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官安紅副主任醫(yī)師 高郵市人民醫(yī)院 骨外科 凍結(jié)肩又稱五十肩，是肩周炎的俗稱。為什么這么說呢！這是醫(yī)學上根據(jù)肩周炎發(fā)病頻率發(fā)病年齡，總結(jié)出來的結(jié)果。金鐘仁好發(fā)于五十歲左右的中年婦女，可能跟婦女的絕經(jīng)期后激素水平改變有關(guān)。 肩周炎這種疾病主要癥狀表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛功能障礙，尤其夜間疼痛加重， 嚴重影響患者的生活，工作。 治療和預防。本病是自愈性疾病，有很多病人都可以自行緩解。但有些病人不加強治療的話，不及時治療可能引起，持久的功能障礙。本病的治療以保守治療為主，主要通過，針灸理療，推拿，功能練習。一般不主張口服藥物。對于經(jīng)久不愈的病人，疼痛比較嚴重，長期治療不見緩解的病人?？梢栽诼樽硐?，采取手法松解。只要診斷明確，療效還是很確切的。 預防本病主要通過他堅持體育鍛煉，早晨可以到體育場坐坐，這個，廣播體操練習單杠都可有效的防止疾病發(fā)生。 本文系官安紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月27日
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楊靜副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 疼痛治療科 很多患者來到診室都很困惑，我的肩周炎咋這么疼？！我一直在甩肩膀在小區(qū)里轉(zhuǎn)大輪子怎么越來越疼？！那誰，隔壁老王不是說使勁鍛煉就能好嗎？！其實，肩膀疼痛真的不都是肩周炎，而且有的肩部疾病恰恰不能盲目無章法地甩肩膀！下面簡單給大家介紹一下肩部疼痛地可能病因。首先，肩膀有三塊重要的骨頭：肱骨、肩胛骨和鎖骨。三塊骨頭形成了兩個重要的關(guān)節(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)。 肩鎖關(guān)節(jié) 盂肱關(guān)節(jié)大家最常說的肩周炎呢就是這個盂肱關(guān)節(jié)出了問題，里面發(fā)生了炎癥和粘連，所以會出現(xiàn)疼痛，肩膀胳膊的運動活動范圍大大縮小，沒有辦法抬胳膊拿東西甚至無法梳頭，胳膊很難背到后背，因為這個盂肱關(guān)節(jié)幾乎掌管了胳膊各個方向的運動。肩周炎這個病經(jīng)常發(fā)生在50歲左右的中年人，所以有個別名叫“五十肩”。除了肩周炎如果肩膀疼痛之前摔傷或撞傷過，那末要考慮以上這三塊骨頭可能出現(xiàn)骨折和脫位，這些造成肩膀不穩(wěn)定的原因都可導致肩部疼痛，骨折和脫位應該到骨科去治療，可以手法復位、打石膏固定或進行手術(shù)治療。除了骨折和脫位，還可能出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，可能是骨性的或是風濕性的，一般年齡較大的人會出現(xiàn)此類疾病 盂肱關(guān)節(jié)炎 肩鎖關(guān)節(jié)炎其次，肩膀有很多的肌肉和韌帶，這些軟組織是造成肩部疼痛的重要原因，發(fā)生率比骨頭和關(guān)節(jié)疾病導致的肩痛要高！在這里跟大家說個專業(yè)詞叫肩袖，簡單講就是象袖子一樣包裹著盂肱關(guān)節(jié)的四塊肌肉，給它們起了個形象的名字叫肩袖。這個肩袖負責我們肩膀和胳膊的很多運動和負重，天天用，那么過度使用和使用不對就會經(jīng)常發(fā)生損傷。這些肌肉靠韌帶粘在骨頭上，時間久了這些韌帶也會受傷。肌肉勞損、撕裂和鈣化、韌帶受傷等等軟組織傷都會發(fā)生無菌性炎癥，這種炎癥不是咱們老百姓說的細菌造成、需要用抗生素的發(fā)炎，而是能夠造成劇烈疼痛的無菌性炎癥。肩袖以及肩膀周圍其其它經(jīng)常使用的肌肉造成的肩部疼痛發(fā)病率非常高！在這里要特別提出兩個發(fā)生率比較高的跟軟組織損傷有關(guān)系的肩部疾病，如果肩膀前面按著很疼，可能是肱二頭肌腱炎，如果手掌向下平著抬胳膊，在抬的過程中出現(xiàn)比較明顯的疼痛，有可能是肩峰下撞擊綜合癥，都是跟肌肉肌腱有關(guān)系的能造成肩痛的疾病。 肩峰下撞擊綜合癥圖示 肱二頭肌腱炎圖示最后得提醒大家一下，并不是只有肩部疾病才會導致肩痛?。☆i椎病是導致肩痛的另一個重要原因。