膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的治療主要包括手術(shù)、放療、化療等綜合治療。對(duì)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，手術(shù)是治療膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的首選。手術(shù)應(yīng)在不加重神經(jīng)功能障礙的前提下，盡可能多地切除腫瘤，擴(kuò)大腫瘤切除范圍。它不僅能有效進(jìn)行內(nèi)減壓，還能降低術(shù)后腦水腫引起的顱內(nèi)壓升高，從而有效降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后輔助放化療及輔助化療，推薦TTF（腫瘤電場(chǎng)治療）來(lái)延長(zhǎng)患者的生存期。

復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療Managementofrecurrenthigh-gradegliomas高級(jí)別膠質(zhì)瘤，通常是是惡性的、快速進(jìn)展的腦瘤。根據(jù)其組織病理學(xué)和分子特征，被分為WHO-3級(jí)膠質(zhì)瘤(間變性星形細(xì)胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤)和WHO-4級(jí)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。盡管術(shù)后給予的輔助放療和化療有助于生存，但大多數(shù)患者在初始治療后終會(huì)復(fù)發(fā)。很多時(shí)候，進(jìn)展性疾病很難與放射性壞死、或其他放療誘導(dǎo)的影像學(xué)變化區(qū)分開(kāi)來(lái)。但是這種區(qū)分對(duì)進(jìn)一步治療具有非常重要的意義。?假性進(jìn)展或復(fù)發(fā)？對(duì)既往接受過(guò)治療的膠質(zhì)瘤患者，給予復(fù)發(fā)、或疾病進(jìn)展的準(zhǔn)確診斷，至關(guān)重要?；颊邞?yīng)當(dāng)繼續(xù)給予替莫唑胺輔助治療，除非有直接的證據(jù)表明：這種影像學(xué)改變就是疾病進(jìn)展。?復(fù)發(fā)后的個(gè)體化治療方案盡管接受了聯(lián)合治療，大部分患者最終都會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的、或處于進(jìn)展期的高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療是困難的，積極的再干預(yù)，沒(méi)有被證明一定能夠延長(zhǎng)患者的生存期。此時(shí)的、再次的治療方案，應(yīng)當(dāng)是個(gè)體化的，需要把患者的個(gè)人傾向、所接受過(guò)的治療、體能狀態(tài)、生活質(zhì)量、和總的治療目標(biāo)，統(tǒng)統(tǒng)加以考慮。適合局部治療的患者再次手術(shù)對(duì)于部分患者，手術(shù)治療能夠區(qū)分開(kāi)腫瘤復(fù)發(fā)和治療導(dǎo)致的壞死，縮小復(fù)發(fā)腫瘤的體積，或提供癥狀的緩解。再次放療針對(duì)局灶復(fù)發(fā)的患者，局部再放療可能也有用，尤其是那些經(jīng)歷過(guò)長(zhǎng)期穩(wěn)定之后再?gòu)?fù)發(fā)的患者。適合全身治療的患者針對(duì)大多數(shù)的、適合全身治療的復(fù)發(fā)患者，建議給予單藥治療：貝伐單抗、洛莫司汀、或替莫唑胺。這三個(gè)藥物在療效上沒(méi)有差別，具體如何選擇，取決于治療歷史、藥物的副作用、腫瘤體積、瘤周水腫的大小、是否有類(lèi)固醇的需求、以及患者的傾向。貝伐單抗對(duì)許多患者而言，貝伐單抗（5～15mg/kg/2～3周）既能抗水腫，也能省去使用類(lèi)固醇，所以，最有可能被那些具有癥狀性腦水腫的，或那些使用激素后出現(xiàn)毒性的患者所接受并獲益。洛莫司汀、或PCV方案那些復(fù)發(fā)的間變膠質(zhì)瘤患者，尤其是那些依然包含有1p/19q共缺失的，可以考慮單用洛莫司汀或與甲基芐肼和長(zhǎng)春新堿聯(lián)合的PCV方案。再次替莫唑胺那些使用過(guò)替莫唑胺化療數(shù)個(gè)月后，又復(fù)發(fā)的、且依然包含有MGMT啟動(dòng)子甲基化的患者，最適合再次的替莫唑胺化療。?交替電場(chǎng)治療一項(xiàng)針對(duì)新確診的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的開(kāi)放隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)的放化療相比，接受交替電場(chǎng)治療的患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期都有所延長(zhǎng)。NCCN指南認(rèn)為，交替電場(chǎng)治療可以作為復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的治療選擇。?