研究背景神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤是一種分化良好、生長緩慢的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤，由發(fā)育不良的神經(jīng)節(jié)細胞和腫瘤膠質(zhì)細胞組成。好發(fā)于兒童和青年，多位于顳葉，與癲癇發(fā)作有關(guān)。也可發(fā)生于任何年齡段和神經(jīng)軸內(nèi)的任何部位，包括小腦、腦干和脊髓。影像學(xué)表現(xiàn)多樣，但通常表現(xiàn)為實性成分和囊性成分的混合。大多數(shù)神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤在組織學(xué)符合WHO1級，完全切除后不會復(fù)發(fā)。部分腫瘤呈間變性特征，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。BRAF癌基因的p.V600E熱點突變已在神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤中被發(fā)現(xiàn)，突變的發(fā)生率約為10%-60%，其中大腦皮質(zhì)腫瘤的發(fā)生頻率最高，脊髓腫瘤的發(fā)生頻率較低。然而，BRAFp.V600E突變并不是神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤所特有的，可見于多種神經(jīng)上皮腫瘤，包括毛細胞性星形細胞瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET）、兒童IDH野生型彌漫性星形細胞瘤、青少年多形性低級別神經(jīng)上皮瘤（PLNTY）、多形性黃色星形細胞瘤和上皮樣膠質(zhì)母細胞瘤。此外，BRAFp.V600野生型神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤的基因改變尚不明確，本研究對40例經(jīng)病理學(xué)證實的神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤進行了全面的分子分析，以評估該腫瘤的遺傳學(xué)特征。研究結(jié)果（1）人口學(xué)和臨床特征本研究納入了40名經(jīng)病理證實的神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤患者（表1、表S2）。其中男23例，女17例，年齡0~64歲（中位年齡21歲）。腫瘤位于大腦半球31例（78%），其中顳葉19例，額葉3例，頂葉4例，枕葉5例。腫瘤位于小腦4例，丘腦2例，脊髓3例。首次手術(shù)治療后的臨床隨訪期為0~29年（中位數(shù)為1.8年）。26例患者達到腫瘤全切，其中2例在1.2年和7.8年后復(fù)發(fā)。11例患者達到次全切除，其中4例腫瘤復(fù)發(fā)（0.6至10年后）。3名患者的切除程度未知，其中2名患者在1.4年和1.8年后腫瘤進展。（2）組織病理特征所有腫瘤都混合有畸形的神經(jīng)節(jié)細胞和腫瘤性膠質(zhì)細胞成分。膠質(zhì)細胞成分呈星形細胞形態(tài)37例（93%），少突膠質(zhì)細胞形態(tài)3例（8%）。27例（68%）可見嗜酸性顆粒體，6例（15%）可見Rosenthal纖維。19例（48%）有鈣化，其中8例存在廣泛鈣化。19例腫瘤中有16例存在CD34陽性分支細胞（84%）。所有腫瘤均無間變性特征，如高有絲分裂指數(shù)（每10個高倍視野中2個以上）、壞死或微血管增生。（3）遺傳學(xué)改變圖1：40例神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤患者的腫瘤遺傳學(xué)匯總表，包括患者年齡、性別、腫瘤位置、基因改變、腫瘤細胞數(shù)目、染色體改變研究者對40個神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤進行了二代測序，對基因突變、基因融合、擴增、缺失和染色體拷貝數(shù)改變進行評估。27例腫瘤中存在BRAF癌基因的致病性改變，其中18個為p.V600E熱點突變，5個為非V600E突變（其中2個p.R506delinsRVLR，p.L505delinsLEYLS、p.R506delinsRSTQ、p.T599_W604delinsTDG各1例），以及4個基因框內(nèi)融合（in-framegenefusions）（2個以KIAA1549為融合伴侶，1個與KLHL7融合，1個與CDC42BPB融合）。在13個無BRAF改變的腫瘤中，9個存在預(yù)測可以激活MAP激酶信號通路的其他基因改變：其中2個存在KRASp.Q61K熱點突變，1個存在ERC2-RAF1基因框內(nèi)融合，1個存在FGFR1熱點錯義突變（p.N546K），1個存在FGFR1-TACC1基因框內(nèi)融合，1個存在影響FGFR2基因第17外顯子剪接受體序列的突變，2個存在FGFR2基因框內(nèi)融合（分別以INA和KIAA1598為融合伴侶）。1例臨床診斷為1型神經(jīng)纖維瘤病的患者存在中存在NF1基因種系雜合性移碼突變。這些涉及BRAF、KRAS、RAF1、NF1、FGFR1和FGFR2的基因改變是相互排斥的（即沒有腫瘤同時存在任何兩種變異）?？傮w而言，在40個腫瘤中，有36個（90%）確認含有導(dǎo)致MAP激酶信號通路激活的基因改變。在其余4個腫瘤中，3個無可識別的致病性改變，1個存在新發(fā)現(xiàn)的ABL2-GAB2基因融合，已在兒童白血病中發(fā)現(xiàn)。3例存在BRAFp.V600E突變的神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤同時存在CDKN2A純合性缺失，其中1例腫瘤還同時存在PTEN亞克隆錯義突變。除此之外，在所有腫瘤中沒有發(fā)現(xiàn)額外的致病性突變、融合、擴增或缺失。因此，在33個腫瘤中，BRAF、KRAS、RAF1、NF1、FGFR1或FGFR2改變是孤立的致病性改變。染色體拷貝數(shù)分析顯示，在26個腫瘤中，沒有染色體的獲得、丟失或局部擴增或缺失。在另外14個腫瘤中，每個腫瘤的染色體改變數(shù)量從1至10。在大多數(shù)情況下，染色體拷貝數(shù)的變化僅限于整個染色體或染色體臂的獲得或缺失，除了3個腫瘤存在CDKN2A基因純合性缺失外，沒有發(fā)現(xiàn)局部擴增或純合性缺失。頻繁出現(xiàn)的染色體拷貝數(shù)改變包括7號染色體三體型（含BRAF基因座）6個，5號染色體三體型5個，12號染色體三體型3個，9號染色體單體3個，1p單體3個。在6個帶有7三體的腫瘤中，有4個是含有BRAF改變的腫瘤，可能涉及突變或融合。3例9號染色體單體腫瘤均累及9p21，導(dǎo)致CDKN2A基因純合性缺失。3例1p單體型腫瘤均含有BRAFp.V600E突變。（4）遺傳學(xué)改變與臨床和影像學(xué)之間的關(guān)系遺傳學(xué)改變與確診年齡無明顯相關(guān)性。在解剖部位方面，所有存在FGFR改變的神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤都位于大腦半球，而存在BRAF改變的腫瘤位于整個神經(jīng)軸。4例小腦腫瘤中有3例含有BRAFp.V600E突變，3例脊髓腫瘤中有2例存在KIAA1549-BRAF融合。影像特征包括腫瘤大小、是否存在囊性成分、邊界和強化與遺傳學(xué)改變沒有明顯的相關(guān)性。（5）遺傳學(xué)改變與組織病理學(xué)的關(guān)系本研究中，3個膠質(zhì)細胞成分呈少突膠質(zhì)細胞形態(tài)的腫瘤均存在FGFR改變。另外2例存在FGFR改變的腫瘤膠質(zhì)細胞成分呈星形細胞形態(tài)。其他存在BRAF、KRAS、NF1和RAF1改變的腫瘤的膠質(zhì)細胞成分均為星形細胞形態(tài)。其他組織學(xué)特征，如嗜酸性顆粒體、Rosenthal纖維、鈣化和血管周圍淋巴細胞與遺傳學(xué)改變無明顯相關(guān)性。（6）遺傳學(xué)改變與腫瘤復(fù)發(fā)或進展的關(guān)系對2例手術(shù)全切后復(fù)發(fā)的腫瘤進行測序分析，其中1例僅存在BRAFp.R506突變，無染色體拷貝數(shù)改變。另一例存在BRAFp.V600E突變，CDKN2A純合性缺失，PTEN抑癌基因錯義突變，染色體3q末端獲得和9號染色體缺失。在大部切除后進展的4例腫瘤中，3例僅存在BRAFp.V600E突變，無染色體拷貝數(shù)改變。第4例存在CDC42BPB-BRAF基因融合。在兩例初次手術(shù)切除范圍不明，后續(xù)出現(xiàn)進展的腫瘤中，1例存在FGFR2-INA融合，另一例存在BRAFp.V600E突變。對BRAF改變型與BRAF野生型、BRAFV600E突變與其他BRAF改變、BRAF改變與FGFR改變、BRAFV600E突變/CDKN2A完整與BRAFV600E突變/CDKN2A缺失的患者的無事件生存率進行分析，結(jié)果無顯著差異。圖3：存在不同遺傳學(xué)改變的腫瘤的無進展生存對比（a：BRAF改變型和BRAF野生型，b：BRAFV600E突變和其他BRAF改變型；c：BRAF改變和FGFR改變型，d：BRAFV600E突變，CDKN2A完整型和BRAFV600E突變，CDKN2A缺陷型）討論本研究顯示，大多數(shù)神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤在遺傳學(xué)層面存在激活MAPK信號通路的改變，主要為BRAFp.V600E突變，以及其他BRAF突變、BRAF融合、FGFR突變或融合、RAF1融合、KRAS突變、NF1突變。上述改變往往是腫瘤存在的唯一基因改變，染色體拷貝數(shù)改變較少。這說明神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤是遺傳特征較為簡單的腫瘤。神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤與毛細胞星形細胞瘤相比，存在BRAFp.V600E突變或其他BRAF突變的比例更高，后者最常見的是KIAA1549-BRAF融合。神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤存在FGFR1改變的比例較DNET和RGNT低。PLNTY常見BRAFV600E突變或FGFR融合，這與神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤的遺傳學(xué)改變是重疊的。MVNT常見MAP2K1基因2號外顯子的突變或小的框內(nèi)缺失，以及除了V600E之外的BRAF突變，但神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤不存在MAP2K1基因改變。多形性黃色星形細胞瘤的遺傳學(xué)特征為BRAFp.V600E突變和CDKN2A純合性缺失。在本研究中一小部分神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤也存在上述改變。DLGNT的遺傳學(xué)特征為染色體1p單體型和KIAA1549-BRAF融合。本研究中也發(fā)現(xiàn)了3例存在上述改變的神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤，但它們位于成人大腦半球，未見廣泛的軟腦膜播散。神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤的遺傳特征可以與幾種膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤區(qū)分。本研究中，神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤不存在PRKCA融合或突變，可與乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤和脊索瘤樣膠質(zhì)瘤區(qū)分。神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤不存在IDH1/IDH2、TP53、ATRX、TERT啟動子、CIC或FUBP1突變，可與成人彌漫性低級別膠質(zhì)瘤區(qū)分。神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤不存在MYB或MYBL1重排，可與血管中心性膠質(zhì)瘤和兒童IDH野生型彌漫性星形細胞瘤區(qū)分。神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤不存在TSC1或TSC2突變，可與室管膜下巨細胞星形細胞瘤區(qū)分。皮質(zhì)發(fā)育畸形，包括局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良，是神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤的主要鑒別診斷之一。散發(fā)局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良主要存在PI3K-Akt-mTOR信號通路的改變，如TSC1、TSC2、AKT3、MTOR、PIK3CA或PTEN基因。本研究中僅有1個腫瘤在復(fù)發(fā)時存在PTEN錯義突變，可能是腫瘤進展過程中獲得的，而不是驅(qū)動腫瘤發(fā)生的遺傳因素。因此，遺傳學(xué)檢查可能是二者的鑒別要點。本研究中，4個腫瘤的BRAF基因激酶結(jié)構(gòu)域的β3-αC環(huán)第505或506密碼子存在框內(nèi)插入。在COSMIC數(shù)據(jù)庫中的52519個存在BRAF突變的腫瘤中，僅有1個髓母細胞瘤存在該突變。這可能是神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤的新的熱點突變。另外，有4個腫瘤未發(fā)現(xiàn)MAPK通路相關(guān)的改變，可能由于現(xiàn)有技術(shù)無法檢測這些改變，或存在未知的新改變。其中1個腫瘤存在ABL2-GAB2基因融合，其作用機制尚不明確。本研究未能發(fā)現(xiàn)遺傳學(xué)特征與疾病進展或復(fù)發(fā)相關(guān)的任何關(guān)系。無論是BRAFp.V600E突變或其他改變，最終的結(jié)果均是激活Ras-Raf-MEK-ERK通路，所以不同的遺傳學(xué)改變可能與臨床特點或預(yù)后無關(guān)，而腫瘤位置、切除范圍、伴隨的其他基因改變或表觀遺傳學(xué)差異更有可能決定患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后。參考文獻：Pekmezcietal.Thegeneticlandscapeofganglioglioma.ActaNeuropathologicaCommunications(2018)6:47敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：趙赤審校：張俊平排版：郜志孟溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

