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勞國娟副主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 內分泌內科 甲狀旁腺功能減退癥是一種較為罕見的疾病，由于比較罕見，非術后甲旁減易被誤診，并且非術后甲旁減多在兒童/青少年時期發(fā)病。到底需要哪些醫(yī)學檢查才能確診，確診后又該如何治療？這是很多甲旁友最關注的問題之一。2023年2月27日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦第十四場甲旁減患者教育主題公益活動--《少數(shù)人才懂的痛——非術后甲旁減診治須知！》，本場直播通過固定主題科普環(huán)節(jié)與答疑環(huán)節(jié)，幫助更多患者重新梳理正確治療觀念，少走彎路。主講人介紹：（直播回顧視頻內容，請見好大夫健康號：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出一一解答，以下為直播部分文字片段。一、非術后甲旁減，診斷不容易1、非術后甲旁減較為罕見甲狀旁腺功能減退癥是一種較為罕見的疾病。甲狀旁腺位于甲狀腺的背面兩側，只有綠豆大小，但功能非常重要，主要功能是調節(jié)血鈣水平。甲狀旁腺通過分泌甲狀旁腺激素（PTH），能夠在人體內血鈣水平偏低時，升高和維持血鈣平衡。頸前手術可能誤傷甲狀旁腺，造成繼發(fā)性甲旁減，是甲旁減最常見的病因，大約占到75%；其余的就是非手術性甲旁減。非術后甲旁減可能是基因缺陷引起的，也可能是因為產生了針對甲旁腺的抗體，免疫紊亂導致的。基因缺陷可能是從家族中遺傳來的基因缺陷，也可能是沒有家族遺傳，本人發(fā)生基因突變造成的。甲旁減本身就比較少見，術后甲旁減的發(fā)病率為24/10萬～37/10萬，非術后甲旁減更為少見。2、甲旁減的診斷容易走彎路由于比較罕見，非術后甲旁減常被誤診。我國2022年對86位甲旁減患者的調查顯示，僅有約三分之一的患者在首次就診時得到明確診斷，29%的患者需要花一年以上的時間才被確診為甲旁減。比較常見的誤診是癲癇，因為當血鈣低到一定程度的時候，會發(fā)生手足搐溺的癥狀，甚至全身性抽搐，從癥狀表現(xiàn)來看很難和癲癇區(qū)分。調查顯示，絕大多數(shù)患者都曾經歷過突然的四肢抽搐，嚴重的走螞蟻感，和其他生理癥狀。大家都知道，癲癇容易受到別人異樣的眼光歧視，本人和家屬也會有“病恥感”，也因此誤診為癲癇給患者和家人帶來不必要的巨大心理負擔。?本場直播還分享了2個真實患者故事，詳見醫(yī)生直播回放（案例一：3分40秒—6分15秒；案例二：6分16秒—7分50秒）。3、哪些癥狀可能是非術后甲旁減？非術后甲旁減多在兒童/青少年時期發(fā)病，癥狀表現(xiàn)可以分為三個方面，低血鈣癥狀，慢性并發(fā)癥，和基因病的其他并發(fā)癥狀。非術后甲旁減突出的癥狀是低血鈣癥狀，輕重程度不同，輕的可能有手足麻木、刺痛感、口周麻木、面部抽搐，嚴重發(fā)作的手足搐溺，驚厥發(fā)作。除了低血鈣癥狀，因為血鈣和血磷的代謝長期異常，還會發(fā)生多個系統(tǒng)的慢性并發(fā)癥。包括腎臟鈣質沉著，大腦鈣化，眼睛白內障，牙齒發(fā)育不全，皮膚粗糙，指甲變脆，頭發(fā)脫落等。另外，由于很多引起甲旁減的疾病是一種遺傳性綜合征，不單純表現(xiàn)為甲旁減，還可能合并其他癥狀，如身材矮小，肥胖，骨骼發(fā)育異常，短指，學習困難，認知功能損害、耳聾、腎發(fā)育不良、先天性心臟病等。4、確診甲旁減需要哪些醫(yī)學檢查才能確診？主要通過檢查血液中的鈣磷水平和甲狀旁腺激素的水平：典型表現(xiàn)為低血鈣，高血磷，低PTH；懷疑有遺傳病可以做基因檢測。二、治療難點：目前主要治療方式是補鈣和維生素D：由于甲旁減比較罕見，是至今尚未實現(xiàn)激素替代治療的激素缺乏性疾病，低血鈣的主要治療方法是補充鈣和活性維生素D。調查顯示，目前83%的甲旁減通過口服鈣劑和維生素D維持血鈣，另有少數(shù)患者正在參加新藥的臨床試驗2。傳統(tǒng)治療的難點：1、個體差異大：不同患者病情不同，需要的補鈣和維生素D的劑量不同，需要多次檢查調整劑量。調查顯示超過半數(shù)患者每月都要去一次醫(yī)院。2、血鈣控制過高過低都不行：較大的藥物劑量會導致高尿鈣和腎結石風險，因此，劑量需要在糾正低血鈣（保持在正常低值范圍內）和避免高尿鈣之間取得平衡。3、難以根據(jù)身體不同狀態(tài)的需求進行動態(tài)調整。例如在情緒緊張，勞累，女性經期，發(fā)燒生病時，可能就會出現(xiàn)低鈣血癥，發(fā)生嚴重抽搐；即使小心翼翼，也可能會毫無征兆地發(fā)作，有時走在路上就可能突然直直地倒下，十分危險。例如前面所說的那位患者，她在大學時期為了備考通宵復習，半夜昏厥在寢室里，幸運地是，被室友起夜發(fā)現(xiàn)，打120救護車送進醫(yī)院。這些都讓患者的生活如履薄冰，需要24小時有人陪護。4、部分患者療效不佳。有些患者用補鈣和維生素D的療法無法達到所需要的血鈣水平，甲旁減患兒的生長發(fā)育可能受到嚴重影響，比如身高，體能發(fā)育落后于同齡人。調查顯示2，41%的患者對現(xiàn)有的治療缺乏信心，28%患者認為：這個病不可能治好，只能勉強維持生存。