此外還有很多其它疾病，比如胸廓出口綜合癥等外周神經(jīng)坎壓（臂叢神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)）、纖維肌痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血（偏癱肩痛）、強直性脊柱炎、冠心病或心梗死、揮鞭傷、風濕性多肌痛、椎管狹窄、肺癌或局部腫瘤、膽道疾病，腹腔鏡氣腹后等都可以導致肩痛。總之肩膀疼痛是需要就醫(yī)的，需要醫(yī)生通過針對性的查體和影像學檢查進行診斷和鑒別診斷，絕不能想當然地認為是“肩周炎”。本文系楊靜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月15日3018
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楊靜副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 疼痛治療科 疼痛科的患者們最喜歡給自己診斷的病有三種：腰腿疼是椎間盤突出、肩膀疼是肩周炎、面部疼是三叉神經(jīng)痛。準確率最高的是最后一種，因為三叉神經(jīng)痛的特點實在太突出了。前兩者都非常特別的不太靠譜，特別是對肩周炎的自我診斷和吃瓜群眾診斷，大家經(jīng)常被同事和鄰居鼓勵著做大幅度的甩肩或爬墻動作，然后就發(fā)現(xiàn)越甩越疼，最后甚至喪失了運動能力！為什么呢？因為大家（包括很多醫(yī)生）并不真正了解什么是肩周炎，其實肩周炎的全名叫做粘連性關(guān)節(jié)囊炎，它的發(fā)病率并不那么高，現(xiàn)有的報道呢其發(fā)生率只有2％-20％，國家和地區(qū)不同其發(fā)病率有較大差異。那么如果肩膀疼痛，特別是痛得影響了你的正常運動、日間生活和夜間休息該怎么辦呢？請大家不要怕麻煩，去看看醫(yī)生，因為肩部疼痛的原因非常多，而廣為流傳的肩周炎只占很小的比例，而且盲目不當?shù)乃绲茸晕抑委煒O有可能加重你的病情?？茨目漆t(yī)生呢？大家往往首選骨科。沒有錯，但骨科醫(yī)生更感興趣的是有外科手術(shù)價值的疾病，而大多數(shù)肩痛患者在首次就醫(yī)時并不一定達到這個標準，就是說沒嚴重到那份兒上。我在這里建議大家可以首選我們疼痛科醫(yī)生！原因如下：肩痛是我們非常熟悉的重要疼痛疾病，我們能夠依靠病史、專業(yè)的查體和現(xiàn)有的X線、超聲、核磁共振等影像檢查手段明確病因，很重要的，我們能夠通過微創(chuàng)手段去進行治療，就是說不開刀，用藥物、外敷、沖擊波和超聲引導下藥物注射來進行治療。本文系楊靜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月15日9237
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陳世寅主治醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科 1、什么是肩周炎又稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎。四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院中醫(yī)骨科陳世寅四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院中醫(yī)骨科陳世寅四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院中醫(yī)骨科陳世寅四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院中醫(yī)骨科陳世寅癥狀：肩部疼痛，夜間為甚，活動受限。2、哪些人容易得肩周炎？五十歲左右的人、女性、肩部受過外傷、糖尿病患者。3、肩周炎有哪些癥狀？疼痛伴主動、被動均活動受限！氣候變化或勞累后常使疼痛加重，當肩部偶然受到碰撞或牽拉時，?？梢鹚毫褬觿⊥?；肩痛晝輕夜重為本病一大特點。4、肩袖損傷有哪些癥狀？疼痛伴主動受限、被動活動不受限！5、除開肩周炎，肩袖疾病還有什么病會導致肩痛啦？頸椎病、心臟病、膽囊疾病、肺癌、腫瘤轉(zhuǎn)移······都可以導致肩痛。所以當您有肩痛的時候，切勿盲目治療、鍛煉，應該就診專業(yè)的醫(yī)生后再做定奪。6、肩周炎怎么治療？1.