彌漫性內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤(DIPG)曾輝博士-第九屆長江婦兒醫(yī)學(xué)發(fā)展論壇既第一屆兒童血液醫(yī)學(xué)及造血干細(xì)胞移植新知識新進(jìn)展論壇-學(xué)術(shù)交流兒童血液病和惡性腫瘤相關(guān)12個病種診療規(guī)范（2021版）鄭州市腫瘤醫(yī)院/鄭州三院放療科主任王剛教授和血液科主任王羽教授來我科參觀交流兒童腫瘤及白血病放療惡性膠質(zhì)瘤的放射治療長周期替莫唑胺（TMZ）治療高級別膠質(zhì)瘤生存期觀察貝伐珠單抗（Bev）適應(yīng)癥-2022兒童膠質(zhì)瘤如何治療？兒童彌漫性內(nèi)在性腦橋神經(jīng)膠質(zhì)瘤（DIPG）：治療更新DIPG(DiffuseIntrinsicpontineglioma)或彌漫性內(nèi)囊橋膠質(zhì)瘤是一種在腦干區(qū)域發(fā)現(xiàn)的腦腫瘤,是一種罕見，侵襲性和致命的腦癌類型，主要影響10歲以下的兒童DMG（彌漫性中線膠質(zhì)瘤）和DIPG（彌漫性內(nèi)源性腦橋膠質(zhì)瘤）通常一起分類，但可以有不同的治療方法，可能導(dǎo)致略微不同的預(yù)后路徑。大多數(shù)診斷發(fā)生在5至7歲之間。它占兒童所有腦腫瘤的10-15%，DIPG預(yù)后非常不理想，只有不到10%的兒童從診斷后存活兩年。腫瘤在腦干中生長，腦干位于大腦與脊髓相遇的頸部后部。它由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞組成，這使其成為一種神經(jīng)膠質(zhì)瘤。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞充當(dāng)神經(jīng)元周圍的支持細(xì)胞。使用DIPG，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞會失控，較終擠壓并損害健康的腦組織。由此產(chǎn)生的腦損傷會導(dǎo)致嚴(yán)重和危及生命的后果。DIPG是指彌漫性內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤，是位于腦干中的一種致命性腫瘤，膠質(zhì)瘤來源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，DIPG發(fā)生在腦橋的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中。彌漫性意味著腫瘤的組織并不完善，會使癌細(xì)胞與健康細(xì)胞混合在一起，通過外科手術(shù)可以切除DIPG腫瘤，但不損害健康組織的難度極大，而腦干有控制平衡、呼吸、膀胱等至關(guān)重要的功能，因此這種腫瘤的存在，可能會帶來極為危險的后果。曾輝醫(yī)生按：外科只能做活檢，明確病理診斷，依據(jù)分子病理診斷指導(dǎo)綜合治療，目前最主要的手段：同步放化療。DIPG常見于兒童，病因未清楚。兒童可能會出現(xiàn)四肢無力、笨拙、肢體不協(xié)調(diào)、行走站立困難、失去平衡的癥狀，也可能會出現(xiàn)頭暈、嘔吐、咀嚼和吞咽障礙、眼瞼運(yùn)動和面部表情無法控制、意識模糊的癥狀。DIPG是目前發(fā)病率第二高的惡性兒童腦瘤，僅次于白血病，并且DIPG的侵略性極大、生長速度極快，癥狀通常會迅速惡化。目前尚無DIPG的治療方法，一旦患上能治愈好的可能性非常渺茫。DIPG是一種快速生長的腫瘤，癥狀通常會突然出現(xiàn)，并迅速急劇惡化。這些腫瘤發(fā)生在腦橋中，腦干的一個區(qū)域負(fù)責(zé)身體的許多基本功能，如呼吸，血壓控制和眼球運(yùn)動。1常見的DIPG癥狀包括：復(fù)視或視力模糊通常是較初的癥狀之一。在某些情況下，眼睛可能看起來朝不同的方向看或看起來交叉。行走，保持平衡和協(xié)調(diào)的問題。父母可能會注意到孩子動作抖動或身體一側(cè)無力。咀嚼和吞咽困難。有些孩子可能會流口水。惡心和嘔吐。這些可能是由于腦積水，這是一種危險的液體積聚，對大腦施加壓力。頭痛，特別是在早上。這些可能會在突然嘔吐后消失。面部或眼瞼肌肉下垂和下垂，使臉部看起來不對稱。疾病進(jìn)展和臨終DIPG的影響可能會在幾周到幾個月內(nèi)危及生命。生命最后三個月中一些較常見的癥狀是：疲勞、協(xié)調(diào)和行走受損、吞咽或說話困難、視力困難、呼吸困難、意識模糊或改變、隨著時間的推移，這些問題變得越來越嚴(yán)重。在生命的較后幾天，患有DIPG的兒童在呼吸和意識方面有越來越多的問題。鑒于DIPG不會產(chǎn)生固體腫塊，而是悄悄進(jìn)入腦橋的神經(jīng)纖維，標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)外科手術(shù)不是一個可行的選擇。發(fā)現(xiàn)這些腫瘤的大腦的微妙區(qū)域也使手術(shù)特別危險。如果選擇手術(shù)需要咨詢十分有經(jīng)驗(yàn)技術(shù)高超的外科醫(yī)生，詢問醫(yī)生意見是否可以進(jìn)行手術(shù)。大部分DIPG腫瘤主要用放射治療，放射治療使用專門的高能X射線來防止癌細(xì)胞分裂。這通常用于3歲以上的兒童。輻射每周五天進(jìn)行，持續(xù)約六周。放射治療可改善約80%的病例的癥狀，并可延長兩到三個月的壽命。太小或太重而無法在施用時靜臥的兒童必須接受麻醉才能接受放射治療。如果腫瘤重新生長，可以給予更多的輻射來減輕癥狀并延長孩子的生命。重要的是要注意，DIPG無法治愈（2年生存率不到10%），用于治療其他類型的腫瘤的療法通常無效。參考高級別膠質(zhì)瘤的放療方案。DIPG的治療原則盡管現(xiàn)在對腦干結(jié)構(gòu)的解剖認(rèn)識不斷加深，以及神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中監(jiān)測技術(shù)的不斷進(jìn)步，但手術(shù)切除該類腫瘤仍存在高風(fēng)險，且由于腫瘤的彌漫、浸潤性生長導(dǎo)致做不到完整切除，因此手術(shù)切除腫瘤不做常規(guī)推薦。推薦腫瘤組織活檢手術(shù)，活檢的目的是明確病理診斷，依據(jù)分子病理指導(dǎo)綜合治療。目前尚無成熟的放療和化療方案。聯(lián)合放療能夠使部分腫瘤的客觀反應(yīng)率提高，可以參考高級別膠質(zhì)瘤的放療方案，可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整放療劑量。化療可以選擇使用TMZ，或推薦合適的患者參加臨床試驗(yàn)。兒童HGG和DIPG的不同亞組已經(jīng)根據(jù)基因突變的模式和表觀遺傳學(xué)特征進(jìn)行了區(qū)分，這些生物學(xué)改變和臨床特征有關(guān)，也為進(jìn)一步靶向藥物的選擇提供依據(jù)。

