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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 【引用本文】中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì),中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)甲狀腺手術(shù)學(xué)組,中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)甲狀腺與甲狀旁腺專(zhuān)家委員會(huì).?局部晚期甲狀腺癌手術(shù)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020版）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2020,40(4):369-376.局部晚期甲狀腺癌手術(shù)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020版）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)甲狀腺手術(shù)學(xué)組中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)普通外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)甲狀腺與甲狀旁腺專(zhuān)家委員會(huì)中國(guó)實(shí)用外科雜志,2020,40(4):369-376基金項(xiàng)目：北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科技計(jì)劃課題（No.Z141107002514102）；上海交通大學(xué)優(yōu)秀專(zhuān)病診治中心資助基金（No.2014年4號(hào)）通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com；樊友本，E-mail：fanyouben2006@163.com??局部晚期甲狀腺癌主要指腫瘤明顯侵犯周?chē)匾Y(jié)構(gòu)如喉返神經(jīng)、氣管、食管、喉、頸部大血管、上縱隔或廣泛皮膚肌肉，預(yù)后較差，是甲狀腺癌病人主要的死亡原因之一［1］。局部晚期甲狀腺癌的手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷較大，涉及重要器官的切除和重建。其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如處理不當(dāng)，不僅腫瘤容易殘留和復(fù)發(fā)，而且可能危及生命。對(duì)于困難病例，由多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）評(píng)估討論，聯(lián)合診治處理，有助于進(jìn)一步提高切除率，減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量［2-3］。為了規(guī)范局部晚期甲狀腺癌手術(shù)治療及提高其安全性和有效性，經(jīng)國(guó)內(nèi)部分專(zhuān)家討論，共同編寫(xiě)本共識(shí)。本共識(shí)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)（表1），提出相應(yīng)臨床處理的推薦意見(jiàn)（表2）。?1??術(shù)前準(zhǔn)備1.1??診斷與評(píng)估1.1.1??專(zhuān)科評(píng)估??（1）專(zhuān)科病史采集：病人主要癥狀，如頸部疼痛或腫塊，腫物生長(zhǎng)快慢，有無(wú)聲音嘶啞、呼吸困難以及吞咽梗阻。既往身體健康和檢查情況，患病史和治療情況。如有甲狀腺手術(shù)史，詳細(xì)了解術(shù)前檢查結(jié)果、手術(shù)范圍、術(shù)后病理檢查結(jié)果和并發(fā)癥情況；131I治療情況，包括給藥劑量、次數(shù)，甲狀腺床吸碘情況，肺、骨、腦等遠(yuǎn)處是否存在轉(zhuǎn)移和吸碘情況，治療效果隨訪和評(píng)估；內(nèi)分泌治療情況，如促甲狀腺激素（TSH）抑制程度、藥物副反應(yīng)、甲狀腺球蛋白（Tg）及Tg抗體變化。（2）專(zhuān)科體檢：頸部甲狀腺腫塊或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的體檢非常重要，包括腫塊及淋巴結(jié)部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度、壓痛及原有手術(shù)瘢痕的走向；頸部是否過(guò)于細(xì)長(zhǎng)或短胖，是否有氣管造口。1.1.2??全身評(píng)估??病人的一般情況，如心臟、肺、肝、腎功能狀況；是否存在高血壓和糖尿??；是否服用抗凝藥物和抗血小板藥物；是否明顯肥胖或營(yíng)養(yǎng)不良；精神心理狀況是否良好，是否存在其他較重疾患。病人及家屬對(duì)疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)知和心理預(yù)期；對(duì)診治的積極性和依從性；對(duì)手術(shù)并發(fā)癥和不良后果的認(rèn)可度；對(duì)診治的經(jīng)濟(jì)投入和人力護(hù)理投入。1.2??術(shù)前檢查1.2.1??實(shí)驗(yàn)室檢查??包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、乙型肝炎、梅毒、艾滋?。℉IV）、甲狀腺功能全套檢查以及Tg、Tg抗體、抗過(guò)氧化酶抗體、降鈣素、甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣等檢測(cè)［4-5］。1.2.2??常規(guī)輔助檢查??心電圖和胸部X線檢查；高危病人須完成24h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲、胸部CT、肺功能檢查以及血?dú)夥治?。電子喉鏡聲帶功能檢查［6］；甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查；行頸部增強(qiáng)CT檢查全面了解甲狀腺、頸部淋巴結(jié)、氣管、喉、食管、頸動(dòng)脈、頸靜脈、上縱隔等組織器官是否受侵。常規(guī)完善肺、骨等部位影像學(xué)檢查，初步了解全身轉(zhuǎn)移情況。????