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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周二下午門診，一位患者帶著困惑的表情獨(dú)自進(jìn)入診室?！棒敶蠓颍乙荒昵绑w檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)結(jié)節(jié)只有鈣化，但大夫說沒有事。后來復(fù)查大夫也說沒有事，今年甲穿卻說是甲狀腺癌。為什么突然變成癌了呢？”患者邊敘述病情邊遞給我一摞檢查資料。我邊閱讀患者的檢查資料，邊畫圖記錄，同時(shí)還要聽著患者的病情介紹?對(duì)于患者的病情，我有了大致的判斷。原來，患者今年63歲。一年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉多發(fā)結(jié)節(jié)，其中有一枚結(jié)節(jié)有鈣化，體檢大夫說沒事，患者也未太在意，也未到醫(yī)院復(fù)查。2022年3月份，患者到家附近醫(yī)院復(fù)查彩超提示：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中峽部偏左結(jié)節(jié)約2.3cm，邊界清；左葉結(jié)節(jié)1.5cm，邊界清；另外，左葉另見低回聲結(jié)節(jié)，大小0.8cm，邊界清，鈣化。雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。超聲提示：甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，TI-RADS3；甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)并粗大鈣化，TI-RADS4。大夫看完彩超結(jié)果后認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，問題不大，建議患者吃散結(jié)中成藥治療。后來，患者又找到另外一位大夫咨詢，這位大夫發(fā)現(xiàn)彩超提示左葉結(jié)節(jié)有鈣化，有惡性風(fēng)險(xiǎn)，建議患者做甲穿排除惡性。2022年8月份，患者來我院再次復(fù)查彩超，其結(jié)節(jié)與今年3月份的彩超結(jié)果大同小異。最后甲穿提示：甲狀腺左葉乳頭狀癌。值得注意的是：患者左葉結(jié)節(jié)是多發(fā)的，2.3厘米結(jié)節(jié)甲穿是良性的，而隱藏在這枚大結(jié)節(jié)旁邊的0.8厘米結(jié)節(jié)是惡性的。提醒：甲狀腺癌結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)的大小、單發(fā)還是多發(fā)沒有必然關(guān)系，而與結(jié)節(jié)的形態(tài)特點(diǎn)，是否有鈣化、血流信號(hào)等有關(guān)?！踞t(yī)學(xué)知識(shí)延伸學(xué)習(xí)】甲狀腺癌結(jié)節(jié)的非特異性超聲表現(xiàn)(1)結(jié)節(jié)大小：結(jié)節(jié)的大小對(duì)于預(yù)測(cè)或排除惡性腫瘤是沒有幫助的，雖然大于4c的結(jié)節(jié)比小結(jié)節(jié)有更大的惡性可能，但是良性結(jié)節(jié)也常常能達(dá)到較大的尺寸。(2)結(jié)節(jié)數(shù)目：盡管多數(shù)甲狀腺良性病變表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，而部分甲狀腺惡性腫瘤呈一孤立結(jié)節(jié)，但是多個(gè)結(jié)節(jié)的出現(xiàn)不能被認(rèn)為是良性的征象。多結(jié)節(jié)或單結(jié)節(jié)的甲狀腺惡性腫瘤的可能性是類似的。甲狀腺濾泡狀癌表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)的頻率較高，乳頭狀癌也有大約20％表現(xiàn)為多病灶。(3)結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度：臨床上快速增大的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，通常發(fā)生于甲狀腺未分化癌或淋巴瘤、肉瘤，但多數(shù)的甲狀腺癌生長(zhǎng)緩慢，所以甲狀腺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度對(duì)極大部分分化型甲狀腺癌沒有明確特征性作用。2022年08月30日
