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孫業(yè)青主任醫(yī)師 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 骨與關(guān)節(jié)康復(fù)科 常見(jiàn)的慢性肩痛一般有哪些原因？年輕人發(fā)病最多的是哪種？ 最多見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病是肩袖疾病，是肩關(guān)節(jié)疾患頭號(hào)殺手；第二位是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，還有一部分是肩關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎；最后是凍結(jié)肩，也就是肩周炎。當(dāng)然肩關(guān)節(jié)還有一些肌腱疾病，比如鈣化性肌腱炎等，這些占非常非常少的比例。 年輕人的肩關(guān)節(jié)疾病，多數(shù)是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，極端一點(diǎn)就是肩關(guān)節(jié)脫位。也許有的病人沒(méi)有表現(xiàn)出脫位，只是肩關(guān)節(jié)處在某個(gè)位置的時(shí)候感到不舒服，或者疼痛。這種肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率相對(duì)來(lái)說(shuō)不是很高，但是復(fù)發(fā)率跟年齡有關(guān)系。第一次脫位的時(shí)候，很多人認(rèn)為復(fù)上去就好了，但很多時(shí)候會(huì)產(chǎn)生后續(xù)的不穩(wěn)定癥狀，簡(jiǎn)稱(chēng)復(fù)發(fā)性脫位。如果外傷造成的脫位，比如打籃球的時(shí)候被撞了造成脫位，稱(chēng)為創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位。還有一種是沒(méi)有明顯的外傷，比如他去拍蚊子，這么小的動(dòng)作，結(jié)果肩關(guān)節(jié)脫位了，沒(méi)有明顯的外傷，這是非創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位，多數(shù)這類(lèi)患者合并韌帶的松弛。這種情況更復(fù)雜，處理起來(lái)更困難。如果不予治療，有的病人到后期會(huì)造成骨的缺損，晚上睡覺(jué)一翻身，肩膀就掉下來(lái)了，這樣的病人手術(shù)復(fù)雜性增加。 喜愛(ài)“手臂需要舉過(guò)頭”這類(lèi)運(yùn)動(dòng)的年輕人，有些也會(huì)產(chǎn)生肩袖疾病，因?yàn)榻?jīng)常反復(fù)做一個(gè)動(dòng)作，過(guò)度使用以后也會(huì)造成肩袖損傷。 另外，長(zhǎng)期伏案工作的白領(lǐng)還要考慮，肩部的疼痛有時(shí)候是頸椎病引起的頸肩痛。頸肩痛的部位是在斜方肌，在肩的上方，就是脖子跟肩關(guān)節(jié)中間的這片區(qū)域。而肩關(guān)節(jié)痛的患者，多數(shù)會(huì)表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)往下的手臂外部疼痛，應(yīng)該予以區(qū)分。 什么是肩袖？ 肩袖是包繞在肩關(guān)節(jié)周?chē)乃膲K肌肉，這四塊肌肉像袖套一樣把肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定在肩胛盂上面，這樣我們的肩關(guān)節(jié)才能活動(dòng)，不會(huì)脫位，肩袖起到一定的保護(hù)肩關(guān)節(jié)跟協(xié)助運(yùn)動(dòng)的作用。 這四塊肌肉，分別是上方岡上肌，前方是肩胛下肌，后方是岡下肌、小圓肌。其中最容易出問(wèn)題的就是岡上肌，也就是肱骨頭上方這塊肌肉，它處在肩峰和肱骨頭之間。我經(jīng)常診斷出病人有肩峰撞擊癥，這種疾病并不是撞到哪兒了才產(chǎn)生的，而是兩塊骨頭在活動(dòng)中往一起撞——肱骨頭是一塊骨頭，在它的上面有一塊像帽子一樣的骨頭，叫肩峰。這兩塊骨頭之間的肌肉就是岡上肌，當(dāng)我們做抬肩運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，很容易造成肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰撞擊，造成岡上肌的磨損。如果長(zhǎng)期有磨損，最后可能造成肌腱的斷裂。 肩袖疾病易被誤診為肩周炎 其實(shí)肩周炎這個(gè)名稱(chēng)不是非常確切，這個(gè)概念過(guò)去對(duì)醫(yī)生和患者是一個(gè)誤導(dǎo)。過(guò)去，醫(yī)生一看是肩關(guān)節(jié)痛，就診斷為肩周炎，讓患者去做做理療，鍛煉鍛煉。所以老百姓一提到肩痛也都覺(jué)得是肩周炎。 肩周炎俗稱(chēng)肩關(guān)節(jié)周?chē)?，現(xiàn)在診斷已經(jīng)可以細(xì)化了，肩周炎應(yīng)該包括什么？二頭肌長(zhǎng)頭炎、肩峰下的滑囊炎、喙突炎、肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊炎……不同位置的炎癥，治療方法是不同的。 按照現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的診斷，肩周炎就是指肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊炎，又稱(chēng)為凍結(jié)肩，它的發(fā)生率并不高，大概是在10%左右，而且發(fā)生年齡基本是在五十歲左右，所以也有人叫它“五十肩”。 這是一個(gè)自限性疾病，一般病程是一年半到兩年左右，之后患者的疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度都能夠漸漸緩解。當(dāng)你問(wèn)一個(gè)病人“肩周炎得了幾年了”，他說(shuō)3年、5年、十幾年，這肯定不是肩周炎。 但是肩袖疾病不一樣，它會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，從疼痛到活動(dòng)受限，到無(wú)力，是逐步過(guò)度的。如果肩袖疾病被誤診為肩周炎，會(huì)產(chǎn)生比較嚴(yán)重的結(jié)果，因?yàn)獒t(yī)生會(huì)告訴肩周炎的病人去小區(qū)里“拉繩子”、做“用手爬墻”的動(dòng)作，這種手臂過(guò)肩的鍛煉，會(huì)讓肩袖破裂得更厲害。就像讓膝關(guān)節(jié)病人深蹲、跑步，其實(shí)加快了疾病的進(jìn)程。 但是在這個(gè)過(guò)程中，有些病人可能會(huì)去做一些理療、針灸或者推拿，但這些手段并不能縮短病程，只能減緩疼痛，改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。 如何自我區(qū)分肩袖疾病和肩周炎 兩個(gè)病都會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，也都會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。但肩周炎是所有的活動(dòng)范圍主被動(dòng)活動(dòng)都受限，就是肩關(guān)節(jié)不能往任何一個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)。而且肩周炎的病人常常覺(jué)得疼痛劇烈，尤其是晚上痛。 它的病程大概是兩年左右，第一期的病程大概是三到六個(gè)月左右，疼痛逐漸加重，活動(dòng)度還可以，但是在逐漸減少；第二期是六個(gè)月到一年左右，疼痛似乎減輕了，但是活動(dòng)越來(lái)越受限制了；第三期是一年到一年半左右，疼痛跟活動(dòng)度都好一點(diǎn)了；第四期叫解凍期，大概一年半兩年左右就慢慢康復(fù)了。 肩袖的疼痛是什么樣的？癥狀開(kāi)始是手臂做超過(guò)頭的高度的運(yùn)動(dòng)時(shí)，才會(huì)誘發(fā)的疼痛。比如去晾衣服，或者是從高處拿東西。肩袖疾病到后期，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)也會(huì)受限，但不是所有范圍都受限，可能前屈活動(dòng)受限，可能是外旋活動(dòng)受限，表現(xiàn)為有的人大臂不能抬高，或者不能用力背手等等。 哪些因素可以導(dǎo)致肩袖疾病 肩袖疾病也是一個(gè)老年性疾病，超過(guò)六十歲以上的人，肩袖疾病發(fā)病率直線(xiàn)上升，年輕人發(fā)病不高，因?yàn)榘l(fā)病機(jī)制也是退變性的。 引起肩袖疾病的原因是什么？一種是運(yùn)動(dòng)，另外一種就是退變，退變包括兩種，一種是本身肌腱的質(zhì)地變脆，脂肪化了，不像年輕人那么有韌性；另外一個(gè)主要是機(jī)制是撞擊，就是肩峰下的間隙隨著年齡的增長(zhǎng)，由于肌肉不平衡，肩峰下的間隙變窄，肱骨頭和肩峰之間的距離變小，日常生活中產(chǎn)生的摩擦撞擊，最后導(dǎo)致了肩袖破裂，這是最主要的原因。 運(yùn)動(dòng)直接導(dǎo)致肩袖損傷，包括年輕時(shí)候過(guò)度的體力勞動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。