復發(fā)高級別膠質瘤的治療Managementofrecurrenthigh-gradegliomas高級別膠質瘤，屬于快速生長的惡性腦瘤。常常需要接受聯(lián)合的手段，才能得到最好的控制。聯(lián)合方案包括：最大范圍的手術切除、放療、化療。?是否為復發(fā)？初始治療導致的影像學上的變化，可能和進展期腫瘤通常難以區(qū)分。繼續(xù)堅持替莫唑胺化療十分重要。除非有證據表明，這些影像學改變，就是腫瘤進展。?復發(fā)后的再治療盡管接受了聯(lián)合治療，大部分患者最終都會復發(fā)。復發(fā)膠質瘤的治療是困難的，積極的再干預，沒被證明就一定能夠延長患者的生存期。再治療應當個體化，要把所接受過的治療、患者的個人傾向、體能狀態(tài)、生活質量、和總的治療目標統(tǒng)統(tǒng)考慮進去。?再手術對于部分患者，手術治療，能夠在區(qū)分開腫瘤復發(fā)和治療導致的壞死，縮小復發(fā)腫瘤的體積，或緩解癥狀。?再放療針對局灶復發(fā)的患者，局部再放療可能有用，尤其是那些經歷過長期穩(wěn)定的復發(fā)患者。?藥物治療針對大多數的復發(fā)患者，建議單藥治療：貝伐單抗（5～15mg/kg/2～3周）、洛莫司汀、或替莫唑胺(Grade2C)。這三個藥物在療效上沒有差別，具體如何選擇，取決于治療歷史、藥物的副作用、腫瘤體積、瘤周水腫的大小、是否有類固醇的需求、以及患者的傾向。貝伐單抗對許多患者而言，貝伐單抗既能抗水腫，也能省去使用類固醇，所以最有可能被那些有癥狀性腦水腫的，或那些使用激素后出現(xiàn)毒性的患者所接受，并獲益。PCV方案那些復發(fā)的3級間變膠質瘤患者，尤其是那些依然包含有1p/19q共缺失的，可以考慮單用洛莫司汀或與甲基芐肼和長春新堿聯(lián)合的PCV方案。再次替莫唑胺化療那些使用過替莫唑胺化療數月后，又復發(fā)的、且依然包含有MGMT啟動子甲基化的患者，最適合再次替莫唑胺化療。?交替電場一項針對新確診的膠質母細胞瘤的開放隨機試驗發(fā)現(xiàn)，與標準的放化療相比，接受交替電場治療的患者的無進展生存期和總生存期都有延長。NCCN指南認為，交變電場治療可以作為復發(fā)膠質母細胞瘤患者的治療選擇。?姑息治療不管是否進行后續(xù)治療，最大程度的支持治療，包括姑息療法和必要時的臨終關懷都是需要的。?免疫治療至少有一篇病例報告發(fā)現(xiàn)，2個罹患與結構性錯配修復缺陷綜合征相關的復發(fā)性膠質母細胞瘤的兒童，對納武單抗產生了良好反應。相比之下，復發(fā)膠質母細胞瘤中的高突變表型，似乎對檢查點抑制劑的沒有反應，至少在實驗性和回顧性患者隊列中就是如此。一句話，免疫治療還在探索階段！?