什么是星形細(xì)胞瘤？星形細(xì)胞瘤是最常見的顱內(nèi)神經(jīng)上皮腫瘤，來源于星形膠質(zhì)細(xì)胞。是哺乳動物腦內(nèi)分布最廣泛的一類細(xì)胞，也是膠質(zhì)細(xì)胞中體積最大的一種。星形膠質(zhì)細(xì)胞用經(jīng)典的金屬浸鍍技術(shù)顯示出星形，因此得名。星形膠質(zhì)細(xì)胞從胞體發(fā)出許多長而分支的突起，伸展充填在神經(jīng)細(xì)胞的胞體及其突起之間，起到支持和分隔神經(jīng)細(xì)胞的作用。一、好發(fā)部位星形細(xì)胞瘤可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，不同年齡的患者好發(fā)部位有一定區(qū)別。1、成年人一般成年人星形細(xì)胞瘤的常見發(fā)生部位為大腦半球和丘腦、底節(jié)區(qū)；2、兒童兒童星形細(xì)胞瘤多見于幕下，也有發(fā)于幕上的患者，多在額葉及顳葉，也見于頂葉、枕葉、視神經(jīng)、丘腦以及第三腦室旁；發(fā)于幕下的患者多見于小腦半球和第四腦室，也可見于小腦蚓部和腦干。二、好發(fā)人群可見于任何年齡，以中老年多見，男性發(fā)病率高于女性，約占60%。三、病理分級星形細(xì)胞瘤是最常見的腦膠質(zhì)瘤之一，其病理分級與腦膠質(zhì)瘤相同。世界衛(wèi)生組織將腦膠質(zhì)瘤分為Ⅰ-Ⅳ級，級別越高，提示惡性程度越高。Ⅰ、Ⅱ級為低級別膠質(zhì)瘤，主要有彌漫性星形細(xì)胞瘤、毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤以及室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤等；Ⅲ、Ⅳ級為高級別膠質(zhì)瘤，主要有間變性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等。低級別膠質(zhì)瘤惡性程度低，一般預(yù)后比較好，但是有向高級別轉(zhuǎn)化的可能，其中Ⅰ級膠質(zhì)瘤偏向于良性。高級別膠質(zhì)瘤惡性程度高，一般進(jìn)展比較快，尤其是Ⅳ膠質(zhì)瘤，預(yù)后差。四、病理分型根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)腦腫瘤分類法分為以下幾個類型：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤(WHOⅠ)、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤(WHOⅠ)、彌漫性星形細(xì)胞瘤(WHOⅡ級)、多形性黃色星形細(xì)胞瘤(WHOⅡ級)、間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤(WHOⅢ級)、間變性星形細(xì)胞瘤(WHOⅢ級)、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(WHOⅣ級)等。臨床上根據(jù)高危因素、基因檢測等結(jié)果的不同，其分級并不完全一致，治療上也并不完全按照WHO分級進(jìn)行。五、治療目前星形細(xì)胞瘤的治療參照腦膠質(zhì)瘤進(jìn)行，主要包括手術(shù)、放療、化療以及中醫(yī)治療等，免疫和靶向治療也逐漸應(yīng)用到星形細(xì)胞瘤的治療當(dāng)中。1、手術(shù)手術(shù)是星形細(xì)胞瘤的首選治療方式，原則上不論是低級別、高級別還是復(fù)發(fā)的星形細(xì)胞瘤都推薦最大范圍安全切除，但是由于腦部結(jié)構(gòu)的特殊性，最大范圍切除很多時候難以實(shí)現(xiàn)。因此，臨床上在保證手術(shù)切除范圍的同時，應(yīng)當(dāng)減低術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率。2、放療放療是高級別星形細(xì)胞瘤最重要的治療方式之一，強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早開始放療，一般在術(shù)后2-6周開始。術(shù)后早期放療能有效延長患者生存期。低級別星形細(xì)胞瘤術(shù)后放療存在爭議，目前通常是根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險的高低來判斷是否進(jìn)行放療。復(fù)發(fā)的星形細(xì)胞瘤放療時，應(yīng)充分考慮腫瘤位置、大小以及既往治療的影響。3、化療低級別膠質(zhì)瘤化療爭議較大，對于高危低級別膠質(zhì)瘤患者，應(yīng)積極考慮放療聯(lián)合化療。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤多采用聯(lián)合治療方案，如放療聯(lián)合化療。4、中藥治療星形細(xì)胞瘤屬于腦瘤的一種，腦瘤乃髓海病變，與臟腑清陽之氣相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦瘤可歸類于“頭痛”、“真頭痛”、“頭風(fēng)”、“中風(fēng)”、“腦鳴”、“眩暈”、“厥逆”、“癲癇”等疾病的范疇。在治療上，中醫(yī)常采用補(bǔ)虛、化痰、祛瘀、解毒等執(zhí)法，從肝、脾、腎三臟，以及風(fēng)、痰、瘀、毒四種病理產(chǎn)物入手。常用的方劑有柴胡疏肝散、逍遙散、一貫煎、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、腎氣丸、牽正散、黃連溫膽湯、礞石滾痰丸、至寶丹、滌痰湯、蘇合香丸等。5、其他電場治療是一種無創(chuàng)治療，通過貼敷于頭皮的電場貼片發(fā)揮作用。分子靶向與生物免疫治療目前均尚在臨床試驗(yàn)階段。六、預(yù)后星形細(xì)胞瘤的預(yù)后與患者年齡、病理類型、腫瘤大小、治療是否規(guī)范等都有關(guān)系。低級別星形細(xì)胞瘤的中位生存期超過10年，其中Ⅰ級星形細(xì)胞瘤經(jīng)完全切除可達(dá)到完全治愈效果。高級別星形細(xì)胞瘤預(yù)后與低級別差距很大，具有高致病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。?

