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郭振澤副主任醫(yī)師 靜寧縣中醫(yī)醫(yī)院 骨科 凍結肩又稱粘連性關節(jié)囊炎，過去叫做”肩周炎、五十肩“，是由于肩關節(jié)周圍軟組織慢性炎癥及纖維化而引起肩關節(jié)疼痛和功能受損，最終導致肩關節(jié)僵硬和活動受限。 人群中總發(fā)病率2～5%，發(fā)病年齡多在40～60歲，糖尿病患者中發(fā)病率20%，甲狀腺疾病患者中發(fā)病率10.9%，掌腱膜攣縮癥發(fā)生凍結肩的概率是普通人群的8.27倍，15～20%的患者雙側發(fā)病，10～20%遺留長期功能障礙。 臨床表現(xiàn) 肩部活動受限（主動和被動均受限） 外展、上舉、外旋（特征性表現(xiàn)）內(nèi)旋 疼痛（夜間痛） 靜息痛 影像學表現(xiàn)（MRI） 腋囊增厚，縮小 肩袖間隙炎癥增厚 二頭肌腱長頭炎癥水腫 肩峰下滑囊炎 一般情況下肩袖都沒有損傷，斜冠狀位可見腋囊縮小或消失；橫斷位上可見二頭肌腱長頭腱炎癥水腫。 臨床分期 通常凍結肩被認為是一種自限性疾病，病程在1～3年不等，其過程又可以被分成相互重疊的三個階段： 階段一：疼痛期 癥狀持續(xù)時間2～9個月，以肩關節(jié)進行性疼痛加重為主要特點，夜間疼痛明顯，肩關節(jié)活動范圍減??；MRI顯示關節(jié)囊明顯增厚，腋下隱窩存在；鏡下可見盂肱關節(jié)滑膜炎，滑膜肥厚，血管增生。 階段二：僵硬期或凍結期 癥狀持續(xù)4～12個月，這一期疼痛有所減輕，但肩關節(jié)活動明顯受限，MRI顯示：成熟的關節(jié)囊瘢痕，腋下隱窩和滑膜完全消失；插入關節(jié)鏡時可感到關節(jié)囊增厚，鏡下滑膜無明顯肥大或血管增生，關節(jié)囊滑膜層致密瘢痕形成，關節(jié)腔容積變小。 階段三：恢復期或融解期 一般持續(xù)12～42個月，疼痛癥狀及肩關節(jié)活動范圍逐漸改善。MRI顯示腋下隱窩開始重新出現(xiàn)，再次出現(xiàn)滑膜。但遺憾的是并非所有凍結肩都會出現(xiàn)良性轉歸，一部分患者的疼痛和功能障礙將長期存在，甚至成為頑固性凍結肩。 治療方法 凍結肩有多種治療方法選擇，包括保守治療和手術治療。對于每一個具體的凍結肩患者應該根據(jù)其臨床特點采取個性化的治療，以達到緩解疼痛、縮短病程、改善肩關節(jié)活動和功能的治療目的。早期保守治療為主，經(jīng)過12周正規(guī)的保守治療，癥狀沒有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無法耐受，可以考慮進行手術松解。 健康教育 作為一種自限性疾病，部分凍結肩患者不需要特殊治療即可自行緩解。通過對凍結肩的發(fā)病特點、持續(xù)時間和轉歸過程的了解，增強治療的信心，減輕焦慮。 疼痛管理 對乙酰氨基酚和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）是一線止痛藥物，口服鎮(zhèn)痛藥合并物理治療是臨床上最常采用的保守治療手段，口服類固醇激素能夠短期內(nèi)改善臨床癥狀，但是對改變病程并沒有幫助，部分患者停藥后出現(xiàn)了癥狀反彈，因此臨床上僅用于癥狀嚴重的患者。 物理治療 家庭鍛煉計劃結合物理治療被認為是凍結肩治療史上的一座里程碑。傳統(tǒng)的鍛煉包括上肢懸垂鐘擺運動和被動牽拉練習，這樣的鍛煉一般需要堅持6～12周時間，功能鍛煉有可能加重疼痛，因此必要的時候可以口服止痛藥。除了功能訓練，臨床上還有一些常用的物理治療方法如手法松解、推拿、針灸、電磁波、超聲、電療等。 關節(jié)腔內(nèi)類固醇注射 將類固醇直接注射入盂肱關節(jié)腔內(nèi)或關節(jié)下滑囊，能夠減輕炎癥緩解疼痛，相對于口服類固醇，研究表明關節(jié)腔內(nèi)注射起效更快，對緩解疼痛和改善活動的作用也更強。類固醇注射方法和劑量多種多樣，在超聲引導下進行穿刺能夠提高注射的準確性，臨床觀察顯示4個月內(nèi)3次類固醇注射并不會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。 