98%的患者表示甲旁減給他們的人生規(guī)劃帶來嚴重的影響2，只能小心翼翼地生活，小時候不能暢快地奔跑運動，年輕時沒法努力實現(xiàn)理想，談婚論嫁時常有難言之隱，上了年紀又要擔心各種并發(fā)癥來襲。5、無法實現(xiàn)甲狀旁腺激素調節(jié)血鈣之外的功能。甲狀旁腺激素還有降低血磷，促進骨骼的新陳代謝的功能，光靠補鈣無法替代，會造成血磷高，尿磷高，骨骼新陳代謝受到抑制，并發(fā)展出慢性并發(fā)癥。三、困境中的希望：激素替代療法是內分泌腺體功能減退類疾病的主要治療方式。以最常見的甲狀腺功能減退（簡稱“甲減”）為例，通過補充適量的甲狀腺激素，不僅可以維持甲狀腺的基本功能，還不會帶來明顯的副作用。截至目前，甲旁減是所有內分泌激素缺乏性疾病中唯一還未實現(xiàn)理想的激素替代治療的疾病。但這種局面即將被打破，國外甲狀旁腺激素替代藥物公布了其3期臨床試驗的主要研究結果。78.7%的患者實現(xiàn)不依賴常規(guī)治療而保持血鈣水平在正常范圍內，中國藥物臨床試驗也已順利完成，上市已經指日可待。傳統(tǒng)的補鈣治療方案的弊端在于，不論醫(yī)生怎么調整劑量，都無法達到人體自身的調控精度，也無法實現(xiàn)動態(tài)調控。長此以往，患者就容易出現(xiàn)異位鈣化，引發(fā)癲癇、白內障等一系列并發(fā)癥，這一現(xiàn)象在非術后甲旁減患者中尤為嚴重，因為他們的病程更長，被誤診的時間也更長。而激素替代療法能夠大大改善這些情況，顯著提高患者的生活質量。2023年03月12日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 得了甲旁減能懷孕嗎？在很多女性甲旁減患者中，有這樣一群特殊的患者就是孕媽。得了甲旁減到底能不能懷孕，是很多女性患者所困擾的問題。一、甲旁減對妊娠血鈣的影響01、甲旁減對血鈣及健康的影響大家對甲狀腺都比較熟悉，它位于頸前部，其實在甲狀腺的背部還隱藏著一個重要的內分泌器官，叫做甲狀旁腺，正常人有4個甲狀旁腺，形似豌豆。和甲狀腺一樣，甲狀旁腺同樣能夠分泌出激素，也就是甲狀旁腺激素（PTH）。甲狀旁腺激素是人體內重要的激素之一，是維持血液中鈣離子水平的主要激素，它的分泌主要受血鈣水平的調節(jié)：血鈣減少時刺激分泌甲狀旁腺素，作用于骨骼，促使骨中的鈣釋放入血，同時促進胃腸道吸收鈣，促進腎臟重吸收鈣，同時通過三種機制升高血鈣，作用十分強大。而血鈣增多時又抑制甲狀旁腺素的分泌，起到相反的作用，使得血鈣下降。此外，甲狀旁腺素還能促使腎排出磷，使血磷下降。甲狀旁腺功能減退時，血磷升高而血鈣降低，造成一系列影響，包括：??神經肌肉興奮性增加初期主要有麻木、刺痛和蟻走感，嚴重者呈手足搐搦，甚至全身肌肉收縮而有驚厥發(fā)作。??神經系統(tǒng)表現(xiàn)癲癇發(fā)作，其類型有大發(fā)作、小發(fā)作、精神運動性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)。伴有肌張力增高、手顫抖。精神癥狀有興奮、焦慮、恐懼、煩躁、欣快、抑郁、記憶力減退、妄想、幻覺和譫妄等。??皮膚牙齒指甲等外胚層組織營養(yǎng)變性如低鈣性白內障、出牙延遲、牙發(fā)育不全、磨牙根變短、齲齒多、甚至缺牙、皮膚角化過度、指（趾）甲變脆、粗糙和裂紋及頭發(fā)脫落等。?骨骼改變病程長、病情重者可有骨骼疼痛，以腰背和髖部多見。骨密度正?；蛟黾?。?胃腸道功能紊亂有惡心、嘔吐、腹痛和便秘等。?心血管異常低血鈣刺激迷走神經可導致心肌痙攣而突然死亡?；颊咝穆试鏊倩蛐穆刹积R。心電圖示QT間期延長。重癥患者可有甲旁減性心肌病，心力衰竭?？梢姡谞钆韵俟δ軠p退引起的后果是廣泛而且嚴重的。那么，甲狀旁腺減退癥育齡女性可以生育嗎？甲旁減會對生育產生哪些影響，為了更好地理解這些問題，我們先了解下妊娠對鈣的需求、妊娠對鈣代謝的影響。02、妊娠對鈣的需求，及妊娠對鈣代謝的影響女性在妊娠和哺乳期間需要動員大量的鈣供胎兒和新生兒的生長發(fā)育。因此妊娠期對鈣的需求量較高，因為不僅要滿足孕婦自身所需的鈣，還要為胎兒的生長發(fā)育提供一定量的鈣元素。對于一個平均大小的胎兒，24周時每天從母體需要獲得60mg鈣，妊娠的最后5周每天需要從母體獲得300-350mg的鈣。為了適應這一需要，妊娠期間也會增加腸鈣吸收，體內促進鈣吸收的活性D含量會增加2-3倍，但同時也會導致餐后和24小時尿鈣排泄增加，而空腹尿鈣排泄正常（即吸收性高鈣尿癥）。妊娠期間觀察到的高尿鈣與妊娠期間腎結石風險增加有關，對于甲旁減孕婦來說，缺乏甲狀旁腺素或進一步加重高尿鈣。03、妊娠期缺鈣的后果和表現(xiàn)胎兒80％的鈣量都來源于母體，當妊娠婦女鈣攝入量輕度或短暫不足時，機體可通過調節(jié)維持正常的血鈣濃度，滿足胎兒對鈣的需要量；但當嚴重缺鈣或長期缺鈣時，孕婦體內血鈣濃度下降，引起多種生理功能變化，如小腿痙攣或腰腿疼痛，嚴重時可導致骨質疏松，尤其到了妊娠后期，胎兒生長速度加快，骨骼礦化達到高峰，更易造成孕婦鈣元素的缺乏，導致胎兒的骨骼系統(tǒng)發(fā)育也會受到影響，易發(fā)生胎兒生長受限，先天性佝僂病等。有研究發(fā)現(xiàn)缺鈣還與妊娠期高血壓、早產等發(fā)生風險有關。即使沒有甲旁減的孕婦，妊娠期不注意補鈣也可能缺鈣，妊娠期缺鈣的常見表現(xiàn)有：?