彌漫性IDH突變型星形細(xì)胞瘤好發(fā)于成人，與IDH野生型惡性膠質(zhì)瘤相比預(yù)后較好。錯配修復(fù)（MismatchRepair,MMR）是重要的DNA修復(fù)機(jī)制，是識別和修復(fù)在DNA復(fù)制或重組過程中可能產(chǎn)生的堿基錯誤插入、缺失和錯配以及修復(fù)某些形式的DNA損傷的系統(tǒng)。該系統(tǒng)由一系列特定的DNA錯配修復(fù)酶組成，通常依賴于4種關(guān)鍵蛋白：MLH1、PMS2、MSH2、MSH6。錯配修復(fù)（MMR）完整，指的是DNA錯配修復(fù)功能正常，MMR蛋白表達(dá)正常。錯配修復(fù)（MMR）缺陷，指的是DNA錯配修復(fù)功能缺陷，4種關(guān)鍵MMR蛋白中至少有1種表達(dá)缺失。SuwalaAK等研究者通過t-SNE、DNA甲基化、拷貝數(shù)分析、免疫組化、基因測序等方法分析了一種特殊的IDH突變型膠質(zhì)瘤，即原發(fā)錯配修復(fù)缺陷的IDH突變型星形細(xì)胞瘤的基因特征、表觀遺傳學(xué)及其臨床特征。一、DNA甲基化特征DNA甲基化分析結(jié)果顯示：原發(fā)性錯配修復(fù)缺陷的IDH突變型星形細(xì)胞瘤是獨(dú)立存在的一組特殊類型的IDH突變型膠質(zhì)瘤，更類似于高級別幕上IDH突變型星形細(xì)胞瘤，而且不同于繼發(fā)性錯配修復(fù)缺陷IDH突變型膠質(zhì)瘤（圖1）。圖1.t-SNE分析了32例原發(fā)性MMR缺陷IDH突變星形細(xì)胞瘤和來自4個IDH突變膠質(zhì)瘤甲基化組的128例參考病例（每個甲基化組n=32）。在參考隊(duì)列中，治療誘導(dǎo)的MMR缺陷的復(fù)發(fā)性高突變腫瘤用粗體黑色邊框標(biāo)記。二、流行病學(xué)特征該組腫瘤好發(fā)于青少年，中位年齡14歲（圖2b），女性略多（圖2c），32例患者中有31例位于幕上。圖2.（b）年齡分布：原發(fā)錯配修復(fù)缺陷星形細(xì)胞瘤中位年齡14歲（紅色）、幕上星形細(xì)胞瘤34歲（黃色）、幕上高級別星形細(xì)胞瘤41歲（淺綠）、幕下星形細(xì)胞瘤37歲（深綠）、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤47.5歲（藍(lán)色）。（c）性別分布：原發(fā)錯配修復(fù)缺陷星形細(xì)胞瘤女性略多。三、MGMT甲基化特征該組患者中MGMT啟動子非甲基化占比較高（61.3%，19/31）（圖3）。圖3.MGMT啟動子甲基化分析。藍(lán)色表示甲基化占比，紅色表示非甲基化占比。四、形態(tài)學(xué)特征形態(tài)學(xué)顯示該組腫瘤具有異質(zhì)性，具有廣泛的“間變性”特征，主要為3、4級星形細(xì)胞瘤，ATRX丟失頻率減少（69.2%）（圖4）。圖4、HE及免疫組化染色。(a)大多數(shù)，分化不良的星形細(xì)胞樣；(b)假菊形團(tuán)樣；(c)未分化的PNET樣；(d)巨細(xì)胞樣；(e-f)少突樣；(g)核分裂、內(nèi)皮增生及壞死；(h-j)GFAP、Olig2均為陽性；(j)IDH1R132H為陽性；(k)ATRX核表達(dá)缺失：原發(fā)錯配修復(fù)缺陷星形細(xì)胞瘤ATRX缺失率為69.2%（9/13），略低于其他類型，統(tǒng)計學(xué)無差異，幕上膠質(zhì)瘤為92%（46/50），幕上高級別膠質(zhì)瘤為86.8%（33/38）；(l-m)MLH1、PMS2表達(dá)陽性；(n)MSH2弱表達(dá)；(o)MSH6不表達(dá)；(p-r)PD-L1在小部分腫瘤細(xì)胞中不表達(dá)或很少表達(dá)。五、特征性改變1、IDH突變所有病例都有IDH突變，其中90%是IDH1-R132H，與傳統(tǒng)的幕上IDH突變星形細(xì)胞瘤相似（圖5）。圖5.IDH突變類型分布2、錯配修復(fù)缺陷17個腫瘤中，有11例檢測到MMR基因MLH1、MSH2和MSH6之一的失活性無義突變或移碼突變（圖6）。圖6.17例原發(fā)錯配修復(fù)缺陷IDH突變型星形細(xì)胞瘤的特定基因改變情況3、超突變58.8%（10/17）的原發(fā)性錯配修復(fù)缺陷的IDH突變型星形細(xì)胞瘤發(fā)生了超突變（≥10個/Mb體細(xì)胞突變），其中10例超突變中6例存在微衛(wèi)星不穩(wěn)定（60%）（圖7）。圖7.IDH突變型膠質(zhì)瘤中的突變負(fù)荷。五、基因突變和染色體拷貝數(shù)分析原發(fā)性錯配修復(fù)缺陷的IDH突變型星形細(xì)胞瘤存在TP53、RB1頻繁失活和RTK/PI3K/AKT通路頻繁激活，染色體拷貝數(shù)改變少于幕上高級別IDH突變星形細(xì)胞瘤（4.5×108vs8.7×108，p＜0.0001）（圖6）。圖6.17例原發(fā)錯配修復(fù)缺陷IDH突變型星形細(xì)胞瘤的特定基因改變情況1、幾乎所有原發(fā)性錯配修復(fù)缺陷的IDH突變型星形細(xì)胞瘤均存在TP53體細(xì)胞突變。絕大多數(shù)病例（80%，12/15）發(fā)生ATRX變異（缺失率高于免疫組化）。未檢測到TERT啟動子突變及1p19q共缺失。2、與高級別幕上IDH突變星形細(xì)胞瘤的參考隊(duì)列相比，原發(fā)性錯配修復(fù)缺陷的IDH突變型星形細(xì)胞瘤具有以下特點(diǎn)（圖8）：（1）RB1基因受點(diǎn)突變影響的頻率更高（23.5%對比4.6%）；（2）CDKN2A/B缺失的頻率更低（35%對比70%）；（3）血小板衍生生長因子受體α（PDGFRA）活化性點(diǎn)突變頻繁（35.3%對比9.1%）；（4）PDGFRA位點(diǎn)所在4q染色體節(jié)段性擴(kuò)增頻率相似（30%對比35%）；（5）PIK3CA活化性突變頻繁（29.4%對比13.6%）；（6）NF1、PTPN11、PTEN等基因突變；（7）CDK4、CDK6、MDM4、CCND2、MET、EGFR等原癌基因節(jié)段性擴(kuò)增。