復(fù)發(fā)高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療Managementofrecurrenthigh-gradegliomas高級(jí)別膠質(zhì)瘤，屬于快速生長(zhǎng)的惡性腦瘤。常常需要接受聯(lián)合的手段，才能得到最好的控制。聯(lián)合方案包括：最大范圍的手術(shù)切除、放療、化療。?是否為復(fù)發(fā)？初始治療導(dǎo)致的影像學(xué)上的變化，可能和進(jìn)展期腫瘤通常難以區(qū)分。繼續(xù)堅(jiān)持替莫唑胺化療十分重要。除非有證據(jù)表明，這些影像學(xué)改變，就是腫瘤進(jìn)展。?復(fù)發(fā)后的再治療盡管接受了聯(lián)合治療，大部分患者最終都會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的治療是困難的，積極的再干預(yù)，沒被證明就一定能夠延長(zhǎng)患者的生存期。再治療應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，要把所接受過(guò)的治療、患者的個(gè)人傾向、體能狀態(tài)、生活質(zhì)量、和總的治療目標(biāo)統(tǒng)統(tǒng)考慮進(jìn)去。?再手術(shù)對(duì)于部分患者，手術(shù)治療，能夠在區(qū)分開腫瘤復(fù)發(fā)和治療導(dǎo)致的壞死，縮小復(fù)發(fā)腫瘤的體積，或緩解癥狀。?再放療針對(duì)局灶復(fù)發(fā)的患者，局部再放療可能有用，尤其是那些經(jīng)歷過(guò)長(zhǎng)期穩(wěn)定的復(fù)發(fā)患者。?藥物治療針對(duì)大多數(shù)的復(fù)發(fā)患者，建議單藥治療：貝伐單抗（5～15mg/kg/2～3周）、洛莫司汀、或替莫唑胺(Grade2C)。這三個(gè)藥物在療效上沒有差別，具體如何選擇，取決于治療歷史、藥物的副作用、腫瘤體積、瘤周水腫的大小、是否有類固醇的需求、以及患者的傾向。貝伐單抗對(duì)許多患者而言，貝伐單抗既能抗水腫，也能省去使用類固醇，所以最有可能被那些有癥狀性腦水腫的，或那些使用激素后出現(xiàn)毒性的患者所接受，并獲益。PCV方案那些復(fù)發(fā)的3級(jí)間變膠質(zhì)瘤患者，尤其是那些依然包含有1p/19q共缺失的，可以考慮單用洛莫司汀或與甲基芐肼和長(zhǎng)春新堿聯(lián)合的PCV方案。再次替莫唑胺化療那些使用過(guò)替莫唑胺化療數(shù)月后，又復(fù)發(fā)的、且依然包含有MGMT啟動(dòng)子甲基化的患者，最適合再次替莫唑胺化療。?交替電場(chǎng)一項(xiàng)針對(duì)新確診的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的開放隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)的放化療相比，接受交替電場(chǎng)治療的患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期都有延長(zhǎng)。NCCN指南認(rèn)為，交變電場(chǎng)治療可以作為復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的治療選擇。?姑息治療不管是否進(jìn)行后續(xù)治療，最大程度的支持治療，包括姑息療法和必要時(shí)的臨終關(guān)懷都是需要的。?免疫治療至少有一篇病例報(bào)告發(fā)現(xiàn)，2個(gè)罹患與結(jié)構(gòu)性錯(cuò)配修復(fù)缺陷綜合征相關(guān)的復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的兒童，對(duì)納武單抗產(chǎn)生了良好反應(yīng)。相比之下，復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的高突變表型，似乎對(duì)檢查點(diǎn)抑制劑的沒有反應(yīng)，至少在實(shí)驗(yàn)性和回顧性患者隊(duì)列中就是如此。一句話，免疫治療還在探索階段！?

