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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀旁腺功能減退癥有哪些治療方法？甲狀旁腺功能減退癥（HP），簡稱甲旁減，是指甲狀旁腺激素（PTH）分泌過少或效應不足引起的一組臨床綜合征。甲狀旁腺素通過升血鈣、降血磷的機制發(fā)揮生理作用，其臨床表現(xiàn)主要是由低鈣血癥引起的肌肉、神經(jīng)和精神等方面的癥狀。目前，臨床治療治療甲旁減的方法包括如下幾種。01、急性低鈣血癥的處理處理原則為補充鈣劑和活性維生素D，并需糾正低鎂血癥。治療目標是將血鈣升至正常低值或略低，緩解臨床癥狀和低血鈣的并發(fā)癥；同時，避免治療后繼發(fā)的高鈣血癥和高鈣尿癥。補充鈣劑低鈣血癥急性期時，肢體抽搐及痙攣癥狀不能緩解，應即刻緩慢靜脈補鈣治療。用10%葡糖酸鈣10～20mL緩慢靜脈推注（90～180mg元素鈣，10～20min）通常癥狀立即緩解;如果癥狀復發(fā)，可重復。對于癥狀反復多次出現(xiàn)難以緩解的，可持續(xù)靜脈滴注鈣劑，每日補充大約500～1000mg元素鈣，即將10%葡糖酸鈣100mL（930mg元素鈣）稀釋于5%葡萄糖液1000mL內(nèi)按每小時50mL的速度靜脈滴注，鈣劑溶液的最高濃度最好控制在100mL溶液內(nèi)元素鈣小于200mg，即100mL溶液稀釋不超過20mL的10%葡糖酸鈣，以免刺激血管。若發(fā)作嚴重，可短期肌注地西泮或苯妥英鈉，迅速緩解抽搐與痙攣等癥狀。使用活性維生素D骨化三醇作為維生素D制劑中活性最高的一種，是目前治療甲旁減的首選藥物，通過直接抑制甲狀旁腺素的合成和分泌、促進鈣離子在腸道的吸收，促進腎小管對鈣的重吸收，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，進而顯著提高血鈣水平，達到治療目的。骨化三醇常用劑量為0.25～2μg/d或更大劑量，分次口服，起效快，口服3～6h后血藥濃度達峰值，半衰期為5～8h。糾正低鎂血癥嚴重低鎂血癥（低于0.4mmol/L）患者可出現(xiàn)低鈣血癥和手足搐搦。因此，在補充鈣劑和應用維生素D的同時，尤其病程長、低血鈣難以糾正者，予以補鎂，有助提高療效。給予10%硫酸鎂10～20mL緩慢靜脈注射（10～20min），如血鎂仍低，1h后還可重復注射。除靜脈注射外，還可口服氯化鎂3g/d或靜脈滴注10～14mmol/L，腎排泄鎂功能正常的患者尿鎂可作為體內(nèi)鎂補充適量的指標。02、HP的長期治療甲旁減的標準治療方案是口服鈣劑、活性維生素D或其類似物，以及普通維生素D。鈣劑以碳酸鈣最為常用，含元素鈣40%，由于需胃酸才能解離為可吸收的鈣離子，餐時服用較好。每次補元素鈣500～1000mg，2～3次/d?；钚跃S生素D骨化三醇一般服藥1～3d后可見血鈣上升，用量為0.25μg/d至2μg/d，相當于體內(nèi)每日產(chǎn)生1,25(OH)2D的量，必要時每日用量可超過2μg，如每日用量大于0.75μg，則需分次服用。如有條件，在使用活性維生素D期間，可檢測血清1,25(OH)2D水平，以判斷是否存有依從性差或腸道吸收不良。1α-羥基維生素D和雙氫速甾醇為活性維生素D類似物1α-羥基維生素D（阿法骨化醇）和雙氫速甾醇為活性維生素D類似物，可作為骨化三醇的替代品。阿法骨化醇也是在服藥后1～3d后出現(xiàn)血鈣上升，但作用時間較骨化三醇長，為5～7d。而雙氫速甾醇起效較慢，在服藥4～7d后可見血鈣上升，作用時間比阿法骨化醇更長，為7～21d。阿法骨化醇的常用劑量為0.5～3.0μg/d，雙氫速甾醇的常用劑量為0.2～1.0mg/d。由于骨化三醇作用時間短，如治療期間血鈣過高，停藥后血鈣很快回降，而雙氫速甾醇作用時間長，一旦發(fā)生高鈣血癥，停藥后血鈣回降較慢，阿法骨化醇介于兩者之間。普通維生素D在用活性維生素D的同時，需補充普通維生素D，將25OHD維持在正常范圍，能使血鈣更趨穩(wěn)定，且為PTH非依賴性腎外組織合成1,25(OH)2D提供足夠底物，以充分利用腎外組織產(chǎn)生1,25(OH)2D的能力.普通維生素D包括維生素D2和維生素D3，兩者活性相似。建議將25OHD維持在75nmol/L以上。甲狀旁腺素替代療法標準治療方案副作用較明顯，除了因服藥不夠會導致持續(xù)性肌肉痙攣、麻木、癲癇外，也可因尿鈣減少導致高鈣尿癥、高血鈣、腎結(jié)石、腎功能衰竭等嚴重副作用。近年來，為了解決這一問題，越來越多的研究者開始以甲狀旁腺素替代療法作為突破口。特立帕肽和全長分子PTH是目前主要的兩種甲狀旁腺素制劑。天然PTH全長分子由于價格昂貴，對人們的經(jīng)濟要求高，美國內(nèi)分泌學會推薦僅用作其他治療方案效果不佳的患者。但是PTH替代治療還面臨諸多問題：誘發(fā)骨肉瘤的未知風險，對兒童的骨骼發(fā)育有影響，加重對腎臟濾過負擔，對腎小管重吸收起到副作用等?？傊?，甲旁減替代治療相關(guān)研究還不夠完善，數(shù)據(jù)支持不夠多等問題使其安全陛和有效性尚不明確。03、外科治療組織移植自體組織移植：自體移植包括術(shù)中和術(shù)后自體移植：術(shù)中移植的常用方法是將甲狀旁腺切成l～2mm的薄片，移植的部位主要是局部氧分壓比較高，血管化程度高，易于操作的部位，如胸鎖乳突肌，優(yōu)點是在原有手術(shù)切口處就可操作，除此之外，頸部其他肌肉、前臂肱橈肌及腹壁肌肉也是可選擇的部位。術(shù)后自體移植主要應用于具有術(shù)后永久性甲旁減不良因素的患者，如在術(shù)中未能進行自體移植，但甲狀旁腺組織被冷凍保存，當患者出現(xiàn)常規(guī)治療不能緩解的低鈣癥狀時，可行術(shù)后甲狀旁腺自體移植；甲狀旁腺組織的冷藏保存技術(shù)是術(shù)后是否移植成功的關(guān)鍵。因為甲狀旁腺組織會因為冷藏保存技術(shù)而導致部分失活，時間越長，組織活性越低，有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后自體移植的成活率一般不超過70％。異體組織移植：是指將同一種類不同個體的甲狀旁腺移植到受體以治療甲旁減的方法。異體組織移植可以獲得充足的移植物，較快發(fā)揮功能，在觀察期間療效尚可，但由于樣本量太少，操作難度大、免疫排斥反應等一系列原因，目前臨床應用不能有效推廣。細胞移植近年來，干細胞來源的甲狀旁細胞移植方法成為了研究熱點。目前主要有胚胎干細胞、胸腺上皮細胞及扁桃體間充質(zhì)細胞等三種細胞移植方式。其他外科治療甲狀旁腺微囊鈣化移植、干細胞誘導分化治療、基因治療等治療手段具有很大的發(fā)展?jié)摿?，為甲旁減治療有新的突破口，也能為甲旁減患者提供更多的選擇性，但由于臨床應用時面臨操作水平、療效、安全性等諸多問題，需進一步的研究及數(shù)據(jù)支持。來源醫(yī)偉達內(nèi)分泌在線2024年12月09日