活動后容易出現(xiàn)肌肉緊張散步等輕微運動后，即出現(xiàn)小腿或雙足的肌肉緊張，不容易緩解，酸脹感時間長。?小腿抽筋一般孕20周左右開始出現(xiàn)，往往夜間多發(fā)。???關節(jié)、骨盆疼痛如果鈣攝取不足，為了保證血液中的鈣濃度維持在正常范圍內，在激素的作用下，孕婦骨骼中的鈣會大量釋放出來，從而引起關節(jié)、骨盆疼痛等。??牙齒松軟感鈣是構成人體骨骼和牙齒硬組織的主要元素，缺鈣能造成牙齒琺瑯質發(fā)育異常，抗齲能力降低，硬組織結構疏松。如果孕婦咀嚼時有牙齒酸軟的感覺，甚或出現(xiàn)牙齒松動，則可能是缺鈣了。??妊娠期高血壓缺鈣與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生有一定的關系。?既然甲狀旁腺素是維持血鈣的主要激素，甲旁減患者妊娠期間會不會導致母體和胎兒缺鈣？缺鈣會有什么后果呢？甲旁減患者能生育嗎？二、育齡期甲旁減患者的妊娠問題1、患有甲旁減能懷孕嗎？?甲狀旁腺功能減退癥是一種少見疾病，合并妊娠更罕見，可能導致母體和胎兒并發(fā)癥，但其發(fā)生率目前只有少量的數(shù)據(jù)可以參考。?瑞典最近發(fā)表的一項針對97名患有慢性甲旁減的孕婦和1030名年齡匹配的孕婦的對照研究，顯示慢性甲旁減患者中糖尿病和慢性腎病的患病率顯著高于健康對照組。在多變量調整分析中，與對照組相比，慢性甲旁減與較高的早產風險和稍低的出生體重相關，但沒有其他不良妊娠結局。?我國某醫(yī)院分析了19例懷孕前診斷為甲旁減的患者，共23次妊娠記錄中發(fā)生不良妊娠結局發(fā)生率約30%，其中早產4次，流產3次。?盡管有早產和流產的風險，畢竟大部分情況還是能成功生育，所以建議甲旁減育齡婦女在妥善治療后，在服用鈣劑和維生素D制劑能夠很好地控制病情的情況下再嘗試懷孕。?2、母體甲旁減，對胎兒發(fā)育有什么影響？?如果治療不當，甲旁減可能導致嚴重的不良妊娠結局。?母體血鈣較低情況下會以犧牲母體為代價滿足胎兒需求，因此在母體血清鈣嚴重降低之前，胎兒一般不出現(xiàn)低鈣血癥。在患有嚴重低鈣血癥的甲旁減母體中，胎兒可能發(fā)生低鈣血癥。這將導致胎兒甲狀旁腺的持續(xù)刺激，以及出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進和胎兒骨骼的脫礦質。?胎兒出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進，嚴重的病例會表現(xiàn)胎兒骨膜下骨吸收、長骨彎曲、纖維囊性骨炎、宮內肋骨和四肢骨折、低出生體重、自然流產，甚至導致胎兒死亡。?3、妊娠期間甲旁減的血鈣治療目標？?應將母體血鈣保持在正常參考范圍內的中低限，并密切監(jiān)測血鈣，以確保避免低鈣和高鈣血癥。?妊娠期間應密切監(jiān)測血鈣，并可能需要據(jù)此頻繁調整鈣和骨化三醇的劑量，以避免低鈣和高鈣血癥。因為這兩種情況都會影響胎兒甲狀旁腺的發(fā)育，并可能導致母體和胎兒的相關并發(fā)癥發(fā)生。?4、妊娠期甲旁減如何優(yōu)化治療??妊娠和哺乳期間，鈣和骨化三醇、維生素D補充劑是安全的。?由于個體化差異，難以預測維持推薦范圍內所需的鈣和活性維生素D的精確劑量，因此應在懷孕期間仔細監(jiān)測血鈣、血磷酸鹽、腎小球濾過率和血鎂，即每3-4周一次，并且在分娩前1個月內更頻繁監(jiān)測（例如每周）。如果建議改變鈣和/或活性維生素D的劑量，則應在1-2周內重復監(jiān)測血鈣。?對母親患有甲旁減的新生兒，應對新生兒進行臨床監(jiān)測，我們建議在出生后的第一周每隔一天測量一次離子鈣濃度。建議定期補充天然維生素D。?三、孕期可能導致甲旁減的情況孕期意外查出甲狀腺問題，需要手術，需要終止妊娠嗎？?懷孕期間進行甲狀腺手術，由于甲狀旁腺體積小，而且緊貼著甲狀腺背面，可能引起孕婦發(fā)生甲狀腺功能減退和甲狀旁腺損傷，后者對胎兒智力跟體格發(fā)育不利，而且手術還可能增加早產、流產風險。?因此，能推遲就推遲，盡量在分娩后手術。?2023年03月08日98
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 甲旁減是不是缺鈣？甲狀旁腺功能減退癥簡稱為甲旁減，是指甲狀旁腺激素分泌過少或效應不足而引起的一組臨床綜合征。其臨床特征有低鈣血癥、高磷血癥和由此引起的神經肌肉興奮增高，軟組織以為鈣化等。01、甲旁減患者飲食上有哪些注意事項？沒有特別的注意事項，雖然可以通過飲食來補充一定量的鈣，但僅僅通過飲食來補鈣是不夠的，還是要通過吃鈣片來補充。02、甲旁減應該吃什么鈣？目前臨床常用的是碳酸鈣，鈣含量比較高，達到40%，而且價格比較低，其他種類的鈣如氯化鈣、枸櫞酸鈣，也是可以的。碳酸鈣和氯化鈣建議在吃飯的時候吃，這時候胃酸濃度高，有助于鈣的吸收，而枸櫞酸鈣在任何時間都可服用。03、得了甲旁減之后，甲狀腺結節(jié)鈣化了，和甲旁減有沒有關系?甲旁減患者異位鈣化主要指的是血管和大腦、腎臟等部位的鈣化，甲狀腺結節(jié)鈣化和甲旁減沒有必然的聯(lián)系，因為在沒有甲旁減的甲狀腺結節(jié)病人也可能會出現(xiàn)結節(jié)的鈣化。04、如何預防腎鈣化的發(fā)生？要經常查血鈣，血鈣水平不能提升得太高，將血鈣控制在正常低值或略為偏低，防止尿鈣過高，最理想的是用甲狀旁腺激素來治療，可以預防腎鈣化的發(fā)生。2022年11月26日175