圖8.染色體拷貝數(shù)分析3、原發(fā)性錯配修復(fù)缺陷的IDH突變型星形細(xì)胞瘤中原癌基因信號通路RAS/PI3K/AKT上調(diào)（圖9）。圖9.RAS/PI3K/AKT信號通路的致病性改變六、患者預(yù)后1、原發(fā)性錯配修復(fù)缺陷的IDH突變型星形細(xì)胞瘤患者整體預(yù)后較差，中位總生存時間15個月，近似于IDH野生型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者（圖10）。圖10.IDH突變型膠質(zhì)瘤的總生存曲線。原發(fā)性錯配修復(fù)缺陷的IDH突變型星形細(xì)胞瘤患者中位總生存時間15個月（紅色），幕上星形細(xì)胞瘤168.4個月（黃色），幕上高級別星形細(xì)胞瘤85.2個月（淺綠色），幕下星形細(xì)胞瘤76.9個月（深綠色），少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤預(yù)后最好（藍(lán)色）。2、MGMT啟動子是否甲基化的總生存沒有統(tǒng)計學(xué)差異（圖11）。圖11.MGMT啟動子甲基化狀態(tài)與患者預(yù)后。藍(lán)色代表有甲基化，紅色代表無甲基化。3、組織學(xué)分級為WHO4級與WHO2/3級腫瘤的總生存沒有統(tǒng)計學(xué)差異（圖12）。圖12.組織學(xué)分級與患者預(yù)后。藍(lán)色代表WHO2/3級，紅色代表WHO4級。4、CDKN2A/B純合性缺失患者的生存期較短（圖13）。圖13.CDKN2A/B缺失狀態(tài)與患者預(yù)后。藍(lán)色代表純合性缺失，紅色代表野生型。七、總結(jié)（1）原發(fā)性錯配修復(fù)缺陷的IDH突變型膠質(zhì)瘤患者的發(fā)病年齡整體年輕，預(yù)后差。（2）診斷方面，可以依據(jù)DNA甲基化分析、通過DNA測序錯配修復(fù)基因、免疫化學(xué)證明錯配修復(fù)蛋白及IDH、ATRX狀態(tài)。（3）對于具有腫瘤史、患病年齡低、IDH突變的患者，要篩選原發(fā)性錯配修復(fù)缺陷的IDH突變型膠質(zhì)瘤。（4）治療方面：因錯配修復(fù)缺陷產(chǎn)生的耐藥性及MGMT高非甲基化率產(chǎn)生的替莫唑胺抵抗，此種疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療具有局限性，需要一線試驗(yàn)性治療，如替莫唑胺與PARP抑制劑聯(lián)合治療、免疫治療、小分子抑制劑的靶向治療等。（5）應(yīng)歸于WHO4級。參考文獻(xiàn)：SuwalaAK,StichelD,SchrimpfD,etal.PrimarymismatchrepairdeficientIDH-mutantastrocytoma(PMMRDIA)isadistincttypewithapoorprognosis.ActaNeuropathol.2021;141(1):85-100敬請注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請及時就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請參閱原文。撰稿：李程審校：蓋菁菁、張俊平排版：張雅琪

膠質(zhì)瘤是一種很復(fù)雜的疾病，而且每個患者的情況都不同。膠質(zhì)瘤的確切發(fā)病原因至今都沒有一個明確的結(jié)論。但現(xiàn)有的研究證據(jù)表明它可能是一個多因素共同作用的結(jié)果。①首先只有極少數(shù)的情況膠質(zhì)瘤來源于一些可遺傳的基因突變，目前發(fā)現(xiàn)只有神經(jīng)纖維瘤病l型和結(jié)節(jié)性硬化病膠質(zhì)瘤發(fā)病率高，和遺傳因素有關(guān)。大部分膠質(zhì)瘤不是直接遺傳導(dǎo)致的，不需要太擔(dān)心它遺傳給下一代。?如果懷疑與遺傳相關(guān)，做全基因測序明確即可。?②其次是環(huán)境因素，長期暴露于強(qiáng)輻射環(huán)境或者接觸高危化學(xué)品，可能增加患膠質(zhì)瘤風(fēng)險，但同理，患其他癌癥的風(fēng)險也會高，因此這類人群應(yīng)定期全面體檢。至于手機(jī)輻射致膠質(zhì)瘤，目前還存在爭議，不是一個確證的事實(shí)。③少數(shù)膠質(zhì)瘤和巨細(xì)胞病毒感染有關(guān)，研究表明，巨細(xì)胞病毒表達(dá)水平和惡性程度的程度正相關(guān)?？咕藜?xì)胞病毒的藥物和替莫唑胺聯(lián)合使用可以提高該類病毒感染膠質(zhì)瘤患者的療效。④此外，年齡也是一個重要的風(fēng)險因素，進(jìn)入中老年階段后患病風(fēng)險會逐漸升高，故而40歲以后可以在定期體檢時加做頭部磁共振項(xiàng)目。?膠質(zhì)瘤只要早發(fā)現(xiàn)，找準(zhǔn)專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，及早治療，術(shù)后生存時間和生存質(zhì)量都是樂觀的。

兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤（WHO4級）之前又稱膠質(zhì)母細(xì)胞，腫瘤起源于星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞，具有高度侵襲性，大多數(shù)患兒采用聯(lián)合治療方法，包括手術(shù)及術(shù)后輔助放化療，但即使采用最大程度的治療，該類腫瘤復(fù)發(fā)率仍很高，總生存期約為1.5年-2年，5年生存率為5%，預(yù)后極差。本例患兒為外院丘腦兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病例，患兒，女，8歲，就診于我院我科。入院后予以完善術(shù)前評估，增強(qiáng)MR提示患兒左側(cè)丘腦靠近腦室側(cè)有復(fù)發(fā)的腫瘤性占位，丘腦屬于大腦功能區(qū)，在大腦功能中發(fā)揮極其重要的作用，丘腦區(qū)域的腫瘤往往因術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重的功能損傷及危及生命的并發(fā)癥成為手術(shù)禁區(qū)，無法做到腫瘤全切除，而丘腦區(qū)域的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤因上述因素的疊加預(yù)后極差，因此腫瘤部分切除活檢+術(shù)后靶向治療成為了最優(yōu)的選擇。我們采用術(shù)中導(dǎo)航下腫瘤部分切除方式取到腫瘤組織，并保留了丘腦的完整功能，術(shù)后檢測發(fā)現(xiàn)存在γ-H2AX蛋白高表達(dá)，γ-H2AX陽性表達(dá)是DNA雙鏈損傷的標(biāo)志物，提示該病人可能對PARP抑制劑敏感，因此入組我們申請的γ-H2AX陽性表達(dá)的腦腫瘤運(yùn)用PARP抑制劑的靶向治療臨床試驗(yàn)，注冊號：ChiCTR2300076588。PARP抑制劑主要針對聚（ADP-核糖）聚合酶(PARP)，它在堿基切除修復(fù)(BER)途徑修復(fù)單鏈DNA斷裂(SSB)中起著至關(guān)重要的作用。前期我們在PFA型室管膜瘤運(yùn)用PARP抑制劑靶向治療的臨床試驗(yàn)中PARP抑制劑就體現(xiàn)出了優(yōu)異的治療效果和良好的耐受性，PARP抑制劑被證明是兒童腦腫瘤中一款極其優(yōu)異的靶向藥物。該臨床試驗(yàn)的原理是：在γ-H2AX陽性的腦腫瘤中，存在高水平的磷酸化γ-H2AX，表明存在DNA雙鏈斷裂(DSB)和廣泛的DNA損傷。PARP抑制劑利用γ-H2AX陽性腫瘤中的這種DNA修復(fù)缺陷。當(dāng)PARP被抑制時，SSB的修復(fù)受損，導(dǎo)致未修復(fù)的SSB積累。盡管SSB通常通過BER途徑修復(fù)，但它們在PARP抑制劑的持續(xù)存在下導(dǎo)致它們在DNA復(fù)制或轉(zhuǎn)錄過程中轉(zhuǎn)化為更具殺傷力的DSB。由于γ-H2AX陽性表達(dá)的腫瘤已經(jīng)表現(xiàn)出大量DSB，因此DSB的進(jìn)一步積累對腫瘤細(xì)胞來說變得勢不可擋，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡，值得一提的是γ-H2AX陽性表達(dá)廣泛的存在兒童常見的腦腫瘤中如兒童彌漫性高級別膠質(zhì)瘤（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤），腦干腫瘤DIPG，室管膜瘤，髓母細(xì)胞瘤，脈絡(luò)從乳頭狀癌等。經(jīng)過十個療程的靶向治療，近期復(fù)查患兒丘腦區(qū)域占位消失，達(dá)到完全緩解。這一病例的治療成功，成為了丘腦惡性腦腫瘤治療的一個希望，也讓兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤不再是不治之癥，這將挽救一大批病人的生命，意義重大。同時基于新靶點(diǎn)γ-H2AX開展的臨床試驗(yàn)或?qū)⒊蔀閮和X腫瘤治療的一個革命，開辟兒童腦腫瘤靶向治療新紀(jì)元。案例分享

縮寫WHO:WorldHealthOrganization,世界衛(wèi)生組織CNS:centralnervoussystem,中樞神經(jīng)系統(tǒng)DMG：,彌漫性中線膠質(zhì)瘤H3K27me3：trimethylatedhistoneH3atlysine27，組蛋白H3第27位賴氨酸三甲基化（H3:Histone3,?組蛋白3PRC2：Polycombrepressivecomplexes2,多梳蛋白抑制復(fù)合物2EZH2：enhancerofzestehomolog2,組蛋白賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶；也稱zeste基因增強(qiáng)子人類同源物2HMT：histonemethyltransferase,組蛋白甲基化轉(zhuǎn)移酶EZHIP:EZH抑制性蛋白CXorf67:ChromosomeXopenreadingframe67,染色體X開放閱讀框架67PFA：posteriorfossagroupA,后顱窩A(幕下A)型室管膜瘤PARP：polyADP-ribosepolymerase，DNA修復(fù)酶EGFR：epidermalgrowthfactorreceptor，簡稱為EGFR、ErbB-1或HER1,是表皮生長因子受體（HER）家族成員之一TK：tyrosinekinase，酪氨酸激酶前言圖1?2021年第五版WHOCNS腫瘤分類將中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分為12類，與2016年第四版修訂版的對應(yīng)關(guān)系參見圖1。2016年第四版修訂版中的第1、2、3、4、6大類都?xì)w為膠質(zhì)瘤、膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤和神經(jīng)元腫瘤。新版分類將其又分為5類27型（具體見圖2）。今天給大家介紹兒童彌漫性高級別膠質(zhì)瘤中的彌漫性中線膠質(zhì)瘤（DMGDiffusemidlinegliomas），H3K27變異型。。圖2??第5版分類重新定義了DMG。目前DMG包含3個亞型：共同特點(diǎn)是H3p.K28me3(H3K27me3)的缺失（1）DMG-H3K27M突變型：H3.3K27突變（最多見）；H3.1/3.2K27突變；（2）DMG-EZHIP(EZH抑制性蛋白)過表達(dá)型，H3野生；（3）DMG-EGFR突變型，H3野生。名詞和概念圖3，來自百度圖片H3K27me3??