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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲旁減的典型特征就是低鈣血癥、高磷血癥、PTH水平降低。大部分的甲旁減患者會有血磷的升高。血清磷酸鹽濃度>4.5mg/dL(>1.46mmol/L)時即為高血磷。長期高血磷會使升高的血磷攜帶鈣離子在骨和軟組織沉積，從而引起異位鈣化和骨化，危害身體。2024年04月16日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦2024年第1場甲旁減患者教育主題公益活動--《高血磷是甲旁減的隱形殺手？牢記這4招巧妙防控！》。主講人：夏文芳/主任醫(yī)師（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院-內(nèi)分泌科）省流總結版本：甲旁減患者多有高血磷，時間長了會造成意味鈣化，影響大腦、心臟、腎臟等重要器官，所以需要把血磷控制在正?；蚵愿咚?。飲食控磷四個妙招：限制攝入蛋白質(zhì)量：每天瘦肉1-2個巴掌大小。蛋白質(zhì)巧搭配——雞蛋清代替肉，動物來源—40-60%；植物來源—20-50%少吃含磷添加劑食物——少吃加工食品、速食品、速溶食品、飲料等含有大量磷酸鹽添加劑的食物。注意烹飪方式——水煮去磷。本次直播中，專家對患者提出的問題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、甲旁減患者不能忽視高血磷，危害巨大！?為什么甲旁減會導致高血磷呢？這是因為甲狀旁腺素是體內(nèi)維持血鈣和血磷的最重要的激素，它不僅維持血鈣的正常，而且還維持血磷的正常，由于幾乎各種食物中都含有磷，所以甲狀旁腺素維持血磷主要是促進磷元素從腎臟排泄從而降低血磷。甲狀旁腺素不足就會導致尿磷排泄減少，血磷和尿磷升高。高血磷的主要危害是異位鈣化：血磷升高了短期沒有什么不舒服的感覺，但是長期高血磷，危害巨大。升高的血磷攜帶鈣離子在骨和軟組織沉積，引起異位鈣化和骨化，在一些重要的部位就會引起嚴重后果：?大腦：高血磷可導致大腦的基底神經(jīng)節(jié)及其周邊區(qū)域鈣化，可引起震顫麻痹、癲癇發(fā)作等，嚴重者出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。?心血管：高血磷還會導致心血管的鈣化，導致心血管疾病。例如心臟瓣膜鈣化。腎臟：腎結石，腎功能損害。骨骼系統(tǒng)：鈣、磷沉積在四肢、關節(jié)周圍形成骨贅，出現(xiàn)關節(jié)疼痛、骨痛等。?眼睛：鈣磷沉積在眼睛的晶狀體引起白內(nèi)障。二、血磷高了，有哪些辦法把它降下去？血磷控制目標：我國《甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南》指出，甲旁減患者應該維持血磷在正?；蚵愿撸痪S持鈣磷乘積在55mg2/dl2或4.4mmol2/L2以下；防止腎臟等軟組織的異位鈣化，如腎結石或腎鈣質(zhì)沉積。主要控制方法：飲食控制和服用磷結合劑、減少磷的攝入是目前醫(yī)學上降低血磷的主要方法。對于慢性腎衰竭的患者還可以利用透析除去多余的磷，但對于甲旁減患者而言，因為磷結合劑的價格較貴，且結合能力有限，除非發(fā)生嚴重高磷血癥，磷結合劑通常無必要。激素替代治療：對于甲旁減患者而言，高血磷的根本原因是甲狀旁腺素的缺乏，因此實現(xiàn)激素替代治療，與目前補鈣+維生素D的傳統(tǒng)治療方法相比，將能夠很好地控制血磷。這種方法已經(jīng)在歐盟上市，不久的將來各位都有可能用上。定期監(jiān)測：控制血磷的重要措施是定期監(jiān)測，治療期間，需監(jiān)測血鈣(用白蛋白水平校正)、血磷和血肌酐，在藥物劑量調(diào)整期間每周至每月檢測上述指標，藥物劑量穩(wěn)定后每半年檢測上述指標。三、磷從口入，學習飲食控磷的干貨指南1、控制蛋白質(zhì)攝入總量：食物中的有機磷主要與蛋白質(zhì)結合，并分布于細胞內(nèi)，所以富含蛋白質(zhì)的食物往往含磷也高。