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栗夏連主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 一般情況下，甲旁減患友每天都會補鈣和D，看似簡單卻是一個技術(shù)活！了解如何補鈣補D，及時調(diào)整用量，可以幫助患者減少甲旁減并發(fā)癥發(fā)生的可能。2024年10月27日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦2024年第7場甲旁減患者教育主題公益活動--《甲旁減常見熱門話題答疑（三）》。本場直播專家圍繞甲旁友關(guān)心的直播熱門話題（鈣劑的選擇與服用、維D的用量、甲旁減并發(fā)癥的防治與處理）進行深入講解，提升甲旁友對疾病的認知，治療不走彎路。主講人：栗夏連/主任醫(yī)師（鄭州大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科）（本場直播免費回看，好大夫在線搜索：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、甲旁減補鈣補D是個技術(shù)活，這些問題難倒很多人1鈣劑選擇：胃不太好的人吃什么鈣片可以減少胃刺激？答：鈣分為無機鈣，有機鈣及新型鈣無機鈣，如碳酸鈣。特點：含鈣量相對最高的鈣，但不能被人體直接吸收，需要胃酸將碳酸鈣溶解后才能被人體吸收，對胃腸道有一定的負擔。不適合胃病患者服用有機鈣，如檸檬酸鈣，乳酸鈣，葡萄糖酸鈣。鈣溶解率高、生物利用率高、胃腸道負擔小，但單位含鈣量相對較低，如果要達到補鈣劑量，就需要大劑量服用。含鈣量：檸檬酸鈣>乳酸鈣>葡萄糖酸鈣。新型鈣，如氨基酸螯合鈣。含鈣量高，吸收利用率高，不刺激胃腸道。所以，慢性胃炎患者宜選用對胃腸無刺激的有機鈣如枸櫞酸鈣、氨基酸螯合鈣；胃酸過多的患者宜選用碳酸鈣等，胃酸分泌不足的老年人可選擇乳酸鈣，不同鈣劑特點總結(jié)：2、鈣和D的劑量：1)????骨化三醇幫助鈣吸收，一天的量是在什么范圍?答：對于甲旁減患者及腎功能不全導致的低血鈣，由于維生素D活化障礙，需要補1羥化D3或1,25二羥D3，骨化三醇即1,25二羥D3需要個性化用藥，一般用量在0.25~2ug/d，在血鈣極低時，每日用量可超過2μg，如每日用量大于0.75μg，則需分次服用，但是要注意檢測血鈣，若血鈣升至2mmol/L要及時減量到最小有效劑量，以免發(fā)生高鈣血癥。這里要提醒大家，長期服用骨化三醇，需要定期監(jiān)測血鈣、尿鈣和異位鈣化的情況，及時調(diào)整骨化三醇用量。2)????每天都在吃維生素D，會不會吃到維生素D中毒呀。D含量每天建議在多少?答：先說說吃維生素D會不會中毒。維生素可以分為水溶性和脂溶性兩種，水溶性維生素例如維生素C、B族，如果吃多了，可以快速經(jīng)尿液排出，而脂溶性維生素，例如維生素A和D，可以儲存在肝臟和脂肪組織中，因此，理論上過量補充脂溶性維生素有可能引起中毒，維生素D蓄積中毒的癥狀表現(xiàn)為嚴重口渴、尿頻、厭食、嘔吐等高鈣血癥癥狀。維生素D主要在陽光照射下經(jīng)皮膚合成，也可從飲食中少量攝取，其中動物食物來源的為維生素D3，植物食物來源的為維生素D2，1，25-雙羥維生素D是維生素D的活性形式，但維生素D在體內(nèi)還有其他40余種代謝產(chǎn)物，均發(fā)揮不同程度的生理功能，因此，如有維生素D缺乏，單一補充活性維生素D是不恰當?shù)?，天然食物引起的維生素D中毒極少發(fā)生，接受陽光暴露的人亦不可能發(fā)生維生素D中毒，但由于長期攝入大量維生素D補充劑所致過量或中毒時有發(fā)生，短期大量給于口服或注射維生素D也可導致中毒，活性維生素D若補充過量容易發(fā)生維生素D中毒導致高鈣血癥，只要不隨意加大用量，在醫(yī)生指導下按照正常劑量使用，定期監(jiān)測血鈣尿鈣及25羥D水平的情況下發(fā)生中毒的可能性極小。但是我們也要提高警惕，防患于未然，預防維生素D中毒的辦法就是按指南推薦劑量服用，一般情況下，維生素D的需要量是每天600到800單位，當然，不同年齡，需要量不同，維生素D補充的最大劑量成人每天不高于4000單位，為防止中毒可定期測定血25羥D3及血鈣。甲旁減因為缺乏PTH情況下，維生素D在腎臟不能活化為1羥維生素D，建議選擇活性維生素D及其類似物：骨化三醇（0.25~2ug/d，分次口服），阿法骨化醇（0.5~3.0ug/d），在服藥1~3天后血鈣上升要及時減量以免中毒?？蓹z測1，25（OH）2D水平及血鈣水平。在用活性維生素D的同時，若存在維生素D缺乏，可同時補充普通維生素D，有助于將25-OH-D維持在正常范圍，能使血鈣更趨穩(wěn)定，且為腎外組織合成活性維生素D提供原料。普通維生素D劑量：每日在400~800IU，將25-OH-D維持在正常范圍（30ng/mL）。最后，甲旁減患者補充甲狀旁腺激素療法已經(jīng)在美國獲批上市，在中國的上市已經(jīng)指日可待了，采用這種療法可能不需要補充活性維生素D，若維生素D缺乏，只需要補充普通維生素D，引起中毒的可能性就大大減小了。（維生素D：1微克等于40單位）3、?低鈣預防和處理：1)????甲旁減情緒激動會不會引起低鈣，我前段時間和老公吵架我感覺身上發(fā)麻得厲害。答：甲旁減患者若遇情緒激動會引起低鈣，因為血鈣以依賴于酸堿度（pH）的方式與白蛋白和免疫球蛋白結(jié)合，或與陰離子絡合，PH高時，結(jié)合增加，反之，結(jié)合減少。情緒激動時，往往會過度呼吸，導致CO2呼出過多，導致一過性呼吸性堿中毒，游離鈣減少而誘發(fā)抽搐（過渡換氣綜合征）低血鈣發(fā)作時，剛開始可能感覺到口周和肢體麻木，這時候要休息，平靜心情保持呼吸平穩(wěn)或用紙曡一三角倒扣在口鼻上，若仍不好轉(zhuǎn)，可緊急補鈣，喝點牛奶或吃鈣片，以防止進一步惡化。2)????我血鈣低到1.3，也沒感覺，感覺不到才危險，時刻害怕突然發(fā)病，希望醫(yī)生科普重點給大家講一下！答：低鈣癥狀的發(fā)生于低鈣發(fā)生的時間有關(guān)，若長期慢性低血鈣，則人體的反應性會下降，例一APS1患者，先天性基因突變導致的甲旁減，長期低鈣，雖然血鈣1.5，但無癥狀，嚴重的低血鈣發(fā)作可能引起呼吸困難甚至昏迷，所以要加以避免。建議維持血鈣在正常低值或略低，盡量在2.0mmol//L以上，為了維持好理想的血鈣水平，要做到以下幾點：1)?????遵醫(yī)囑按時按量用藥，不要漏服。2)?????定期監(jiān)測血鈣等指標，這點對無癥狀者最重要。3)?????服用其他藥物可能影響血鈣，用藥前應咨詢醫(yī)生，不要隨便用藥。就醫(yī)時也要主動和醫(yī)生說明病情。4)?????保持有規(guī)律的生活，避免過度勞累，熬夜，情緒激動等情況。做到以上幾點，就不用時刻害怕突然發(fā)病。另外，低血鈣發(fā)作時，往往有個過程，剛開始覺得口周和肢體麻木，這時候要及時補充牛奶或者鈣劑，建議隨身攜帶，以便于低血鈣發(fā)作及時補充。