩的外展功能，不能抬起上臂。鑒別點一：病因不同。出現肩周炎的主要原因是其中的激素出現了改變，而出現肩袖損傷的主要原因是由于肩關節(jié)部位受到了一定的損傷，而導致肩袖部位的韌性有所降低，經過長期的磨損下，就會引起肩關節(jié)部位疼痛。鑒別點二:患者年齡人群不同。五六十歲左右的中年人群是肩周炎人群的高發(fā)人群，隨著現在物質條件的越來越豐富，肩周炎的高發(fā)人群呈現著越來越年輕化的趨勢。而患有肩袖損傷的高發(fā)人群大多是六十歲以上的老年人，并且這類患者大多是從事重力勞動或者是長期使用肩關節(jié)體育的運動者。因此，患有肩周炎的人群大多要比肩袖損傷的人群要年輕許多。鑒別點三：疼痛癥狀不一樣。大多數的肩周炎患者出現的主要癥狀是肩膀很痛，并且這種疼痛一般出現在晚上。平時只要合理并且適當的對身體加以運動，這種疼痛的癥狀便會有所減輕。然而，對于肩袖損傷的患者來說，在肩膀的部位會有一個明顯的鎮(zhèn)痛點，并且這種疼痛會出現在上肢部位，晚上才會發(fā)作。而且肩袖損傷患者是沒有辦法通過運動來緩解這種疼痛癥狀的，想要緩解疼痛，只有通過正規(guī)的治療。鑒別點四：障礙程度不同。對于肩周炎患者來說，肩膀會出現抬不高，轉不動等障礙性問題。而肩袖損傷的患者可以依靠其他人的幫助來完成肩周炎患者所產生的障礙性動作，比如說上舉無力或者其他運動。3鈣化性肌腱炎：是肌腱炎的一種，是指鈣鹽沉著于肌腱中，最常見于肩關節(jié)的肩袖肌腱，多見于30-50歲的運動人群，糖尿病患者的發(fā)病率較高。主要癥狀表現為：1.肩部劇烈疼痛大部分出現在鈣鹽吸收階段，夜間可痛醒；2.肱骨大結節(jié)處壓痛明顯；3.大部分患者因疼痛劇烈尋求治療；4.也有一部分病人在評估肩袖撞擊綜合癥時偶然發(fā)現；患肢無力，僵硬，手臂上舉困難；5.x光片顯示肩袖組織內高密度影。4肱二頭肌長頭肌腱炎：肱二頭肌長頭肌腱起于肩胛骨盂上結節(jié)，在肱骨結節(jié)間溝與橫韌帶形成的骨纖維管道中通過。當肩關節(jié)后伸、內收、內旋時，該肌腱滑向上方；而當肩關節(jié)前屈、外展、外旋時則滑向下方。當上肢在外展位屈肘時，肱二頭肌長頭肌腱容易磨損，長期的摩擦或過度活動可引起腱鞘充血、水腫、增厚，造成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎癥，從而導致肱二頭肌長頭肌腱在腱鞘內的滑動功能發(fā)生障礙，從而出現臨床癥狀，稱為肱二頭肌長頭肌腱炎或腱鞘炎。本病好發(fā)于40歲以上的中年人，多因外傷或勞損后急性發(fā)病，是肩痛的常見原因之一。其臨床表現主要為肩部疼痛、壓痛明顯、肩關節(jié)活動受限等。若不及時治療，可發(fā)展成為肩周炎。5頸椎?。杭绮科つw的感覺神經來C3、C4神經根，上臂外側皮神經來自C5、C6。而深部感覺，包括關節(jié)囊，韌帶分布的感覺神經來源于C5～C8神經根。因此，頸椎退變或頸椎間盤突出引起的神經根損害，癥狀可累及肩部。主要表現為頸痛、頸部僵硬、伴一側肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。6肩手綜合征：這是一種原因未明的上肢植物性神經功能異常引起的疼痛綜合征，與Sudeck氏骨萎縮屬于同一類病變，好發(fā)于情緒不穩(wěn)定，對疼痛耐受差的青年人，心肌梗塞，頸椎間盤病，肩關節(jié)疾病等可誘發(fā)此病。一般在損傷后發(fā)生。主要癥狀是肩、上肢及手部疼痛，運動障礙，伴血管運動障礙。肢體腫脹，浮腫，皮膚溫度升高，發(fā)熱、充血，手指喜取伸直位，被動屈曲出現明顯疼痛。肩關節(jié)活動往往受限,但無局限性壓痛?？刹捎媒鉄徭?zhèn)痛藥和擴張血管藥物，加強患側手功能的鍛煉。