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2022年06月10日
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朱其勇主任醫(yī)師 桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腫瘤科 最近在出專家門診時經(jīng)常有甲狀腺腫瘤患者問到Tg與TgAb，作為甲狀腺腫瘤外科醫(yī)生，今天就稍稍聊一下它們在分化型甲狀腺癌中有啥作用。由于甲狀腺癌的發(fā)病率及檢出率越來越高，我們經(jīng)常會看到醫(yī)生開甲狀腺功能七項檢查。甲功七項的化驗單包括來自垂體的促甲狀腺激素(TSH)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺球蛋白（Tg）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），其中TT3和游離FT3是一對，TT4和FT4是一對；Tg與TgAb也是一對。其實Tg與TgAb在臨床中用途廣泛，通過血液化驗這二個項目，對甲狀腺疾病種類的診斷也很有臨床意義，如常見的甲亢、甲減、橋本氏甲狀腺炎等。但今天我們只聊聊這二者在分化型甲狀腺癌隨訪中的臨床價值。甲狀腺球蛋白（Tg）在分化型甲狀腺癌的術(shù)前檢查臨床意義不大，因為它除了在良、惡性甲狀腺腫瘤中升高外，在甲狀腺術(shù)前穿刺等各種損傷后也會升高。臨床上還有一個代號為TG的抽血檢查項目大家不要搞混了，就是血清甘油三酯，是檢查高血脂癥的。甲狀腺球蛋白（Tg）的定期隨診抽血檢查在分化型甲狀腺癌的術(shù)后檢查中意義就較大了，它的升高在臨床上是作為分化型甲狀腺癌有否復(fù)發(fā)的重要指標，針對的是甲狀腺全切除和/或未能甲狀腺全切除但經(jīng)過碘131治療達到藥物切除水平的甲狀腺癌患者。它只能由甲狀腺組織產(chǎn)生，所以，分化型甲狀腺癌患者進行了甲狀腺全切除術(shù)及放射性碘清除殘余甲狀腺的治療后，理論上在血液里就檢測不到或是僅能檢測到非常低水平的Tg存在，一般小于10ug/L，否則就說明癌細胞可能并未完全清除干凈。所以這樣的患者血中Tg升高就提示有甲狀腺癌細胞殘余或復(fù)發(fā)的可能，它的診斷敏感性接近100%，特異性也在80%以上。還有一個原因會造成Tg低或檢測不到，就是分化型甲狀腺癌術(shù)后2年內(nèi)服用較大劑量甲狀腺激素(如優(yōu)甲樂、雷替斯)的患者，這些甲狀腺激素抑制了血中的TSH水平，由于甲狀腺組織釋放Tg要依靠TSH來刺激，這時要檢測Tg就需要我們甲狀腺?？漆t(yī)生來處理了，這里不細說?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w（TgAb）是自身免疫性甲狀腺疾病患者血液中常見的自身抗體，正常檢查時結(jié)果是陰性的，它的出現(xiàn)提示患者甲狀腺組織受到了各種不同原因的傷害，它的陽性大多數(shù)都是各種良性刺激甲狀腺組織后導致的。甲狀腺癌也是引起甲狀腺功能傷害的原因之一，所以甲狀腺癌患者的TgAb也可能升高。很多患者的TgAb會在甲狀腺癌根治術(shù)后逐漸消失，但可能需要幾個月甚至幾年的時間才能完全消失；對于術(shù)前曾合并患有橋本氏甲狀腺病或仍有殘留癌細胞的患者這個抗體也會一直不消失；但患者這個TgAb消失后又重新出現(xiàn)，則提示可能又長出了新的癌細胞，就是存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能了。所以分化甲狀腺癌患者在復(fù)診時，甲狀腺球蛋白（Tg）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）都要復(fù)查，才能更好綜合考慮有否復(fù)發(fā)。為了保證結(jié)果的準確性，甲功七項抽血前要注意空腹，檢查前一天要清淡進食，忌煙酒，晚上10點以后禁食水等。當然，醫(yī)生判斷甲狀癌術(shù)后有否復(fù)發(fā)，也不能單純依靠這二個指標，還要甲狀腺彩超等臨床檢查并結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)知識才能確定，所以甲狀腺癌患者得按醫(yī)囑定期復(fù)查并及時得到甲狀腺?？漆t(yī)生的臨床指導，有些人網(wǎng)上搜索一下相關(guān)資料就自已給自已治病，多數(shù)情況下都會誤事的。?2022年05月29日1468
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2022年05月15日748
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鐘外生副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 頭頸外科 一般來說，如果甲狀腺B超提示下面一項或幾項特點，則甲狀腺惡性可能比較大：結(jié)節(jié)邊界不清；結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則；結(jié)節(jié)縱橫比＞1；結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化；結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號豐富或紊亂。但是，為了慎重起見，我還是建議患者進一步做甲穿來確診甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)?；颊呒凹覍偻饬讼茸黾状┑慕ㄗh。鑒于這些問題帶有普遍性，我解釋如下：患者B超提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性可能，而且惡性概率比較大，但這不是病理性診斷，理論上講還有良性的可能。