立體定向植入碘125放射性粒子治療顱內腫瘤通常惡性腫瘤，特別是惡性腫瘤，用傳統(tǒng)的治療方法是很難控制的，采用高劑量的外放療可以較好地控制局灶性病變，但由此造成的正常組織壞死降低了生存質量。美國多個醫(yī)療中心進行的碘125粒子瘤內植入療法治療膠質瘤，避免了正常腦組織的受損，同時又確保了局部病灶受照劑量的最優(yōu)化，取得了很好的療效。國內已開展這項新業(yè)務，在提高腫瘤的局部控制率、減少放療并發(fā)癥、改善患者生存質量等方面已取得了可喜的成果。碘125瘤內放療療法，被稱為體內伽瑪刀，降低了傳統(tǒng)外放療的損傷及全身反應；減少了手術損傷的范圍低劑量小劑量及持續(xù)治療，克服了常規(guī)放療間隔大于6小時，從而使癌細胞再增殖的弊端。該療法可以對不同類型的腫瘤進行精確的定位、設計和治療，不僅大大提高了治療效果，而且不會損傷腫瘤周圍的正常組織，減少了并發(fā)癥，被醫(yī)學專家稱為放射腫瘤治療史上的一次“革命”。腦膠質瘤是顱內腫瘤中最常見的一種，其治療是神經外科領域的難題。目前膠質瘤常采用的治療方法為手術結合化療及放療。膠質瘤手術切除加用碘125粒子瘤內放療治療膠質瘤具有創(chuàng)新性、先進性。一項研究對18例膠質瘤病人進行碘125粒子瘤內放療治療，同時以19例膠質瘤病人作為對照組，得出結論：治療組與對照組復發(fā)時間及生存時間比較，復發(fā)時間明顯推遲，生存時間增加。因膠質瘤死亡率及致殘率均較高，給家庭及社會帶來很大負擔。此療法在原有療法的基礎上有明顯的療效，有很好的應用前景，具有國內先進性。腫瘤放射性粒子植入治療與傳統(tǒng)放療照射的區(qū)別放射治療分傳統(tǒng)的外照射和組織間照射。傳統(tǒng)的外照射因放射野大、正常組織耐受量低，其療效常受到一定的限制。永久粒子植人是通過術中模板，在立體定向手術下將放射性粒子植人腫瘤內，通過放射性粒子持續(xù)釋放射線對腫瘤進行殺傷，目前臨床常用的永久性植人治療的粒子I（碘）應用最廣。放射性粒子植入屬于組織間內照射或微創(chuàng)介入性放射治療，是近幾年開展起來的治療惡性腫瘤的新手段，主要是應用放射性粒子治療計劃系統(tǒng)（TPS）設計治療方案，在CT或MRI引導下將放射性粒子按腫瘤大小、形態(tài)植人腫瘤內或受腫瘤侵犯的組織中，通過放射性粒子發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，使腫瘤組織遭受最大程度的殺傷，而正常組織不受損傷或僅有微小損傷，最終達到治療目的。作為傳統(tǒng)外照射放療及化療的一種補充治療手段，I放射性粒子植入治療惡性腫瘤具有近期療效好，副作用小，安全性高的特點。碘125腦膠質瘤瘤內放療療法神經外科專家團隊：高峰主任劉海生主任陳琳主任住院醫(yī)院：北京大學首鋼醫(yī)院（可以在好大夫網直接聯(lián)系我們，預約專家會診及手術）門診會診醫(yī)院：北京大學首鋼醫(yī)院（可以在好大夫網直接聯(lián)系我們，預約專家門診）

膠質瘤在腦組織中呈侵襲性生長，沒有明確的邊界，而腦組織有各自的功能。若不考慮功能的保護，切除程度越大越好；考慮腦功能保護的話，則是切除的越少越好。實際手術中需要權衡切除程度與功能保留，不能顧此失彼，因此膠質瘤手術沒有統(tǒng)一的標準（因此指南推薦膠質瘤手術的描述為最大安全切除，也就是安全的前提下最大程度切除）。有時候全切了也不一定是滿分，擴切才是；有時候沒全切，但是已經是滿分了。切除程度有時候與術者的能力有關；有時候與術者的能力無關，與術者的理念和對膠質瘤的理解有關。核心的問題就是切除程度和功能保留的平衡。涉及到權衡、平衡的事兒，能做好都是不容易的。膠質瘤手術，能做和能做好是兩回事。千萬別輕易手術。