組蛋白H3第27位賴氨酸三甲基化（trimethylatedhistoneH3atlysine27，H3K27me3）（見圖3紅色箭頭處）是最常見的組蛋白甲基化修飾之一，由多梳抑制復(fù)合物2（PRC2）產(chǎn)生，而多梳抑制復(fù)合物2組成部分改變，如zeste基因增強(qiáng)子人類同源物2功能改變或過表達(dá)會表現(xiàn)出H3K27me3表達(dá)失衡，使細(xì)胞增殖分化失控，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。組蛋白??組蛋白是存在于染色體內(nèi)的與DNA結(jié)合的堿性蛋白質(zhì),通常含有H1，H2A，H2B，H3，H4等5種成分,除H1外，其他4種組蛋白都分別以二聚體(共八聚體）相結(jié)合，形成核小體核心。DNA纏繞在核小體的核心上（見圖3）。H1則與核小體間的DNA結(jié)合。組蛋白3??人組蛋白H3主要有5種變體，分別為H3.1、H3.2、H3.3、著絲粒蛋白-A（centromere?proteinA，CENP-A）和睪丸特異性組蛋白H3t等。??人組蛋白H3.3變體包含H3F3A和H3F3B兩個編碼基因，分別定位于1q42.12和17q25.1，雖然兩個基因轉(zhuǎn)錄的mRNA序列不同，但翻譯后成熟蛋白質(zhì)序列完全一致，并且與H3.1和H3.2在序列上也僅有5個和4個氨基酸殘基差異（3種變體均由135個氨基酸殘基組成）。H3F3A和H3F3B組成性表達(dá)于細(xì)胞周期任何階段，在活性基因啟動子區(qū)、增強(qiáng)子區(qū)和內(nèi)部調(diào)節(jié)區(qū)等取代H3.1/H3.2，通過表觀調(diào)節(jié)影響基因的表達(dá)，主要參與細(xì)胞增殖、分化、減數(shù)分裂等多個生物學(xué)過程。此外，H3.3還可富含在異染色質(zhì)重復(fù)區(qū)如端粒和著絲粒等，可能對基因組穩(wěn)定性發(fā)揮重要影響。組蛋白修飾??組織蛋白修飾在很多不同的生物過程發(fā)揮作用，包括基因表觀調(diào)控、DNA修復(fù)、有絲分裂及減數(shù)分裂。組蛋白修飾包括：Me即甲基化、P即磷酸化、Ac即乙?；癠b即泛素化。舉例說明組織蛋白修飾的命名：H3K27me3H3:先以組蛋白名稱開始，如H3（組蛋白3）K:單一字母的氨基酸簡稱，如K代表賴氨酸27:氨基酸在蛋白質(zhì)的位置me3:修飾的種類，Me即甲基化。??H3K27me3（右圖紅色箭頭），表明H3組蛋白第27位的賴氨酸發(fā)生了三甲基化。這是對組蛋白的翻譯后修飾，而不是指DNA突變。??H3組蛋白發(fā)生了3甲基化后，會促進(jìn)染色質(zhì)的壓縮，抑制基因轉(zhuǎn)錄，細(xì)胞不能分裂增殖。多梳蛋白抑制復(fù)合物2（PRC2）組蛋白賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶（EZH2）???EZH2作為HMT（histonemethyltransferase,組蛋白甲基化轉(zhuǎn)移酶）重要成員，與胚胎外層發(fā)育蛋白（embryonicectodermdevelopment，EED）、ZESTE12同源物1抑制因子2蛋白（suppressorofzeste12，SUZ12）、人AE結(jié)合蛋白2（AEbindingprotein2，AEBP2）和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤相關(guān)蛋白46/48（retinoblastomaassociatedprotein46/48，RbAp46/48）構(gòu)成了起始復(fù)合物——多梳蛋白復(fù)合體2（PRC2）的催化亞單位（圖4），主要催化組蛋白H3上27位點(diǎn)賴氨酸（lysine27inhistoneH3，H3K27）的甲基化，從而促進(jìn)染色質(zhì)致密化，抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄。圖4.來自百度圖片DMG亞型（1）DMG-H3K27M突變型：H3.3K27突變（最多見）；H3.1/3.2K27突變???編碼組蛋白H3的基因出現(xiàn)雜合突變，導(dǎo)致第27位賴氨酸（K）被蛋氨酸（M）［H3p.K28M（K27M）］/異亮氨酸（I）［H3p.K28I（K27I）］所取代。K27M組蛋白H3的突變會導(dǎo)致H3K27me3?甲基化修飾顯著降低，染色體壓縮不穩(wěn)定，從而促進(jìn)細(xì)胞分裂增殖。??在人類細(xì)胞中，組蛋白H3包含標(biāo)準(zhǔn)組蛋白H3（H3.1/3.2）和它的變體H3.3，H3主要有2個編碼基因，分別為H3F3A和H3F3B，H3K27M突變主要發(fā)生在H3F3A。H3K27突變也可發(fā)生于H3.1（編碼基因HIST1H3B/C），主要發(fā)生在HIST1H3B。其中H3F3A突變率約為HIST1H3B/C的3倍，且預(yù)后更差。??你可能奇怪，為什么有27和28，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的蛋白質(zhì)編號系統(tǒng)里組蛋白的氨基酸位置通常是在缺乏起始蛋氨酸的蛋白質(zhì)序列的背景下描述的，因?yàn)槭÷粤说谝粋€氨基酸，使得組蛋白序列改變的描述與HGVS（人類基因組變異學(xué)會，HumanGenomeVariationSociety）的編號不同。兩個命名方法的共存可能會導(dǎo)致病理學(xué)家、腫瘤學(xué)家和研究人員的混淆，為了解決這個問題，WHOCNS5在蛋白質(zhì)水平變異描述后的括號中使用了傳統(tǒng)的蛋白質(zhì)編號系統(tǒng)，例如H3-3A：c.103G＞Ap.Gly35Arg（G34R），或H3-3A:c.83A＞Tp.Lys28Met（K27M）。?常見分子特征：在DMG-H3K27M突變型中，TP53突變、ACVR1突變、PPM1D突變和PDGFRA擴(kuò)增等分子變異是H3K27突變型常見分子遺傳學(xué)特征。?