關節(jié)造影擴張術 該技術通常在局麻下進行，首先在透視引導下將注射器穿入盂肱關節(jié)，先注入造影劑觀察肩袖有無破裂，關節(jié)腔容積減小能夠進一步支持凍結肩的診斷，然后緩慢注入生理鹽水，通過液體壓力對關節(jié)囊進行擴張，直到感覺注射的壓力突然降低，說明關節(jié)囊發(fā)生破裂，這是產(chǎn)生治療效果的關鍵，最后也可以在關節(jié)腔內(nèi)注入類固醇，術后需要立即進行功能鍛煉。目前，關于關節(jié)造影擴張術的隨機對照研究不多，臨床觀察結果顯示該技術對于原發(fā)性凍結肩具有極佳的治療效果，然而對于繼發(fā)骨折以后的凍結肩治療效果有限，可能是后者的粘連因素更多的來自于關節(jié)以外。Buchbinder等對關節(jié)擴張療法進行了系統(tǒng)的文獻回顧，結果顯示其緩解疼痛、改善運動與功能的短期療效確切，但其遠期效果還需要進一步的評估。 麻醉下手法松解術 如果患者病史較長伴有明顯的肩關節(jié)僵硬，同時物理治療效果不理想，可以考慮采用麻醉下手法松解術（MUA），可以配合采用關節(jié)腔類固醇注射和關節(jié)囊擴張術，其最大的優(yōu)點是患者的關節(jié)活動度在術后即刻就得到明顯改善，術后需要物理治療。這種治療手段有一定風險的，包括骨折、血腫形成、關節(jié)囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、軟骨損傷等。 一手穩(wěn)住肩胛骨，另一手在盡量近端進行松解，以縮短力臂。首先外展和前屈，松解下方關節(jié)囊，然后在外展和中立位外旋，松解前方和前下方關節(jié)囊。外展、內(nèi)收及后伸位內(nèi)旋，松解后方和后下方關節(jié)囊，如外展和前屈未恢復，不可用力旋轉，扭轉暴力造成骨折。 起病時間在6月以上者治療效果較好，冰凍期進行松解可加重關節(jié)囊損傷，引起癥狀加劇，活動末期才有顯著疼痛時為合適時機。長期糖尿病患者（>20年）效果極差。 關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術 凍結肩患者在經(jīng)過12周正規(guī)的保守治療，癥狀沒有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無法耐受，可以考慮進行手術松解，關節(jié)鏡下松解術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點。臨床研究表明對于一些頑固性凍結肩患者，無論是原發(fā)性、糖尿病相關性或繼發(fā)性凍結肩關節(jié)鏡下松解都能取得良好的療效。 第一步：旋轉肌間隙及前方關節(jié)囊 剪刀或等離子鉤刀在肩胛下肌腱深面縱行切開關節(jié)囊 切開后可用刨刀去除部分關節(jié)囊組織，預防早期再發(fā)粘連 第二步：后方關節(jié)囊 主要針對內(nèi)旋受限患者 將關節(jié)鏡換至前方通道，等離子電刀從后方進行松解 第三步：下方關節(jié)囊 腋神經(jīng)于肩胛下肌下方穿四邊孔，與下方關節(jié)囊十分接近 肩關節(jié)外展角度越大，距離越近 與前下盂緣較近（1.5cm） 越往后，距離越遠（2.5cm） 松解前下關節(jié)囊時最易損傷 盡量靠近盂唇進行松解 通過手法松解下方關節(jié)囊，不使用器械 第四步：肩峰下間隙 如存在粘連，進行肩峰下減壓 即使有肩袖或喙肩韌帶毛糙等撞擊表現(xiàn)，也不行肩峰成形 凍結肩患者無法將肩關節(jié)外展至出現(xiàn)撞擊的位置 粗糙的骨面易引起術后粘連 手術結束時可關節(jié)腔內(nèi)注射激素以控制疼痛及炎癥 關節(jié)囊破裂，藥物迅速外滲，關節(jié)腔內(nèi)注射意義不大 術后立即開始主被動功能鍛煉 開放手術松解 主要與鏡下松解聯(lián)合應用，適用于外傷后或手術后的繼發(fā)性僵硬。手術多采用三角肌胸大肌間隙入路，第一步仔細分離并松解肩袖與三角肌、肩峰、喙突之間的粘連，此過程注意保護腋神經(jīng)，第二步沿著肩胛下肌上緣切開肩袖間隙，切除喙肱韌帶和肩袖間隙的關節(jié)囊，必要時對肩胛下肌進行‘Z’形延長，只有在手法松解下外展和內(nèi)旋活動仍無法恢復的情況下才進行下方和后方關節(jié)囊的松解。 術后康復 手術當天即刻行肩關節(jié)被動外展、前屈等活動。 術后第一天起： （1）被動訓練：進行肩關節(jié)各個方向的活動，可臥床進行，每次均在可忍受的疼痛范圍內(nèi)，牽拉肩關節(jié)到各個方向的最大限度；每個方向活動每組3～4次，每天2組。 （2）輔助訓練：下床進行肩關節(jié)的主動和被動的訓練如：鐘擺練習、環(huán)形鐘擺、爬墻訓練等。每天3～5組，每組10～20次。 （3）肌力訓練：以肩部肌肉等長收縮為主，并在不痛范圍內(nèi)做抗重力訓練，每天3～5組，每組10～20次。 （4）局部冰敷、口服消炎鎮(zhèn)痛藥，若仍有疼痛可以追加封閉治療 術后2周～1個月： （1）肩關節(jié)主動活動：肩關節(jié)主動前屈、上舉、后伸、聳肩、內(nèi)旋外旋、內(nèi)收、外展等各方向訓練。開始肩關節(jié)主動練習不到位時，由健側輔助患側練到位。可以用毛巾操、體操棒、肩滑輪、肩梯等器械輔助訓練，每天3～5組，每組20～30次。 （2）肌力訓練：逐漸由抗重力訓練向抗阻訓練，并適當進行肌耐力訓練，可以用彈力帶或啞鈴進行練習，每天3～5組，每組20～30次。 術后1個月后： 肩關節(jié)在各平面完全主動練習，并繼續(xù)抗阻訓練包括抗阻前屈、外展、后伸、內(nèi)旋和外旋，如鐘擺運動、爬墻運動、轉繩運動、舉杠運動滑繩運動等；重點加強萎縮的三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的肌力訓練，以增加三角肌和肩袖肌的張力;進行日常生活中如提水、舉物梳頭、系帶等肩關節(jié)靈活性和協(xié)調(diào)性訓練、本體感覺訓練和負重上舉訓練、投擲訓練、技巧訓練及姿勢矯正。本階段訓練每天2～3次，每次30～60min。2020年05月15日
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張昶主任醫(yī)師 北京固生堂潘家園中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)外科 自我治療肩周炎有哪些方法？肩周炎的患者，自我的康復鍛煉其實是非常重要的。首先，我們跟大家講過，肩周炎的患者呢，你要盡量的避免做爬墻的動作。因為這個爬墻的動作，是讓肩關節(jié)被動的上舉,這種被動的上舉呢，會加重肩關節(jié)肩峰和崗上肌腱的損傷，所以盡量不要做爬墻的動作。那么，我們應該怎么鍛煉呢？提醒大家要有意識的做肩關節(jié)的外旋的動作。因為肩周炎的患者，他的病灶在肩關節(jié)囊的前方，前方的粘連最重。所以我們囑咐患者盡量的做這種肩關節(jié)的外旋的鍛煉，可以有效的改善肩關節(jié)囊的粘連。2020年05月11日1129
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王暉副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 骨科 生活中很多人被肩痛困擾——有些肩膀抬舉活動受限，抬不起來，胳膊沒力氣；有些肩膀疼痛，肩周、肩背部肌肉酸脹、墜痛；感覺胳膊放在哪里都不舒服；還有些夜間疼痛明顯，翻身會被肩膀痛醒，痛的幾乎睡不著；很多人以為自己肩痛，就是肩周炎，嘗試了很多方法，但往往療效甚微，甚至愈發(fā)加重。到底自己是不是肩周炎？凍結肩是什么樣子的？今天就跟大家聊聊介紹一下肩周炎肩周炎，又稱為凍結肩，是一種常見的骨科疾病，主要以肩關節(jié)周圍疼痛和肩關節(jié)活動受限為特點。尤其是肩關節(jié)主動、被動活動顯著受限的肩部疾病。肩周炎的病因和發(fā)病率肩周炎起因不明，人群中發(fā)病率約2%；目前研究提示：1、肩周炎與體內(nèi)激素水平和內(nèi)環(huán)境因素不平衡有相當?shù)穆?lián)系；2、肩部外傷后容易引發(fā)肩周炎；3、肩周炎與糖尿病聯(lián)系密切，在糖尿病患者人群中，肩周炎發(fā)病率可高達20%-40%。肩周炎發(fā)展的幾個階段1、炎癥起始期：多以肩關節(jié)夜間痛為主；關節(jié)活動沒有明顯受限2、早期黏連形成期：肩關節(jié)開始逐漸僵硬，關節(jié)炎癥加重，肩關節(jié)滑膜積液逐漸增多，關節(jié)囊攣縮3、炎癥高峰期（又稱凍結期）：肩關節(jié)活動度的嚴重丟失和嚴重的運動疼痛，肩關節(jié)活動全方位受限4、炎癥消退期：炎癥逐漸消退，但關節(jié)僵硬依然存在?；顒佣戎饾u恢復肩周炎通常被認為是一種自限性疾病，一般1-3年可自愈，但也有50%-60%的患者無法自愈。