但是蛋白質(zhì)是重要的營養(yǎng)，缺乏蛋白質(zhì)會造成營養(yǎng)不良、貧血、影響免疫力等等后果，所以每天還是要適當攝入蛋白質(zhì)，我國《甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南》指出，除非血磷特別高，通常甲旁減患者不需要低磷飲食，只需要正常攝入蛋白質(zhì)，而要避免大魚大肉無節(jié)制地吃，所以正常攝入蛋白質(zhì)每天應該要吃多少呢？一個易于掌握的方法是，參考中國居民平衡膳食寶塔建議，肉類每天40-75g，一天一到兩片掌心大小的肉就夠了。2、選擇磷蛋白比更低的食物，植物蛋白巧做搭配不同的蛋白質(zhì)食物含有的磷的量不同，含磷少的蛋白質(zhì)就是低「磷-蛋白比」的食物?？梢?，雞蛋清具有低的「磷-蛋白比」（<2mg/g），對高血磷而言是優(yōu)質(zhì)的食物選擇之一，而且價格便宜，容易獲得。比如每天用同等量的雞蛋白，代替需要吃的肉，當然也不是說完全不能吃肉，吃膩了蛋白也可以適當吃肉，只要不過量就行。但注意要吃蛋清而不是全蛋，因為雞蛋黃含有大量的磷。植物來源的蛋白質(zhì)，如全麥、豆和堅果——這些食物中的磷大部分結合于植酸，植酸結合的磷（全麥/豆類/堅果）很少吸收，因此我們可以葷素搭配，攝入更多植物蛋白，來代替一部分肉食。但是植物蛋白中的營養(yǎng)不能代替肉類，所以要搭配著吃。我國2018版慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）指南建議動物來源蛋白質(zhì)占40-60%；植物來源占20-50%比較合適。注意堅果也不能攝入過量，堅果也是高磷食物，中國居民平衡膳食寶塔建議，每天攝入堅果25-35g，也就是說大概兩個單手捧的量。千萬不要一把接著一把地吃瓜子、花生等堅果零食。3、限制含磷添加劑的食物食品添加劑在日常生活中廣泛使用。加工食品、速食品、速溶食品、飲料等含有大量磷酸鹽添加劑的食物需要引起重視這些“隱藏”在食品添加劑中的磷常被用來保鮮、保色或乳化、提味，也可作為干燥防腐劑使用。我國2018版慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）指南指出，添加劑中的磷是無機磷，未與蛋白質(zhì)結合，易被腸道上皮吸收，且數(shù)量不容小覷——約占普通人群磷攝入量的1/3，在加入添加劑后，同等食物中磷含量升高60%～70%，可吸收磷增加2～3倍。所以我們要盡量避免攝入下列含磷添加劑較多的食物和飲料，例如飲料、加工過的肉制品如熏肉，腌肉等、速凍食品、快餐、速溶食物、奶酪及烘焙食物等。4、選擇正確的烹飪方式除限制攝入蛋白質(zhì)總量外，恰當?shù)呐腼兎绞揭彩侵匾慕盗状胧┲?。焯水可以有效去除食物中磷、鉀、鈉、鈣等，去除的量取決于水量、食物體積、水煮時間和是否去皮。我國2018版慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）指南指出，水煮可以去除磷的比例分別為：蔬菜51%、豆類48%、肉類38%、面粉類70%、芝士19%、土豆65%、意大利面93%、大米77%。水煮10～20分鐘可以減少肉類30%～50%的磷，而蛋白僅減少9%～17%，從這一點來講，焯水也是降低食物磷/蛋白比的有效方法。2024年04月29日
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夏文芳主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 孩子出生后就確診甲旁堿，需要終身吃鈣嗎？如果你的孩子確實是一出生就診斷甲狀功能減退，說實話終身吃鈣的可能性是非常大的，除非他的甲狀膛腺是有過一過性的損傷，比方說我在出生的時候他有過一過性的損傷，后來他慢慢的自己又恢復了，但是這種概念在我自己當醫(yī)生這么多年所碰到的是非常非常少的，那我自己去看了其他文獻，這種情況也是非常少的，化成一句話就是你的孩子都要終身癡鈣的，怎么樣知道我們有沒有可能就是不需要終身吃鈣的呢？還是我剛才說那句話，你的孩子診斷這個疾病，雖然我們看他抽血看上去心疼，但是你每年還是要去做相關的這樣一個檢查啊，如果說我們發(fā)現(xiàn)這個孩子的血鈣的水平越來越好，PTH，就是甲狀旁腺激素水平在逐漸上升，這種情況下，我們是醫(yī)生可以會逐漸逐漸的減少它的鈣量，如果慢慢慢慢的減到都不吃鈣了，他的血鈣還正常，那么就自然的就不用終身吃了嗎？所以一定。 是基于檢查結果，我們來再來調(diào)整治療，這種情況下千萬不要盲目的去減鈣，特別是小孩子，他這個時候減鈣之后，他有些不舒服，他是不會說的，如果等孩子突然發(fā)生這個驚厥，或者是發(fā)生抽搐，那么孩子他耐受力很差，可能會釀成比較大的這樣一些事情啊，請這個家長的話呢，一2022年11月10日58