懷疑病灶外侵喉、氣管、食管或大血管時(shí)，行頸部增強(qiáng)MRI檢查，其可提供更有價(jià)值的侵犯信息，便于術(shù)前了解是否需要聯(lián)合器官切除和重建?？梢蓺夤芮粌?nèi)侵犯時(shí)，可行纖維支氣管鏡檢查+活組織檢查，進(jìn)一步明確診斷和了解侵犯程度、范圍，便于引導(dǎo)麻醉插管，或預(yù)判手術(shù)切除范圍和規(guī)劃重建方案。氣管狹窄或腫瘤侵犯引起嚴(yán)重呼吸困難，預(yù)計(jì)麻醉插管十分困難時(shí)，也可選擇術(shù)前行氣管支架置入，或麻醉前氣管切開(kāi)甚至股血管插管行體外膜肺氧合循環(huán)（ECMO）。對(duì)于可疑食管侵犯，行食管造影或食管鏡檢查+活組織檢查，了解食管侵犯程度和范圍，既有利于排除頸段食管癌、下咽癌，更便于規(guī)劃食管病灶切除重建方式。對(duì)于懷疑全身轉(zhuǎn)移的部分病例，或存在高侵襲性病理學(xué)分型如髓樣癌、低分化癌或未分化癌，可行全身PET-CT檢查、骨掃描以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官的超聲、CT、MRI檢查。如果明確頸動(dòng)脈受侵考慮切除重建，術(shù)前可行腦血管及頸動(dòng)脈血管造影（DSA）檢查及同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈回流壓測(cè)定，更精確判斷大腦血循環(huán)對(duì)側(cè)代償?shù)那闆r。1.2.3??病理學(xué)檢查??建議行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fineneedleaspirationcytopathology，F(xiàn)NAC），甚至輔以基因檢測(cè)，以明確病理學(xué)診斷［7］。如考慮此診斷不準(zhǔn)確特別是懷疑甲狀腺惡性淋巴瘤或未分化癌時(shí)，宜行粗針穿刺組織學(xué)檢查［8-9］。1.2.4??總體評(píng)估??局部晚期甲狀腺癌病人多數(shù)是由于就診時(shí)間較晚，耽誤了病情，少數(shù)病人是因?yàn)榧韧中g(shù)后殘留或復(fù)發(fā)［10］。宜總體評(píng)估腫瘤可切除性、手術(shù)策略、擬用術(shù)式、手術(shù)安全性、手術(shù)獲益和風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中應(yīng)急方案、術(shù)后并發(fā)癥處理、術(shù)后輔助治療和額外護(hù)理、手術(shù)和康復(fù)費(fèi)用。?????推薦1：局部晚期甲狀腺癌病人術(shù)前常規(guī)行頸部超聲和頸胸部增強(qiáng)CT檢查，必要時(shí)補(bǔ)充頸部增強(qiáng)MRI檢查等。（推薦等級(jí)A）????推薦2：局部晚期甲狀腺癌術(shù)前建議行FNAC或粗針穿刺組織學(xué)檢查明確病理學(xué)診斷，必要時(shí)行基因檢測(cè)。（推薦等級(jí)A）2??手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證2.1??手術(shù)適應(yīng)證??（1）影像學(xué)高度懷疑甲狀腺惡性腫瘤，原發(fā)或復(fù)發(fā)，可伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）FNAC診斷為甲狀腺癌；或頸部淋巴結(jié)細(xì)針穿刺（fineneedleaspiration，F(xiàn)NA）考慮甲狀腺惡性腫瘤細(xì)胞，穿刺洗脫液Tg明顯升高［9，11］。（3）影像學(xué)檢查或喉鏡、氣管鏡、食管鏡等檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯喉、氣管、食道、大血管、上縱隔等周?chē)匾M織。2.2??手術(shù)禁忌證??（1）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦功能障礙。（2）嚴(yán)重凝血功能障礙。（3）全身情況差、預(yù)期壽命短，手術(shù)治療無(wú)法延長(zhǎng)病人生存期或提高生活質(zhì)量。（4）腫瘤分化程度很低或腫瘤侵犯嚴(yán)重或廣泛、無(wú)法切除。2.3??多學(xué)科會(huì)診??局部晚期甲狀腺癌手術(shù)范圍較廣，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)、麻醉誘導(dǎo)、插管、拔管風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至術(shù)中術(shù)后需要特殊處理，如氣管切開(kāi)或氣管切除重建、喉切除、胸骨劈開(kāi)、食管切除重建、大血管分離或切除重建、皮瓣轉(zhuǎn)移或移植等，至少需要麻醉科會(huì)診，預(yù)約術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)（ICU），必要時(shí)需要請(qǐng)咽喉-頭頸外科、血管外科、胸外科、整形外科會(huì)診，討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、最佳術(shù)式和應(yīng)變方案。極少數(shù)病人可考慮分期手術(shù)或重建。也有研究報(bào)道，對(duì)于特別嚴(yán)重的局部晚期甲狀腺癌可行短期新輔助靶向治療，縮小腫瘤，從不可切除變?yōu)榭汕谐Ｈ缬行难芟到y(tǒng)疾病如嚴(yán)重高血壓、放置心臟起搏器或心臟支架須請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；如合并嚴(yán)重糖尿病等其他疾病也需要請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診，妥善處理。術(shù)后131I治療、內(nèi)分泌抑制治療、靶向治療、外放射治療也應(yīng)做相應(yīng)的協(xié)調(diào)和計(jì)劃。2.4??術(shù)前準(zhǔn)備??如伴有嚴(yán)重貧血，術(shù)前需要輸血。如病人服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，須停用時(shí)間>1周；如服用華法林等抗凝藥，術(shù)前換用低分子肝素7d。術(shù)前1d停服沙坦類(lèi)降壓藥改為其他類(lèi)降壓藥，保證血壓控制良好。如存在肝功能不全，需要給予護(hù)肝治療。如營(yíng)養(yǎng)不良，需要加強(qiáng)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。如伴有肺部感染咳嗽，需首先控制肺部感染。