立體定向植入碘125放射性粒子治療顱內(nèi)腫瘤通常惡性腫瘤，特別是惡性腫瘤，用傳統(tǒng)的治療方法是很難控制的，采用高劑量的外放療可以較好地控制局灶性病變，但由此造成的正常組織壞死降低了生存質(zhì)量。美國(guó)多個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行的碘125粒子瘤內(nèi)植入療法治療膠質(zhì)瘤，避免了正常腦組織的受損，同時(shí)又確保了局部病灶受照劑量的最優(yōu)化，取得了很好的療效。國(guó)內(nèi)已開展這項(xiàng)新業(yè)務(wù)，在提高腫瘤的局部控制率、減少放療并發(fā)癥、改善患者生存質(zhì)量等方面已取得了可喜的成果。碘125瘤內(nèi)放療療法，被稱為體內(nèi)伽瑪?shù)?，降低了傳統(tǒng)外放療的損傷及全身反應(yīng)；減少了手術(shù)損傷的范圍低劑量小劑量及持續(xù)治療，克服了常規(guī)放療間隔大于6小時(shí)，從而使癌細(xì)胞再增殖的弊端。該療法可以對(duì)不同類型的腫瘤進(jìn)行精確的定位、設(shè)計(jì)和治療，不僅大大提高了治療效果，而且不會(huì)損傷腫瘤周圍的正常組織，減少了并發(fā)癥，被醫(yī)學(xué)專家稱為放射腫瘤治療史上的一次“革命”。腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)腫瘤中最常見的一種，其治療是神經(jīng)外科領(lǐng)域的難題。目前膠質(zhì)瘤常采用的治療方法為手術(shù)結(jié)合化療及放療。膠質(zhì)瘤手術(shù)切除加用碘125粒子瘤內(nèi)放療治療膠質(zhì)瘤具有創(chuàng)新性、先進(jìn)性。一項(xiàng)研究對(duì)18例膠質(zhì)瘤病人進(jìn)行碘125粒子瘤內(nèi)放療治療，同時(shí)以19例膠質(zhì)瘤病人作為對(duì)照組，得出結(jié)論：治療組與對(duì)照組復(fù)發(fā)時(shí)間及生存時(shí)間比較，復(fù)發(fā)時(shí)間明顯推遲，生存時(shí)間增加。因膠質(zhì)瘤死亡率及致殘率均較高，給家庭及社會(huì)帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)。此療法在原有療法的基礎(chǔ)上有明顯的療效，有很好的應(yīng)用前景，具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)性。腫瘤放射性粒子植入治療與傳統(tǒng)放療照射的區(qū)別放射治療分傳統(tǒng)的外照射和組織間照射。傳統(tǒng)的外照射因放射野大、正常組織耐受量低，其療效常受到一定的限制。永久粒子植人是通過(guò)術(shù)中模板，在立體定向手術(shù)下將放射性粒子植人腫瘤內(nèi)，通過(guò)放射性粒子持續(xù)釋放射線對(duì)腫瘤進(jìn)行殺傷，目前臨床常用的永久性植人治療的粒子I（碘）應(yīng)用最廣。放射性粒子植入屬于組織間內(nèi)照射或微創(chuàng)介入性放射治療，是近幾年開展起來(lái)的治療惡性腫瘤的新手段，主要是應(yīng)用放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）設(shè)計(jì)治療方案，在CT或MRI引導(dǎo)下將放射性粒子按腫瘤大小、形態(tài)植人腫瘤內(nèi)或受腫瘤侵犯的組織中，通過(guò)放射性粒子發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，使腫瘤組織遭受最大程度的殺傷，而正常組織不受損傷或僅有微小損傷，最終達(dá)到治療目的。作為傳統(tǒng)外照射放療及化療的一種補(bǔ)充治療手段，I放射性粒子植入治療惡性腫瘤具有近期療效好，副作用小，安全性高的特點(diǎn)。碘125腦膠質(zhì)瘤瘤內(nèi)放療療法神經(jīng)外科專家團(tuán)隊(duì)：高峰主任劉海生主任陳琳主任住院醫(yī)院：北京大學(xué)首鋼醫(yī)院（可以在好大夫網(wǎng)直接聯(lián)系我們，預(yù)約專家會(huì)診及手術(shù)）門診會(huì)診醫(yī)院：北京大學(xué)首鋼醫(yī)院（可以在好大夫網(wǎng)直接聯(lián)系我們，預(yù)約專家門診）

膠質(zhì)瘤在腦組織中呈侵襲性生長(zhǎng)，沒有明確的邊界，而腦組織有各自的功能。若不考慮功能的保護(hù)，切除程度越大越好；考慮腦功能保護(hù)的話，則是切除的越少越好。實(shí)際手術(shù)中需要權(quán)衡切除程度與功能保留，不能顧此失彼，因此膠質(zhì)瘤手術(shù)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)（因此指南推薦膠質(zhì)瘤手術(shù)的描述為最大安全切除，也就是安全的前提下最大程度切除）。有時(shí)候全切了也不一定是滿分，擴(kuò)切才是；有時(shí)候沒全切，但是已經(jīng)是滿分了。切除程度有時(shí)候與術(shù)者的能力有關(guān)；有時(shí)候與術(shù)者的能力無(wú)關(guān)，與術(shù)者的理念和對(duì)膠質(zhì)瘤的理解有關(guān)。核心的問題就是切除程度和功能保留的平衡。涉及到權(quán)衡、平衡的事兒，能做好都是不容易的。膠質(zhì)瘤手術(shù)，能做和能做好是兩回事。千萬(wàn)別輕易手術(shù)。