且隨著病程時間延長，肩關節(jié)僵硬攣縮愈發(fā)嚴重。肩周炎要做哪些檢查：1、 醫(yī)生的體格檢查；2、 肩關節(jié)核磁共振；正常肩袖 肩袖損傷肩周炎的核磁共振表現(xiàn)：關節(jié)囊增厚，關節(jié)間隙狹窄，肩袖相對完整，未見明顯損傷。肩周炎如何保守治療？如何改善肩關節(jié)僵硬？首先，我們建議患者到?？漆t(yī)生，體檢排除肩袖損傷肩峰撞擊后，再行肩關節(jié)康復鍛煉。(否則如果合并肩袖損傷，很可能導致越練越糟糕)1、可行肩關節(jié)拉伸、爬墻、前臂屈伸輪圈等活動。2、俯身爬臂3、懸吊拉伸4、爬墻及俯臥掄臂5、小區(qū)里健身器材也可以利用哦：如果長期經(jīng)歷保守治療，難以治愈，影像生活質量，還是疼痛明顯，肩關節(jié)活動全面受限，怎么辦？這種情況，屬于較為嚴重的肩周炎，傳統(tǒng)的康復鍛煉松解，難以緩解病情，建議可借助肩關節(jié)鏡微創(chuàng)手術，將攣縮增厚的關節(jié)囊徹底松解，手術效果明確。手術示意圖：肩關節(jié)鏡操作手術之后會不會有什么后遺癥？手術是為了徹底松解肩關節(jié)周圍攣縮關節(jié)囊，增加肩關節(jié)活動空間。手術較為安全，不存在特殊的并發(fā)癥，后遺癥。手術屬于什么情況？是大手術嗎？肩關節(jié)鏡下肩周炎松解術，是屬于肩關節(jié)鏡的一項常規(guī)手術。手術難度不大，但專業(yè)度要求較高，對手術經(jīng)驗，技巧掌握要求較高，屬于常見手術。術后多久能夠恢復日?；顒?？術后次日我們就建議增加肩關節(jié)主動、被動活動，盡早恢復肩關節(jié)活動，減少肩關節(jié)黏連。完全康復往往需要1個月左右。2020年04月27日3797
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鄭軍主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 骨傷科 之前我們講了肩周炎的臨床表現(xiàn)、認識誤區(qū)、訓練方法，很多患者咨詢，想知道更加細化一點得鍛煉方法，今天就較為詳細的給大家介紹一下肩周炎康復訓練方法，希望能幫到大家。一、鐘擺訓練：取站立位，患者向前彎腰至接近90°，健側手扶持于固定處，患側上肢自然下垂，使肩關節(jié)處于松弛和除重力狀態(tài)下進行各方向活動，包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展和劃圈等肩關節(jié)活動訓練。在進行各方向活動練習時，達到最大范圍時每次停留10-20S，每組20-30次，每日2組。二、爬墻訓練：①正位爬墻：患者面向墻，兩腳分開與肩同寬，上體正直，距離墻壁70cm左右（基本上為一臂的距離），雙手同高貼于墻上?；颊呱现S示指、中指和環(huán)指輪流向上爬而逐漸伸直，當手指不能再往上爬時，用手掌撐住墻壁，休息后再繼續(xù)向上爬，到自己能夠耐受的高度，做一個記號。停留5S。再以相同方法回到起始時位置。每組20-30次，每日2組。②側位爬墻：患側肢體面向墻，直立位，距離墻壁70cm左右（基本上為一臂的距離），患側手貼于墻上?；颊呱现S示指、中指和環(huán)指輪流向上爬而逐漸伸直，當手指不能再往上爬時，用手掌撐住墻壁，休息后再繼續(xù)向上爬，到自己能夠耐受的高度，做一個記號。停留5S。再以相同方法回到起始時位置。每組20-30次，每日2組。三、棒操訓練：取站立位，患者雙手持體操棒，在健側手輔助下完成前屈、后伸和外展方向的活動度訓練，各方向活動至最大位置（感覺疼痛）時，每次停留并保持10-20S，每組20-30次，每日2組。取仰臥位，患肩至外展90°、屈肘90°位置，患者手握住體操棒一端，健側手握體操棒中部，健側手用力輔助患者肩關節(jié)完成外旋動作，每次停留10-20S，每組20-30次，每日2組。四、毛巾訓練：取一條長毛巾，兩只手各拽一頭，分別放在身后，健側手在上，患側手在下，跟搓澡似地拽它，到感覺疼痛處停止，每次停留10-20S，每組20-30次，每日2組。五、雙手摸背：立位，患臂后伸內(nèi)旋，用患手背貼后背，從腰骶部逐漸向上（可用健手幫助）到感覺疼痛處停止，堅持5S，放下。每組20-30次，每日2組。六、兩臂開合練習：立位，兩臂在胸前交叉，手摸對側肩關節(jié)，然后兩臂張開伸直，到感覺疼痛處停止，堅持5S，放下。