患者男性60歲，3個月前無誘因出現右側頭痛，時而頭痛明顯，難以忍受，偶伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，偶伴有頭暈，2023年1月15日就診于當地醫(yī)院，頭顱核磁提示：右側額顳占位性病變，考慮惡性膠質瘤，未手術治療；近20天雙下肢略有乏力，為求進一步診治來我科。根據患者病史、臨床表現及影像學等檢查，患者現頭痛、雙下肢癥狀明顯，周圍腦組織明顯受壓，中線結構移位，病情重，手術能改善癥狀解除腫瘤對周圍腦組織壓迫，防止進一步惡化。完善術前檢查后行右側額顳開顱顱內占位性病變切除術。術中顯微鏡下沿腫瘤與腦組織邊界分離切除病變，手術順利，術后癥狀明顯好轉，恢復好。

間變型少突膠質細胞瘤病例（男，43歲）主訴：反復頭暈3月實驗室檢查：（—）病理：術后病理：間變型少突膠質細胞瘤?WHOIII級。免疫組化：CD34（血管+）GFAP（+）IHD1（+）Ki67（5-10%）Oligo-2（+）EMA（-）P53（+）SYN（-）ATRX（+）。診斷思路：主要表現：屬于彌漫性浸潤性膠質瘤。WHOⅢ級（I-IV級）。約占20-50%少突膠質細胞瘤，發(fā)病多位于額葉。25-45歲成人好發(fā)，間變型發(fā)病年齡中位數較WHOII級腫瘤大5-10歲。癥狀無特異性，以顱內壓增高及局灶性的神經功能障礙為主，癲癇較常見，但不如少突膠質細胞瘤常見。影像特征多變，可介于少突膠質細胞瘤及膠質母細胞瘤之間，通常強化程度及異質性比低級別腫瘤劑高。影像學特征：小結

根據2021年世界衛(wèi)生組織中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類（第5版），局限性星形細胞瘤、膠質神經元和神經元腫瘤構成了一組罕見的中樞神經系統(tǒng)腫瘤（表1）。這些腫瘤主要發(fā)生在兒童、青少年和年輕成人，但其中一些在老年人偶爾也會發(fā)生。大多數腫瘤病程緩慢，很少發(fā)生侵襲性。2022年8月，《Neuro-Oncology》雜志發(fā)表了由歐洲神經腫瘤學協會（EANO）、神經腫瘤學會（SNO）和歐洲罕見癌癥協作組（EURACAN）制定的關于“局限性星形細胞瘤、膠質神經元和神經元腫瘤”的診治指南。01?流行病學和臨床特征癲癇發(fā)作是低級別神經元或膠質神經元腫瘤的主要癥狀，發(fā)生在80%-100%的患者中，可能是發(fā)病時的獨特癥狀，但在罕見的惡性腫瘤中也會在終末期出現。許多腫瘤可引起醫(yī)學上難治性癲癇發(fā)作，成為“長期癲癇相關腫瘤”。其他腫瘤起病時可能表現為局灶性神經功能缺損、與腫塊效應或腦脊液阻塞相關的顱內壓升高癥狀，或者是腦部影像學檢查的偶然發(fā)現。一些兒童低級別膠質瘤的一個特別的罕見的特征是播散傾向。播散在年幼兒童和間腦腫瘤患者中更為常見。盡管播散代表腫瘤更具侵襲性，但這并不是惡性轉化的表現。與成人不同，兒童低級別膠質瘤很少惡性轉化。表2總結了不同腫瘤的臨床特征。02?病理學和分子標志物這些腫瘤的診斷仍可能主要基于H&E染色和一些輔助技術，包括顯示網狀纖維的銀染色和顯示粘液樣改變的阿爾新藍染色。許多腫瘤具有混合的膠質和神經元分化，可通過免疫組化顯示表達的膠質標記物（如GFAP）和神經元標記物（如突觸素）。表3總結了本指南涉及腫瘤的基本診斷標準。對于HGAP、星形母細胞瘤、DGONC、PGNT和DLGNT，在2021年WHO分類中，檢測特定分子改變已成為診斷的必要條件。對于許多其他類型腫瘤，也可以考慮檢測特定的分子改變，特別是因為出現了新的治療方案，但在組織學特點典型的腫瘤中，可僅通過組織學做出診斷。03?外科手術手術是兒童和成人腫瘤治療的基石，用于緩解癥狀和控制腫瘤。手術適應癥包括癲癇發(fā)作、腦積水、顱內壓升高和/或神經和神經認知障礙。影像學上顯示的腫瘤生長，即使沒有癥狀，也被認為是手術的指征。表4總結了手術對各種罕見CNS腫瘤的影響。（1）新診斷顱內腫瘤的外科治療手術被認為是大多數罕見中樞神經系統(tǒng)腫瘤標準治療的第一步，也是至關重要的一步。大多數觀察性研究表明，更大程度的切除與腫瘤控制時間和生存期的延長有關。