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周四上午門診，一位患者來復(fù)診，并擅自給自己調(diào)整口服優(yōu)甲樂劑量，被我委婉地批評(píng)了一下?原來，患者今年70歲。6年前，患者因“甲狀腺癌行甲狀腺全切”，術(shù)后不僅僅恢復(fù)良好，而且定期來醫(yī)院復(fù)查。隨著時(shí)間的推移，患者復(fù)查的時(shí)間間隔越來越長(zhǎng)?尤其是近半年來，患者感到心慌不適，到醫(yī)院復(fù)查甲功提示：T3、T4低，TSH值高?；颊邽榱恕笆∈隆?，自己到網(wǎng)上查詢，自己認(rèn)為這次復(fù)查的甲功結(jié)果是“甲亢”，提示優(yōu)甲樂吃多了。于是，患者擅自將毎天吃的2片優(yōu)甲樂調(diào)整為1.5片，但事如原違！事實(shí)上，從患者最近的一次甲功結(jié)果來看，應(yīng)該是“甲減”，意味著患者現(xiàn)在每天吃的優(yōu)甲樂劑量不夠?后來，經(jīng)過我的耐心講解，患者終于明白了，并表示以后一定不“擅自作主”，尊重大夫醫(yī)囑。2022年08月18日604
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黑虎主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 甲狀腺頭頸外科 甲狀腺癌患者術(shù)后需要長(zhǎng)期隨訪，隨訪過程中常需要抽血化驗(yàn)。對(duì)于分化型甲狀腺癌（甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌），化驗(yàn)的指標(biāo)包括游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素（TSH）、甲狀腺球蛋白（Tg）、和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）；對(duì)于髓樣癌，化驗(yàn)的指標(biāo)包括FT3、FT4、TSH、降鈣素（CTn）和癌胚抗原（CEA）。有時(shí)候可能還需要化驗(yàn)甲狀旁腺素（PTH）、血鈣。那么，每個(gè)指標(biāo)代表的臨床意義是什么？下面給予簡(jiǎn)單說明：?1）反映甲狀腺功能的指標(biāo)：包括FT3、FT4、TSH患者口服的優(yōu)甲樂、雷替斯、或加衡等，其實(shí)就是FT4。因此不難理解，如果藥量服用過多，F(xiàn)T4就會(huì)升高。藥物經(jīng)腸道吸收后，血藥濃度在2-4小時(shí)后會(huì)達(dá)到峰值。因此，抽血前是否服用藥物對(duì)FT4水平是有明顯影響的。為了避免這種影響或血藥濃度波動(dòng)，建議抽血當(dāng)天早上，先抽血然后再服用藥物。FT4在體內(nèi)會(huì)轉(zhuǎn)化為FT3，從而發(fā)揮更強(qiáng)的生理作用。分化型甲狀腺癌術(shù)后需要內(nèi)分泌抑制治療，其實(shí)就是抑制TSH水平。研究表明，調(diào)低TSH水平可以抑制腫瘤的生長(zhǎng)。一般情況下，通過增加左甲狀腺素藥量，可以降低TSH水平。但TSH水平過低，會(huì)帶來一系列副作用，特別是對(duì)心臟、骨骼的影響。所以這是一個(gè)矛盾，臨床上醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行個(gè)體化處理。也就是說，每名患者的TSH目標(biāo)值是不同的，需要根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。也并不是TSH水平越低越好。對(duì)于甲狀腺髓樣癌，由于術(shù)后不需要內(nèi)分泌抑制治療，維持TSH水平在正常范圍即可。另外，由于不同的醫(yī)院可能采取不同的檢測(cè)方法或試劑，從而產(chǎn)生不同的參考范圍。為了使結(jié)果具有可比性，建議固定在同一家醫(yī)院化驗(yàn)FT3、FT4、TSH。?2）反映分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)：Tg、TgAb分化型甲狀腺癌來源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，而濾泡細(xì)胞是可以表達(dá)Tg的。因此Tg水平在分化型甲狀腺癌的術(shù)后隨訪中扮演很重要角色，特別是在甲狀腺全切、碘131治療后的患者。對(duì)于切除一側(cè)甲狀腺葉的患者，由于殘留腺葉仍會(huì)表達(dá)Tg，因此Tg在隨訪中的價(jià)值不太大。甲狀腺全切術(shù)后的患者，Tg水平越低越好。