前幾日，門診時，與膠質瘤患者家屬交流病情，告知這個病變的切除程度和手術輔助手段，家屬可以根據實際情況和訴求選擇影像全切還是擴大切，家屬困惑的說這還能是選擇題么？我明白，其實家屬的意思是，我們都聽醫(yī)生的，怎么處理最好，怎么做就是了，怎么還能讓家屬自己來做決定呢？對于腦外的腫瘤（如腦膜瘤、垂體瘤、神經鞘瘤等）來講，瘤子與腦子邊界明確（盡管有時候有粘連），手術的標準很唯一：盡可能的多切瘤子，不犧牲腦子。膠質瘤生長在腦子內部，腦子與瘤子之間逐漸移行，沒有明確邊界。手術結果，一方面取決于術者的能力，另一方面取決于術者的理念。不同部位的腦子，有各自的功能。這樣就需要平衡切瘤子和保腦子，就出現(xiàn)了讓家屬做選擇的情況。當然這個選擇是有條件的，不是完全交給家屬去選擇，而是在一定條件之內的下選擇。比如有些功能幾乎是不能選擇的，如運動、言語、視力必須去保護。相對不明確腦區(qū)附近的腫瘤，家屬可以參與手術切除程度的選擇。

膠質母細胞瘤GBM目前已成為全身癌癥之首。GBM是惡性程度最高的腫瘤，目前來說其腫瘤5年生存率只有6.8%，比胰腺癌、肝癌差的多，膠質瘤是不折不扣的癌癥之王。另外，其他的腫瘤治療研究已大踏步往前進，而膠質瘤這幾年相對來說似乎在原地踏步，它的開發(fā)確實很難。新診斷GBM治療原則：最大范圍安全切除+替莫唑胺同步放化療+替莫唑胺輔助化療，電場治療可用于新診斷GBM患者。復發(fā)GBM治療原則：目前無標準治療方案，血管生成抑制劑（如貝伐珠單抗）可用于復發(fā)GBM患者。以下分別闡述：（1）手術治療：膠質瘤手術治療原則是最大范圍安全切除，其主要目的包括解除或緩解占位征象和顱高壓癥狀，解除或緩解因膠質瘤引發(fā)的相關癥狀，獲得腫瘤病理組織和分子病理等信息以明確診斷，為后續(xù)的綜合治療創(chuàng)造條件。①對于MRI可見顱內占位、存在明顯顱高壓征象、存在由于腫瘤占位而引起的神經功能障礙或癲癇發(fā)作史、且自愿接受手術并除外禁忌證的患者，推薦進行腫瘤切除術。②對于腫瘤位于優(yōu)勢半球、呈廣泛浸潤性生長或累及雙側半球、腫瘤位于功能區(qū)皮質、白質深部或腦干部位無法滿意切除且有病變性質鑒別需要的患者，推薦進行活檢手術。③對于高級別膠質瘤，強烈推薦最大范圍安全切除。腫瘤切除程度是高級別膠質瘤的獨立預后因素之一，腫瘤全切除可顯著延長術后腫瘤復發(fā)時間和患者生存期。④對于彌漫性低級別膠質瘤，也推薦最大范圍安全切除腫瘤。⑤對于復發(fā)性膠質瘤的二次手術治療獲益尚缺乏高級別循證醫(yī)學證據，但已有研究提示接受二次手術全切的復發(fā)膠質瘤患者的預后好于行部分切除、活檢或未行二次手術的患者。同時，二次手術可獲取復發(fā)膠質瘤的病理信息，通過病理信息鑒別復發(fā)和假性進展，并減小腫瘤負荷，緩解癥狀。（2）放射治療：高級別膠質瘤術后放療可帶來顯著的生存獲益，推薦放射治療照射的總劑量為54~60Gy，1.8~2.0Gy/次，分割30~33次，針對腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū)及WHOIII級的間變性膠質瘤，可適當降低照射總劑量。為了提高靶區(qū)劑量的覆蓋率并保護周圍正常腦組織，推薦采用三維適形或調強技術，常規(guī)分次治療。放射治療和替莫唑胺聯(lián)合同步放化療在GBM治療中意義重大，強烈推薦首次接受治療的成年GBM患者接受放射治療聯(lián)合替莫唑胺同步化療（劑量為75mg/m2），此后行6個周期替莫唑胺輔助化療（劑量為150~200mg/m2），該同步放化療聯(lián)合替莫唑胺輔助化療方案可顯著延長患者總生存期，尤其在MGMT啟動子甲基化陽性患者中改善預后的效果最為明顯。