比如平時(shí)做家務(wù)，經(jīng)常切菜等等，有些看起來(lái)還是比較輕柔的動(dòng)作，但因?yàn)榧‰熨|(zhì)地的問(wèn)題，也可能成為肌腱破裂的直接原因。 受寒的問(wèn)題不是肩袖疾病的原因，天氣變冷以后，關(guān)節(jié)周?chē)募‰祉g帶變緊了，可能誘發(fā)癥狀。 肩袖疾病如何確診和治療 肩袖疾病的檢查跟凍結(jié)肩有些類(lèi)似，也是要有專(zhuān)業(yè)醫(yī)生問(wèn)診，專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的體檢，然后拍X光片，以及核磁共振。不同的是，肩袖疾病治療時(shí)最好要做磁共振，用來(lái)確定肩袖的破裂程度，肌腱肌肉的退變程度，以及關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)的效果會(huì)怎么樣。 肩袖疾病根據(jù)不同的程度，有哪些治療方法？ 肩袖疾病也有保守治療和手術(shù)治療。一些病人肩袖并沒(méi)有完全破裂，只是部分破裂，此時(shí)可以采取一些保守治療。 同樣也是可以用藥，或者局部打封閉針，然后加一些康復(fù)的鍛煉，如果疼痛能夠緩解，保持下去就可以不需要手術(shù)。但經(jīng)過(guò)保守治療以后沒(méi)有效果，還是會(huì)痛，可能就要采取手術(shù)了。值得注意大多數(shù)的部分破裂會(huì)發(fā)展成全層破裂。 哪些人應(yīng)該采取手術(shù)治療的方式？ 第一是外傷性的肩袖破裂，應(yīng)該盡快進(jìn)行肩袖修補(bǔ)。 第二是經(jīng)過(guò)保守治療半年以上沒(méi)有效果的，不管部分破裂還是全部破裂，都應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 第三是老年性的肩袖破裂，保守治療緩解疼痛的效果不是非常好。 手術(shù)可怕嗎？ 很多人覺(jué)得做手術(shù)是件很可怕的事，但關(guān)節(jié)鏡其實(shí)是微創(chuàng)的，也是目前治療的趨勢(shì)，主要是在肩部通過(guò)曉得微創(chuàng)切口進(jìn)行檢查與治療。在關(guān)節(jié)鏡下，內(nèi)部結(jié)構(gòu)能夠看得非常清晰，根據(jù)損傷不同通過(guò)特殊的縫合設(shè)備進(jìn)行撕裂的縫合。手術(shù)微創(chuàng)，損傷很小，傷口可以縫合或不縫合。 肩袖疾病延誤治療后果嚴(yán)重 肩袖疾病如果不治療會(huì)有什么后果？ 肩袖破裂以后，到晚期可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因?yàn)榧缧涞哪康木褪瞧鸬椒€(wěn)定作用，一個(gè)肩袖破掉了，肱骨頭可能要往這個(gè)破裂的方向多動(dòng)，軟骨面就會(huì)磨損，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)繼發(fā)肩袖缺損性的骨關(guān)節(jié)炎。這時(shí)單純靠肩袖修補(bǔ)就非常困難了，需要換新的肩關(guān)節(jié)。 肩袖損傷在手術(shù)治療后能恢復(fù)到什么程度？ 急性的肩袖損傷，或者說(shuō)肌腱質(zhì)地相對(duì)比較健康的患者，肩關(guān)節(jié)的功能可恢復(fù)90%以上。如果是慢性肩袖損傷，而且大面積破裂的，同時(shí)肌腱質(zhì)地已經(jīng)脂肪化了，就要看病程的長(zhǎng)短以及手術(shù)中修復(fù)的情況了。 總體來(lái)說(shuō)，不管病程發(fā)展到哪一期了，手術(shù)治療對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解肯定是非常明確的，但肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度是否能夠恢復(fù)到正常，要看每個(gè)病人的實(shí)際情況。 肩袖疾病患者保養(yǎng)注意事項(xiàng) 沒(méi)有手術(shù)的病人可以在專(zhuān)業(yè)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行活動(dòng)。肩袖疾病的運(yùn)動(dòng)不能亂動(dòng)，否則會(huì)加重磨損。 首先，可以做點(diǎn)輕柔的鐘擺樣活動(dòng)。然后在別人的幫助下，嘗試著把胳膊抬起來(lái)，但是依靠的是別人的外力，不是自己主動(dòng)用力。 手術(shù)以后的患者多久可以康復(fù)？怎樣康復(fù)？ 分三個(gè)階段：第一個(gè)階段是手術(shù)以后六周之內(nèi)，不能主動(dòng)抬肩膀，這期間只能被動(dòng)的活動(dòng)，保證肌腱跟骨界面的愈合。同樣是可以彎腰做鐘擺樣的活動(dòng)，或者用另一只手輕輕托著手術(shù)后的手臂向上抬，或者是在康復(fù)醫(yī)生的幫助下被動(dòng)活動(dòng)。 六周以后，可以做些半主動(dòng)的活動(dòng)，就是有一定助力的活動(dòng)，比如爬墻，手借助墻的力量，一點(diǎn)一點(diǎn)往上抬。還有竹竿操——兩只手拿著一根竹竿，進(jìn)行左右的活動(dòng)，通過(guò)竹竿的支撐，把手術(shù)的手臂抬高。 半主動(dòng)以后過(guò)度到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，這大概是后面的六周，加起來(lái)就是三個(gè)月。 三個(gè)月以后才能訓(xùn)練肌肉的力量，比如拉拉橡皮筋，或者是練練小啞鈴。2012年11月22日
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李新偉主任醫(yī)師 浙江省立同德醫(yī)院 中醫(yī)針灸科 【概說(shuō)】肩關(guān)節(jié)周?chē)缀?jiǎn)稱(chēng)肩周炎，是中老年人的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。該病以女性多見(jiàn)，常發(fā)生于50歲左右，又稱(chēng)為“五十肩”；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于痹證范疇，多為肩部受風(fēng)寒所致，稱(chēng)為“漏肩風(fēng)”；患病后常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，不能活動(dòng)，有如凍結(jié)一般，所以又叫“凍結(jié)肩”、“肩凝癥”。【發(fā)病率】多發(fā)生于中年以后，50-60歲為發(fā)病高峰，40歲以下者很少患此病。據(jù)國(guó)外的統(tǒng)計(jì)資料表明，大約每年每50人之中就有1人患肩周炎，肩周炎的發(fā)病率占總?cè)丝诘?%-5%。女性的發(fā)病率略高于男性。左側(cè)的發(fā)病率似乎較右側(cè)的高一些，發(fā)生于雙側(cè)的肩周炎約占總發(fā)病率的12%。約40%的一側(cè)肩周炎患者還會(huì)在5-7年內(nèi)發(fā)生對(duì)側(cè)的肩周炎?！静∫颉?、慢性損傷 主要的誘發(fā)原因是肩部長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)，日常姿勢(shì)不良，而產(chǎn)生的慢性致傷力。2、關(guān)節(jié)固定后遺癥 上肢外傷后經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的肩部固定，致使肩周?chē)M織發(fā)生萎縮。3、損傷后功能障礙 肩部急性挫傷、牽拉傷之后，沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)有效的治療，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。4、其他疾病的牽累 心臟、肺部、膽道等疾病引起肩部的長(zhǎng)時(shí)間牽扯痛，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住?、內(nèi)分泌紊亂 肩周炎多發(fā)生于50歲左右，超過(guò)這個(gè)年齡段發(fā)病率反而減少，故本病由更年期、老年期內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂所致?！九R床表現(xiàn)】肩周炎的整個(gè)病程可以分為：開(kāi)始期、凍結(jié)期、解凍期。開(kāi)始期：持續(xù)時(shí)間為10-36周。肩關(guān)節(jié)不舒適及有束縛的感覺(jué)，疼痛局限于肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)，也可延伸到三角肌的抵止點(diǎn)。肩關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)僵硬與疼痛。凍結(jié)期：持續(xù)時(shí)間為4-12個(gè)月，嚴(yán)重者可有數(shù)年。疼痛可輕可重，其特點(diǎn)是夜間加重而影響病人的睡眠，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)則可引起強(qiáng)烈的疼痛及肌肉痙攣，以致肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)可以完全限制，似手被凝固、凍結(jié)一樣，本期時(shí)間長(zhǎng)短不一，可以是數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年，疼痛才慢慢地消失。