Tg水平越低，代表兩個(gè)含義：一是甲狀腺腺體切除徹底干凈；二是腫瘤的復(fù)發(fā)幾率低。Tg水平越高，提示腫瘤復(fù)發(fā)或殘留的幾率越高。因此，目前依據(jù)Tg水平進(jìn)行腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層。影響Tg水平的因素很多，其中最重要的一個(gè)指標(biāo)就是TgAb。TgAb可以結(jié)合Tg，從而降低Tg水平。因此，為了避免對(duì)Tg水平的誤判，需要同時(shí)化驗(yàn)TgAb的水平。如果TgAb水平在正常范圍內(nèi)，這個(gè)時(shí)候得到的Tg結(jié)果就是可靠的，可以放心地根據(jù)Tg水平來判斷患者的預(yù)后。而如果TgAb為陽性，或超出正常范圍，這個(gè)時(shí)候得到的Tg結(jié)果是不可靠的。有研究表明，此時(shí)可以動(dòng)態(tài)觀察TgAb水平的變化，來輔助判斷患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。?3）反映甲狀腺髓樣癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)：CTn，CEA由于甲狀腺髓樣癌來源于濾泡旁細(xì)胞，而濾泡旁細(xì)胞可以表達(dá)CTn和CEA，所以隨訪過程中化驗(yàn)CTn和CEA水平，有助于了解髓樣癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。CTn水平越高，提示腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高。CTn水平增長(zhǎng)的越快（倍增時(shí)間越短），提示腫瘤迅速生長(zhǎng)。有時(shí)候，會(huì)發(fā)現(xiàn)部分患者CTn的升高程度沒有CEA升高明顯，這提示甲狀腺髓樣癌分化差可能。因此，在臨床上常常同時(shí)化驗(yàn)CTn和CEA。?4）反映甲狀旁腺功能的指標(biāo)：PTH、血鈣水平由于甲狀旁腺與甲狀腺的解剖關(guān)系密切，甲狀腺全切術(shù)后，部分患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的甲狀旁腺功能減退，從而需要補(bǔ)充鈣劑和骨化三醇治療。在術(shù)后前幾次的隨訪中，復(fù)查PTH和血鈣水平，有助于了解甲狀旁腺功能的恢復(fù)情況，從而幫助臨床醫(yī)生調(diào)整骨化三醇和鈣劑的藥量。如果甲狀旁腺功能和血鈣恢復(fù)正常，可以不用再查這兩個(gè)指標(biāo)。2022年08月17日1128
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 【引言】：很多人說甲狀腺癌是“懶癌”、“幸福癌”。其實(shí)，那些預(yù)后好的癌主要指的是甲狀腺乳頭狀癌、濾泡性甲狀腺癌，但前提是積極治療！對(duì)于甲狀腺髓樣癌、低分化癌患者來說，預(yù)后是很差的。另外，“甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinoma，PTC)”分13種亞型，并非所有的甲狀腺乳頭狀癌都不轉(zhuǎn)移、預(yù)后好！例如，1976年首次報(bào)道的甲狀腺乳頭狀癌高細(xì)胞亞型(tallcellvariant，TCV)，這種亞型BRAFV600E突變率高，容易甲狀腺外侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，對(duì)放射碘治療也不敏感?！咀约河幸饣驘o意中觀察了2年多的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，最后結(jié)果是?】周五上午門診，一位患者在家人的陪伴下進(jìn)入診室，手里拿著檢查結(jié)果，面帶苦澀笑容?；颊咦晕医榻B說是來自外地，是在朋友的推薦下找我來就診的。患者邊說邊遞給我一摞檢查資料。我邊查閱患者帶來的檢查結(jié)果邊畫圖記錄?然后，我又摸摸患者的脖子發(fā)現(xiàn)：甲狀腺右葉可觸及約1.5厘米結(jié)節(jié)，與氣管粘連固定，右頸側(cè)方可觸及腫大淋巴結(jié)。此時(shí)，我心里有答案了：甲狀腺右葉乳頭狀癌，右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?患者年紀(jì)輕輕，甲狀腺癌發(fā)展成這樣的嚴(yán)重程度，我有些不理解。我沉默了一會(huì)兒，然后開始詢問患者的發(fā)病過程?原來，患者今年39歲，平時(shí)身體健康。