對于間變性膠質瘤，目前證據提示1p/19q聯(lián)合缺失的患者對放射治療和化學治療更為敏感，放療聯(lián)合PCV化療方案（甲基芐肼、洛莫司汀和長春新堿聯(lián)合治療）是針對該患者群體的一線輔助治療方案。對于無1p/19q聯(lián)合缺失的患者，研究提示放療聯(lián)合12個周期的替莫唑胺化療可顯著延長患者生存期。??放射治療可導致放射性腦損傷，依據發(fā)生時間和臨床表現(xiàn)分為3種類型：急性放射性腦損傷（放療后6周內發(fā)生）、亞急性放射性腦損傷（放療后6周至6個月內發(fā)生）和晚期放射性腦損傷（放療后數月至數年內發(fā)生）。急性損傷往往表現(xiàn)為以惡心、嘔吐和頭痛為代表的顱高壓征象，亞急性損傷常表現(xiàn)為嗜睡和疲勞，以上兩種放射性腦損傷一般是可逆的，癥狀較重時可予糖皮質激素控制癥狀。晚期放射性腦損傷可表現(xiàn)為白質腦病、放射性腦壞死等顱內病變，以上改變往往是進行性且不可逆的。（3）化學治療及靶向治療：是膠質瘤手術切除后的重要輔助治療手段。GBM的一線治療方案為同步放化療聯(lián)合替莫唑胺輔助化療的STUPP方案，針對間變性少突細胞瘤的一線方案為放療聯(lián)合PCV方案輔助治療或新輔助治療。對于低級別膠質瘤的標準化療方案尚存在爭議。根據目前的循證醫(yī)學證據，PCV方案輔助治療聯(lián)合放療、替莫唑胺輔助治療聯(lián)合放療、同步放化療聯(lián)合替莫唑胺輔助治療均可為高風險低級別膠質瘤患者帶來生存獲益。尚無針對復發(fā)膠質瘤治療的標準方案。對于間變性復發(fā)膠質瘤，推薦方案為替莫唑胺、洛莫司汀或卡莫司汀、PCV方案或貝伐珠單抗。針對復發(fā)性GBM，推薦方案包括貝伐珠單抗、替莫唑胺、洛莫司汀或卡莫司汀、PCV方案及瑞戈非尼。（4）電場治療：腫瘤治療電場通過抑制腫瘤細胞有絲分裂發(fā)揮抗腫瘤作用，最早于2016年應用于新診斷的GBM。用于膠質瘤的電場治療系統(tǒng)是一種便攜式設備，通過貼敷于頭皮的轉換片產生中頻低場強腫瘤治療電場。目前研究顯示電場治療的安全性良好，可有效延長患者生存期，推薦用于新診斷的GBM和復發(fā)的高級別膠質瘤。（5）免疫治療正在探索和嘗試過程中。第一篇應用抗PD-1治療vs抗血管生成治療在復發(fā)性膠質母細胞瘤中的三期臨床研究并未顯示免疫治療的優(yōu)勢。北京協(xié)和醫(yī)院神經外科最新研究顯示抗PD-1治療聯(lián)合抗VEGF治療對復發(fā)及顱內播散轉移的POLE突變型、高腫瘤突變負荷的膠質母細胞瘤患者有效。北京協(xié)和醫(yī)院神經外科馬文斌主任、王裕教授、郭曉鵬醫(yī)生團隊致力于從全病程角度幫助腦膠質瘤患者，基于北京協(xié)和醫(yī)院的優(yōu)勢平臺，為提升腦膠質瘤患者的生活質量和整體生存時間而努力。

垂體腺瘤是顱內常見腫瘤，尸檢和放射學檢查提示垂體腺瘤的人群發(fā)生率為17％~23％。垂體腺瘤可引起占位效應，包括：（1）頭痛：頭痛是由于分布在鞍區(qū)的痛覺纖維受壓引起；（2）視覺障礙：當腫瘤將鞍隔頂起、或穿破鞍隔向鞍上生長時，壓迫視神經和視交叉而產生視力及視野改變，典型的表現(xiàn)為雙顳側偏盲，同時導致視力下降；（3）下丘腦和垂體功能低下：隨著腫瘤生長，正常垂體組織和功能受到破壞，甲狀腺功能低下可引起怕冷、黏液性水腫、毛發(fā)粗，腎上腺功能低下可引起體位性低血壓，易疲倦、納差，性腺功能低下可引起停經（女性）、無性欲、不孕不育，尿崩癥非常少見；PRL分泌受到下丘腦分泌激素的抑制，垂體柄受壓可以使部分抑制作用消失可引起高泌乳素血癥；（4）海綿竇受累及相應顱神經麻痹癥狀：顱神經受壓（Ⅲ、Ⅳ、V1、V2、Ⅵ）：眼瞼下垂，面部疼痛、復視等；海綿竇堵塞：突眼、結膜水腫等；頸內動脈被腫瘤包裹：可以致輕度狹窄，但完全堵塞罕見；（5）腦積水：鞍上腫瘤發(fā)展可能向上壓迫第Ⅲ腦室，阻塞室間孔，從而造成腦積水。