前幾日，門診時(shí)，與膠質(zhì)瘤患者家屬交流病情，告知這個(gè)病變的切除程度和手術(shù)輔助手段，家屬可以根據(jù)實(shí)際情況和訴求選擇影像全切還是擴(kuò)大切，家屬困惑的說(shuō)這還能是選擇題么？我明白，其實(shí)家屬的意思是，我們都聽醫(yī)生的，怎么處理最好，怎么做就是了，怎么還能讓家屬自己來(lái)做決定呢？對(duì)于腦外的腫瘤（如腦膜瘤、垂體瘤、神經(jīng)鞘瘤等）來(lái)講，瘤子與腦子邊界明確（盡管有時(shí)候有粘連），手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)很唯一：盡可能的多切瘤子，不犧牲腦子。膠質(zhì)瘤生長(zhǎng)在腦子內(nèi)部，腦子與瘤子之間逐漸移行，沒有明確邊界。手術(shù)結(jié)果，一方面取決于術(shù)者的能力，另一方面取決于術(shù)者的理念。不同部位的腦子，有各自的功能。這樣就需要平衡切瘤子和保腦子，就出現(xiàn)了讓家屬做選擇的情況。當(dāng)然這個(gè)選擇是有條件的，不是完全交給家屬去選擇，而是在一定條件之內(nèi)的下選擇。比如有些功能幾乎是不能選擇的，如運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、視力必須去保護(hù)。相對(duì)不明確腦區(qū)附近的腫瘤，家屬可以參與手術(shù)切除程度的選擇。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤GBM目前已成為全身癌癥之首。GBM是惡性程度最高的腫瘤，目前來(lái)說(shuō)其腫瘤5年生存率只有6.8%，比胰腺癌、肝癌差的多，膠質(zhì)瘤是不折不扣的癌癥之王。另外，其他的腫瘤治療研究已大踏步往前進(jìn)，而膠質(zhì)瘤這幾年相對(duì)來(lái)說(shuō)似乎在原地踏步，它的開發(fā)確實(shí)很難。新診斷GBM治療原則：最大范圍安全切除+替莫唑胺同步放化療+替莫唑胺輔助化療，電場(chǎng)治療可用于新診斷GBM患者。復(fù)發(fā)GBM治療原則：目前無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，血管生成抑制劑（如貝伐珠單抗）可用于復(fù)發(fā)GBM患者。以下分別闡述：（1）手術(shù)治療：膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除，其主要目的包括解除或緩解占位征象和顱高壓癥狀，解除或緩解因膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，獲得腫瘤病理組織和分子病理等信息以明確診斷，為后續(xù)的綜合治療創(chuàng)造條件。①對(duì)于MRI可見顱內(nèi)占位、存在明顯顱高壓征象、存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙或癲癇發(fā)作史、且自愿接受手術(shù)并除外禁忌證的患者，推薦進(jìn)行腫瘤切除術(shù)。②對(duì)于腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球、呈廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或累及雙側(cè)半球、腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位無(wú)法滿意切除且有病變性質(zhì)鑒別需要的患者，推薦進(jìn)行活檢手術(shù)。③對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，強(qiáng)烈推薦最大范圍安全切除。腫瘤切除程度是高級(jí)別膠質(zhì)瘤的獨(dú)立預(yù)后因素之一，腫瘤全切除可顯著延長(zhǎng)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間和患者生存期。④對(duì)于彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤，也推薦最大范圍安全切除腫瘤。⑤對(duì)于復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤的二次手術(shù)治療獲益尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但已有研究提示接受二次手術(shù)全切的復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后好于行部分切除、活檢或未行二次手術(shù)的患者。同時(shí)，二次手術(shù)可獲取復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤的病理信息，通過(guò)病理信息鑒別復(fù)發(fā)和假性進(jìn)展，并減小腫瘤負(fù)荷，緩解癥狀。（2）放射治療：高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可帶來(lái)顯著的生存獲益，推薦放射治療照射的總劑量為54~60Gy，1.8~2.0Gy/次，分割30~33次，針對(duì)腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū)及WHOIII級(jí)的間變性膠質(zhì)瘤，可適當(dāng)降低照射總劑量。為了提高靶區(qū)劑量的覆蓋率并保護(hù)周圍正常腦組織，推薦采用三維適形或調(diào)強(qiáng)技術(shù)，常規(guī)分次治療。放射治療和替莫唑胺聯(lián)合同步放化療在GBM治療中意義重大，強(qiáng)烈推薦首次接受治療的成年GBM患者接受放射治療聯(lián)合替莫唑胺同步化療（劑量為75mg/m2），此后行6個(gè)周期替莫唑胺輔助化療（劑量為150~200mg/m2），該同步放化療聯(lián)合替莫唑胺輔助化療方案可顯著延長(zhǎng)患者總生存期，尤其在MGMT啟動(dòng)子甲基化陽(yáng)性患者中改善預(yù)后的效果最為明顯。