對(duì)可能是惡性膠質(zhì)瘤已經(jīng)進(jìn)行了放化療，下一步怎么治療？惡性膠質(zhì)瘤標(biāo)準(zhǔn)治療程序是手術(shù)切除后進(jìn)行放療化療，部分不適合手術(shù)的病人進(jìn)行活檢，隨后放療和化療。但是的確有一些病人，因?yàn)椴煌脑驔]有進(jìn)行活檢也沒有進(jìn)行手術(shù)，也就是說(shuō)沒有病理結(jié)果，沒有最后確診，也就沒有分子分型就進(jìn)行了放化療。在臨床工作中，這一部分病人數(shù)量還不少，他們往往對(duì)后續(xù)的治療很迷茫，不知道下一步該怎么辦？找正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生，醫(yī)生常常說(shuō)沒有病理情況，下一步治療沒有依據(jù)拒絕治療。出現(xiàn)這種情況，病人和病人家屬以及不少醫(yī)生都不知道下一步該怎么繼續(xù)治療？病人又不能不繼續(xù)治療?？梢苑殖蓛煞N情況，①如果治療效果很好，放療已經(jīng)結(jié)束，休息一個(gè)月后開始按膠質(zhì)母細(xì)胞瘤繼續(xù)化療六個(gè)月。②另一種情況經(jīng)過(guò)放化療腫瘤繼續(xù)增大，如果身體狀態(tài)病人情況，家人均愿意繼續(xù)治療可以進(jìn)行手術(shù)切除，然后根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行下一步的針對(duì)性治療。需要了解的是：進(jìn)行手術(shù)切除前剛進(jìn)行了整療程的放療，足量的放射劑量可能造成腦水腫，甚至放射性壞死，手術(shù)不能阻止放射性腦水腫和壞死繼續(xù)發(fā)展。這樣的情況發(fā)生手術(shù)后病人經(jīng)常繼續(xù)加重，有的甚至很難解決。這類病人經(jīng)過(guò)放療化療血白細(xì)胞常常低下，有比較嚴(yán)重的骨髓抑制。所以強(qiáng)調(diào)膠質(zhì)瘤的正規(guī)治療應(yīng)該按指南的要求的程序先進(jìn)行活檢或手術(shù)切除再進(jìn)行放療化療。以免后續(xù)治療非常被動(dòng)和困難，甚至無(wú)法進(jìn)行。

什么膠質(zhì)瘤不需要化療？多數(shù)膠質(zhì)瘤術(shù)后需要放化療，但仍有部分膠質(zhì)瘤手術(shù)治療效果較好，無(wú)需或暫時(shí)不需要行放化療，總結(jié)如下：①全切的局限性膠質(zhì)瘤：多為1級(jí)，如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，2級(jí)者主要為多形性黃色星形細(xì)胞瘤，這些膠質(zhì)瘤呈局限性生長(zhǎng)，對(duì)腦組織浸潤(rùn)程度小，全切者多能完全清除腫瘤細(xì)胞，對(duì)達(dá)到全切的患者，無(wú)需后續(xù)放化療，只需每3-6月復(fù)查頭部MRI，3-5年后每年復(fù)查一次即可。這部分患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍需規(guī)律復(fù)查。腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展后，應(yīng)評(píng)估病理學(xué)結(jié)果和手術(shù)切除程度，決定后續(xù)輔助治療方案。②低危的2級(jí)彌漫性膠質(zhì)瘤切除效果滿意者：既往將年齡≥40歲、星形細(xì)胞瘤、腫瘤最大徑≥6cm、腫瘤跨中線、除癲癇外術(shù)前還存在神經(jīng)功能缺損、不存在1p/19q聯(lián)合缺失及不存在IDH1/2基因突變認(rèn)為是2級(jí)膠質(zhì)瘤患者的危險(xiǎn)因素，包括3個(gè)（含3個(gè)）以上者認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)組，反之則為低風(fēng)險(xiǎn)組。在新版指南中，對(duì)于存在IDH1/2突變的2級(jí)膠質(zhì)瘤，將上述分類進(jìn)行了簡(jiǎn)化，患者＜40歲、腫瘤全切者，定義為低風(fēng)險(xiǎn)組。不滿足IDH1/2突變、患者＜40歲且腫瘤完全切除任意條件的，均為高風(fēng)險(xiǎn)組。低風(fēng)險(xiǎn)組患者可定期隨訪觀察，每3-6月復(fù)查頭部MRI，5年后改為每6月復(fù)查頭部MRI；而高風(fēng)險(xiǎn)組患者建議在醫(yī)生指導(dǎo)下行放化療，以盡可能延緩腫瘤進(jìn)展。3級(jí)以上膠質(zhì)瘤，在術(shù)后4-6周內(nèi)應(yīng)盡快開始放化療；4級(jí)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤推薦在放化療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用電場(chǎng)治療。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤放療分割劑量—英國(guó)建議2019-03兒童腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2021）1例（男/33歲）復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤再程放療（BED100Gy）/立體定向消融放療/SABR-TOMO放療1例復(fù)發(fā)性巨大（最大徑8.3cm）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤/膠質(zhì)瘤（WHOIV級(jí)）報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)-TOMO放療1例左額葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOⅣ級(jí)）/GBM術(shù)后輔助同步放化療+高壓氧→術(shù)后輔助化療-TOMO放療1例（女/54歲）右顳葉膠母細(xì)胞瘤（WHOIV級(jí)）術(shù)后（肉眼殘留/R2）輔助同步放化療-來(lái)自-宜城替莫唑胺（TMZ）治療兒童進(jìn)展性低級(jí)別膠質(zhì)瘤背景在神經(jīng)腫瘤學(xué)中，治療劑量分割方案的選擇基于三個(gè)重要的考慮因素。首先，治療結(jié)果差異很大。其次，大腦和脊髓容易發(fā)生遲發(fā)性放射損傷，這在很大程度上取決于每次分割的受照劑量。2010年發(fā)表的《臨床中正常組織效應(yīng)的定量分析（QUANTEC）》論文提供了大腦、腦干、視神經(jīng)和視交叉、聽力和脊髓的正常組織耐受性的詳細(xì)信息。預(yù)期壽命在12-18個(gè)月以上的患者很少進(jìn)行每次2Gy以上的劑量治療。隨著逆向計(jì)劃調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）的增加使用，必須考慮對(duì)串行結(jié)構(gòu)適當(dāng)?shù)膭┝肯拗?，以平衡腫瘤控制與毒性風(fēng)險(xiǎn)。最后，我們對(duì)腫瘤的理解，特別是膠質(zhì)瘤，最近發(fā)生了重大變化，異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變和染色體（1p/19q）缺失顯然起著關(guān)鍵作用。這可能隨著時(shí)間的推移而進(jìn)一步發(fā)展。高級(jí)別膠質(zhì)瘤根治性治療一項(xiàng)回顧性分析和隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)證明了高級(jí)別膠質(zhì)瘤存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，最大劑量為60Gy/30F。這使得在預(yù)后較好的高級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤患者中采用60-65Gy，1.8-2.0Gy/次的標(biāo)準(zhǔn)方案。通過(guò)超分段或加速分段進(jìn)一步提高治療效果并未表現(xiàn)出顯著的生存獲益。對(duì)于初診的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，替莫唑胺聯(lián)合放療已被證明可以提高總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期。雖然第一項(xiàng)試驗(yàn)僅納入了70歲以下的患者，但隨后的一項(xiàng)研究納入了年齡較大患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放療聯(lián)合替莫唑胺帶來(lái)了類似的益處。