另外建議隨時攜帶疾病卡，因為低鈣發(fā)作時可能不能說話、手腳無法動彈，這時候別人可以根據(jù)疾病卡來幫助您，到醫(yī)院里，醫(yī)生也可以迅速了解病情，快速處理。?4、?血鈣復查和管理：1)????甲旁減減鈣后，身體有點癥狀，但是血鈣正常，PTH變高了一點點，會不會是骨鈣跑出來了補充血鈣？怎么去判斷？答：甲狀旁腺功能減退往往是PTH缺乏，如果甲旁減不恢復，PTH濃度就不會高，但是在檢測的過程中稍高或稍低一些，不排除實驗誤差。如果是因為血鈣，尿鈣高了，需要把鈣劑或活性維生素D減量，身體癥狀需要結(jié)合具體情況分析，如果血鈣正常的話，可能不是低鈣引起的，可能是其他健康原因引起的不適。血鈣正常但PTH變高了一點點，這個一點點很可能是檢測的誤差，不必過度解讀。另外，如果是術(shù)后甲旁減，需注意是否術(shù)后甲旁減有恢復可能。最后要強調(diào)，一定在醫(yī)生的指導下調(diào)整用量，不要自行減量，停藥。甲旁減是一個慢性疾病，長期的血鈣尿鈣不正常，會導致多種嚴重的后果，比如腎臟損害，大腦基底節(jié)鈣化，心血管鈣化等，想要預防這些并發(fā)癥的發(fā)生，只有堅持復查和用藥才能實現(xiàn)，另外，在激素PTH替代療法上市后，可以選擇激素替代療法治療，可以更輕松地管理血鈣，預防并發(fā)癥。2)????甲旁減血鈣1.9會抽會發(fā)麻，血鈣2.4的時候感覺會好些，但是這個值會不會太高，需要減鈣量到多少？答：對于甲旁減患者，維持空腹血鈣在正常低值或略低于正常，盡可能維持在2.0mmol/L以上，當血清白蛋白濃度在正常范圍時，血鈣的正常值為2.20～2.60mmol/L，血鈣2.4也是正常范圍內(nèi)，可以在醫(yī)生指導下再往下調(diào)整一下。當然不同的實驗室血鈣化驗參考值有小的差異，也需要考慮這種差異，所以一定要在醫(yī)生指導下調(diào)整，總之，甲旁減的治療是補活性維生素D和鈣劑，使癥狀消失，血鈣又不過高，一次測定不能排除誤差，要多次測定方可找出規(guī)律。3）補鈣時間何時最好答：補鈣的最佳時間一般是在每天的清晨、臨睡前或餐后2小時，因為人的血鈣水平在后半夜及清晨最低，餐后2小時補鈣則是因為食物中有植酸和草酸，會和鈣形成難溶性的鹽，阻礙鈣的吸收。?二、甲旁減長期管理：如何防治并發(fā)癥和日常管理？1.????得了甲旁減已有腎結(jié)石，應該怎么補鈣，日常注意事項是什么?答：因為PTH可促進腎小管對鈣的重吸收而缺乏時，尿鈣排泄過多可導致腎結(jié)石，若已經(jīng)出現(xiàn)腎結(jié)石，補鈣注意把血鈣維持在正常低值甚至低于正常，注意定期進行尿鈣和血鈣的監(jiān)測，調(diào)整劑量。當然，這種情況下PTH的替代治療是比較理想的選擇。2.????長期吃鈣片會影響壽命嗎?以后有不吃鈣片的好辦法嗎?答：甲旁減的傳統(tǒng)療法，長期補充活性維生素D制劑及鈣劑治療是比較安全的，不會影響壽命，但是在補鈣及尿鈣不高之間要找到平衡，對于難治性甲旁減，腎結(jié)石患者激素替代治療是理想的選擇PTH替代治療通過補充長效的外源性PTH，實現(xiàn)血鈣和血磷的自我調(diào)節(jié)，可以克服鈣劑及維生素D制劑治療的缺點，部分患者可以實現(xiàn)不用吃鈣片。目前這種療法已在美國上市，臨床試驗結(jié)果證明，激素替代療法有利于預防甲旁減的并發(fā)癥，甚至部分逆轉(zhuǎn)腎功能。3.????長期甲旁減，會導致骨密度增加嗎?會骨質(zhì)增生嗎?答：骨骼是人體的鈣庫，PTH直接調(diào)節(jié)血鈣，作用之一就是從骨骼釋放鈣入血，長期甲旁減會影響到骨代謝，表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)換減低、BMD增高。相比于傳統(tǒng)的維生素D制劑聯(lián)合鈣劑治療，PTH替代治療不僅可有效維持血鈣水平，降低鈣劑和活性維生素D的用量，還可以改善HP患者骨微結(jié)構(gòu)，恢復骨轉(zhuǎn)換水平。目前醫(yī)患對甲旁減患者的骨骼改變關(guān)注較少，應該加強認識和管理。4.????甲功五項有什么意義，得甲旁減除了血鈣，還需要高度重視什么指標變化?答：需要將甲狀腺和甲旁腺區(qū)分開來，二者毗鄰但功能完全不同，不重合，也沒有互相的的影響。甲功五項一般是指總T3、總T4、游離T3、游離T4，以及促甲狀腺激素水平TSH。甲功五項的結(jié)果可幫助判斷患者是否存在甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥。甲旁減需要關(guān)注和復查的是血鈣，尿鈣水平，血PTH水平，腎功能，腎臟及大腦影像學，關(guān)注有沒有鈣化等并發(fā)癥。當然如果是因為甲狀腺腫瘤手術(shù)可能會發(fā)生甲狀腺功能減退和甲狀旁腺功能減退，此時，既要關(guān)注甲狀腺又要關(guān)注甲狀旁腺功能。5.????甲旁減術(shù)后5年，跑步鍛煉對甲旁減有好處嗎?答：合理運動對于健康的重要性不言而喻，甲旁減患者堅持鍛煉有助于促進全身的健康，但應避免長時間劇烈運動，因為運動時骨骼肌收縮需要利用鈣，這時候血液中的鈣，被肌肉大量利用后，血鈣就可能降低，引起低血鈣發(fā)作。甲旁減患者運動要注意以下幾點：1)????建議選擇較為溫和、平穩(wěn)的運動強度，例如打太極，慢跑，快走，避免馬拉松這樣的高強度運動。2)????規(guī)律運動，在相對固定的時間，固定的強度運動，不要突然高強度劇烈運動。3)????運動前準備好奶制品或鈣劑，運動時出現(xiàn)口周麻木，肢體麻木的癥狀立刻停止運動，休息，及時補鈣。最好和認識的人結(jié)伴運動，以保障安全。2024年11月07日111
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀旁腺功能減退癥如何治療？甲狀旁腺功能減退癥（HP），簡稱甲旁減，是指甲狀旁腺激素（PTH）分泌過少或效應不足引起的一組臨床綜合征。甲狀旁腺素通過升血鈣、降血磷的機制發(fā)揮生理作用，其臨床表現(xiàn)主要是由低鈣血癥引起的肌肉、神經(jīng)和精神等方面的癥狀。目前，臨床治療治療甲旁減的方法包括如下幾種。急性低鈣血癥的處理處理原則為補充鈣劑和活性維生素D，并需糾正低鎂血癥。治療目標是將血鈣升至正常低值或略低，緩解臨床癥狀和低血鈣的并發(fā)癥；同時，避免治療后繼發(fā)的高鈣血癥和高鈣尿癥。補充鈣劑低鈣血癥急性期時，肢體抽搐及痙攣癥狀不能緩解，應即刻緩慢靜脈補鈣治療。用10%葡糖酸鈣10～20mL緩慢靜脈推注（90～180mg元素鈣，10～20min）通常癥狀立即緩解;如果癥狀復發(fā)，可重復。對于癥狀反復多次出現(xiàn)難以緩解的，可持續(xù)靜脈滴注鈣劑，每日補充大約500～1000mg元素鈣，即將10%葡糖酸鈣100mL（930mg元素鈣）稀釋于5%葡萄糖液1000mL內(nèi)按每小時50mL的速度靜脈滴注，鈣劑溶液的最高濃度最好控制在100mL溶液內(nèi)元素鈣小于200mg，即100mL溶液稀釋不超過20mL的10%葡糖酸鈣，以免刺激血管。