雖然超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確率可以達到80%以上，但是超聲只是從結(jié)節(jié)的形態(tài)特征上來進行判斷，仍然存在判斷不準確的情況。況且，超聲的診斷準確率與超聲醫(yī)生的經(jīng)驗技術(shù)水平、超聲儀器設(shè)備分辨率等因素有關(guān)。對于經(jīng)驗尚不豐富的超聲醫(yī)生，甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確率可能還不到50%。所以，有必要對懷疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)進行穿刺，將抽取的細胞在顯微鏡下進行病理學診斷，明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)，所謂“確認過眼神，才能遇上對的診斷"。鑒于這些問題帶有普遍性，我解釋如下：患者B超提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性可能，而且惡性概率比較大，但這不是病理性診斷，理論上講還有良性的可能。雖然超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確率可以達到80%以上，但是超聲只是從結(jié)節(jié)的形態(tài)特征上來進行判斷，仍然存在判斷不準確的情況。況且，超聲的診斷準確率與超聲醫(yī)生的經(jīng)驗技術(shù)水平、超聲儀器設(shè)備分辨率等因素有關(guān)。對于經(jīng)驗尚不豐富的超聲醫(yī)生，甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確率可能還不到50%。所以，有必要對懷疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)進行穿刺，將抽取的細胞在顯微鏡下進行病理學診斷，明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)，所謂“確認過眼神，才能遇上對的診斷"。2022年05月15日662
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 線上診療科 甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺癌病人雙側(cè)全切后用于監(jiān)測復(fù)發(fā)的重要指標。經(jīng)?？垂P者文章的朋友對這個指標應(yīng)該都不陌生。一般來講，全切術(shù)后理想的Tg水平是小于0.2ng/ml。最好的情況是檢測不到。什么情況算測不到呢？就是你做抽血檢查那個化驗試劑盒所能檢測到的最低標準，不同的醫(yī)院可能略有差別。以筆者所在的醫(yī)院為例，檢測不到時Tg化驗單顯示的是<0.04ng/ml，意思是0.04是檢測的最低極限了。雙側(cè)全切術(shù)后看到這樣的檢測結(jié)果基本就可以放心了。但這里面有個潛臺詞：這個病人的甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）水平必須是陰性的。為什么TgAb一定要陰性？因為TgAb會對甲狀腺球蛋白Tg的檢測結(jié)果造成干擾。打個比方，一個雙側(cè)切除術(shù)后病人血中Tg實際水平是0.3ng/ml，但是該病人同時有較高的TgAb水平，那么在甲狀腺功能檢測時Tg的檢測值很可能顯示為<0.04。如果這期間病人有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，體內(nèi)真實的球蛋白水平將逐步升高，但由于TgAb的干擾Tg檢測值會始終表現(xiàn)為測不到或者極低的假陰性狀態(tài)，給檢查造成影響。筆者最近就碰到這樣的復(fù)發(fā)病例。術(shù)后甲狀腺功能檢測TgAb水平始終是<0.04ng/ml。但該病人的TgAb水平始終較高。在近期的復(fù)查中超聲發(fā)現(xiàn)頸部有異常轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而且穿刺證實為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。此外TgAb的變化趨勢也可用于復(fù)發(fā)風險的判斷。如果手術(shù)2年以后TgAb檢測水平呈現(xiàn)逐步升高的趨勢，此時即便Tg水平很低（或檢測不到）仍然要考慮復(fù)發(fā)的可能。而如果TgAb穩(wěn)定不變或者有持續(xù)減低的趨勢，那么腫瘤復(fù)發(fā)的風險基本為零。在甲狀腺癌病人中，大概25%的病人術(shù)前的TgAb檢測是陽性的。這部分病人如果進行了雙側(cè)全切手術(shù)，術(shù)后隨訪除了監(jiān)測甲狀腺球蛋白Tg，同時還需要檢測TgAb的變化趨勢才行。而對于那些TgAb始終陰性的朋友，就只需要關(guān)注Tg變化了。2022年05月05日4761
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陳風主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 TSH中文名叫做促甲狀腺激素,主要組成為一種糖蛋白,TSH是甲狀腺細胞的主要生長因子,能刺激甲狀腺激素分泌維持甲狀腺特異性基因表達和腺體生長,術(shù)后對甲狀腺癌患者進行TSH抑制治療，是目前甲狀腺癌（除髓樣癌）臨床管理的支柱，但血清TSH在甲狀腺癌中的機制尚未完全明確。一些研究認為：TSH是分化型甲狀腺癌發(fā)展的關(guān)鍵因素，主要機制是刺激分化型甲狀腺癌的發(fā)生和發(fā)展，刺激甲狀腺癌的生長、侵襲和血管生成。?????????