保守治療：針灸、中藥外敷、推拿等治療（這樣治療時間會較長）；2.超聲引導下微創(chuàng)治療：可視、精準直達患處進行治療（療效佳，療程短）；詳細點擊《超聲引導下關(guān)節(jié)周圍病變微創(chuàng)治療（可視小針刀，可視穿刺）》；3.關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)切開松解治療。7.肩周炎怎么鍛煉：（視頻在最下方）門診時間周二下午、周三上午四川省人民醫(yī)院·中西醫(yī)骨傷門診（具體以醫(yī)院掛號室發(fā)布為準）點擊下方圖片直接觀看四川電視臺--醫(yī)生來了--舉起手臂看神奇療法2017年04月10日2065
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2017年04月03日10207
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羅濤主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 骨科 我們在運動中、工作中、生活中常?！凹纭必撝厝危c伙伴們并“肩”作戰(zhàn)，抓住稍縱即逝的機遇，幸運之神才不會與我們擦“肩”而過。我們在生活中與伙伴們勾“肩”搭背，以示親密；在工作中與同伴們攜手并“肩”，成為團隊。沒有“肩”的人，如何挑起工作和生活的重擔，擔當大任？ 互聯(lián)網(wǎng)時代，我們獲取信息的方式更便捷、更快速了，如何從海量的信息中獲得我們需要的有效信息？當我們肩關(guān)節(jié)疼痛、活動不靈的時候，我們可以上網(wǎng)搜索，自我診斷，自行治療。這靠譜嗎？有時候我們還真自己搞定了，配點止痛藥，貼貼膏藥，小區(qū)里健身器鍛煉鍛煉，經(jīng)過一段時間，肩關(guān)節(jié)不疼了，活動恢復了。但是按照“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生”的方法，肩關(guān)節(jié)疼痛和僵硬沒有好轉(zhuǎn)，甚至加重了，怎么辦？此時必需求助于骨科醫(yī)生，最好是肩關(guān)節(jié)?？漆t(yī)生，獲得專業(yè)的診斷和治療，以免貽誤病情。 就診過程中，為什么我覺得問題很嚴重，醫(yī)生卻說不要緊，不用吃藥，康復鍛煉就可以了？為什么我覺得就是肩周炎，只想配點藥，醫(yī)生卻建議手術(shù)，而且是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)？為什么醫(yī)生所說的和我所想的差距這么大？要回答這一連串的為什么，我們首先需要了解肩關(guān)節(jié)活動正常嗎？ 中立位 回答肩關(guān)節(jié)活動正常是否正常之前，我們需要了解肩關(guān)節(jié)最常見的位置----中立位。中立位是肩關(guān)節(jié)所有活動：前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋及環(huán)轉(zhuǎn)的基準，也被稱為肩關(guān)節(jié)0度位。 其定義為上肢自然下垂于身體兩側(cè)，肘部伸直，肌肉放松，肩胛骨軸線與身體冠狀面約成30°夾角，肩胛盂朝向前外方，肱骨處于與重力線平行，輕度內(nèi)收或外展位（內(nèi)收或外展均2017年03月09日139681
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蔡俊豐主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 關(guān)節(jié)與骨病?？?/a> 肩周炎是一種廣義的說法，其實包括十幾種肩周的疾病。但我們臨床上常見的主要是2種。一種是國際上稱為凍結(jié)肩，也是老百姓主要認為的肩周炎。主要表現(xiàn)是疼痛和功能障礙。疼痛可以是活動了才痛，也可以是安靜的時候痛，嚴重的情況下痛的不能入睡。怕冷，睡覺壓著也疼。功能障礙指的是肩膀抬不起來，嚴重的都抬不過肩，更不要說梳頭，往后面解胸罩，擦屁股都困難。第二種是肩袖撕裂，多伴有肩峰撞擊綜合癥。一般病史比較長，為什么比較長？因為它是慢慢撕裂，疼痛感沒有凍結(jié)肩急性發(fā)作那么強烈，大多吃藥后能忍受，而且大多功能是比較好的，日常生活影響還不大，但用力拿東西，甚至鋪被子肩膀都會疼痛，怎么也好不了。到后期變巨大撕裂了，那疼痛感就強烈了，再就診，往往就不好處理了。