處于試驗(yàn)階段的療法鼓勵(lì)復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，積極參與新療法的臨床試驗(yàn)。免疫療法在復(fù)發(fā)的高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者中，使用檢查點(diǎn)抑制劑，例如派姆單抗（pembrolizumab）和納武單抗（nivolumab）的早期經(jīng)驗(yàn)表明，這些藥物僅具有適度的活性。因此，在臨床試驗(yàn)之外，不建議在未經(jīng)選擇的復(fù)發(fā)性高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者中使用檢查點(diǎn)抑制劑；程序性死亡配體1(PD-L1)的表達(dá)水平，無(wú)助于識(shí)別對(duì)治療有反應(yīng)的患者。最大的、關(guān)于單藥納武單抗研究，是開(kāi)放標(biāo)簽的CheckMate143試驗(yàn)，其中包含369名首次復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，被隨機(jī)分配接受每?jī)芍芤淮蔚募{武單抗?(3mg/kg)或貝伐單抗(10mg/kg)平均的隨訪時(shí)間為9.5個(gè)月，納武單抗組和貝伐單抗組的總生存期相似(9.8個(gè)月對(duì)10.0個(gè)月)，貝伐單抗組的客觀緩解率較高(25%對(duì)8%)。在接受切除術(shù)的、復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)試點(diǎn)試驗(yàn)表明，與術(shù)后開(kāi)始治療相比，術(shù)前開(kāi)始使用派姆單抗可能會(huì)改善預(yù)后，但需要進(jìn)一步的研究。也有嘗試聯(lián)合療法的：在包含40名的、復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中進(jìn)行的一項(xiàng)包含或不含伊匹木單抗（ipilimumab）的納武單抗的I期試驗(yàn)中，納武單抗的耐受性好于聯(lián)合治療，在3名患者中觀察到部分的反應(yīng)(其中的1名接受了單一治療，2名接受聯(lián)合治療)。另外8例患者病情穩(wěn)定≥12周(2例接受納武單抗單藥治療)。在68%的腫瘤標(biāo)本中，PD-L1的表達(dá)≥1%，但與臨床反應(yīng)無(wú)關(guān)。另一項(xiàng)的I期試驗(yàn)，證明了聯(lián)合使用派姆單抗和貝伐單抗以及分次立體定向再放射治療的可行性。至少有一篇個(gè)案報(bào)道，描述的是2個(gè)罹患與結(jié)構(gòu)性錯(cuò)配修復(fù)缺陷綜合征相關(guān)的復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的兒童，他們對(duì)納武單抗都產(chǎn)生了良好反應(yīng)。相比之下，復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的高突變表型，似乎對(duì)檢查點(diǎn)抑制劑的沒(méi)有反應(yīng)，至少在試驗(yàn)性和回顧性患者隊(duì)列研究中就是如此。其它?抗體-藥物偶聯(lián)物與洛莫司汀、或替莫唑胺相比，抗體-藥物偶聯(lián)物瑪汀-迪妥昔珠單抗（depatuxizumabmafodotin，由微管蛋白抑制劑和表皮生長(zhǎng)因子受體[EGFR]單克隆抗體組成）?+替莫唑胺，與復(fù)發(fā)的、伴隨EGFR擴(kuò)增的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的生存率改善趨勢(shì)相關(guān)。然而，這些發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有得到獨(dú)立試驗(yàn)結(jié)果的支持，在該試驗(yàn)中，替莫唑胺和放射治療、聯(lián)合瑪汀-迪妥昔珠單抗，并沒(méi)有改善中期分析的結(jié)果，從而導(dǎo)致了無(wú)效的早期停藥。?溶瘤病毒在早期研究中，一些接受過(guò)基因改裝的局部病毒療法，如重組脊髓灰質(zhì)炎病毒、TOCA511?(vocimagene?amiretrorepvec，是一種編碼胞嘧啶脫氨酶的、逆轉(zhuǎn)錄病毒載體)和1型單純皰疹病毒(HSV-1)G207，被發(fā)現(xiàn)與令人鼓舞的大量持久反應(yīng)相關(guān)。然而，在超過(guò)403名復(fù)發(fā)性高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者中進(jìn)行的TOCA511的II/III期試驗(yàn)結(jié)果，未能證實(shí)其優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的單藥治療。?支持治療不管是否進(jìn)行后續(xù)治療，最大程度的支持治療，包括姑息療法和必要時(shí)的臨終關(guān)懷都是需要的。?