7內分泌疾病：糖尿病患者常并發(fā)肩周炎，普通人的肩周炎發(fā)病概率是2.3%-5%，二糖尿病患者肩周炎的發(fā)病率為10.8%-36%?？赡芘c糖代謝紊亂有關，在此基礎上加上勞累，受寒原因可使肩關節(jié)抵抗力減低而引起本病。甲亢系自身免疫性疾病，由于甲狀腺激素分泌過多，蛋白質分解代謝加速，呈負氮平衡而致肩周疼痛，肌無力，出現肌萎縮。因此，少數久治不愈的肩周炎，可能由于內分泌疾病引起，要仔細尋找病因,要治療肩周炎的同時，給予原發(fā)病的治療，使肩周炎得以根治。治療策略肩周炎的病程比較長，平均為兩年，個體差異很大。關于肩周炎的分期最經典的Reeves在1975年提出的三階段分期，分為漸凍期（10-36周）、凍結期（4-12月）和解凍期（5-26月），但這一分期時間跨度非常大，而且是早年僅僅根據臨床觀察所見，缺乏實證。1987年Neiaser根據體格檢查和關節(jié)鏡下所見提出了新的4分期，后來Hannafin于1994年在這基礎上關節(jié)鏡下取了組織活檢，從病理上完善了這一分期。目前這一基于病理的分期正越來越多的用于患者的分期診治，大大提高了治療的科學性和有效性。第一期：粘連前期（0-3月）患者起病的主要癥狀是不明原因的肩痛，這一期主要的特征是疼痛，夜間痛明顯，疼痛部位常牽涉至上臂（三角肌止點），無明顯肩關節(jié)活動受限。關節(jié)鏡下看到肩關節(jié)腔內滑膜炎癥反應，即關節(jié)鏡下所見紅紅的一片。病理提示滑膜增厚和血管增生。，這一期無粘連或關節(jié)囊攣縮。由于這一期的病理基礎是炎癥反應，故處理這一期的患者最好的治療就是抗炎。第二期：漸凍期（3-9月）在經歷過第一期的疼痛后，患者逐漸出現肩關節(jié)向各個方向的活動均不同程度受限，尤其是向后摸背這一動作，一些日?；顒尤缣嵫澴?，如廁，穿胸衣都發(fā)生困難。肩關節(jié)除了僵硬感，這期依然存在比較嚴重的疼痛、夜間痛。所以這一期患者又痛又活動受限，也是患者最常來就診的時期。關節(jié)鏡下看到依然是明顯的滑膜炎，紅紅的一片，呈現出圣誕樹樣。組織活檢病理表現為滑膜增生、關節(jié)囊瘢痕形成。第二期患者的問題是疼痛和活動受限，那是因為其病理基礎為炎癥同時伴有粘連和攣縮，因此除了關節(jié)腔注射抗炎治療之外，還需要針對粘連、攣縮的關節(jié)囊進行牽伸。第三期：凍結期（9-15月）這期患者僵硬逐漸加重，疼痛反而減輕。因而這一期的患者會出現活動受限越來越明顯，這是疾病進展的規(guī)律。嚴重者各個方向活動度丟失在50%以上，也就是說關節(jié)凍結了。關節(jié)鏡下所見沒有了第一期和第二期紅紅的一片，顏色轉白（圖6）。病理顯示纖維化特征。這一期的病理基礎是纖維化粘連與攣縮，因此康復治療的目的是延緩關節(jié)囊攣縮的進程，減輕功能障礙。第四期：解凍期（15-24月）這一期前半程關節(jié)僵硬還是比較明顯，這一期幾乎沒有疼痛。隨著病程進展，患者的活動范圍逐漸增加，也就是解凍了。多數患者可以完全恢復至發(fā)病前或僅留有少部分活動受限。因此這個疾病的預后是好的，甚至很多學者認為這是一種自限性疾病。注意：仍有一部分較重的患者無法自愈，而且疼痛及功能受限明顯，嚴重影響生活質量。對于此類患者一般建議如果癥狀超過三個月，保守治療效果不佳的話，應該行關節(jié)鏡微創(chuàng)松解術，損傷小，見效快，效果佳。2019年04月16日2011
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2019年03月22日1416