01?研究背景2016年，WHO將H3K27M突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤（DMG）列為4級膠質(zhì)瘤的一個單獨分類，無論組織學(xué)類型如何，存在H3K27M突變提示較差的預(yù)后。目前DMG的標準治療為放射治療，總劑量為50-54Gy，持續(xù)6周以上。由于解剖部位的原因，DMG難以通過手術(shù)全切。既往的化療藥物包括替莫唑胺在內(nèi)在DMG中均無顯著療效。多巴胺受體D2(DRD2)是一種G蛋白偶聯(lián)受體，可以促進腫瘤增殖，并已成為膠質(zhì)瘤和其他過度表達該受體的腫瘤的治療靶點。ONC201是DRD2/3的雙靶點小分子抑制劑，該藥物能透過血腦屏障，在高級別膠質(zhì)瘤的臨床前模型中表現(xiàn)出與不依賴于p53表達的抗腫瘤效果。ONC201還可通過激活A(yù)TF4/CHOP介導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)通路來抑制Akt/ERK，并誘導(dǎo)細胞凋亡或?qū)е录毎芷谕Ｖ埂Ｒ豁桰I期臨床研究利用ONC201治療成人復(fù)發(fā)且貝伐珠單抗無效的GBM患者，在17例患者的初始研究隊列中，一名22歲的女性丘腦DMG患者接受治療后達到了完全緩解，且療效反應(yīng)持久。另外，臨床前研究也表明，攜帶H3K27M突變的膠質(zhì)瘤細胞系DRD2的表達比野生型更高，因此更容易受到ONC201細胞毒性的影響。根據(jù)既往臨床前研究及臨床研究的成果，本研究（NCT03416530）擬確定ONC201單藥治療兒童DMG患者的安全性和II期推薦劑量（RP2D）。02?研究方法1、患者選擇本研究的入組標準包括：1）年齡2-19歲的DMG患兒（需有免疫組化或基因檢測證實為H3K27M突變陽性）或影像學(xué)診斷為DIPG的患兒；2）在入組前已接受過放射治療，3）距離細胞毒藥物治療結(jié)束至少4周；4）體重在10kg以上，5）入組前的一般情況良好，Karnofsky（KPS）或Lansky（LPS）評分>50分，6）女性患者未孕，入組患者短期無備孕意愿。2、研究設(shè)計ONC201膠囊口服，每周給藥1次，以21天為一個周期，既往研究已確定ONC201在成人中的用量為625mg，該試驗給藥劑量依據(jù)體重計算，每周期給藥前重新評估體重計算劑量（附表2）。附表2.依據(jù)體重計算的兒童給藥劑量，以125mg（1粒）為單位RP2D定義為最大耐受劑量或最大給藥劑量（MAD），其目標是達到相當于成人625mg。劑量限制毒性（DLT）定義為在治療的第一個周期（即21天內(nèi)）發(fā)生的任何≥3級藥物相關(guān)不良反應(yīng)。根據(jù)標準3+3劑量遞增設(shè)計逐步增加給藥劑量，在6名患者完成21天的治療后，另外13名患者被納入RP2D劑量遞增隊列。在第一個治療周期的多個不同時間點收集患者血液檢查血藥濃度，以計算藥物的藥代動力學(xué)。本研究的主要目標是確定DMG兒童患者群體中ONC201的RP2D。次要研究目標包括ONC201在兒童患者中的安全性和耐受性、療效和藥代動力學(xué)特征。03?研究結(jié)果1、患者基線特征本研究共納入22例患者，中位年齡為8歲（范圍2-18歲）（詳見表1，本文未列出）。16例患者（72.7%）在入組時未出現(xiàn)進展，而其余6例患者（27.3%的）為復(fù)發(fā)患者。其中13例腫瘤位于腦橋，11例為DIPG伴H3K27M突變，2例DIPG的H3K27M突變狀態(tài)未知，9例腫瘤位于腦橋外，存在H3K27M突變。所有患者既往至少接受過一種治療方案（中位數(shù)1.5個；范圍1-3個），所有患者均接受過放射治療，1例患者在開始ONC201治療之前接受了再放療。21例患者接受了至少3次的ONC201治療，即度過了DLT窗口期治療，另1位患者因病情進展迅速而退出治療，截至2020年10月15日，患者接受治療次數(shù)的中位數(shù)為18次（范圍3-41）。2、毒性反應(yīng)沒有患者因ONC201相關(guān)不良反應(yīng)而發(fā)生DLT或退出治療。最常見的1、2級不良反應(yīng)為惡心（22.7%）、嘔吐（18.2%）、頭痛（13.6%）、ALT升高（13.6%）；最常見的3/4級不良反應(yīng)為中性粒細胞減少（13.6%）、AST升高（4.5%）、淋巴細胞減少和白細胞減少（4.5%）。3例患者出現(xiàn)可能與ONC201有關(guān)的3級中性粒細胞減少，不良反應(yīng)情況見表2。表2不良反應(yīng)情況3、療效對于放療后即開始使用ONC201的患者，中位PFS為20.4周（范圍：7.8-129周），3例患者在統(tǒng)計截止時仍在治療；從確診開始的中位OS為53.8周（范圍25.6-145.5周），2年總生存率為22.7%。圖2a.入組前未復(fù)發(fā)患者的治療情況1名H3K27M突變型丘腦膠質(zhì)瘤的6歲女性患兒在完成放射治療一周后開始應(yīng)用ONC201?；颊吣[瘤體積縮小了87%，且持續(xù)治療了超過2年（圖3.a-b）。圖3a：6歲女性患兒接受ONC201治療后腫瘤體積的變化另1名9歲男性患有H3K27M突變型腦干腫瘤，在完成放療4.5周后開始ONC201治療?；颊咴诮邮躉NC201后18.5周達到了CR，療效持續(xù)了41.7周，直到最終進展，進展后患者繼續(xù)接受了17.8周的治療（圖3c-d，本文未列出）。另一名患者為8歲女性，存在H3K27M突變型腦干腫瘤，在完成放療8周后開始接受ONC201治療?；颊咴诮邮躉NC201治療88周后，腫瘤體積縮小了72%，臨床癥狀也得到了顯著改善，ONC201治療54周后LPS評分從基線的80分提高到100分。6例在接受ONC201治療前出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的患者（圖2b），ONC201治療的中位PFS為12.6周（范圍4.8-21.3周），總生存期為19.6周（范圍4.8-39.5）。圖2b：入組前腫瘤復(fù)發(fā)患者的治療情況4、藥代動力學(xué)在本研究中，ONC201的平均半衰期為8.4小時，Cmax為2.3μg/m，發(fā)生在給藥后2.1小時(Tmax)，Cmax超過臨床前研究中的1ug/mg的靶向結(jié)合及抗腫瘤治療閾值。04?討論和結(jié)論本研究中，成年人每周625mgRP2D的ONC201劑量按體重比例調(diào)整后的劑量梯度方案耐受性良好；且隊列中觀察到了有顯著療效的病例。但由于樣本量較小，且同時存在復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)等因素，因此不能對ONC201的療效得出確定性結(jié)論。本研究的結(jié)果支持繼續(xù)開展對DMG/DIPG患兒應(yīng)用ONC201治療的臨床研究，包括新診斷的、接受放療的患兒，以探索其安全性、藥效學(xué)及療效。參考文獻1.GardnerSL,TaraporeRS,AllenJ,etal.PhaseIdoseescalationandexpansiontrialofsingleagentONC201inpediatricdiffusemidlinegliomasfollowingradiotherapy.NeurooncolAdv2022;4:vdac143敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：李寓安審校：趙赤、張俊平排版：郜志孟溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

WHO-4級IDH突變型星形細胞瘤CNSWHOgrade4?IDH-mutantastrocytomas2021年新分類中的膠質(zhì)母細胞瘤，本質(zhì)也是星形細胞膠質(zhì)瘤。但是，新命名的WHO-4級IDH突變型星形細胞瘤，雖然也是4級，但它卻不是膠質(zhì)母細胞瘤了。膠質(zhì)母細胞瘤、IDH-野生型，一定指的是一種彌漫性的、星形細胞膠質(zhì)瘤，具有IDH野生型、H3野生型，和以下一個、或多個組織學(xué)或遺傳學(xué)特征：微血管增生、壞死、TERT啟動子突變、EGFR基因擴增、+7/-10染色體拷貝數(shù)目變化，表現(xiàn)為WHO-4級?？杀环譃槿齻€子型：巨細胞膠質(zhì)母細胞瘤、膠質(zhì)肉瘤、上皮樣膠質(zhì)母細胞瘤大多數(shù)膠質(zhì)母細胞瘤患者,在放化療后15~18個月內(nèi)死亡。據(jù)報道，2012～2016年間，美國統(tǒng)計的5年生存率為6.8%，在臨床試驗中則為10%。年輕(<50歲)、高體能狀態(tài)、腫瘤完全切除、包含有MGMT啟動子甲基化都與較長生存期相關(guān)。在一些研究中，已經(jīng)注意到巨細胞膠質(zhì)母細胞瘤，比其他類型的膠質(zhì)母細胞瘤具有更好的預(yù)后。CNS?WHO-4級IDH突變型星形細胞瘤術(shù)語“膠質(zhì)母細胞瘤”，已經(jīng)不再被用于CNSWHO-4級的IDH突變型星形細胞瘤（后文簡稱為4級星瘤）。雖然它們與膠質(zhì)母細胞瘤、IDH-野生型（后文簡稱為膠質(zhì)母）具有相似組織學(xué)特征。區(qū)分它們需要檢測IDH有無突變。組織學(xué)特征然而，在50%的4級星瘤中，以及接近90%膠質(zhì)母中，都能觀察到帶狀的缺血性區(qū)和/或柵欄狀的壞死區(qū)。局灶性少突膠質(zhì)細胞瘤樣成分，更常見于4級星瘤中，而少見于膠質(zhì)母中。在所有級別的IDH突變型星形細胞瘤中，能局灶性、區(qū)域性、或幾乎一致地注意到肥胖型（Gemistocytic）膠質(zhì)細胞分化。肥胖型膠質(zhì)細胞Gemistocytes的特征是：豐滿、玻璃狀、嗜酸性細胞體、和粗壯的、隨機方向伸出的突起，并形成粗的纖維網(wǎng)絡(luò)。細胞核通常是偏心的，具有小而明顯的核仁和致密的染色質(zhì)。血管周圍的淋巴細胞濃集頻繁出現(xiàn)。這種組織模式與包含CCND2的12p染色體的局部獲得有關(guān)，與臨床行為沒有明確的聯(lián)系。星瘤的預(yù)后2級星瘤的中位生存期?>10年。含有大量有絲分裂活性和組織間變性特征、但缺乏微血管增生、壞死和COKN2A和/或COKN2B純合性缺失的、IDH突變型星形細胞瘤，目前符合3級星瘤的名稱，典型中位生存期在5～10年的范圍內(nèi)。伴有微血管增生、壞死，或CDKN2A和/或CDKN2B純合性缺失(或這些特征的任意組合)的IDH突變型星瘤,相當于CNSWHO-4級，預(yù)期中位生存期約為3年。將COKN2A和/或CDKN28純合性缺失,作為一個標準是基于這樣的證據(jù)：即在組織學(xué)分級為2或3級的IDH突變型星瘤中,出現(xiàn)這些缺失,則與更差的預(yù)后相關(guān)，相當于CNS?WHO-4級。

腦膠質(zhì)瘤診療指南丨2022年版概述腦膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，2021年版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將腦膠質(zhì)瘤分為1~4級，1、2級為低級別腦膠質(zhì)瘤，3、4級為高級別腦膠質(zhì)瘤[1]。本指南主要涉及星形細胞、少突膠質(zhì)細胞和室管膜細胞來源的成人高、低級別腦膠質(zhì)瘤的診治[2,3]。我國腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為5~8/10萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。腦膠質(zhì)瘤發(fā)病機制尚不明了，目前確定的兩個危險因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞硝酸鹽食品、病毒或細菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生。腦膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能及認知功能障礙和癲癇發(fā)作三大類。目前，臨床診斷主要依靠CT及MRI等影像學(xué)診斷，彌散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging，DWI)、彌散張量成像(diffusiontensorimaging，DTI)、灌注加權(quán)成像(perfusionweightedimaging，PWI)、磁共振波譜成像(magneticresonancespectroscopy，MRS)、功能磁共振成像(functionalmagneticresonanceimaging，fMRI)、正電子發(fā)射體層成像(positronemissiontomography，PET)等對腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷及治療效果評價有重要意義。腦膠質(zhì)瘤確診需要通過腫瘤切除手術(shù)或活檢手術(shù)獲取標本，進行組織病理和分子病理整合診斷，確定病理分級和分子亞型。分子標志物對腦膠質(zhì)瘤的個體化治療及臨床預(yù)后判斷具有重要意義。腦膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。手術(shù)可以緩解臨床癥狀，延長生存期，并獲得足夠腫瘤標本用以明確病理學(xué)診斷和進行分子遺傳學(xué)檢測。手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除腫瘤，而常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航、功能神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測和術(shù)中MRI實時影像等新技術(shù)有助于實現(xiàn)最大范圍安全切除腫瘤。放療可殺滅或抑制腫瘤細胞，延長患者生存期，常規(guī)分割外照射是腦膠質(zhì)瘤放療的標準治療。膠質(zhì)母細胞瘤(glioblastoma，GBM)術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺同步并輔助替莫唑胺化療，已成為成人新診斷GBM的標準治療方案。腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作(multi-disciplinaryteam，MDT)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采取個體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案，以期達到最大治療效益，盡可能延長患者的無進展生存時間和總生存時間，提高生存質(zhì)量。為使患者獲得最優(yōu)化的綜合治療，醫(yī)師需要對患者進行密切隨訪和全程管理，定期影像學(xué)復(fù)查，兼顧考慮患者的日常生活、社會和家庭活動、營養(yǎng)支持、疼痛控制、康復(fù)治療和心理調(diào)控等諸多問題。影像學(xué)診斷(一)腦膠質(zhì)瘤常規(guī)影像學(xué)特征神經(jīng)影像常規(guī)檢查目前主要包括CT和MRI。這兩種成像方法可以相對清晰精確地顯示腦解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學(xué)特征，如部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、占位效應(yīng)、血腦屏障破壞程度及病變造成的其他合并征象等。在圖像信息上MRI優(yōu)于CT。CT主要顯示腦膠質(zhì)瘤病變組織與正常腦組織的密度差值，特征性密度表現(xiàn)如鈣化、出血及囊性變等，病變累及的部位，水腫狀況及占位效應(yīng)等；常規(guī)MRI主要顯示腦膠質(zhì)瘤出血、壞死、水腫組織等的不同信號強度差異及占位效應(yīng)，并且可以顯示病變的侵襲范圍。多模態(tài)MRI不僅能反映腦膠質(zhì)瘤的形態(tài)學(xué)特征，還可以體現(xiàn)腫瘤組織的功能及代謝狀況。常規(guī)MRI掃描，主要獲取T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluidattenuatedinversionrecovery，F(xiàn)LAIR)序列成像及進行磁共振對比劑的強化掃描。腦膠質(zhì)瘤邊界不清，表現(xiàn)為長T1、長T2信號影，信號可以不均勻，周邊水腫輕重不一。因腫瘤對血腦屏障的破壞程度不同，增強掃描征象不一。腦膠質(zhì)瘤可發(fā)生于腦內(nèi)各部位。低級別腦膠質(zhì)瘤常規(guī)MRI呈長T1、長T2信號影，邊界不清，周邊輕度水腫影，局部輕度占位征象，如鄰近腦室可致其輕度受壓，中線移位不明顯，腦池基本正常，病變區(qū)域內(nèi)少見出血、壞死及囊變等表現(xiàn)；增強掃描顯示病變極少數(shù)出現(xiàn)輕度異常強化影。高級別腦膠質(zhì)瘤MRI信號明顯不均勻，呈混雜T1、T2信號影，周邊明顯指狀水腫影；占位征象明顯，鄰近腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位，腦溝、腦池受壓；增強掃描呈明顯花環(huán)狀及結(jié)節(jié)樣異常強化影。不同級別腦膠質(zhì)瘤的PET成像特征各異。目前廣泛使用的示蹤劑為氟-18-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)及碳-11蛋氨酸(11C-methionine，11C-MET)。低級別腦膠質(zhì)瘤一般代謝活性低于正常腦灰質(zhì)，高級別腦膠質(zhì)瘤代謝活性可接近或高于正常腦灰質(zhì)，但不同級別腦膠質(zhì)瘤之間的18F-FDG代謝活性存在較大重疊(2級證據(jù))[4]。氨基酸腫瘤顯像具有良好的病變-本底對比度，對腦膠質(zhì)瘤的分級評價優(yōu)于18F-FDG，但仍存在一定重疊。臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時，可用PET確定病變代謝活性最高的區(qū)域。18F-FET和11C-MET比，18F-FDG具有更高的信噪比和病變對比度(2級證據(jù))[5]。PET聯(lián)合MRI檢查比單獨MRI檢查更能準確界定放療靶區(qū)(1級證據(jù))[6]相對于常規(guī)MRI技術(shù)，氨基酸PET可以提高勾畫腫瘤生物學(xué)容積的準確度，發(fā)現(xiàn)潛在的被腫瘤細胞浸潤/侵襲的腦組織(在常規(guī)MRI圖像上可無異常發(fā)現(xiàn))，并將其納入到患者的放療靶區(qū)中(2級證據(jù))[7,8]。18F-FDGPET由于腫瘤/皮層對比度較低，因而不適用于輔助制定放療靶區(qū)(2級證據(jù))[9]。神經(jīng)外科臨床醫(yī)師對神經(jīng)影像診斷的要求很明確：首先是進行定位診斷，確定腫瘤的大小、范圍、腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)(包括重要動脈、皮層靜脈、皮層功能區(qū)及神經(jīng)纖維束等)的毗鄰關(guān)系及形態(tài)學(xué)特征等，這對制定腦膠質(zhì)瘤手術(shù)方案具有重要的作用；其次是對神經(jīng)影像學(xué)提出功能狀況的診斷要求，如腫瘤生長代謝、血供狀態(tài)及腫瘤對周邊腦組織侵襲程度等，這對患者術(shù)后的綜合療效評估具有關(guān)鍵作用。除基礎(chǔ)T1、T2、增強T1等常規(guī)MRI序列，多模態(tài)MRI序列如DWI、PWI、MRS等，不僅能反映腦膠質(zhì)瘤的形態(tài)學(xué)特征，還可以體現(xiàn)腫瘤組織的功能及代謝狀況。DWI高信號區(qū)域提示細胞密度大，代表高級別病變區(qū)；PWI高灌注區(qū)域提示血容量增多，多為高級別病變區(qū)；MRS中膽堿(choline，Cho)和Cho／N-乙酰天門冬氨酸(N-acetyl-aspartate，NAA)比值升高，與腫瘤級別呈正相關(guān)。DTI、血氧水平依賴(bloodoxygenationleveldependent，BOLD)等fMRI序列，可明確腫瘤與重要功能皮層及皮層下結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)切除過程中實施腦功能保護提供證據(jù)支持。多模態(tài)MRI對于腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷、確定手術(shù)邊界、預(yù)后判斷、監(jiān)測治療效果及明確有無復(fù)發(fā)等具有重要意義，是形態(tài)成像診斷的一個重要補充。(二)腦膠質(zhì)瘤鑒別診斷1.腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變以多發(fā)病變較為常見，多位于腦皮層下，大小不等，水腫程度不一，表現(xiàn)多樣，多數(shù)為環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣強化影。腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變的18F-FDG代謝活性可低于、接近或高于腦灰質(zhì)；氨基酸代謝活性一般高于腦灰質(zhì)。單發(fā)轉(zhuǎn)移癌需要與高級別腦膠質(zhì)瘤鑒別，影像學(xué)上可以根據(jù)病變大小、病變累及部位、增強表現(xiàn)，結(jié)合病史、年齡及相關(guān)其他輔助檢查結(jié)果綜合鑒別。2.腦內(nèi)感染性病變腦內(nèi)感染性病變，特別是腦膿腫，需與高級別腦膠質(zhì)瘤鑒別。兩者均有水腫及占位征象，強化呈環(huán)形。腦膿腫的壁常較光滑，無壁結(jié)節(jié)，而高級別腦膠質(zhì)瘤多呈菜花樣強化，囊內(nèi)信號混雜，可伴腫瘤卒中。絕大部分高級別腦膠質(zhì)瘤的氨基酸代謝活性明顯高于正常腦組織，而腦膿腫一般呈低代謝。3.腦內(nèi)脫髓鞘樣病變與腦膠質(zhì)瘤易發(fā)生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘病變，增強掃描可見結(jié)節(jié)樣強化影，診斷性治療后復(fù)查，病變縮小明顯，易復(fù)發(fā)，實驗室檢查有助于鑒別診斷。4.淋巴瘤對于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的MRI信號多較均勻，瘤內(nèi)出血及壞死少見，增強呈明顯均勻強化。18F-FDG代謝活性一般較高級別腦膠質(zhì)瘤高且代謝分布較均勻。5.其他神經(jīng)上皮來源腫瘤包括中樞神經(jīng)細胞瘤等。可以根據(jù)腫瘤發(fā)生部位、增強表現(xiàn)進行初步鑒別診斷。(三)腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)分級1.常規(guī)MRI檢查除部分2級腦膠質(zhì)瘤(如多形性黃色星形細胞瘤、第三腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等)外，高級別腦膠質(zhì)瘤MRI常有強化伴卒中、壞死及囊變。MRI有無強化及強化程度受到諸多因素影響，如使用激素、注射對比劑的量、機器型號及掃描技術(shù)等。2.多模態(tài)MRI檢查包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信號區(qū)域，提示細胞密度大，代表高級別病變區(qū)；PWI高灌注區(qū)域，提示血容量增多，多為高級別病變區(qū)；MRS中Cho和Cho/NAA比值升高，與腫瘤級別正相關(guān)。3.PET腦膠質(zhì)瘤代謝成像的腫瘤-本底對比度偏低，而氨基酸腫瘤顯像具有較好的組織對比度，因此建議采用氨基酸PET腦顯像評價腦膠質(zhì)瘤級別(2級證據(jù))[10]。11C-METPET評估準確度高于MRI，高級別腦膠質(zhì)瘤的11C-MET代謝活性通常高于低級別腦膠質(zhì)瘤，但高/低級別腦膠質(zhì)瘤間仍存在一定的重疊(2級證據(jù))[11-13]。必要時建議使用18F-FDGPET動態(tài)成像分析以提高對腦膠質(zhì)瘤的影像學(xué)分級。(四)腦膠質(zhì)瘤治療后影像學(xué)評估腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24~72小時內(nèi)需復(fù)查MRI(平掃+增強)，評估腫瘤切除程度，并以此作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后基線影像學(xué)資料，用于后續(xù)比對。膠質(zhì)瘤治療效果的影像學(xué)評價參見RANO標準(表2)[14]。腦膠質(zhì)瘤按照復(fù)發(fā)部位包括原位復(fù)發(fā)、遠處復(fù)發(fā)和脊髓播散等特殊方式，其中以原位復(fù)發(fā)最為多見[15]。組織病理學(xué)診斷仍然是金標準。假性進展多見于放/化療后3個月內(nèi)，少數(shù)患者可見于10~18個月內(nèi)。常表現(xiàn)為病變周邊的環(huán)形強化，水腫明顯，有占位征象，需要結(jié)合臨床謹慎判斷。對于高級別腦膠質(zhì)瘤，氨基酸PET對鑒別治療相關(guān)變化(假性進展、放射性壞死)和腫瘤復(fù)發(fā)/進展的準確度較高(2級證據(jù))[16,17]。放射性壞死多見于放療3個月后，目前尚無特異性檢查手段鑒別放射性壞死與腫瘤進展/復(fù)發(fā)。對于高級別膠質(zhì)瘤，18F-FDGPET用于評價術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和放射性壞死較MRI優(yōu)勢不明顯，氨基酸PET用于鑒別腫瘤進展和治療相關(guān)反應(yīng)具有較高的敏感度和特異度。對于低級別膠質(zhì)瘤，18F-FDGPET不適用于評價腫瘤治療反應(yīng)，而氨基酸PET的評價作用也有限(1級證據(jù))[18]。定期MRI或PET檢查，有助于鑒別假性進展和腫瘤進展/復(fù)發(fā)(表3)。多模態(tài)MRI檢查如PWI及MRS等也有一定的參考意義。神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷(一)2021版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標準腦膠質(zhì)瘤是一組具有膠質(zhì)細胞表型特征的神經(jīng)上皮腫瘤的總稱。隨著病理學(xué)的發(fā)展和病理檢測技術(shù)的進步，尤其是二代測序、DNA甲基化譜等組學(xué)技術(shù)的提高，膠質(zhì)瘤的遺傳背景和發(fā)生發(fā)展機制逐漸清晰。越來越多的分子標志物被證明在膠質(zhì)瘤的分類、分型、分級、預(yù)后和治療方面發(fā)揮著重要的作用[19-22]。2021年發(fā)布的第5版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》整合了腫瘤的組織學(xué)特征和分子表型，提出了新的腫瘤分類標準，重點推進了分子診斷在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中的應(yīng)用。這一分類是目前腦膠質(zhì)瘤診斷及分級的重要依據(jù)(表4)。(二)腦膠質(zhì)瘤分類及其分子變異1.腫瘤分類與分子表型第5版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》根據(jù)組織學(xué)和分子病理學(xué)特點將膠質(zhì)瘤分為5個組別(表5)：①成人型彌漫性膠質(zhì)瘤；②兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤；③兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤；④局限性星形膠質(zhì)瘤；⑤室管膜腫瘤。(1)成人型彌漫性膠質(zhì)瘤和兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤：新版分類首次將彌漫性膠質(zhì)瘤分為成人型和兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤兩大類。需要注意的是，這一診斷分類并非完全依據(jù)腫瘤發(fā)病年齡，而是依據(jù)主要分子變異及此類腫瘤在不同年齡段分布等臨床特征。成人型彌漫性膠質(zhì)瘤是成人膠質(zhì)瘤的主要類型，但可發(fā)生于兒童；而兒童型彌漫性膠質(zhì)瘤主要發(fā)生在兒童，亦可發(fā)生于成人，尤其是青年。異檸檬酸脫氫酶(isocitratedehydrogenase，IDH)突變是成人型彌漫性膠質(zhì)瘤重要的診斷標志物。