罕見分子特征：IDH、H3.3?p.G35R（G34R）/H3.3p.G35V（G34V）、TERT啟動子突變及CDKN2A和/或CDKN2B缺失和MGMT啟動子甲基化較為罕見。輔助診斷：H3p.K28M（K27M）：H3K27M核呈陽性，H3K27me3核陰性H3p.K28I（K27I）：H3K27M核呈陰性，H3K27me3核陰性2.DMG-EZHIP(EZH抑制性蛋白)過表達(dá)型，H3野生圖5??這是一個缺乏H3K27M突變的新亞型，該亞型存在H3K27me3缺失和EZH抑制性蛋白過表達(dá)，可通過免疫組織化學(xué)進(jìn)行診斷。組蛋白賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶（EZH2）可通過對組蛋白3上第27位的賴氨酸進(jìn)行甲基化（H3K27me3）來抑制基因轉(zhuǎn)錄從而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長的作用。EZH抑制性蛋白又稱CXorf67（chromosomeXopenreadingframe67，染色體X開放閱讀框架67）。??圖5為CXorf67介導(dǎo)的H3K27低甲基化的模型。當(dāng)CXorf67不存在時，EZH2的甲基轉(zhuǎn)移酶活性正常，介導(dǎo)H3K27的三甲基化，導(dǎo)致DNA緊密地纏繞，嚴(yán)格控制基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)。如果CXorf67過表達(dá)，其C末端區(qū)域的小且高度保守的肽序列模擬K27M突變的組蛋白的序列，與EZH2螯合，消除其甲基轉(zhuǎn)移酶活性，使H3K27me3水平降低，促進(jìn)轉(zhuǎn)錄和細(xì)胞增殖。CXorf67的高表達(dá)是一種致癌機(jī)制，基于其功能，將CXorf67更名為“EZH抑制蛋白”（EZHIP）。??后顱窩A（PFA，posteriorfossagroupA，幕下A型）室管膜瘤的發(fā)生也存在相同的機(jī)制。??另外，CXorf67高表達(dá)的腫瘤細(xì)胞對PARP(polyADP-ribosepolymerase，DNA修復(fù)酶)抑制劑具有更高的敏感性，可以增強(qiáng)PARP抑制劑對腫瘤的殺傷作用，尤其是在與放射性治療聯(lián)合使用時更為顯著。（PARP負(fù)責(zé)DNA單鏈損傷修復(fù)，同源重組修復(fù)參與DNA雙鏈損傷修復(fù)。兩種修復(fù)機(jī)制中的一種發(fā)生修復(fù)過程障礙時，另一種機(jī)制可以代償修復(fù)。如果細(xì)胞的這兩種DNA損傷修復(fù)能力都發(fā)生“故障”，則可能促進(jìn)細(xì)胞凋亡。攜帶同源重組修復(fù)缺陷的腫瘤患者，使用PARP抑制劑，可以使兩種DNA損傷修復(fù)途徑均出現(xiàn)“故障”，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，發(fā)揮更強(qiáng)的抗腫瘤作用，即所謂“合成致死”作用機(jī)制。）輔助診斷：H3K27M核呈陰性，H3K27me3核陰性3.DMG-EGFR突變型，H3野生圖6圖7??臨床特點(diǎn)：常累及雙側(cè)丘腦，一般見于10歲以下患兒。??影像學(xué)：磁共振T2和FLAIR高信號，不增強(qiáng)，或輕度增強(qiáng)（圖6）。??病理：所有腫瘤均為彌漫性浸潤星形細(xì)胞腫瘤，個別腫瘤有壞死灶??分子特征：人EGFR蛋白細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶（TK）結(jié)構(gòu)域內(nèi)20號外顯子頻發(fā)插入突變（右邊一連串黑箭頭）和細(xì)胞外配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域內(nèi)p.A289T/V錯義突變（左邊兩個黑箭頭）（圖7）。??分子遺傳學(xué)特征：GFAP常呈陽性，但可能缺乏Olig2和SOX10的表達(dá)。該亞型具有獨(dú)特的全基因組DNA甲基化譜特征。??治療：小分子酪氨酸激酶抑制（如奧西替尼和阿法替尼）可能延長DMG-EGFR突變型兒童腦膠質(zhì)瘤的生存期。輔助診斷：H3K27M核呈陰性，H3K27me3核陰性??小結(jié)圖8圖9??彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3K27變異型分為三個亞型（圖8），??第一個亞型是H3K27突變型，其中H3.3K27突變最多見，也是以前2016年版本里面的經(jīng)典類型，還有一個是H3.1和H3.2K27突變的類型。??另外兩個亞型，都是H3野生型的，分別是EZHIP過表達(dá)型和EGFR突變型。??這四個類型在這個DNA甲基化譜里面都是比較靠近的，通過DNA甲基化的方法也可以把H3K27沒有突變的類型甄別出來（圖9）。??組織學(xué)：通常表達(dá)Olig2、MAP2和S-100蛋白，膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）表達(dá)多變。??發(fā)生部位：常見于腦干、腦橋、丘腦、脊髓，也可發(fā)生于松果體區(qū)、下丘腦和小腦。??人群：20歲以下，無性別差異。??預(yù)后：常難以進(jìn)行手術(shù)切除，普遍預(yù)后較差，2年生存率<10%。圖10：上層：一名21歲男性患者（病例#6），左側(cè)丘腦有腫塊，延伸至中腦和左側(cè)小腦腳。下層：一名12歲男孩（病例#21），右側(cè)丘腦有腫塊且右半球彌漫性浸潤，對側(cè)半球也有T2變化。