若發(fā)作嚴重，可短期肌注地西泮或苯妥英鈉，迅速緩解抽搐與痙攣等癥狀。使用活性維生素D骨化三醇作為維生素D制劑中活性最高的一種，是目前治療甲旁減的首選藥物，通過直接抑制甲狀旁腺素的合成和分泌、促進鈣離子在腸道的吸收，促進腎小管對鈣的重吸收，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，進而顯著提高血鈣水平，達到治療目的。骨化三醇常用劑量為0.25～2μg/d或更大劑量，分次口服，起效快，口服3～6h后血藥濃度達峰值，半衰期為5～8h。糾正低鎂血癥嚴重低鎂血癥（低于0.4mmol/L）患者可出現(xiàn)低鈣血癥和手足搐搦。因此，在補充鈣劑和應用維生素D的同時，尤其病程長、低血鈣難以糾正者，予以補鎂，有助提高療效。給予10%硫酸鎂10～20mL緩慢靜脈注射（10～20min），如血鎂仍低，1h后還可重復注射。除靜脈注射外，還可口服氯化鎂3g/d或靜脈滴注10～14mmol/L，腎排泄鎂功能正常的患者尿鎂可作為體內(nèi)鎂補充適量的指標。HP的長期治療甲旁減的標準治療方案是口服鈣劑、活性維生素D或其類似物，以及普通維生素D。鈣劑以碳酸鈣最為常用，含元素鈣40%，由于需胃酸才能解離為可吸收的鈣離子，餐時服用較好。每次補元素鈣500～1000mg，2～3次/d。活性維生素D骨化三醇一般服藥1～3d后可見血鈣上升，用量為0.25μg/d至2μg/d，相當于體內(nèi)每日產(chǎn)生1,25(OH)2D的量，必要時每日用量可超過2μg，如每日用量大于0.75μg，則需分次服用。如有條件，在使用活性維生素D期間，可檢測血清1,25(OH)2D水平，以判斷是否存有依從性差或腸道吸收不良。1α-羥基維生素D和雙氫速甾醇為活性維生素D類似物1α-羥基維生素D（阿法骨化醇）和雙氫速甾醇為活性維生素D類似物，可作為骨化三醇的替代品。阿法骨化醇也是在服藥后1～3d后出現(xiàn)血鈣上升，但作用時間較骨化三醇長，為5～7d。而雙氫速甾醇起效較慢，在服藥4～7d后可見血鈣上升，作用時間比阿法骨化醇更長，為7～21d。阿法骨化醇的常用劑量為0.5～3.0μg/d，雙氫速甾醇的常用劑量為0.2～1.0mg/d。由于骨化三醇作用時間短，如治療期間血鈣過高，停藥后血鈣很快回降，而雙氫速甾醇作用時間長，一旦發(fā)生高鈣血癥，停藥后血鈣回降較慢，阿法骨化醇介于兩者之間。普通維生素D在用活性維生素D的同時，需補充普通維生素D，將25OHD維持在正常范圍，能使血鈣更趨穩(wěn)定，且為PTH非依賴性腎外組織合成1,25(OH)2D提供足夠底物，以充分利用腎外組織產(chǎn)生1,25(OH)2D的能力.普通維生素D包括維生素D2和維生素D3，兩者活性相似。建議將25OHD維持在75nmol/L以上。甲狀旁腺素替代療法標準治療方案副作用較明顯，除了因服藥不夠會導致持續(xù)性肌肉痙攣、麻木、癲癇外，也可因尿鈣減少導致高鈣尿癥、高血鈣、腎結(jié)石、腎功能衰竭等嚴重副作用。近年來，為了解決這一問題，越來越多的研究者開始以甲狀旁腺素替代療法作為突破口。特立帕肽和全長分子PTH是目前主要的兩種甲狀旁腺素制劑。天然PTH全長分子由于價格昂貴，對人們的經(jīng)濟要求高，美國內(nèi)分泌學會推薦僅用作其他治療方案效果不佳的患者。但是PTH替代治療還面臨諸多問題：誘發(fā)骨肉瘤的未知風險，對兒童的骨骼發(fā)育有影響，加重對腎臟濾過負擔，對腎小管重吸收起到副作用等?？傊?，甲旁減替代治療相關(guān)研究還不夠完善，數(shù)據(jù)支持不夠多等問題使其安全陛和有效性尚不明確。外科治療組織移植自體組織移植自體移植包括術(shù)中和術(shù)后自體移植：術(shù)中移植的常用方法是將甲狀旁腺切成l～2mm的薄片，移植的部位主要是局部氧分壓比較高，血管化程度高，易于操作的部位，如胸鎖乳突肌，優(yōu)點是在原有手術(shù)切口處就可操作，除此之外，頸部其他肌肉、前臂肱橈肌及腹壁肌肉也是可選擇的部位。術(shù)后自體移植主要應用于具有術(shù)后永久性甲旁減不良因素的患者，如在術(shù)中未能進行自體移植，但甲狀旁腺組織被冷凍保存，當患者出現(xiàn)常規(guī)治療不能緩解的低鈣癥狀時，可行術(shù)后甲狀旁腺自體移植；甲狀旁腺組織的冷藏保存技術(shù)是術(shù)后是否移植成功的關(guān)鍵。因為甲狀旁腺組織會因為冷藏保存技術(shù)而導致部分失活，時間越長，組織活性越低，有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后自體移植的成活率一般不超過70％。異體組織移植是指將同一種類不同個體的甲狀旁腺移植到受體以治療甲旁減的方法。異體組織移植可以獲得充足的移植物，較快發(fā)揮功能，在觀察期間療效尚可，但由于樣本量太少，操作難度大、免疫排斥反應等一系列原因，目前臨床應用不能有效推廣。細胞移植近年來，干細胞來源的甲狀旁細胞移植方法成為了研究熱點。目前主要有胚胎干細胞、胸腺上皮細胞及扁桃體間充質(zhì)細胞等三種細胞移植方式。其他外科治療甲狀旁腺微囊鈣化移植、干細胞誘導分化治療、基因治療等治療手段具有很大的發(fā)展?jié)摿Γ瑸榧着詼p治療有新的突破口，也能為甲旁減患者提供更多的選擇性，但由于臨床應用時面臨操作水平、療效、安全性等諸多問題，需進一步的研究及數(shù)據(jù)支持。來源MediEndo周訊2024年08月25日258
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栗夏連主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 甲旁減患友繞不開的兩大主題是補鈣與血磷控制。了解并掌握其用藥技巧可以在很大程度上減少疾病本身對于身體的影響，幫助患者減少抽搐的發(fā)生，最大程度保護我們的臟器健康，提高生活質(zhì)量。2024年06月18日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦2024年第3場甲旁減患者教育主題公益活動--《甲旁減常見熱門話題答疑（二）》。主講人：栗夏連/主任醫(yī)師（鄭州大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科）（本場直播免費回看，好大夫在線搜索：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、疾病知識科普1.甲旁減什么情況下需要補充維生素D?答：俗話講：補鈣不補D，吃再多鈣也白搭。這是因為鈣在腸道的吸收依賴于活性維生素D即1,25-二羥D3,而普通維生素D本身沒有生理活性，在甲狀旁腺激素的存在下，維生素D在腎臟變成1羥化D，再在肝臟轉(zhuǎn)化為1,25-二羥D才能發(fā)揮作用，甲狀旁腺功能減退癥患者由于缺乏PTH，普通維生素D不能轉(zhuǎn)化為活性維生素D而導致腸道鈣吸收減少，低血鈣發(fā)生，所以甲狀旁腺功能減退患者要補充活性維生素D（1羥化維生素D或1,25羥化維生素D），才能保證口服鈣的吸收。