解凍期：持續(xù)時(shí)間為5-26個(gè)月。疼痛很輕微，肩關(guān)節(jié)開(kāi)始逐漸地松弛，盂肱關(guān)節(jié)也逐漸地恢復(fù)較多的活動(dòng)，也有的個(gè)別病人肩關(guān)節(jié)的功能只是部分恢復(fù)或是呈強(qiáng)直而不能活動(dòng)?！捐b別診斷】1、岡上肌腱炎①以肩峰大結(jié)節(jié)處為主的疼痛，并可向頸、肩和上肢放射。肩外展時(shí)疼痛尤著，因而病人常避免這一動(dòng)作。 ②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)受限以肩關(guān)節(jié)外展至60°～120°時(shí)，可引起明顯疼痛為主要特征，當(dāng)大于或小于這一范圍及肩關(guān)節(jié)其他活動(dòng)不受限制，亦無(wú)疼痛。③壓痛，在岡上肌抵止部的肱骨大結(jié)節(jié)處或肩峰下有明顯壓痛處常有壓痛，并隨肱骨頭的旋轉(zhuǎn)而移動(dòng)。2、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎①肩關(guān)節(jié)前方疼痛，肩上舉或后伸常有疼痛，穿衣、脫衣困難。②肩關(guān)節(jié)外展、后伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限且有疼痛。③肱二頭肌間溝及喙突附近壓痛明顯。④肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性：患者屈肘90°，醫(yī)者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，囑患者用力屈肘、外展、外旋，醫(yī)者給予阻力，如出現(xiàn)結(jié)節(jié)間溝處產(chǎn)生疼痛為陽(yáng)性征?！局委煛?、常規(guī)針灸療法：針刺、灸法、紅外線(xiàn)照射、電針、拔罐療法等。2、浮針療法：浮針療法是運(yùn)用一次性的浮針針具，在局限性病痛（多數(shù)為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)）的周?chē)蚺R近四肢的皮下淺筋膜進(jìn)行掃散手法的針刺活動(dòng)，是一種針刺治療方法。其主要適應(yīng)癥是局限性疼痛，具有操作方便，取效快捷，療效確切，安全無(wú)痛苦等特點(diǎn)。3、經(jīng)皮穴位電刺激療法：使用韓氏經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀，將2對(duì)輸出電極分別粘貼在患側(cè)肩前與肩髎（或肩髃與臑俞）、外關(guān)與合谷。經(jīng)國(guó)家中管局（國(guó)中醫(yī)藥科2000ZL18號(hào)）驗(yàn)證，經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)粘連前期和粘連期肩周炎的總有效率分別達(dá)到96.6%和96.9%?！敖?jīng)皮穴位電刺激治療肩關(guān)節(jié)周?chē)准夹g(shù)”具有無(wú)創(chuàng)傷、鎮(zhèn)痛明顯、操作簡(jiǎn)便、不易感染等優(yōu)點(diǎn)，容易被患者和醫(yī)生接受。該技術(shù)在2006年被列為“國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批中醫(yī)臨床適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目”2012年11月04日4563
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朱裕昌主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 肩周炎是肩關(guān)節(jié)的周?chē)浗M織發(fā)生損傷而引起的廣泛性無(wú)菌性炎癥,與肩部不活動(dòng)僵硬等有關(guān),多發(fā)于50歲左右。其主要表現(xiàn)為肩部全范圍的疼痛，且難以指出明確的疼痛部位，肩關(guān)節(jié)與手臂各個(gè)方向的活動(dòng)均受限。肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成,起于肩肋骨,附著于肱骨頭周?chē)?在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu)。肩袖的作用是支持和穩(wěn)定肩肱關(guān)節(jié),維持肩關(guān)節(jié)腔的密閉功能,保持滑液營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨,預(yù)防繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。肩袖損傷的病因有血運(yùn)學(xué)說(shuō)、退變學(xué)說(shuō)、撞擊學(xué)說(shuō)及創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)四種主要論點(diǎn)，常表現(xiàn)為無(wú)力、疼痛部位局限，可以用手指出痛點(diǎn)，肩的活動(dòng)范圍基本正常。肩周炎需要通過(guò)鍛煉來(lái)加強(qiáng)肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)，加速血液的供應(yīng)，改善炎癥癥狀。肩袖損傷病人的肩部不能活動(dòng)，以恢復(fù)肌肉的損傷程度。肩袖出現(xiàn)牽拉傷時(shí)，可通過(guò)藥物、理療治療，如果出現(xiàn)肩袖斷裂，則需要手術(shù)治療。如果在劇烈運(yùn)動(dòng)，如易發(fā)生肩關(guān)節(jié)損傷的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)球、羽毛球、棒球、壘球、壁球、游泳、登山、舉重、健身房力量訓(xùn)練等需要上肢舉過(guò)頭頂?shù)倪\(yùn)動(dòng)，傷后出現(xiàn)肩部疼痛，要考慮肩部損傷。MRI磁共振檢查具有非侵入性、良好的對(duì)比度和組織分辨率、可進(jìn)行多維掃描、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn),目前是臨床上最常用的診斷肩袖損傷的影像學(xué)檢查。 肩袖撕裂的臨床特點(diǎn) ： 1.肩關(guān)節(jié)疼痛是肩袖破裂的早期主要癥狀:初期呈間歇性,在勞作后及夜間患側(cè)臥位癥狀加重,休息后減輕。如有慢性肩峰下滑囊炎存在,疼痛呈持續(xù)性和頑固性。疼痛分布在肩前方及三角肌區(qū),疼痛發(fā)作與撞擊發(fā)生的頻率密切相關(guān)。 2.肩關(guān)節(jié)功能障礙,活動(dòng)受限,上舉外展無(wú)力或不能外展。 3.岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮:肩峰前下方與大結(jié)節(jié)之間的間隙壓痛?；顒?dòng)時(shí)可聞及或觸及礫軋音。明顯的礫軋音多見(jiàn)于撞擊征三期,尤其是完全性肩袖撕裂傷者。 4.疼痛弧征陽(yáng)性,患臂外展上舉60°～120°范圍疼痛加重。 5.撞擊試驗(yàn):肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊出現(xiàn)疼痛。 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù) ： 治療肩袖損傷一般采用保守治療，包括三角巾懸吊固定，局部理療，局部封閉等。對(duì)于嚴(yán)重的肩袖撕裂以及保守治療無(wú)效的肩袖損傷，目前多采用肩關(guān)節(jié)鏡治療。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)能夠直觀(guān)肩袖斷裂的范圍、大小、形態(tài),對(duì)肩關(guān)節(jié)退變,滑膜的炎性改變,岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭部分?jǐn)嗔鸭半哦^肌腱半脫位,肩關(guān)節(jié)盂唇分離,盂肱關(guān)節(jié)軟骨面的損傷和滑膜炎等疾患作出診斷并鏡下手術(shù)治療。2012年10月10日6373