血清TSH水平和甲狀腺癌的關(guān)系。?????????2016年中國復(fù)旦中山醫(yī)院普外科做了一項研究綜述，發(fā)表在《oncotarget（腫瘤靶點）》雜志上，復(fù)旦大學閔行醫(yī)院生物醫(yī)學研究所、泰山醫(yī)學院的研究者也針對性對TSH和甲狀腺癌風險進行了研究，同樣發(fā)表在《oncotarget（腫瘤靶點）》雜志上?????????1：甲狀腺癌TSH水平普遍高于良性復(fù)旦的綜述，對5484篇文章，56項研究，70230名患者進行分析，將20227例惡性和50003例良性結(jié)節(jié)進行對照，一個重要的發(fā)現(xiàn)就是：甲狀腺癌患者的血清TSH水平顯著高于良性，就整體大數(shù)據(jù)來說，甲癌患者平均血清TSH水平是良性結(jié)節(jié)的1.44倍，東亞人是1.39倍，白種人是1.72倍，兒童更表現(xiàn)出和成人不同的特征，1.99倍，使得血清TSH水平成為良惡性結(jié)節(jié)的一個重要的識別因素?2：癌負荷越大，TSH越高研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌直徑越大，TSH水平越高，TNM分期越高，TSH水平越高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量越多，TSH水平越高。另外研究也發(fā)現(xiàn)，TSH水平增高在乳頭狀癌中尤為明顯，對于濾泡癌中表現(xiàn)關(guān)聯(lián)性并不強，微小癌觀察患者大多數(shù)為乳頭狀癌，這個問題也就不成為問題3：血清TSH越高，甲狀腺癌風險越大同樣是2016年復(fù)旦大學生物醫(yī)學研究所、泰山醫(yī)科大學發(fā)表在《oncotarget（腫瘤靶點）》的另一項研究，薈萃分析?22?篇文章，53,538?名患者，發(fā)現(xiàn)血清?TSH每增加1mU/L，所有類型的甲狀腺癌風險增加?14%，分化型甲狀腺癌的風險增加?16%，乳頭狀甲狀腺癌的風險增加?22%。?????????另外研究還發(fā)現(xiàn)，高血清?TSH?與濾泡性甲狀腺癌風險負相關(guān)，血清TSH升高和乳頭狀癌密切相關(guān)，進而反向排除了濾泡癌的風險。4：血清TSH截斷值為2.26，＞2.26更高危?????????根據(jù)巴西的一項前瞻性的研究，利用ROC曲線預(yù)測惡性結(jié)節(jié)的TSH截斷值為2.26，提示TSH水平>2.26μU/mL的患者，惡性腫瘤患病率高于TSH水平<2.26μU/mL的患者，也提示了甲狀腺癌患者在觀察過程中，可以將2.26作為TSH的一個觀察截斷值?????????推論：一是當TSH水平＞2.26是良惡性的截斷值，在超聲提示惡性特征的前提下，往往提示乳頭狀癌。二是血清TSH水平和“癌負荷”正相關(guān)，也就是觀察期間血清TSH越高，往往提示甲狀腺癌直徑大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多。三是血清TSH增幅和癌細胞負荷成正比，當主動觀察期間TSH呈上升趨勢，特別是乳頭狀癌患者，提示癌結(jié)節(jié)大概率在進展，不適合繼續(xù)觀察。四是TSH越高濾泡癌風險越小，多項研究表明濾泡癌患者TSH均為正常且較低水平，因為濾泡癌往往鑒別起來比較困難，血清TSH水平的意義發(fā)現(xiàn)，對于一部分懷疑濾泡癌的患者來說，也多了一個鑒別的輔助指標。五是加深了我們對術(shù)后TSH抑制的理解，血清水平2.26是一個截斷值，術(shù)后低?；颊卟环量刂圃?.26水平以內(nèi)，將一定程度上起到抑制甲狀腺癌進展和增殖的作用。?2022年05月03日1028
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌患者出院后，有哪些事項需要注意？魯瑤?甲狀腺大講堂?2022-01-2320:00分化型甲狀腺癌(Differentiatedthyroidcarcinoma,DTC)主要包括甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC)和甲狀腺濾泡癌(follicularthyroidcarcinoma,FTC)，少數(shù)為Hǔrthle細胞或嗜酸性細胞腫瘤。其癌細胞起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，它占所有甲狀腺癌的90%以上。1、甲狀腺癌術(shù)后為什么要吃優(yōu)甲樂？對于甲狀腺病人而言，一旦做完手術(shù)，往往就跟優(yōu)甲樂結(jié)下不解之緣，有的甚至要“終生廝守”。事實上，甲狀腺就好比一個控制室，每日里有千千萬萬工人(甲狀腺細胞)鍥而不舍、孜孜不倦地辛勤勞作，為我們的身體功能平衡提供著必須的物質(zhì)——甲狀腺激素。而當我們疏于保護，甲狀腺出現(xiàn)問題被迫切除之后，剩余的細胞盡管殫精竭慮，但生產(chǎn)的甲狀腺激素仍然保證不了身體功能平衡的需求。那該怎么辦呢?為了讓身體功能繼續(xù)保持平衡，唯一能做的只有通過外來類似的物質(zhì)來滿足供給。而所謂的優(yōu)甲樂，扮演的正是這個不可或缺的外來物質(zhì)角色，為我們?nèi)梭w補充每日所需的甲狀腺激素。分化型甲狀腺癌術(shù)后，患者需接受長期TSH抑制治療和終身左旋甲狀腺素替代治療。2、甲狀腺癌術(shù)后吃優(yōu)甲樂有副作用嗎？育齡女性吃優(yōu)甲樂可以懷孕生子嗎？由于優(yōu)甲樂和人體甲狀腺自身分泌的甲狀腺激素在化學結(jié)構(gòu)上是一樣的，孕婦和哺乳期女性患者可以安全服用。只要術(shù)后將甲狀腺功能維持在正常范圍內(nèi)，甲狀腺癌術(shù)后育齡女性是可以懷孕生子的。值得一提的是：如果備孕或者已懷孕的甲狀腺癌女性患者，一定要一個月左右定期復(fù)查甲狀腺功能，并根據(jù)甲功結(jié)果即時調(diào)整優(yōu)甲樂口服藥量，讓甲狀腺功能持續(xù)達標。長期服用優(yōu)甲樂有可能影響鈣的吸收，建議適當補鈣。3、優(yōu)甲樂什么時候吃效果最好？由于優(yōu)甲樂半衰期較長，大約7天，服用優(yōu)甲樂后3-6小時達到最高血藥濃度，一天服藥一次就能達到穩(wěn)定的血藥濃度。