這個凍結(jié)肩也稱為五十肩，五十歲左右的人好發(fā)病。所以一般到了這個年齡，出現(xiàn)肩膀的疼痛或者功能障礙，及時到醫(yī)院就診，最晚不要超過3個月，粘連時間過長，恢復的時間也會更長。那么一般臨床上怎么治呢？第一種，凍結(jié)肩。前2個月為急性期，疼痛比較劇烈，建議制動，保暖，吃非甾體類消炎藥，可以輔助以理療，主要目的是減輕炎癥，減輕疼痛。后面就會出現(xiàn)粘連期。如果疼痛控制較好，就可以進行拉伸的功能鍛煉，如爬墻和拉繩子等，這樣恢復比較快。如果疼痛控制不好，越鍛煉越疼痛，炎癥越厲害，所以疼痛情況下是不能鍛煉的。疼痛嚴重的話，關(guān)節(jié)內(nèi)打封閉也可以活動很好的效果。保守效果不行的，可以做肩關(guān)節(jié)鏡松解，至少可以恢復80%以上。那么什么時候做手術(shù)呢？一般我們有4個條件：1.疼的睡不著2.睡著了會疼醒3.功能喪失50%4.時間超過3個月。都滿足了就可以做手術(shù)，剛滿足的時候做效果最好，時間越長，效果越差。第二種，非外傷性的肩袖撕裂多數(shù)同時伴有肩峰撞擊綜合癥。肩峰撞擊的結(jié)果就是損傷肩袖，最后導致撕裂。雖然有很多的體格檢檢，但都不確切。很簡單，只要拍一個核磁共振，有經(jīng)驗的關(guān)節(jié)外科或運動醫(yī)學科醫(yī)生有90%上把握能看出來。有肩袖撕裂就需要手術(shù)，多小也要手術(shù)，因為只會越撕越大，不會好的，肩峰撞擊不解除，撕裂不縫合，毛病就不會好。不是每種肩周炎都可以通過功能鍛煉就能好轉(zhuǎn)的，有的還會加重病情，所以一旦發(fā)生肩膀周圍疼痛，首先要去醫(yī)院做一個核磁共振，如果第二種肩周炎是不允許鍛煉的，鍛煉只會使肩袖撕裂更快。凍結(jié)肩主要靠臨床診斷，核磁多數(shù)問題不大。凍結(jié)肩是一個自愈性疾病，理論上1年多可能會自己好，但時間長，過程非常痛苦，還不一定能好，就算能好，至少有一半人或多或少會留下一些后遺癥，所以達到上訴四個標準的，還是建議早期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，效果還是非常好的。（可參考微博：骨科蔡俊豐大夫的微博病例）本文系蔡俊豐醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月19日8998
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沈煒亮主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科 什么是“凍結(jié)肩”？您的肩部曾經(jīng)有過反復的疼痛和僵硬嗎？如果是這樣，您可能患有“凍結(jié)肩”?！皟鼋Y(jié)肩”有時也稱為肩關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)囊炎。比較拗口，原因也還沒有搞清。所謂的“凍結(jié)”，就像一塊肉放進冰箱后凍結(jié)，硬梆梆的無法動彈！于此同時，我們通過藥物和康復鍛煉，幫助“凍結(jié)肩”慢慢“融化”，重新恢復功能！肩關(guān)節(jié)構(gòu)造非常復雜，有許多韌帶、肌肉和肌腱參與組成這個關(guān)節(jié)。有了肩關(guān)節(jié)，才可以做上舉、旋轉(zhuǎn)和揮擺等動作。但是如果發(fā)生了“凍結(jié)肩”，那么肩關(guān)節(jié)的某些部分就出現(xiàn)了攣縮，這樣就限制了活動，產(chǎn)生僵硬感，并伴有明顯的疼痛?！皟鼋Y(jié)肩”的癥狀？首先您會感到的癥狀常常是肩痛，就好像是什么時候弄傷了自己的肩膀一樣。此外，當您活動肩關(guān)節(jié)時疼痛會加重，有時候這種疼痛讓您無法安睡，有時候伴隨疼痛而來的關(guān)節(jié)僵硬讓您無法很好地完成日常工作；嚴重起來甚至無法上舉或者旋轉(zhuǎn)上臂。哪些人容易得“凍結(jié)肩”？女性比男性更容易得這個病。而且40歲以上的女性發(fā)病最多，尤其是50歲。所以該病又叫“五十肩”。有時候，曾經(jīng)損傷過肩關(guān)節(jié)的人在日后會發(fā)生“凍結(jié)肩”。怎樣診斷“凍結(jié)肩”？要判斷是不是“凍結(jié)肩”，醫(yī)生需要詳細了解病史，而且要檢查肩關(guān)節(jié)的活動度。醫(yī)生會輕輕地抬起您的上臂，有時會加以旋轉(zhuǎn)，以此來檢查關(guān)節(jié)活動的靈活度和是否會引出疼痛。