成人IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的初始治療和預(yù)后InitialtreatmentandprognosisofIDH-wildtypeglioblastomainadults截至2021年，以前被稱(chēng)為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的腫瘤，現(xiàn)在主要根據(jù)異檸檬酸脫氫酶(IDH)有無(wú)突變，被分為2個(gè)獨(dú)立的診斷。即：①膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、IDH野生型、WHO-4級(jí)②星形細(xì)胞瘤、IDH突變型、WHO-4級(jí)。在本文中談到的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，即是指膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、IDH野生型、4級(jí)。以下簡(jiǎn)稱(chēng)為膠質(zhì)母。本文是IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤初治的今年十月份的更新：已知有MGMT啟動(dòng)子有甲基化的健壯的患者，可以嘗試替莫唑胺+洛莫司汀+?放射治療；已經(jīng)明確為MGMT啟動(dòng)子沒(méi)有甲基化的患者，建議參加臨床試驗(yàn)！?詳述如下：?手術(shù)切除對(duì)于新確診的、高級(jí)別膠質(zhì)瘤（包括膠質(zhì)母和間變膠質(zhì)瘤）患者，在保留神經(jīng)功能完整的前提下，最大范圍的手術(shù)切除是治療的第一步。針對(duì)膠質(zhì)母，和其他浸潤(rùn)性膠質(zhì)瘤患者，如何選擇合適的術(shù)后治療方案，越來(lái)越依賴(lài)于充足的分子學(xué)特征。應(yīng)盡可能地對(duì)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，查看異檸檬酸脫氫酶IDH1/2有無(wú)突變以及O6甲基鳥(niǎo)嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶MGMT啟動(dòng)子有無(wú)甲基化。?全身治療的選擇放療和替莫唑胺，是體能狀態(tài)正常的、新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者初始治療的基石。?①≤70歲的、有MGMT啟動(dòng)子甲基化的推薦：術(shù)后放療?+?同步和輔助性替莫唑胺化療。替莫唑胺+洛莫司汀+?放射治療，是年輕健壯患者的另一種替代選擇，盡管支持證據(jù)尚不多，但一定要曉得：兩藥連用有很大的毒副作用。?②≤70歲的、MGMT啟動(dòng)子無(wú)甲基化的建議：術(shù)后放療?+?同步和輔助性替莫唑胺化療。這類(lèi)MGMT無(wú)甲基化的患者的總體生存率更差，從替莫唑胺中獲益更少，因?yàn)樘婺虬窡o(wú)法被替代。所以，如有可能，鼓勵(lì)此類(lèi)患者盡可能去參加臨床試驗(yàn)。?③≤70歲的、MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)未知的放療+替莫唑胺，仍然是這類(lèi)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。依據(jù)有三：①30%～40%的、預(yù)測(cè)有MGMT甲基化腫瘤的患者，使用替莫唑胺能對(duì)后，生存率能有改善；②當(dāng)下，替莫唑胺依然無(wú)可替代；③替莫唑胺，具有相對(duì)好的安全性和耐受性。對(duì)于接受標(biāo)準(zhǔn)的放療?+?同步和輔助性替莫唑胺化療的患者，建議采用每月替莫唑胺治療共6個(gè)周期，而不是更長(zhǎng)的療程。?輔助設(shè)備療法除了放療和替莫唑胺，低強(qiáng)度交替電場(chǎng)療法（TTF），也是一個(gè)治療選擇。有一項(xiàng)大型的隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，交替電場(chǎng)療法能夠提高患者的生存率。鼓勵(lì)有條件的患者，可以使用該裝置。?貝伐單抗治療新確診的膠質(zhì)母的患者，不建議使用貝伐單抗。?預(yù)后最新的研究結(jié)果顯示，膠質(zhì)母患者的平均總生存期約為10～12個(gè)月，而那些接受了標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)治療的患者，平均總生存期約為15～18個(gè)月。影響存活率的最重要因素有：年齡、體力狀態(tài)、MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)。?????