故清晨服藥也更符合甲狀腺素的晝夜節(jié)律性變化。建議：早餐前半小時，一口涼白開水將一日劑量一次性服用。值得強調(diào)的是：優(yōu)甲樂為甲狀腺激素替代藥物，與某些藥物同時服用會影響其吸收與代謝，故建議將優(yōu)甲樂與這些藥物錯開時間服用。4、偶爾漏服優(yōu)甲樂怎么辦？優(yōu)甲樂在人體里的平均半衰期為7天，故偶爾漏服一次，對甲狀腺功能影響不大，但不能因此而長期忘記服藥。如偶有漏服，可以當日及時補服;反之，如果已經(jīng)到了次日，則不必再補服。值得一提的是：甲狀腺癌術(shù)后需要終身口服優(yōu)甲樂，為了養(yǎng)成規(guī)律吃藥的好習慣，建議將優(yōu)甲樂放置在醒目的地方或攜帶便攜式藥盒，并將一周或更長時間的優(yōu)甲樂一次性分配好，便于精準服藥。5、甲狀腺功能復(fù)查當天要不要吃優(yōu)甲樂？由于優(yōu)甲樂半衰期為7天，甲狀腺功能的結(jié)果反映的是既往一段時間體內(nèi)藥物濃度水平。因此，甲狀腺功能的檢查不受空腹與否影響、也不受當日吃或不吃優(yōu)甲樂的影響。換句話講：也就是說當天是否吃優(yōu)甲樂、是否空腹等不會對甲狀腺功能產(chǎn)生明顯的影響。6、甲狀腺癌術(shù)后為什么要復(fù)查甲狀腺功能？優(yōu)甲樂是甲狀腺激素替代藥物，吃多了則變成甲亢、吃少了則變成了甲減。故優(yōu)甲樂一定要吃的合適。甲狀腺癌患者的生活狀態(tài)、體重及季節(jié)變化等對甲狀腺功能都有一定影響。故甲狀腺癌術(shù)后需要定期檢查甲狀腺功能，根據(jù)甲功結(jié)果來調(diào)整優(yōu)甲樂的用量，以達到更好的甲狀腺癌術(shù)后激素替代及抑制治療目的。7、甲狀腺癌術(shù)后常規(guī)復(fù)查什么？常規(guī)抽血查甲狀腺功能：a.手術(shù)后剛開始每4-6周檢查甲狀腺功能一次，連續(xù)查三次直至甲功正常。b.甲功結(jié)果符合疾病要求后，甲狀腺癌術(shù)后的第1年內(nèi)，每2-3個月查甲功一次。c.甲狀癌術(shù)后的5年內(nèi)，每3個月左右查甲功一次。d.甲狀腺癌術(shù)后5年以上，每3～6個月復(fù)查甲狀腺功能一次。定期復(fù)查甲狀腺B超：甲狀腺癌手術(shù)后每6-12月復(fù)查一次甲狀腺B超。若甲狀腺B超發(fā)現(xiàn)可疑病灶，復(fù)查間隔時間可以酌情縮短。8、甲狀腺癌術(shù)后都需要進行甲狀腺球蛋白的?監(jiān)測?嗎？甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin,Tg)是分化型甲狀腺癌(DTC)的腫瘤標志物，可作為分化型甲狀腺癌術(shù)后患者隨訪的重要參考指標。甲狀腺球蛋白是甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的大分子糖蛋白，主要由甲狀腺濾泡上皮細胞合成并釋放進入甲狀腺濾泡殘腔內(nèi)。對于分化型甲狀腺癌已清除全部甲狀腺(手術(shù)和或放射性碘治療后)的患者，優(yōu)甲樂在足量服用的狀態(tài)下，T甲狀腺球蛋白Tg最好<1ng/ml。Tg的持續(xù)增高可能提示甲狀腺病灶殘留或復(fù)發(fā)。甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulinantibody,TgAb)存在時，會降低血清甲狀腺球蛋白化學發(fā)光免疫分析方法的測值，影響通過甲狀腺球蛋白監(jiān)測病情的準確性。因此，復(fù)查檢查時需要包含甲狀腺功能(FT3，F(xiàn)T4，TSH)+Tg+TgAb。值得強調(diào)的是：甲狀腺癌手術(shù)行甲狀腺全切除術(shù)后監(jiān)測甲狀腺球蛋白才能有意義。如果甲狀腺癌只行甲狀腺半切時監(jiān)測甲狀腺球蛋白沒有實際意義!2022年05月02日277
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 得了甲狀腺癌，需要做全身檢查嗎？甲狀腺Doctor?2019-10-2118:00甲狀腺癌（thyroidcarcinoma）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，也是近年來增長最快的實體癌，由于發(fā)生病因復(fù)雜及多樣，一旦患病往往擔心是否會有轉(zhuǎn)移，那么得了甲狀腺癌，需要做全身檢查嗎？??一定要做全身檢查嗎？確診甲狀腺癌的同時，醫(yī)生會評估轉(zhuǎn)移風險，并決定是否需要做徹底的全身檢查來明確轉(zhuǎn)移情況。?評估??通常，甲狀腺癌進展很慢，最常見的轉(zhuǎn)移部位是頸部淋巴結(jié)，遠一點可以轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)，真正的遠處轉(zhuǎn)移較少見。一旦發(fā)生，最常見的部位是肺和骨，偶爾轉(zhuǎn)移到腦、腎上腺等器官。因此，頸部淋巴結(jié)是常規(guī)需要仔細排查的。如果醫(yī)生判斷遠處轉(zhuǎn)移風險較低，就沒必要做全身檢查，臨床上大多數(shù)患者都屬于這一類。但一些轉(zhuǎn)移風險較高的患者，醫(yī)生可能建議做全身檢查，這對于選擇手術(shù)和綜合治療的方案非常重要。目前，尋找遠處轉(zhuǎn)移的常用手段主要有三大類：影像學、病理學和腫瘤標志物檢查。????????????????????????影像學檢查B超：檢查頸部、體表和腹部器官CT：尋找肺和骨轉(zhuǎn)移，可能用得到胸部增強CT檢查可以用于檢測肺轉(zhuǎn)移情況。如果發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)或彌漫性粟粒狀、結(jié)節(jié)狀病灶，大小不一、多數(shù)為圓形或類圓形，排除了其他肺部疾病或其他腫瘤轉(zhuǎn)移之后，醫(yī)生可能考慮甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移?？