對(duì)于具有1p和19q染色體共缺失的世界衛(wèi)生組織（WHO）III級(jí)膠質(zhì)瘤，最近研究已經(jīng)證明在放療前或放療后加用甲基芐肼、洛莫司汀和長(zhǎng)春新堿（PCV）化療可以提高總生存期。在放療后加用替莫唑胺已被證明可以提高非1p19q共缺失的III級(jí)腫瘤患者的生存率，該試驗(yàn)的最終結(jié)果仍在等待中。近期，III級(jí)膠質(zhì)瘤（少突膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和少突星形細(xì)胞瘤，以及非1p19q共缺失的WHOIII級(jí)膠質(zhì)瘤）的試驗(yàn)都使用了59.4Gy/33F的放療分割劑量，該方案為治療WHOIII級(jí)膠質(zhì)瘤提供了2a類數(shù)據(jù)水平證明。而以前高級(jí)別膠質(zhì)瘤的劑量確定研究中III級(jí)膠質(zhì)瘤的劑量分割方案為60Gy/30F。建議：對(duì)于身體狀態(tài)良好的患者:WHOⅣ級(jí)膠質(zhì)瘤（GBM）60Gy/30F，持續(xù)6周（A級(jí)）WHOⅢ級(jí)膠質(zhì)瘤59.4Gy/33F，持續(xù)6.5周（A級(jí)）60Gy/30F，持續(xù)6周（B級(jí)）本綜述中使用的數(shù)據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度由牛津循證醫(yī)學(xué)中心提出。姑息治療年齡增長(zhǎng)對(duì)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者是一個(gè)嚴(yán)重不利的預(yù)后因素。幾項(xiàng)試驗(yàn)針對(duì)年長(zhǎng)患者進(jìn)行了短程放療療效的評(píng)估。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)招募了年齡≥60歲、卡諾夫斯基績(jī)效評(píng)分（KPS）≥50的患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示40Gy/15F,持續(xù)3周的方案與60Gy/30F的方案相比，兩者生存率相似。在另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，針對(duì)年齡≥60歲、主要為WHO表現(xiàn)狀態(tài)0-2級(jí)的患者，34Gy/10F的放療方案似乎在60歲以上患者中具有類似的生存率，并且在70歲以上患者中比單純放療使用的60Gy/30F方案具有更好的生存率。因此，對(duì)于不適合放化療的老年患者，較短的分割放療是一種選擇。最近的結(jié)果表明，40Gy/15F的分割方案聯(lián)合替莫唑胺輔助治療可能是適合老年患者的最佳選擇。對(duì)于身體狀態(tài)較差的高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，當(dāng)需要治療時(shí)，通常采用大分割放療。在英國(guó)，最常采用的方案是30Gy/6F，兩周內(nèi)完成。建議：針對(duì)不適合放化療的老年膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者:40Gy/15F，持續(xù)3周（A級(jí)）34Gy/10F，持續(xù)2周（B級(jí)）30Gy/6F，持續(xù)2周（C級(jí)）針對(duì)身體狀態(tài)較差的高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者：30Gy/6F，持續(xù)2周（C級(jí)）本綜述中使用的數(shù)據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度由牛津循證醫(yī)學(xué)中心提出。低級(jí)別膠質(zhì)瘤對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤，兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)劑量比較試驗(yàn)表明，45Gy/25F和59.4Gy/33F，以及50.4Gy/28F和64.8Gy/36F之間的治療結(jié)果沒有顯著性差異。因此，在英國(guó)和國(guó)際的實(shí)踐中，50.4Gy/28F，1.8Gy/次的分割劑量已廣泛用做標(biāo)準(zhǔn)方案。在一項(xiàng)關(guān)于放療時(shí)機(jī)的隨機(jī)研究以及放射治療腫瘤學(xué)研究組（RTOG）9802的隨機(jī)試驗(yàn)中使用了54Gy/30F，持續(xù)6周的劑量方案，試驗(yàn)結(jié)果顯示，在高危低級(jí)別膠質(zhì)瘤（年齡18-39歲且手術(shù)切除不完全，或年齡≥40歲且手術(shù)切除程度不限）放療后加用甲基芐肼、洛莫司汀和長(zhǎng)春新堿（PCV）化療可提高患者總生存期。該結(jié)論為上述研究提供了2b類數(shù)據(jù)水平證明。建議：50.4Gy/28F，持續(xù)5.5周（A級(jí)）54Gy/30F，持續(xù)6周（B級(jí)）本綜述中使用的數(shù)據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度由牛津循證醫(yī)學(xué)中心提出。最后，分子病理學(xué)的數(shù)據(jù)可能進(jìn)一步完善這些指南。腦膜瘤對(duì)于良性腦膜瘤（WHOI級(jí)），放療可以作為根治性治療或在手術(shù)不完全切除或復(fù)發(fā)后進(jìn)行術(shù)后治療。根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)、位置和患者腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，放射影像監(jiān)測(cè)是隨訪良性腦膜瘤的一個(gè)合適選擇。雖然缺乏臨床隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，但有研究表明，50-54Gy/25-30F的分割劑量方案具有良好的局部控制率。遠(yuǎn)離重要結(jié)構(gòu)（例如視覺器官）且體積小的良性腫瘤也可以使用立體定向放射外科（SRS）進(jìn)行治療。多個(gè)相關(guān)研究證實(shí)，使用分次放療和SRS均可獲得超過(guò)80%的長(zhǎng)期局部控制率。近期系列研究中使用了較低的劑量方案也顯示出相似的局部控制率。對(duì)于復(fù)發(fā)或不完全切除的非典型腦膜瘤應(yīng)考慮放療。與其他良性顱內(nèi)腫瘤一樣，分割方案的選擇受到局部結(jié)構(gòu)和相鄰腦組織耐受劑量的限制。目前缺乏針對(duì)輔助放療方案的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。然而，多個(gè)機(jī)構(gòu)的相關(guān)研究表明，50.4-59.4Gy/28-33F的輔助劑量分割方案可以提高局部控制率和總生存率。已有一些數(shù)據(jù)表明，劑量大于52Gy可以增強(qiáng)局部控制率。2級(jí)腦膜瘤患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，歷來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)做法是進(jìn)行放療。在完全切除腦膜瘤的患者中，輔助放療的作用正在ROAM研究（EORTC1308）中進(jìn)行探討，以權(quán)衡其對(duì)神經(jīng)認(rèn)知副作用的影響。對(duì)于手術(shù)切除不完全的腫瘤患者，放療采用60Gy/30F的劑量分割方案。使用放射外科補(bǔ)量和加速超分割來(lái)嘗試劑量遞增的方案均未能達(dá)到提高局部控制率的效果。EORTC26021-22021的Ⅱ期試驗(yàn)（NCT00626730）針對(duì)非典型和惡性腦膜瘤進(jìn)行術(shù)后放療，將Simpson分級(jí)1-3的患者給予60Gy，Simpson分級(jí)4-5的患者給予70Gy，該試驗(yàn)已于2013年結(jié)束，并進(jìn)行了隨訪。對(duì)視神經(jīng)鞘腦膜瘤應(yīng)給予特別關(guān)注?，F(xiàn)在有多個(gè)機(jī)構(gòu)相關(guān)研究的數(shù)據(jù)表明，放療應(yīng)作為主要治療手段，以實(shí)現(xiàn)腫瘤控制，從而預(yù)防視力惡化和癥狀性眼球突出。建議：腫瘤1級(jí):50.4-54Gy/28-30F，持續(xù)5.5-6周（C級(jí)）50-55Gy/30-33F，持續(xù)6-6.5周（C級(jí)）腫瘤2級(jí):54-60Gy/30F，持續(xù)6周（D級(jí)）腫瘤3級(jí):60Gy/30F，持續(xù)6周（D級(jí)）本綜述中使用的數(shù)據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度由牛津循證醫(yī)學(xué)中心提出。