如術(shù)前估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生失血較多情況，術(shù)前需要備血。麻醉前或麻醉完成后留置胃管。盡量準(zhǔn)備相應(yīng)規(guī)格的神經(jīng)監(jiān)測(cè)管和甲狀旁腺保護(hù)措施，如納米炭負(fù)顯影技術(shù)和PTH試紙檢測(cè)技術(shù)。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，留置導(dǎo)尿管。2.5??手術(shù)資質(zhì)??主刀醫(yī)師應(yīng)具有豐富的甲狀腺外科或頭頸外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于獨(dú)立完成困難，或手術(shù)特別復(fù)雜如氣管、食管、喉、大血管及縱隔等嚴(yán)重侵犯，≥2個(gè)重要器官同時(shí)受累，或者有多次手術(shù)史的病例，需要進(jìn)行MDT討論，共同制定診治方案，多科聯(lián)合手術(shù)，以提高腫瘤R0切除率，更好地保護(hù)器官功能，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率。?????推薦3：局部晚期甲狀腺癌需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資外科醫(yī)師進(jìn)行診治。建議MDT討論，共同制定診治方案及聯(lián)合手術(shù)，以提高切除率，更好地保護(hù)器官功能，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率。（推薦等級(jí)B）3??手術(shù)治療在保證手術(shù)安全的前提下，盡可能完成R0切除，可明顯延長(zhǎng)生存期，降低復(fù)發(fā)率［12-13］；即使僅能達(dá)到R1切除（即僅顯微鏡下腫瘤殘留），通過(guò)后續(xù)131I治療或局部外放射，仍能獲得良好的局部控制率；對(duì)于重要組織或器官的重建，須慎重；須嚴(yán)格控制手術(shù)并發(fā)癥，如聲音嘶啞、永久性甲狀旁腺功能減退、術(shù)后大出血、創(chuàng)面感染、乳糜漏、窒息、食管瘺、皮瓣壞死［14-16］。局部晚期甲狀腺癌的治療應(yīng)在根治腫瘤和提高生活質(zhì)量間取得平衡，合理應(yīng)用損傷控制和加速康復(fù)外科理念。3.1??喉返神經(jīng)侵犯??規(guī)范熟練地應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)，有利于快速尋找、辨認(rèn)、分離喉返神經(jīng)，減少喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷和永久性損傷［17-18］（推薦等級(jí)A）。單側(cè)喉返神經(jīng)受侵較為常見(jiàn)，如術(shù)前聲帶正常，盡量仔細(xì)剝離腫瘤（推薦等級(jí)B）；如術(shù)前聲帶麻痹，可切除受侵犯的喉返神經(jīng)節(jié)段，缺損較短盡量行喉返神經(jīng)端端吻合，缺損段較長(zhǎng)且無(wú)法行端端吻合時(shí)，可以考慮行頸袢和喉返神經(jīng)入喉端吻合，以改善術(shù)后生活質(zhì)量［19-21］。對(duì)于雙側(cè)喉返神經(jīng)受侵，盡可能保留一側(cè)喉返神經(jīng)解剖和功能完整［22-23］。如果雙側(cè)喉返神經(jīng)解剖或功能不完整，術(shù)畢須行氣管切開(kāi)。行半喉切除或氣管部分切除重建時(shí)，同樣至少保護(hù)一側(cè)喉返神經(jīng)解剖和功能完整，有助于氣管套管堵管和順利拔除。?????推薦4：術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)有助于尋找、保護(hù)、判斷神經(jīng)功能狀態(tài)以及術(shù)中決策。分離喉返神經(jīng)時(shí)，需要了解術(shù)前雙側(cè)聲帶功能和腫瘤侵犯程度。爭(zhēng)取至少保護(hù)一側(cè)喉返神經(jīng)功能完好，以避免氣管切開(kāi)，在局部晚期甲狀腺癌手術(shù)中非常重要。（推薦等級(jí)A）3.2??甲狀旁腺功能保護(hù)??局部晚期甲狀腺癌手術(shù)往往需要切除雙側(cè)甲狀腺+行單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后容易并發(fā)暫時(shí)性甚至永久性甲狀旁腺功能減退。須認(rèn)真尋找分辨保護(hù)上、下位甲狀旁腺及其血運(yùn)，尤其是單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)明顯轉(zhuǎn)移，或腫瘤明顯增大、外侵、伴發(fā)嚴(yán)重橋本甲狀腺炎，或前次手術(shù)可能已經(jīng)損傷甲狀旁腺功能的病人［24］。精細(xì)化操作，高度警惕，合理使用納米炭負(fù)顯影技術(shù)、PTH試紙檢測(cè)技術(shù)等，及時(shí)移植意外切除或血運(yùn)不佳的甲狀旁腺，均是明顯減少永久性甲狀旁腺功能減退的有力措施。由于上位甲狀旁腺相對(duì)固定，其周?chē)蝗菀装l(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盡可能辨認(rèn)后原位保留上位甲狀旁腺及其血管蒂和周?chē)緣|［25］。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血鈣和PTH，適當(dāng)靜脈注射或口服補(bǔ)鈣、活性維生素D。?????推薦5：除非明確腫瘤侵犯，否則應(yīng)盡量原位可靠保護(hù)上位甲狀旁腺及血供；對(duì)于下位甲狀旁腺，應(yīng)注意仔細(xì)分辨和原位保護(hù)，如不慎切除和血供不佳，應(yīng)盡快移植。（推薦等級(jí)B）3.3??氣管侵犯的處理??頸段氣管被甲狀腺兩葉和峽部覆蓋呈“Ω”型環(huán)繞，是局部晚期甲狀腺癌容易侵犯的部位，一旦侵犯，可引起呼吸困難，手術(shù)切除是惟一治愈的手段［26］。（1）僅侵犯氣管外膜，可局部削除。（2）侵犯氣管壁軟骨環(huán)和軟骨環(huán)之間纖維組織，或達(dá)到黏膜層甚至氣管腔內(nèi)，需要局限全層切除氣管壁。術(shù)中切緣距離腫瘤至少0.5cm，須對(duì)切緣行術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查證實(shí)陰性。通常，侵犯氣管切除后缺損不大，重建方式有兩種：①氣管袖狀切除后端端吻合。袖狀切除長(zhǎng)度一般不宜>2.5cm，切除長(zhǎng)度較長(zhǎng)時(shí)，喉部或胸段氣管適當(dāng)松解，以減少吻合口張力。