對(duì)于間變性膠質(zhì)瘤，目前證據(jù)提示1p/19q聯(lián)合缺失的患者對(duì)放射治療和化學(xué)治療更為敏感，放療聯(lián)合PCV化療方案（甲基芐肼、洛莫司汀和長(zhǎng)春新堿聯(lián)合治療）是針對(duì)該患者群體的一線輔助治療方案。對(duì)于無(wú)1p/19q聯(lián)合缺失的患者，研究提示放療聯(lián)合12個(gè)周期的替莫唑胺化療可顯著延長(zhǎng)患者生存期。??放射治療可導(dǎo)致放射性腦損傷，依據(jù)發(fā)生時(shí)間和臨床表現(xiàn)分為3種類型：急性放射性腦損傷（放療后6周內(nèi)發(fā)生）、亞急性放射性腦損傷（放療后6周至6個(gè)月內(nèi)發(fā)生）和晚期放射性腦損傷（放療后數(shù)月至數(shù)年內(nèi)發(fā)生）。急性損傷往往表現(xiàn)為以惡心、嘔吐和頭痛為代表的顱高壓征象，亞急性損傷常表現(xiàn)為嗜睡和疲勞，以上兩種放射性腦損傷一般是可逆的，癥狀較重時(shí)可予糖皮質(zhì)激素控制癥狀。晚期放射性腦損傷可表現(xiàn)為白質(zhì)腦病、放射性腦壞死等顱內(nèi)病變，以上改變往往是進(jìn)行性且不可逆的。（3）化學(xué)治療及靶向治療：是膠質(zhì)瘤手術(shù)切除后的重要輔助治療手段。GBM的一線治療方案為同步放化療聯(lián)合替莫唑胺輔助化療的STUPP方案，針對(duì)間變性少突細(xì)胞瘤的一線方案為放療聯(lián)合PCV方案輔助治療或新輔助治療。對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案尚存在爭(zhēng)議。根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，PCV方案輔助治療聯(lián)合放療、替莫唑胺輔助治療聯(lián)合放療、同步放化療聯(lián)合替莫唑胺輔助治療均可為高風(fēng)險(xiǎn)低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者帶來(lái)生存獲益。尚無(wú)針對(duì)復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。對(duì)于間變性復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤，推薦方案為替莫唑胺、洛莫司汀或卡莫司汀、PCV方案或貝伐珠單抗。針對(duì)復(fù)發(fā)性GBM，推薦方案包括貝伐珠單抗、替莫唑胺、洛莫司汀或卡莫司汀、PCV方案及瑞戈非尼。（4）電場(chǎng)治療：腫瘤治療電場(chǎng)通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂發(fā)揮抗腫瘤作用，最早于2016年應(yīng)用于新診斷的GBM。用于膠質(zhì)瘤的電場(chǎng)治療系統(tǒng)是一種便攜式設(shè)備，通過(guò)貼敷于頭皮的轉(zhuǎn)換片產(chǎn)生中頻低場(chǎng)強(qiáng)腫瘤治療電場(chǎng)。目前研究顯示電場(chǎng)治療的安全性良好，可有效延長(zhǎng)患者生存期，推薦用于新診斷的GBM和復(fù)發(fā)的高級(jí)別膠質(zhì)瘤。（5）免疫治療正在探索和嘗試過(guò)程中。第一篇應(yīng)用抗PD-1治療vs抗血管生成治療在復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的三期臨床研究并未顯示免疫治療的優(yōu)勢(shì)。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科最新研究顯示抗PD-1治療聯(lián)合抗VEGF治療對(duì)復(fù)發(fā)及顱內(nèi)播散轉(zhuǎn)移的POLE突變型、高腫瘤突變負(fù)荷的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者有效。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科馬文斌主任、王裕教授、郭曉鵬醫(yī)生團(tuán)隊(duì)致力于從全病程角度幫助腦膠質(zhì)瘤患者，基于北京協(xié)和醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)平臺(tái)，為提升腦膠質(zhì)瘤患者的生活質(zhì)量和整體生存時(shí)間而努力。

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見腫瘤，尸檢和放射學(xué)檢查提示垂體腺瘤的人群發(fā)生率為17％~23％。垂體腺瘤可引起占位效應(yīng)，包括：（1）頭痛：頭痛是由于分布在鞍區(qū)的痛覺纖維受壓引起；（2）視覺障礙：當(dāng)腫瘤將鞍隔頂起、或穿破鞍隔向鞍上生長(zhǎng)時(shí)，壓迫視神經(jīng)和視交叉而產(chǎn)生視力及視野改變，典型的表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲，同時(shí)導(dǎo)致視力下降；（3）下丘腦和垂體功能低下：隨著腫瘤生長(zhǎng)，正常垂體組織和功能受到破壞，甲狀腺功能低下可引起怕冷、黏液性水腫、毛發(fā)粗，腎上腺功能低下可引起體位性低血壓，易疲倦、納差，性腺功能低下可引起停經(jīng)（女性）、無(wú)性欲、不孕不育，尿崩癥非常少見；PRL分泌受到下丘腦分泌激素的抑制，垂體柄受壓可以使部分抑制作用消失可引起高泌乳素血癥；（4）海綿竇受累及相應(yīng)顱神經(jīng)麻痹癥狀：顱神經(jīng)受壓（Ⅲ、Ⅳ、V1、V2、Ⅵ）：眼瞼下垂，面部疼痛、復(fù)視等；海綿竇堵塞：突眼、結(jié)膜水腫等；頸內(nèi)動(dòng)脈被腫瘤包裹：可以致輕度狹窄，但完全堵塞罕見；（5）腦積水：鞍上腫瘤發(fā)展可能向上壓迫第Ⅲ腦室，阻塞室間孔，從而造成腦積水。