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顧建華主任醫(yī)師 上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院 普外科 臨床常見到因為甲狀腺手術后傷及甲狀旁腺，或者因為自身免疫損傷破壞了甲狀旁腺，因而導致比較嚴重且頑固的低鈣血癥患者，這些患者常常因為血鈣低而導致手足抽筋、麻木而非常痛苦。我們目前臨床由于沒有甲狀旁腺激素類藥物可供替代使用，所以對于此類患者一般采取對癥治療，也就是補充鈣劑和維生素D制劑使患者的血鈣恢復正常范圍的方法，但是還是有很多患者雖然每天在補充鈣劑和維生素D制劑，但是依然會有癥狀出現(xiàn)，這里面看來對于此類患者補鈣是有一定講究的。首先，我們要從甲狀旁腺的作用開始說起。甲狀旁腺位于人體頸部甲狀腺后，有一部分人的甲狀旁腺因為先天解剖位置變異，可以長在甲狀腺內(nèi)部或者頸部其余部位，這樣的甲狀旁腺我們稱之為“迷走甲狀旁腺”。甲狀旁腺主要分泌甲狀旁腺激素（英文縮寫為PTH），甲狀旁腺激素是我們?nèi)梭w內(nèi)控制管理鈣和磷代謝的重要激素，它的主要作用有促進骨的吸收，使骨頭當中的鈣釋放入血，促進腎臟對于尿鈣的重吸收入血，活化體內(nèi)維生素D而使腸道對鈣的吸收增加以及進一步減少尿鈣的排出，總體來說PTH通過升高血鈣的作用來維持人體正常的鈣磷代謝過程。其次，在甲狀旁腺功能減退患者體內(nèi)究竟發(fā)生了什么？甲狀旁腺功能減退患者由于各種原因導致的甲狀旁腺分泌PTH減少，使上述幾種升高血鈣的機制減弱或消失，從而導致體內(nèi)一方面骨頭中的鈣無法釋放入血，另一方面腎臟不斷將血鈣轉換為尿鈣通過尿液排出體外，從而導致血液當中的鈣減少，因此引發(fā)了由于低鈣導致的一系列諸如抽筋、麻木等癥狀。值得注意的是，在甲狀旁腺功能減退患者體內(nèi)因為PTH減少引發(fā)低鈣的過程中，體內(nèi)維生素D的活化受阻是導致低鈣的主要機制。那么現(xiàn)在我們就可以知道該如何對甲狀旁腺功能減退患者補鈣了。對于甲狀旁腺功能減退患者低鈣的治療如果是針對病因的話，那么應該使用PTH藥物，但是由于一方面國內(nèi)目前還沒有PTH類藥物，另一方面PTH由于是肽類激素，因此保存、使用以及費用還是比較麻煩和昂貴的。所以我們大多數(shù)情況下是采用對癥治療的辦法，也就是補充鈣劑和維生素D來進行治療。在這樣的補鈣治療中，由于甲狀旁腺功能減退特殊的導致低鈣原理，因此更強調(diào)維生素D制劑的充分補充。一般來說，成人每天補充元素鈣1000~2000mg就足夠了（需要注意的是，這里是指元素鈣，而不是鈣劑的量，各種鈣劑中元素鈣的含量不盡相同，以最常用的碳酸鈣來說，其中含40%的元素鈣，也就是說服用1000mg碳酸鈣的話，元素鈣其實補充量也就是400mg）。對于甲狀旁腺功能減退患者每天維生素D制劑補充量的要求比較大，由于體內(nèi)PTH不足導致維生素D活化不充分，因此一般都選用活性維生素D制劑（常用有骨化三醇和阿法骨化醇兩種，都可以選用），一般而言活性維生素D制劑對于甲狀旁腺功能減退的成人需要每天補充1~2μg。如何把握鈣劑和維生素D制劑的補充量呢？建議患者在穩(wěn)定服用3~5天鈣劑和維生素D制劑后檢查血鈣和血磷，血鈣目標是達到2.1~2.3mmol/L，血磷目標是達到1.2~1.5mmol/L。在這兩個目標中首先滿足血鈣，如果未達標可以先增加維生素D制劑的補充量。如果增加維生素D制劑的補充量血鈣能達標但是血磷過高的話，那么可以適當減少維生素D制劑的量，并同時增加鈣劑的補充量。這樣逐步根據(jù)血鈣和血磷檢測值進行小步滴定，逐漸使患者血鈣和血磷達到治療控制目標。2020年03月20日3360
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