梢刹课坏腃T檢查還可以評估骨轉(zhuǎn)移情況。MRI（磁共振成像）：適于檢查腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移（如胸椎、腰椎等）骨掃描：適于評估全身骨轉(zhuǎn)移骨掃描靈敏度強，但可能出現(xiàn)“假陽性”（提示有病灶，但實際并非癌轉(zhuǎn)移灶），因此，即使結(jié)果為陽性，仍需借助CT或MRI來明確診斷。核素顯像：適于追蹤分化型甲狀腺癌，甲狀腺全切術(shù)后的殘留、復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移病灶最常用的是放射性碘131（I-131）顯像。分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌和濾泡狀癌）可以攝取碘，用放射性碘做全身顯像，就可以追蹤術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶。不過，正常的甲狀腺組織也具有攝碘功能，因此這一檢查僅適用于全甲狀腺切除術(shù)后的患者，避免干擾。另外，有些甲狀腺癌會發(fā)生變異而失去了攝取碘的功能，因此，即使顯像結(jié)果為陰性，也不能完全排除轉(zhuǎn)移可能。PET-CT：適于全面探測全身轉(zhuǎn)移尤其適用于惡性程度較高的甲狀腺癌，可以用于術(shù)前評估腫瘤全身轉(zhuǎn)移情況，幫助醫(yī)生制定綜合治療方案。另外，PET-CT還可以用于甲狀腺癌、特別是不攝取碘的癌治療后的評估與監(jiān)測。病理學檢查臨床及影像學檢查懷疑的轉(zhuǎn)移灶,可以通過穿刺或其他手段，取到組織做病理檢查，最終確診例如，對于可疑的肺部結(jié)節(jié)，醫(yī)生可以在CT引導下穿刺取結(jié)節(jié)組織，根據(jù)病理結(jié)果，就可以明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)，以指導治療。腫瘤標志物做了全甲狀腺切除的分化型癌患者，動態(tài)檢測血清Tg（甲狀腺球蛋白，thyroglobulin）水平，有助于評估腫瘤復(fù)發(fā)情況。一旦Tg出現(xiàn)動態(tài)升高，提示可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。甲狀腺髓樣癌患者，如果術(shù)后血清CT（降鈣素，calcitonin）水平動態(tài)升高，也提示腫瘤可能轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)了。請您理解，醫(yī)生并不能單憑這幾個血液指標的升高就確診甲狀腺癌轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。明確診斷仍需依靠影像學和病理檢查。??????????????????????醫(yī)生評估轉(zhuǎn)移風險較高、或臨床癥狀提示可能有遠處轉(zhuǎn)移的患者，可以做影像學檢查；分化型癌、全甲狀腺切除術(shù)后患者，可以通過核素顯像評估全身的腫瘤殘留和轉(zhuǎn)移情況。腫瘤標志物也可以參考。最終需要病理學檢查確診來自:皖北總院乳甲診療中心2022年05月01日227
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌術(shù)后如何隨訪？甲狀腺癌知多少？小七?甲狀腺Doctor?2019-11-1911:50一、甲狀腺是什么?甲狀腺，分左右兩葉，中間相連(稱峽部)，呈“H”形，像蝴蝶形狀附于頸部氣管前方，吞咽時可隨喉部上下移動。甲狀腺的基本構(gòu)成單位是腺泡，對碘有很強的聚集作用，全身含碘量的90%都集中在甲狀腺。甲狀腺激素是甲狀腺分泌的激素。甲狀腺激素的生理功能主要包括：促進新陳代謝，促進生長發(fā)育(平常我們所說的呆小癥就是在嬰幼兒期甲狀腺素缺乏所致)，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，以及加強和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強心縮力和加大心輸出量等作用。二、為什么會得甲狀腺癌?目前甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢，女性多見。甲狀腺乳頭狀癌是目前甲狀腺癌中最常見的病理類型，約占全部甲狀腺癌的90%，分化良好，絕大多數(shù)經(jīng)規(guī)范治療后預(yù)后良好。與甲狀腺癌發(fā)病有關(guān)的因素，歸納起來主要包括以下幾方面：碘攝入量、放射線暴露(特別是嬰幼兒或者兒童時期)、性激素的作用(女性多見)、促甲狀腺激素的慢性刺激以及家族史等。其中放射暴露是重要的一個原因，因此，對于嬰幼兒或者兒童，除非必須要做的情況，一般不建議給他們經(jīng)常做X線或者CT等具有潛在放射暴露風險的檢查。三、甲狀腺癌有什么表現(xiàn)?目前臨床上以甲狀腺微小乳頭狀癌(<1cm)最多見，患者一般沒有什么特別的癥狀，大多數(shù)是在體檢的時候做b超檢查發(fā)現(xiàn)的。當然，較大的結(jié)節(jié)一般會有頸部靠正中無痛性腫塊表現(xiàn)，吞咽時可有異物感，如果晚期侵犯喉返神經(jīng)或者氣管可引起聲嘶、呼吸困難等表現(xiàn)。當然，較大的結(jié)節(jié)一般會有頸部靠正中無痛性腫塊表現(xiàn)，吞咽時可有異物感，如果晚期侵犯喉返神經(jīng)或者氣管可引起聲嘶、呼吸困難等表現(xiàn)。四、得了甲狀腺癌怎么辦?如果得了甲狀腺癌(術(shù)前穿刺已經(jīng)明確或者術(shù)前一系列檢查高度懷疑)，接下來該采取什么樣的治療?是放療?化療?射頻消融?還是手術(shù)呢?從目前大數(shù)據(jù)的結(jié)果來看，規(guī)范化的手術(shù)切除是甲狀腺癌根治的關(guān)鍵。