此時(shí)患者可以出現(xiàn)相應(yīng)的頭痛、視乳頭水腫、嗜睡或昏迷。垂體腺瘤患者可表現(xiàn)有內(nèi)分泌癥狀。包括：（1）泌乳素（PRL）腺瘤：可以導(dǎo)致女性患者閉經(jīng)-泌乳綜合征（Forbes-Albright綜合征）；男性患者性欲減退、陽(yáng)痿及無(wú)生育功能；（2）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤：表現(xiàn)為庫(kù)欣病或垂體源性庫(kù)欣綜合征，雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后的患者中有10％~30％出現(xiàn)色素沉積過(guò)多；（3）生長(zhǎng)激素（GH）腺瘤：導(dǎo)致成人肢端肥大癥，表現(xiàn)為手足增大、前額隆起、巨舌、高血壓、軟組織腫脹、周圍神經(jīng)卡壓綜合征、頭痛、出汗過(guò)多（尤其是手掌）及關(guān)節(jié)痛、甲狀腺腫；兒童（在骨骺閉合前）GH水平升高可以導(dǎo)致巨人癥而不是肢端肥大；GH的過(guò)度分泌還可以引起其他系統(tǒng)合并癥；（4）促甲狀腺素（TSH）腺瘤：導(dǎo)致垂體性甲亢；（5）促性腺激素（LH/FSH）腺瘤：通常不引起臨床癥狀。所有垂體腺瘤患者診斷時(shí)均應(yīng)行全面的內(nèi)分泌學(xué)檢查，包括PRL、GH、IGF－1、ACTH、TSH、FSH、LH、MSH、T3、T4及TSH。由于垂體激素的分泌有晝夜節(jié)律的改變，應(yīng)按照規(guī)定多次、多點(diǎn)抽血檢查，必要時(shí)性激素分泌刺激或抑制實(shí)驗(yàn)。對(duì)疑為ACTH腺瘤的患者，常需檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC），以及行地塞米松抑制試驗(yàn)和ACTH刺激試驗(yàn)。對(duì)疑為GH腺瘤的患者，需行GHOGTT實(shí)驗(yàn)。MRI是垂體腺瘤影像學(xué)首選檢查方法。通常情況下神經(jīng)垂體在T1像表現(xiàn)為高信號(hào)，缺乏此征象常伴有尿崩癥。通過(guò)MRI可以了解腫瘤與腦池、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)視交叉、第Ⅲ腦室的關(guān)系。對(duì)微腺瘤的診斷更有意義。75％的患者T1像表現(xiàn)為低信號(hào)，T2像表現(xiàn)為高信號(hào)（25％的表現(xiàn)不典型，可以與上述情況相反）。腫瘤強(qiáng)化情況時(shí)間依賴性很強(qiáng)，MRI必須在注藥后5分鐘成像才能顯示微腺瘤（相對(duì)于腺垂體，腫瘤表現(xiàn)為強(qiáng)化減低）。垂體柄的移位也提示垂體腺瘤，尤其是對(duì)微腺瘤的指示意義較大。由于垂體腺瘤可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多系統(tǒng)合并癥，因此不同亞型垂體腺瘤需在此基礎(chǔ)上接受一些其他檢查：對(duì)于垂體GH腺瘤，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖、呼吸睡眠監(jiān)測(cè)、甲狀腺超聲、結(jié)腸鏡等，對(duì)于垂體ACTH腺瘤，應(yīng)行骨密度、下肢深靜脈超聲等。根據(jù)是否分泌激素，垂體腺瘤分為功能型和無(wú)功能型腺瘤兩類，具體又分為6型，分別是：泌乳素（PRL）腺瘤，生長(zhǎng)激素（GH）腺瘤、GH-PRL混合型、促皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤、促甲狀腺激素（TSH）腺瘤和無(wú)功能性腺瘤。這種功能性分類法，不僅考慮了患者的臨床表現(xiàn)和內(nèi)分泌學(xué)特征，而且從病理水平結(jié)合了組織形態(tài)學(xué)、免疫組化及電鏡超微結(jié)構(gòu)的觀察結(jié)果，對(duì)臨床診斷、治療方式選擇和預(yù)后判斷有一定幫助，是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一種分型方法。WHO2017版新分型明確要求結(jié)合內(nèi)分泌激素和分化譜系兩種元素對(duì)垂體腺瘤進(jìn)行分型。其主要輔助技術(shù)手段仍然是免疫組化染色，首先對(duì)垂體激素（GH、PRL、ACTH、TSH、LH、FSH和糖蛋白的α亞基）進(jìn)行染色分類。在垂體激素免疫組化染色呈弱陽(yáng)性、可疑陽(yáng)性或完全陰性等存在疑問的情況下，可以對(duì)轉(zhuǎn)錄因子（PIT-1、T-PIT和SF-1）及輔助因子ERα進(jìn)行染色分類，這樣即可從譜系分化角度對(duì)垂體腺瘤進(jìn)行明確分類。垂體腺瘤的治療方案包括：手術(shù)治療、藥物治療、放射治療等。PRL腺瘤首選藥物治療，其他亞型垂體腺瘤首選治療方案為手術(shù)治療。1.藥物治療：（1）垂體PRL腺瘤：首選治療方案是多巴胺受體激動(dòng)劑（溴隱亭及卡麥角林）治療。溴隱亭是我國(guó)PRL腺瘤患者應(yīng)用最多的藥物。與溴隱亭相比，卡麥角林能更有效地降低血清泌乳素濃度至正常水平，同時(shí)卡麥角林的副作用小、半衰期長(zhǎng)，患者的耐受性更好，卡麥角林在縮小腫瘤體積上也是非常有效的。（2）垂體GH腺瘤：主要有三類：多巴受體激動(dòng)劑（DAs）、生長(zhǎng)抑素受體類似物（SRLs）、生長(zhǎng)激素受體拮抗劑（GHRA）。