2020年3月月份，患者照鏡子無意中發(fā)現(xiàn)自己脖子右側(cè)鼓起一個(gè)小包塊，不痛不癢，由于疫情的原因，患者未到醫(yī)院檢查。直到2020年下半年，患者才到醫(yī)院檢查，甲狀腺彩超提示：甲狀腺右葉結(jié)節(jié)形態(tài)不好。大夫建議甲穿，但患者害怕就不了了之。后來，患者又到當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院復(fù)查，結(jié)果仍然懷疑右葉結(jié)節(jié)惡性可能，大夫建議甲穿，但患者依舊猶豫不決。最后，患者輾轉(zhuǎn)來京求治。甲狀腺彩超提示：甲狀腺右葉結(jié)節(jié)1.4厘米，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，鈣化；頸部右側(cè)淋巴結(jié)異常腫大。甲穿提示：甲狀腺右葉乳頭狀癌，右頸3區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我邊畫圖邊解釋手術(shù)是必須的！因?yàn)?，患者的甲狀腺癌約1.4厘米，比較大，癌結(jié)節(jié)與氣管粘連固定，且頸部右側(cè)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。2022年7月下旬，患者在全麻下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)順利。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)約1.5厘米，位于甲狀腺右葉上中部，突破甲狀腺被膜，癌灶與氣管粘連；左側(cè)甲狀腺未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)；雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)異常腫大，硬；右頸側(cè)方淋巴結(jié)異常腫大。術(shù)后最終病理結(jié)果是：1.(右葉)甲狀腺乳頭狀癌，高細(xì)胞亞型，大小2×1.5×1.3cm，累及被膜外脂肪組織，可見靜脈侵犯多處，未見神經(jīng)侵犯，查見腺葉內(nèi)播散灶4處，背景結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腺瘤樣結(jié)節(jié)形成。2.(左葉及峽部)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腺瘤樣結(jié)節(jié)形成，彌漫區(qū)查見乳頭狀癌播散灶2處。3．右頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5/27，頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：9/10該患者甲狀腺癌為什么會(huì)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呢？在臨床上發(fā)現(xiàn)，有的人患甲狀腺乳頭狀癌沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有的一發(fā)現(xiàn)就有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這是什么原因呢？一般來說，老百姓說的甲狀腺癌是“懶癌”，指的是“經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌”。事實(shí)上，甲狀腺乳頭狀癌還細(xì)分為很多亞型，比如“高細(xì)胞型、嗜酸細(xì)胞型、彌漫硬化型?”，這些甲狀腺乳頭狀癌亞型很容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這位患者的甲狀腺乳頭狀癌并不是“經(jīng)典型”，而是“高細(xì)胞亞型”。這種亞型BRAFV600E突變率高，容易甲狀腺外侵犯，淋巴結(jié)容易轉(zhuǎn)移，對(duì)放射碘治療也不敏感，預(yù)后較差。也許有人要問，我能不能做到術(shù)前把甲狀腺乳頭狀癌亞型弄清楚？理論上是可以做到的，但現(xiàn)實(shí)情況是難以做到的！目前，絕大多數(shù)醫(yī)院病理科是難以做到甲狀腺乳頭狀癌分出亞型的。雖然現(xiàn)在也可以做甲狀腺癌的基因檢測(cè)，但要做全做細(xì)，但費(fèi)用比較貴，難以普及?【溫馨提醒】在門診，經(jīng)常碰到這樣的情況：1、有些人體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，把體檢報(bào)告放在抽屜里，把甲狀腺結(jié)節(jié)根本不當(dāng)回事，體檢只是走過形式。