術(shù)畢常規(guī)將下頜皮膚間斷牽引縫合到胸部，術(shù)后使頭頸彎曲，并佩戴頸托。如果喉返神經(jīng)保護(hù)良好，一般不行氣管切開(kāi)造口。②窗式切除后胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣轉(zhuǎn)移縫合，多需要另外行氣管造口。一般用于缺損長(zhǎng)度較長(zhǎng)無(wú)法行袖狀切除，而寬度一般<氣管環(huán)周的1/2。③偶爾碰到極少范圍侵犯，可以局限切除，局部拉攏縫合［27］。（3）廣泛侵犯，切除后缺損較大者采用：①游離復(fù)合自體組織瓣修復(fù)等技術(shù)進(jìn)行缺損修補(bǔ)。②直接行喉曠置和遠(yuǎn)端氣管造口術(shù)，以待二期重建（如局部皮膚轉(zhuǎn)瓣修復(fù)）。（4）對(duì)確實(shí)無(wú)法切除、有窒息或明顯咯血癥狀時(shí)，可行氣管支架置入、氣管切開(kāi)造口等。????手術(shù)后應(yīng)評(píng)估氣道通暢情況及吻合口是否滿(mǎn)意。一般待拔除氣管插管后再由監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)回，盡量避免延遲拔管和機(jī)械通氣。若氣道有暫時(shí)性不暢，可考慮行氣管切開(kāi)，切開(kāi)處應(yīng)遠(yuǎn)離吻合口以免影響吻合口血液供應(yīng)。術(shù)后行霧化吸入治療可緩解氣管痙攣，減少呼吸道分泌物，減輕炎性反應(yīng)。術(shù)后保持引流通暢，常規(guī)抗感染治療?？忍道щy時(shí)定期吸痰和拍背，嚴(yán)重時(shí)仍須行氣管切開(kāi)。?????推薦6：氣管外膜表面受到侵犯，可行局部削除；氣管壁或腔侵犯，行袖狀切除后端端吻合或窗式切除后鎖骨膜瓣修補(bǔ)；廣泛侵犯切除后，宜行游離復(fù)合組織瓣修復(fù)，或喉曠置，遠(yuǎn)端氣管造口。（推薦等級(jí)B）3.4??食管侵犯的處理??局部晚期甲狀腺癌或部分中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可侵犯食管，尤其是左側(cè)，常同時(shí)伴有喉返神經(jīng)侵犯或氣管侵犯。侵犯食管后可逐漸發(fā)展引起吞咽困難、消化道出血，推薦行手術(shù)切除［28］。術(shù)前常規(guī)留置胃管有助于術(shù)中辨認(rèn)食管。????多數(shù)情況下僅侵犯食管肌層，少數(shù)情況下侵犯深達(dá)食管黏膜。（1）僅侵犯肌層時(shí)，可以局限切除后將食管肌層縫合；如肌層侵犯范圍較廣，切除后可用胸鎖乳突肌瓣覆蓋修復(fù)。（2）局限侵犯食管全層，不超過(guò)半周，也可全層切除，無(wú)張力分層橫行縫合。（3）食管半周至全周受侵時(shí)，則需要行節(jié)段切除，切除后形成的環(huán)周缺損可以選擇多種皮瓣一期修復(fù)［26］。大的缺損需要游離空腸代食管，甚至采用胃上提術(shù)式。具體選用何種術(shù)式個(gè)體化修復(fù)，取決于局部組織和血管條件，以及修復(fù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和偏好。對(duì)于確實(shí)無(wú)法切除合并吞咽困難的病人，可行胃或空腸造口術(shù)。????食管由于血運(yùn)較差，手術(shù)后容易發(fā)生食管瘺并發(fā)感染，腐蝕頸部大血管，導(dǎo)致大出血危及生命，需要頸部充分引流；禁食1~2周以上；術(shù)后常規(guī)抗感染治療。常規(guī)行食管造影無(wú)食管瘺時(shí)可從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過(guò)渡至軟食。?????推薦7：對(duì)于局部晚期甲狀腺癌侵犯食管，僅侵犯肌層時(shí)，可切除肌層后縫合或附近肌瓣覆蓋；局限全層侵犯，切除后可縫合修補(bǔ)；范圍廣泛的全層侵犯，切除后可用帶蒂或游離皮瓣、游離空腸等方式修補(bǔ)。（推薦等級(jí)B）3.5??喉及下咽侵犯的處理??甲狀腺位于喉下方，甲狀腺癌單純侵犯到喉或下咽比較少見(jiàn)，常同時(shí)伴有氣管的侵犯。甲狀腺癌可以直接侵犯甲狀軟骨板或從甲狀軟骨板下方梨狀窩入喉。甲狀腺癌預(yù)后相對(duì)好，慎行全喉切除術(shù)。下咽侵犯多較隱匿，范圍較小，局部切除后一期縫合［29］。（1）局部外壓為主，部分區(qū)域存在淺層浸潤(rùn)，以剝離局部切除為主。（2）對(duì)于浸潤(rùn)性病變，則需要相對(duì)安全的切緣，應(yīng)徹底切除受累組織［28］。①甲狀腺癌侵入一側(cè)喉腔或甲狀軟骨前部，根據(jù)受侵犯的范圍可選擇部分喉切除、垂直部分喉切除術(shù)或喉次全切除術(shù)。②腫瘤僅侵犯一側(cè)甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及喉黏膜，或經(jīng)甲狀軟骨后緣突入梨狀窩或聲門(mén)旁間隙，可選擇垂直部分喉切除術(shù)。③腫瘤侵犯兩側(cè)甲狀軟骨，但一側(cè)環(huán)狀軟骨及環(huán)杓關(guān)節(jié)尚未受侵犯，可選擇喉次全切除術(shù)或環(huán)舌會(huì)厭吻合術(shù)。④腫瘤經(jīng)環(huán)甲膜或環(huán)狀軟骨侵犯聲門(mén)下區(qū)，可切除環(huán)狀軟骨弓及甲狀軟骨下部后行氣管甲狀軟骨吻合術(shù)。⑤腫瘤侵犯喉和氣管范圍廣泛，環(huán)狀軟骨嚴(yán)重破壞，雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)侵犯或氣管軟骨環(huán)受侵范圍>6個(gè)氣管環(huán)、病變長(zhǎng)度>3cm，上下吻合困難時(shí)行全喉切除術(shù)，并于氣管遠(yuǎn)端行氣管永久性造口。⑥未分化甲狀腺癌或其他特殊類(lèi)型甲狀腺癌（如鱗癌）由于惡性程度極高，如侵犯喉、氣管，預(yù)后很差，須行手術(shù)治療者，建議切除全喉及所累氣管，或僅行氣管切開(kāi)或氣管支架植入。?????推薦8：甲狀腺癌侵犯喉下咽較少見(jiàn)，如為淺層浸潤(rùn)，可以局部切除；如浸潤(rùn)較深，可能需行半喉切除或喉次全切除術(shù)。（推薦等級(jí)B）3.6??頸部大血管侵犯的處理??術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估胸、頸、顱內(nèi)動(dòng)靜脈形態(tài)與通暢情況，查體了解頸動(dòng)脈、上肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，測(cè)量并比較雙上肢血壓，觀察頭面部靜脈回流情況。多普勒超聲檢查主要用于觀察頸動(dòng)脈顱外段的狹窄及閉塞、腫瘤侵犯情況。