在許多情況下，完全切除是可以實現的，盡管一些重要部位的術后神經功能缺損風險可能是一個問題，特別是在中樞神經細胞瘤、小腦發(fā)育不良性節(jié)細胞瘤和DIG/DIA。對界限清楚的WHO1級腫瘤進行徹底全切除可以實現長期腫瘤控制甚至治愈。由于這些腫瘤的惰性，在次全切的腫瘤中甚至在出現腦脊液播散的情況下，也可以觀察到長期腫瘤控制。例如，在中樞神經細胞瘤中，據研究報道，與次全切除相比，大體全切除與更好的腫瘤控制相關，但不一定能提高長期生存率。對于WHO2級或更高級別的腫瘤，無論是否輔助放療，大體全切也可能帶來益處。（2）腫瘤相關癲癇發(fā)作的外科治療術后，超過80%的患者癲癇發(fā)作得到改善，超過25%的成人和兒童難治性癲癇停用抗癲癇藥物治療。激光間質熱療法可能在小的深部腫瘤（如下丘腦錯構瘤和海綿體瘤）和非損傷性癲癇中發(fā)揮作用?？傮w而言，目前尚無長期數據指導局限性星形細胞瘤、膠質神經元或神經元腫瘤的手術決策。（3）腦積水的外科治療在大多數患者中，腫瘤相關腦積水可以通過手術切除腫瘤得到緩解，而無需更具體地治療腦積水。如果腫瘤切除后仍有持續(xù)性腦積水或者腫瘤無法切除，分流會有所幫助。（4）腫瘤相關囊腫的外科治療在影像學隨訪中出現癥狀性腫瘤相關囊腫或進展性囊腫且腫瘤其他成分未生長的患者，可通過手術、立體定向或開放式手術穿刺、囊腹腔分流等來治療。（5）復發(fā)性腫瘤的外科治療在局部復發(fā)或進展的情況下，再次手術切除可以控制腫瘤和癥狀（如腦積水或難治性癲癇發(fā)作）。由于小規(guī)模的回顧性研究具有強烈的選擇偏差和顯著異質性，再手術對生存率的影響尚不清楚。04?放射治療關于放射治療作用的大多數證據來自回顧性研究和小樣本病例系列。表5總結了各種罕見中樞神經系統(tǒng)腫瘤的放療適應癥。（1）WHO1級腫瘤目前尚未發(fā)表隨機對照試驗，有關放療療效的證據主要基于回顧性系列。放射治療很少用于WHO1級腫瘤患者，無論是局限性星形膠質細胞瘤還是神經膠質細胞瘤。研究顯示，對1級神經節(jié)膠質瘤患者，在局部控制方面，次全切除加放療明顯優(yōu)于單純次全切除，但對總生存率沒有影響。相比之下，完全切除后的放療既沒有改善局部控制，也沒有改善總體生存率。同樣，其他1級腫瘤的數據也有限，包括PA、PGNT、RGNT和小腦發(fā)育不良性神經節(jié)細胞瘤。薈萃分析結果顯示，71例PGNT中只有不到15%的患者和85例RGNT中僅有不到5%的患者接受了術后放療，主要是在部分切除或活檢或腦脊液擴散的情況下。（2）WHO2級腫瘤中樞神經細胞瘤大體全切除術后輔助放療未能改善總生存率和無進展生存率；與次全切相比，次全切后輔助放療顯著改善了總生存率和無進展生存率。輔助放療可以改善不完全切除腫瘤的總生存率和無進展生存率。脂肪神經細胞瘤，不完全切除后輔助放療有生存獲益，輔助放療對于全切腫瘤的作用有爭議。在局限性星形細胞瘤中，包括PXA和脊索樣膠質瘤，放療治療通常用于術后進展的腫瘤。（3）WHO3級腫瘤在局限性星形細胞瘤中，即使可用信息有限，也應考慮對PXA和HGAP進行輔助放療。在一些具有侵襲性行為的DLGNT病例中，尤其是化療失敗時，可以使用顱脊髓照射。05?藥物治療（1）成人的藥物治療成人患者中最常用的藥物是替莫唑胺，因為該藥物對彌漫性膠質瘤有益處，并且具有良好的中樞神經系統(tǒng)滲透性，此外還有其他化療藥物，如卡鉑、依托泊苷、環(huán)磷酰胺。貝伐珠單抗是一種靶向VEGF的單克隆抗體，可用于控制水腫和癥狀的挽救治療。在二代測序和基因特異性靶向治療的時代，出現了治療罕見腦腫瘤的最新療法。在PXA、PA和神經節(jié)膠質瘤中反復觀察到BRAF基因的體細胞改變（BRAFV600E突變和BRAF融合）。一部分腫瘤會發(fā)生NTRK基因突變，這些突變是致癌驅動因素，已有針對該突變的靶向藥物。在IDH野生型低級別星形細胞腫瘤中靶向FGFR融合是一種新的途徑。（2）兒童的藥物治療近十年來，無法完全切除的兒童低級別膠質瘤的治療發(fā)生了很大的變化。盡管放療是常用治療方式，但對放療引起的長期后果的認識不斷提高，導致了放療的逐步推遲或放棄，尤其是在年輕人群中。觀察和化療越來越多地用于避免或延遲放療。