此時患者可以出現(xiàn)相應的頭痛、視乳頭水腫、嗜睡或昏迷。垂體腺瘤患者可表現(xiàn)有內分泌癥狀。包括：（1）泌乳素（PRL）腺瘤：可以導致女性患者閉經-泌乳綜合征（Forbes-Albright綜合征）；男性患者性欲減退、陽痿及無生育功能；（2）促腎上腺皮質激素（ACTH）腺瘤：表現(xiàn)為庫欣病或垂體源性庫欣綜合征，雙側腎上腺切除術后的患者中有10％~30％出現(xiàn)色素沉積過多；（3）生長激素（GH）腺瘤：導致成人肢端肥大癥，表現(xiàn)為手足增大、前額隆起、巨舌、高血壓、軟組織腫脹、周圍神經卡壓綜合征、頭痛、出汗過多（尤其是手掌）及關節(jié)痛、甲狀腺腫；兒童（在骨骺閉合前）GH水平升高可以導致巨人癥而不是肢端肥大；GH的過度分泌還可以引起其他系統(tǒng)合并癥；（4）促甲狀腺素（TSH）腺瘤：導致垂體性甲亢；（5）促性腺激素（LH/FSH）腺瘤：通常不引起臨床癥狀。所有垂體腺瘤患者診斷時均應行全面的內分泌學檢查，包括PRL、GH、IGF－1、ACTH、TSH、FSH、LH、MSH、T3、T4及TSH。由于垂體激素的分泌有晝夜節(jié)律的改變，應按照規(guī)定多次、多點抽血檢查，必要時性激素分泌刺激或抑制實驗。對疑為ACTH腺瘤的患者，常需檢測血漿皮質醇、24小時尿游離皮質醇（UFC），以及行地塞米松抑制試驗和ACTH刺激試驗。對疑為GH腺瘤的患者，需行GHOGTT實驗。MRI是垂體腺瘤影像學首選檢查方法。通常情況下神經垂體在T1像表現(xiàn)為高信號，缺乏此征象常伴有尿崩癥。通過MRI可以了解腫瘤與腦池、海綿竇、頸內動脈、視神經視交叉、第Ⅲ腦室的關系。對微腺瘤的診斷更有意義。75％的患者T1像表現(xiàn)為低信號，T2像表現(xiàn)為高信號（25％的表現(xiàn)不典型，可以與上述情況相反）。腫瘤強化情況時間依賴性很強，MRI必須在注藥后5分鐘成像才能顯示微腺瘤（相對于腺垂體，腫瘤表現(xiàn)為強化減低）。垂體柄的移位也提示垂體腺瘤，尤其是對微腺瘤的指示意義較大。由于垂體腺瘤可導致患者出現(xiàn)多系統(tǒng)合并癥，因此不同亞型垂體腺瘤需在此基礎上接受一些其他檢查：對于垂體GH腺瘤，應行超聲心動圖、呼吸睡眠監(jiān)測、甲狀腺超聲、結腸鏡等，對于垂體ACTH腺瘤，應行骨密度、下肢深靜脈超聲等。根據是否分泌激素，垂體腺瘤分為功能型和無功能型腺瘤兩類，具體又分為6型，分別是：泌乳素（PRL）腺瘤，生長激素（GH）腺瘤、GH-PRL混合型、促皮質激素（ACTH）腺瘤、促甲狀腺激素（TSH）腺瘤和無功能性腺瘤。這種功能性分類法，不僅考慮了患者的臨床表現(xiàn)和內分泌學特征，而且從病理水平結合了組織形態(tài)學、免疫組化及電鏡超微結構的觀察結果，對臨床診斷、治療方式選擇和預后判斷有一定幫助，是目前臨床應用最為廣泛的一種分型方法。WHO2017版新分型明確要求結合內分泌激素和分化譜系兩種元素對垂體腺瘤進行分型。其主要輔助技術手段仍然是免疫組化染色，首先對垂體激素（GH、PRL、ACTH、TSH、LH、FSH和糖蛋白的α亞基）進行染色分類。在垂體激素免疫組化染色呈弱陽性、可疑陽性或完全陰性等存在疑問的情況下，可以對轉錄因子（PIT-1、T-PIT和SF-1）及輔助因子ERα進行染色分類，這樣即可從譜系分化角度對垂體腺瘤進行明確分類。