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內分泌科 甲旁減對生活有哪些影響？長期服藥嗎？01、成為甲旁減患者后對生活哪些方面有影響？甲旁減的影響——甲旁減的癥狀影響生活質量剛才已經介紹，甲狀旁腺激素是人體內調控鈣磷代謝的重要激素，它的主要作用是升高血鈣、維持正常的血鈣不降低。甲狀旁腺激素減少甚至喪失，就會導致不同程度的低鈣血癥。而鈣離子對維持神經和肌肉組織正常興奮性起重要作用，血鈣濃度降低會使神經和肌肉的興奮性異常增高，從而導致低血鈣性手足麻木、抽筋，嚴重時可引起呼吸肌痙攣而造成窒息。而且，許多病人反映各個方面的生活質量下降，包括：??疲勞沒精力；??手、腳或嘴也可能會感到麻木和刺痛感——足部麻木可能導致跌倒，手部麻木和刺痛，??再加上痙攣，可能會使生活和工作受到影響；??可能會出現(xiàn)皮膚癥狀，例如皮膚干燥、發(fā)癢和鱗片狀斑塊，或者頭發(fā)發(fā)生變化，例如毛發(fā)過度生長或脫落；??影響情緒，比如焦慮抑郁，容易激動；??還會導致認知功能障礙和睡眠障礙。注意低鈣的預防：低鈣臨床表現(xiàn)為容易激動，口周和指(趾)端麻木及針刺感，重者發(fā)生面肌及手足抽搐，嚴重的可伴有喉肌和眼肌痙攣，甚至窒息死亡。因此出現(xiàn)以上癥狀應及時就醫(yī)。甲旁減的影響——治療帶來的影響??每天吃鈣劑和維生素D：確診甲旁減之后，目前主要是采取對癥治療的辦法，也就是通過補充鈣劑和維生素D來進行治療。由于甲狀旁腺素缺乏導致維生素D活化障礙，所以需要補充活性維生素D，所以甲旁減對患者生活的影響首先就是每天要吃鈣劑和活性維生素D，而且產生經濟負擔。??注意防便秘：補充鈣劑可能引起便秘，生活上需要防治便秘，適當增加運動量，促進腸蠕動；養(yǎng)成定時排便習慣，必要時使用大便軟化劑、緩瀉劑或灌腸。??定期監(jiān)測，看醫(yī)生：不同患者病情輕重程度不同，對鈣和維生素D的需要量存在較大的個體差異，即便是同一個病人，不同時期也可能有較大的差異，劑量難以確定。而血鈣過高有發(fā)生高血鈣、高尿鈣和異位軟組織鈣化的風險，需要定期進行監(jiān)測，防止血鈣高了引起不良后果。02、甲旁減需要長期吃藥嗎？需要，因為甲旁減往往是手術損傷或自身免疫損傷，甲狀旁腺組織已經遭到不可逆轉的破壞，所以沒有方法可以一次性治愈，只能長期吃藥彌補甲狀旁腺激素功能。03、家屬如何與甲旁減患者溝通，并注意關注患者哪些方面？增強治療信心，避免悲觀：甲旁減患者和家屬和患者應正確認識疾病，不要過于悲觀。畢竟這是一個可以治療的疾病，盡管目前的治療方法還不夠理想，但激素替代治療方法在國際Ⅲ期臨床試驗中已經取得了很好地療效，我國也緊跟國際步伐，最近新聞報道國內的Ⅲ期臨床試驗已經完成入組，相信不久的將來就可以實現(xiàn)甲狀旁腺素的激素替代治療，患者可以享受和健康人一樣的生活質量。家屬應關注患者的精神狀態(tài)：警惕精神和認知方面的改變，如記憶喪失、判斷力受損和抑郁等，畢竟這些可能是患者本人不能很好地發(fā)現(xiàn)的。2022年11月26日205
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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內分泌科 并發(fā)癥一直是令甲旁減患者很頭疼的問題，為什么會出現(xiàn)并發(fā)癥，可能會有哪些并發(fā)癥，并且該如何治療，這都是患者很關注的問題。2022年11月17日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦第十一場甲旁減患者教育主題公益活動--《關愛患者-關注甲旁減并發(fā)癥》，本場直播聚焦于甲旁減患者并發(fā)癥方面，幫助患者樹立正確治療觀念，少走彎路，減少不必要的醫(yī)療花銷。主講人介紹：（直播回顧視頻內容，搜索好大夫健康號：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、甲旁減的并發(fā)癥簡介甲旁減為什么會出現(xiàn)并發(fā)癥？甲狀旁腺功能減退癥簡稱甲旁減，是甲狀旁腺激素缺乏性疾病，甲狀旁腺激素的主要作用是調節(jié)體內鈣和磷的代謝，缺乏時在急性期可以引起急性低血鈣的癥狀，比如手足搐溺，四肢及口周麻木；由于目前的治療方法不能完全替代甲狀旁腺激素的功能，長期慢性的鈣磷代謝異常會造成全身多個系統(tǒng)的損害，帶來多種慢性并發(fā)癥。長期鈣磷代謝異常是引起并發(fā)癥的根本原因：甲狀旁腺激素是維持血鈣水平的重要激素，通過動員腸道吸收、腎臟重吸收鈣以及骨骼釋放鈣的多種途徑升高血鈣，一旦缺乏會嚴重影響血鈣水平，同時，甲旁減促使腎臟排出磷，使血磷下降。甲旁減引起鈣、磷代謝紊亂，導致血液中低鈣高磷、尿鈣、尿磷低。治療方式不理想：大多數(shù)激素缺乏癥用激素替代治療，然而目前術后甲旁減的治療主要是長期口服鈣劑和維生素D治療，這種治療方法只圍繞糾正甲旁減導致的鈣磷代謝紊亂，不能實現(xiàn)PTH的生理替代，部分患者的血鈣仍然不能達到目標水平，這種治療方式很容易出現(xiàn)高磷、高鈣尿。疾病管理不充分：由于疾病長期性，很多患者不能堅持復查和治療。