垂體瘤分割方案的選擇受到局部結(jié)構(gòu)劑量耐受的限制，同時(shí)缺乏前瞻性數(shù)據(jù)參考。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)于非功能性垂體腺瘤，使用45Gy/25F的分割方案可以獲得較高的局部控制率。這通常作為對(duì)沒有不良特征（包括垂體上方擴(kuò)展）的腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)劑量。有研究數(shù)據(jù)表明，劑量反應(yīng)可能會(huì)增加到大約50Gy，然而，更高的劑量通常用于具有不良特征的腫瘤。對(duì)于遠(yuǎn)離視覺器官，小型且無(wú)法手術(shù)切除的垂體腫瘤可能適合進(jìn)行單次立體定向放療，這種方法提供了相似的局部控制率。盡管放療的控制率很高，但在使用45-54Gy（1.8-2Gy/次）的傳統(tǒng)分割方案時(shí)功能性腫瘤的生化緩解率具有很大差異。分次治療尚未定義明確的劑量反應(yīng)關(guān)系，然而，在在單次立體定向放療時(shí)會(huì)產(chǎn)生更高的邊緣劑量。建議：45Gy/25F，持續(xù)5周（D級(jí)）本綜述中使用的數(shù)據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度由牛津循證醫(yī)學(xué)中心提出。顱咽管瘤放療常用作最大范圍腫瘤切除術(shù)后的輔助治療。通常使用50-60Gy/30F的方案。術(shù)后放療的歷史研究結(jié)果顯示55Gy是局部控制率的閾值劑量。然而，對(duì)放射誘導(dǎo)的視神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂導(dǎo)致了近期發(fā)表的一系列相關(guān)研究中使用的中位劑量為50-52.2Gy。建議：50-55Gy/30-33F，持續(xù)6-6.5周（D級(jí)）52.2-54Gy/27-28F，持續(xù)5.5周（D級(jí)）本綜述中使用的數(shù)據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度由牛津循證醫(yī)學(xué)中心提出。

文獻(xiàn)分享|星形膠質(zhì)細(xì)胞-少突膠質(zhì)細(xì)胞相互作用調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)再生今天為大家分享一篇文獻(xiàn)，也是我將要在組會(huì)上匯報(bào)的：文章題目：Astrocyte-oligodendrocyteinteractionregulatescentralnervoussystemregeneration期刊：《NatureCommunications》，Q1影響因子：16.6發(fā)表時(shí)間：2023DOI:10.1038/s41467-023-39046-8期刊介紹首先介紹一下NatureCommunications（NC）這個(gè)雜志，NC收稿范圍（Aims&Scope）是致力于發(fā)表生物、健康、物理、化學(xué)和地球科學(xué)所有領(lǐng)域的高質(zhì)量研究。具體涉及到腫瘤學(xué)、免疫學(xué)、生物學(xué)、化學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、表觀遺傳學(xué)、生物化工、有機(jī)合成、無(wú)機(jī)材料、生物技術(shù)、合成生物學(xué)、干細(xì)胞、植物科學(xué)、地學(xué)等等。根據(jù)Nature官方數(shù)據(jù)：從投稿成功到首輪編輯部決定作出的中位數(shù)時(shí)間是8天；從投稿成功到第一輪外審結(jié)束并作出決定的中位數(shù)時(shí)間是46天；從投稿成功到最終收到?jīng)Q定意見的中位數(shù)時(shí)間是200天。編委會(huì)與其他《自然》雜志一樣，NC沒有外部編委會(huì)，編輯決定是由一個(gè)全職的專業(yè)編輯團(tuán)隊(duì)做出，他們都是博士出身，其中在中國(guó)上海辦公室有5位編輯，中國(guó)北京辦公室有1位編輯。文獻(xiàn)正文對(duì)文章總體的疾、型、模、法、標(biāo)模塊進(jìn)行概括匯總，也讓大家對(duì)于本文有一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)。本篇文獻(xiàn)以問(wèn)題導(dǎo)向開篇Result1.在髓鞘再生過(guò)程中產(chǎn)生反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞圖1Fig.圖1a-d實(shí)驗(yàn)開始:腦立體定位注射LPC至胼胝體,對(duì)髓鞘再生過(guò)程做了劃分：3DPI:髓鞘完全損傷階段（脫髓鞘）7DPI:少突膠質(zhì)細(xì)胞分化和存活10DPI:早期髓鞘再生14-21DPI:晚期髓鞘再生在髓鞘再生過(guò)程中，對(duì)照組相比，反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞（GFAP+）的密度和總星形膠質(zhì)細(xì)胞（SOX9+）比例增加。除了觀察GFAP的反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞之外，再補(bǔ)充材料里作者還觀察了其他反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞的其他marker。Vim：在發(fā)育早期，放射狀膠質(zhì)細(xì)胞和未成熟的星形膠質(zhì)細(xì)胞主要表達(dá)Vim。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后Vim和GFAP表達(dá)明顯升高。Nestin：在反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)。NFIA：NFIA是星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)育的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，NFIA在人類神經(jīng)損傷的反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞中高度表達(dá)。提出問(wèn)題：星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性的這些變化如何與髓鞘再生有關(guān)呢？Result2.星形膠質(zhì)細(xì)胞在髓鞘再生過(guò)程中下調(diào)Nrf2通路并上調(diào)膽固醇生物合成通路還是剛才的圖Fig.圖1e-f，這里他用翻譯核糖體親和純化（TRAP）來(lái)分離和測(cè)序核糖體相關(guān)mRNA。這種分離出來(lái)的mRNA是正在翻譯成蛋白質(zhì)的，直接定位于mRNA在翻譯層面的變化，這樣獲得的翻譯mRNA水平與蛋白質(zhì)表達(dá)水平更接近。使用這種方法的前體是將小鼠胼胝體中注射以Aldh1l1為泛星形膠質(zhì)細(xì)胞特異性啟動(dòng)子，將星形膠質(zhì)細(xì)胞中核糖體亞基RPl10a上標(biāo)記eGFP，再使用GFP磁珠吸附這些核糖體，間接收集翻譯mRNA進(jìn)行轉(zhuǎn)錄組測(cè)序?？聪聢D會(huì)更明白一些。PMID:24810037做完測(cè)序咱會(huì)得到很多差異基因，這些差異基因代表著星形膠質(zhì)細(xì)胞在脫髓鞘損傷/髓鞘再生過(guò)程中翻譯水平的變化。作者對(duì)這些差異基因進(jìn)行分析的方法也值得我們借鑒。他找到先前其他人研究的內(nèi)容，在LPS、MCAO條件下星形膠質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄組，定義為星形膠質(zhì)細(xì)胞的炎癥表型（LPS誘導(dǎo)下的星形膠質(zhì)細(xì)胞）和神經(jīng)保護(hù)表型（在MCAO條件下的星形膠質(zhì)細(xì)胞），篩選自己測(cè)序結(jié)果中上/下調(diào)top50的差異基因，進(jìn)行比對(duì)。發(fā)現(xiàn)形膠質(zhì)細(xì)胞在髓鞘再形成過(guò)程中表現(xiàn)出混合的炎癥和神經(jīng)保護(hù)特征。作者加上了IPA分析、GO聚類分析，發(fā)現(xiàn)3DPI（髓鞘完全損傷階段/脫髓鞘）Nrf2通路激活，隨后7DPI（少突膠質(zhì)細(xì)胞分化和存活）Nrf2通路的激活相較3DPI降低（但仍然是高于對(duì)照組的）。