每組20-30次，每日2組。如果不能確定自己是不是肩周炎，或者遇到了這些常見誤區(qū)，經(jīng)過日常鍛煉后癥狀無緩解，那么一定要找專業(yè)的醫(yī)生進行診斷治療以及提供一些日常鍛煉方法。鄭軍副主任醫(yī)師具有專業(yè)的中西醫(yī)結合背景，擅長髖膝關節(jié)置換、骨折的矯形、肩、膝、踝關節(jié)的關節(jié)鏡微創(chuàng)及中西醫(yī)結合治療，入選上海市高級中西醫(yī)結合人才培養(yǎng)計劃，申請的外洗專利方對于運動損傷，筋骨骨折術后療效顯著。學貫中西，秉承上海石氏傷科學術思想，對骨科常見疾病的中醫(yī)藥調(diào)治及康復指導也具有豐富的臨床經(jīng)驗。目前開設專家門診及運動損傷?？崎T診各一個。專家門診時間：周一上午；運動損傷?？崎T診時間：周一下午（及時關注岳陽醫(yī)院掛號網(wǎng)）。2020年04月18日1276
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鄭軍主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 骨傷科 一、什么是肩周炎肩周炎即肩關節(jié)周圍炎，俗稱“凝肩”、“五十肩”，是以肩部產(chǎn)生疼痛為主要特征，逐漸加重，夜間為甚，肩關節(jié)活動受限，且日益加重，至某種程度后逐漸緩解，直至最后完全復原的肩關節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥的疾病。典型癥狀是肩關節(jié)疼痛并活動不便，好發(fā)于50歲左右的女性，體力勞動者多見。二、肩周炎的周期1、疼痛期（持續(xù)2-9個月）以疼痛表現(xiàn)為主，可累及肩關節(jié)、上臂、肘、甚至前臂，活動時加劇，影響睡眠。2、僵硬期（持續(xù)4-12個月）以關節(jié)僵硬為主，即使忍痛或另一手幫助也無法達到完全活動范圍。3、恢復期（持續(xù)5-26個月）疼痛和僵硬均逐漸恢復。從發(fā)病到恢復，整個疾病過程約12-42個月。三、肩周炎的幾個常見誤區(qū)1.誤區(qū)一過度依賴止痛藥有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在曾發(fā)生過急性肩痛的被訪者中，多數(shù)人選擇自己帖膏藥、用跌打酒，或者隨意服用止痛藥。殊不知，止痛藥或膏藥只起到局部暫時緩解或控制疼痛的作用，引起疼痛的根源仍然不能得到適當處理，治標不治本，反而會引起慢性疼痛。2.誤區(qū)二擔心止痛藥副作用而拒絕使用一些人在行手法松解或關節(jié)鏡治療后，因擔心止痛藥的副作用而拒絕使用止痛藥。服用止痛藥后，減輕了治療后的疼痛，有利于功能鍛煉，促進恢復。另外，近年的研究發(fā)現(xiàn)：非消炎止痛藥有防止再次發(fā)生粘連的作用。因此，在手法松解或關節(jié)鏡治療后，要適當應用非甾體消炎止痛藥。3.誤區(qū)三肩周炎不需要治療，自己會好其實，肩周炎會引起肩痛和功能障礙，肩周炎的自愈主要表現(xiàn)在肩部疼痛的緩解，多遺留有功能障礙。由于肩胛骨活動的代償，患者多感覺不到功能受限制。肩周炎治療的目的主要在于縮短病程，最大限度恢復肩關節(jié)功能，提高患者生活質量。4.誤區(qū)四所有肩周炎都可通過鍛煉恢復肩周炎的主要癥狀表現(xiàn)為肩痛和功能障礙，鍛煉是恢復功能的重要手段。但并不是所有的肩周炎都可以通過功能鍛煉來恢復功能。如對于重度的肩周炎，粘連和疼痛嚴重者，一定要配合手法松解來恢復功能。功能鍛煉只是保持松解后功能的重要方法。5.誤區(qū)五手法松解會拉傷正常組織事實上，手法松解的是肩關節(jié)周圍最薄弱的組織。根據(jù)力學原理，在受到相同拉力情況下，斷裂的一定是最薄弱的部位。粘連組織相對于正常組織來說，在各個方面都薄弱的多。只要進行的是生理活動范圍內(nèi)的手法，松解的就是粘連的組織。隨著麻醉方法的配合，在患者肩部的肌肉放松后，松解是不用很大力氣的，且安全性以及療效大大提高，大可不必擔心正常生理范圍內(nèi)的松解手法，本來肩關節(jié)就可在該范圍內(nèi)進行活動的。四.肩周炎的鍛煉方法日常鍛煉對于增加肩關節(jié)活動度有重要作用，鍛煉應循序漸進，持之以恒。1.患肩爬墻雙臂緊貼墻上，手指帶動手臂向上做爬墻動作。