另外，治療要求是個體化的，需要根據(jù)檢測結果調整用藥，難以實現(xiàn)精準控制，容易治療不足，或治療過度，都會引起慢性并發(fā)癥。甲旁減會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？腎臟：腎臟是甲旁減容易出現(xiàn)并發(fā)癥的臟器，由于甲狀旁腺激素促進腎重吸收鈣、排出磷的作用缺失，容易發(fā)生高鈣尿癥，高磷加上高鈣的尿容易導致腎結石、腎鈣沉著癥，甚至引起慢性腎功能不全。若甲旁減治療不足，血清鈣濃度下降，鈣的過濾負荷也隨之下降，導致鈣離子沉積于腎臟，也會增加腎結石的風險。與無甲狀旁腺功能減退的患者相比，甲旁減患者發(fā)生腎臟疾病風險為4.85倍，慢性腎病的風險為2.91倍，腎結石風險為3.86倍，進行影像學檢查的患者中有21.8%-31%的人存在腎結石或者腎鈣化。腎功能不全發(fā)生時，初期沒有什么癥狀，進展也是悄無聲息，等出現(xiàn)癥狀時已經到了失代償期，想要早期發(fā)現(xiàn)腎損害就必須定期驗血檢查腎功能，做B超看看腎臟有沒有出現(xiàn)鈣化和結石。異位鈣化：由于血液中鈣磷比例失常，就容易發(fā)生鈣和磷酸鹽的沉淀，產生異位鈣化，異位鈣化就是指過多的鈣沉積在身體骨骼以外的部位。??鈣化發(fā)生在腎臟，可能導致腎結石；??鈣化發(fā)生在眼睛，可能引起白內障；??鈣化發(fā)生在大腦，可能引起癲癇發(fā)作；??鈣質沉著在皮下、血管壁、肌腱、四肢及關節(jié)周圍的軟組織中，可引起關節(jié)僵直疼痛等。調查發(fā)現(xiàn)進行過腦成像的甲狀旁腺功能減退癥患者，其中25%的患者被觀察到腦鈣化。神經精神異常表現(xiàn)：大腦鈣化可引起神經精神異常，同時，大腦神經活動也是依靠電傳導來實現(xiàn)，依賴鈣離子進行電流傳導，甲旁減可能通過鈣離子不足影響大腦活動?？赡艹霈F(xiàn)癲癇發(fā)作，興奮易激動，焦慮，抑郁，記憶減退，疲乏無力，反應遲鈍等，甚至出現(xiàn)幻覺、性格改變。對300例甲旁減病人的訪談發(fā)現(xiàn)，＞50%的受訪者表示有認知和情感癥狀，包括嗜睡（72%）、記憶喪失（65%）、睡眠障礙（57%）、焦慮（59%）、抑郁（53%）。胃腸道癥狀：胃腸道的蠕動是平滑肌收縮產生的，肌肉的收縮離不開鈣離子的參與，因此長期血鈣高或低于癥狀，胃腸蠕動就會異常，如果蠕動過慢，就會有便秘，如果蠕動過快，就會發(fā)生發(fā)作性腹部絞痛或伴有脂肪瀉。心血管系統(tǒng)：心臟的正常跳動依賴于正常的心電傳導和心肌收縮，正常的心臟節(jié)律性收縮，在從竇房結到心室壁傳導的電流控制下，心房和心室依次有序收縮，無論是心臟的電流傳導，還是心肌收縮，鈣離子都是必須的離子，缺鈣可以引起心肌收縮無力、心律失常。長期嚴重的HP可導致充血性心力衰竭、胸痛、心律失常，心電圖出現(xiàn)心臟傳導阻滯、長Q-T間期和ST-T改變。一項歷史對照研究結果（88%為術后甲旁減）發(fā)現(xiàn)，隨著甲旁減病程延長，心血管疾?。ㄖ酗L和缺血性心臟病發(fā)作）風險也隨之增加，病程＞12.7年的病人心血管疾病風險為病程≤12.7年的2.69倍，病程≥20.2年病人是＜7.2年的3.67倍。眼睛：可引起白內障及角結膜炎，也可出現(xiàn)視乳頭水腫和角膜鈣化。骨骼：甲狀旁腺素升高血鈣的機制之一，是把骨骼中的鈣釋放出來，骨骼中的鈣釋放到血液中之后，就會有新的鈣質補充進去，從而進行骨骼的新陳代謝，即骨轉化，在這個過程中，一些骨質的微損傷也得到修復，從而維持骨骼的強度，在缺乏甲狀腺素時，骨骼的新陳代謝和自我修復機制失靈，骨的脆性增加。調查顯示慢性甲旁減患者的骨折風險增加2.22倍。肌肉：骨骼肌的收縮和心肌、胃腸道平滑肌一樣，都離不開鈣離子的作用，慢性甲旁減患者會出現(xiàn)體力下降，勞動能力下降。美國的調查發(fā)現(xiàn)，85%的慢性甲旁減患者不能正常完成家務。外胚層器官改變：皮膚、毛發(fā)、指甲、牙齒、眼睛這些器官屬于外胚層器官，慢性低鈣血癥患者的皮膚干燥、浮腫且粗糙；毛發(fā)粗糙、脆弱和稀疏伴斑禿；脆甲癥；牙齒易脫落，牙釉質發(fā)育障礙。小結：甲旁減的并發(fā)癥涉及身體的多個系統(tǒng)，如泌尿系統(tǒng)，神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運動系統(tǒng)，對患者的生活質量產生很大的影響，令患者無精打采，身體各種不適，疲乏無力，心情抑郁或煩躁，所以一定要進行積極的監(jiān)測和預防。二、并發(fā)癥的治療一旦發(fā)生并發(fā)癥，治療的方法是非常有限的。調整治療方法或劑量：如果血鈣水平較高，應將血鈣水平控制在正常范圍的較低水平，以減少高鈣尿。如果血鈣沒有達到正常水平，查找原因，調整劑量鈣劑及維生素D的種類或劑量，使血清鈣恢復正常水平。有條件的可使用激素替代治療。噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿劑聯(lián)合低鹽飲食可減少尿鈣排泄，可被認為是輔助治療。磷酸鹽結合劑：使用磷酸鹽結合劑如西維拉姆和碳酸鑭的研究一直很有限。由于鈣是一種有效的磷酸鹽結合劑，在進餐時服用不同劑量的鈣補充劑可能是控制高磷血癥的更好方法。飲食：保持每日充足的水攝入量和限制飲食鈉可以降低腎臟鈣化的風險，這已在特發(fā)性高鈣尿癥患者中得到證實。