鑒別診斷腦干區(qū)腫瘤：低級別：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤和MYB-或MYBL1改變的彌漫性星形細(xì)胞瘤高級別：彌漫性兒童型高級別膠質(zhì)瘤MYCN亞型、非典型畸胎/橫紋肌樣腫瘤和伴有多層玫瑰花結(jié)的胚胎腫瘤）其它中線部位:毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、室管膜下瘤、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤、也報道了相同的H3p.K28（K27）突變后顱窩A組室管膜瘤：H3K27me3的丟失或EZH抑制性蛋白過表達(dá)較為常見??因發(fā)生于腦干區(qū)的腫瘤存在廣泛異質(zhì)性，從低級別的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤和MYB-或MYBL1改變的彌漫性星形細(xì)胞瘤）到高級別腫瘤（彌漫性兒童型高級別膠質(zhì)瘤MYCN亞型、非典型畸胎/橫紋肌樣腫瘤和伴有多層玫瑰花結(jié)的胚胎腫瘤）均可發(fā)生，需要進(jìn)行鑒別診斷。位于中線的局限性膠質(zhì)細(xì)胞或膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤，包括毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、室管膜下瘤和神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤，也報道了相同的H3p.K28（K27）突變，這些局限性膠質(zhì)瘤雖然H3p.K28M（K27M）突變可能預(yù)示預(yù)后不良，但依舊不應(yīng)診斷為H3K27變異的DMG。在后顱窩A組室管膜瘤中，H3K27me3的丟失或EZH抑制性蛋白過表達(dá)較為常見。參考資料：1.中華病理學(xué)雜志,2023,52(2):112-116.DOI:10.3760/cma.j.cn112151-20221009-00842.2.NeuroOncol.2019Jul11;21(7):878-889.doi:10.1093/neuonc/noz058.PMID:30923826.3.ActaNeuropathol.2020Jun;139(6):1071-1088.4.Neuro-Oncology23(1),34–43,2021.

所有疾病都有其內(nèi)在的發(fā)展及演變規(guī)律，膠質(zhì)瘤也是如此。治療的方法，需要跟隨這種規(guī)律。經(jīng)過多年的臨癥觀察，膠質(zhì)瘤病人在不同階段呈現(xiàn)出不同的癥候，雖然具體到個人還是有很大不同，但在疾病發(fā)展的某一階段仍有一定共性。我大致分為三個階段。一是疾病早期，癥狀不顯得時候，大多數(shù)人呈現(xiàn)痰濕體質(zhì)，以舌苔稍白膩為主。此時，如能及時干預(yù)，瀉化痰濕，則有防病之效。二是術(shù)后早期，特別是術(shù)后進(jìn)行了同步放化療的病人，多數(shù)呈現(xiàn)肝腎陰虛之癥，這類病人舌質(zhì)偏紅，舌苔發(fā)黃，一片陰虛內(nèi)熱之癥，蓋因手術(shù)及放療的打擊，身體陰液失衡，此時需要及時跟隨治療，不然難以耐受后續(xù)化療。三是術(shù)后隨訪期，一般是半年以后，這個時候是分化期，會有各種不同表現(xiàn)，總體以陰陽失調(diào)為主，也是最容易復(fù)發(fā)的原因。如您有這方面的問題，請及時來院就診。我的門診時間：浙江省中醫(yī)院神經(jīng)外科專家門診，每周四上午

最近連續(xù)收治眾多腦膠質(zhì)瘤患者，除少數(shù)迅速生長的高級別膠質(zhì)瘤長期生存很困難外，多數(shù)患者可以有較好的生活質(zhì)量并相對長期生存。腦膠質(zhì)瘤是指起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，占所有原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的40％~60％，是成人最常見的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤。包括彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、間變性星形細(xì)胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等。世界衛(wèi)生組織（WHO）將腦膠質(zhì)瘤分別I，II，III和IV級，4個級別，依次級別逐漸增高。低級別（I-II級）膠質(zhì)瘤常見青壯年，高級別（III-IV級）常見中老年。治療方式以顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除為主，手術(shù)以后輔以放、化療、電場治療等綜合治療。臨床上隨訪發(fā)現(xiàn)，除少數(shù)彌漫中線膠質(zhì)瘤外，1-3級膠質(zhì)瘤，甚至部分4級膠質(zhì)瘤患者總體生存期得到明顯延長，生活質(zhì)量得到明顯提升。

去年年中，一名年輕的患者找到我，之前因?yàn)榘d癇發(fā)作發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)腫瘤，我看到片子后高度懷疑是低級別星型細(xì)胞瘤。入院后2天給他做了手術(shù)，術(shù)前利用經(jīng)顱磁刺激技術(shù)準(zhǔn)確定位病變，骨瓣下方即是腫瘤，手術(shù)兩個多小時，由于病變深方靠近基底節(jié)區(qū)，術(shù)中準(zhǔn)確識別病灶邊界。術(shù)后無任何神經(jīng)功能缺損發(fā)生，家屬特別高興，7天后拆線出院！術(shù)后3個月、9個月隨訪片子（如圖所示）提示術(shù)區(qū)非常干凈，無任何復(fù)發(fā)跡象，后續(xù)每年還要定期來三博找我復(fù)查！后記：對于這種強(qiáng)化不明顯、邊界清楚的膠質(zhì)瘤，在保證神經(jīng)功能不受損害的前提下，一定要做到全切，可以達(dá)到治愈的目標(biāo)！術(shù)后9個月復(fù)查，腫瘤沒有任何復(fù)發(fā)跡象，小伙子已返回工作崗位半年！