IDH突變的彌漫性膠質(zhì)瘤，如伴有1號染色體短臂/19號染色體長臂(1p/19q)聯(lián)合缺失，可診斷為“少突膠質(zhì)細胞瘤，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失型”；如無1p/19q聯(lián)合缺失，但有ATRX突變的彌漫性膠質(zhì)瘤，可診斷為“星形細胞瘤，IDH突變型”，CDKN2A/B純合性缺失是此類型腫瘤分級標志物。IDH野生且組蛋白H3野生的彌漫性膠質(zhì)瘤，如出現(xiàn)壞死或微血管增生，或具有EGFR擴增、7號染色體擴增/10號染色體缺失(+7/-10)、TERT啟動子區(qū)突變?nèi)齻€分子變異之一，可診斷為“膠質(zhì)母細胞瘤，IDH野生型”。兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤以MYB/MYBL1變異和絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路變異為主要分子特征。其中，MYB/MYBL1基因拷貝數(shù)變異和基因融合是診斷“彌漫性星形細胞瘤，MYB或MYBL1變異型”和“血管中心型膠質(zhì)瘤”的重要分子標志物；MAPK信號通路相關(guān)的基因變異，包括BRAF、FGFR1等，是“青少年多形性低級別神經(jīng)上皮腫瘤”和“彌漫性低級別膠質(zhì)瘤，MAPK通路變異型”的重要診斷標準。兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤則以組蛋白H3變異為主要分子特征，包括發(fā)生在中線位置、H3K27me3核表達缺失的“彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27變異型”和發(fā)生于半球、H3G34R/V突變的“彌漫性半球膠質(zhì)瘤，H3G34突變型”。對于缺乏IDH突變和H3變異，常發(fā)生于嬰幼兒、兒童和青年人，具備高級別組織學(xué)特征的彌漫性膠質(zhì)瘤，根據(jù)其分子變異和甲基化特征可診斷為“彌漫性兒童型高級別膠質(zhì)瘤，H3野生和IDH野生型”或“嬰兒型大腦半球膠質(zhì)瘤”。(2)局限性星形細胞膠質(zhì)瘤：新版分類將毛細胞型星形細胞瘤、有毛細胞樣特征的高級別星形細胞瘤、多形性黃色星形細胞瘤、室管膜下巨細胞型星形細胞瘤、脊索樣膠質(zhì)瘤，以及星形母細胞瘤，MN1變異型等6類膠質(zhì)瘤歸為局限性星形細胞膠質(zhì)瘤?！熬窒扌浴笔侵杆鼈兿鄬煽氐纳L方式，與“彌漫性”腫瘤相對應(yīng)，意味著此類膠質(zhì)瘤的生長方式較局限，影像學(xué)可見腫瘤界限較清晰，但并不代表低級別，某些腫瘤存在侵襲甚至播散可能[23]。此類腫瘤大部分具有典型的組織學(xué)特點，如星形母細胞性假菊形團、毛細胞型星形細胞瘤中的雙相結(jié)構(gòu)和毛樣細胞等，同時還具備一些特征型的分子變異，如KIAA1549：BRAF融合、BRAFV600E突變TSC1/TSC2突變、PRKCAD463H突變等。其中，有毛細胞樣特征的高級別星形細胞瘤是WHOCNS5中新定義的一類腫瘤，此類腫瘤的診斷需要依賴DNA甲基化譜；具有典型星形母細胞瘤形態(tài)的腫瘤，如果攜帶MN1變異，可以診斷為“星形母細胞，MN1變異型”。(3)室管膜腫瘤：室管膜瘤的分子特征與其解剖位置、年齡等因素密切相關(guān)。幕上室管膜瘤以融合基因為主要特征，可分為ZFTA融合陽性型和YAP1融合陽性型。非ZFTA非YAP1融合的幕上室管膜瘤比例較低。后顱窩室管膜瘤表現(xiàn)為特征性的DNA甲基化譜改變，可分為PFA組和PFB組；PFA組室管膜瘤主要發(fā)生在嬰幼兒，多數(shù)具有間變性特征，預(yù)后差，組蛋白H3K27me3表達缺失，EZHIP過表達，基因組較穩(wěn)定；PFB組室管膜瘤主要發(fā)生于大齡兒童或成人，預(yù)后相對較好，H3K27me3表達正常。脊髓室管膜瘤中有一類以MYCN基因擴增為特征，具有很強的侵襲性和轉(zhuǎn)移能力，預(yù)后較差。2.腫瘤WHO分級新版分類不再跨腫瘤實體分級，而是按照腫瘤類型分級，進一步強調(diào)了腫瘤類型內(nèi)的生物學(xué)相似性。同時，在組織學(xué)分級的基礎(chǔ)上引入分子特征，當腫瘤組織形態(tài)表現(xiàn)為低級別但具有特定分子變異時，可將該腫瘤定位高級別，如CDKN2A/B純合性缺失的IDH突變型星形細胞瘤，即使沒有出現(xiàn)微血管增生或壞死等高級別組織學(xué)特征，也將被診斷為CNSWHO4級。需要注意的是，新版分級體系仍然保留了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特點，因此建議在定級時使用“CNSWHO級別”一詞。3.NOS(非特指)和NEC(未分類)診斷使用NOS和NEC可以有效地標識(1)缺乏必要的分子信息或(2)分子檢測無法進行有效分類或結(jié)果為陰性的不明確的腫瘤診斷。NOS表示無法建立組織形態(tài)學(xué)聯(lián)合分子水平的整合診斷，進而臨床醫(yī)生分子檢測尚未進行或技術(shù)原因?qū)е碌姆肿訖z測的失敗。另一方面，NEC表示已成功進行了必要的診斷性檢查，但鑒于臨床、組織學(xué)、免疫組織化學(xué)和/或遺傳特征不相匹配，無法做出WHO整合診斷。NEC提醒臨床醫(yī)生盡管進行了充分的病理檢查，但檢測結(jié)果不符合WHO的標準診斷。與WHO診斷一樣，NEC和NOS診斷也應(yīng)當通過分層整合報告。4.病理報告整合和分層診斷膠質(zhì)瘤病理報告應(yīng)當標準化、規(guī)范化，并按照新版分類進行整合及分層診斷。內(nèi)容應(yīng)包括：(1)整合診斷；(2)組織病理分類；(3)CNSWHO級別；(4)分子信息，應(yīng)注明標本類型、檢測方法、變異類型等詳細信息。同時，病理報告中還應(yīng)該包括患者基本臨床信息、腫瘤部位及特殊情況備注等。治療(一)手術(shù)治療1.概述腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除，其基本目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負荷，為后續(xù)綜合治療提供條件。腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療方式主要可分為腫瘤切除術(shù)和病理活檢術(shù)。(1)腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證和禁忌證：①適應(yīng)證：CT或MRI提示顱內(nèi)占位；存在明顯的顱內(nèi)高壓及腦疝征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙；有明確癲癇發(fā)作史；患者自愿接受手術(shù)。②禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科開顱手術(shù)的禁忌證。(2)病理活檢術(shù)適應(yīng)證和禁忌證：①適應(yīng)證：腫瘤位于優(yōu)勢半球，廣泛浸潤性生長或侵及雙側(cè)半球；腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，且無法滿意切除；需要鑒別病變性質(zhì)。②禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科手術(shù)的禁忌證。(3)病理活檢手術(shù)方式：活檢可分為立體定向或?qū)Ш较禄顧z和開顱手術(shù)活檢兩類。立體定向或?qū)Ш较禄顧z適用于位置更加深在的病變；而開顱活檢適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病變。開顱活檢比立體定向活檢可以獲得更多的腫瘤組織，有利于結(jié)果的判定?；顧z的診斷準確率高于影像學(xué)診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性和靶區(qū)選擇等因素影響仍存在誤診率。(4)圍手術(shù)期處理：①術(shù)前處理：若術(shù)前出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，應(yīng)及時給予脫水藥物緩解顱內(nèi)高壓；若存在明顯腦積水，可考慮先行腦室腹腔分流術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù)。②術(shù)后處理：需根據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇是否使用脫水藥物進行降顱壓治療，并適當使用激素穩(wěn)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)；若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，需及時進行腰椎穿刺采集腦脊液進行實驗室檢查，積極防治顱內(nèi)感染；術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)，積極糾正電解質(zhì)紊亂；對幕上腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。(5)新型手術(shù)輔助技術(shù)的運用新型手術(shù)輔助技術(shù)的應(yīng)用有助于手術(shù)切除程度和腫瘤邊界的判定及術(shù)中功能保護。推薦：神經(jīng)影像導(dǎo)航、功能神經(jīng)影像導(dǎo)航(2、3級證據(jù))[23]、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)(例如，皮質(zhì)功能定位和皮質(zhì)下神經(jīng)傳導(dǎo)束定位)(3級證據(jù))[24]和術(shù)中MRI實時影像神經(jīng)導(dǎo)航(3級證據(jù))[25]。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中皮質(zhì)及皮質(zhì)下定位，可進一步提高手術(shù)安全性，保護神經(jīng)功能，有利于最大范圍安全切除(3級證據(jù))[26]?？赏扑]：熒光引導(dǎo)的顯微手術(shù)(2級證據(jù))[27]和術(shù)中B超影像實時定位。(6)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除程度的判定強烈推薦腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24~72小時內(nèi)復(fù)查MRI，高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2-FLAIR的容積定量分析為標準，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進展的基線。以此將切除程度按切除腫瘤體積分為4個等級即全切除、次全切除、部分切除、活檢，目前具體標準尚不統(tǒng)一。2.高級別腦膠質(zhì)瘤強烈推薦最大范圍安全切除(2、3級證據(jù))[28,29]手術(shù)目的包括：緩解由顱壓高和壓迫引起的癥狀；降低類固醇藥物使用，維持較好的生存狀態(tài)；降低腫瘤細胞負荷，為輔助放/化療創(chuàng)造條件；延長生存期；獲得精確病理診斷。與單純活檢相比，盡可能切除腫瘤是影響高級別腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的重要因素[30]。但由于高級別腦膠質(zhì)瘤的浸潤特性，實現(xiàn)病理上完全切除腫瘤常較困難。新型手術(shù)輔助技術(shù)的運用有助于高級別腦膠質(zhì)瘤的最大范圍安全切除。腫瘤切除程度是高級別腦膠質(zhì)瘤的獨立預(yù)后因素之一，腫瘤全切可延長術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時間和患者生存期(2、3級證據(jù))[28,29,31]。3.低級別腦膠質(zhì)瘤低級別腦膠質(zhì)瘤約占腦膠質(zhì)瘤的30%，患者的發(fā)病年齡比高級別腦膠質(zhì)瘤年輕，常位于或靠近重要功能區(qū)，如運動、語言、視空間和記憶。對于彌漫性低級別腦膠質(zhì)瘤，強烈推薦最大范圍安全切除腫瘤(2、3級證據(jù))[32]。新型手術(shù)輔助技術(shù)可以有效提高患者影像學(xué)的腫瘤全切率，減低術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率(2、3級證據(jù))[24,25]。喚醒手術(shù)技術(shù)擴大了在腦功能區(qū)實施手術(shù)的指征(詳見“功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療”部分)。針對非功能區(qū)或鄰近功能區(qū)的低級別腦膠質(zhì)瘤，腦功能定位技術(shù)可以識別與關(guān)鍵腦功能有關(guān)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，使手術(shù)切除范圍擴大到重要功能結(jié)構(gòu)的臨界，以實現(xiàn)低級別腦膠質(zhì)瘤的最大范圍安全切除[33]。4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤目前，復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療獲益，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。手術(shù)原則是最大范圍安全切除。手術(shù)目的包括：獲取組織學(xué)和生物學(xué)信息，確定是復(fù)發(fā)還是假性進展，減小腫瘤負荷，緩解癥狀，術(shù)后可進行其他治療[34]。新型手術(shù)輔助技術(shù)有助于實現(xiàn)最大范圍安全切除復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療必須個體化，應(yīng)該考慮患者年齡、臨床功能狀態(tài)、組織學(xué)類型、初始治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)類型(局部還是彌漫性)、第一次手術(shù)和再次手術(shù)的時間間隔、既往治療方式等[35]。5.