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田德民副主任醫(yī)師 威海市立醫(yī)院 疼痛科 肩周炎是以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不便為主要癥狀的常見(jiàn)病癥。本病的好發(fā)年齡大多40歲以上，女性發(fā)病率略高于男性，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者。如得不到有效的治療，有可能?chē)?yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。本病早期肩關(guān)節(jié)呈陣發(fā)性疼痛，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，以后逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛，并逐漸加重，晝輕夜重，肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限。肩部受到牽拉時(shí)，可引起劇烈疼痛。肩關(guān)節(jié)可有廣泛壓痛，并向頸部及肘部放射，還可出現(xiàn)不同程度的三角肌的萎縮。肩周炎是肩關(guān)節(jié)周?chē)∪狻㈨g帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的一種慢性無(wú)菌性炎癥。它的臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程較長(zhǎng)，病程一般在1年以?xún)?nèi)，較長(zhǎng)者可達(dá)到1-2年。 臨床表現(xiàn)：本病女性多于男性，左側(cè)多于右側(cè)，亦可兩側(cè)先后發(fā)病。多為中、老年患病。 (1) 肩部疼痛： 起初時(shí)肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或頓痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項(xiàng)及上肢(特別是肘部)擴(kuò)散，當(dāng)肩部偶然受到碰撞或牽拉時(shí)，?？梢鹚毫褬觿⊥?，肩痛晝輕夜重為本病一大特點(diǎn)，多數(shù)患者常訴說(shuō)后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患側(cè)側(cè)臥。 (2) 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限： 肩關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯，隨著病情進(jìn)展，由于長(zhǎng)期廢用引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱韌帶固定于縮短的內(nèi)旋位等因素，使肩關(guān)節(jié)各方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動(dòng)作均難以完成，嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)功能也可受影響，屈肘時(shí)手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸時(shí)不能完成屈肘動(dòng)作。 (3) 怕冷： 患肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹風(fēng)。 (4) 壓痛： 多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周?chē)捎|到明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝、肩峰下滑囊、喙突、岡上肌、岡下肌、大小圓肌附著點(diǎn)等處。 (5) 肌肉痙攣與萎縮： 三角肌、岡上肌等肩周?chē)∪庠缙诳沙霈F(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等典型癥狀，此時(shí)疼痛癥狀反而減輕。三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。崗上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)、短頭肌腱及三角肌前、后緣均可有明顯壓痛。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，少數(shù)人內(nèi)收、內(nèi)旋亦受限，但前屈受限較少。 (6) X線(xiàn)及化驗(yàn)室檢查： 常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，但無(wú)骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見(jiàn)到鈣化陰影。實(shí)驗(yàn)室檢查多正常。年齡較大或病程較長(zhǎng)者，X線(xiàn)平片可見(jiàn)到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。常見(jiàn)病因： 肩部原因 ①本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行病變，對(duì)各種外力的承受能力減弱是基本因素；②長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)，姿勢(shì)不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因 ③上肢外傷后肩部固定過(guò)久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。 ④肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)取? 肩外因素 頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長(zhǎng)期不愈使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住? 治療：肩周炎是慢性病能逐漸好轉(zhuǎn)而痊愈，治療是以止痛、功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為原則。1.早期可以用理療、熱敷、按摩或推拿，幫助止痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加。2.痛點(diǎn)阻滯：在壓痛較明顯的部位，以消炎鎮(zhèn)痛液行阻滯治療，治療后疼痛常有明顯改善，再輔以適度功能鍛煉，一般都有較好的治療效果。3.針刀松解：合并部分粘連病變者，可用針刀局部松解。4.手法復(fù)位：活動(dòng)受限嚴(yán)重者，需行手法復(fù)位治療。 有些患者在沒(méi)有正確診斷下，盲目的治療，喪失了最佳治療時(shí)機(jī)。因此，確診后早期正規(guī)有效的治療和功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)異常關(guān)鍵， 因此，希望此類(lèi)患者及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診，切勿諱疾忌醫(yī)或者有病亂求醫(yī)，以免對(duì)自己的健康生活造成不利的影響。2012年07月10日1548
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 鈣化性肌腱炎是指肩袖肌腱內(nèi)的鈣鹽沉著。在無(wú)癥狀的肩關(guān)節(jié)炎中肩袖鈣化性肌腱炎的發(fā)病率為2% ～ 20%，而在伴有肩關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙的患者中肩袖鈣化性肌腱炎的發(fā)病率高達(dá)50%，常見(jiàn)的發(fā)病年齡為30 ～ 50 歲，右側(cè)較左側(cè)多見(jiàn)，且女性發(fā)病率為男性的1.5 倍 。糖尿病患者發(fā)病率增高。鈣化性肌腱炎并不一定會(huì)引起癥狀，有的疼痛劇烈，出現(xiàn)疼痛時(shí)1－4周后大多可緩解。Speed CA, Hazleman BL. Calcific tendinitis of the shoulder[J].N Engl J Med, 1999, 340(20):1582-1584.機(jī)制機(jī)制不清楚，可能與下列因素有關(guān)1多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肩袖鈣化性肌腱炎的發(fā)生與肩袖退行性改變、肩袖乏血管區(qū)、代謝紊亂及細(xì)胞介入調(diào)節(jié)反應(yīng)等因素有關(guān)，其中80% 的鈣1沉積位于岡上肌腱，15% 位于岡下肌腱，5% 位于肩胛下肌腱，因?qū)霞≡谏媳弁庹埂⑸吓e的起動(dòng)運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)方面發(fā)揮重要作用，是肩袖肌群中退變發(fā)生最早的肌肉。2肩袖鈣化性肌腱炎也是形成肩峰撞擊綜合征和肩袖損傷的原因之一。分期鈣化前階段 此期病人一般沒(méi)有任何癥狀，肌腱在細(xì)胞水平發(fā)生變化，此后將發(fā)生鈣鹽沉積鈣化階段 此期鈣從細(xì)胞內(nèi)分泌出后融合形成鈣鹽沉積，為百粉末狀而非一塊實(shí)體的骨骼。鈣鹽沉積后，進(jìn)入無(wú)痛的靜止期，此期長(zhǎng)度不等。靜止期過(guò)后為吸收期，此期為鈣化性肌腱炎的最為疼痛的時(shí)間，鈣鹽沉積看似牙膏。鈣化后階段 該期通常不疼痛，鈣鹽沉積逐漸吸收，由正常肌腱組織代替。診斷1）.病人通常在鈣化階段的吸收期，疼痛劇烈時(shí)尋求治療，夜間痛醒；也有一部分病人在評(píng)估肩袖撞擊綜合癥時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。2）大結(jié)節(jié)處壓痛3）患肢無(wú)力，手臂上舉困難4）.x線(xiàn)片肩袖處高密度影5）超聲上鈣化斑可分為三種類(lèi)型： a強(qiáng)回聲斑伴邊界清楚的聲影（79％）； b．