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王靖主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 關節(jié)與運動醫(yī)學科 肩袖損傷修復術后效果跟很多因素有關，包括患者年齡、是否合并凍結肩、肌腱撕裂大小、肌腱質量、手術醫(yī)生的經驗和水平、手術修復方式、術后康復鍛煉等。一般來說， 對大多數肩袖損傷的患者，行肩關節(jié)鏡微創(chuàng)修復肩袖后，通過一定時期的康復鍛煉，基本能恢復到日常生活的正常狀態(tài)。但對于并凍結肩（指術前活動范圍較正常側差）的患者， 術后的活動范圍可能會較對側稍差。另外，對于一些病程長、肩袖撕裂口較大的患者，因為同時可能合并嚴重的骨質疏松和肌肉萎縮脂肪化，術后康復周期長，恢復到正常狀態(tài)需要更長的時間； 有些肩袖退變、肩袖肌肉脂肪浸潤嚴重的，常常難以恢復到日常生活的正常狀態(tài)。所以，一旦明確肩袖損傷且有疼痛癥狀， 經過正規(guī)保守治療效果不佳，建議盡早手術，以免錯過最佳治療時機，影響預后。 圖：姚翔 肩痛≠肩周炎 全省首家“肩痛門診”： 湖南省人民醫(yī)院 王靖 主任醫(yī)師、關節(jié)與運動醫(yī)學科主任 門診時間： 周一上午、周二下午、周四上午 王靖個人微信 微信號：wjsrygjwk2019年03月04日1368
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曹建剛主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 關節(jié)外科 中老年人群肩部疼痛在日常生活中非常常見，只要出現肩部疼痛，往往會被認為是得了肩周炎。據天津醫(yī)院關節(jié)病門診的曹建剛副主任醫(yī)師介紹：肩周炎是一類引起盂肱關節(jié)僵硬的粘連性關節(jié)囊炎，表現為肩關節(jié)周圍疼痛，肩關節(jié)各個方向主動和被動活動度降低，嚴重者影響睡眠，非常痛苦。一般來說，肩周炎多發(fā)于50歲左右的人群，也稱“五十肩”，為自限性疾病，通過保守治療及適當的功能康復，都可自行好轉或痊愈。其實引起肩膀疼痛的原因是有很多種的。如果肩部疼痛長時間不好，連睡覺的時候也疼痛厲害，而且伴隨著上肢力量減弱，那這部分病人可能是另一種很常見的肩部疾病——肩袖撕裂。肩袖撕裂是最常見的肩關節(jié)疾病，約有30%-40%所謂“肩周炎”最終被診斷為肩袖撕裂。肩周炎和肩袖撕裂兩種肩關節(jié)疾病的治療方法是有區(qū)別的。曹主任說，肩周炎的治療要“三分治七分練”，就是在應用一些抗炎鎮(zhèn)痛藥物的前提下進行一些肩部的康復練習。比如：適當進行爬墻、伸展運動等。此外，肩周炎的患者一定要注意肩部的保暖，避免寒冷刺激。對于肩袖撕裂，要根據不同的發(fā)病原因，病痛程度等綜合考慮。對于診斷明確的肩袖撕裂患者，起初的保守治療可以改善疼痛。如果保守治療3個月還沒有好轉的跡象，甚至有些病人再做磁共振時發(fā)現肩袖撕裂有擴大的趨勢、肌肉有萎縮的趨勢，就要考慮進行微創(chuàng)關節(jié)鏡手術治療。而對于外傷導致的肩袖撕裂，只要影響到患者的功能和日常生活，就應盡早進行關節(jié)鏡下的肩袖修補術，以減少后遺癥，盡量恢復肩關節(jié)的功能。2019年03月02日3042
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黃華揚主任醫(yī)師 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨關節(jié)科 蕭亞軒的一首《最熟悉的陌生人》紅遍街頭巷尾，其實在生活中最熟悉而又陌生的不單單是人，還有病。許多人在生活中都出現過肩部疼痛，去醫(yī)院就診醫(yī)生給出最多的診斷就是“肩周炎”，肩周炎到底是什么樣的一種病？真的是有那么高的發(fā)病率嗎？您“被肩周炎”了嗎？下面我們就帶大家一起揭開肩周炎的神秘面紗。