功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤是指根據(jù)術(shù)前磁共振影像顯示腫瘤累及感覺運動區(qū)(中央前回、運動前區(qū)、輔助運動區(qū)和感覺區(qū))、語言區(qū)(包括：優(yōu)勢半球的顳上回后部、顳中回和顳下回后部、額下回后部、額中回后部、緣上回、角回等)、頂葉視空間認知功能區(qū)和計算功能區(qū)、基底節(jié)或內(nèi)囊、丘腦、距狀溝視皮質(zhì)等皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)[36]現(xiàn)代認知神經(jīng)科學(xué)認為大腦的功能區(qū)分布是一個高度復(fù)雜的拓撲網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[37]，功能區(qū)膠質(zhì)瘤往往侵犯拓撲網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵節(jié)點或連接，可直接或間接造成患者運動、語言、認知和記憶等神經(jīng)功能損傷。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)具有其特殊的手術(shù)方式和手術(shù)技巧。(1)手術(shù)方式：目前，對功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)時推薦采用術(shù)中喚醒配合術(shù)中腦功能定位[38-42]，在提高腫瘤切除范圍及切除程度的同時，可有效避免患者出現(xiàn)術(shù)后永久性功能障礙。適應(yīng)證包括：累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者；對功能定位有主觀配合意愿；自愿接受喚醒麻醉手術(shù)者。除常規(guī)全身麻醉下開顱手術(shù)禁忌證外，禁忌證還應(yīng)包括[43]：患者術(shù)前出現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)高壓癥狀或已存在腦疝，常規(guī)術(shù)前使用脫水藥物后功能無改善；存在意識障礙或重度認知障礙；明確精神病史；溝通交流障礙，存在嚴重神經(jīng)功能缺失或難以配合完成術(shù)中指定檢測任務(wù)；麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師無喚醒手術(shù)經(jīng)驗；患者拒絕接受喚醒麻醉手術(shù)；年齡小于18歲(相對禁忌)，心理發(fā)育遲滯；患者不能長時間耐受固定體位等。(2)術(shù)前評估：主要分為影像學(xué)評估、神經(jīng)功能評估和術(shù)前宣教三部分內(nèi)容。①術(shù)前影像學(xué)評估：強烈推薦MRIT1、T2、T2-FLAIR、T1增強、任務(wù)態(tài)BOLD-fMRI、DTI、3D-T1WI；推薦MRS、靜息態(tài)功能磁共振(resting-statefunctionalmagneticresonanceimaging，Rs-fMRI)、PWI。T1、T2、T2-FLAIR、T1增強MRI序列：可確定病變范圍，水腫及惡性程度。腫瘤侵襲區(qū)域和功能區(qū)的距離與患者的功能狀態(tài)相關(guān)。當腫瘤距離手運動區(qū)皮質(zhì)<6mm時，腫瘤易造成患者術(shù)前肌力損傷[44]。BOLD-fMRI技術(shù)常用于對患者四肢運動功能區(qū)及語言功能區(qū)的定位(3級證據(jù))[45,46]，但當腫瘤臨近功能區(qū)(如腫瘤距離手運動區(qū)皮質(zhì)<4mm時)，其定位準確效度會受腫瘤影響而下降(3級證據(jù))[47]，推薦使用ZOOMit序列進行功能定位，可以有效改善定位精度(3級證據(jù))[48]。術(shù)前應(yīng)用fMRI技術(shù)對患者進行功能區(qū)定位，有利于術(shù)者在術(shù)中確定腫瘤的切除范圍，有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)永久性功能損傷(3級證據(jù))[49]。Rs-fMRI是一種不需要患者在檢查中完成任務(wù)的成像方法，推薦將該技術(shù)作為一種補充檢查手段(3級證據(jù))[50]，應(yīng)用于無法配合完成BOLD-fMRI檢查的患者。DTI及纖維束追蹤：強烈推薦在腫瘤侵犯腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者中使用，可以提高腫瘤切除范圍，同時保護患者的神經(jīng)功能(3級證據(jù))[51]。同時，推薦在非功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者中廣泛應(yīng)用該技術(shù)，以了解腫瘤與周圍神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)的情況。②術(shù)前神經(jīng)功能評估：術(shù)前應(yīng)用客觀神經(jīng)心理學(xué)量表評估患者的功能狀態(tài)，為術(shù)者制定手術(shù)及術(shù)后治療方案提供幫助。應(yīng)用的量表應(yīng)具備包含正常范圍參考值、可重復(fù)性高等特點。強烈推薦：卡諾夫斯凱計分(Kanofskyperformancescore，KPS)、愛丁堡利手檢查。推薦(根據(jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)選擇)：韋氏成人智力量表、西部失語癥成套測驗中文版、漢語失語成套測驗、忽視測評(如線段等分劃消實驗等)?？赏扑]：瓦達試驗、中國康復(fù)研究中心失語癥檢查法、語言任務(wù)標準圖庫(2021SR0231666)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、抑郁自評量表、焦慮自評量表、癥狀自評量表。③術(shù)前癲癇評估：強烈推薦對患者的癲癇病史、癲癇發(fā)作的癥狀、癲癇發(fā)作程度及藥物控制這四方面情況客觀評估。具體細則參考《國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)癲癇治療指南1981年版、1990年修訂版及2013版癲癇治療指南》[52,53]，《成人彌漫性膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇臨床診療指南(英文版)》[54]。(3)手術(shù)準備切口設(shè)計：根據(jù)病變的部位和功能區(qū)的位置設(shè)計切口，原則上應(yīng)包含腫瘤和其累及的重要功能腦區(qū)(監(jiān)測靶區(qū))?；谝韵乱蛩鼐C合考慮：①暴露病變及周圍功能區(qū)，利于術(shù)中監(jiān)測和功能定位保護。②復(fù)發(fā)率高的腫瘤(如腦膠質(zhì)瘤)要考慮二次手術(shù)可能。③功能區(qū)分布的個體間差異性。④皮下動脈，靜脈竇，發(fā)際線等常規(guī)需要考慮的結(jié)構(gòu)因素。體位：常采取側(cè)臥位或仰臥位，以頭架固定。若采取仰臥，應(yīng)嚴密注意防范術(shù)中誤吸的發(fā)生。選擇的體位要保證患者術(shù)中舒適，擺好體位后使用保溫毯有助于減少患者喚醒后寒戰(zhàn)以及其引起的顱內(nèi)壓增高等。麻醉方式：目前功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤喚醒手術(shù)包括術(shù)中喚醒麻醉開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)和監(jiān)護麻醉下全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)兩種。睡眠-清醒-睡眠(AAA)麻醉模式，是目前最為常用的喚醒手術(shù)麻醉方式，是一種深度麻醉接近于全身麻醉的技術(shù)，此種技術(shù)需要喉罩、帶套囊口咽氣道等輔助氣道工具來保持患者氣道通常；在監(jiān)護麻醉下進行的全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)，是一種使患者處于適度鎮(zhèn)靜的清醒狀態(tài)下的腫瘤切除手術(shù)，其優(yōu)勢在于手術(shù)過程中患者一直處于自主呼吸狀態(tài)，無需進行喉罩等輔助通氣設(shè)備，可避免術(shù)中喚醒后因拔除喉罩誘發(fā)患者顱內(nèi)壓增高。(4)術(shù)中操作開顱過程：頭架固定釘局部浸潤麻醉、頭皮重要神經(jīng)阻滯(眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng))和切口局部浸潤麻醉，切口麻醉范圍包括術(shù)野皮膚、皮下至骨膜包括皮瓣基底部。告知麻醉醫(yī)師喚醒患者，并對硬膜用2%利多卡因浸潤棉片覆蓋15~20min。待患者喚醒且一般狀況及情緒穩(wěn)定后，剪開硬腦膜并四周懸吊硬腦膜(不可過度牽拉)，硬膜外徹底止血[55]。術(shù)中影像學(xué)技術(shù)：強烈推薦使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；推薦使用術(shù)中MRI、術(shù)中超聲等。①神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)：術(shù)中可根據(jù)導(dǎo)航棒探針的位置，確定手術(shù)切除位置及切除深度(3級證據(jù))[56]。②術(shù)中MRI技術(shù)：可以輔助術(shù)者確定腫瘤切除后殘余腫瘤的體積，提高腫瘤的最終切除程度(3級證據(jù))[57]。③術(shù)中超聲成像：可在術(shù)中輔助判斷腫瘤范圍和切除程度，提供病變周圍及內(nèi)部血流情況。術(shù)中腦功能定位技術(shù)：強烈推薦直接電刺激定位功能區(qū)皮質(zhì)(2、3級證據(jù))[58,59]；推薦體感誘發(fā)電位定位中央溝，持續(xù)經(jīng)顱或經(jīng)皮質(zhì)運動誘發(fā)電位監(jiān)測運動通路完整性，直接電刺激定位皮質(zhì)和皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)，神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)前fMRI定位影像。運動區(qū)監(jiān)測：①運動區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或面部相應(yīng)部位肌肉出現(xiàn)不自主動作，同時可記錄到肌電活動；電刺激運動前區(qū)或輔助運動區(qū)可能引起復(fù)雜運動。②運動區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)為錐體束[60-62]。感覺區(qū)監(jiān)測：感覺區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或頭部脈沖式的異常感覺，多表現(xiàn)為麻木感；刺激感覺區(qū)有時也可引起肢體運動。語言區(qū)監(jiān)測：推薦的語言任務(wù)有：數(shù)數(shù)和圖片命名。電刺激過程中，患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)（包括：語言中斷、構(gòu)音障礙、命名錯誤、反應(yīng)遲鈍、語言重復(fù)等)均提示該區(qū)域為物體命名相關(guān)語言中樞[63]。圖片材料推薦選用經(jīng)過漢語語言標準化的物體圖片。語言區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護的重要結(jié)構(gòu)有弓狀束、上縱束、下枕額束、額斜束、下縱束等[64,65]。切除策略：在保留重要功能結(jié)構(gòu)的前提下，選擇適當?shù)氖中g(shù)入路盡可能切除病變。目前國際公認的切除安全范圍應(yīng)至少距離陽性刺激區(qū)5mm(3級證據(jù))[66]。同時注意保護正常動脈及腦表面重要引流血管。通常先切除非功能區(qū)腫瘤，然后逐步推進至重要功能區(qū)附近，切除過程持續(xù)監(jiān)測患者功能狀態(tài)，可疑存在皮層下重要通路，即時進行皮質(zhì)下電刺激，以確定重要皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)并予以保護。切除病變后，可應(yīng)用術(shù)中MRI、術(shù)中超聲或腫瘤熒光顯像等技術(shù)觀察病變有無殘留[67,68]。(5)術(shù)后評估及預(yù)后強烈推薦術(shù)后24~72h內(nèi)行MRI檢查，高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2-FLAIR的容積定量分析為標準，評價腫瘤切除程度。推薦分別在術(shù)后1-3天、1個月、3個月、6個月評價患者的KPS評分、語言功能、運動功能及生活質(zhì)量等。評價過程推薦采用神經(jīng)影像與行為量表相結(jié)合的方式。應(yīng)用喚醒手術(shù)直接皮質(zhì)及皮質(zhì)下電刺激技術(shù)定位和保護功能區(qū)，可顯著降低患者術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，術(shù)后暫時性神經(jīng)功能障礙多可在3個月內(nèi)恢復(fù)(3級證據(jù))[69]。6.合并癲癇癥狀的腦膠質(zhì)瘤(1)手術(shù)治療控制腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇腦膠質(zhì)瘤全切除優(yōu)于次全切除對術(shù)后癲癇的控制(1級證據(jù))[70,71]。腦膠質(zhì)瘤全切除后大部分腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇患者能達到無癲癇發(fā)作，在安全可行的情況下，盡可能做最大程度病變切除，以利于術(shù)后癲癇控制(2級證據(jù))[72]。術(shù)前有繼發(fā)性癲癇大發(fā)作及腫瘤有鈣化的膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后癲癇預(yù)后更好(3級證據(jù))[73]。與單純病變切除相比，應(yīng)用癲癇外科手術(shù)技術(shù)可以提高術(shù)后癲癇控制率，特別是顳葉腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的患者，行腫瘤切除聯(lián)合鉤回、杏仁核選擇性切除和/或顳葉前部皮質(zhì)切除后，更利于腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的控制(2級證據(jù))。但是否保留海馬結(jié)構(gòu)，需結(jié)合患者對記憶以及學(xué)習(xí)能力的實際需求酌情考量。