目前采用的化療方案多種多樣，包括卡鉑聯合長春新堿、長春堿、TPCV（硫鳥嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿）。大多數兒童患有PA，其最常見的部位是間腦、視交叉、下丘腦區(qū)，其次是腦干。這些治療通常持續(xù)12-18個月。非NF1型患者的5年無進展生存率為35%-45%，NF1型患者的5年無進展生存率約為60%-70%。大多數低級別膠質瘤患者需要多種治療才能實現疾病控制。大多數研究表明，年齡較小的兒童、患有播散性腫瘤的兒童和有間腦綜合征的兒童的進展率較高。在過去十年中，對兒童低級別膠質瘤分子特征的研究取得了很大的進展。除了KIAA1549-BRAF融合和種系NF1突變外，還可能有BRAFV600E突變、FGFR1/2改變（重復、融合或突變）、MAP2K1、PDGFRA突變以及涉及NTRK、ROS1或ALK的融合。這絕大多數為RAS/MAPK通路的改變。因此，在兒童低級別膠質瘤中引入靶向治療已成為一個主要的治療模式。MEK抑制劑（如司美替尼、曲美替尼）和BRAF抑制劑（如達拉非尼）已成功用于兒童低級別膠質瘤患者?；趍TOR通路過度激活，已經在SEGA中研究了mTOR抑制劑。依維莫司在臨床試驗中顯示出良好的藥代動力學特征和對腫瘤生長和癲癇發(fā)作的活性，已被批準用于需要術后輔助治療的SEGA患者。盡管到目前為止取得了令人鼓舞的結果，但在未來的臨床試驗中，仍有一些重要方面有待進一步研究，包括靶向治療的最佳持續(xù)時間問題、治療間歇期以及在一小部分患者停止治療后腫瘤生長迅速反彈的挑戰(zhàn)，特別是在BRAFV600E突變的患者。目前尚不清楚針對攜帶少見突變的兒童低級別膠質瘤的靶向治療是否有作用，針對這些腫瘤類別的臨床試驗設計具有挑戰(zhàn)性。一般治療建議見表6。06?總結手術切除仍然是大多數局限性星形細胞瘤、膠質神經元和神經元腫瘤最重要的治療選擇，而放射治療通常用于侵襲性或復發(fā)性腫瘤。新的籃子和傘式試驗，包括成人和兒童，旨在研究新的靶向藥物的影響。參考文獻：RudàR,etal.NeuroOncol.2022;24(12):2015-2034.敬請注意：本文僅供相關專業(yè)人員學習參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據。如出現文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：蓋菁菁審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關知識，可關注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預約電話：010-62856916010-62856788

電場療法自從問世以來就備受關注，其曾被國際著名癌癥期刊《ClinicalCancerResearch》發(fā)表的一篇文章譽為腫瘤治療的第四種新方式。??2020年5月，電場療法順利被國家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準上市，用于治療復發(fā)性多形性膠質母細胞瘤的成年患者(22歲或以上)，以及與替莫唑胺聯合治療新診斷膠質母細胞瘤。?電場治療原理?細胞通過有絲分裂進行增殖復制，癌細胞也是如此。?電場就是一種干擾有絲分裂的手段。而且由于正常細胞和癌細胞有絲分裂的電場頻率不一致,電場治療不會對正常細胞造成不良影響。??實施方式?電場治療就像戴帽子一樣，通過將電場貼片貼于頭皮上來產生電場。??治療效果?一項針對膠質母細胞瘤的Ⅲ期臨床試驗表明,與單純替莫唑胺化療相比,替莫唑胺聯合電場治療的患者總生存期（20.9個月對16個月）和無進展生存期（6.7個月對4個月）明顯延長；?不良反應僅表現為局部皮膚瘙癢,健康相關生活質量沒有下降；而且,每天進行腫瘤電場治療超過22小時的患者5年生存率可提高至29.3%。

2022年12月，碩士研究生李倍同學的文章，發(fā)表在中華臨床醫(yī)學雜志，2022年第12期。這篇文章總結了郴州市第一人民醫(yī)院從2020年以來，收治的14例抗GFAP-A患者的臨床特征。為神經內科的臨床醫(yī)生提供了有意義的參考。