對癥治療：對影響到生活的嚴重癥狀，可根據(jù)病情嚴重程度酌情對癥治療。例如，發(fā)生便秘或胃腸絞痛，可到消化科用藥物對癥處理。心理調整：通過多與病友和親友交流、多參加文體活動來減少抑郁、焦慮，嚴重的可以心理咨詢或藥物治療。一、?如何預防并發(fā)癥？加強疾病管理：規(guī)律用藥、定期隨訪，讓血鈣血磷等維持在合理范圍，是防止或減緩并發(fā)癥出現(xiàn)的關鍵。定期監(jiān)測和合理的血鈣目標：定期監(jiān)測血鈣、血磷和血肌酐，復查腎臟超聲。激素替代治療：激素替代治療有望預防慢性并發(fā)癥。激素替代治療是激素缺乏癥比較理想的治療方式，一種叫做TransConPTH的藥物，通過緩慢可控地釋放藥物，維持24小時甲狀旁腺激素的正常生理水平，更好地實現(xiàn)替代體內甲狀旁腺激素的分泌，有望解決甲狀旁腺功能減退癥帶來的短期癥狀和長期并發(fā)癥。目前，美國FDA已經接受該藥用于治療成人甲旁減的申請，并進行優(yōu)先審查，我國也正在進行該藥的Ⅲ期臨床試驗，上市也可以期待了。參考文獻：HadedeyaD,KayJ,AttiaA,OmarM,ShalabyM,YoussefMR,ShamaM,ToraihE,KandilE.Effectofpostsurgicalchronichypoparathyroidismonmorbidityandmortality:asystematicreviewandmeta-analysis.GlandSurg.2021Oct;10(10):3007-3019.GosmanovaEO,ChenK,RejnmarkL,MuF,SwallowE,BriggsA,AyodeleO,SherryN,KettelerM.RiskofChronicKidneyDiseaseandEstimatedGlomerularFiltrationRateDeclineinPatientswithChronicHypoparathyroidism:ARetrospectiveCohortStudy.AdvTher.2021Apr;38(4):1876-1888.KDavid,CMoyson,DVanderschueren,etal.Long-termcomplicationsinpatientswithchronichypoparathyroidism:across-sectionalstudy[J].EuropeanJournalofEndocrinology,(2019)180,71–78.程少浩，蘇艷軍，程若川.?術后甲狀旁腺功能減退癥危害研究進展[J].中國實用外科雜志,2021,41(9):1049-1055.PalR,BhadadaSK,MukherjeeS,BanerjeeM,KumarA.Fractureriskinhypoparathyroidism:asystematicreviewandmeta-analysis.OsteoporosInt.2021Nov;32(11):2145-2153.GafniRI,CollinsMT.Hypoparathyroidism.?NEnglJMed.2019;380(18):1738-1747.2022年11月18日126
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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內分泌科 孩子出生后就確診甲旁堿，需要終身吃鈣嗎？如果你的孩子確實是一出生就診斷甲狀功能減退，說實話終身吃鈣的可能性是非常大的，除非他的甲狀膛腺是有過一過性的損傷，比方說我在出生的時候他有過一過性的損傷，后來他慢慢的自己又恢復了，但是這種概念在我自己當醫(yī)生這么多年所碰到的是非常非常少的，那我自己去看了其他文獻，這種情況也是非常少的，化成一句話就是你的孩子都要終身癡鈣的，怎么樣知道我們有沒有可能就是不需要終身吃鈣的呢？還是我剛才說那句話，你的孩子診斷這個疾病，雖然我們看他抽血看上去心疼，但是你每年還是要去做相關的這樣一個檢查啊，如果說我們發(fā)現(xiàn)這個孩子的血鈣的水平越來越好，PTH，就是甲狀旁腺激素水平在逐漸上升，這種情況下，我們是醫(yī)生可以會逐漸逐漸的減少它的鈣量，如果慢慢慢慢的減到都不吃鈣了，他的血鈣還正常，那么就自然的就不用終身吃了嗎？所以一定。 是基于檢查結果，我們來再來調整治療，這種情況下千萬不要盲目的去減鈣，特別是小孩子，他這個時候減鈣之后，他有些不舒服，他是不會說的，如果等孩子突然發(fā)生這個驚厥，或者是發(fā)生抽搐，那么孩子他耐受力很差，可能會釀成比較大的這樣一些事情啊，請這個家長的話呢，一2022年11月10日60
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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內分泌科 孩子甲狀旁腺激素比較低，為什么用藥就好轉，停藥就惡化？如果是在甲狀旁腺激素比較低的情況下，血鈣水平也比較低，那這種情況確實要考慮是一個甲亢堿，但實際上如果大家以后有經驗之后，看你們寫的病例，其實我還想知道它的維生素D的水平怎么樣，因為維生素D的水平也會干擾甲狀旁腺激素的檢查，吃藥干預過一段時間之后，激素水平又有所好轉，您的話呢，還是需要動態(tài)的把這樣一個水平告訴我，是他好轉是完全到正常了，還是說沒到正常，是比原來高一點，如果說他是能夠完全正常考慮病人的話呢，他還是有一定的自我修復的能力啊，但是如果說他并不能完全到正常，實際上這個時候停藥確實有一點點麻木，因為孩子并沒有完全到正常，你尿之后感狀旁腺激素水平又不會完全到正常啊，所以關鍵是你所說的好轉是到正常了，還是不到正常，記得點贊關注哦。2022年11月09日142