懷疑有頸或頭臂動(dòng)脈、靜脈受侵犯時(shí)，建議行影像學(xué)檢查如MRI或CT，可對(duì)主要血管及其分支完成清晰的成像以及顯示腫瘤與血管相互關(guān)系及侵犯程度。在明確血管已受侵犯需要術(shù)中處理時(shí)，應(yīng)于術(shù)前行腦MRI、顱內(nèi)血管造影CT成像（CTA）或MRI血管成像（MRA）檢查大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）是否完整，明確是否存在近期梗死灶。Willis環(huán)不完整，或梗死灶易發(fā)生缺血再灌注損傷時(shí)，應(yīng)慎重選擇手術(shù)方案。數(shù)字減影血管造影（DSA）仍是診斷血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)上述無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查仍不能明確是否有血管侵犯及其程度或需要?jiǎng)討B(tài)了解血流情況時(shí)可行DSA［30］。3.6.1??頸內(nèi)靜脈侵犯的處理??（1）一側(cè)頸內(nèi)靜脈壁侵犯：局限切除修補(bǔ)或直接結(jié)扎切除，可通過(guò)對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈回流代償，不會(huì)引起頭面部明顯水腫和靜脈回流障礙。（2）雙側(cè)頸靜脈受侵犯：至少保護(hù)好一側(cè)頸內(nèi)靜脈回流通暢，條件允許時(shí)可行受侵靜脈切除吻合。雙側(cè)頸內(nèi)靜脈同期切除風(fēng)險(xiǎn)極大，一般不予推薦，否則須保護(hù)好雙側(cè)頸外靜脈用于代償。對(duì)于大的靜脈癌栓或血栓，術(shù)前做好定位診斷，術(shù)中宜在近心端預(yù)阻斷，防止栓子脫落，必要時(shí)可以預(yù)先對(duì)遠(yuǎn)端靜脈采用介入方法進(jìn)行氣囊堵管。3.6.2??動(dòng)脈侵犯的處理??與頸內(nèi)靜脈受侵相比，甲狀腺癌侵犯頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈分叉處、頭臂動(dòng)脈較少見(jiàn)。（1）僅有動(dòng)脈外膜侵犯時(shí)，可仔細(xì)剝除。如剝除后外膜受破壞，可局部補(bǔ)片修復(fù)動(dòng)脈。（2）嚴(yán)重侵犯頸動(dòng)脈壁時(shí)，如長(zhǎng)度1cm，可行節(jié)段切除+端端吻合。（3）侵犯范圍較廣時(shí)，切除后缺損較長(zhǎng)，常需要移植人工血管或一段大隱靜脈進(jìn)行間置吻合。????頸動(dòng)脈修復(fù)或重建伴隨的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)為腦梗死。術(shù)前除通過(guò)影像學(xué)檢查仔細(xì)評(píng)估胸頸部動(dòng)脈侵犯情況外，還必須進(jìn)行頭顱MRI了解大腦基本情況，并進(jìn)行CTA或MRA了解左右腦之間血管交通情況。如該交通狹窄或缺失，應(yīng)在術(shù)中備動(dòng)脈轉(zhuǎn)流裝置，避免頸動(dòng)脈修復(fù)重建時(shí)出現(xiàn)腦梗死。術(shù)前備血并準(zhǔn)備血管操作器械。腫瘤緊密侵犯或包繞動(dòng)脈者，可以在腫瘤遠(yuǎn)近端分別游離阻斷血管，再大塊切除病灶；如擔(dān)心缺血時(shí)間長(zhǎng)，也可預(yù)先在腫瘤遠(yuǎn)近端進(jìn)行血管轉(zhuǎn)流。如果腫瘤侵犯動(dòng)脈<1/2周徑，長(zhǎng)度<2cm，可以首先嘗試剝除，以減少動(dòng)脈阻斷風(fēng)險(xiǎn)，但需預(yù)置動(dòng)脈阻斷帶（不收緊）以防分離過(guò)程中動(dòng)脈術(shù)中破裂。阻斷頸動(dòng)脈前，須給予肝素抗凝、適當(dāng)升高血壓。使用無(wú)創(chuàng)血管縫線可靠縫合血管，整個(gè)頸部術(shù)野也應(yīng)嚴(yán)格止血。術(shù)后給予靜脈抗凝和口服抗凝治療。計(jì)劃術(shù)后行外放射輔助治療的病人，宜使用自體靜脈移植。????如動(dòng)脈切除范圍更廣、更復(fù)雜，可在頸胸部進(jìn)行多種方式的動(dòng)脈旁路重建。?????推薦9：甲狀腺癌侵犯頸內(nèi)靜脈壁，甚至癌栓形成，多可直接切除，但須保持對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈通暢。頸動(dòng)脈侵犯少見(jiàn)，多為外膜累及，可以仔細(xì)剝除；對(duì)于動(dòng)脈全層侵犯，切除后多須移植自體靜脈或人工血管，注意術(shù)前認(rèn)真評(píng)估腦供血情況和防止腦梗死致偏癱。（推薦等級(jí)B）3.7??皮膚肌肉廣泛侵犯的處理??甲狀腺癌單純侵犯頸部皮膚和肌肉較少見(jiàn)。切除后，創(chuàng)面留下較大皮膚、組織缺損，難以直接縫合，需要采用帶蒂或游離肌皮瓣修復(fù)。雖然頸部占體表面積和容積的比例不大，但切除甲狀腺癌及其周?chē)芾鄣钠鞴俸徒M織，不僅造成皮膚缺損，還會(huì)使頸部血管、神經(jīng)、氣管、食管等器官暴露，缺少軟組織的保護(hù)與支撐，因而僅選用皮膚瓣移植加以覆蓋并不夠。臨床上，對(duì)于甲狀腺癌較廣泛侵犯皮膚肌肉的病例，不能僅根據(jù)皮膚缺損面積的大小判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)估修復(fù)的難度。只有進(jìn)行帶皮膚的復(fù)合組織移植，才能在有效完成頸部器官覆蓋的同時(shí)，利用組織瓣中的肌肉組織有效地充填腫瘤切除后頸部的軟組織容量缺失，并提供血液供應(yīng)支持，為上述頸部重要器官提供保護(hù)和支撐。肌皮瓣還可直接用作氣管與食管等空腔器官的修復(fù)。（1）帶蒂的胸大肌肌皮瓣是常用的修復(fù)組織，方便可靠。其肌皮瓣供區(qū)距離腫瘤切除部位較近、肌皮瓣成形的操作相對(duì)簡(jiǎn)單、用途多樣，其血管蒂在解剖學(xué)上十分穩(wěn)定，變異少，血供豐富。（2）背闊肌肌皮瓣用于頭頸部的修復(fù)再造。由于此組織瓣表面面積大，多用于修復(fù)較大面積的缺損。其血管蒂長(zhǎng)度平均可延伸至約10cm，容許肌皮瓣有足夠大的旋轉(zhuǎn)弧，可以在不進(jìn)行吻合血管操作的條件下轉(zhuǎn)移至比較遠(yuǎn)的位置。血管解剖恒定，易于尋找、分離和切取。（3）如局部條件受限時(shí)也可采用前臂肌皮瓣、股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)。各中心選擇肌皮瓣時(shí)可根據(jù)自身技術(shù)特點(diǎn)選擇操作熟練且適合病人的方案。?????