垂體腺瘤的治療方案包括：手術治療、藥物治療、放射治療等。PRL腺瘤首選藥物治療，其他亞型垂體腺瘤首選治療方案為手術治療。1.藥物治療：（1）垂體PRL腺瘤：首選治療方案是多巴胺受體激動劑（溴隱亭及卡麥角林）治療。溴隱亭是我國PRL腺瘤患者應用最多的藥物。與溴隱亭相比，卡麥角林能更有效地降低血清泌乳素濃度至正常水平，同時卡麥角林的副作用小、半衰期長，患者的耐受性更好，卡麥角林在縮小腫瘤體積上也是非常有效的。（2）垂體GH腺瘤：主要有三類：多巴受體激動劑（DAs）、生長抑素受體類似物（SRLs）、生長激素受體拮抗劑（GHRA）。適應證為：外科手術難以治愈的患者，如腫瘤向蝶鞍外生長但沒有壓迫視神經；術后未達到內分泌治愈；術前用藥以避免立即手術可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥；在放射治療未起效的過程中控制病情。長效SRLs（善龍）是臨床上最常用的藥物，可以有效治療垂體生長激素腺瘤，對TSH腺瘤也有一定療效，可以降低血GH和TSH水平并使腫瘤縮小。（3）垂體ACTH腺瘤：術后未愈患者可以接受放射治療，但治療時間較長，藥物治療是重要的輔助手段；類固醇生成抑制劑為臨床常用的藥物，可緩解高皮質血癥，但不能使腫瘤體積縮小；酮康唑可抑制多種類固醇酶，降低皮質醇水平，對70％~80％患者有效，用藥期間需注意監(jiān)測肝酶。糖皮質激素受體拮抗劑：米非司酮是2型糖皮質激素受體和黃體酮受體，可應用各種原因引起的高皮質醇血癥，包括庫欣病。常見的副作用為低血鉀、高血壓、子宮內膜增生、流產等。（4）垂體促TSH腺瘤：用藥目的是控制甲狀腺功能亢進狀態(tài)。對于手術后未治愈者，藥物可作為輔助治療措施。大多數TSH腺瘤表達TSH和生長抑素受體（SSTR2、SSTR5），多巴胺受體在有些腫瘤上表達。溴隱亭最早用來治療TSH腺瘤，研究也較早，但是結果有爭議。此外，生長抑素類似物也用來治療TSH腺瘤。在大多數病例中，長效生長抑素類似物可以減少TSH的分泌。除內分泌作用外，近50％的病例可以縮小腫瘤體積。2.手術治療：（1）經鼻蝶竇入路腫瘤切除術：約95％的垂體腺瘤（垂體微腺瘤及絕大多數垂體大腺瘤）手術可以通過此入路完成，是目前最常用的手術入路。與傳統(tǒng)經顱入路手術相比，經蝶竇入路手術除了可以徹底切除腫瘤外，還降低術中對腦組織、顱神經和血管的損傷、耗時短、不影響外貌，患者容易接受以及并發(fā)癥少，死亡率低等優(yōu)點。對于向鞍外侵襲性生長的腫瘤，可采用擴大經蝶竇入路切除。神經內鏡下經蝶竇入路切除垂體腺瘤具有微創(chuàng)、手術視野開闊、并發(fā)癥少、患者恢復快等特點，近年來被廣泛應用于臨床。結合神經導航技術、術中磁共振（iMRI）技術、術中多普勒技術、術中熒光造影技術、神經電生理監(jiān)測技術等可以更安全、有效地切除腫瘤。（2）經顱入路腫瘤切除術：臨床上常用的開入路包括經額下入路、經翼點入路、眶上鎖孔入路等，優(yōu)點是術中腫瘤及周圍結構顯露清楚。與經竇入路手術相比，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率相對較高，患者難以接受。對于那些腫瘤質地堅硬血運豐富或呈啞鈴狀生長的腫瘤以及鞍外擴展明顯的巨大腫瘤常常需要經顱入路手術治療。3.放射治療：由于放射治療起效較慢而且常常會引起垂體功能低下，所以目前主要是作為輔助治療手段，用于那些手術治療后激素水平仍未達到正常水平或仍有腫瘤殘余的患者，主要目的是抑制腫瘤細胞生長，同時減少分泌性腫瘤激素的分泌。