同時(shí)在7DPI時(shí)，也確定了IPA參與膽固醇生物合成途徑。膽固醇合成相關(guān)的基因3/7DPI均顯著上調(diào)。在這里我們還可以積累一些和通路表型相關(guān)的檢測(cè)指標(biāo)。作者還用了其他脫髓鞘模型，在cuprizone誘導(dǎo)的髓鞘損傷模型中也證實(shí)了以上表型。并且還觀察到少突膠質(zhì)細(xì)胞的膽固醇合成的下調(diào)，與星形膠質(zhì)細(xì)胞的膽固醇合成上調(diào)同時(shí)出現(xiàn)在7DPI，因此猜測(cè)星形膠質(zhì)細(xì)胞的潛在代償。那星形膠質(zhì)細(xì)胞Nrf2信號(hào)通路激活與星形膠質(zhì)細(xì)胞膽固醇合成表型有什么相關(guān)嗎？Result3.星形膠質(zhì)細(xì)胞Nrf2激活影響其膽固醇通路激活、少突膠質(zhì)細(xì)胞存活和髓鞘再生作者構(gòu)建了以GFAP為特異性啟動(dòng)子條件性過(guò)表達(dá)Nrf2的小鼠。模擬星形膠質(zhì)細(xì)胞中Nrf2通路的激活。證明GFAP+星形膠質(zhì)細(xì)胞中Nrf2激活Nrf2通路激活反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞減少星形膠質(zhì)細(xì)胞Nrf2通路激活抑制膽固醇合成星形膠質(zhì)細(xì)胞Nrf2通路激活抑制少突膠質(zhì)細(xì)胞存活和髓鞘再生這里使用Olig2與CC1共染是為了標(biāo)記分化的少突膠質(zhì)細(xì)胞。到這里又會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題了：星形膠質(zhì)細(xì)胞的膽固醇合成對(duì)于少突膠質(zhì)細(xì)胞存活和髓鞘形成有什么關(guān)系呢？作者沒有增加實(shí)驗(yàn)而是引用了文獻(xiàn)：使用血腦屏障（BBB）滲透性和分子特異性激動(dòng)劑：膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白ABCA1（CS-6253），實(shí)現(xiàn)了星形膠質(zhì)細(xì)胞中膽固醇生物合成途徑的激活進(jìn)而促進(jìn)少突膠質(zhì)細(xì)胞存活。為了查看脫髓鞘模型給予CS-6253之后胼胝體蛋白表達(dá)變化，作者進(jìn)行了蛋白組學(xué)測(cè)序，在髓鞘再生過(guò)程中，星形膠質(zhì)細(xì)胞中ABCA1基因和蛋白表達(dá)上調(diào)，給予CS-6253之后膽固醇通路激活、少突膠質(zhì)細(xì)胞存活。給予CS-6253之后成熟少突膠質(zhì)細(xì)胞增多作者除了使用GFAP條件性過(guò)表達(dá)Nrf2小鼠、脫髓鞘模型小鼠給予CS-6253促進(jìn)膽固醇合成之外，作者還構(gòu)建了條件性敲除小鼠，GFAP條件性敲除Nrf2，下調(diào)星形膠質(zhì)細(xì)胞中Nrf2通路，激活星形膠質(zhì)細(xì)胞中的膽固醇生物合成途徑，也加速了髓鞘再生。Result4.星形膠質(zhì)細(xì)胞在體外向少突膠質(zhì)細(xì)胞輸出膽固醇，以調(diào)節(jié)其存活和髓鞘再生這一部分就是細(xì)胞實(shí)驗(yàn)了，驗(yàn)證了激活/抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞中的Nrf2通路，與星形膠質(zhì)細(xì)胞膽固醇合成的相關(guān)。這里將星形膠質(zhì)細(xì)胞與熒光膽固醇類似物Bodipy-FL-C12孵育（轉(zhuǎn)染）6小時(shí)，使其可視化。來(lái)跟蹤細(xì)胞類型之間的直接膽固醇轉(zhuǎn)移，收集星形膠質(zhì)細(xì)胞上清作為培養(yǎng)少突膠質(zhì)細(xì)胞的條件培基。用了兩種藥:CDDO：刺激原代星形膠質(zhì)細(xì)胞中Nrf2激活。Luteolin：類黃酮，木犀草素，抑制Nrf2過(guò)度活化。i-觀察少突膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)膽固醇的攝?。籮-觀察少突膠質(zhì)細(xì)胞的凋亡觀察少突膠質(zhì)細(xì)胞的髓鞘形成作者通過(guò)使用ABCA1抑制劑PSC833抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞的膽固醇外排。去證明星形膠質(zhì)細(xì)胞膽固醇外排是髓鞘再生的調(diào)節(jié)劑。Result5.慢性人中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中星形膠質(zhì)細(xì)胞Nrf2的激活與膽固醇通路激活和少突膠質(zhì)細(xì)胞死亡減少有關(guān)作者找了已發(fā)表的不同MS病變類型的單核測(cè)序數(shù)據(jù)，從中提取出星形膠質(zhì)細(xì)胞并細(xì)分亞群。檢測(cè)Nrf2通路、膽固醇合成轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)指標(biāo)慢性病變減少了成熟少突膠質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量，并增加了凋亡少突膠質(zhì)細(xì)胞的比例。Result6.木犀草素可恢復(fù)少突膠質(zhì)細(xì)胞存活和髓鞘再生效率最終回歸動(dòng)物身上，使用木犀草抑制Nrf2信號(hào)通路激活，進(jìn)而改善少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘再生。抑制了反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞中Nrf2GFAP陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)增多，同時(shí)半胱天冬酶-3（Ca3）與GFAP共定位減少，說(shuō)明星形膠質(zhì)細(xì)胞調(diào)亡減少，星形膠質(zhì)細(xì)胞膽固醇合成增多；少突膠質(zhì)細(xì)胞增多，髓鞘再生增多總結(jié)這篇文章發(fā)現(xiàn)星形膠質(zhì)細(xì)胞中Nrf2的持續(xù)激活會(huì)誘導(dǎo)少突膠質(zhì)細(xì)胞死亡并防止髓鞘再生，這與廣泛持有的概念相悖，即Nrf2激活通常具有神經(jīng)保護(hù)作用，但與在攜帶功能獲得性Nrf2基因突變的人類中觀察到的髓鞘病理學(xué)一致（PMID:29018201）.本篇文章沒有使用WesternBlot實(shí)驗(yàn)，而是用更直觀的染色以及組學(xué)聯(lián)合。這篇文章還使用了多種小鼠模型，應(yīng)用了多種抑制劑和激動(dòng)劑，這些都更有利于臨床的轉(zhuǎn)化。這為一些做cellchat的實(shí)驗(yàn)提供了很好的模板。

兒童膠質(zhì)瘤如何治療神經(jīng)膠質(zhì)瘤是小兒患者中常見的腦癌類型，約占所有兒童顱內(nèi)腫瘤的50％。這是一個(gè)高度異質(zhì)的人群，從良性的WHO組織病理學(xué)I級(jí)和II級(jí)到惡性的WHOIII級(jí)和IV級(jí)，患者情況各有差異。病理組織學(xué)和位置是重要的預(yù)后因素，會(huì)影響手術(shù)干預(yù)的決策以及可能切除腫瘤的程度。彌漫性內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤(DIPG)世界神經(jīng)外科學(xué)院前主席、兒童神經(jīng)外科專家JamesT.Rutka教授曾發(fā)表論文就兒童膠質(zhì)瘤的組織學(xué)、位置、手術(shù)策略及預(yù)后因素等進(jìn)行了深入分析。Rutka教授總結(jié)：在低級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤中，外科手術(shù)全切仍然是最佳的選擇。與成人相比，兒童高級(jí)神經(jīng)膠質(zhì)瘤（高級(jí)別膠質(zhì)瘤）的治療仍構(gòu)成重大挑戰(zhàn)。在非腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤中，手術(shù)的目標(biāo)往往是最大程度地安全切除腫瘤，但這通常在彌漫性橋腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤（DIPG）中不起作用。因此，在大多數(shù)高級(jí)別膠質(zhì)瘤病例中，治療方案還需更為個(gè)體化。對(duì)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的手術(shù)干預(yù)包括活檢，STR或腫瘤全切。