強(qiáng)回聲斑伴弱聲影（14％）； c．強(qiáng)回聲斑后方無(wú)聲影（7％）。圖1 岡上肌組織內(nèi)有單發(fā)強(qiáng)回聲光團(tuán)，局部肌肉組織增厚，而且回聲稍增強(qiáng)等不同程度炎癥改變。圖2岡上肌鈣化性肌腱炎(多發(fā)型鈣化)超聲圖超聲可清晰地顯示岡上肌腱和周?chē)M織的結(jié)構(gòu)，對(duì)鈣化發(fā)生時(shí)期、大小、位置以及病變程度均可初步判斷。在肌腱炎癥狀早期，高頻超聲檢查受累的岡上肌腱，可發(fā)現(xiàn)有大小不等的斑點(diǎn)狀或弧形強(qiáng)或高回聲，而肌腱后方有不同程度的回聲衰減，若周?chē)‰煸龊瘢鋬?nèi)部回聲分布不均勻。高頻彩色超聲探頭還可以動(dòng)態(tài)觀(guān)察岡上肌腱鈣化的部位，可從多切面、長(zhǎng)軸切面、短軸橫斷面分別進(jìn)行檢查，為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的病情信息，有助于臨床醫(yī)生選擇治療時(shí)機(jī)和治療方法。治療非手術(shù)治療為第一線(xiàn)治療措施，主要為止痛，等待鈣鹽自行吸收。治療的措施如下：物理治療/運(yùn)動(dòng)鍛煉：此癥的一個(gè)主要問(wèn)題是因疼痛不能活動(dòng)肩關(guān)節(jié)而發(fā)展為凍結(jié)肩（肩周炎），運(yùn)動(dòng)鍛煉可以預(yù)防其發(fā)生消炎止痛藥：不能改變病程，但是減輕疼痛癥狀可以讓病人舒服些濕熱敷：熱的濕毛巾敷于肩部可以緩解疼痛下列情況建議手術(shù)治療： 雖然治療，但癥狀持續(xù)惡化； 持續(xù)疼痛影響日?；顒?dòng)（穿衣、梳頭等）； 癥狀對(duì)治療沒(méi)有反應(yīng)；鈣化性肌腱炎的手術(shù)治療方法穿刺、抽吸沉積的鈣鹽：可以在鎮(zhèn)靜劑下進(jìn)行，抽吸后注射生理鹽水、布比卡因或可的松。治療后短時(shí)間內(nèi)可以活動(dòng)； 手術(shù)切開(kāi)引流：慢性鈣化性肌腱炎時(shí)，有適應(yīng)征。小切口或關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行，術(shù)后通常需要進(jìn)行物理治療以恢復(fù)患肩的力量和活動(dòng)度。沖擊波治療： 有明顯的臨床效果。 可以有效消除鈣化病灶，緩解疼痛，改善患者的肩關(guān)節(jié)功能。大量研究也證實(shí)，不同能量的ESW 可通過(guò)機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)、聲學(xué)效應(yīng)以及熱效應(yīng)等作用于機(jī)體，發(fā)揮組織損傷再修復(fù)、鎮(zhèn)痛、封閉神經(jīng)末梢、減少炎性因子、松解組織粘連以及刺激微血管再生作用。大約有50％－70％的病人在接受1到2次高能量的沖擊波治療后癥狀有好轉(zhuǎn)。治療過(guò)程中患者較為疼痛，有時(shí)需在麻醉下進(jìn)行。但沖擊波治療極少發(fā)生并發(fā)癥。2012年07月06日10543
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汪滋民主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 文◎陳奇汪滋民，上海長(zhǎng)海醫(yī)院骨科主任助理，關(guān)節(jié)外科副主任，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師。從事關(guān)節(jié)外科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)10余年，擅長(zhǎng)關(guān)節(jié)鏡和運(yùn)動(dòng)損傷的微創(chuàng)治療，小切口人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)等。在肩袖損傷、肩周炎、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療和膝關(guān)節(jié)損傷韌帶重建方面開(kāi)展多項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)新。還擅長(zhǎng)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療肘關(guān)節(jié)僵直、骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、網(wǎng)球肘；踝關(guān)節(jié)撞擊征和滑膜炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；股骨髖臼撞擊征、早期股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤等。專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：周二上午；周三全天。個(gè)人網(wǎng)頁(yè)：wangzimin.haodf.com。年過(guò)五十的陳老師，在中學(xué)講臺(tái)上辛勤耕耘了30余年。一年多前，她開(kāi)始出現(xiàn)右肩疼痛。一開(kāi)始，陳老師以為是常年勞累造成的，沒(méi)有重視，僅僅是貼了些外用膏藥，依舊像往常一樣工作。但右肩疼痛的癥狀一直沒(méi)有緩解，而且逐漸加重，她經(jīng)常在上課寫(xiě)板書(shū)的時(shí)候出現(xiàn)右肩疼痛無(wú)力，不能上舉等癥狀。尤其在一次帶領(lǐng)學(xué)生外出勞動(dòng)后，她的癥狀明顯加重，已經(jīng)嚴(yán)重影響到了日常生活。于是，陳老師去附近的醫(yī)院就診，被診斷為“肩周炎”。她先試了西藥、理療和封閉針等保守治療，但常常藥效一過(guò)，老毛病就又犯了。陳老師無(wú)奈，改成嘗試中醫(yī)的針灸、推拿和小針刀，沒(méi)想到非但沒(méi)有改善，還出現(xiàn)夜間肩膀痛，尤其是右側(cè)臥睡的時(shí)候，常常在深夜痛醒。陳老師的兒子咨詢(xún)了大量的醫(yī)療網(wǎng)站后，帶母親來(lái)到了長(zhǎng)海醫(yī)院骨科汪滋民教授的門(mén)診就診。汪教授給陳老師做了詳細(xì)的體檢，發(fā)現(xiàn)陳老師的肩膀痛具有兩個(gè)明顯特點(diǎn)：首先是右臂斜向前上方外展到60°～120°之間時(shí)，疼痛明顯，而小于或超過(guò)這一范圍時(shí)疼痛減輕，也就是說(shuō)，壞了的右肩在活動(dòng)時(shí)有一個(gè)“疼痛弧”（圖1）；另一個(gè)特點(diǎn)是疼痛和無(wú)力相伴，讓雙臂阻抗外旋和外展時(shí)，右側(cè)不僅疼痛，還伴有明顯的無(wú)力，也就是“岡上肌和岡下肌應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性”。結(jié)合X線(xiàn)和磁共振等檢查后，汪教授告訴陳老師，她的“肩周炎”其實(shí)并非真正的肩周炎，而是“肩袖損傷”。陳老師迷惑了，“肩袖”是什么呢？我沒(méi)受過(guò)傷呀？肩袖又是如何損傷的呢？汪教授耐心地解釋?zhuān)杭缧涫侵笇霞 录?、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉。因?yàn)樗鼈兿褚滦湟粯影珀P(guān)節(jié)，所以又叫旋轉(zhuǎn)袖，對(duì)肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用。肩袖損傷指的是肩袖肌腱的撕裂，如同袖口撕破了（圖2）。在年輕愛(ài)運(yùn)動(dòng)的人群中，肩袖損傷多與投擲或過(guò)頂運(yùn)動(dòng)有關(guān)，比如排球、棒球、羽毛球、體操、游泳等項(xiàng)目；較年輕的病人也可能在明顯的外傷后導(dǎo)致肌腱斷裂，從而出現(xiàn)上肢上舉無(wú)力的表現(xiàn)；而在老年人中，肩袖撕裂更可能是長(zhǎng)時(shí)間磨損，肌腱缺血和退變的結(jié)果。陳老師的工作要經(jīng)常舉手寫(xiě)板書(shū)，這個(gè)動(dòng)作容易使肩袖和肩峰的骨質(zhì)發(fā)生磨損，日積月累就很容易出現(xiàn)肌腱的撕裂。 陳老師恍然大悟，怪不得自己的毛病一直治不好，原來(lái)診斷有誤。汪教授的建議是做關(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)肩袖修補(bǔ)手術(shù)。微創(chuàng)修補(bǔ)肩袖不留疤 陳老師聽(tīng)說(shuō)要做手術(shù)，一下子緊張起來(lái)。汪教授一邊安慰她不要緊張，一邊繼續(xù)耐心地解釋?zhuān)宏惱蠋煹募缧鋼p傷比較嚴(yán)重，保守治療無(wú)效且有加重的趨勢(shì)，只有手術(shù)將破裂的袖口修補(bǔ)好，才有可能讓肩袖重新愈合，疼痛和無(wú)力的癥狀才會(huì)好轉(zhuǎn)。以往的切開(kāi)手術(shù)技術(shù)需要較大的切口，而且要劈開(kāi)三角肌，術(shù)后恢復(fù)慢，現(xiàn)在采用全關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，情況完全不同。