接下來，我們要給肩關(guān)節(jié)做影像學檢查。首先要拍X光片，包括肩關(guān)節(jié)正位片，有時還要加拍特殊體位的片子，醫(yī)生會與放射科醫(yī)生交流并要求他們按照要求拍片；此外，常常需要再做MRI也就是磁共振檢查。在排除了別的問題引起的肩關(guān)節(jié)疾病比如肩袖損傷后，也就是您的檢查基本正常后，往往會診斷為“凍結(jié)肩”。如何自我治療“凍結(jié)肩”？首先，可以讓患者做一些特殊的體操，此時最好是有康復醫(yī)生的指導，可以幫助您活動關(guān)節(jié)。這樣，患者的康復訓練就更安全有效。遺憾的是，在我們國家，這塊領(lǐng)域一直不為醫(yī)患雙方所重視，然而，有指導的康復訓練卻是通向健康的極其重要的一環(huán)。既然如此，我們就以示意圖的形式，先向大家展示幾套伸展訓練動作的圖解和關(guān)鍵說明。伸展運動可能是治療“凍結(jié)肩”的最好方式！堅持每天做伸展可以恢復關(guān)節(jié)的靈活性。不過要持之以恒，因為肩關(guān)節(jié)的疾病往往恢復很慢，需要很好的耐心。熱身：在進行伸展運動之前，可以先做“鐘擺”運動，逐漸加大幅度，作為熱身。1.上舉：常見的“爬墻“就是上舉的一種。向前伸直手臂搭在墻上或桌面，下壓肩膀也是一個好辦法；主要鍛煉的是肩關(guān)節(jié)的前向活動范圍，循序漸進。2.內(nèi)收：將患側(cè)手臂盡量搭在對側(cè)的肩膀上，然后用對側(cè)的手扶住患側(cè)的肘部，幫助推向?qū)?cè)肩膀；主要鍛煉的是肩關(guān)節(jié)的內(nèi)向活動范圍，循序漸進。3.內(nèi)旋：患側(cè)的手臂繞到身后，盡量摸高，然后健側(cè)的手抓住患側(cè)的手腕幫助推高；4.外旋：站在門邊，上臂貼緊上身或者上舉，屈肘，用手靠住門框，然后旋轉(zhuǎn)身體拉伸肩關(guān)節(jié)的前部。主要鍛煉的是肩關(guān)節(jié)的外向活動范圍，循序漸進。功能鍛煉注意事項：1.在活動前一小時，可以服用消炎鎮(zhèn)痛藥物，這樣在活動時疼痛的感覺會減少；2.也可以先洗個熱水澡或者做下熱敷，粘連會軟化，關(guān)節(jié)可以得到放松；3.精油按摩也有不錯的放松作用；4.在活動后可以用冰袋或者冷毛巾在患處冷敷幾分鐘，可以減輕運動后的腫脹和疼痛（具體的冷敷方法，可以參照本人個人網(wǎng)站的科普文章《【傷后急救】如何科學冷敷來防止外傷后的二次損傷！》）。如果通過以上功能鍛煉，還是無法化解凍結(jié)的肩，則需要臨床醫(yī)生和麻醉師的干預了！侵襲性治療：或者就叫有創(chuàng)治療。當自我治療不見效時就要求助于醫(yī)生，尋求更進一步的積極治療。這點很重要，因為粘連加重后會造成很大的不便和痛苦。當然，自我鍛煉還是應該繼續(xù)堅持下去！侵襲性治療中也是分步進行的，如下：首先，激素封閉！可的松可以抑制炎癥反應引起的腫脹和疼痛。把藥液直接打入關(guān)節(jié)腔或者肩峰下間隙可以明顯減輕疼痛，讓您能夠順利完成伸展運動。不過封閉本身不能解決這個肩關(guān)節(jié)問題，有時維持時間很短，甚或無效。其次，麻醉下手法松解！也是一個辦法。但是這種松解對于骨質(zhì)疏松的老年人有一定的骨折脫位風險，而且松解往往不夠徹底，因為不可能完全松解粘連的關(guān)節(jié)囊和韌帶。最后，微創(chuàng)手術(shù)治療！好在目前肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已是主流，手術(shù)微創(chuàng)，治療比較徹底，而且恢復較快。通過肩膀上幾個小孔，關(guān)節(jié)鏡器械可以深入關(guān)節(jié)，將粘連的關(guān)節(jié)囊環(huán)形切開松解。這個步驟要在全麻下進行。手術(shù)結(jié)束后當天或一天后就可以繼續(xù)進行伸展訓練了。吳式策略：粘連性關(guān)節(jié)囊炎是關(guān)節(jié)囊周圍的炎性病變，炎性反應導致關(guān)節(jié)囊增厚，并與周圍組織粘連，又名凍結(jié)肩，如果伴有肩袖損傷，伴有肩峰撞擊癥，伴有肩盂損傷，二頭肌腱病變，我建議鏡下松解，同時合并處理關(guān)節(jié)內(nèi)上述病損。如果僅僅是單純的粘連，沒有合并損傷，嚴重影響生活，經(jīng)過評估認為理療也無法改善患肩情況，可以考慮做麻醉下手法松解。