補充一般維生素D對甲旁減患者是徒勞的。甲狀旁腺功能減退最主要的是補充活性維生素D，然后才是補鈣，甲旁減患者僅僅補鈣而不補活性維生素D是徒勞的。2.如果以麻不麻來判斷吃不吃鈣，對于甲旁減而言，這個會有什么風險?答：甲旁減需要長期規(guī)律補充活性D和鈣，以維持正常的血鈣水平，減少低鈣抽搐的發(fā)作。雖然手腳麻木是甲旁減的重要癥狀之一，但如果感到手腳麻才補鈣，不麻就不吃，那必然造成血鈣偏低，不穩(wěn)定，尤其是在機體對鈣的需求量變大時，比如運動，情緒激動，壓力大，熬夜等等情況，就很容易誘發(fā)低鈣抽搐，嚴重影響生活，還會有喉痙攣，癲癇樣發(fā)作等生命危險。另外，正常水平的血鈣，對我們的精神情緒穩(wěn)定和多種生理功能都有影響，血鈣偏低，會造成情緒不穩(wěn)定，容易激動，發(fā)怒等，長期血鈣偏低還會影響骨骼，牙齒、指甲、皮膚，毛發(fā)等等很多方面的健康。因此以麻不麻來判斷吃不吃鈣是錯誤的。3.兒童甲旁減老說腳底板老抽筋，再運動會有摔跤的風險嗎？孩子補鈣應注意什么?答：腳底板老抽筋是血鈣低的癥狀，運動時對鈣的需求增加，有發(fā)生低鈣抽搐的風險，確實會有摔跤的風險。兒童生長發(fā)育旺盛，對鈣的需求比較大，應該格外注意補充鈣，而且兒童運動量大，心理發(fā)育不成熟，為了孩子的身心健康發(fā)育，應盡量避免低鈣抽搐。給兒童補鈣時應首選鈣含量多、胃腸易吸收、安全性高、口感好、服用方便的鈣制劑，但應關(guān)注嬰幼兒（包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒和營養(yǎng)性佝僂病患兒等）消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟的生理特點，注意鈣制劑的體外溶解性。4.女性甲旁減，血鈣水平會影響月經(jīng)嗎?感覺現(xiàn)在老是推遲?月經(jīng)期需要加鈣嗎？答：月經(jīng)受大腦皮層，下丘腦，垂體及性腺軸的影響，雖然女性月經(jīng)前血鈣的下降，可刺激體內(nèi)荷爾蒙的改變，還會引起月經(jīng)前神經(jīng)緊張癥，但血鈣水平不會影響月經(jīng)，月經(jīng)期也不需要加鈣。鈣與月經(jīng)無關(guān)，月經(jīng)推遲應該去婦科檢查一下。5.甲旁減男性長期服藥對備孕要孩子有什么影響嗎？會不會導致新生兒先天性甲旁減？備孕期間是否需要調(diào)整藥量？答：甲旁減常規(guī)治療的鈣劑和活性維生素D，都屬于營養(yǎng)補充劑，對備孕沒有影響。?二、補鈣技巧1.甲旁減長期吃鈣片，是否有提高鈣片的吸收的方法？答：鈣的攝入量每天應該800~1000毫克，但調(diào)查顯示中國人人均鈣攝入量是328.3毫克，遠遠低于推薦量，因此，國人多需補鈣，甲旁減患者在補充活性D的基礎(chǔ)上要補鈣，那么，提高鈣片的吸收率呢，首先要結(jié)合活性D服用，活性D能夠促進腸道對鈣的吸收。其次，鈣片要分次服用，每次服用量不要超過500mg，因為身體三小時內(nèi)的吸收量只有600mg，一次吃多了也吸收不了。第三，吃鈣片的時候和酸性食物，比如和李子、檸檬、橙汁，維生素C一起服用，有助于提高鈣的吸收率。最后，如果是老年人、或者因為胃病導致胃酸分泌比較少，會影響碳酸鈣的吸收，需要改用檸檬酸鈣或氨基酸鈣。2.術(shù)后甲旁減，吃鈣片嚴重便秘，有沒有吃了不便秘的鈣片推薦，或者減輕便秘的方法？答：引起便秘的鈣劑常見的是碳酸鈣，它的鈣含量高且價格相對便宜。但碳酸鈣需要在胃酸的作用下才能被溶解、消化和吸收，攝入碳酸鈣過多或胃酸分泌不足時，鈣劑沒有被完全溶解，就會沉積在大便上，影響胃腸道蠕動從而引發(fā)便秘。再加上中老年人本身腸蠕動就比較慢，就容易出現(xiàn)便秘的情況。如果您有便秘的情況，但又需要補鈣，我們一般不推薦碳酸鈣?？梢愿挠冒被狎镶}，檸檬酸鈣，乳酸鈣試試。平時注意多吃點富含纖維素的食物，以改善大便。?三、血鈣血磷管理1.甲旁減想停鈣試試，已經(jīng)停了15天，沒有不舒服，可以這么做嗎？我需要多久再看看情況血鈣有沒有變化?答：如果是甲狀腺手術(shù)導致的甲旁減，甲旁減是可以恢復的，如果甲旁減恢復了，就可以停藥，但是對于永久性甲旁減，甲狀旁腺的功能是不會自己恢復的，就需要終生用藥，不建議隨意停服鈣劑。2.甲旁減，以前吃了兩顆羅蓋全，維持很好，現(xiàn)在更年期血鈣變的越來越低，怎么辦？答：當您的血鈣降低時，說明需要增加每日服用鈣劑的量和維生素D的量，當然，也有一些患者，在鈣劑和維生素D的劑量已經(jīng)很高時，仍然無法維持正常血鈣的情況，這時只能寄希望于PTH激素替代療法的上市了。目前一種每日一次補充甲狀旁腺素的激素替代療法，即將上市。3.非術(shù)后甲旁減得了15年了，我的鈣最近查了幾次，都是1.75mM/L，要不要去檢查頭和內(nèi)臟，檢查建議做什么？答：人體血液中正常的血鈣濃度為：2.2～2.6mmol/L。當血鈣低于2.2mmol/L時，我們就可以稱之為“低鈣血癥”。當血鈣低于1.75mmol/L，神經(jīng)肌肉應激性升高，可出現(xiàn)抽搐、肌肉痙攣。周圍神經(jīng)系統(tǒng)早期為指/趾麻木。嚴重低鈣血癥可導致喉、腕足和支氣管痙攣，癲癇發(fā)作甚至呼吸暫停。還可出現(xiàn)躁動不安、抑郁或認知能力減退。甲旁減患者一般要求補鈣到在2.0到2.2，因此建議您去醫(yī)院就診，調(diào)整用藥劑量，血鈣還需要提高到正常水平。是否檢查頭和內(nèi)臟：甲旁減患者建議定期復查，一般來說，指標控制良好的甲旁減病人，半年至1年隨訪1次即可，除了復查血清鈣、鉀、鎂、磷、白蛋白、肌酐水平和肌酐清除率，還要檢測24h尿鈣、腎結(jié)石、頭顱影像學檢查，如病人有視力模糊或畏光，應行裂隙燈和檢眼鏡檢查,看看有無白內(nèi)障。4.甲旁減檢查，尿鈣偏高多少需要警惕?目前是24小時尿鈣是13mmol/24h答：24h尿鈣排出量>7.5mmol（300mg）為高鈣尿癥。您現(xiàn)在已經(jīng)是高尿鈣狀態(tài)，長期高尿鈣容易形成尿路結(jié)石，腎結(jié)石，所以您需要到醫(yī)院就診，減少鈣劑的補充。5.甲旁減，血鈣和血磷都高，應該是先降血鈣，還是先降血磷?答：甲旁減的典型表現(xiàn)是低鈣高磷，罕見高鈣和高磷，如果出現(xiàn)要查原因，當然，如果確實是高鈣和高磷，降血磷和降血鈣并不矛盾，可以同時進行。降血鈣的主要方法是調(diào)整鈣劑和維生素D的劑量，降血磷的方法主要是減少飲食中的磷的攝入。2024年06月26日91