常見類型與臨床表現(xiàn)常見類型與臨床表現(xiàn)兒童最常見的腦瘤是良性低級(jí)別膠質(zhì)瘤(低級(jí)別膠質(zhì)瘤)，包括毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（PA）和室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（二者均為WHOI級(jí)）和彌漫性星形細(xì)胞瘤（WHOII級(jí)）。WHOIII級(jí)（例如間變性星形細(xì)胞瘤）和IV級(jí)（多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）的高級(jí)別神經(jīng)膠質(zhì)瘤（高級(jí)別膠質(zhì)瘤）在兒童中少見。這些腫瘤與彌漫性橋腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤（DIPG）一起構(gòu)成所有小兒腦腫瘤的約20–25％。高級(jí)別膠質(zhì)瘤在嬰兒期很少見，但其發(fā)病率隨年齡增加而增加，在青少年中最高。小兒顱內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者的一般癥狀為易怒、發(fā)育不良和大頭畸形等，其他體征通常與特定的腫瘤位置有關(guān)，例如皮質(zhì)病變會(huì)導(dǎo)致患者癲癇發(fā)作，腦干病變的顱神經(jīng)病變以及腦脊液（CSF）流動(dòng)障礙會(huì)造成腦積水等。級(jí)別膠質(zhì)瘤低級(jí)別膠質(zhì)瘤低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG）是一種異質(zhì)性腫瘤，臨床上多表現(xiàn)為無(wú)癥狀，經(jīng)適當(dāng)治療后10年生存率可達(dá)80%。最常見的低級(jí)別膠質(zhì)瘤是后顱窩星形細(xì)胞瘤（占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)[CNS]腫瘤的15–25％）和大腦半球星形細(xì)胞瘤（占所有CNS腫瘤的10–15％）。低級(jí)別膠質(zhì)瘤也會(huì)出現(xiàn)在中線結(jié)構(gòu)（即丘腦，胼胝體，下丘腦和腦室區(qū)域）以及視神經(jīng)通路附近或視神經(jīng)通路內(nèi)，占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10％至20％。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，還有多達(dá)20％的腦干腫瘤被診斷為低級(jí)別膠質(zhì)瘤。PA是兒童年齡組中常見的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，它主要發(fā)生在幼兒（中位年齡為4歲）中。PA在后顱窩、視神經(jīng)通路、背側(cè)分葉狀、外生性腦干腫瘤中所占比重較大，在t1加權(quán)像上通常表現(xiàn)為低張力囊性腫塊，實(shí)性部分增強(qiáng)明亮（圖1）。低級(jí)別膠質(zhì)瘤的神經(jīng)外科切除術(shù)為病理診斷提供了組織，并為安全地最大程度減輕腫瘤壓迫提供了機(jī)會(huì)。對(duì)于大腦半球、小腦、局灶性和背側(cè)外生性腦干、頸髓等部位的腫瘤、特別是對(duì)于WHOI級(jí)腫瘤而言，腫瘤全切是首選的治療方法。通?？梢匝厍逦哪[瘤邊界仔細(xì)解剖腫瘤團(tuán)塊，將PA從周圍的大腦中完全切除。低級(jí)別膠質(zhì)瘤的切除范圍（腫瘤切除程度）是臨床預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。腫瘤切除程度＞95％時(shí)，5年和10年生存率從75％到100％不等。有研究顯示：接受腫瘤全切治療的低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者10年無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為100％，而次全切（STR）后為67-81％。盡管可通過(guò)手術(shù)切除控腫瘤進(jìn)展，但仍建議進(jìn)行密切的術(shù)后臨床和放射隨訪，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤可能的復(fù)發(fā)或進(jìn)展。視神經(jīng)通路（OPG）/下丘腦低級(jí)別膠質(zhì)瘤視神經(jīng)通路/下丘腦膠質(zhì)瘤是典型的低級(jí)別星形細(xì)胞瘤，可發(fā)生在視神經(jīng)通路的任何位置，也可能累及下丘腦。它們相對(duì)罕見，通常出現(xiàn)在兒童時(shí)期，其中20％-30％與1型神經(jīng)纖維瘤?。∟F1）有關(guān)。從惰性的毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（PA）到更具攻擊性的毛細(xì)胞粘液樣星形細(xì)胞瘤（PMA），甚至是罕見的侵襲性生長(zhǎng)的高級(jí)別膠質(zhì)瘤，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤在生長(zhǎng)潛力上往往會(huì)表現(xiàn)出相當(dāng)大的差異。視路膠質(zhì)瘤常見初始癥狀是視力障礙，如視力下降和視野缺損等癥狀。前部病變直接累及眼眶內(nèi)視神經(jīng)，使患者容易出現(xiàn)眼球突出，斜視和單眼視力缺陷。后部病變傾向于雙側(cè)視野受累，使眼球震顫和內(nèi)分泌病變的發(fā)生率有所增加。視覺誘發(fā)電位(VEP)是一種有用的輔助手段，可以被用于評(píng)估幼童的視覺系統(tǒng)。一些患者還可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓(ICP)升高的特征，通常繼發(fā)于腦積水。21%的視神經(jīng)交叉-下丘腦膠質(zhì)瘤患者出現(xiàn)了間腦綜合征，包括惡病質(zhì)、腦白斑、眼球震顫和視覺通路缺陷等。在前部視神經(jīng)膠質(zhì)瘤病變中進(jìn)行手術(shù)的主要指征是為已經(jīng)失明或視力較差的患者中處理眼球突出癥。局限在視神經(jīng)眶內(nèi)和部分神經(jīng)管內(nèi)的視神經(jīng)膠質(zhì)瘤幾乎可以通過(guò)手術(shù)被治愈。這些病變可通過(guò)視神經(jīng)后方切至距視交叉3-5毫米，前切至眼球后，這些都可以通過(guò)單側(cè)額下入路硬膜外通過(guò)磨除眶頂達(dá)到手術(shù)目的。視路膠質(zhì)瘤后部病變的手術(shù)更具挑戰(zhàn)性。許多治療該區(qū)域腫瘤的方法都已被描述過(guò)，包括額下、顳下、經(jīng)胼胝體和前半球間入路。根據(jù)腫瘤的精確位置和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)或偏好而做出選擇。由于鄰近的結(jié)構(gòu)(視神經(jīng)束、丘腦、下丘腦和腦干)極為脆弱，因此腫瘤全切略顯激進(jìn)。常見的手術(shù)目標(biāo)是次全切腫瘤，當(dāng)然手術(shù)目標(biāo)也可能更為具體一些，比如對(duì)視神經(jīng)通路或其他神經(jīng)結(jié)構(gòu)的減壓，腫瘤囊腫的開窗，以及腦積水的處理。就后者來(lái)說(shuō)，僅手術(shù)切除腫瘤可能還不夠，還需要放置腦室-腹腔(VP)分流術(shù)。手術(shù)后，必須對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。如果患者患有復(fù)發(fā)性或進(jìn)行性病變，則還需進(jìn)行搶救性手術(shù)、放療（FRT）或臨床試驗(yàn)化療方案。還應(yīng)在可獲得的益處與潛在的治療發(fā)病率之間仔細(xì)權(quán)衡。腦干膠質(zhì)瘤腦干低級(jí)別膠質(zhì)瘤是一組異質(zhì)性腫瘤，可以根據(jù)解剖位置和臨床行為進(jìn)行分類。確定了三個(gè)主要類別：（1）中腦（頂蓋或被蓋）；（2）橋腦（背部外生性，局灶性和DIPG）；(3)頸髓腫瘤。在這些病變中，DIPG和某些局灶性腦橋腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤通常是惡性的。●頂蓋膠質(zhì)瘤是一種病程為良性的惰性腫瘤?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，繼發(fā)于梗阻性腦積水，原因是靠近或阻塞中腦導(dǎo)水管。直接切除腫瘤的情況很少，手術(shù)干預(yù)的主要指征是通過(guò)VP分流術(shù)或內(nèi)鏡下第三腦室造口術(shù)治療腦積水。大多數(shù)患有頂蓋神經(jīng)膠質(zhì)瘤的患者術(shù)后會(huì)進(jìn)行一系列神經(jīng)影像學(xué)研究。