手術(shù)時(shí)，僅僅在肩膀上開(kāi)幾個(gè)3～5毫米的小孔；在其中一個(gè)小孔中插入一個(gè)鉛筆樣大小帶有鏡頭和光源的的裝置，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)可以通過(guò)該裝置傳到顯示屏幕；然后通過(guò)另外幾個(gè)小孔用其他一些器械在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下就可以完成肩袖損傷的修補(bǔ)。這種微創(chuàng)技術(shù)有利于陳老師術(shù)后的恢復(fù)，只需住院2～3天即可出院；手術(shù)感染率低，還不會(huì)留下難看的疤痕。一小時(shí)祛除多年疼痛汪教授一番耐心細(xì)致的講解打消了陳老師的顧慮，和家人商量后，她決定接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。汪教授擇期為陳老師做了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)中，當(dāng)汪教授將關(guān)節(jié)鏡引入肩關(guān)節(jié)，“肩周炎”的真相被曝光在關(guān)節(jié)鏡專(zhuān)用顯示器上：肩袖的肌腱從骨頭附著部完全撕裂，如同衣服的袖口被撕破了一樣，肩峰下的滑囊也充血水腫(圖3)。首先是對(duì)肩峰下間隙進(jìn)行大掃除。這個(gè)間隙是容納肩袖的“房間”，修補(bǔ)肩袖前需要先將“房間”清理干凈。這樣即有利于將需要修補(bǔ)的損傷部位顯露清楚，方便操作；又清除了增生的滑囊，去除了垃圾（炎性介質(zhì)）（圖4）；還磨平了肩峰下增生的骨刺，消除了骨刺進(jìn)一步磨損肩袖的機(jī)制，增大了房間的容積（圖5）。這就是所謂的肩峰下間隙減壓術(shù)，也是手術(shù)的第一步。汪教授細(xì)致麻利地操作著，很快就完成了這一步。手術(shù)的第二步就是做肩袖的松解和評(píng)估，為修補(bǔ)肩袖做準(zhǔn)備。這就如同縫件衣服之前先做好設(shè)計(jì)紙樣，理想狀態(tài)是能夠輕松地將回縮的肩袖邊緣復(fù)位到原來(lái)的附著處——大結(jié)節(jié)上的肩袖足跡，并盡量覆蓋肱骨頭。汪教授對(duì)陳老師進(jìn)行了仔細(xì)評(píng)估，并很快制定了下一步的計(jì)劃。手術(shù)進(jìn)入第三步，也是最關(guān)鍵的一步——修補(bǔ)肩袖。為了讓陳老師撕裂的肩袖能更好地愈合，汪教授采用了最新的雙排縫線(xiàn)橋技術(shù)。就是在一切準(zhǔn)備完畢后植入內(nèi)排帶線(xiàn)鉚釘（圖6A），然后使用過(guò)線(xiàn)器械將縫線(xiàn)逐一引過(guò)肩袖組織（圖6B），并打結(jié)固定，線(xiàn)尾再交叉拉到大結(jié)節(jié)外側(cè)，植入專(zhuān)門(mén)的外排鉚釘固定（圖6C），這樣就把原本撕裂的肩袖重新縫合在了骨面上（圖6D）。在關(guān)節(jié)鏡下做這些針線(xiàn)活，手術(shù)醫(yī)生的手如同熟練的刺繡女工，修補(bǔ)后的肩袖被縫線(xiàn)橋牢固固定在骨面上，并完整覆蓋肱骨頭的上方（圖7）。幾個(gè)小切口各縫了一針（圖8），手術(shù)結(jié)束。整個(gè)手術(shù)僅一個(gè)多小時(shí)，手術(shù)過(guò)程非常順利。術(shù)后第二天，陳老師感覺(jué)肩部的疼痛明顯減輕，2天后就出院并按照汪教授制定的計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。3個(gè)月后，陳老師來(lái)汪教授的門(mén)診復(fù)查時(shí)，開(kāi)心地告訴汪教授自己已經(jīng)基本痊愈，肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，抬手過(guò)頭及其他活動(dòng)都和正常手臂一樣，日常的工作與生活已經(jīng)完全不受影響，又能健康地回到講臺(tái)上給她的學(xué)生們授課了。臨床檢查也顯示，陳老師右肩的各項(xiàng)功能都恢復(fù)正常，活動(dòng)完全不受影響（圖9）。陳老師僅是汪教授收治的近千例肩袖損傷患者中的一個(gè)，她對(duì)術(shù)后的恢復(fù)是非常滿(mǎn)意的。貌似肩周炎，實(shí)為肩袖裂汪教授提醒，在日常生活中，如果出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛或者功能障礙，人們第一個(gè)想到的就是“肩周炎”。事實(shí)上肩周炎醫(yī)學(xué)上指的是“凍結(jié)肩”，學(xué)名叫做“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”。它與肩袖損傷的不同點(diǎn)是：1.以疼痛和活動(dòng)受限為主，力弱的癥狀不明顯；2.肩關(guān)節(jié)和手臂在各個(gè)方向的主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均受限，不似肩袖損傷主要是主動(dòng)外展、外旋無(wú)力；3.病程有自限性，也就是說(shuō)往往一段時(shí)間（半年到一年）后能自愈。“凍結(jié)肩”的發(fā)病率也并不高，只有2%左右；而肩袖損傷的發(fā)病率是肩關(guān)節(jié)疾病中最高的。研究發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)明顯上升，40歲以下的人群發(fā)病率為4%，40～60歲的人群發(fā)病率為28%，60歲以上人群的發(fā)病率為54%。有幾項(xiàng)科學(xué)研究證明，60歲以上的老年人出現(xiàn)肩痛癥狀，有近60%的可能性是肩袖撕裂。這主要是因?yàn)橐郧皣?guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)肩袖損傷這種毛病存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，將其歸入“肩周炎”的范疇，一味地保守治療，導(dǎo)致肩袖損傷成為漏診、誤診較多的疾病。不幸的是，這些被誤診為“肩周炎”的患者還在醫(yī)生的指導(dǎo)下按照肩周炎康復(fù)鍛煉，如“爬墻”等，或人為地強(qiáng)行手法松解肩關(guān)節(jié)。這些康復(fù)手段都會(huì)造成肩袖裂口繼續(xù)擴(kuò)大，加重傷情，導(dǎo)致不同程度的肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)僵硬，長(zhǎng)期疼痛還可以導(dǎo)致抑郁癥，神經(jīng)衰弱。一旦形成巨大的不可修復(fù)的肩袖撕裂，就會(huì)導(dǎo)致患肢致殘，肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，很多病人最終只能接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)才能緩解病情。人過(guò)40，先考慮肩袖傷“早診斷，早干預(yù)”對(duì)肩袖撕裂尤為重要。40歲以上中老年人群，或更為年輕的人群在外傷后，出現(xiàn)肩膀痛，尤其是手舉過(guò)頭疼痛加重，伴有無(wú)力感，首先要懷疑肩袖損傷，需盡早到大醫(yī)院骨科找運(yùn)動(dòng)損傷方面的醫(yī)生診治。輕度撕裂的肩袖損傷一般可以通過(guò)理療、功能鍛煉、藥物等保守治療控制延緩病情發(fā)展，但已經(jīng)撕裂的肩袖組織一般無(wú)法愈合。而癥狀明顯的大型或巨大型撕裂、外傷引起的全層撕裂以及保守治療3個(gè)月仍無(wú)效的患者，則應(yīng)及早進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，將撕裂的肩袖縫回到骨頭上，才能使肩袖愈合。手術(shù)后再經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的康復(fù)治療，患者多能恢復(fù)功能。2012年06月10日3631
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趙建罡主任醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 骨外科 什么是肩周炎？ 肩周炎，又稱(chēng)五十肩。是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病。 肩周炎早期以疼痛為主，久之則因炎癥加劇及畏痛不動(dòng)而至關(guān)節(jié)粘連，肌肉萎縮。肩關(guān)節(jié)周?chē)募∪?、肌腱、韌帶、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥，有充血、水腫、滲出等。表現(xiàn)為肩部活動(dòng)困難，上、下、前、后的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受阻，可在隨意活動(dòng)中，如開(kāi)門(mén)、提物、穿衣等動(dòng)作時(shí)引起疼痛或夜間疼痛加重，許多患者往往在熟睡中痛醒，因而影響日常生活。 一般治療為推拿、針灸、消炎止痛藥及“爬墻”鍛煉等。雖然能取得短暫效果，但由于沒(méi)有徹底消除深部粘連，因而效果并不理想，只有解除廣泛的組織粘連，才能徹底解除疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，進(jìn)而治好肩周炎。2012年05月10日4599