明明知道自己有甲狀腺結(jié)節(jié)，也不到正規(guī)醫(yī)院復(fù)查。2、還有些人，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)也很重視，也到醫(yī)院去復(fù)查，但沒有找到比較專業(yè)的醫(yī)生，最后也是為了復(fù)查而復(fù)查。3、還有的人，體檢彩超已經(jīng)提示甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)不好、或者已經(jīng)確診為惡性。但是，他（她）們自己心里已經(jīng)有了一個(gè)預(yù)設(shè)的想法、或者抱著僥幸逃避的心態(tài)，有選擇的去找醫(yī)生就診，只要有大夫說“觀察”“吃藥”“不開刀”?，他（她）們就樂意接受，“逆耳之言”不喜歡聽?這些看病的心態(tài)都是不好的！在此提醒大家：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院復(fù)診，千萬別讓體檢走“形式”。甲狀腺癌一旦確診，一定要即時(shí)治療，千萬別置之不理！?2022年07月25日2287
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周二門診，一位患者來復(fù)查，我習(xí)慣性看了一下患者脖子，不見傷口。原來，患者今年35歲。半年前因左側(cè)甲狀腺癌行腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，脖子上無疤痕，患者無心里壓力。目前，患者每天口服優(yōu)甲樂1.5片，復(fù)查甲功T3、T4值正常，達(dá)到了甲狀腺手術(shù)后替代的目標(biāo)；另外，TSH值在正常值的低限，達(dá)到了TSH抑制目標(biāo)（目的是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)）。囑咐患者每三個(gè)月復(fù)查一次甲功五項(xiàng)、每半年至一年復(fù)查甲狀腺彩超。提醒：甲狀腺腫瘤能否做頸部無疤痕腔鏡甲狀腺手術(shù)，一定要與主刀醫(yī)生商量。2022年07月19日412
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 周二上午門診，一位曾經(jīng)做過甲狀腺手術(shù)患者來復(fù)查，表情輕松，似乎看不出曾做過手術(shù)，讓人印象深刻。原來，患者今年57歲。2年半前，患者曾因“甲狀腺癌”行甲狀腺全切，手術(shù)順利。但是，患者術(shù)后一直悶悶不樂，覺得自己沒有“甲狀腺”了，自己的生活從此如眾不同。記得患者每次找我來復(fù)查的時(shí)候，愁眉苦臉，總擔(dān)心復(fù)查結(jié)果不好、擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)?隨著時(shí)間的推移，并經(jīng)過多次復(fù)查，結(jié)果良好，患者的心態(tài)也變好了，生活工作也恢復(fù)到甲狀腺手術(shù)以前的狀態(tài)了。其實(shí)，甲狀腺癌并不可怕，只要早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，預(yù)后非常好，且可以治愈。2022年07月10日5144
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，48歲。2010年、也就是12年前，患者因“右側(cè)甲狀腺癌”行“右側(cè)腺葉及峽部切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”，術(shù)后恢復(fù)好，工作生活如常，脖子上的傷口疤痕幾乎看不見。在這術(shù)后12年期間，患者一直遵醫(yī)囑，每三個(gè)月左右查一次甲功五項(xiàng)、每半年至一年堅(jiān)持查一次甲狀腺彩超。目前，患者每天早上空腹吃優(yōu)甲樂1片又加四分之三片，甲功符合疾病要求；甲狀腺彩超結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常。因此，甲狀腺癌只要即時(shí)治療，不會(huì)對(duì)生活造成明顯影響，而且可以治愈！2022年07月03日389