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邱偉華主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 頸部手術后為什么會發(fā)生低鈣血？這是困擾很多甲旁減患者的問題。術后低鈣到底會造成的哪些情況，也需要患者積極認識，才能更好的配合醫(yī)生選擇針對性的治療方法，從而降低疾病的影響，提高生活質量。2022年11月1日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦第十場甲旁減患者教育主題公益活動--《說透甲旁減——術后低鈣不用慌，針對性治療方法請查收！》，本場直播旨在助力國民甲狀旁腺健康的良性循環(huán)，樹立正確治療觀念，少走彎路，通過術后低鈣相關知識科普，幫助患者減少不必要的醫(yī)療花銷。主講人介紹：（直播回顧視頻內容，請見好大夫健康號：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出一一解答，以下為直播部分文字片段一、術后低血鈣怎么辦？如何判斷輕重？近年來，隨著醫(yī)學檢查、治療手段的進步，頸部手術數(shù)量越來越多，術后甲狀旁腺功能減退癥的患者也增加了，已經成為甲狀腺、甲狀旁腺和頭頸外科手術面臨的主要臨床問題之一。甲狀旁腺和甲旁減甲狀旁腺為人體重要的內分泌腺體之一，是扁卵圓形小體，長約3-8毫米、寬2-5毫米、厚0.5-2毫米，每個重約35-50毫克。通常有四個，左右各一對，形狀大小略似黃豆，均貼附于甲狀腺側葉的后緣，有時也可埋藏于甲狀腺組織中。甲狀旁腺的主要功能是分泌甲狀旁腺激素，甲狀旁腺激素生成和分泌不足，就是甲狀旁腺功能減退癥。頸前手術是甲狀旁腺功能減退癥最常見的病因，大約占75%。甲狀腺、甲狀旁腺、喉或其他頸部良惡性疾病手術均可導致術后甲狀旁腺功能減退癥，統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，術后低鈣血癥者中3%~30%的患者發(fā)展為慢性甲狀旁腺功能減退癥，其中甲狀腺全切術可以造成多達7%的患者出現(xiàn)術后甲狀旁腺功能減退癥。頸部術后為什么發(fā)生低血鈣？甲狀旁腺的體積較小，只有黃豆那么大，顏色與甲狀腺組織相似，緊緊貼著甲狀腺，有時候還長在甲狀腺里面，每個人甲狀旁腺的解剖位置在不同病例中也有差異。甲狀腺全切除加頸淋巴結清掃時，很難將所有旁腺一一保留，上位甲狀旁腺位置較固定，容易保留，而下位甲狀旁腺只有在很少情況下能一一分出；絕大部分誤切的甲狀旁腺來源于甲狀腺內，手術技術的改變并不能減少這種風險。另外，手術難免要切除分離甲狀旁腺周圍的組織，容易影響到甲狀旁腺的血供，進而影響其功能。甲狀旁腺的血供精細又復雜，正常的甲狀旁腺功能依賴于血供的成功保留，甲狀旁腺的動脈血供和靜脈引流被阻斷或損傷都有可能引起術后甲旁減。因此，即使醫(yī)生成功保留甲狀旁腺組織并不等于完全避免了甲旁減。除了手術操作本身，既往有頸部手術和（或）放射治療史、患者存在自身免疫甲狀腺疾病基礎、術前鈣和維生素D缺乏等患者自身因素，也是術后甲旁減發(fā)生的危險因素。術后低血鈣的多種情況及不同嚴重程度：1.生化甲旁減：全段PTH低于正常，伴低鈣血癥，不一定出現(xiàn)低鈣血癥的癥狀或體征。這個生化甲旁減的定義是為了提醒我們，頸部術后沒有出現(xiàn)低鈣的癥狀和體征并不等于沒有甲旁減，生化學甲旁減不一定比臨床甲旁減的病情程度輕，準確和可靠的實驗室指標檢測對于診斷甲旁減非常重要。2.低鈣血癥：血總鈣水平低于正常，但不一定出現(xiàn)癥狀。術后急性低鈣血癥一般在血清PTH水平降低之后出現(xiàn)，通常在術后24～72h內血清鈣離子降至最低點。出現(xiàn)急性甲旁減時，積極補充鈣劑和活性維生素D，甲狀旁腺功能恢復的機會還是很大的。3.臨床甲旁減：在生化甲旁減基礎上，伴有低血鈣癥狀和或體征。低鈣血癥的癥狀體征是什么樣的？低鈣血癥使神經細胞、肌細胞收縮的閥值降低，導致神經肌肉興奮性增高、心電傳導不穩(wěn)定。最常見的早期癥狀為口周及指尖感覺異常、麻木及刺痛感，肌肉僵硬與痙攣。神經精神癥狀包括思維混亂、易怒、抑郁、頭暈等。體征包括可觀察到的自發(fā)痙攣和可被刺激誘發(fā)的痙攣。典型的臨床證據(jù)有Chvostek征陽性及Trousseau征陽性。心臟方面，隨著低鈣血癥進展，可出現(xiàn)心電圖QT間期延長及尖端扭轉型室性心動過速，進一步可發(fā)展為心室纖維顫動。1.相對甲旁減：實驗室指標正常，但有低血鈣癥狀，需要藥物治療才能緩解。這是因為每個人的體質不同，對低血鈣的耐受能力不同。2.暫時性或一過性甲旁減：甲旁減持續(xù)≤術后6個月。3.永久性甲旁減：甲旁減持續(xù)＞術后6個月。為什么會暫時性甲旁減還能恢復呢？