放療也可以作為首選治療方法用于那些有明顯手術禁忌證或拒絕手術治療的患者。放射治療包括常規(guī)放射治療和立體定向放射外科治療。垂體腺瘤治愈的標準為內分泌檢測正常、MRI顯示無腫瘤殘留、隨訪無腫瘤復發(fā)。對于新診斷的肢端肥大癥患者，傳統(tǒng)顯微手術的總體治愈率為57.3％，微腺瘤80％~91％，大腺瘤40％~52％，但65％的GH腺瘤為侵襲性大腺瘤，內分泌治愈率僅為50％。庫欣病經蝶術后的治愈率為60％~90%。腫瘤的治愈率和神經外科醫(yī)師的經驗、腫瘤的大小、腫瘤的侵襲程度、隨訪時間、治愈標準的定義密切相關。術后需定期隨診觀察臨床癥狀，做內分泌學和放射學檢查。垂體腺瘤的復發(fā)與手術切除不徹底、腫瘤侵蝕性生長，累及硬膜、海綿竇或骨組織、垂體細胞增生等因素有關。

腦膠質瘤作為一個整體是最常見的原發(fā)性顱內腫瘤，其起源于神經膠質細胞，世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization,WHO）對中樞神經系統(tǒng)（centralnervoussystem,CNS）腫瘤的分類將膠質瘤分為I~IV級，其中I、II級為低級別膠質瘤，III、IV級為高級別膠質瘤，IV級代表為膠質母細胞瘤；一般來說，腫瘤的WHO級別越高，患者預后越差。頭頸部電離輻射是膠質瘤的危險因素。按照腫瘤發(fā)生部位及腫瘤細胞形態(tài)、排列方式、分化特征、免疫表型對膠質瘤進行病理診斷和分類。其中組織形態(tài)觀察是病理診斷的基礎，免疫組化常用標記物包括GFAP、Olig2、EMA、EGFRvIII、Ki-67、ATRX、TP53、RELA、BRAFV600E等。WHO最新版本CNS腫瘤分類改變了膠質瘤的傳統(tǒng)形態(tài)學分型方法，提出結合組織病理學與分子學特征對腫瘤進行綜合分型。該分型中納入了與膠質瘤發(fā)生發(fā)展相關的關鍵遺傳物質，包括IDH1/2突變、染色體1p/19q共缺失以及組蛋白H3K27M突變。膠質瘤患者可表現(xiàn)為全身或局灶性癥狀，或者沒有臨床癥狀。低級別膠質瘤由于進展緩慢，大多不會產生明顯臨床癥狀；而高級別膠質瘤由于生長較快、對周圍組織浸潤性強，其癥狀通常會在數日至數周內發(fā)生進展。（1）頭痛是膠質瘤患者的常見癥狀，約一半以上患者以頭痛為主訴就診。（2）局灶性癲癇發(fā)作是膠質瘤患者常見的臨床表現(xiàn)。相較于高級別膠質瘤，低級別膠質瘤更容易誘發(fā)癲癇發(fā)作。局灶性癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)取決于膠質瘤的位置，如額葉腫瘤可能導致單個肢體局灶性強直陣攣發(fā)作，而起源于枕葉的癲癇發(fā)作可能導致視覺癥狀。任何部位的局灶起源性癲癇發(fā)作均可進展為雙側強直-陣攣性癲癇發(fā)作。（3）膠質瘤患者的局灶性神經功能異常取決于腫瘤部位及侵犯位置，其癥狀可能是由于局部組織破壞、鄰近結構占位效應以及血管源性水腫導致。（4）顱內壓升高通常由于腫瘤占位效應導致、瘤周水腫或腫瘤壓迫腦脊液循環(huán)通路產生腦積水導致，其癥狀可以很輕，也可以表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫的典型三聯(lián)征。當顱內壓顯著升高時，腦灌注血流量減少而造成缺血，嚴重時可導致意識喪失。增強MRI是膠質瘤診斷的最佳方法。低級別膠質瘤通常呈T2及FLAIR高信號、累及皮質以及皮質下白質的膨脹性病變，通常不存在血管源性水腫。大多數低級別膠質瘤無強化表現(xiàn)，但是強化與否并非腫瘤級別的可靠指標。CT上鈣化提示其組織學分型可能為少突膠質細胞瘤。