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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 成人甲旁減最常見的原因是頸部手術(shù)損傷了甲狀旁腺，而兒童甲旁減最常見的原因是由于遺傳/基因突變和鈣信號傳導異常導致甲狀旁腺缺失或發(fā)育受損。或者甲狀旁腺激素的受體異常，對激素無反應。甲狀旁腺功能減退癥也可能由自身免疫引起，這也是由于基因突變引起的，導致身體產(chǎn)生了自身抗體，干擾甲狀旁腺素的功能。但在許多兒童中，甲狀旁腺功能減退癥的原因仍不清楚。2024年05月28日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦2024年第2場甲旁減患者教育主題公益活動--《孩子被確診甲旁減怎么辦？爸媽一定要了解三大要點！》?主講人：夏文芳/主任醫(yī)師（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院-內(nèi)分泌科）（本場直播免費回看，好大夫健康號搜索：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、兒童甲旁減的癥狀兒童甲旁減的癥狀由于嬰兒期和兒童期骨骼對鈣的需求較高，兒童甲狀旁腺功能減退癥常常是有癥狀的，并常常因低鈣血癥的臨床癥狀（肌肉痙攣、喉痙攣、癲癇發(fā)作）而被發(fā)現(xiàn)，從而得到診斷。慢性甲狀旁腺功能減退癥患者也可能由于適應了低至7.0mg/dL的鈣水平而保持無癥狀。甲旁減可以導致從輕微到嚴重的各種癥狀：輕度癥狀：包括四肢和口周區(qū)域麻木和刺痛、肌肉痙攣和疲勞；嚴重病例：可能出現(xiàn)手足抽搐、癲癇發(fā)作、精神狀態(tài)改變、心律失常、難治性充血性心力衰竭、支氣管痙攣和喉痙攣。急性表現(xiàn)：包括肌肉痙攣、感覺異常、口腔周圍麻木、四肢感覺異常、手足抽搐、小腿肌肉疼痛和僵硬、神經(jīng)肌肉過敏、手部抽搐發(fā)作和手足痙攣。還可能觀察到氣道阻塞，包括喉痙攣和喘鳴。慢性低鈣血癥狀：可能會出現(xiàn)精神癥狀、智力障礙、學習成績下降、慢性疲勞和抑郁。體格檢查可能會發(fā)現(xiàn)Chvostek征（輕敲面神經(jīng)時同側(cè)面部肌肉痙攣）、Trousseau征（血壓計袖帶充氣3分鐘后手或腕部腕足痙攣）或Erb征（肌肉過度興奮性增加）。可能會觀察到外胚層表現(xiàn)，包括不可逆的基底節(jié)鈣化、假性腦瘤引起的視乳頭水腫、晶狀體白內(nèi)障、QT延長、和出牙延遲。最后，除了上述甲旁減癥狀，兒童甲旁減可能會出現(xiàn)一些非特異性特征，例如認知和/或運動遲緩、遲緩、指甲、牙齒和皮膚異常。一旦兒童被診斷出甲狀旁腺功能減退癥，就應該進行全面的檢查以確定病因。兒童甲旁減和遺傳的關(guān)系許多先天性甲狀旁腺功能減退癥都是遺傳性的，但也有些是特發(fā)性的（其原因尚不清楚）。遺傳形式可以以常染色體隱性方式遺傳，這意味著孩子必須同時繼承突變基因的兩個副本（父母各一個）才能患上這種疾病。只攜帶一份突變基因的人不太可能出現(xiàn)先天性甲狀旁腺功能減退癥的癥狀，他們被稱為疾病攜帶者。某些形式的先天性甲旁減可以以常染色體顯性方式遺傳，這意味著突變基因的單個副本（從父母任何一方遺傳）可以導致該疾病。甲旁減也可以以X連鎖隱性方式遺傳，這意味著基因突變是在X染色體上進行的。由于男性只有一條X染色體，因此這種類型的先天性甲旁減對男性的影響比女性更常見。二、兒童甲旁減如何診斷和治療：兒童甲旁減如何診斷？通常通過血液檢查PTH、鈣、磷和鎂的水平來確診。醫(yī)生可能還會要求進行尿液檢查，以確定尿中排泄的鈣水平。如果水平超出正常范圍，醫(yī)生可能會建議進行基因檢測，以檢查已知的導致先天性甲旁減的基因突變。兒童甲旁減如何治療？治療原則：持續(xù)性甲旁減是一種需要終生用藥的病癥。并需要定期監(jiān)測藥物的副作用或并發(fā)癥。這里分兩種情況，一種是甲狀旁腺激素缺乏，一種是激素水平正常但受體異常導致激素抵抗。第一種：PTH缺乏的治療通常補充鈣劑治療，另外甲旁減患者腎臟中1,25(OH2)維生素D的合成減少。因此，這些患者應終生服用維生素D和鈣補充劑，以促進鈣的吸收利用。血鈣水平應維持在正常范圍的下限比較合理。第二種：PTH抵抗（PHP）的治療鈣和維生素D治療可以減少PHP患者高鈣尿癥和腎結(jié)石的發(fā)生，鈣濃度應維持在正常范圍的上限，以避免高PTH對骨骼的負面影響。重組人PTH的激素替代療法可減少鈣和維生素D的需求以及尿鈣排泄，該藥即將上市。三、兒童甲旁減的治療護理要點：兒童常用鈣劑的比較和選擇：目前市面上的鈣制劑品種繁多，常用鈣制劑元素含量、溶解度及相關(guān)特性見下表：給兒童補鈣時應首選鈣含量多、胃腸易吸收、安全性高、口感好、服用方便的鈣制劑，但應關(guān)注嬰幼兒（包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒和營養(yǎng)性佝僂病患兒等）消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟的生理特點，注意鈣制劑的體外溶解性。幼兒咀嚼吞咽困難時，優(yōu)選液體葡萄糖酸鈣或葡萄糖酸鈣。對于年齡較大的兒童和青少年，可以選擇檸檬酸鈣或碳酸鈣，但后者不能很好地通過腸道吸收，并且需要隨餐服用，因為它需要酸才能吸收。維生素D的選擇：維生素D的活性形式1,25-二羥基維生素D（骨化三醇）是治療甲狀旁腺功能減退癥的首選，因為甲狀旁腺激素(PTH)缺乏/抵抗和高磷血癥都會損害1-α激活25-羥基維生素D-羥化酶。補鈣技巧1、對于兒童，25-50mg/kg/天的元素鈣治療應分為每天3或4劑。每天最多應給予1,000–2,000毫克元素鈣。在兩次服用之間要間隔三四個小時，以保證吸收，不要一頓吃兩倍的劑量。2、如果飲食中鈣含量足夠，例如奶制品攝入量足夠，則可能不需要補鈣。3、治療期間應監(jiān)測尿液和血清鈣磷水平。應每3-6個月檢查一次血清鈣水平。定期進行腎臟超聲檢查，以檢測早期腎結(jié)石的形成。本病患者維生素D和鈣治療最重要的并發(fā)癥是高鈣血癥、高鈣尿癥、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和腎功能衰竭。高鈣尿癥是中毒的最早征兆，可能會在不發(fā)展為高鈣血癥的情況下發(fā)生。如果24小時尿液分析中的鈣排泄量為300毫克/天或更多，則應減少鈣和維生素D的劑量。某些高鈣尿癥患者的治療方案中應加用噻嗪類利尿劑。4、注意所有食物和藥品中的鈣磷含量/成分：因為它們可能含鈣或維生素D，可能影響血鈣穩(wěn)定性。5、少吃富含磷的食物：例如各種飲料中往往添加了很多磷，熱狗，香腸等加工肉制品，以及各種點心如面包、蛋糕、意大利面等加工食品也有很多的含磷添加劑。多吃蔬菜、水果、全谷物和豆類(豆類)，以及深色葉類蔬菜。6、嘔吐或腹瀉等疾病積極治療：影響鈣的吸收，并消耗鈣，故應積極治療，避免發(fā)展成慢性情況，如果您有慢性腹瀉的情況，一定要告知或咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生。7、謹遵醫(yī)囑，不要擅自調(diào)整劑量或停藥，醫(yī)療就診時應告知醫(yī)生甲旁減病史。低鈣預警癥狀和低鈣發(fā)作的處理識別低鈣預警癥狀識別和處理：預警癥狀因人而異，一般有煩躁，感到冷，有點抽搐，想上廁所，對聲音特別敏感等。低鈣發(fā)作包括感到手、腳或臉部刺痛、麻木或抽搐。有時可能會感到胃部有“抽動”，抽筋。感到預警癥狀時可以喝一杯牛奶或酸奶或服用鈣片補鈣，保暖并休息，等待血鈣升高。如果一個小時后沒有變化，再服鈣劑并打急救電話。低鈣癥狀發(fā)作時立刻打急救電話。癥狀性低鈣血癥（例如癲癇發(fā)作、手足抽搐、喉痙攣）：需要靜脈注射鈣劑并持續(xù)監(jiān)測心律失常。應盡快開始口服鈣和活性維生素D（骨化三醇）（能夠口服喂養(yǎng)時）。2024年06月11日139