這就像人經歷過手術的創(chuàng)傷需要一定時間去恢復一樣，甲狀旁腺在手術中會受到血供、頓挫傷等損傷，其功能的恢復也需要一定的時間。二、術后低鈣什么情況暫時不需要治療，哪些必須治療？（注：不同醫(yī)院的檢測系統(tǒng)不同，以下參考值會略有差異，具體請以檢查醫(yī)院數(shù)值為準）無需處理：術后20分鐘及以上檢測PTH值超過20pgmL，不需要密切的血鈣監(jiān)測和補鈣。經驗性預防：當術后PTH小于15pg/mL時，發(fā)生甲旁減的風險增高，應及時予以預防性鈣劑和骨化三醇口服，并連續(xù)監(jiān)測血鈣水平直至穩(wěn)定。這時候甲狀旁腺可能受到一定程度的損傷，術后經驗性預防補鈣，可能會有助于患者渡過“頓抑”或暫時的甲狀旁腺功能紊亂階段，直至甲狀旁腺功能恢復，但實際上部分患者并沒有出現(xiàn)真正的甲旁減，無需長期補鈣。當術后PTH≥15pg/mL，則視為減量或停用鈣劑/骨化三醇的信號。輕中度甲旁減：對早期或輕、中度甲旁減患者（PTH<15pg/mL、血鈣<8.5mg/dL或離子鈣<1.1nmmol/L），就應該考慮補鈣治療。如果單獨口服藥物可以維持穩(wěn)定正常的血鈣水平，則應逐漸減少骨化三醇和鈣劑的藥量，直至停藥。進展性/癥狀性甲旁減：在上述治療的情況下，如果甲旁減的癥狀或體征還在加重且血鈣持續(xù)低于7mgdL，應開始靜脈補鈣。三、哪些情況需要終生治療？如何治療？術后永久性甲旁減的定義以術后6個月為分界點，不能恢復的甲旁減為永久性甲旁減需要終生治療，并定期監(jiān)測。治療目標：長期甲旁減管理的目標是維持血鈣處于無癥狀的范圍內，防止出現(xiàn)明顯具有臨床意義的低血鈣或高血鈣及其相關并發(fā)癥，保護骨骼健康。應維持血鈣在正常參考范圍的低限，血磷不高于正常范圍的高限。補鈣和D治療的長期并發(fā)癥風險：長期持續(xù)存在的甲旁減會明顯影響生活質量。即使血鈣維持在正常范圍，失去PTH對鈣代謝調節(jié)的長期不良后果包括腎結石、腎鈣化、基底節(jié)鈣化、異位軟組織鈣化、白內障以及骨代謝缺陷：少數(shù)情況會導致腎衰而需要血液透析或腎移植。骨的脆性增加，在負重后容易導致微小骨折。另外，甲旁減患者的焦慮及不適感都會增加。并且，部分永久性甲旁減患者經傳統(tǒng)治療（鈣劑和骨化三醇）后血鈣仍然難以維持，或者控制血清鈣或癥狀所需的口服藥物用量很大（超過2.5g鈣或>1.5μg活性維生素D或>3.0μg1-α維生素D類似物），或者出現(xiàn)治療相關副作用，導致身心健康嚴重受損、生活質量顯著下降。激素替代治療：激素缺乏性疾病的理想治療方式是激素替代治療，甲旁減是為數(shù)不多的尚無常規(guī)替代治療藥物的激素缺乏性疾病，但已經初見曙光。TransConPTH是一種正處于研發(fā)中的用于治療成人甲狀旁腺功能減退癥的長效PTH前體藥物，通過緩慢可控地釋放藥物原型，恢復24小時內PTH的正常生理水平，以解決甲狀旁腺功能減退癥帶來的短期癥狀和長期并發(fā)癥，有望實現(xiàn)PTH替代療法。根據(jù)已經發(fā)布的臨床Ⅱ期研究結果，支持TransConPTH能夠作為PTH激素替代治療方法，目前國內正在進行Ⅲ期臨床研究。參考文獻：OrloffLA,WisemanSM,BernetVJ,FaheyTJ3rd,ShahaAR,ShindoML,SnyderSK,StackBCJr,SunwooJB,WangMB.AmericanThyroidAssociationStatementonPostoperativeHypoparathyroidism:Diagnosis,Prevention,andManagementinAdults.Thyroid.2018Jul;28(7):830-841.?2022年11月07日754
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張正賢副主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 超聲醫(yī)學科 說起甲狀腺，相信大家并不陌生。但很少有人知道，甲狀腺竟然還有一群“小弟”，因為“小弟們”總是跟在甲狀腺的旁邊，故得名甲狀旁腺。甲狀旁腺通常都很小，最長處也只有6mm，呈現(xiàn)淡黃色，就像黃豆一樣。甲狀旁腺雖小，卻格外的活潑。甲狀旁腺的位置位于人體頸前部，有上下各一對。甲狀旁腺在數(shù)量上經常令人捉摸不定，4個的占大多數(shù)，但3個或5個也可以有。甲狀旁腺藏的位置一般較深，在身體表面很難摸到，發(fā)生病變的時候又不癢不痛，所以很難發(fā)現(xiàn)。甲狀旁腺的生理作用是分泌甲狀旁腺激素，來調節(jié)血鈣水平，從而升高血鈣。甲狀旁腺素分泌時會促進血鈣吸收，同時也能夠減少鈣從尿液的排泄，可使骨骼中的鈣釋放到血液中，以維持血鈣水平。檢查中如果發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能異常，表現(xiàn)為甲狀旁腺素異常。如果甲狀旁腺素分泌增高，同時需觀察血鈣水平，如果血鈣比較低甲狀旁腺素會升高血鈣，但如果血鈣較高則說明甲狀旁腺素有不恰當分泌?？傊敵霈F(xiàn)激素異常時，應到?？漆t(yī)院進行相應檢查。2022年09月29日390
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