保持身體穩(wěn)定和不動，盡量讓雙臂向上爬得高一些，直到疼痛不能向上。2.畫圈雙腳直立，雙手下垂，找一個中心點，進行畫圈運動，正畫40次，反畫40次，兩臂各畫一遍，每天一次。3.拉手自然站立，在患側上肢內(nèi)旋并向后伸的姿勢下，健側手拉患側手或腕部，逐步拉向健側并向上牽拉。4.展臂上肢自然下垂，雙臂伸直，手心向下緩緩外展，向上用力抬起，到最大限度后停10分鐘，然后回原處，反復進行。5.旋肩患者站立，患肢自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向后畫圈，幅度由小到大，反復數(shù)遍。如果不能確定自己是不是肩周炎，或者遇到了這些常見誤區(qū)，經(jīng)過日常鍛煉后癥狀無緩解，那么一定要找專業(yè)的醫(yī)生進行診斷治療以及提供一些日常鍛煉方法。鄭軍副主任醫(yī)師具有專業(yè)的中西醫(yī)結合背景，擅長髖膝關節(jié)置換、骨折的矯形、肩、膝、踝關節(jié)的關節(jié)鏡微創(chuàng)及中西醫(yī)結合治療，入選上海市高級中西醫(yī)結合人才培養(yǎng)計劃，申請的外洗專利方對于運動損傷，筋骨骨折術后療效顯著。學貫中西，秉承上海石氏傷科學術思想，對骨科常見疾病的中醫(yī)藥調(diào)治及康復指導也具有豐富的臨床經(jīng)驗。目前開設專家門診及運動損傷專科門診各一個。專家門診時間：周一上午；運動損傷?？崎T診時間：周一下午（及時關注岳陽醫(yī)院掛號網(wǎng)）。2020年04月18日1362
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趙鵬主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 推拿科 第一部分 理論闡述 一、概述 通常把肩關節(jié)（及其周圍區(qū)域）的疼痛稱為肩痛。國內(nèi)常把肩痛稱作肩周炎，實際上，肩周炎只是肩痛的一種。 肩周炎，俗稱冰凍肩，五十肩，漏肩風等。據(jù)統(tǒng)計，肩周炎的發(fā)病率約為3%，40-70歲的人為高發(fā)人群，女性發(fā)病率更高。另外，頸椎病，糖尿病，甲狀腺相關疾病，心臟病和帕金森病患者更容易罹患該病，外傷后影響到肩關節(jié)活動的患者患該病的可能性大大增加。 二、臨床表現(xiàn) 肩痛的疼痛主要出現(xiàn)在肩關節(jié)及其周圍區(qū)域，疼痛?？蛇B及肩胛、后背，手臂等部位，疼痛性質和發(fā)病特點差異較大。 對于真正的肩周炎，疼痛初起通常出現(xiàn)在肩關節(jié)周圍，以肩關節(jié)前外側痛居多，疼痛有時可向肩胛、肘，手部放射。性質主要為鈍痛或刀割樣痛，在發(fā)病后一段時間內(nèi)，疼痛往往逐漸加重，且呈晝輕夜重。 肩周炎患者可見，肩關節(jié)多個方向的活動嚴重受限，逐漸喪失肩關節(jié)的主動運動和隨著病情被動運動范圍。嚴重者難以完成梳頭，解胸罩扣，穿衣，洗臉，叉腰等動作，影響日常生活。有些患者即使在夏天，肩部亦覺得惡風怕涼，多數(shù)患者在肩關節(jié)周圍可找到廣泛的壓痛。長期肩周炎患者，可出現(xiàn)肌肉萎縮，以三角肌最為明顯。 三、常規(guī)認知 1.病因 （1）40歲以上的中老年人，關節(jié)軟骨、腱鞘及肌肉均可出現(xiàn)不同程度的退行性改變； （2）過度活動，不良姿勢等導致的慢性損傷； （3）肩關節(jié)外傷或手術； （4）心、肺、膽囊等內(nèi)臟疾病導致的肩部牽涉痛。 2.輔助檢查 （1）X線平片。常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見骨質疏松，但無骨質破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。 （2）肩關節(jié)MRI檢查?？梢源_定肩關節(jié)周圍結構信號是否正常，是否有肩袖撕裂，是否有積水，是否存在炎癥，可以作為確定病變部位和鑒別診斷的有效方法。 3.治療 肩周炎的治療主要有兩個目的:緩解疼痛和恢復關節(jié)活動度。 （1）目前國際上緩解疼痛的治療手段主要包括: ①口服藥物,如非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥( NSAID),療效有限。 ②局部痛點封閉,常用的有可的松,據(jù)報道長期效果并不理想。 ③降鈣素,如“密蓋息”,有肌肉注射和鼻腔噴霧給藥兩種劑型,治療原理是基于肩周炎屬于“反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良”的理論,尚有待深入研究。 ④局部麻醉有報道肩胛上神經(jīng)周圍或臂叢神經(jīng)肌間溝注射局麻藥物,可以緩解肩周炎的疼痛癥狀,然而療效維持時間知短暫,沒有證據(jù)表明能夠改變自然病程。 ⑤關節(jié)擴張法又稱為水成形技術,主要針對關節(jié)腔容量的減小,關節(jié)內(nèi)注射40~50m液體(混有布比卡因、利多卡因等局麻藥,以及皮質類固醇激素)。有學者報道,關節(jié)擴張法對于緩解疼痛和恢復關節(jié)活動度具有良好效果。 （2）緩解關節(jié)僵硬,恢復關節(jié)活動度的治療方式包括: ①麻醉下手法松解,即在麻醉狀態(tài)下,通過手法松解關節(jié)周圍的粘連組織,以恢復肩關節(jié)活動度。然而手法松解有一定難度,不同手法可能療效不同。另外手法松解有骨折、關節(jié)脫位、肩袖損傷、臂從神經(jīng)損傷、關節(jié)周圍軟組織損傷等并發(fā)癥。因此,采用這種治療方式需要慎重。 ②手術松解,包括開放手術和關節(jié)鏡微創(chuàng)手術。 4.康復訓練 肩關節(jié)是人體全身各關節(jié)中活動范圍最大的關節(jié)，其關節(jié)囊較松弛，關節(jié)的穩(wěn)定性大部分靠關節(jié)周圍的肌肉、肌健和韌帶的力量來維持，因此對肩周炎患者來說，特別要注重關節(jié)的運動，我們要了解肩周炎運動康復訓練方法。 （1）爬墻鍛煉：面對墻壁，用雙手或患手沿墻壁徐緩地向上爬動，使上肢盡量高舉，然后緩慢向下回到原處，反復進行。 （2）體后拉手：雙手向后反背，用健手拉住患肢腕部，漸漸向上拉動拾起，反復進行。 （3）外旋鍛煉：背靠墻而立，雙手握拳屈肘，做上臂外旋動作，盡量使脊背靠近墻壁，反復進行。 （4）搖膀子：弓箭步，一手叉腰，另一手握空拳靠近腰部，做前后環(huán)轉搖動，幅度由小到大，動作由慢到快。 （5）捏拿手臂法：取坐位，以左手捏拿右手手臂，從肩到手腕，再由手腕到肩，反復捏拿5一10遍，換手。 （6）旋摩肩周法：取坐位，以左手手掌貼于右肩，旋摩肩周50～100次，使之產(chǎn)生溫熱感。 第二部分 浮針醫(yī)學闡述 一、浮針認知 我們?nèi)粘Ｌ幚淼募缤?，大部分都屬于患肌病痛。比如慢性運動損傷性肩痛，或頸肩綜合癥，這類肩痛都由患肌直接導致，浮針處理起來效果往往比較快捷；而肩周炎是一個患肌前病痛，肩周炎的患肌是由于自身免疫機制的影響而形成，浮針可以改善其疼痛，提高生活質量，縮短疾病病程，但無法直接打斷自身免疫機制，治療周期往往較長。因此處理肩周炎，其病程轉歸和治療方案與前者截然不同。 肩周炎的發(fā)病很有規(guī)律，大體上可以分三個階段：上升期，平臺期和下降期。如果在上升期治療，各種方法都很難取得理想的療效，這一階段不是最佳的介入時機。如果在下降期治療，臨床癥狀則容易改善，這是由肩周炎的發(fā)病機制和轉歸規(guī)律決定的。因此，治療前，醫(yī)生需要判斷患者現(xiàn)在處于哪一期，來充分把握預后。和處理普通肩痛不一樣，肩周炎要做好長期治療的準備，治療次數(shù)和時間會比較長，在患者生活質量明顯改善的前提下，可適當把治療的間隔時間拉長，三到五天治療一次，直到患者的疼痛和功能徹底改善，這需要我們和患者充分溝通，以及富有耐心的治療。 二、主要患肌 肱二頭肌，肱三頭肌，三角肌，喙肱肌，岡上肌，岡下肌，小圓肌，大圓肌，肩胛下肌，背闊肌等。 浮針常常通過治療手臂、前胸，肩胛骨上的患肌來治療肩痛，而不一定在肩關節(jié)上進針，因為這些患肌經(jīng)常引起其附著在肩關節(jié)上的肌腱的牽涉痛。當然，在三角肌出現(xiàn)患肌時，會出現(xiàn)患肌在疼痛的肩關節(jié)上的情況。 疼痛尤其在夜間特別嚴重的情況下，我們要考慮肩胛下肌是否出現(xiàn)了問題。 三、注意事項 （1）避免肩關節(jié)受涼，不要在冷風下直吹； （2）睡覺盡量健側臥位，不要壓到患側肩臂； （3）控制血糖，有利于肩周炎的治療； （4）可以做輕柔和緩的鍛煉，不要過度鍛煉肩部。 