推薦10：局部晚期甲狀腺癌廣泛侵犯皮膚肌肉，切除后，建議可用游離或不游離的帶蒂肌皮瓣等修補(bǔ)充填，以保護(hù)頸部重要器官。（推薦等級(jí)B）3.8??上縱隔侵犯的處理??甲狀腺癌原發(fā)灶長(zhǎng)入上縱隔，部位較深，可能侵犯上縱隔血管，甚至侵犯胸骨柄，或上縱隔存在明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如僅從頸部進(jìn)行手術(shù)，難以徹底切除腫瘤或清掃淋巴結(jié)，也易引起血管損傷大出血，往往需要正中縱向、正反“L”或倒“T”型劈開(kāi)胸骨，有時(shí)也可切除病灶側(cè)鎖骨頭，或側(cè)進(jìn)胸手術(shù)。條件允許的情況下可行腔鏡輔助或聯(lián)合胸腔鏡，清晰顯露處理上縱隔或頸胸交界處，切除病灶。術(shù)前常規(guī)行頸胸增強(qiáng)CT檢查了解病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)波及范圍。術(shù)畢沖洗后，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)及漏氣，如有縱隔胸膜破損須及時(shí)縫合、術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流，胸骨以鋼絲可靠固定［31-32］。?????推薦11：甲狀腺癌原發(fā)灶可能侵犯上縱隔血管，或上縱隔存在明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議胸骨劈開(kāi)手術(shù)。也可嘗試腔鏡輔助下縱隔淋巴結(jié)清掃。（推薦等級(jí)C）4??并發(fā)癥防治4.1??術(shù)后出血??術(shù)后出血是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因?yàn)轭i前區(qū)是一個(gè)相對(duì)封閉的狹小空間，出血較少時(shí)即可明顯壓迫氣管，導(dǎo)致喉氣管水腫狹窄，引起呼吸困難、窒息甚至死亡，兇險(xiǎn)程度遠(yuǎn)甚于身體其他部位術(shù)后出血，必須高度重視和積極防治［33-35］。????3.7%的甲狀腺手術(shù)病人在圍手術(shù)期使用過(guò)抗凝藥物（如華法林），而靜脈使用抗凝藥物出血發(fā)生率增加26.8倍；25%~30%的病人使用過(guò)抗血小板藥物（如阿斯匹林、氯吡格雷等），圍手術(shù)期服用抗血小板藥物術(shù)后出血發(fā)生率提高5.5倍［36］。建議術(shù)前停用抗血小板藥物1周，停用抗凝藥物改為低分子肝素橋接1周。????術(shù)中對(duì)于較粗血管予以雙重結(jié)扎，必要時(shí)縫扎；使用能量器械對(duì)直徑3~5mm的血管離斷時(shí)，宜采用移行凝閉法。術(shù)中創(chuàng)面少許滲血可考慮使用快速可吸收止血材料創(chuàng)面噴灑止血。術(shù)中創(chuàng)面常規(guī)放置引流管，確保引流通暢。術(shù)后并發(fā)氣管瘺、咽瘺、特別是食管瘺和嚴(yán)重感染可導(dǎo)致術(shù)后延遲性大出血，須認(rèn)真防治瘺及其感染。4.2??術(shù)后感染??術(shù)后頸部淺表感染是指只涉及皮膚或皮下組織的切口感染，常表現(xiàn)為傷口局部腫脹、發(fā)紅以及有明顯壓痛，甚至有膿性分泌物自傷口內(nèi)溢出，可伴有輕微的吞咽不適或咳嗽等癥狀，常無(wú)發(fā)熱。局部引流通暢至關(guān)重要。切口化膿時(shí)，應(yīng)立即拆除縫合線，擴(kuò)開(kāi)切口，徹底清創(chuàng)，剪去已經(jīng)壞死的皮下組織，充分引流，延期縫合。可適當(dāng)按經(jīng)驗(yàn)使用廣譜抗生素，后期根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)來(lái)調(diào)整抗生素使用方案。????術(shù)后頸深部感染是指涉及筋膜和（或）肌層的感染。常表現(xiàn)為頸深部膿腫，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)壞死性筋膜炎。疾病進(jìn)展快，病情危重，預(yù)后差，甚至存在死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)壞死皮膚、筋膜、肌肉進(jìn)行廣泛切除、清創(chuàng)和放置引流是最重要的手術(shù)治療方式。特別注意感染是否累及胸腔，必要時(shí)行胸廓切開(kāi)或胸腔引流。另外，盡早全身應(yīng)用大劑量抗生素也非常重要，首選青霉素或頭孢類(lèi)抗生素，常須聯(lián)合抗厭氧菌類(lèi)抗生素。全身癥狀較重者可同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，盡早根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)選擇針對(duì)性抗生素治療方案。4.3??乳糜漏??頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏發(fā)生率為1%~3%［37］。以術(shù)中預(yù)防為主，清掃雙側(cè)頸靜脈角處淋巴結(jié)應(yīng)采用結(jié)扎離斷，避免能量器械直接切割。術(shù)畢關(guān)切口前仔細(xì)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)乳糜漏，仔細(xì)可靠結(jié)扎縫合。術(shù)后乳糜漏24h內(nèi)引流量<500mL者宜禁食或無(wú)脂飲食、負(fù)壓引流、局部加壓包扎等多可治愈。如>500mL或保守治療無(wú)效多需再次行頸部手術(shù)探查縫扎瘺口，局部可用肩胛舌骨肌填塞加強(qiáng)。頑固嚴(yán)重的乳糜漏可通過(guò)胸腔鏡結(jié)扎胸導(dǎo)管。4.4??呼吸困難??常規(guī)甲狀腺手術(shù)后發(fā)生呼吸困難甚至窒息極少見(jiàn)，局部晚期甲狀腺癌術(shù)后發(fā)生呼吸困難風(fēng)險(xiǎn)增高。如預(yù)判不足，處理欠妥，病人有可能因急性呼吸道阻塞瞬間死亡，或因腦缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成腦死亡等嚴(yán)重后果［38］。????常見(jiàn)原因包括：（1）術(shù)后出血。建議術(shù)前停止吸煙，控制肺部感染，呼吸鍛煉，防止術(shù)后劇烈咳嗽出血；術(shù)中仔細(xì)徹底止血；術(shù)后床邊常規(guī)放置氣管切開(kāi)包，一旦出現(xiàn)出血壓迫癥狀，床旁迅速敞開(kāi)傷口解除壓迫［39-41］。