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張家紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 骨科 凍結(jié)肩又稱(chēng)肩關(guān)節(jié)周?chē)?、粘連性肩關(guān)節(jié)炎、五十肩，是由于肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙。多發(fā)于40歲以上患者，女多于男(約3：1)，左肩多于右肩。凍結(jié)肩病程時(shí)間長(zhǎng)，疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小給患者生活帶來(lái)不便。早期患肩及臂疼痛呈陣發(fā)性，常因陰雨天或勞累使疼痛加重，以后逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛，夜間疼痛加重，不能向患側(cè)側(cè)臥，影響睡眠。疼痛性質(zhì)為酸痛或鈍痛，患肩活動(dòng)受限，如上臂抬舉、外展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)繞等動(dòng)作時(shí)疼痛均加重，在某一個(gè)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)可有撕裂樣疼痛，難以忍受。同時(shí)，肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的功能活動(dòng)均有不同程度的受限，尤其是外展、內(nèi)旋和上舉活動(dòng)受限最為嚴(yán)重。當(dāng)上臂外展時(shí)，肩胛骨也隨之?dāng)[動(dòng)而出現(xiàn)“抗肩”現(xiàn)象。梳頭、穿衣、插手摸兜、摸背等日?；顒?dòng)明顯受限或不能完成。最后形成“凍結(jié)肩”，嚴(yán)重影響生活和工作。另外，由于病人害怕疼痛，肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不活動(dòng)，因此晚期可見(jiàn)三角肌等肩部肌肉發(fā)生不同程度的廢用性萎縮，表現(xiàn)為肩外側(cè)三角肌豐滿(mǎn)的外觀(guān)消失，肩峰突起，肩部肌肉力量下降。肩周炎病程遷延者，可因長(zhǎng)期局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周?chē)∪饨M織缺血而出現(xiàn)肌肉攣縮、變硬，進(jìn)一步加重上臂活動(dòng)受限的程度。 肩周炎的治療原則是分期治療，按照三個(gè)階段分為：1、早期，2、凍結(jié)期，3、恢復(fù)期。分為針對(duì)肩周炎的不同時(shí)期，或是其不同癥狀的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施。肩周炎的治療應(yīng)以保守治療為主。一般而言，若診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，可使病程縮短.運(yùn)動(dòng)功能及早恢復(fù)。 早期：即疼痛期，病人的疼痛癥狀較重。而功能障礙則往往是由于疼痛造成的肌肉痙攣所致，所以治療主要是以解除疼痛、預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙為目的。緩解疼痛可采用吊帶制動(dòng)的方法。使肩關(guān)節(jié)得以充分休息。一般不宜過(guò)早采用推拿、按摩方法，以防疼痛癥狀加重，使病程延長(zhǎng)。還可采取一些主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的練習(xí)，控制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在急性期限過(guò)后，方可推拿、按摩，以達(dá)到改善血液循環(huán)、促進(jìn)局部炎癥消退的目的。 凍結(jié)期：關(guān)節(jié)功能障礙是這個(gè)時(shí)期的主要問(wèn)題，疼痛往往由關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙所引起。治療重點(diǎn)以恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能為目的。采用的治療手段可以用理療、推拿、按摩、醫(yī)療體育等多種措施，以達(dá)到解除粘連，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍.恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的目的。針對(duì)功能障礙的癥狀，嚴(yán)重的肩周炎病人必要時(shí)可采用麻醉狀態(tài)下大推拿的方法，分開(kāi)粘連。在這一階段，應(yīng)堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。除了被動(dòng)運(yùn)動(dòng)之外，病人應(yīng)積極主動(dòng)地配合，開(kāi)展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的功能訓(xùn)練。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是整個(gè)治療過(guò)程中極為重要的一環(huán)。 恢復(fù)期：以消除殘余癥狀為主。主要以繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉為原則，增強(qiáng)肌肉力量，恢復(fù)在早期已發(fā)生廢用性萎縮的肩胛帶肌肉，恢復(fù)三角肌等肌肉的正常彈性和收縮功能，以達(dá)到全面康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。除了針對(duì)不同病程采取不同的治療措施外，還應(yīng)針對(duì)病情的嚴(yán)重程度考慮治療措施。在這一點(diǎn)上，西醫(yī)專(zhuān)家認(rèn)為，可根據(jù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中因疼痛而造成的運(yùn)動(dòng)局限和終未感覺(jué)來(lái)判定其嚴(yán)重程度并指導(dǎo)治療。段如被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中，病人的疼痛發(fā)生于終末感覺(jué)前，此時(shí)肩周炎往往是急性的，不宜采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)體療;如果病人的疼痛發(fā)生于終末感覺(jué)的同時(shí)，就可適當(dāng)采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)體療;當(dāng)達(dá)到終末感覺(jué)時(shí)無(wú)疼痛，則應(yīng)采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)體療。 凍結(jié)肩主要的病理特點(diǎn)是關(guān)節(jié)制動(dòng)造成關(guān)節(jié)滑液分泌障礙而干枯，潤(rùn)滑功能消失，粘連、炎癥長(zhǎng)期得不到滑液的營(yíng)養(yǎng)則使盂肱關(guān)節(jié)軟骨也萎縮退變。正?；褐泻械牟Ａ徕c具有潤(rùn)滑性，可降低軟組織間的摩擦。有學(xué)者認(rèn)為，關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)阻力主要是由軟組織間的摩擦產(chǎn)生，而摩擦阻力的升高是造成關(guān)節(jié)僵硬的主要原因。因此外源性玻璃酸鈉的補(bǔ)充可改善病理情況下滑液的生理功能，能增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織潤(rùn)滑作用，減少組織之間的摩擦，同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對(duì)軟骨的作用，明顯改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。從而達(dá)到臨床治愈之目的。2012年03月25日10696