完整的治療包括三部曲：第一：是松解；第二：是控制炎癥（雖然松解達成了目標，但是炎性過程并不會因為松解完全消退，松解后的患者除了按時服藥，有條件請做理療和適度訓練；第三：松解后，由于長期活動受限，關(guān)節(jié)肌肉萎縮顯著，肌肉力量顯著下降，所以我編寫了康復計劃，包括肌力訓練來恢復肌肉力量）總之，持之以恒的鍛煉，加上積極的輔助治療措施，“凍結(jié)肩“是可以戰(zhàn)勝的！整理者：沈煒亮浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院·骨科；浙江大學骨科研究所；浙江大學李達三·葉耀珍再生醫(yī)學發(fā)展基金；浙江省組織工程與再生醫(yī)學技術(shù)重點實驗室；中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會再生醫(yī)學工作組；本人專業(yè)診治范圍：1，肌腱病&肌腱/韌帶損傷：肘-網(wǎng)球肘；肩-肩周炎，肩袖損傷；膝-彈跳膝，跑步者膝，前交叉韌帶損傷；踝-跟腱炎，跟腱斷裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生醫(yī)學技術(shù)治療運動系統(tǒng)疑難雜癥，包括：軟骨/半月板/肌腱/韌帶的修復、重建和再生；門診類型：肌腱病?？崎T診！致謝：感謝戴老師的分享！在此基礎(chǔ)上做適當調(diào)整改編。2017年02月17日17275
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蔡斌主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科 2014年6月我撰寫過一篇科普文章《康復科處理肩周炎的治療原則和特效技術(shù)》，那篇文章側(cè)重于講述處理肩周炎患者的活動受限，今天我們就來說說肩周炎的疼痛問題。一旦被確診為肩周炎或凍結(jié)肩這個毛病，患者最大的痛苦莫過于該病帶來的長期疼痛。肩周炎的病程是漫長的，平均為2年，通?？梢苑譃?個階段（詳見我撰寫的另一篇科普文章《關(guān)節(jié)鏡下的肩周炎分期新概念與基于病理分期的治療策略》）第一期：粘連前期（0-3月）、第二期：漸凍期（3-9月）、第三期：凍結(jié)期（9-15月）、第四期：解凍期（15-24月）。疼痛主要集中在第一期和第二期，第一期患者只是疼痛沒有明顯活動受限，第二期是又痛又活動受限。因此在發(fā)病的大半年內(nèi)肩周炎的疼痛可謂苦不堪言。到底有多痛？真是誰痛誰知道。我們可以用下面的圖示來給疼痛打個分，無痛為0分，痛到極致為10分，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。在第一期和第二期患者的疼痛多為中度以上疼痛。進入第三期后，疼痛會逐漸改善降至4分以下。下面我們來看看疼痛有哪些特征。首先，這種疼痛發(fā)生非常隱匿，多數(shù)患者說不清從哪一天就開始疼了，有部分患者會覺得在提一個重物或者去夠一樣東西之后“受傷”了，通常這些動作在日常生活中并不會引起外傷。其次，疼痛的部位多數(shù)并不表現(xiàn)在肩部，而是在上臂外側(cè)的疼痛，尤其是三角肌的遠端，通常不過肘關(guān)節(jié)，而且沒有明顯的壓痛點。第三，最顯著的特點是夜間痛，尤其集中在第一期和第二期?；颊咭归g通常一個翻身就會痛醒，嚴重影響睡眠質(zhì)量。白天靜坐時或者在關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)活動時通常是不痛的，但一旦患者忘記了肩痛，比如去夠一個東西，甚至是穿衣服這樣一個日常動作，都會觸發(fā)肩部劇烈的酸痛，那種感覺就像喝酸梅湯，嚴重時疼痛足以讓人流淚。第四，關(guān)節(jié)的主動和被動活動時都會引發(fā)疼痛，尤其活動至關(guān)節(jié)的受限位置，終末端疼痛這個特點在第二期最明顯。當醫(yī)生檢查患者肩關(guān)節(jié)各向運動范圍時，到活動終末端會引發(fā)疼痛，如果檢查者再輕輕施加一點力，患者會疼痛加劇。最后一點，這種疼痛比較頑固，口服消炎止痛藥通常都作用不大。通常患者來醫(yī)院就診的時期在第二期，那時候是又痛又活動受限。兩個主訴相比，患者最迫切想解決的就是疼痛。有沒有什么特效方法可以快速有效的解決這種頑固的疼痛呢？有，就是在合適的時候（第一期和第二期）行注射治療。有患者說，“醫(yī)生，我也打封閉針了，肩部打了好幾針呢，為什么沒有效果呢？”這就要看藥物注射在哪里了？