換句話說，是根據(jù)病人的各方面因素制定個體化的手術(shù)方案：甲狀腺切除(全切、腺葉切除或者腺葉加峽部)±中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(單側(cè)或者雙側(cè))±側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。如果治療不規(guī)范，特別是首次治療不規(guī)范，可能會造成腫瘤殘留、復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移，給后續(xù)治療帶來麻煩，患者的總體預(yù)后也會受到相應(yīng)的影響。總體來說，目前甲狀腺癌是所有惡性腫瘤中預(yù)后最好的腫瘤之一，絕大多數(shù)的甲狀腺癌患者經(jīng)過規(guī)范化治療都可以達到治愈的效果。五、甲狀腺癌術(shù)后需要哪些輔助治療?1.口服甲狀腺素制劑由于甲狀腺癌手術(shù)一般需切除大部分甲狀腺甚至全部甲狀腺，甲狀腺素分泌會相應(yīng)減少，因此術(shù)后需補充甲狀腺素以維持正常的新陳代謝需要，全切的病人需要終身服藥進行替代治療;另外可以抑制促甲狀腺激素(TSH)的分泌從而有利于控制腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。具體到TSH的值控制在多少比較合適，目前來說并不是所有的甲狀腺癌患者都應(yīng)該講TSH降到越低越好，需根據(jù)病人的各方面因素做出具體的危險程度分層，中低危的病人將TSH控制在接近正常下限即可，高危的患者需低于0.1以下，但也不是絕對的，需綜合考慮患者的年齡、心臟功能及對藥物的耐受情況。2.同位素碘131治療甲狀腺癌患者術(shù)后是不是都需要接受同位素碘131治療?答案是否定的。目前大樣本的循證醫(yī)學的結(jié)果顯示，只有一部分患者可以從碘131治療中獲益，主要是有遠處轉(zhuǎn)移的患者。碘131治療的主要目的是為了控制遠處轉(zhuǎn)移，而甲狀腺區(qū)局部復(fù)發(fā)和頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移主要靠手術(shù)切除，而不是依靠碘131治療。因此，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的患者，尤其是雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，需要進行碘131治療，目的是為了控制可能發(fā)生的肺轉(zhuǎn)移。但并不是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就需要碘131治療，需要對患者的病情進行綜合評估。六、甲狀腺癌術(shù)后如何隨訪?甲狀腺癌術(shù)后隨訪最主要的是復(fù)查甲狀腺功能和頸部B超。1.甲狀腺功能一般在甲狀腺癌術(shù)后1個月左右復(fù)查，目的是為了調(diào)整甲狀腺素的用量，如果調(diào)整藥量了，可以再按調(diào)整后的用量過1-2個月復(fù)查甲狀腺功能。具體增減藥量需聽從醫(yī)生的安排，不可隨意增減藥量甚至停藥?！?.B超檢查一般在術(shù)后半年復(fù)查即可。接下來每1年左右復(fù)查一次甲狀腺區(qū)及頸部淋巴結(jié)B超。3.術(shù)后每兩年復(fù)查胸片，必要時做頸胸部增強CT，一般不需要。目的是看有無肺轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移中最常見的是肺，少許的骨轉(zhuǎn)移，一般不做其他檢查。4如果出現(xiàn)了持續(xù)性進行性加重的骨頭疼痛，可以做全身骨掃描。七、甲狀腺癌手術(shù)最常見的并發(fā)癥?由于喉返神經(jīng)和甲狀旁腺在解剖位置上與甲狀腺毗鄰，因此在甲狀腺癌的手術(shù)中兩者也最容易受到損傷。1.喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)主要支配雙側(cè)聲帶的運動，因此喉返神經(jīng)受損會引起聲帶麻痹。單側(cè)聲帶麻痹主要表現(xiàn)為聲嘶，飲水嗆咳等表現(xiàn)。單側(cè)聲帶麻痹一般可以保守治療半年，若聲音嘶啞無改善可以考慮行神經(jīng)修復(fù)手術(shù);雙側(cè)聲帶麻痹比較復(fù)雜一些，一旦出現(xiàn)雙側(cè)聲帶麻痹，術(shù)中即可能出現(xiàn)呼吸困難，需要進行氣管切開，也有的患者是進行性加重的呼吸困難，有條件的患者可以采用膈神經(jīng)聯(lián)合修復(fù)的方法恢復(fù)聲帶的運動，無法進行上述手術(shù)的患者可采取開大聲門的手術(shù)方式。?2.甲狀旁腺損傷甲狀旁腺損傷可導致低鈣血癥，會引起手腳麻木，抽搐等表現(xiàn)。如果術(shù)中甲狀旁腺保留完好或者部分損傷，一般出現(xiàn)的低鈣血癥為暫時性，可對癥補充鈣劑;而對于甲狀旁腺嚴重損傷的患者可能會出現(xiàn)永久性低鈣血癥，則需長期服用維生素D及鈣劑，無法糾正者可能需要補充甲狀旁腺激素或者進行甲狀旁腺移植。2022年05月01日481