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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲旁減患者往往需要長期補充鈣劑，所以很有必要了解鈣劑與正在服用藥物的注意事項。同時在生活中如果突發(fā)其他疾病或伴隨其他慢性病時，在用藥前一定先告知醫(yī)生自己的病史和正在服用的所有藥物，以免發(fā)生藥物相互作用，影響甲旁減的治療，以及其他疾病的治療。2023年12月06日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦2023年第8場甲旁減患者教育主題公益活動--《甲旁減患者這些用藥禁忌你知道嗎？包括很多常用藥！》。主講人：夏文芳/主任醫(yī)師（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院-內(nèi)分泌科）（本場直播免費回看，好大夫健康號搜索：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、甲旁減患者常見服藥禁忌1.甲狀腺術(shù)后、需要補充甲狀腺素，不能和鈣片同時服用：很多甲旁減患者曾做過甲狀腺切除手術(shù)，術(shù)后需要常規(guī)補充甲狀腺素，比如優(yōu)甲樂/雷替斯。這時需要注意：甲狀腺素和鈣及牛奶一起服用時會影響甲狀腺素的吸收，可減少甲狀腺素的吸收約20-25%，從而導致甲狀腺激素替代治療的療效不足。另外鐵劑、硫糖鋁、大豆或豆制品、維生素C、D等也可影響甲狀腺素的吸收，因此，建議服用甲狀腺素片時應該空腹服用，并與其他藥物、營養(yǎng)補充劑服用時間間隔四小時以上。舉例子：四十多歲的李女士因為甲狀腺結(jié)節(jié)做了甲狀腺全切除術(shù)后，由于甲狀腺全部切除，需要服用左旋甲狀腺素片替代甲狀腺的功能，同時她出現(xiàn)術(shù)后甲旁減，需要服用鈣片和維生素D來糾正低血鈣。盡管醫(yī)生叮囑甲狀腺素片要空腹服用，李女士圖省事，早上總是把這三種藥物一起服用，但術(shù)后總是覺得沒精神，嗜睡，怕冷，一檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退癥，醫(yī)生詢問了她的服藥方法，判斷是因為甲狀腺素和鈣片同時服用，影響了藥物效果。醫(yī)生建議：早上起床后服用優(yōu)甲樂，過1小時后再吃早餐，早餐不能有牛奶、豆?jié){，以免影響甲狀腺素的吸收，然后在午餐時、晚餐時、臨睡前服用鈣片，喝牛奶可以改在臨睡前喝。2.任何需要空腹服用的藥物，不要和鈣片同時服用：如果需要服用的藥物說明書或醫(yī)囑需要空腹服用的，那么同時服用鈣劑也可能影響其吸收，和服用甲狀腺素片一樣的道理，建議間隔四個小時以上，或者咨詢醫(yī)生如何服用。3.需要吃抗生素時，避免這幾種：生活中難免會因為咽喉炎、氣管炎、拉肚子什么的需要吃抗生素，此時要注意了，與鈣劑“相克”的抗生素包括喹諾酮類，四環(huán)素類，氨基糖甙類，建議選擇其他類的抗生素。無法用其他抗生素替代的情況，建議和鈣片間隔2-4小時服用。喹諾酮類：喹諾酮類抗生素名字都帶“沙星”兩個字，如環(huán)丙沙星，依諾沙星，諾氟沙星。鈣和“沙星”類抗生素一起服用會降低抗生素的有效性。四環(huán)素類：四環(huán)素包括：地美環(huán)素、米諾環(huán)素（米諾星）、四環(huán)素（阿鉻霉素）等。鈣會與四環(huán)素類抗生素在胃中相互作用，影響四環(huán)素的吸收、降低四環(huán)素類抗生素的有效性?？梢酝ㄟ^在服用四環(huán)素之前2小時或之后4小時服用鈣來避免這種相互作用。氨基糖甙類：例如慶大霉素、妥布霉素，此類抗生素具有腎毒性，影響腎臟對鈣的排泄，影響血鈣水平，甲旁減患者應避免服用此類有腎毒性的抗生素，用其他類的抗生素代替。4.消化問題用藥有講究：胃痛、反酸是常見的消化道不適，此時常常要用抑制胃酸分泌的藥物以及保護胃粘膜的藥物。甲旁減患者需要注意避免服用：質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌的藥物，以及含鋁胃粘膜保護劑。質(zhì)子泵抑制劑：質(zhì)子泵抑制劑名字里面都帶“拉唑”兩個字，例如，如奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、艾司奧美拉唑、艾普拉唑等。此類藥物可強烈抑制胃酸分泌而影響鈣的吸收，可換另一類抑制胃酸作用弱一些的藥物——組胺H2受體拮抗劑，名字里都帶“替丁”二字，例如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁，或者把鈣劑換成不受胃酸影響的檸檬酸鈣。含鋁胃粘膜保護劑：例如硫糖鋁、鋁碳酸鎂，與鈣劑一起服用會增加鋁吸收，建議換用不含鋁的胃粘膜保護劑。5.絕經(jīng)后甲旁減患者合并骨質(zhì)疏松時，抗骨松藥物會影響血鈣：許多女性甲旁減患者到了絕經(jīng)年齡，會有骨質(zhì)疏松的問題。由于骨鈣是體內(nèi)的鈣庫，而抗骨質(zhì)疏松藥物的作用機制就是影響骨鈣的代謝，因此要特別注意抗骨質(zhì)疏松藥物對血鈣水平的影響。骨骼的新陳代謝和抗骨松藥物：骨骼看似好像沒有生命，實際上和體內(nèi)其他組織一樣時刻進行著新陳代謝，破骨細胞會分解舊骨，釋放鈣入血升高血鈣，而成骨細胞則合成新骨，使得血鈣進入骨頭轉(zhuǎn)變成骨，正常情況下兩種相反作用的細胞能夠維持平衡，維持正常血鈣。抗骨質(zhì)疏松藥物則會打破這種平衡，根據(jù)作用機制不同，抗骨松藥物分為抑制骨分解代謝和促進骨合成代謝兩類：雙膦酸鹽：治療骨質(zhì)疏松的藥物中，雙膦酸鹽最為常用，包括唑來膦酸、阿侖膦酸鈉、伊班膦酸鈉等，作用機制是抑制破骨細胞吸收舊骨，從而抑制骨鈣釋放，降低血鈣，因此甲旁減患者服用雙膦酸鹽類藥物要特別小心，可能誘發(fā)低血鈣性抽搐。地舒單抗：也屬于抑制破骨細胞的抗骨松藥物，可降低血鈣。特立帕肽：特立帕肽其實是甲狀旁腺素分子的一個片段，但因為作用時間短，不能模擬正常甲狀旁腺素的生理的持續(xù)的作用，而且需要每天注射比較繁瑣，用于治療甲旁減不合適，但可以治療骨質(zhì)疏松，它具有甲狀旁腺素類似的作用，因此可以升高血鈣。雌激素：具有促進鈣吸收，并促進鈣進入骨的多種作用，也會升高血鈣。同時服用雌激素作用的藥物要注意調(diào)整鈣和維生素D的劑量。