如果出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，則建議手術(shù)，化療，F(xiàn)RT或立體定向放射外科手術(shù)（SRS）等方式治療?！癖簧w腦膠質(zhì)瘤是中腦腦干神經(jīng)膠質(zhì)瘤，通常造成兒童局灶性單側(cè)無(wú)力，上顱神經(jīng)麻痹影響眼外肌。PA多發(fā)于此位置，并且可以通過(guò)經(jīng)側(cè)裂入路、經(jīng)顳葉入路或經(jīng)胼胝體半球間入路進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)切除。如果無(wú)法手術(shù)全切，可輔以化療和/或放療繼續(xù)治療。背側(cè)外生性腦橋膠質(zhì)瘤起源于第四腦室底的室管膜下膠質(zhì)細(xì)胞，通常向阻力最小的方向生長(zhǎng)，進(jìn)入腦室腔和蛛網(wǎng)膜下池。小兒患者通常表現(xiàn)為眼外肌功能障礙，這是由于橋旁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累所致。這些良性病變通常在MRI上表現(xiàn)為相當(dāng)大，可能類似小腦星形細(xì)胞瘤。然而，與小腦星形細(xì)胞瘤不同的是，背側(cè)外生性橋腦膠質(zhì)瘤在第四腦室阻滯后直到病程很晚才產(chǎn)生腦積水。手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該是最大限度的切除腫瘤和最小手術(shù)并發(fā)癥。為能更加安全、徹底地切除腫瘤，必須在術(shù)中持續(xù)使用對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺和腦神經(jīng)功能的神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)。神經(jīng)外科手術(shù)的另一個(gè)關(guān)鍵要點(diǎn)是不要超出第四腦室的預(yù)期位置，以避免發(fā)生新的顱神經(jīng)病和增加其他神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)外科手術(shù)切除后可根據(jù)需要使用化療和FRT。兒童頸髓膠質(zhì)瘤典型表現(xiàn)為進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)、下顱神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)外科切除術(shù)在患者管理中起著重要作用，但應(yīng)在極高精度的顯微神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備和持續(xù)的術(shù)中神經(jīng)生理學(xué)監(jiān)測(cè)條件下進(jìn)行，目的是達(dá)到最大限度的安全切除病變。許多患者將需要術(shù)后化療和/或FRT(圖2)。此外，隨著時(shí)間的推移，患有此類腫瘤的兒童可能需要某種形式的枕頸穩(wěn)定。致癇性腫瘤致癇性腫瘤主要屬于膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞混合成分的膠質(zhì)細(xì)胞性腫瘤一類。這些罕見的病變以癲癇發(fā)作為主要癥狀。手術(shù)切除后患者的預(yù)后極好。●神經(jīng)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)瘤（WHOI級(jí)）是最常見的致癲癇性腫瘤，盡管它僅占所有腦腫瘤的1-4％。它往往發(fā)生在具有長(zhǎng)期癲癇病史的兒童和年輕人中，通常難以憑借藥物控制。復(fù)雜的部分發(fā)作最為常見。盡管神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤傾向于出現(xiàn)在顳葉，但它可發(fā)生在神經(jīng)軸的任何地方，包括頸髓連接處、松果體和鞍上區(qū)域。顳部外的位置與組織學(xué)異型性和間變性相關(guān)(間變性神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤;手術(shù)是這些腫瘤的主要治療手段[見圖3])。雖然有報(bào)道稱有惡性變可能，但其通常是良性的。幕上神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤通?？梢允中g(shù)全切，因此這是可治愈的，也為80%的患者達(dá)成了EngelI型發(fā)作結(jié)局。為了進(jìn)一步改善癲癇發(fā)作的控制，建議行腦損傷切除聯(lián)合鄰近顳部新皮質(zhì)切除術(shù)，腫瘤全切的主要障礙是腫瘤的中線位置(如腦干)，而其他限制因素包括分界差、靠近主皮層和浸潤(rùn)了重要結(jié)構(gòu)。DNET是第二常見的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤。典型的表現(xiàn)為一種皮質(zhì)基底的幕上病變，易累及顳葉，并伴有慢性局灶性癲癇。通常在CT或MRI上既沒有強(qiáng)化增強(qiáng)，也沒有腫塊效應(yīng)或淋巴管周圍水腫。凹凸病變可導(dǎo)致上覆骨呈扇形。20-30%的病例出現(xiàn)鈣化。組織學(xué)上，DNET可能被誤認(rèn)為是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，因?yàn)榍罢吆蓄愃粕偻荒z質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞。這些腫瘤的邊界易被分辨，因此可以通過(guò)手術(shù)切除。部分切除的腫瘤進(jìn)展率雖低，卻可能與持續(xù)或復(fù)發(fā)的癲癇發(fā)作有關(guān)。對(duì)于進(jìn)展性或復(fù)發(fā)性DNET，可以采用重復(fù)手術(shù)治療，因此不需要輔助治療。高級(jí)別膠質(zhì)瘤兒童期高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG）的病因尚待確定，但已經(jīng)確定了某些危險(xiǎn)誘因，包括以前曾接受過(guò)放射線照射和存在某些遺傳的家族性綜合癥，例如Li-Fraumeni，Turcot和NF1。兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤的分子譜已被描述與成年人不同。非腦干(主要是幕上)和腦干(以DIPG為代表)病變的生物學(xué)行為、治療和結(jié)果往往不同。然而，無(wú)論生發(fā)在哪里，這些邊界不明確，高度浸潤(rùn)的腫瘤都極難治療，這對(duì)任何兒童神經(jīng)腫瘤學(xué)家都是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)?；加懈呒?jí)別膠質(zhì)瘤的兒童的癥狀與在良性腫瘤中發(fā)現(xiàn)的癥狀相似。然而，臨床病程通常更為突然，有顱內(nèi)壓升高或局灶性神經(jīng)功能障礙的快速進(jìn)展體征。癲癇發(fā)作是一種罕見的表現(xiàn)形式。由于瘤內(nèi)出血，約5-10%的患者的病情會(huì)突然惡化。非腦干高級(jí)別膠質(zhì)瘤的特征性MRI表現(xiàn)包括t1加權(quán)像低信號(hào)，t2加權(quán)像皮質(zhì)和白質(zhì)高信號(hào)(表現(xiàn)浸潤(rùn)性腫瘤和血管反應(yīng)性水腫)和不規(guī)則增強(qiáng)。DIPG通常表現(xiàn)為大的擴(kuò)張性腦干腫塊，中心位于腦橋，占其三分之二。病變通常在T1上具有低強(qiáng)度或等強(qiáng)度信號(hào)，邊緣模糊不清，在T2加權(quán)圖像上具有模糊的高強(qiáng)度信號(hào)，這反映了腫瘤浸潤(rùn)性。但是，在流體衰減反演恢復(fù)（FLAIR）圖像上，DIPG經(jīng)常顯得相對(duì)均勻。這些腫瘤的對(duì)比增強(qiáng)可能是可變的，但無(wú)預(yù)后意義。大腦腦葉高級(jí)膠質(zhì)瘤兒童半球高級(jí)別膠質(zhì)瘤的手術(shù)和術(shù)中影像為基礎(chǔ)的導(dǎo)航有著密切相關(guān),尤其對(duì)于“功能區(qū)”或“功能啞區(qū)”的腫瘤定位,這是基于和整體生存的相關(guān)性。外科干預(yù)的目的是獲得組織以進(jìn)行組織學(xué)診斷和腫瘤的減容。邊界合理的病灶可通過(guò)腫瘤全切治療，而浸潤(rùn)性較強(qiáng)、邊界不明顯的腫瘤侵占中線或涉及腦深部組織時(shí)，手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該是安全的最大切除。