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 甲狀腺癌的分型和診斷了解一下黃火文?優(yōu)醫(yī)邁?2022-04-0621:00甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤之一，正確診斷和分型甲狀腺癌，對選擇最佳治療方案，具有重要臨床意義。一、甲狀腺癌的病理分型甲狀腺癌的病理分為分化型，未分化型和髓樣型。分化型甲狀腺癌又分為乳頭狀癌和濾泡狀癌。分化型癌約占90%，預(yù)后良好，術(shù)后10年生存率高。未分化型預(yù)后差，髓樣癌居兩者之間。1、乳頭狀腺癌在甲狀腺癌中最常見，占甲狀腺癌的60%～70%，女性和40歲以下患者較多。惡性度低，病程發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊到就診時間，5年以上者占31.6%，病程最長者可達20年以上，腫瘤多在一側(cè)，少數(shù)在雙側(cè)或峽部發(fā)生。多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有發(fā)生率高，出現(xiàn)早，范圍廣，發(fā)展慢等特點。瘤體較大者常伴有囊性改變，穿刺可吸出淺棕黃色液體，每易誤診為囊腫，血行較移少見。?2、濾泡性腺癌占甲狀腺癌的15%～20%，可見于任何年齡，多發(fā)于中老年女性。一般病程較長，生長緩慢，屬中度惡性。原發(fā)瘤一般較大，一般為數(shù)厘米或更大，多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)或雙側(cè)、實性、硬靭、邊界不清。易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，伴隨遠處轉(zhuǎn)移率可達33%，常見轉(zhuǎn)移到肺和骨骼。較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為較晚期表現(xiàn)。?3、髓樣癌占甲狀腺癌的5%～10%，本病于1959年Hazard正式命名為甲狀腺髓樣癌（medullarythyroidcarcinoma，簡稱MTC）。臨床上，MTC可分為散發(fā)性和家族性，后者為一特殊的常染色體顯性遺傳性內(nèi)分泌綜合征，屬多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤，往同時患甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤、甲狀旁腺瘤、神經(jīng)節(jié)瘤。?二、診斷與鑒別診斷?（一）臨床表現(xiàn)1、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有堅硬的結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動。?2、壓迫癥狀當腫瘤增大至一定程度時，常壓迫氣管，使氣管移位，并有不同程度的呼吸障礙癥狀，當腫瘤侵犯氣管時，可引起吞咽障礙，當腫瘤侵犯喉返神經(jīng)時，可出現(xiàn)聲嘶啞。?3、頸淋巴結(jié)腫大當腫瘤發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，常見頸上、中、下淋巴結(jié)可觸及腫大。?甲狀腺癌由于其病理類型不同，臨床表現(xiàn)也有不同。?甲狀腺髓樣癌多見于30～40歲，男女發(fā)病無明顯差別；大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程較長，可10天至20年不等，腫塊質(zhì)地較硬，可有輕度壓痛，家族性MTC多累及雙側(cè)，而散發(fā)性MTC常僅累及一葉甲狀腺。?MTC惡性程度高，轉(zhuǎn)移率常發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可血行轉(zhuǎn)移至肺、肝和骨骼。?MTC來源于濾泡旁細胞（C細胞），能產(chǎn)生降鈣素（CT）、前列腺素（PG）、5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIP）等，故患者可有頑固性腹瀉，每日數(shù)次到十余次不等，便前可伴有腹痛和急迫感，多于飯后和夜晚加重，癌灶切除后，腹瀉消失，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時腹瀉又出現(xiàn)，可伴有面部潮紅和多汗等頗似類癌綜合征或其他內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)。?4、未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌的8%。未分化癌由一系列分化不良的癌細胞所組成，包括梭形細胞癌、巨細胞癌、小細胞癌、鱗狀細胞癌、巨細胞癌最多見。其發(fā)病以老年人居多，一般在60歲以上。未分化癌可由良性腫瘤及分化好的乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌間變而來，因此病者常有多年甲狀腺瘤或甲狀腺腫大的病史，近期突然增大，病情進展迅速為其最重要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近器官而出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時可見雙側(cè)甲狀腺及頸部彌漫性巨大實性腫塊、質(zhì)硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯鄰近組織。?頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，通常淋巴結(jié)可被甲狀腺原發(fā)癌所累及包繞，故臨床上多不易觸及。易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，具有轉(zhuǎn)移快，死亡率高的特點。?Larry將未分癌的臨床特征概括為：老年起病，生長迅速，巨大腫塊致頸部嚴重畸形，咽喉、氣管、食管受侵引起堵塞，對任何治療方式反應(yīng)均差。?（二）診斷要點?1、臨床診斷甲狀腺癌患者，初診時多以甲狀腺結(jié)節(jié)為主訴，要判斷為良惡性并不容易。因此，當臨床觸及甲狀腺腫大結(jié)節(jié)時，需要詳細了解病史、癥狀和體征。對甲狀腺腫塊，應(yīng)注意形態(tài)、大小、腫塊為單發(fā)或多發(fā)、腫物質(zhì)地、表面是否光滑、有無觸痛、活動程度，是否隨吞咽上下移動，還應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)有無腫大等，此外，還需結(jié)合實驗室、超聲及CT、MRI檢查等各方面資料進行綜合分析，必要時可行穿刺活檢、手術(shù)探查、頸淋巴結(jié)活檢等進行病理檢查，以明確診斷。?