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周功力主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 普外科 2016年，年僅28歲的陳女士在省級(jí)三甲醫(yī)院體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有一個(gè)低回聲結(jié)節(jié)（當(dāng)時(shí)超聲只打了3類），不過大小僅為0.9公分左右，盡管癌胚抗原CEA值升高到13.79左右，但陳女士并未特別關(guān)注。隨后陳女士繼續(xù)在醫(yī)院進(jìn)行定期復(fù)查，到2021年8月體檢時(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)已經(jīng)增大到1.46公分，CEA值升高至18.0左右。陳女士的體檢醫(yī)生考慮CEA值升高可能是由于胃腸道的腫瘤問題引起，但陳女士在進(jìn)行了胃腸鏡等詳細(xì)檢查后并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題。之后，陳女士也到省級(jí)三甲醫(yī)院甲狀腺?？崎T診復(fù)查，得到的答案是定期復(fù)查。正在陳女士為檢查結(jié)果苦惱時(shí)，同事將微甲醫(yī)院和周功力醫(yī)生介紹給了她。于是，陳女士抱著試一試的心態(tài)來到微甲醫(yī)院就診。周院長(zhǎng)為陳女士進(jìn)行了甲狀腺?？艬超檢查，發(fā)現(xiàn)陳女士的結(jié)節(jié)（1.46×1.36×1.05cm）為4a類，并且伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的跡象。來自一名甲狀腺?？漆t(yī)生的直覺和經(jīng)驗(yàn)，周院長(zhǎng)覺得情況不是很好，建議穿刺明確，并且開了驗(yàn)血單，驗(yàn)血結(jié)果發(fā)現(xiàn)：降鈣素達(dá)到264.4pg/mL，CEA高達(dá)18.0ng/mL左右。CEA和降鈣素是什么？01癌胚抗原（CEA）檢測(cè)癌胚抗原（CEA）是眾多腫瘤標(biāo)志物中最值得重視的一個(gè)。CEA小于5ng/mL為正常范圍；5～7.5ng/mL之間一般考慮為輕度增高。很多非腫瘤疾病比如肺炎、胃腸炎、胃潰瘍、冠心病等都會(huì)引起CEA輕度增高。但是，如果發(fā)現(xiàn)CEA高于7.5ng/mL甚至高于10ng/mL，就需要高度重視了，因?yàn)榻Y(jié)腸癌、甲狀腺癌等全身各臟器的癌癥都有可能引起該指標(biāo)的顯著增高。CEA>30ng/mL時(shí)，常表明已有區(qū)域淋巴結(jié)擴(kuò)散；CEA>100ng/mL時(shí)，常提示可能已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。癌胚抗原（CEA）雖然敏感度高，但不夠?qū)Ｒ?，CEA升高時(shí)要排除多種情況才能確定是甲狀腺髓樣癌，而降鈣素則是甲狀腺髓樣癌的特異性腫瘤標(biāo)志物。02降鈣素（Ct）檢測(cè)降鈣素（Ct）是由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌的一種多肽激素，正常情況下有維護(hù)骨骼健康的生理作用。當(dāng)有甲狀腺髓樣癌時(shí)，降鈣素則會(huì)出現(xiàn)異常升高，因此是診斷和監(jiān)測(cè)甲狀腺髓樣癌的特異且敏感的腫瘤標(biāo)志物。一般來講，Ct<10pg/mL為正常參考值范圍。Ct>100pg/mL時(shí)，高度提示甲狀腺髓樣癌；Ct>150pg/mL時(shí)，預(yù)測(cè)癌細(xì)胞可能已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨后，經(jīng)過甲狀腺穿刺活檢，確診陳女士患有甲狀腺髓樣癌！甲狀腺髓樣癌這個(gè)診斷，對(duì)陳女士來說猶如晴天霹靂。周院長(zhǎng)知道這對(duì)于患者來說是極大的打擊，在綜合評(píng)估后他很有信心地告訴陳女士：“你的情況還是很幸運(yùn)的，癌細(xì)胞并沒有轉(zhuǎn)移到身上其他器官，沒有錯(cuò)過手術(shù)治療的時(shí)機(jī)?！薄暗悄愕募谞钕儆芯植奎c(diǎn)狀鈣化的情況，腫瘤比剛開始發(fā)現(xiàn)的時(shí)候增大了0.5公分，癌細(xì)胞在側(cè)頸淋巴結(jié)有一些轉(zhuǎn)移，還是要盡快手術(shù)?！敝茉洪L(zhǎng)細(xì)心的和陳女士解釋了甲狀腺髓樣癌，并分析了她的病情。甲狀腺髓樣癌你了解嗎？甲狀腺髓樣癌（MTC）起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），同甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌一樣，也是甲狀腺癌的一種病理類型。雖然髓樣癌僅占甲狀腺癌的2%，死亡率卻占甲狀腺癌的13.4%。