彌漫性內(nèi)生性腦橋膠質(zhì)瘤DIPG是常見于5歲至10歲的兒童中具高度惡性、進(jìn)展性的侵襲性腫瘤。中位生存期約為9個(gè)月（2年生存率＜10%）。臨床表現(xiàn)通常是顱骨神經(jīng)病、長(zhǎng)束跡象和共濟(jì)失調(diào)。此外，還可能有繼發(fā)于腦室梗阻的ICP升高的跡象。癥狀持續(xù)時(shí)間很短。NF1患者的病程可能比較緩慢。DIPG的診斷標(biāo)準(zhǔn)往往基于明確MRI，因此，活檢常被看作是不必要的。治療DIPG的挑戰(zhàn)在于其惡性的高級(jí)別的組織學(xué)特征及其位于腦干中心區(qū)域位置這一特殊性。目前的重要治療手段是FRT，手術(shù)或僅限于活檢，活檢主要被用于在MRI病變不確定并有不尋常的表現(xiàn)，或當(dāng)研究方案有此要求時(shí)。立體定向活檢已被證明是安全的?；熢贒IPG管理中的作用仍在評(píng)估中。偶發(fā)性膠質(zhì)瘤偶發(fā)性低級(jí)別膠質(zhì)瘤在兒童患者中是罕見的，對(duì)其處理方式目前尚無(wú)共識(shí)。這些病變可能會(huì)在診斷檢查中被發(fā)現(xiàn)，由于是創(chuàng)傷或頭痛等原因。兒童偶發(fā)性低級(jí)別膠質(zhì)瘤最常見于后顱窩。在成年患者中，保守觀察可能會(huì)增加惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，并縱使腫瘤生長(zhǎng)。然而，在12例無(wú)癥狀的低級(jí)別瘤變兒童系列中，中位隨訪16.7個(gè)月，只有一個(gè)腫瘤表現(xiàn)出進(jìn)展傾向，需要手術(shù)干預(yù)。雖然相關(guān)研究隨訪時(shí)間較短，但似乎正如兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤的遺傳特征與成人不同一樣，該腫瘤在兒童年齡組的生物學(xué)行為也有所不同，確實(shí)需要對(duì)兒童偶發(fā)性神經(jīng)膠質(zhì)瘤進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。參考文獻(xiàn)：INC國(guó)際神經(jīng)科學(xué)JamesA.Balogun·JamesT.Rutka.SurgeryofIntracranialGliomasinChildren.2018

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤生長(zhǎng)迅速，惡性度高，通過(guò)白質(zhì)纖維在同側(cè)半球內(nèi)蔓延，腫瘤常侵犯幾個(gè)腦葉；甚至可累及對(duì)側(cè)大腦半球，深部結(jié)構(gòu)（特別是胼胝體）常被侵犯并成為腫瘤跨越中線的橋梁。因其生長(zhǎng)部位的重要性及其侵入式生長(zhǎng)模式，具有頻繁復(fù)發(fā)，預(yù)后差的特點(diǎn)，中位生存期為12-15個(gè)月。大群體研究分析顯示膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者5年生存期約10%，但個(gè)體差異很大（數(shù)月至十幾年臨床上都可見），因病因人因治療而異。影響膠質(zhì)母細(xì)胞瘤預(yù)后的主要因素如下：1、腫瘤位置越重要，預(yù)后越差；2、首次的腫瘤切除范圍，越徹底，預(yù)后越好；3、年齡是顯著的預(yù)后因素，越年輕一般預(yù)后越好；4、IDH突變型比IDH野生型預(yù)后較好；5、MGMT啟動(dòng)子甲基化患者，對(duì)化療敏感性較高，有助提高預(yù)后；6、Ki-67增生指數(shù)高，預(yù)后不好。目前膠質(zhì)母細(xì)胞瘤確診后，首先是手術(shù)治療，輔助以放化療，條件允許的，可以配合電場(chǎng)治療，手術(shù)切除程度是影響輔助治療效果及生存期的最重要因素。近年來(lái)，全世界的科學(xué)家一直在探索膠質(zhì)瘤治療的新手段、新方法、新技術(shù)，自從2015年FDA批準(zhǔn)TTF療法用于新診斷的膠母細(xì)胞瘤之后，電場(chǎng)療法就一直為人所關(guān)注。電場(chǎng)治療是利用電場(chǎng)環(huán)境阻斷細(xì)胞有絲分裂的過(guò)程，從而達(dá)到干預(yù)癌細(xì)胞增殖的作用。在美國(guó)巴羅神經(jīng)學(xué)研究所的一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)中顯示，電場(chǎng)治療被證明可以延長(zhǎng)腫瘤患者的生存期并保持生活質(zhì)量。得了膠質(zhì)母細(xì)胞瘤并不代表“無(wú)藥可救”，積極的心態(tài)加上合理的個(gè)體化治療，將使患者最大程度受益，擁有了更高的生存質(zhì)量。

兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤，又稱為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（PediatricDiffuseHigh-GradeGliomas），是一種高度侵襲性的兒童神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，主要發(fā)生在5至18歲之間的兒童和青少年中，在兒童神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中占有顯著比例。多數(shù)病例發(fā)生在10至12歲之間。臨床表現(xiàn)：患有兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤的兒童可能出現(xiàn)多種癥狀，具體表現(xiàn)因腫瘤的位置和大小而異。常見癥狀包括頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、個(gè)性或行為變化以及運(yùn)動(dòng)功能障礙。由于這些腫瘤具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，因此往往難以早期診斷，常導(dǎo)致治療推遲。好發(fā)部位：大腦半球：這是兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤最常見的好發(fā)部位之一。腫瘤可能出現(xiàn)在大腦的前腦葉、顳葉、頂葉或頂枕葉等區(qū)域。中線結(jié)構(gòu)：兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)在中線結(jié)構(gòu)，如腦干或間腦中，這些區(qū)域?qū)ι窠?jīng)功能至關(guān)重要。大腦基底核區(qū)域：在一些情況下，這些腫瘤也可能發(fā)生在大腦基底核附近，對(duì)運(yùn)動(dòng)和感覺功能產(chǎn)生影響。傳統(tǒng)的治療方法：手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放化療，由于兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和腦內(nèi)位置的復(fù)雜性，通過(guò)手術(shù)完全切除通常是困難的，手術(shù)的目標(biāo)是最大限度地切除腫瘤，同時(shí)盡量保留正常腦組織和神經(jīng)功能。因此手術(shù)通常會(huì)結(jié)合其他治療方法，如放射治療和化療，以盡量控制腫瘤的生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)治療方案的預(yù)后：盡管采取了傳統(tǒng)的積極手術(shù)切除聯(lián)合放化療方案，兒童型彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤的預(yù)后通常較差，復(fù)發(fā)率高，長(zhǎng)期存活率有限，中位生存期通常不到兩年。靶向治療的突破為兒童彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤帶來(lái)希望我們團(tuán)隊(duì)近期研究發(fā)現(xiàn)兒童彌漫性高級(jí)膠質(zhì)瘤靶向治療的新靶點(diǎn)，為兒童彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤患兒帶來(lái)希望，我們發(fā)現(xiàn)兒童彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤普遍存在γ-H2AX高表達(dá)。γ-H2AX是一種DNA修復(fù)和細(xì)胞DNA損傷響應(yīng)的關(guān)鍵標(biāo)志物。它是H2AX組蛋白的一種磷酸化形式，通常在DNA雙鏈斷裂（DSB）和其他DNA損傷事件發(fā)生后被形成。