腦膠質(zhì)瘤引起的癲癇發(fā)作風(fēng)險與腫瘤累及的腦區(qū)有關(guān)(2級證據(jù))[74]。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除范圍相對有限，術(shù)后癲癇發(fā)生率也相對較高，應(yīng)充分利用現(xiàn)有技術(shù)，在保護腦功能的前提下，盡可能多地切除腫瘤，以減少術(shù)后癲癇發(fā)作(3級證據(jù))[75]。對于伴發(fā)癲癇的腦膠質(zhì)瘤患者，建議酌情采用術(shù)中皮質(zhì)腦電圖或深部腦電監(jiān)測，指導(dǎo)癲癇灶切除范圍，以改善患者癲癇預(yù)后，提高長期癲癇治愈率(2級證據(jù))[76]。(2)術(shù)中癲癇的控制累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤，在術(shù)中電刺激功能區(qū)定位時，存在一定的癲癇發(fā)作風(fēng)險(2級證據(jù))[77,78]當術(shù)中腦電監(jiān)測或癥狀觀察提示患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作時，用冰林格氏液或冰生理鹽水沖洗局部可控制大部分癲癇發(fā)作(2級證據(jù))[79]仍有癲癇持續(xù)發(fā)作者可以應(yīng)用抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜藥物或者肌松藥物終止發(fā)作(4級證據(jù))[78]。(3)難治性腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的手術(shù)治療應(yīng)用抗癲癇藥物過程中出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)或加重常提示腫瘤進展(2級證據(jù))[80]，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后無癲癇發(fā)作較長時間后再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可能提示腫瘤復(fù)發(fā)(2級證據(jù))[81]。腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)伴頻繁的藥物難治性癲癇發(fā)作時，綜合患者情況，可以手術(shù)治療。無復(fù)發(fā)的術(shù)后腦膠質(zhì)瘤伴頻繁癲癇發(fā)作，可按照難治性癲癇進行全面評價，對于藥物難治性腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇且明顯影響生活質(zhì)量，可考慮手術(shù)(3級證據(jù))[82]。(二)放射治療放射治療通常是在明確腫瘤病理后，采用6~10MV直線加速器，常規(guī)分次，擇機進行，立體定向放射治療不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。1.高級別腦膠質(zhì)瘤手術(shù)是基礎(chǔ)治療，放/化療等是不可或缺的重要治療手段，高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以取得顯著生存獲益(1級證據(jù))。(1)放療時機高級別膠質(zhì)瘤生存時間與放療開始時間密切相關(guān)[83]，術(shù)后早期放療能有效延長患者生存期，強烈推薦術(shù)后盡早(術(shù)后2-6周)開始放療(2級證據(jù))。(2)放療技術(shù)推薦采用三維適形放射治療或適形調(diào)強技術(shù)，常規(guī)分次，適形放療技術(shù)可提高靶區(qū)劑量覆蓋率、適形度及對正常組織保護，縮小不必要照射體積，降低并發(fā)癥(2級證據(jù))[84]，放療前圖像驗證是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。(3)放療劑量推薦放射治療照射總劑量為54~60Gy，常規(guī)分次，腫瘤體積較大和/或位于重要功能區(qū)及3級膠質(zhì)瘤可適當降低照射總劑量(1級證據(jù))[85]。盡管三維適形放射治療或適形調(diào)強技術(shù)具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量，最大限度縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量，但提高劑量后的療效尚未得到證實，盲目提高照射總劑量或分次量應(yīng)慎重。(4)靶區(qū)確定高級別膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)爭議至今，其焦點主要是最初的臨床靶區(qū)(clinicaltargetvolume，CTV)是否需要包括瘤周水腫區(qū)，美國腫瘤放射治療協(xié)會(TheRadiationTherapyOncologyGroup，RTOG)推薦CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2cm區(qū)域，給予46Gy，縮野后CTV2需在大體腫瘤靶區(qū)(grosstargetvolume，GTV)外擴2cm，劑量為14Gy。2021年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南推薦MRIT1增強或T2-FLAIR異常信號為GTV，外擴1~2cm形成CTV；如果考慮水腫區(qū)，建議包括在一程CTV1中(46Gy/23f)，二程增量區(qū)(14Gy/7f)CTV2僅包括殘余腫瘤和/或術(shù)后瘤腔并適當外擴。Ⅱ期臨床試驗證實：靶區(qū)是否包括水腫區(qū)，在腫瘤控制和生存期上無明顯差異[86,87]，歐洲癌癥研究和治療組織(EuropeanOrganisationfortheResearchandTreatmentofCancer，EORTC)推薦的CTV設(shè)定并不強調(diào)一定要包括所有瘤周水腫區(qū)。靶區(qū)勾畫原則是在安全的前提下，盡可能保證腫瘤照射劑量60Gy，靶區(qū)勾畫應(yīng)參考術(shù)前/后MRI，正確區(qū)分術(shù)后腫瘤殘存與術(shù)后改變，預(yù)判腫瘤侵襲路徑，在臨床實踐中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)靶區(qū)位置、體積、患者年齡、KPS評分等因素綜合考慮，靈活運用以上關(guān)于靶區(qū)設(shè)定的建議，平衡照射劑量、體積與放射性損傷之間的關(guān)系。(5)聯(lián)合放化療放療和替莫唑胺同步應(yīng)用：①GBM：強烈推薦成人初治者放療聯(lián)合替莫唑胺(75mg/m2)同步化療，并隨后6周期替莫唑胺(150-200mg/m2)輔助化療，在放療中和放療后應(yīng)用替莫唑胺，顯著延長患者生存期(1級證據(jù))[88]，這一協(xié)同作用在MGMT啟動子區(qū)甲基化患者中最為明顯(2級證據(jù))[89]。②3級膠質(zhì)瘤：對于存在1p/19q聯(lián)合缺失的患者對化/放療更敏感(1級證據(jù))[90,,91]放療聯(lián)合PCV(甲基芐肼+洛莫司汀+長春新堿)化療是一線治療方案(1級證據(jù))目前替莫唑胺對3級膠質(zhì)瘤的治療初步顯示療效(2級證據(jù))，且副反應(yīng)更少。研究替莫唑胺、放療、1p/19q聯(lián)合缺失三者關(guān)系的2項大型臨床隨機試驗正在進行，中期結(jié)果顯示：對于無1p/19q聯(lián)合缺失者，放療聯(lián)合12個周期替莫唑胺化療，顯著改善患者生存期[92]。IDH野生型伴或不伴TERT啟動子區(qū)突變患者，臨床預(yù)后最差，應(yīng)提高放化療強度，在2級膠質(zhì)瘤中也同樣存在這樣的現(xiàn)象[93]。3級膠質(zhì)瘤放療應(yīng)根據(jù)患者具體情況，包括一般狀態(tài)、分子病理和治療需求等采用個體化治療策略，治療選擇包括放療聯(lián)合PCV方案/替莫唑胺多種治療模式，及參加臨床試驗等。2.低級別腦膠質(zhì)瘤低級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療適應(yīng)證、最佳時機、放療劑量等存在爭議，目前通常根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險高低來制訂治療策略。(1)危險因素年齡≥40歲、腫瘤未全切除，腫瘤體積大，術(shù)前神經(jīng)功能缺損，IDH野生型等是預(yù)后不良因素[94,95]。對于腫瘤未全切除或年齡≥40歲的患者，推薦積極行早期治療。年齡<40歲且腫瘤全切除的患者，可選擇密切觀察[96]，但應(yīng)綜合考慮患者病情和分子病理后慎重決定。(2)放療劑量推薦低級別膠質(zhì)瘤放療總劑量為45~54Gy，分次劑量1.8~2.0Gy(1級證據(jù))[97]。對于IDH野生型低級別膠質(zhì)瘤(2021版WHO分類定義4級星形細胞瘤)需提高劑量到59.4~60Gy，隨著適形調(diào)強放療和分子分型在臨床普遍應(yīng)用，適度提高放療劑量(54~59.4Gy)有助于延長患者生存期，尤其對于分子病理定義的星形細胞瘤或MGMT啟動子非甲基化患者[98,99]。分次劑量超過2Gy會增加發(fā)生遠期認知障礙的風(fēng)險(2級證據(jù))[100]。(3)靶區(qū)確定GTV主要是根據(jù)手術(shù)前/后MRIT2-FLAIR異常信號區(qū)域，正確區(qū)分腫瘤殘留和術(shù)后改變尤其重要，推薦以GTV外擴1~2cm作為低級別膠質(zhì)瘤的CTV。3.室管膜腫瘤手術(shù)是室管膜腫瘤首選治療方法，腫瘤全切后多數(shù)學(xué)者主張無需輔助治療，室管膜瘤部分切除和間變性室管膜瘤是放療適應(yīng)證(3級證據(jù))[101]。對放療后短期復(fù)發(fā)或年幼不宜行放療者，可以選擇化療作為輔助治療，但療效并不確定。室管膜腫瘤術(shù)后3周，需行全腦全脊髓MRI和腦脊液脫落細胞學(xué)檢查，無腦和脊髓腫瘤播散證據(jù)者，選擇局部放療，反之則推薦全腦全脊髓放療(3級證據(jù))[102,103]。局部放療：根據(jù)手術(shù)前/后MRI確定腫瘤局部照射范圍，通常采用增強T1或T2-FLAIR異常信號為GTV，CTV為GTV外擴1~2cm，分次劑量1.8~2.0Gy/次，顱內(nèi)腫瘤總劑量54~59.4Gy，脊髓區(qū)腫瘤劑量45Gy，如果腫瘤位于脊髓圓錐以下時，總劑量可以提高至60Gy。全腦全脊髓放療：全腦包括硬腦膜以內(nèi)的區(qū)域，全脊髓上起第一頸髓、下至尾椎硬膜囊，全腦全脊髓照射總劑量36Gy，每次1.8~2.0Gy，后續(xù)顱內(nèi)病灶區(qū)縮野局部追加劑量至54~59.4Gy，脊髓病灶區(qū)追加劑量至45Gy。4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤評估復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤再程放療安全性時，應(yīng)充分考慮腫瘤位置及大小。對于較小的復(fù)發(fā)病灶，回顧性研究多采用立體定向放射外科治療或低分次立體定向放射治療技術(shù)[104,105]。傳統(tǒng)的常規(guī)分次放療研究多集中在體積相對較大的復(fù)發(fā)病灶，由于復(fù)發(fā)前多接受過放療，再次放療劑量的疊加可能會造成腦組織的嚴重損傷，應(yīng)充分考慮腦組織耐受性和放射性腦壞死的發(fā)生風(fēng)險[106]。研究顯示：放療聯(lián)合貝伐珠單抗及替莫唑胺，能延長部分患者的無進展生存時間和總生存時間[107,108]。5.放射性腦損傷放療對腦組織損傷依據(jù)發(fā)生的時間和臨床表現(xiàn)劃分為三種不同類型：急性(放療中或放療后6周內(nèi))、亞急性(放療后6周6個月)和晚期(放療后數(shù)月至數(shù)年)。(1)急性和亞急性放射損傷急性和亞急性放射損傷可能為血管擴張、血腦屏障受損和水腫所致。急性損傷表現(xiàn)為顱高壓征象，如惡心、嘔吐、頭痛和嗜睡等。通常是短暫且可逆，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可緩解癥狀，在MRI上有時表現(xiàn)出彌漫性水腫；亞急性放射性腦損傷表現(xiàn)為嗜睡和疲勞，通?？稍跀?shù)周內(nèi)自愈，必要時予以皮質(zhì)類固醇類藥物以控制癥狀。(2)晚期放射損傷晚期放射反應(yīng)常常是進行性和不可逆的，包括白質(zhì)腦病、放射性壞死和其他各種病變(多為血管性病變)。放療總劑量、分次劑量等與白質(zhì)腦病的發(fā)生直接相關(guān)[109,110]。非治療相關(guān)因素包括一些使血管性損傷易感性增加的伴隨疾病，如糖尿病、高血壓及高齡等，均可使白質(zhì)腦病的發(fā)生率增加。同步化療也是另外一個危險因素[110]。腦膠質(zhì)瘤替莫唑胺同步放化療后假性進展發(fā)生率明顯增高，其本質(zhì)就是早期放射性壞死。放療最嚴重的晚期反應(yīng)是放射性壞死，發(fā)生率約為3%~24%。放療后3年是出現(xiàn)高峰。放射性壞死的臨床表現(xiàn)與腫瘤復(fù)發(fā)相似，如初始癥狀的再次出現(xiàn)，原有的神經(jīng)功能障礙惡化和影像學(xué)上出現(xiàn)進展且不可逆的強化病灶，其周圍有相關(guān)水腫。減少放射損傷根本在于預(yù)防，合理規(guī)劃照射總劑量，分次量及合適的靶區(qū)體積可有效減少放射性壞死發(fā)生率。(三)藥物治療化療是通過使用化學(xué)藥物殺滅腫瘤細胞的治療方法，化療可以延長腦膠質(zhì)瘤患者的無進展生存時間及總生存時間[111,112]。高級別膠質(zhì)瘤生長及復(fù)發(fā)迅速，進行積極有效的個體化化療更有價值。其他藥物治療如分子靶向和生物免疫治療等，目前均尚在臨床試驗階段。鼓勵有條件及符合條件的患者，在不同疾病階段參加藥物臨床試驗。1.基本原則(1)腫瘤切除程度影響化療效果。推薦在最大范圍安全切除腫瘤的基礎(chǔ)上進行化療。(2)術(shù)后應(yīng)盡早開始足量化療。在保證安全的基礎(chǔ)上，完成既定方案，可獲得最佳治療效果，同時應(yīng)注意藥物毒性并監(jiān)測免疫功能。(3)選擇作用機制不同及毒性不重疊的藥物進行聯(lián)合化療，減少毒性和耐藥發(fā)生率。(4)根據(jù)組織病理和分子病理，針對性選擇合適化療方案。(5)某些抗腫瘤和抗癲癇藥物會相互影響，同時使用時應(yīng)酌情選擇。(6)積極參與有效可行的藥物臨床試驗。2.