適應(yīng)證為：外科手術(shù)難以治愈的患者，如腫瘤向蝶鞍外生長(zhǎng)但沒有壓迫視神經(jīng)；術(shù)后未達(dá)到內(nèi)分泌治愈；術(shù)前用藥以避免立即手術(shù)可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥；在放射治療未起效的過(guò)程中控制病情。長(zhǎng)效SRLs（善龍）是臨床上最常用的藥物，可以有效治療垂體生長(zhǎng)激素腺瘤，對(duì)TSH腺瘤也有一定療效，可以降低血GH和TSH水平并使腫瘤縮小。（3）垂體ACTH腺瘤：術(shù)后未愈患者可以接受放射治療，但治療時(shí)間較長(zhǎng)，藥物治療是重要的輔助手段；類固醇生成抑制劑為臨床常用的藥物，可緩解高皮質(zhì)血癥，但不能使腫瘤體積縮??；酮康唑可抑制多種類固醇酶，降低皮質(zhì)醇水平，對(duì)70％~80％患者有效，用藥期間需注意監(jiān)測(cè)肝酶。糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑：米非司酮是2型糖皮質(zhì)激素受體和黃體酮受體，可應(yīng)用各種原因引起的高皮質(zhì)醇血癥，包括庫(kù)欣病。常見的副作用為低血鉀、高血壓、子宮內(nèi)膜增生、流產(chǎn)等。（4）垂體促TSH腺瘤：用藥目的是控制甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)。對(duì)于手術(shù)后未治愈者，藥物可作為輔助治療措施。大多數(shù)TSH腺瘤表達(dá)TSH和生長(zhǎng)抑素受體（SSTR2、SSTR5），多巴胺受體在有些腫瘤上表達(dá)。溴隱亭最早用來(lái)治療TSH腺瘤，研究也較早，但是結(jié)果有爭(zhēng)議。此外，生長(zhǎng)抑素類似物也用來(lái)治療TSH腺瘤。在大多數(shù)病例中，長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物可以減少TSH的分泌。除內(nèi)分泌作用外，近50％的病例可以縮小腫瘤體積。2.手術(shù)治療：（1）經(jīng)鼻蝶竇入路腫瘤切除術(shù)：約95％的垂體腺瘤（垂體微腺瘤及絕大多數(shù)垂體大腺瘤）手術(shù)可以通過(guò)此入路完成，是目前最常用的手術(shù)入路。與傳統(tǒng)經(jīng)顱入路手術(shù)相比，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)除了可以徹底切除腫瘤外，還降低術(shù)中對(duì)腦組織、顱神經(jīng)和血管的損傷、耗時(shí)短、不影響外貌，患者容易接受以及并發(fā)癥少，死亡率低等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于向鞍外侵襲性生長(zhǎng)的腫瘤，可采用擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路切除。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤具有微創(chuàng)、手術(shù)視野開闊、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、術(shù)中磁共振（iMRI）技術(shù)、術(shù)中多普勒技術(shù)、術(shù)中熒光造影技術(shù)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)等可以更安全、有效地切除腫瘤。（2）經(jīng)顱入路腫瘤切除術(shù)：臨床上常用的開入路包括經(jīng)額下入路、經(jīng)翼點(diǎn)入路、眶上鎖孔入路等，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中腫瘤及周圍結(jié)構(gòu)顯露清楚。與經(jīng)竇入路手術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率相對(duì)較高，患者難以接受。對(duì)于那些腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬血運(yùn)豐富或呈啞鈴狀生長(zhǎng)的腫瘤以及鞍外擴(kuò)展明顯的巨大腫瘤常常需要經(jīng)顱入路手術(shù)治療。3.放射治療：由于放射治療起效較慢而且常常會(huì)引起垂體功能低下，所以目前主要是作為輔助治療手段，用于那些手術(shù)治療后激素水平仍未達(dá)到正常水平或仍有腫瘤殘余的患者，主要目的是抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，同時(shí)減少分泌性腫瘤激素的分泌。放療也可以作為首選治療方法用于那些有明顯手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)治療的患者。放射治療包括常規(guī)放射治療和立體定向放射外科治療。垂體腺瘤治愈的標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)分泌檢測(cè)正常、MRI顯示無(wú)腫瘤殘留、隨訪無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于新診斷的肢端肥大癥患者，傳統(tǒng)顯微手術(shù)的總體治愈率為57.3％，微腺瘤80％~91％，大腺瘤40％~52％，但65％的GH腺瘤為侵襲性大腺瘤，內(nèi)分泌治愈率僅為50％。庫(kù)欣病經(jīng)蝶術(shù)后的治愈率為60％~90%。腫瘤的治愈率和神經(jīng)外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的大小、腫瘤的侵襲程度、隨訪時(shí)間、治愈標(biāo)準(zhǔn)的定義密切相關(guān)。術(shù)后需定期隨診觀察臨床癥狀，做內(nèi)分泌學(xué)和放射學(xué)檢查。垂體腺瘤的復(fù)發(fā)與手術(shù)切除不徹底、腫瘤侵蝕性生長(zhǎng)，累及硬膜、海綿竇或骨組織、垂體細(xì)胞增生等因素有關(guān)。