凍結(jié)肩的病變部位位于關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜和整個關(guān)節(jié)囊。如果是關(guān)節(jié)外局部封閉自然解決不了全局問題。所以藥物注射必須注射進肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)，而且要有足夠的液體來沖刷整個關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜和浸潤關(guān)節(jié)囊，方能奏效。最后用什么樣的藥物呢？皮質(zhì)類固醇激素，這是一種非常強力的抗炎藥物，因為肩周炎的病理基礎(chǔ)就是炎癥和炎性增生。通常選用長效的激素，鎮(zhèn)痛效果持久，可持續(xù)3周，而且局部注射全身副作用小。附相關(guān)閱讀：1、康復科處理肩周炎的治療原則和特效技術(shù)http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/drcaibin_1564945351.htm2、關(guān)節(jié)鏡下的肩周炎分期新概念與基于病理分期的治療策略http://mp.weixin.qq.com/s/6v6csXq8ZEUblZAyY-5s3Q3、肩痛?？崎T診更改為周三下午，出診大夫蔡斌、劉麗琨http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/drcaibin_4689279626.htm本文系蔡斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月22日7475
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蔡斌主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 康復醫(yī)學科 前言： 雖然“肩周炎”這個古老的診斷名詞正被從事肩關(guān)節(jié)?？频尼t(yī)生所遺棄，取而代之為“凍結(jié)肩” 或“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”，但在老百姓當中肩周炎已經(jīng)被普遍接受，故本文作為科普文章，依然沿用肩周炎的叫法。本文中論及的肩周炎對應原發(fā)性凍結(jié)肩，原發(fā)性即不明原因的凍結(jié)肩，區(qū)別于有明確病因的繼發(fā)性凍結(jié)肩，后者常見病因為肩峰撞擊征、肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌肌腱炎等。 肩周炎的病程比較長，平均為兩年，個體差異很大。關(guān)于肩周炎的分期最經(jīng)典的是Reeves在1975年提出的三階段分期，分為漸凍期（10-36周）、凍結(jié)期（4-12月）和解凍期（5-26月），這一分期至今還在被多數(shù)醫(yī)生用于患者宣教?？梢钥闯鲞@一分期時間跨度非常大，而且是早年僅僅根據(jù)臨床觀察所見，缺乏實證。直到1987年Neiaser根據(jù)體格檢查和關(guān)節(jié)鏡下所見提出了新的4分期，再后來Hannafin于1994年在這基礎(chǔ)上關(guān)節(jié)鏡下取了組織活檢，從病理上完善了這一分期（圖1）。目前這一基于病理的分期正越來越多的用于患者的分期診治，大大提高了治療的科學性和有效性。本文將詳細介紹這4期的特征與相對應的治療策略。圖1：肩周炎分期第一期：粘連前期（0-3月）及治療策略 患者起病的主要癥狀是不明原因的肩痛，這一期主要的特征是疼痛，夜間痛明顯，疼痛部位常牽涉至上臂（三角肌止點），無明顯肩關(guān)節(jié)活動受限。關(guān)節(jié)鏡下看到肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜炎癥反應，即圖2所示關(guān)節(jié)鏡下所見紅紅的一片。病理提示滑膜增厚和血管增生。，這一期無粘連或關(guān)節(jié)囊攣縮。圖2：關(guān)節(jié)鏡下第一期關(guān)節(jié)鏡下所見 由于這一期的病理基礎(chǔ)是炎癥反應，故處理這一期的患者最好的治療就是抗炎?？寡仔Ч顝姷乃幬锸走x類固醇激素。由于口服激素全身副作用大，所以推薦的治療方式是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素（圖3），副作用小，療效好。