臨床上，除未分化癌有明顯的惡性體征易于診斷外，其他三型，有下列情況者，應(yīng)考慮為甲狀腺癌：①男性與兒童患者，癌的可能性大，兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為癌，應(yīng)高度警惕；②在非地方性甲狀腺腫病區(qū)，青年尤其女性，曾在幼兒期接受過頸或上胸部放射治療者；③有甲狀腺髓樣癌家族史，伴有腹瀉、類癌綜合征或陣發(fā)性高血壓；④頸前腫塊大小不論，質(zhì)硬、凹凸不平、活動受限或固定；⑤腫塊短期內(nèi)突然增大為實性結(jié)節(jié)，或產(chǎn)生壓延癥狀，如呼吸不暢或聲啞，但應(yīng)排除良性甲狀腺囊腺瘤等合并囊內(nèi)出血的情況；⑥腫物較大，外形不規(guī)則，活動度差，囊性，穿刺吸出棕黃色液體（甲狀腺腫多為膠樣物），X線片見腫物散在不整形較小的鈣化；⑦頸淋巴結(jié)腫大。?2、穿刺細胞學檢查原發(fā)灶或頸淋巴結(jié)的穿刺活檢?？傻玫酱_診。有學者報道其確診率可達95%，但診斷濾泡狀癌有困難。?3、X線檢查頸部正側(cè)位片可顯示腫瘤內(nèi)的鈣化影響為云霧狀或砂粒狀，邊界不規(guī)則，如氣管左右徑狹窄，前后徑正常，提示甲狀腺癌浸潤氣管壁。吞鋇檢查，有助于了解食管是否受累。胸部及骨骼片，了解有無肺及骨轉(zhuǎn)移。4、放射性核掃描應(yīng)用放射性核素R1I或Te等的甲狀腺掃描，正常甲狀腺最高30%，而甲狀腺癌一般在10%以下，有助于協(xié)助判斷甲狀腺腫塊的性質(zhì)。甲狀腺癌的掃描圖像大多為冷、涼結(jié)節(jié)。但功能亢進的濾胞狀腺癌，有較強的攝碘功能而顯示溫或熱的結(jié)節(jié)。5、B超可探測甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目，并確定其為囊性還是液性，實性或囊實性。內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清楚和不規(guī)則腫塊，點狀強回聲常提示為惡性。B超對鑒別良、惡性腫瘤，特別對甲狀腺癌的篩選有一定的特異性。6、CT和MRI掃描可清楚顯示甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小以及周圍組織、器官的關(guān)系；提示癌腫浸潤范圍，轉(zhuǎn)移部，為確定手術(shù)方案提供依據(jù)。甲狀腺癌典型CT表現(xiàn)為邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則、病灶密度不均勻，增強掃描呈明顯不均勻強化，病灶與鄰近結(jié)構(gòu)間脂肪間隙消失。7、實驗室檢查較有特異性的是用放射免疫法測是血清降鈣素診斷髓樣癌，正常人血清降鈣素為0.02～0.04mg/ml，而髓癌患者可達1～540mg/ml，具有特異性和敏感性，也可作為術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的指標而提示預(yù)后。?甲狀腺球蛋白的測定來源于濾泡上皮的甲狀腺癌、血中甲狀腺球蛋白（Tg）的含量可異常增高。通過免疫法測定Tg，對甲狀腺癌的診斷有一定幫助，但缺乏特異性。一般認為Tg值在1000mg/ml以上對診斷惡性腫瘤有意義（髓樣癌除外）。同時Tg對判斷療效有意義，腫瘤治愈Tg可恢復(fù)正常，有殘留時，Tg值不下降，而復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移時則又增高。（三）鑒別診斷1、甲狀腺腺瘤病理分為濾泡性腺瘤和乳頭狀腺瘤兩類，多見于20～30歲的年輕人，多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，生長緩慢，當瘤內(nèi)出血時結(jié)節(jié)突然增大，局部腹痛，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，約10%會癌變。治療原則應(yīng)早期切除。?2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)，沿海地區(qū)較少。一般在缺碘性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，多見于中年以上的婦女，病程很長可達數(shù)十年，病變累及雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽上下移動?？捎心倚宰?、鈣化區(qū)。一般不出現(xiàn)壓迫癥狀，可有局部重墜感。部分患者可合并甲狀腺功能亢進。少數(shù)可發(fā)生癌變，腫塊迅速增大，并可出現(xiàn)向周圍組織浸潤現(xiàn)象。治療：除惡性病變及產(chǎn)生并發(fā)癥外，一般保守治療。3、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎本病多發(fā)生在45歲以上的婦女，35歲以下少見，為慢性進行性雙側(cè)甲狀腺腫大，橡皮樣硬實，捫診時整個腺葉輪廓堅實，臨床上與癌難鑒別。一般無癥狀，基礎(chǔ)代謝常偏低，掃描甲狀腺內(nèi)碘分而普遍稀疏。頸部軟組織X線照片無鈣化灶，測定甲狀腺自身抗體滴度升高，可幫助確診。?本病對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)較敏感，一般口服潑尼松5mg，每日3次，不宜過多，避免術(shù)后發(fā)生黏液水腫。用少量X線（800～1000Gy）照射，效果好。?來源：《常見惡性腫瘤綜合治療學》2022年04月29日1280
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