高級別腦膠質(zhì)瘤(1)經(jīng)典化療方案：①Stupp方案：放療期間同步口服替莫唑胺75mg/(m2·d)，連服42天；同步放化療結(jié)束4周，進入輔助化療階段，口服替莫唑胺150~200mg/(m2·d)，連用5天，每28天重復(fù)，共6個周期。②PCV方案：甲基芐肼60mg/(m2·d)第8~21天，洛莫司汀110mg/(m2·d)第1天，長春新堿1.4mg/m2第8、29天，8周為1個周期。應(yīng)用于膠質(zhì)瘤治療的藥物還有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、順鉑、卡鉑等。(2)3級膠質(zhì)瘤化療3級膠質(zhì)瘤化療，目前沒有標準方案，推薦在分子病理指導(dǎo)下選擇放療聯(lián)合PCV/替莫唑胺的多種化療方案(2級證據(jù))[113]，或參加臨床試驗。具有1p/19q聯(lián)合缺失的3級少突膠質(zhì)細胞瘤，推薦放療102加PCV化療方案(1級證據(jù))[90,91]，放療加同步和/或輔助替莫唑胺化療(2級證據(jù))[90,91]；對于無1p/19q聯(lián)合缺失者推薦放療加輔助替莫唑胺化療[114]。KPS<60的3級膠質(zhì)瘤，推薦短程或常規(guī)放療聯(lián)合替莫唑胺化療(2級證據(jù))[115]。(3)GBM化療(年齡≤70歲)：KPS≥60患者，若存在MGMT啟動子區(qū)甲基化，推薦常規(guī)放療加同步和輔助替莫唑胺化療加或不加電場治療(1級證據(jù))[85]，還可推薦常規(guī)放療加同步和輔助替莫唑胺聯(lián)合洛莫司汀化療(2級證據(jù))[116]或臨床試驗；對于MGMT啟動子區(qū)非甲基化或甲基化情況不明確者，推薦放療加同步和輔助替莫唑胺化療加或不加電場治療(1級證據(jù))[85]，或臨床試驗。KPS<60患者，推薦短程放療，加或不加同步和輔助替莫唑胺化療(2級證據(jù))[115]；存在MGMT啟動子區(qū)甲基化者，也可單獨替莫唑胺化療(2級證據(jù))。(4)間變性室管膜瘤化療化療通常在腫瘤復(fù)發(fā)，或出現(xiàn)全腦全脊髓播散時進行，常用藥物：鉑劑、依托泊苷、洛莫司汀、卡莫司汀以及替莫唑胺等，或參加臨床試驗。3.低級別腦膠質(zhì)瘤目前低級別膠質(zhì)瘤化療爭議較大，主要包括：化療時機、化療方案、化療與放療次序等。根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于高危低級別膠質(zhì)瘤患者，應(yīng)積極考慮放療聯(lián)合化療[117,118]。推薦化療方案包括：PCV方案(1級證據(jù))[119]；替莫唑胺化療(2級證據(jù))[120]；替莫唑胺同步和/或輔助化療(2級證據(jù))[120]。對于有BRAFV600E激活突變或NTRK融合的低級別膠質(zhì)瘤患者可推薦合適的靶向藥物。4.復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤目前尚無針對標準治療后復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的標準化療方案。如為高級別復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，強烈建議優(yōu)先選擇臨床試驗，如果無合適臨床試驗，可采用以下方案：(1)低級別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后可選方案①放療加輔助PCV化療；②放療加輔助替莫唑胺化療；③放療同步和輔助替莫唑胺化療；④既往沒有替莫唑胺治療史的患者使用替莫唑胺[120]；⑤洛莫司汀或卡莫司??；⑥PCV方案[121]；⑦以卡鉑或順鉑為基礎(chǔ)的化療方案[122]；⑧如有BRAFV600E激活突變或NTRK融合者可推薦相應(yīng)的靶向藥物。(2)3級膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后可選方案①替莫唑胺[123]；②洛莫司汀或卡莫司汀[124]；③PCV方案；④貝伐珠單抗[125]；⑤貝伐珠單抗加化療(卡莫司汀/洛莫司汀，替莫唑胺)；⑥依托泊苷[126]；⑦以卡鉑或順鉑為基礎(chǔ)的化療方案；⑧如有BRAFV600E激活突變或NTRK融合者可推薦相應(yīng)的靶向藥物。(3)GBM復(fù)發(fā)后可選方案①貝伐珠單抗[127]；②替莫唑胺[128]；③洛莫司汀或卡莫司?。虎躊CV方案；⑤瑞戈非尼[129];⑥貝伐珠單抗加化療(卡莫司汀/洛莫司汀，替莫唑胺)；⑦依托泊苷；⑧以卡鉑或順鉑為基礎(chǔ)的化療方案；⑨如有BRAFV600E激活突變或NTRK融合者可推薦相應(yīng)的靶向藥物。(四)電場治療腫瘤治療電場的原理是通過中頻低場強的交變電場持續(xù)影響腫瘤細胞內(nèi)極性分子的排列，從而干擾腫瘤細胞有絲分裂，發(fā)揮抗腫瘤作用。用于腦膠質(zhì)瘤治療的電場治療系統(tǒng)是一種無創(chuàng)便攜式設(shè)備，通過貼敷于頭皮的電場貼片發(fā)揮作用，目前研究顯示電場治療安全且有效[130]，推薦用于新診斷GBM(1級證據(jù))和復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤的治療(2級證據(jù))。2020年5月，國家藥品監(jiān)督管理局通過了電場治療的上市申請，并批準將其與替莫唑胺聯(lián)合用于新診斷GBM患者的治療，以及作為單一療法用于復(fù)發(fā)GBM患者的治療。(五)老年腦膠質(zhì)瘤治療原則目前對老年的定義尚沒有統(tǒng)一標準，本指南所指老年是指年齡>70周歲者。GBM是老年膠質(zhì)瘤最常見的病理類型，老年GBM具有獨特的分子遺傳學(xué)特征，主要包括ATRX、BRAF、IDH和TP53突變率明顯下降，PTEN突變率明顯增加[131]，TP53突變和EGFR擴增可能與患者預(yù)后相關(guān)[132]。老年GBM患者的治療方案主要包括手術(shù)切除、放療以及替莫唑胺化療。對于KPS≥60的老年GBM患者，美國2021年NCCN指南還推薦電場治療(1級證據(jù))。1.手術(shù)治療手術(shù)切除腫瘤可以使老年GBM患者得到肯定的生存獲益(1級證據(jù))[133]，全切腫瘤更有利于術(shù)后功能的恢復(fù)(2級證據(jù))[134]。綜合老年狀態(tài)評估評價較好者，手術(shù)切除具有良好的安全性和臨床獲益[135]。因此，老年膠質(zhì)瘤患者同樣優(yōu)先推薦手術(shù)治療，而80歲以上老年患者需要慎重考慮手術(shù)，術(shù)前評分較差的老年患者不推薦手術(shù)治療。2.放療和化療放療和化療可以明確延長患者總生存時間。老年GBM患者,如KPS≥60推薦應(yīng)用短程或常規(guī)放療聯(lián)合替莫唑胺化療(1級證據(jù))[136]；如KPS<60者則推薦短程放療或替莫唑胺化療。(六)彌漫性中線膠質(zhì)瘤治療原則彌漫性中線膠質(zhì)瘤是指發(fā)生于丘腦、腦干和脊髓的中線結(jié)構(gòu)膠質(zhì)瘤。國內(nèi)目前尚無確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，國外報道：兒童發(fā)病高峰6~7歲，成人20~50歲，沒有明顯性別差異[137]，治療困難，預(yù)后極差。2021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將彌漫性中線膠質(zhì)瘤定為4級。臨床和影像懷疑彌漫性中線膠質(zhì)瘤患者建議檢測H3K27M變異情況，主要包括H3.3K27突變、H3.1/2K27突變、H3野生伴EZHIP過表達、EGFR突變，其中H3K27M突變是小兒彌漫內(nèi)生性橋腦膠質(zhì)瘤最常見改變，患者預(yù)后更差[138,139]。1.手術(shù)治療腫瘤位置險要且呈浸潤性生長，手術(shù)難以做到腫瘤完全切除，通常不被常規(guī)優(yōu)先推薦。多數(shù)情況下腫瘤活檢可行并被推薦，目的是明確病理和分子病理，指導(dǎo)綜合治療[140]。2.放療和化療目前尚無成熟的放療和化療方案。放療可提高部分患者腫瘤客觀反應(yīng)率(3級證據(jù))[141]，可參考GBM治療方案[142]，根據(jù)具體情況適當調(diào)整放療劑量。放療聯(lián)合替莫唑胺化療或靶向治療也是治療選擇[142,143]，推薦合適的患者參加臨床試驗。(七)康復(fù)及姑息性治療腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后大多存在不同程度的生理功能和社會心理方面的障礙，這些障礙限制了患者的日?；顒雍蜕鐣⑴c度，降低了患者的生活質(zhì)量。合理適度的康復(fù)治療能夠有效降低腦膠質(zhì)瘤相關(guān)致殘率，是腦膠質(zhì)瘤臨床管理中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。此外，腦膠質(zhì)瘤患者在整個疾病發(fā)展過程中需要全面的姑息性治療，適當?shù)墓孟⑿灾委熆梢杂行p輕腦膠質(zhì)瘤患者的癥狀負擔，并改善患者(特別是終末期患者)及看護人員的生活質(zhì)量。以上兩類治療的臨床管理同樣需要腦膠質(zhì)瘤治療團隊的關(guān)注。1.康復(fù)治療的模式對于膠質(zhì)瘤患者的康復(fù)治療，目前推薦采用國內(nèi)已廣泛應(yīng)用的三級康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系：一級康復(fù)指患者早期在神經(jīng)外科腫瘤病房的早期康復(fù)治療，是神經(jīng)外科腫瘤醫(yī)師在術(shù)后針對患者術(shù)后可能的并發(fā)癥及功能障礙進行的康復(fù)活動指導(dǎo)，推薦在患者接受手術(shù)或其他治療后，生命體征穩(wěn)定的情況下早期進行；二級康復(fù)是指患者轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院康復(fù)病房或?qū)I(yè)康復(fù)機構(gòu)后進行的康復(fù)治療；三級康復(fù)指患者在社區(qū)或家中繼續(xù)進行的康復(fù)治療，應(yīng)由社區(qū)康復(fù)醫(yī)師在二級康復(fù)的基礎(chǔ)上重新制訂康復(fù)計劃并實施，如患者功能相對恢復(fù)較好，可由康復(fù)醫(yī)師對患者及家屬進行康復(fù)教育，使患者在家自行進行康復(fù)鍛煉。2.常見康復(fù)問題及評估腦膠質(zhì)瘤所導(dǎo)致的康復(fù)問題可分為殘損、活動限制和參與受限3個層次。(1)殘損主要包括肢體肌肉無力、感覺缺失、平衡障礙、吞咽障礙、構(gòu)音障礙、失語癥、認知障礙和心理障礙等。肌力可用徒手肌力測試評定，感覺缺失可用Fugl-meyer四肢感覺功能評測法評定，平衡障礙則可用伯格平衡量表評定，吞咽障礙可用洼田飲水試驗、視頻吞咽造影檢查評定，構(gòu)音障礙可用改良Frenchay法評定，失語癥可用波士頓診斷性失語檢查法，認知障礙評定可用簡易精神狀態(tài)檢查法、認知與精神測定量表評定，焦慮和抑郁可用漢密爾頓焦慮和抑郁量表評定。(2)活動限制指上述神經(jīng)殘損導(dǎo)致患者在移動和自我照料方面的困難?？刹捎冒腿麪栔笖?shù)、功能獨立性量表評定。(3)參與受限指上述神經(jīng)殘損導(dǎo)致患者在就業(yè)、家庭生活及社會融合等方面的困難?？刹捎媒】嫡{(diào)查量表36評定。3.常見康復(fù)治療策略腦膠質(zhì)瘤患者的康復(fù)治療涉及多學(xué)科跨領(lǐng)域的合作，需要遵循集體協(xié)同的工作模式，其康復(fù)治療策略涵蓋范圍也較廣，具體如下：(1)運動障礙治療腦膠質(zhì)瘤患者的運動功能障礙并非一定由膠質(zhì)瘤本身造成，也可能是手術(shù)切除、放療以及化療的并發(fā)癥。其康復(fù)治療以運動療法為主，包括正確體位的擺放、關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進技術(shù)訓(xùn)練、平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等。對于身體條件能支持正常鍛煉的膠質(zhì)瘤患者，國際專家組織建議每周進行至少150分鐘的中等強度或75分鐘的高等強度有氧運動，并進行兩組主要肌群的強化鍛煉[144]。此外，針對部分術(shù)后出現(xiàn)運動功能障礙的患者，可采用經(jīng)顱磁刺激的方式，對重要的功能網(wǎng)絡(luò)節(jié)點進行刺激，促進節(jié)點功能重塑，加快患者術(shù)后運動功能康復(fù)[145]。(2)感覺障礙治療在腦膠質(zhì)瘤患者中，感覺障礙通常是由包括初級感覺皮質(zhì)在內(nèi)的體感通路的直接損傷引起的。在有效治療原發(fā)腫瘤或停用引起并發(fā)癥的化療藥物后，感覺障礙可能會得到明顯緩解或改善。患有感覺障礙的患者需要接受適當?shù)目祻?fù)治療以防止其感覺功能進行性下降，物理療法通常是針對患者的靜態(tài)姿勢、轉(zhuǎn)移和步態(tài)進行訓(xùn)練，并鼓勵患者更多的依賴視覺而不是感覺去感知周圍環(huán)境。此外，可以訓(xùn)練患者在行走和上下樓梯時使用拐杖一類的輔助設(shè)備，以補償其下肢本體感覺敏銳度的降低。(3)言語-語言障礙治療言語-語言障礙包括構(gòu)音障礙及失語癥等，需要根據(jù)患者言語-語言評定的結(jié)果分別采用促進言語功能恢復(fù)的訓(xùn)練和非言語交流方式的使用訓(xùn)練。前者包括語音訓(xùn)練、聽覺理解能力訓(xùn)練、口語表達訓(xùn)練等，后者包括手勢語、畫圖、交流板、交流手冊及電腦交流裝置使用訓(xùn)練。(4)吞咽障礙治療63%的腦腫瘤患者在早期康復(fù)治療中會出現(xiàn)吞咽障礙，吞咽障礙通常都會逐漸改善，50%的患者在出院時可以恢復(fù)正常飲食。吞咽障礙的康復(fù)治療策略主要包括營養(yǎng)攝入途徑的改變、促進吞咽功能恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練、食物性狀和進食體位的調(diào)整、吞咽康復(fù)相關(guān)的康復(fù)護理和教育四個方面。(5)認知障礙治療腦膠質(zhì)瘤及其相關(guān)治療可以導(dǎo)致認知功能的跨領(lǐng)域損害，多表現(xiàn)為記憶缺陷(主要是工作記憶)、執(zhí)行功能、注意力、定向力和視空間功能障礙等。既往研究已證實，規(guī)范的認知康復(fù)有助于腦膠質(zhì)瘤患者認知功能的改善。認知康復(fù)治療的內(nèi)容主要包括增強對認知缺損認識和理解的教育、減少認知缺損所造成影響的適應(yīng)性治療及針對認知缺損的修復(fù)性治療，其中適應(yīng)性和修復(fù)性治療應(yīng)以患者的生活方式和工作需要為導(dǎo)向。