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王金武主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 骨科 1、什么是凍結(jié)肩？ 凍結(jié)肩的癥狀源于肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的逐步減小。（圖1）肩關(guān)節(jié)是一個(gè)球窩關(guān)節(jié)，正常情況下它的活動(dòng)范圍很大。一旦肩關(guān)節(jié)“凍結(jié)”，關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)粘連造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。2、凍結(jié)肩的病因是什么？ 凍結(jié)肩的癥狀通常為疼痛和運(yùn)動(dòng)范圍減小。病因一般是關(guān)節(jié)周?chē)M織的炎癥（腫脹、疼痛、局部刺激）。關(guān)節(jié)周?chē)申P(guān)節(jié)囊包裹，關(guān)節(jié)囊有皺襞，允許肩關(guān)節(jié)向不同方向活動(dòng)。在凍結(jié)肩，關(guān)節(jié)囊發(fā)炎并產(chǎn)生瘢痕增生，瘢痕組織使關(guān)節(jié)囊皺襞粘連、緊張，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制，患者活動(dòng)時(shí)感覺(jué)疼痛。（圖2）肩關(guān)節(jié)制動(dòng)（比如上肢外傷后）可能會(huì)導(dǎo)致凍結(jié)肩。另外肌肉或肌腱的炎癥，肌腱炎或滑囊炎，也會(huì)引起該病。3、凍結(jié)肩如何診斷？ 醫(yī)生主要根據(jù)病史和體格檢查明確本病，X線(xiàn)片可以排除其他引起疼痛和活動(dòng)受限的疾?。P(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等）。4、凍結(jié)肩如何治療？ 治療的兩大主要目標(biāo)是增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和減輕疼痛。增加活動(dòng)范圍，通常選用物理治療，通過(guò)上肢的運(yùn)動(dòng)伸展關(guān)節(jié)囊，醫(yī)生會(huì)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)一些鍛煉方法，每天需要鍛煉1-2次。冷敷、濕熱敷、電刺激也有一定療效。 抗炎藥物如阿司匹林、萘普生、布洛芬等具有止痛效果，由于它們有胃腸道副反應(yīng)，目前醫(yī)生應(yīng)用更多的是胃腸道副反應(yīng)小的西樂(lè)葆。止痛藥如泰諾寧或麻醉藥可用于術(shù)后止痛或睡眠期間鎮(zhèn)痛。對(duì)于嚴(yán)重疼痛，口服小劑量激素如潑尼松，類(lèi)固醇注射入關(guān)節(jié)腔或滑囊能起到鎮(zhèn)痛效果，短期應(yīng)用沒(méi)有什么不良反應(yīng)，但不能長(zhǎng)期使用。5、康復(fù)訓(xùn)練需要持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？ 醫(yī)師指導(dǎo)下的功能鍛煉要持續(xù)至少6周，每天鍛煉1-2次，期間患者需要每周復(fù)診1-3次。如果患者能夠堅(jiān)持在醫(yī)師指導(dǎo)下鍛煉，凍結(jié)肩的炎癥可以完全消除。不同患者其康復(fù)時(shí)間也是長(zhǎng)短不一，這個(gè)過(guò)程可能會(huì)持續(xù)6-9個(gè)月。6、什么情況需要手術(shù)？ 若上述治療未能解決活動(dòng)和疼痛問(wèn)題，夜間偶有痛醒，應(yīng)當(dāng)積極考慮手術(shù)解決。肩關(guān)節(jié)松解的手術(shù)方式包括切開(kāi)和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)兩種，均可以松解粘連組織，去除關(guān)節(jié)囊皺襞疤痕。大多數(shù)患者手術(shù)當(dāng)天或第二天即可開(kāi)始功能鍛煉。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小，不影響美觀(guān)，術(shù)后可早期鍛煉，目前已經(jīng)成為該類(lèi)疾病的首選治療方式。（王金武劉曉琳廖廣姍） Copyright 2009-2019上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院肩關(guān)節(jié)外科. All rights reserved.2012年02月20日4967
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唐浩琛副主任醫(yī)師 四川省骨科醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)周?chē)准础凹缰苎住笔抢习傩湛谥休^為常見(jiàn)一種疾病，凡是肩關(guān)節(jié)部位的疼痛和活動(dòng)受限皆被歸咎于“肩周炎”。由于導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的疾病很多，某些疾病通過(guò)保守治療即可達(dá)到良好的治療效果，而另一些疾病則需要手術(shù)治療，統(tǒng)稱(chēng)“肩周炎”一詞未免過(guò)于籠統(tǒng)，而且在診治過(guò)程中極以造成概念的混淆，因此在肩關(guān)節(jié)外科專(zhuān)業(yè)中已摒棄了這一提法。狹義的肩周炎其實(shí)在中醫(yī)診斷一般是“凍結(jié)肩”或“五十肩”的同義詞。屬中醫(yī)學(xué)凝肩、漏肩風(fēng)范疇。西醫(yī)稱(chēng)為“凍結(jié)肩”（frozen shoulder）；臨床表現(xiàn)為各種病因引發(fā)的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)攣縮癥，凍結(jié)肩是一種病因不明的自限性疾病，好發(fā)于40~50歲。其病因至今不甚明了，有研究表明它與自身免疫病以及感染有關(guān)，糖尿病病史也是高危因素。它的病理特征是肩關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)囊組織粘連。其癥狀是無(wú)誘因的進(jìn)行性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤以外旋受限為著，同時(shí)伴有肩關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重者可影響睡眠。發(fā)病后3-6個(gè)月時(shí)疼痛和活動(dòng)受限的程度達(dá)到峰值，之后癥狀逐步緩解，若不經(jīng)治療大多數(shù)患者的癥狀在發(fā)病后1 年左右完全緩解，但可能殘存有不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙。有時(shí)一側(cè)肩關(guān)節(jié)發(fā)病后，相隔一段時(shí)間后另一側(cè)也可能發(fā)作。凍結(jié)肩的診斷是一種排除診斷，即需要排除一切可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的疾病，如肩袖損傷、創(chuàng)傷后粘連、肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等，之后才能作出斷。由于其自限性病程的特點(diǎn)，大多數(shù)凍結(jié)肩的治療不需手術(shù)，但必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行嚴(yán)格、積極的功能鍛煉，其目的是在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限期間盡量保持一定的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，這樣在關(guān)節(jié)粘連自行恢復(fù)后仍能維持正常的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)于少部分不能自行緩解的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的發(fā)展，我們可以在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的松解，并輔以麻醉下推拿松解，可獲得滿(mǎn)意的療效。在這里我們不得不提另一個(gè)概念，“僵硬肩”（stiff shoulder），其實(shí)就是繼發(fā)性肩周炎，是繼發(fā)其他疾病發(fā)生的肩關(guān)節(jié)周?chē)住Ｗ畛Ｒ?jiàn)的是繼發(fā)于肩部或上肢急性創(chuàng)傷后的肩周炎。肩部創(chuàng)傷，包括肩部骨折和脫位，例如：鎖骨骨折，肩胛骨骨折，肱骨近端骨折等；肩袖斷裂，韌帶斷裂等均需要對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的固定。上肢創(chuàng)傷，特別是肱骨骨折也需要對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的固定。肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期的固定，會(huì)造成肩關(guān)節(jié)囊粘連，攣縮而發(fā)生肩周炎。另外如：強(qiáng)直性脊柱炎引起的肩關(guān)節(jié)炎，頸椎病，腰背部疾病也可影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致繼發(fā)性肩周炎，引起肩部周?chē)浗M織粘連，攣縮，導(dǎo)致肩部活動(dòng)嚴(yán)重受限，肩關(guān)節(jié)僵硬。遇到上述情況大多需要手術(shù)對(duì)癥治療，可通過(guò)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)修補(bǔ)肩袖，松解粘連，術(shù)后配合中西醫(yī)藥物，手法推拿，針灸，物理治療。改善患患友的肩關(guān)節(jié)功能以提高生活質(zhì)量。2012年02月19日4396
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