患者資料：女，49歲，2017-10-8初診 主訴：肩關節(jié)術后仍疼痛、活動受限1個月 現(xiàn)病史：患者2017-9-02被車撞到后左肩著地，左鎖骨粉碎性骨折，左肩脫臼，2017-9-7經(jīng)行開放手術矯正復位固定后長勢良好，但肩前、肩后，上臂及肩胛骨內(nèi)側疼痛，左臂各方向活動受限，外展方向只有30度，上舉、后伸、后背都嚴重受限，無法抬臂完成梳頭摸后枕等活動，夜間疼痛嚴重，可見左肩關節(jié)周圍肌肉萎縮。 既往史：既往體健。 輔助檢查：X片示術前左側鎖骨骨折，術后X片示手術固定良好（缺）。 患肌檢查：左側岡下?。?+）、斜角肌（+++）、上豎脊肌（+++）、岡上肌（++）、肱三頭?。?++）、三角?。?++）、肩胛下?。?+），前鋸?。?+）。 診斷：肩周炎 浮針治療：浮針在患肌局部掃散，配合再灌注活動，當場治療后肩關節(jié)外展方向即可到達75度，可以自己梳頭，患者欣喜若狂。 2017-10-9二診 患者訴肩關節(jié)各個方向活動疼痛受限癥狀明顯改善，不如上次剛治完幅度大，但要比治療前好的多，外展可達到60度，處理左側小圓肌、岡上肌、肩胛下肌、岡下肌，鎖骨下肌，肱二頭肌，上豎脊肌。即時效果：患者反映治療后疼痛去掉90%，活動靈活。 2017-10-12三診 患者訴活動時舒服多了，雖然仍不能舉平肩膀，但很多生活瑣事可以自理，夜間疼痛大幅減輕。處理左側岡下肌，岡上肌，斜角肌，三角肌， 喙肱肌 2017-10-15 四診 患者反映肩關節(jié)上舉超過80度即疼痛難忍，嘗試被動上舉疼痛劇烈，囑患者不要刻意鍛煉扒墻。患肌檢查：左側斜角?。?+）、上豎脊?。?+），岡下?。?++），岡上?。?+），肱二頭肌（++），鎖骨下肌（++），三角?。?+），前鋸?。?+），治療上述患肌后患者反映后背疼痛消失，肩關節(jié)活動輕松。囑隔3天處理一次。 2017-10-23 七診 患肌檢查：左側上豎脊肌（++），岡下?。?+），小圓（++），背闊?。?+），三角?。?+）?；颊咄庹辜吧吓e活動能達到85度左右，超過該幅度即疼痛受限，后背現(xiàn)在能到對側腰部。囑患者一周一次。 2017-11-24 十一診 患者反映一周一次治療，肩關節(jié)即可維持輕度日?；顒?。最近天氣變冷侵襲肩膀，疼痛再次加重?；技z查：左側斜角?。?+），岡下肌（+++），小圓肌（+++），三角?。?++），肱二頭?。?+），上豎脊?。?+）。治療后疼痛大幅度緩解。 2018-1-17 十四診 患者反映肩部能承擔輕度日常活動，上舉外展幅度在80度左右，患者非常滿意，繼續(xù)處理。 2018-3-30 二十四診 肩部可承擔的日?；顒佑兴黾樱吓e外展幅度始終在80-85度左右，但疼痛已經(jīng)很輕。 2018-7-20 三十四診 患者吹空調(diào)，肩膀受涼，疼痛有所加重，患肌檢查：斜角?。?+）、岡下?。?+）、小圓?。?+）、肱二頭?。?+），三角肌（+++）。治療后疼痛緩解，活動范圍好轉。 2018-9-26回訪 患者反映可以正常生活，活動范圍不超過80度，但疼痛輕微，準備手術取出固定物，待取出后視恢復狀況繼續(xù)浮針幫助術后康復。2020年04月14日3145
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 本文介紹了什么是凍結肩Frozen shoulder 凝肩？它的病因，癥狀特點，以及治療是怎樣的 凍結肩？就是肩膀被凍住不能動彈了！ 有一堆的名字等著我，誰讓我們祖國還擁有強大的中醫(yī)團隊呢。其實，西醫(yī)叫凍結肩、粘連性關節(jié)囊炎、疼痛性肩關節(jié)僵硬、關節(jié)周圍炎，即Frozen shoulder。中醫(yī)叫凝肩。還是我們中醫(yī)厲害！一個字，凝！ 美國骨科醫(yī)師將凝肩定義為：“一種嚴重程度多樣的、逐漸出現(xiàn)肩部主動運動和被動運動均受限的、影像學上除了存在骨質減少以外，別無其它發(fā)現(xiàn)的疾病。其實就是肩關節(jié)活動受限，原因不是外傷！ 據(jù)估計，凝肩的終生患病率為總人口的2％～5％。這種情況在生命的第5和第6個十年中最為普遍，高峰年齡在55歲，40歲之前很少發(fā)病。女人比男人更容易受到影響。非優(yōu)勢側肩膀受累的可能性略高。6％～17％患者的另一只肩關節(jié)在5年內(nèi)也開始疼痛...2020年04月08日4058
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