肩周炎又叫凍結肩、五十肩，是一種沒有明確病因的，排除肩關節(jié)固有疾病的，表現為肩關節(jié)主被動活動均明顯受限的肩關節(jié)疾病，是臨床上常見的一種肩部疾患，以肩部疼痛和肩關節(jié)活動障礙為主要表現，發(fā)病年齡40-70歲，50歲左右最為高發(fā)，原發(fā)性發(fā)病率2-5%，女性略多于男性，較少同時累及雙肩關節(jié)。據相關文獻報道，糖尿病與肩周炎的發(fā)生最為密切，約20%糖尿病患者會出現肩周炎，糖尿病患者的發(fā)生率是非糖尿病患者的5倍，且伴有糖尿病的肩周炎治療效果較無伴糖尿病的肩周炎治療效果差；此外，甲狀腺疾病、雙胞胎、掌腱膜攣縮癥均是肩周炎的危險因素。診斷：講到診斷的時候，首先要跟大家強調的一點：不是所有的肩痛都叫肩周炎，但所有的肩周炎均有肩痛。那我們該如何診斷肩周炎呢？（1）臨床癥狀：①疼痛：疼痛漸進性加重，患側臥位休息疼痛可加重，活動后疼痛加重，夜間疼痛明顯，疼痛一般位于肩部深處且涉及三角肌的止點，可向肩胛部、手、頸等處放射，上肢外展外旋時疼痛尤為顯著，但患者多不能指出具體的疼痛部位（彌漫性疼痛）；②活動受限：各個方向活動均受限制，以外旋受限為主。（2）體格檢查：主被動活動均受限，且受限程度一致。（3）影像學檢查：①X線片一般無明顯異常；②MRI（核磁共振）：MRI軟組織分辨率高，對軟組織水腫較敏感，在肩周炎的診斷方面具有獨特優(yōu)勢，主要表現為關節(jié)囊下部增厚，喙肱韌帶及肩袖間隙滑膜增生明顯，喙突下脂肪三角閉塞；③超聲：有文獻報道稱超聲診斷肩周炎（凍結肩）的敏感度和特異度分別為 87% 和 100%，主要表現表現為喙肱韌帶增厚；④肩關節(jié)造影：顯示關節(jié)囊容積明顯減少（肩周炎時5-10ml，正常20-30ml）。建議：如果考慮肩周炎，首選MRI檢查，如因某些原因不能行MRI檢查，如有心臟支架、不能耐受磁共振檢查等，可考慮行超聲檢查。分期：肩周炎（凍結肩）目前臨床分3期，如下圖所示。上圖所示的三個階段既獨立又相互重疊，臨床上不易區(qū)分，但是典型的臨床分期表現并不多見；肩周炎本身是一種自限性疾病，在不治療的情況下，通?？稍?-3年里緩解，這時好多人可能就有個疑問：既然肩周炎是自限性疾病，那是不是肩周炎無需治療就會痊愈呢？答案是明確的：肩周炎是需要干預治療的，雖冰凍期之后疼痛逐漸緩解，但部分患者會長期遺留不同程度的疼痛及活動受限。治療：治療目的：減輕疼痛、恢復肩關節(jié)的活動范圍及功能。1、藥物治療：口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、類固醇激素等；痛點封閉+關節(jié)腔內注射藥物（玻璃酸鈉、類固醇激素）2、物理治療：物理治療作為一個家庭鍛煉計劃或康復計劃，歷來是治療肩周炎的一個基石，被動關節(jié)運動和拉伸訓練是最常用的兩種方法。其他物理治療包括：體外沖擊波治療、電刺激、針灸、激光、局部熱敷冰敷、經皮電刺激；3、手術治療：①麻醉下手法松解：常用于保守治療失敗時，可單獨進行也可以配合關節(jié)鏡下松解同時進行，可采用靜脈麻醉或全麻，松解步驟：前屈上舉松解下方－體側外旋松解前方－外展外旋松解上方－外展位內旋松解后方；②關節(jié)鏡下松解：關節(jié)鏡下關節(jié)囊松術治療肩周炎（凍結肩）已經變得越來越普遍，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效好等優(yōu)點。建議：大部分肩周炎可選擇保守治療，對于保守治療（藥物治療、物理治療）效果欠佳可選擇手術治療，當然對基礎病的控制也是異常重要的，如糖尿病患者應控制好血糖、甲狀腺疾病患者應積極治療等。2019年02月28日2989
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