腦膠質(zhì)瘤作為一個(gè)整體是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，其起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization,WHO）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（centralnervoussystem,CNS）腫瘤的分類將膠質(zhì)瘤分為I~IV級(jí)，其中I、II級(jí)為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，III、IV級(jí)為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，IV級(jí)代表為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；一般來(lái)說(shuō)，腫瘤的WHO級(jí)別越高，患者預(yù)后越差。頭頸部電離輻射是膠質(zhì)瘤的危險(xiǎn)因素。按照腫瘤發(fā)生部位及腫瘤細(xì)胞形態(tài)、排列方式、分化特征、免疫表型對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行病理診斷和分類。其中組織形態(tài)觀察是病理診斷的基礎(chǔ)，免疫組化常用標(biāo)記物包括GFAP、Olig2、EMA、EGFRvIII、Ki-67、ATRX、TP53、RELA、BRAFV600E等。WHO最新版本CNS腫瘤分類改變了膠質(zhì)瘤的傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)分型方法，提出結(jié)合組織病理學(xué)與分子學(xué)特征對(duì)腫瘤進(jìn)行綜合分型。該分型中納入了與膠質(zhì)瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)的關(guān)鍵遺傳物質(zhì)，包括IDH1/2突變、染色體1p/19q共缺失以及組蛋白H3K27M突變。膠質(zhì)瘤患者可表現(xiàn)為全身或局灶性癥狀，或者沒有臨床癥狀。低級(jí)別膠質(zhì)瘤由于進(jìn)展緩慢，大多不會(huì)產(chǎn)生明顯臨床癥狀；而高級(jí)別膠質(zhì)瘤由于生長(zhǎng)較快、對(duì)周圍組織浸潤(rùn)性強(qiáng)，其癥狀通常會(huì)在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)發(fā)生進(jìn)展。（1）頭痛是膠質(zhì)瘤患者的常見癥狀，約一半以上患者以頭痛為主訴就診。（2）局灶性癲癇發(fā)作是膠質(zhì)瘤患者常見的臨床表現(xiàn)。相較于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，低級(jí)別膠質(zhì)瘤更容易誘發(fā)癲癇發(fā)作。局灶性癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)取決于膠質(zhì)瘤的位置，如額葉腫瘤可能導(dǎo)致單個(gè)肢體局灶性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，而起源于枕葉的癲癇發(fā)作可能導(dǎo)致視覺癥狀。任何部位的局灶起源性癲癇發(fā)作均可進(jìn)展為雙側(cè)強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作。（3）膠質(zhì)瘤患者的局灶性神經(jīng)功能異常取決于腫瘤部位及侵犯位置，其癥狀可能是由于局部組織破壞、鄰近結(jié)構(gòu)占位效應(yīng)以及血管源性水腫導(dǎo)致。（4）顱內(nèi)壓升高通常由于腫瘤占位效應(yīng)導(dǎo)致、瘤周水腫或腫瘤壓迫腦脊液循環(huán)通路產(chǎn)生腦積水導(dǎo)致，其癥狀可以很輕，也可以表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫的典型三聯(lián)征。當(dāng)顱內(nèi)壓顯著升高時(shí)，腦灌注血流量減少而造成缺血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致意識(shí)喪失。增強(qiáng)MRI是膠質(zhì)瘤診斷的最佳方法。低級(jí)別膠質(zhì)瘤通常呈T2及FLAIR高信號(hào)、累及皮質(zhì)以及皮質(zhì)下白質(zhì)的膨脹性病變，通常不存在血管源性水腫。大多數(shù)低級(jí)別膠質(zhì)瘤無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)，但是強(qiáng)化與否并非腫瘤級(jí)別的可靠指標(biāo)。CT上鈣化提示其組織學(xué)分型可能為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。高級(jí)別膠質(zhì)瘤T1通常呈低信號(hào)并不均勻強(qiáng)化。高級(jí)別膠質(zhì)瘤周圍血管源性水腫常見，在T1像上腫瘤強(qiáng)化可以與周圍水腫的低信號(hào)區(qū)分，在T2及FLAIR像上呈白質(zhì)高信號(hào)。GBM通常呈現(xiàn)出沿腫瘤邊緣的較厚環(huán)狀強(qiáng)化，中央不增強(qiáng)提示壞死或囊性改變。高級(jí)別膠質(zhì)瘤的灌注成像常提示血流存在及灌注增加。膠質(zhì)瘤的治療：以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療、靶向治療、電場(chǎng)治療的綜合治療方法，免疫治療正在積極探索中。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科馬文斌主任、王裕教授、郭曉鵬醫(yī)生團(tuán)隊(duì)借助協(xié)和疑難病國(guó)家中心的平臺(tái)，可為膠質(zhì)瘤患者提供最為完整、前沿的、優(yōu)質(zhì)的全病程管理。