圖3：肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素第二期：漸凍期（3-9月）及治療策略 在經(jīng)歷過第一期的疼痛后，患者逐漸出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)向各個方向的活動均不同程度受限，尤其是向后摸背這一動作，一些日?；顒尤缣嵫澴樱鐜?，穿胸衣都發(fā)生困難。肩關(guān)節(jié)除了僵硬感，這期依然存在比較嚴重的疼痛、夜間痛。所以這一期患者又痛又活動受限，也是患者最常來就診的時期。關(guān)節(jié)鏡下看到依然是明顯的滑膜炎，紅紅的一片，呈現(xiàn)出圣誕樹樣（圖4）。組織活檢病理表現(xiàn)為滑膜增生、關(guān)節(jié)囊瘢痕形成。圖4：肩周炎第二期關(guān)節(jié)鏡下所見 第二期患者的問題是疼痛和活動受限，那是因為其病理基礎(chǔ)為炎癥同時伴有粘連和攣縮，因此除了關(guān)節(jié)腔注射抗炎治療之外，還需要針對粘連、攣縮的關(guān)節(jié)囊進行牽伸，實施康復科特有的關(guān)節(jié)松動技術(shù)（圖5）輔以患者居家自我牽伸，以增加關(guān)節(jié)活動度，滿足日常生活所需要。圖5：肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動術(shù)第三期：凍結(jié)期（9-15月）與治療策略 這期患者僵硬逐漸加重，疼痛反而減輕。因而這一期的患者會出現(xiàn)活動受限越來越明顯，這是疾病進展的規(guī)律。嚴重者各個方向活動度丟失在50%以上，也就是說關(guān)節(jié)凍結(jié)了。關(guān)節(jié)鏡下所見沒有了第一期和第二期紅紅的一片，顏色轉(zhuǎn)白（圖6）。病理顯示纖維化特征。 這一期的病理基礎(chǔ)是纖維化粘連與攣縮，因此康復治療的目的是延緩關(guān)節(jié)囊攣縮的進程，減輕功能障礙。使用的策略就是關(guān)節(jié)松動術(shù)持續(xù)牽伸與居家自我牽伸。圖6：肩周炎第三期關(guān)節(jié)鏡下所見第四期：解凍期（15-24月）與治療策略 這一期前半程關(guān)節(jié)僵硬還是比較明顯，這一期幾乎沒有疼痛。隨著病程進展，患者的活動范圍逐漸增加，也就是解凍了。多數(shù)患者可以完全恢復至發(fā)病前或僅留有少部分活動受限。因此這個疾病的預后是好的，故多數(shù)學者認為這是一種自限性疾病。關(guān)節(jié)鏡下顯示完全成熟的粘連，無法分辨關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。 由于這一期患者沒有疼痛的主訴，所以治療策略多數(shù)只需要居家牽伸和肌力訓練。肌力訓練是這一期的重點，但不代表是從這一期才開始。一旦疼痛緩解就要開始肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量訓練。如何居家自我牽伸和肌力訓練，這在康復科都會有康復師給予相應的專業(yè)指導。 綜上所述，用圖7總結(jié)如下。掌握分期的重要性 一位肩周炎患者根據(jù)其病程和臨床表現(xiàn)出的癥狀與體征，醫(yī)生多數(shù)可以鑒定其處于哪一期，從而對其實施正確的治療方案。否則，可能適得其反。如果對于一個處于第二期漸凍期患者過于激進的實施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，可能導致火上澆油，加重炎癥反應，術(shù)后疼痛和僵硬不但不能緩解反而會加重。同理如果對于第三期患者進行關(guān)節(jié)腔注射，那就是多此一舉，因為此期炎癥反應已經(jīng)很輕微。PS：文中關(guān)節(jié)鏡圖片引自Andrew S. Neviaser and Jo A. Hannafin. Adhesive Capsulitis: A Review of Current Treatment. Am J Sports Med 2010 38: 2346-2356本文系蔡斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月22日5508
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