其特點(diǎn)為診斷困難，進(jìn)展迅速，以及預(yù)后較差。甲狀腺髓樣癌的惡性程度遠(yuǎn)超常見的乳頭狀癌和濾泡狀癌。甲狀腺髓樣癌容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中20%的患者在腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，10年生存率僅75.5%和40%。目前，超聲是篩查甲狀腺髓樣癌的首選手段。但由于髓樣癌的超聲圖像缺乏典型特征，所以早期診斷比較困難，很多患者在確診時(shí)往往已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在甲狀腺結(jié)節(jié)的患者中篩查降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA），可提高甲狀腺髓樣癌的診斷效率，有望在髓樣癌的早期階段發(fā)現(xiàn)腫瘤，把握住最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。聽完周院長(zhǎng)的分析，陳女士放下了心中的顧慮，肯定地對(duì)周院長(zhǎng)說：“周院長(zhǎng)請(qǐng)你盡快幫我安排手術(shù)，我的健康就交給你了！”“你放心，我們配備了最好的麻醉醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，你一定會(huì)康復(fù)的！”正如周院長(zhǎng)承諾的那樣，手術(shù)過程非常順利。周院長(zhǎng)為陳女士完成了一次甲狀腺全切手術(shù)，并進(jìn)行了一次徹底的淋巴結(jié)清掃，甲狀旁腺原位保留，兩側(cè)神經(jīng)保留較好。在醫(yī)院觀察一晚后，陳女士順利回到了家中。抓住甲狀腺髓樣癌的蛛絲馬跡01甲狀腺髓樣癌的篩查手段包括（1）癌胚抗原（CEA）檢測(cè)（2）降鈣素（Ct）檢測(cè)（3）甲狀腺+頸部淋巴結(jié)?？艬超檢查當(dāng)發(fā)現(xiàn)降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA）異常升高時(shí)，醫(yī)生需要結(jié)合甲狀腺?？艬超檢查的情況，明確腫物的性質(zhì)及頸部淋巴結(jié)情況。甲狀腺髓樣癌在超聲下通常具有以下特征：（1）結(jié)節(jié)多位于甲狀腺中上部；（2）體積較大、實(shí)性、邊界相對(duì)光滑、縱橫比通常<1；（3）鈣化多見（以微小鈣化為主）；（4）血流信號(hào)豐富；（5）易發(fā)現(xiàn)頸部腫大淋巴結(jié)。如今體檢已十分普及，但往往過于粗略、籠統(tǒng)，在流水線一樣的體檢模式下，體檢醫(yī)生往往很難發(fā)現(xiàn)較為隱匿的病灶。如果在體檢中發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，一定要及時(shí)去?？漆t(yī)生那里進(jìn)行更加系統(tǒng)、全面的檢查，將體檢醫(yī)生注意不到的問題進(jìn)行細(xì)致的分析，盡可能避免把小病拖成大病，使體檢失去應(yīng)有的價(jià)值。絕大部分甲狀腺結(jié)節(jié)可以通過B超判斷性質(zhì)，準(zhǔn)確性最高能達(dá)到90%-95%左右。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲格式化描述有助于超聲醫(yī)生對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行相對(duì)全面的描述，從而降低超聲醫(yī)生之間的個(gè)體差異，提高甲狀腺超聲報(bào)告的整體質(zhì)量，還有助于對(duì)結(jié)節(jié)的連續(xù)隨訪對(duì)照。此外，仔細(xì)的超聲評(píng)估，通過穿刺手感可以對(duì)結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)等進(jìn)行預(yù)判，避免漏診和誤診；對(duì)病人有全面的手術(shù)方案制定，手術(shù)中更好地進(jìn)行神經(jīng)等的防護(hù)。參考文獻(xiàn)[1]《人體健康與免疫科普叢書——疾病診斷篇》（人民衛(wèi)生出版社）[2]DeftosLJandGagelR:CalcitoninandMedullaryThyroidCarcinomaIn:CecilTextbookofMedicine,TwentiethFirstEdition,JBWyngardenandJCBennett,Chapter265,pp.1406-1409,2000.