解決方案：如果使用抗骨松藥物，為了避免低血鈣和高血鈣的后果，應該監(jiān)測血鈣，調(diào)整補鈣和維生素D的劑量。?二、其他需要注意的情況，處方前一定要告知醫(yī)生甲旁減病史：當甲旁減患者身體不適去其他科室就診時，一定要告知醫(yī)生自己的病史和正在服用的所有藥物，以免發(fā)生藥物相互作用，影響甲旁減的治療，以及其他疾病的治療。l?心血管病患者：利尿劑，噻嗪類，袢利尿劑，地高辛，地爾硫卓，索他洛爾，維拉帕米等。l?精神神經(jīng)用藥：精神用藥鋰劑，抗癲癇用藥如苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥和撲米酮l?尿毒癥患者用藥：擬鈣劑（西那卡塞、依特卡肽）這些藥物和鈣劑的具體互相影響的機制比較復雜，大家記住，腎病、心臟病、神經(jīng)精神科疾病，以及消水腫使用利尿劑這幾種情況，一定要小心藥物相互作用，去醫(yī)院就診一定要和醫(yī)生說明自己的病史和正在服用的藥物。2023年12月21日193
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 得了甲狀旁腺功能減退癥該怎么辦？1、“甲狀旁腺功能減退癥”是什么？甲狀旁腺是一組內(nèi)分泌腺體，位于甲狀腺的背側(cè)，每個正常的甲狀旁腺類似綠豆大小，多數(shù)人有4個，很少數(shù)人數(shù)量有些變化，從3-7個不等。甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺素（parathyroidhormone，簡稱PTH）是人體中調(diào)節(jié)鈣磷和骨代謝的最重要的激素之一。當甲狀旁腺沒有發(fā)育好或者被破壞的情況時，它不能分泌足夠的PTH，會出現(xiàn)血鈣水平降低、血磷水平升高，并引起一系列臨床表現(xiàn)，稱為甲狀旁腺功能減退癥（簡稱“甲旁減”）。2、甲狀旁腺素有什么生理作用呢？PTH主要通過下面三方面的作用影響血鈣和磷的水平：1.直接作用于骨組織，促進骨形成及骨吸收，增加骨的新陳代謝，促進骨組織中的鈣釋放到血液當中，與血鈣進行交換；2.作用于腎臟，增加尿鈣的重吸收，同時減少尿磷的重吸收；3.PTH在腎臟還可以促進腎臟1α羥化酶的活性，增加活性維生素D（1,25(OH)2D）的合成，而活性維生素D可作用于腸道，促進腸道鈣磷的吸收。總的來說，甲狀旁腺素具有升高血鈣、降低血磷的作用。因此，當PTH缺乏的時候（甲旁減），血液中的鈣離子水平會降低（低鈣血癥），血磷水平會升高（高磷血癥）。3、甲旁減的病因有哪些？最常見的原因是在頸前區(qū)進行的手術(shù)，包括甲狀腺手術(shù)、甲狀旁腺手術(shù)、喉咽部腫瘤的手術(shù)等。部分患者在接受這類手術(shù)后，可出現(xiàn)短暫性的甲狀旁腺功能減退癥，經(jīng)過一段時間甲狀旁腺就會恢復正常功能；但也有少數(shù)患者可出現(xiàn)持續(xù)終生的甲狀旁腺功能減退癥。除了頸部手術(shù)或放射治療損傷甲狀旁腺以外，一些遺傳、自身免疫疾病可以引起甲狀旁腺發(fā)育不良或者免疫破壞導致甲旁減，還有一些更為罕見的病因，包括血鎂水平的異常、血色病等甲狀旁腺浸潤性疾病等。4、甲旁減會出現(xiàn)什么樣的臨床表現(xiàn)？甲旁減的臨床表現(xiàn)與低鈣血癥和高磷血癥相關(guān)，可以影響到身體多個系統(tǒng)，具體包括：?手腳抽筋、麻木，大多在血鈣很低的情況下出現(xiàn)，嚴重時也可以出現(xiàn)類似癲癇的發(fā)作；??視力下降，白內(nèi)障；??皮膚粗糙干燥，脫發(fā)，指甲變脆，出現(xiàn)橫溝；??心電圖的異常改變，長期嚴重低鈣血癥如果沒有得到有效治療，甚至會發(fā)生心力衰竭；??長期的大便干燥，突然發(fā)作的腹痛；??幼年起病的患者可以有牙齒發(fā)育不良等口腔科問題；??如果是一些其他的疾病或綜合征導致的，可能出現(xiàn)如聽力障礙、身材矮小、骨骼畸形、心臟畸形、念珠菌感染等伴發(fā)疾病的表現(xiàn)。??慢性高磷血癥可導致異位鈣化，包括顱內(nèi)基底節(jié)等部位（見圖2）。上述與低血鈣相關(guān)的臨床表現(xiàn)還會因血鈣下降的速度和低血鈣的嚴重程度而不同，如果是因為手術(shù)導致的甲旁減，因為血鈣降低得很快，可能會更容易出現(xiàn)明顯的手腳抽筋、麻木，有時候也會伴隨有喘憋甚至驚厥、癲癇等癥狀。查體的時候會有兩個體征提示低鈣血癥，分別是面神經(jīng)叩擊征和束臂加壓征（見圖3）。5、如何診斷甲旁減？在臨床上，大夫會通過檢測血液中的鈣、磷、PTH水平，來判斷是否有甲狀旁腺功能減退癥，如果出現(xiàn)血鈣低于正常且PTH水平降低，就需要考慮甲旁減的診斷。必要時還會做一些其他化驗和檢查進行鑒別診斷、明確病因，以及進行并發(fā)癥的評估。6、如果真的得了甲旁減，我要怎么辦？甲狀旁腺功能減退癥是需要長期藥物治療并定期復查的疾病，在堅持規(guī)律的用藥和監(jiān)測隨訪的情況下，甲旁減患者能夠正常生活和工作。目前主要使用的藥物是鈣補充劑和維生素D制劑，在不遠的將來還會有人工合成的PTH類似物用于甲旁減的治療。有一部分患者在應用鈣劑和維生素D治療的過程中容易出現(xiàn)尿鈣高，如果長期不注意可能會出現(xiàn)腎結(jié)石或者鈣化，可能出現(xiàn)尿色發(fā)紅（血尿）或尿中排石。這種情況下醫(yī)生會建議低鹽飲食，并加用噻嗪類的利尿劑來減少尿鈣排出，使用時還需要注意低血鉀的副作用。????開始使用這些藥物時，檢測會頻繁一些，2-4周就需要進行一次血和24小時尿的檢查來調(diào)整劑量。待血鈣水平穩(wěn)定后，通常會每3-6個月進行1次血及24小時尿液檢測，檢測項目主要包括血鈣磷、腎功能及24小時尿鈣水平。通常建議每年做一次泌尿系超聲檢查，觀察是否有腎臟鈣化或結(jié)石。定期眼科評估有無白內(nèi)障。需要患者注意的是，一定要堅持規(guī)律的用藥和定期復查，由于甲旁減患者容易在藥物治療的過程中出現(xiàn)高尿鈣，可能會導致腎結(jié)石或鈣化，影響腎功能，因此，并不只是血鈣達標就可以了，還要同時關(guān)注尿鈣水平，雖然24小時尿液的收集比較繁瑣，仍然需要定期監(jiān)測24小時尿鈣?？偨Y(jié)甲旁減是可以導致機體血鈣磷水平異常（低血鈣、高血磷）及相應臨床表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病，頸部手術(shù)是最常見的病因；如您平時存在低鈣血癥相關(guān)的癥狀，或檢查發(fā)現(xiàn)低鈣血癥，建議您進行PTH水平的檢測，來明確您是否患有甲旁減；目前用于甲旁減治療的主要藥物包括鈣劑和維生素D制劑，需要長期規(guī)律服用，并定期監(jiān)測血尿的化驗進行必要的調(diào)整。來源泌語協(xié)行2023年12月18日261
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