（2）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。建議盡可能行術(shù)中神經(jīng)肌電監(jiān)測(cè)，若雙側(cè)喉返神經(jīng)功能受損則須術(shù)中行氣管切開(kāi)或一側(cè)聲帶后份切除。（3）氣管痙攣。發(fā)生氣管痙攣后，氣道管腔變窄，通氣障礙，出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息。一旦懷疑應(yīng)立即給予吸氧、靜脈注射地塞米松，緩解氣管痙攣；若處理無(wú)效，氣管插管往往不宜成功，應(yīng)進(jìn)行緊急氣管切開(kāi)［34］。（4）喉頭水腫。輕度喉頭水腫應(yīng)給予半坐位、吸氧、靜脈注射糖皮質(zhì)激素改善癥狀。但如癥狀不能緩解，甚至進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮盡早行氣管插管。若插管延遲，病人會(huì)在短時(shí)間內(nèi)病情急劇惡化而造成插管困難，則此時(shí)應(yīng)緊急行氣管切開(kāi)術(shù)；同期雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃后喉頭水腫明顯重于單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃者，如合并一側(cè)喉返神經(jīng)麻痹時(shí)，病人出現(xiàn)遲發(fā)型呼吸困難風(fēng)險(xiǎn)較高，建議加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理吸痰咳痰，必要時(shí)使用激素，床旁備氣管切開(kāi)包，甚至直接行預(yù)防性氣管切開(kāi)。（5）呼吸道分泌物阻塞。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)有效的咳嗽排痰動(dòng)作。拔管前盡量吸盡口腔和氣管內(nèi)分泌物。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、霧化吸入，并協(xié)助咳嗽排痰。如病人虛弱而無(wú)力排痰，應(yīng)給予口鼻腔吸痰。若仍未能改善，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，吸凈阻塞痰液，恢復(fù)氣道通暢。（6）氣管塌陷等極為罕見(jiàn)，對(duì)于巨大腫瘤長(zhǎng)期壓迫，氣管軟化塌陷的病人術(shù)中應(yīng)行氣管懸吊，嚴(yán)重者可考慮氣管切開(kāi)或氣管支架置入。?????推薦12：術(shù)后對(duì)于喉頭水腫以及氣管壓迫、痙攣、堵塞等危急并發(fā)癥須盡快行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，開(kāi)放氣道。（推薦等級(jí)A）4.5??食管瘺、咽瘺和氣管瘺的處理??對(duì)于銳性剪刀或刀片切開(kāi)的創(chuàng)緣，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)縫合，行無(wú)張力吻合，血運(yùn)良好是防止發(fā)生氣管瘺、食管瘺、咽瘺的關(guān)鍵。術(shù)中氣管食管旁放置引流管。若術(shù)后引流或造影提示氣管瘺、食管瘺、咽瘺，首先禁食，保證引流通暢，切口換藥，瘺口常能自行愈合。若保守治療無(wú)效，瘺口感染局限，可待感染控制后3~6個(gè)月再行游離皮瓣修復(fù)；若感染擴(kuò)散至大血管旁，須行局部清創(chuàng)處理以防大血管感染出血危及生命。5??其他治療近年來(lái)，有研究報(bào)道采用非手術(shù)方法治療持續(xù)復(fù)發(fā)的甲狀腺癌，如經(jīng)皮無(wú)水酒精注射和各種消融技術(shù)等。須重視這些治療方法引起的并發(fā)癥，例如，注射酒精外滲可引起頸部疼痛，也有比較罕見(jiàn)的出現(xiàn)聲音嘶啞和甲狀旁腺功能減退，還有一潛在的并發(fā)癥是可能引起周?chē)M織纖維化和硬化，繼而影響進(jìn)一步手術(shù)治療。消融操作中對(duì)于周?chē)M織的熱損傷也應(yīng)引起注意。上述方法目前僅限應(yīng)用于手術(shù)困難或無(wú)法耐受手術(shù)的病人，而且應(yīng)僅限在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展，其作為一種手術(shù)替代方法，不應(yīng)廣泛推廣。?????推薦13：不應(yīng)該對(duì)可手術(shù)切除的甲狀腺癌進(jìn)行經(jīng)皮無(wú)水酒精注射和消融等治療。（推薦等級(jí)I）6??術(shù)后管理6.1??PTH血鈣監(jiān)測(cè)??甲狀旁腺功能減退可引起病人口唇周?chē)?、手足麻木感和Chovestek征（+）、Trousseau征（+）。因此，術(shù)后第1天監(jiān)測(cè)PTH和血鈣，常規(guī)預(yù)防性靜脈補(bǔ)鈣。如臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)確有術(shù)后甲狀旁腺功能減退，除繼續(xù)靜脈補(bǔ)鈣外，應(yīng)逐漸過(guò)渡至口服補(bǔ)充骨化三醇和鈣劑，適時(shí)調(diào)整劑量，防止發(fā)生低鈣血癥引起不良事件。6.2??留置引流管??術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管，術(shù)畢注意觀察引流液顏色及引流量變化情況，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血或乳糜液，引流量＜（10~20）mL/d時(shí)拔除引流管。6.3??觀察有無(wú)聲音嘶啞、吞咽時(shí)是否嗆咳等神經(jīng)功能狀態(tài)，可使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，如出現(xiàn)氣道阻塞，則及時(shí)行氣管切開(kāi)或插管輔助通氣。6.4??其他??鎮(zhèn)痛、祛痰、引流管護(hù)理等同常規(guī)甲狀腺手術(shù)。合理運(yùn)用加速康復(fù)外科和損傷控制手術(shù)理念。無(wú)論經(jīng)口或管飼，術(shù)后足夠營(yíng)養(yǎng)支持均有利于傷口愈合。引導(dǎo)病人做頸部康復(fù)運(yùn)動(dòng)。?????推薦14：重視局部晚期甲狀腺癌圍手術(shù)期管理和并發(fā)癥的處理。在MDT模式下綜合管理，并進(jìn)行長(zhǎng)期密切隨訪。（推薦等級(jí)A）7??