[3]FritscheR,MachJP.Isolationandcharacterizationofcarcinoembryonicantigen(CEA)extractedfromnormalhumancolonmucosa.Immunochemistry.1977;14(2):119–27.[4]WIRTHLJ,SHERMANE,ROBINSONB,SOLOMONB,KANGH,LORCHJ,WORDENF,BROSEM,PATELJ,LEBOULLEUXS,GODBERTY,BARLESIF,MORRISJC,OWONIKOKOTK,TANDSW,GAUTSCHIO,WEISSJ,DELAFOUCHARDIèREC,BURKARDME,LASKINJ,TAYLORMH,KROISSM,MEDIONIJ,GOLDMANJW,BAUERTM,LEVYB,ZHUVW,LAKHANIN,MORENOV,EBATAK,NGUYENM,HEIRICHD,ZHUEY,HUANGX,YANGL,KHERANIJ,ROTHENBERGSM,DRILONA,SUBBIAHV,SHAHMH,CABANILLASME.EfficacyofSelpercatinibinRET-AlteredThyroidCancers[J].NEnglJMed,2020,383(9):825-352022年06月20日1028
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郝騰騰主治醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 一.甲狀腺癌與TSH之間有什么關(guān)系？甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌（DTC）占所有甲狀腺癌的95%以上，主要包括乳頭狀癌和濾泡狀癌。分化型甲狀腺癌是促甲狀腺激素（TSH）依賴性腫瘤，TSH能夠刺激表達(dá)TSH受體的正常甲狀腺細(xì)胞及DTC細(xì)胞，導(dǎo)致可能殘存的正常甲狀腺組織和癌組織異常增生，增加復(fù)發(fā)的可能性。因此，TSH抑制治療是DTC術(shù)后重要的輔助治療，特別是全切除或近全切除術(shù)后應(yīng)用甲狀腺激素抑制TSH，一方面補(bǔ)充患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制分化型甲狀腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)。二.什么是甲狀腺癌危險(xiǎn)度分層？TSH抑制治療首選L-T4口服制劑（商品名優(yōu)甲樂）。那么優(yōu)甲樂怎么吃，又怎么調(diào)整劑量？首先要了解復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層。ATA指南推薦根據(jù)初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層設(shè)定相應(yīng)初始（術(shù)后1年內(nèi)）的TSH抑制目標(biāo)。三.一般成人TSH抑制治療的目標(biāo)是多少？1.高?；颊?；或影像學(xué)評(píng)估療效不滿意的患者，在沒有特殊禁忌證的情況下，初始TSH目標(biāo)值建議<0.1mU/L。2.中危患者；或已行碘131甲狀腺清除治療并且低水平Tg的低危患者，或未行碘131甲狀腺清除治療，Tg水平稍高的低?；颊撸怀跏糡SH目標(biāo)建議0.1~0.5mU/L。3.腺葉切除患者；或未檢出血清Tg的低?；颊撸徽撌欠褚研?31I甲狀腺清除治療；TSH目標(biāo)建議在0.5~2mU/L。4.對(duì)于血清學(xué)評(píng)估療效不滿意的患者，根據(jù)初始ATA危險(xiǎn)分層、Tg水平、Tg變化趨勢(shì)及TSH抑制治療的不良反應(yīng)，TSH目標(biāo)建議0.1~0.5mU/L。5.對(duì)于初始評(píng)為高危，但治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，TSH目標(biāo)建議0.1~0.5mU/L最多5年，并隨后降低TSH抑制程度。6.對(duì)于治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無病狀態(tài)）或療效不明確的患者，特別是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為低危者，TSH目標(biāo)建議0.5~2mU/L。2022年06月16日1131
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