我們的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)γ-H2AX高表達(dá)時(shí)腫瘤細(xì)胞對(duì)PARP抑制劑敏感。經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)研究及倫理審批，我們申請(qǐng)了γ-H2AX陽(yáng)性表達(dá)的兒童腦腫瘤運(yùn)用PARP抑制劑的靶向治療臨床試驗(yàn)。注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2300076588。PARP抑制劑主要針對(duì)聚（ADP-核糖）聚合酶(PARP)，它在堿基切除修復(fù)(BER)途徑修復(fù)單鏈DNA斷裂(SSB)中起著至關(guān)重要的作用。前期我們?cè)赑FA型室管膜瘤運(yùn)用PARP抑制劑靶向治療的臨床試驗(yàn)中PARP抑制劑就體現(xiàn)出了優(yōu)異的治療效果和良好的耐受性，PARP抑制劑被證明是兒童腦腫瘤中一款極其優(yōu)異的靶向藥物。因此當(dāng)兒童彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤檢測(cè)到γ-H2AX高表達(dá)即可入組我們的靶向治療臨床試驗(yàn)，我們的臨床應(yīng)用效果顯著，這一治療方案具有革命性意義，將顯著改善兒童彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤的治療和預(yù)后，影響深遠(yuǎn)。以下分享兩個(gè)案例：案例一案例二

腦膠質(zhì)瘤作為常見的原發(fā)性顱內(nèi)惡性腫瘤，具有侵襲性強(qiáng)，易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤約占腦膠質(zhì)瘤總數(shù)的一半，惡性程度最高，預(yù)后最差，這些年來(lái)，大量的醫(yī)務(wù)工作者和科學(xué)家一直在膠質(zhì)瘤的綜合治療領(lǐng)域?qū)ふ倚碌姆较?。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤主要治療方法是手術(shù)、放療和替莫唑胺化療，近幾年出現(xiàn)的電場(chǎng)治療備受矚目，集便攜、科技、療效于一身，只需在患者的頭部貼上一些電極片便能將腫瘤細(xì)胞消滅于無(wú)形，逐漸成為了一個(gè)新的選擇！。所謂電場(chǎng)治療，簡(jiǎn)稱TTFs，是一種基于生物電作用的物理療法，可以擾亂癌細(xì)胞的有絲分裂，進(jìn)而抑制癌細(xì)胞的增殖，無(wú)創(chuàng)并且沒有副作用。有研究表明手術(shù)后接受標(biāo)準(zhǔn)放化療聯(lián)合電場(chǎng)療法的新發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的預(yù)后要明顯好于未接受電場(chǎng)療法患者，中位疾病進(jìn)展時(shí)間分別為155周與31周，電場(chǎng)治療組患者中位生存期>39個(gè)月，而非電場(chǎng)治療組大約15個(gè)月，存在巨大差距。佩戴時(shí)間越長(zhǎng)效果越好。每天超過(guò)?22小時(shí)的患者，五年生存率接近30%！電場(chǎng)療法可以說(shuō)是腦膠質(zhì)瘤治療的里程碑，能夠顯著的提高腦質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的生存期！至少在往后十年內(nèi)是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤治療的最大突破。

膠質(zhì)瘤是成人顱內(nèi)最常見的原發(fā)腦腫瘤，其中3級(jí)及4級(jí)膠質(zhì)瘤被稱作惡性膠質(zhì)瘤（俗稱腦癌）。由于膠質(zhì)瘤呈彌漫性生長(zhǎng)，增值速度很快，所以治療難度大，極易復(fù)發(fā)，是最難治療的癌癥之一。我們的文學(xué)大家李敖先生就是罹患膠質(zhì)瘤而離世。膠質(zhì)瘤必須進(jìn)行綜合性的治療，其中，手術(shù)是第一步，也是最關(guān)鍵的一步治療。手術(shù)一方面能夠取得腫瘤組織，明確病理診斷，同時(shí)，最大程度切除腫瘤，最大程度保護(hù)患者神經(jīng)功能，也是為后期的治療打下堅(jiān)持的基礎(chǔ)。近期我經(jīng)治的1例3級(jí)膠質(zhì)瘤患者就是一個(gè)最好的例子。患者，X女士，因?yàn)橥话l(fā)肢體抽搐，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT及MRI見左側(cè)額葉及頂葉巨大的病變，最大徑達(dá)到6cm，增強(qiáng)掃描為不均勻強(qiáng)化，影像學(xué)初步診斷為惡性膠質(zhì)瘤。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴X女士：1、腫瘤考慮為惡性膠質(zhì)瘤，治療效果不理想，如果是4級(jí)的話，平均生存期大約為2年；2、腫瘤靠近語(yǔ)言及手腳功能區(qū)，如果手術(shù)切除過(guò)多，會(huì)出現(xiàn)偏癱和講不出話；如果切的不多，腫瘤殘留就會(huì)很快復(fù)發(fā)。得知這個(gè)消息后，X女士如五雷轟頂，很難接受。為了進(jìn)一步了解病情，X女士一家?guī)瑏?lái)到我的門診咨詢。我仔細(xì)閱片后，跟X女士一家解釋：當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)的都是實(shí)情，概括起來(lái)確實(shí)是這么個(gè)情況。但是，我閱片后認(rèn)為，有信心幫X女士進(jìn)行手術(shù)，不但能夠保護(hù)神經(jīng)功能，并且能夠最大程度切除腫瘤，治療的效果也會(huì)很理想。X女士一家將信將疑。我解釋道：1、CT片顯示腫瘤有鈣化，那么提示少突膠質(zhì)瘤的可能性很大，這種膠質(zhì)瘤對(duì)放化療特別敏感，治療效果非常好；2、關(guān)于手術(shù)安全的問(wèn)題，我們手術(shù)當(dāng)中會(huì)使用黃熒光對(duì)腫瘤實(shí)時(shí)定位，另外會(huì)使用電生理監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能，當(dāng)?shù)竭_(dá)腦功能區(qū)時(shí)，機(jī)器就會(huì)報(bào)警，就不會(huì)傷及重要功能；3、再加上我自己近20年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，非常有信心幫患者取得理想的治療效果。2023年10月我為患者行了“電生理監(jiān)測(cè)下術(shù)中黃熒光輔助左額葉膠質(zhì)瘤顯微切除術(shù)”，手術(shù)過(guò)程非常順利，術(shù)中腫瘤顯微鏡下全切除，術(shù)后患者沒有出現(xiàn)語(yǔ)言及肢體運(yùn)動(dòng)障礙。術(shù)后病理也與我預(yù)測(cè)的一致，為“少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，WHO3級(jí)”。術(shù)后我們?yōu)榛颊甙才帕朔暖熂翱诜煛?023年12月，患者復(fù)查磁共振見“腫瘤切除徹底”，患者一般狀況非常好，安心回家，繼續(xù)開心的生活與工作。當(dāng)然，3級(jí)膠質(zhì)瘤也屬于惡性膠質(zhì)瘤，我再三囑咐患者，一定要按時(shí)吃化療藥，按時(shí)定期復(fù)查。總之，3、4級(jí)膠質(zhì)瘤雖然惡性度高，但通過(guò)精細(xì)的手術(shù)，以及為患者個(gè)體化定制的治療方案，我們看到越來(lái)越多的患者取得了很好的治療效果，過(guò)上了正常的生活。

一般來(lái)講，醫(yī)生不愿意做復(fù)發(fā)的手術(shù)，因?yàn)?，第一次手術(shù)造成粘連明顯，解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，功能保留困難等......島葉膠質(zhì)瘤手術(shù)難度較大，主要是位置較深，涉及功能區(qū)、血管的保護(hù)。復(fù)發(fā)島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)難度更大?；趯?duì)島葉膠質(zhì)瘤的理解，復(fù)發(fā)島葉膠質(zhì)瘤也可以處理的很好。分享一個(gè)近日手術(shù)的案例。第一次手術(shù)9年前，此次病變復(fù)發(fā)入院。手術(shù)過(guò)程順利，腫瘤全切，患者肢體、語(yǔ)言功能好。島葉膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)也可以全切，沒有神經(jīng)功能障礙，未來(lái)可期。