大家可能都聽(tīng)說(shuō)過(guò)或接受過(guò)超聲檢查，比如甲狀腺超聲、肝膽超聲、闌尾超聲、心臟超聲等，也很熟悉超聲探頭是什么樣子的，以及超聲圖像是什么樣子。實(shí)際上，超聲探頭也可以用于神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)中。在神經(jīng)外科手術(shù)中，顱骨不再是阻擋超聲波傳入和傳出大腦的屏障。高分辨率術(shù)中超聲可以得到類(lèi)似于接近1.5TMRI的高清晰度圖像由于術(shù)中腦脊液釋放、腦組織移位，導(dǎo)航數(shù)據(jù)精度會(huì)隨時(shí)間遷移而下降，因此術(shù)中超聲作為一種實(shí)時(shí)、精確的設(shè)備，可以作為術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航的重要輔助。

患者和家屬經(jīng)常會(huì)問(wèn)我如果手術(shù)的話能不能切干凈呢？大量文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)膠質(zhì)瘤切除的程度與患者的生存時(shí)間密切相關(guān)，但實(shí)際上并不是全部切掉就是最好的，醫(yī)生需要綜合評(píng)估患者年齡、腫瘤大小、部位、預(yù)后等多方面因素，本著病變切除最大化、功能損傷最小化、手術(shù)效果最佳化的原則來(lái)手術(shù)。對(duì)于I級(jí)良性膠質(zhì)瘤，因?yàn)槟[瘤邊界清楚，如果腫瘤位于非功能區(qū)，是可以做到全切的。對(duì)于II級(jí)以及II級(jí)以上膠質(zhì)瘤，鑒于腫瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)是呈侵襲性生長(zhǎng)，能做到手術(shù)顯微鏡下或影像學(xué)上全切，而真正做到病理顯微鏡下的全切是非常困難的。因此，大多數(shù)膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)很難避免，強(qiáng)行擴(kuò)大切除有可能會(huì)造成永久性神經(jīng)功能障礙，不推薦單純片面地追求腫瘤全切，而不顧及患者的功能。

膠質(zhì)瘤的病理類(lèi)型和病理級(jí)別有很多種，不同病理級(jí)別的膠質(zhì)瘤在治療、預(yù)后上存在很大差異，因此進(jìn)行膠質(zhì)瘤個(gè)體化治療前必須明確腫瘤的病理診斷，還需要完善分子病理檢測(cè)項(xiàng)目，明確膠質(zhì)瘤的生物學(xué)特性。病理可以為后續(xù)的治療提供精準(zhǔn)的治療方案，根據(jù)腫瘤基因檢測(cè)的結(jié)果綜合分析，選擇最有效的、副反應(yīng)相對(duì)較輕的藥物進(jìn)行治療，從而使患者獲得最大的生存獲益，對(duì)于膠質(zhì)瘤患者的治療和預(yù)后意義重大。