絕大多數(shù)的膠質(zhì)瘤確診后，首選手術(shù)治療。而決定膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的最主要因素就是手術(shù)切除范圍。合理的切除范圍不僅可以提高患者的生存周期，還可以盡可能的保護(hù)患者的生理功能，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。術(shù)中腫瘤殘留越多，復(fù)發(fā)就越快，預(yù)后就越差。當(dāng)然有的時(shí)候病變過(guò)于彌散且累計(jì)重要功能結(jié)構(gòu)，不可能全切，但是我們心中要有一個(gè)預(yù)期的切除范圍，并通過(guò)嫻熟的顯微神經(jīng)外科技術(shù)以及對(duì)顱腦解剖結(jié)構(gòu)的熟練掌握，保證手術(shù)計(jì)劃的順利實(shí)施。下面我們具體說(shuō)說(shuō)不同部位膠質(zhì)瘤的個(gè)體化切除方案。要充分切除膠質(zhì)瘤的前提是明確其邊界：不能僅僅關(guān)注強(qiáng)化部分，而是應(yīng)該以FLAIR相作為腫瘤的影像邊界。膠質(zhì)瘤往往不局限于某一個(gè)腦回、腦葉，并且深部沿著白質(zhì)纖維擴(kuò)散，部分腫瘤位于非功能區(qū)，部分腫瘤位于功能區(qū)。非功能區(qū)部分腫瘤要擴(kuò)大切除，也就是在完全切除FLAIR相顯示的腫瘤邊界基礎(chǔ)上，根據(jù)對(duì)瘤周的腦組織、神經(jīng)、血管的熟練掌握，再擴(kuò)大切除一些，做出最大安全切除的個(gè)體化方案，越遠(yuǎn)離強(qiáng)化區(qū)，腫瘤細(xì)胞就越少，增值越不活躍。因此切的范圍越大，剩余的腫瘤細(xì)胞越少，增殖也不活躍，進(jìn)而延長(zhǎng)生存期。功能區(qū)部分腫瘤的切除需要精準(zhǔn)切除，一方面依靠我們術(shù)中對(duì)腫瘤與正常腦組織的準(zhǔn)確區(qū)分（質(zhì)地、顏色、血供不同），另一方面需要我們對(duì)功能區(qū)的準(zhǔn)確定位，切除到功能區(qū)邊界后要及時(shí)止血、“剎車”，保證患者的生存質(zhì)量。最近國(guó)外已經(jīng)研究證實(shí)：高級(jí)別膠質(zhì)瘤，手術(shù)全切腫瘤強(qiáng)化部分，并切除絕大部分不強(qiáng)化部分，平均生存期可達(dá)3年，而只切除強(qiáng)化部分平均生存期為1年左右。我們治療團(tuán)隊(duì)按照上述原則進(jìn)行膠質(zhì)瘤患者的個(gè)體化治療，效果顯著，最長(zhǎng)的一位膠質(zhì)瘤IV級(jí)患者術(shù)后存活6年之久。

膠質(zhì)瘤（Glioma）是顱腦最常見的惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的40%-50%。根據(jù)細(xì)胞分化和惡性程度不同，WHO將其分為I-IV級(jí)，其中I級(jí)為良性，II-IV級(jí)為惡性。如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（I級(jí)）、星形細(xì)胞瘤（II級(jí)）、間變膠質(zhì)細(xì)胞瘤（III級(jí)）、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（IV級(jí)）等，不同類型的膠質(zhì)瘤治療及預(yù)后也各不相同。????膠質(zhì)瘤早期由于體積較小，或者不位于功能區(qū)，往往臨床上不會(huì)表現(xiàn)出任何癥狀。在國(guó)內(nèi)由于頭顱磁共振檢查無(wú)法普及，很多患者發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)已是中晚期（III-IV級(jí)）。????膠質(zhì)瘤的治療目前仍以手術(shù)治療為主，在非功能區(qū)盡量做擴(kuò)大的無(wú)瘤原則切除，這樣才能切除干凈，減少術(shù)后復(fù)發(fā)可能。惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后常規(guī)進(jìn)行放療，MGMT陽(yáng)性的患者可以輔助替莫唑安化療。電場(chǎng)治療（TTfield）也可以作為輔助治療。?????膠質(zhì)瘤的預(yù)后：IV膠質(zhì)瘤生存時(shí)間在12個(gè)月左右，III級(jí)膠質(zhì)瘤生存時(shí)間在24個(gè)月左右，II級(jí)膠質(zhì)瘤生存時(shí)間在3-5年?；驒z測(cè)可以輔助判斷患者預(yù)后。?????仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)腫瘤中心在國(guó)內(nèi)率先采取先進(jìn)的膠質(zhì)瘤精準(zhǔn)擴(kuò)大化、無(wú)瘤原則手術(shù)切除方法，幫助了眾多膠質(zhì)瘤患者，部分患者臨床生存時(shí)間得到延長(zhǎng)。