高級別膠質瘤T1通常呈低信號并不均勻強化。高級別膠質瘤周圍血管源性水腫常見，在T1像上腫瘤強化可以與周圍水腫的低信號區(qū)分，在T2及FLAIR像上呈白質高信號。GBM通常呈現(xiàn)出沿腫瘤邊緣的較厚環(huán)狀強化，中央不增強提示壞死或囊性改變。高級別膠質瘤的灌注成像常提示血流存在及灌注增加。膠質瘤的治療：以手術切除為主，結合放療、化療、靶向治療、電場治療的綜合治療方法，免疫治療正在積極探索中。北京協(xié)和醫(yī)院神經外科馬文斌主任、王裕教授、郭曉鵬醫(yī)生團隊借助協(xié)和疑難病國家中心的平臺，可為膠質瘤患者提供最為完整、前沿的、優(yōu)質的全病程管理。

絕大多數的膠質瘤確診后，首選手術治療。而決定膠質瘤患者預后的最主要因素就是手術切除范圍。合理的切除范圍不僅可以提高患者的生存周期，還可以盡可能的保護患者的生理功能，進而提高生活質量。術中腫瘤殘留越多，復發(fā)就越快，預后就越差。當然有的時候病變過于彌散且累計重要功能結構，不可能全切，但是我們心中要有一個預期的切除范圍，并通過嫻熟的顯微神經外科技術以及對顱腦解剖結構的熟練掌握，保證手術計劃的順利實施。下面我們具體說說不同部位膠質瘤的個體化切除方案。要充分切除膠質瘤的前提是明確其邊界：不能僅僅關注強化部分，而是應該以FLAIR相作為腫瘤的影像邊界。膠質瘤往往不局限于某一個腦回、腦葉，并且深部沿著白質纖維擴散，部分腫瘤位于非功能區(qū)，部分腫瘤位于功能區(qū)。非功能區(qū)部分腫瘤要擴大切除，也就是在完全切除FLAIR相顯示的腫瘤邊界基礎上，根據對瘤周的腦組織、神經、血管的熟練掌握，再擴大切除一些，做出最大安全切除的個體化方案，越遠離強化區(qū)，腫瘤細胞就越少，增值越不活躍。因此切的范圍越大，剩余的腫瘤細胞越少，增殖也不活躍，進而延長生存期。功能區(qū)部分腫瘤的切除需要精準切除，一方面依靠我們術中對腫瘤與正常腦組織的準確區(qū)分（質地、顏色、血供不同），另一方面需要我們對功能區(qū)的準確定位，切除到功能區(qū)邊界后要及時止血、“剎車”，保證患者的生存質量。最近國外已經研究證實：高級別膠質瘤，手術全切腫瘤強化部分，并切除絕大部分不強化部分，平均生存期可達3年，而只切除強化部分平均生存期為1年左右。我們治療團隊按照上述原則進行膠質瘤患者的個體化治療，效果顯著，最長的一位膠質瘤IV級患者術后存活6年之久。

膠質瘤（Glioma）是顱腦最常見的惡性腫瘤，占顱內腫瘤的40%-50%。根據細胞分化和惡性程度不同，WHO將其分為I-IV級，其中I級為良性，II-IV級為惡性。如毛細胞星形細胞瘤（I級）、星形細胞瘤（II級）、間變膠質細胞瘤（III級）、膠質母細胞瘤（IV級）等，不同類型的膠質瘤治療及預后也各不相同。????膠質瘤早期由于體積較小，或者不位于功能區(qū)，往往臨床上不會表現(xiàn)出任何癥狀。在國內由于頭顱磁共振檢查無法普及，很多患者發(fā)現(xiàn)腫瘤時已是中晚期（III-IV級）。????膠質瘤的治療目前仍以手術治療為主，在非功能區(qū)盡量做擴大的無瘤原則切除，這樣才能切除干凈，減少術后復發(fā)可能。惡性膠質瘤術后常規(guī)進行放療，MGMT陽性的患者可以輔助替莫唑安化療。電場治療（TTfield）也可以作為輔助治療。?????膠質瘤的預后：IV膠質瘤生存時間在12個月左右，III級膠質瘤生存時間在24個月左右，II級膠質瘤生存時間在3-5年?；驒z測可以輔助判斷患者預后。?????仁濟醫(yī)院神經腫瘤中心在國內率先采取先進的膠質瘤精準擴大化、無瘤原則手術切除方法，幫助了眾多膠質瘤患者，部分患者臨床生存時間得到延長。