(6)心理治療針對腦膠質(zhì)瘤患者出現(xiàn)的焦慮和抑郁，可通過心理干預(yù)的方法來緩解和消除。對于中、重度焦慮或抑郁患者可酌情給予抗焦慮和抑郁的藥物。同時應(yīng)兼顧對患者的家屬、護工的心理支持和教育。(7)作業(yè)治療作業(yè)治療是指以應(yīng)用與日常生活、工作有關(guān)的各種作業(yè)活動或工藝過程中的某個運動環(huán)節(jié)作為訓(xùn)練方式，以最終提高患者在生活自理、工作及休閑活動上的獨立能力為目的的治療方法。主要包括維持日常生活所必需的基本作業(yè)治療、創(chuàng)造價值的作業(yè)治療、消遣性或文娛性作業(yè)治療、教育性作業(yè)治療及輔助支具使用訓(xùn)練等。(8)康復(fù)工程對于腦膠質(zhì)瘤患者的肢體無力和平衡障礙，可以通過康復(fù)工程制作各種輔助器具，以改善患者的日常生活能力。如：用佩戴踝足矯形器來改善足下垂，用寬基底的四腳杖、標準助行器或半助行器來增加支撐面從而降低步行或站立時的跌倒風(fēng)險等。(9)藥物治療患者康復(fù)治療過程中出現(xiàn)肢體痙攣或疼痛、肺部及尿路感染、抑郁或焦慮等癥狀時，酌情使用一些對癥藥物是很有必要的。但與此同時，應(yīng)當慎重使用對癥支持性藥物，因為這些藥物可能是導(dǎo)致認知功能障礙的潛在原因。此外，不建議基于預(yù)防或治療認知功能下降的原因?qū)δX膠質(zhì)瘤患者進行相關(guān)藥物治療。(10)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和其他康復(fù)治療可選擇針灸、推拿和拳操用于腦膠質(zhì)瘤患者的康復(fù)。4.姑息性治療的內(nèi)涵及基本原則姑息性治療又稱舒緩性治療，是給予生存期有限的患者(包括惡性腫瘤以及非腫瘤患者，如惡性腫瘤被確診為晚期時、慢性充血性心力衰竭晚期、慢性阻塞性肺疾病末期等)及家屬全面的綜合治療和照護，盡力保障終末期患者的生存質(zhì)量，同時也幫助其家屬渡過這一艱難時期的治療形式。姑息性治療的主要目的不是延長生命或治愈疾病，而是減輕患者癥狀，維持或改善其功能和生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織指出，姑息性治療“應(yīng)在疾病早期，與其他旨在延長生命的療法結(jié)合使用”。由于大多數(shù)腦膠質(zhì)瘤患者無法治愈，因此姑息性治療在這一患者群體中顯得尤為重要，特別是在生命終末期階段。根據(jù)歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會在2017年發(fā)布的膠質(zhì)瘤患者姑息性治療指南，生命終末期被定義為臨終前的最后3個月。醫(yī)師在進行姑息性治療的過程中需注意以下基本原則：(1)以患者為中心；(2)關(guān)注患者的意愿、舒適和尊嚴；(3)不以治愈疾病為焦點；(4)接受不可避免的死亡；(5)不加速也不延緩死亡。5.姑息性治療過程中的癥狀管理癥狀控制是姑息性治療的基礎(chǔ)和核心內(nèi)容。減輕癥狀，盡可能讓患者保持身體上的舒適，是在心理、社會等其他層面對患者進行照顧的基礎(chǔ)。膠質(zhì)瘤患者根據(jù)疾病性質(zhì)、部位、治療等的不同，其臨床癥狀也具有較強的個體差異。其中頭痛、癲癇、靜脈血栓、疲勞、情緒和行為障礙是常見的問題。對癥處理是幫助終末期患者的第一步，對癥處理的方案需要隨患者病情變化不斷調(diào)整，直至達到最佳效果。在疾病的終末期，要尤其重視以下幾點：(1)譫妄控制；(2)營養(yǎng)與呼吸支持；(3)預(yù)立治療規(guī)劃；(4)醫(yī)患溝通與組織工作。MDT膠質(zhì)瘤MDT是根據(jù)不同膠質(zhì)瘤患者的疾病狀況和各方面的實際情況，由多個相關(guān)學(xué)科專業(yè)人員共同討論，綜合不同學(xué)科的專業(yè)意見，作出診斷并制定治療方案，定期進行療效評估，根據(jù)評估結(jié)果不斷調(diào)整診療方案，以期取得最佳療效的一種診療模式，旨在為膠質(zhì)瘤患者提供個體化、綜合性的診療服務(wù)[146]。腦膠質(zhì)瘤MDT的目標是整合神經(jīng)腫瘤相關(guān)多學(xué)科優(yōu)勢，以患者為中心，提供一站式醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)最佳序貫治療。MDT組織形式包括MDT病例討論會和MDT聯(lián)合門診等形式。MDT可為腦膠質(zhì)瘤患者帶來諸多獲益：①方便患者就醫(yī)的同時提高了患者對既定診治方案的依從性；②MDT的實施可提高患者進入臨床試驗的可能性；③實施MDT可改善患者預(yù)后；④MDT有助于臨床試驗和科研的開展。MDT同時也為醫(yī)療團隊帶來諸多益處：①提高了醫(yī)療團隊成員之間的溝通，增加了團隊成員的學(xué)習(xí)和受教育機會；②實施MDT時團隊成員共享決策，更易獲得最佳實踐和循證醫(yī)學(xué)的建議；③MDT臨床決策制定和治療實施責任由成員們共同承擔，可降低團隊成員工作壓力，減少醫(yī)療糾紛；④MDT還有利于科研工作的開展，提高醫(yī)療單位的學(xué)術(shù)水平。MDT由相關(guān)?？漆t(yī)師和專業(yè)人員組成。推薦根據(jù)疾病診治的不同階段，以關(guān)鍵臨床問題為導(dǎo)向，組織腦膠質(zhì)瘤MDT成員實施。核心臨床專業(yè)包括神經(jīng)外科、醫(yī)學(xué)影像、神經(jīng)病理和分子病理、放射腫瘤學(xué)、神經(jīng)腫瘤、神經(jīng)內(nèi)科。其他可選專業(yè)包括感染科、血液科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)心理、神經(jīng)康復(fù)、臨床護理、生物樣本庫、姑息治療等。MDT的組織機構(gòu)包括：①召集人(首席專家)：由權(quán)威專家擔任，對MDT項目全權(quán)負責；②各科專家：專家一般應(yīng)具有副高職稱或高年資主治醫(yī)師以上資格，有良好的神經(jīng)腫瘤診治基礎(chǔ)并熱心從事該事業(yè)；專家定期參與MDT討論，并負責提供病例，準備資料等；③記錄員：全程記錄MDT，統(tǒng)計MDT病例的臨床資料；④秘書(協(xié)調(diào)員)：協(xié)助召集人進行MDT的全程組織；⑤MDT委員會：可考慮成立MDT委員會，制定MDT制度并監(jiān)督MDT執(zhí)行。MDT應(yīng)根據(jù)亟待解決關(guān)鍵臨床問題，設(shè)定每一期病例討論會的召集人(首席專家)。召集人一般由患者的臨床主診科室的權(quán)威專家擔任，主持并全程參與討論。對初次診治患者，MDT實施路徑包括討論診斷及鑒別診斷，擬診腦膠質(zhì)瘤后決策是否手術(shù)及手術(shù)方式。對術(shù)后患者，獲取組織標本，經(jīng)過組織病理診斷和分子檢測最終獲得準確的整合病理報告，明確診斷腦膠質(zhì)瘤，則討論下一步治療方案。如病理存疑，則討論下一步措施(如轉(zhuǎn)入其他相關(guān)科室治療或觀察)。在治療及隨訪過程中，如有需要可再次提請MDT討論，調(diào)整治療方案，對可疑復(fù)發(fā)患者，需要討論病變性質(zhì)(如治療反應(yīng)、腫瘤進展)及下一步醫(yī)療措施。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤常規(guī)治療無效且需要納入新型藥物臨床試驗的病例，建議進行MDT討論。MDT應(yīng)得到所屬醫(yī)院管理部門支持，并建立臨床數(shù)據(jù)管理和療效反饋制度。來源：《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)腫瘤和血液病相關(guān)病種診療指南（2022年版）的通知》

膠質(zhì)瘤都會面臨復(fù)發(fā)的問題，尤其是高級別膠質(zhì)瘤，有的不到一年就復(fù)發(fā)了，針對復(fù)發(fā)很多病人就會感覺無藥可救了。其實不然，隨著醫(yī)學(xué)的進步，現(xiàn)在有很多新的輔助治療對復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤起到了一定的作用。我們膠質(zhì)瘤治療中心目前具備全國最全的新輔助治療手段，有溶瘤病毒，硼中子俘獲治療，CART細胞免疫治療，而且都是免費，幫助大部分經(jīng)濟上有困難的患者繼續(xù)治療，延長生存周期。這例患者經(jīng)過硼中子俘獲治療后病灶明顯縮小。所以膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)不可怕，跟上治療才重要。

相對于西醫(yī)比較明確的治療，中醫(yī)中藥的治療要復(fù)雜和個體化很多。就膠質(zhì)瘤而言，西醫(yī)上，無手術(shù)禁忌先手術(shù)治療，其后根據(jù)病理及基因檢測，選擇放療，替莫唑胺化療，貝伐珠單抗或者其他靶向治療，還可以電場及質(zhì)子重離子治療，路徑明確。而中醫(yī)上，幾個階段均可以參與，但適用的藥物，方劑卻跟病人當時狀態(tài)有極大關(guān)系，所以沒有固定成方可以從一而終。因此，介紹中醫(yī)藥治療膠質(zhì)瘤，先從部分中草藥說起，以后，再介紹不同階段的可能方劑。今天介紹山茱萸。山茱萸是一個斂陰固澀的中藥，因此，臨床上比較多用于治療出汗，其可補肝腎之陰，又能溫補腎陽。但少有人用于抗腫瘤，我經(jīng)臨床實踐，發(fā)現(xiàn)其療效頗佳，而其發(fā)揮抗腫瘤作用，其實也基于此。因此，其可歸于扶正固本類中藥，以目前西醫(yī)理論，可以認為是通過調(diào)控宿主抗腫瘤的免疫能力發(fā)揮作用，這也是中醫(yī)藥治療的長處。當腫瘤病人以虛為主時，包括肝腎，脾胃虛弱，此時，氣陰不足為其基本病機。山茱萸酸溫質(zhì)潤，補而不俊，溫而不燥，為平補陰陽之藥，更有填精補水之功。近代名醫(yī)張錫純就極為推薦此藥治療一些大證難癥。我在臨床實踐中就發(fā)現(xiàn)，加用稍大劑量山茱萸，可起明顯療效。更加之多數(shù)腦膠質(zhì)瘤病人術(shù)后有偏身出汗之征，以山茱萸一味以斂汗收虛脫之，正其治也。

《狂飆》實在太火了，我也未能免俗，讀了同名小說。高啟強是懂兵法的。如果這個人物得了腦膠質(zhì)瘤，他會如何治療呢？這得看這個人物的具體情況了。高啟強一定也會這么說：我想要最好的治療。什么是最好的治療?這個涉及很多維度，比如時間、空間、經(jīng)濟和病人自身情況。比如，之前我門診遇到某個病人沒有選擇常規(guī)放療，而是做了質(zhì)子放療。我問問家屬，為什么？家屬說我們覺得最貴的就是最好的。很多產(chǎn)品上，可能最貴的和最新的就是最好的，但是在膠質(zhì)瘤這塊，從病人實際情況出發(fā)，治療決策有充分科學(xué)數(shù)據(jù)支持，治療方式最合乎行業(yè)指南和規(guī)范要求，時間上最快，經(jīng)濟上能承受。以膠質(zhì)瘤為例，發(fā)現(xiàn)病變以后，病人身體各方面條件都好。此時什么是最好治療?這個階段能做手術(shù)，徹底切除，這就是最好治療。如果病情發(fā)展很快，盡快請一位手術(shù)技術(shù)成熟的醫(yī)生給做手術(shù)，這就是最好治療。如果已經(jīng)做完手術(shù)了，什么是最好的治療?按照規(guī)范要求，在要求的時間內(nèi)做了放療和化療。這就是最好治療。此時千萬別考慮太多，一會想要不要做質(zhì)子？一會問CART怎么樣？一會咨詢硼中子是怎么回事？搞清楚這些概念，本身就不是那么容易的，要花費大量時間，還要咨詢醫(yī)生，看看專家門診意見是否一致。總之，在各種迷茫和糾結(jié)中，這就把放療和化療的時機錯過了。如果我們每個人在乘坐飛機前，都化同樣的精力去搞明白飛機的各種細節(jié)，比如材料、工藝、航空公司運營、機場管理和飛行員培訓(xùn)等，根本趕不上需要乘坐的航班了。即便前面的策略制定好了，但出現(xiàn)了新的情況，該怎么辦呢？比如一個腦膠質(zhì)瘤病人住院后發(fā)現(xiàn)心臟情況很不好。這時候前面的方案走不通了。是繼續(xù)找我冒險去治療腦腫瘤?還是先去治療一下心臟?兩權(quán)相害取其輕。就看那個更要命，或者說更快要命。大家小時候都學(xué)過“刻舟求劍“?；颊甙l(fā)現(xiàn)了新問題，還能用之前那個記號，用之前預(yù)設(shè)的治療方案嗎？高啟強是懂兵法的，他在不同階段會做出合理的決策。賣魚時的高啟強，他一定綜合考慮治療的費用，醫(yī)保報銷的比例等。他一定不會把錢都砸在某個單一環(huán)節(jié)，而是要做通盤考慮。畢竟，膠質(zhì)瘤的治療是個系統(tǒng)工程。做了黑老大的高啟強，一定不太會考慮治療的費用。他考慮的是去哪家醫(yī)院治療，找哪個大夫最好。他的手下也一定會說;有什么最好的治療都給我們用，要最好的治療，不怕花錢。被打黑除惡的高啟強，他不一定會考慮太多如何治療，他可能更關(guān)注何時被繩之以法。以上就是讀小說引發(fā)了的個人思考，如有雷同，純屬巧合。文后有調(diào)查表，歡迎大家參與！最可信的還是一樣官方微信，北京天壇醫(yī)院微信預(yù)約掛號平臺上線預(yù)約掛號再添新途徑！

本文討論的基礎(chǔ)是有影像學(xué)證據(jù)的腫瘤全切對于大多數(shù)接受肉眼下全切的IDH突變型2級膠質(zhì)細胞瘤患者，建議術(shù)后先觀察，而不是術(shù)后立即放療和化療。預(yù)計這些腫瘤最終大概率會復(fù)發(fā)，在疾病進展時均需接受術(shù)后輔助治療。支持性證據(jù)表明，在這種情況下推遲放療似乎不會縮短生存期，且確實會推遲潛在治療毒性的出現(xiàn)。如果患者不能接受觀察期間病情進展的不確定性，術(shù)后立即治療也是合理的選擇，即使這種方法會在短期帶來更多毒性。值得注意的是，現(xiàn)已使用或提出了多種因素來定義肉眼下全切后需要立即治療的高風(fēng)險亞組。其中最常見的因素是年齡較大(如＞40歲)、術(shù)前腫瘤體積大(如≥4cm)和存在神經(jīng)功能障礙。然而，由于這些因素主要是預(yù)后指標而不是預(yù)測性指標，且沒有經(jīng)過前瞻性試驗確定哪些患者可能從早期治療中受益(特別是對于IDH突變狀態(tài)統(tǒng)一的腫瘤患者群體)，因此很難用其支持早期治療。從控制腫瘤角度，一律建議術(shù)后即刻輔助治療似乎更穩(wěn)妥，但輔助治療給患者帶來的毒性（副作用，如認知功能下降）需要被充分考量。復(fù)查間隔：術(shù)后單純主動監(jiān)測通常包括每3-4個月1次增強MR?？紤]到許多此類患者的PFS較長，在影像學(xué)結(jié)果穩(wěn)定1-2年后，一些醫(yī)生會將隨訪頻率降低至每6個月1次。IDH突變型2級膠質(zhì)細胞瘤可在切緣局部復(fù)發(fā)，逐漸出現(xiàn)的微小變化可能難以解讀。并不是所有的輕微改變都需要立即進一步治療，特別是生長緩慢的病變，確定進一步治療的正確時機可能很麻煩。醫(yī)生有時需要數(shù)年才能確定微小變化是明確的進展、提示腫瘤復(fù)發(fā)。