后續(xù)治療與隨訪手術(shù)是局部晚期甲狀腺癌的治療核心和基礎(chǔ)，術(shù)后應(yīng)根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)估病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行TSH抑制治療［42］；依據(jù)病情行131I治療，必要時(shí)行外放射及分子靶向治療［43-47］。并注意對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。遠(yuǎn)處大的單個(gè)轉(zhuǎn)移病灶能夠手術(shù)切除者，首選手術(shù)治療；如無(wú)法切除者，尚可考慮骨水泥、介入、射頻、125I粒子植入。?????推薦15：局部晚期甲狀腺癌切除術(shù)后，應(yīng)行131I和內(nèi)分泌抑制治療，必要時(shí)輔以分子靶向藥物等綜合治療。（推薦等級(jí)B）????隨著分化型甲狀腺癌發(fā)病率的升高，臨床診治工作中局部晚期甲狀腺癌病人并不少見(jiàn)，外科手術(shù)切除是絕大部分病人的首選治療手段，有時(shí)甚至是挽救生命的緊急措施。需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科或頭頸外科醫(yī)師診治，與超聲科、放射科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、病理科、放療科、腫瘤科、介入科、康復(fù)科，以及麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、咽喉科、胸外科、血管外科、整形外科、骨腫瘤科等多學(xué)科協(xié)作診治，結(jié)合每個(gè)病人的情況制定個(gè)體化治療方案，盡量切除病灶，術(shù)后適當(dāng)輔以抑制治療、131I治療等，以獲得較好療效。參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)滑動(dòng)手指即可瀏覽）［1］??ChenW，SunK，ZhengR，etal.CancerincidenceandmortalityinChina，2014［J］.ChinJCancerRes，2018，30(1):1-12.［2］??樊友本，鄭起.局部晚期甲狀腺癌的多科聯(lián)合診治［M］.上海：上海交通大學(xué)出版社，2017：1-227.［3］??ShindoML，CaruanaSM，KandilE，etal.Managementofinvasivewell-differentiatedthyroidcancer:anAmericanHeadandNeckSocietyconsensusstatement.AHNSconsensusstatement［J］.HeadNeck，2014，36(10):1379-1390.?［4］??PaciniF，MolinaroE，CastagnaMG，etal.Recombinanthumanthyrotropin-stimulatedserumthyroglobulincombinedwithneckultrasonographyhasthehighestsensitivityinmonitoringdifferentiatedthyroidcarcinoma［J］.JClinEndocrinolMetab，2003，88(8):3668-3673.［5］??HughesDT，LairdAM，MillerBS，etal.Reoperativelymphnodedissectionforrecurrentpapillarythyroidcancerandeffectonserumthy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曾憲平主治醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 咽喉頭頸外科 問(wèn)：“曾醫(yī)生，我親戚得了肺癌要做基因檢測(cè)，我的甲狀腺癌要做基因檢測(cè)嗎？”答：“要看情況。一方面，大部分的甲狀腺癌為乳頭狀癌（80%都是），一般預(yù)后較好，且里面80%以上都可以通過(guò)細(xì)針穿刺明確診斷，可不用基因檢測(cè)。但仍有20%的病人細(xì)針穿刺無(wú)法明確診斷，就需行基因檢測(cè)協(xié)助診斷”。另一方面，雖然大部分的甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后非常好，但仍有15%~20%的患者容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，甚至危及生命。怎么樣才能知道你是不是這20%里面的一個(gè)呢？做基因檢測(cè)，從腫瘤的基因?qū)用?，甄別低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌和高風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌，以便個(gè)體化管理，精準(zhǔn)治療。問(wèn)：“曾醫(yī)生，我的病理報(bào)告寫(xiě)得是意義不明確的非典型病變，這個(gè)到底是良性還是惡性的呀？”答：“就像小時(shí)候考試遇到不會(huì)做的題目，怎么辦呢？總不能空著不寫(xiě)吧？也不能就寫(xiě)“不知道”三個(gè)字吧？所以只能瞎寫(xiě)一通?！耙饬x不明確的非典型病變”大概就是這個(gè)意思，就是病理醫(yī)師也看不清這個(gè)到底是不是癌，這種情況就建議做基因檢測(cè)。也可以直接手術(shù)切除，切下來(lái)拿去化驗(yàn)看是不是癌，但如果不是癌，是不是就白挨了一刀呢？”問(wèn)：“曾醫(yī)生，基因檢測(cè)具體是怎么做呢？抽血嗎？”答：不是抽血，是在做細(xì)針穿刺時(shí)，多穿一針組織以備做基因檢測(cè)使用。穿刺組織保留14天，如活檢病理無(wú)法確診，患者可在得到病理結(jié)果后14天內(nèi)決定是否進(jìn)一步行基因檢測(cè)明確診斷（需多用一根穿刺針約330元）。如沒(méi)有多留取一份細(xì)針穿刺組織，患者又想再做基因檢測(cè)，則需重復(fù)穿刺，費(fèi)用更貴，而且患者要還要增加一次穿刺的痛苦和時(shí)間成本。問(wèn)：“基因檢測(cè)貴嗎？”答：看您檢測(cè)幾個(gè)基因。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷最有價(jià)值的基因一般有10個(gè)，其中BRAF、TERT啟動(dòng)子、RAS、RET基因?yàn)樽钣性\斷意義的基因，我院能檢測(cè)的基因有6個(gè)：BRAF、TERT啟動(dòng)子、RAS（1組共4個(gè)）。大概費(fèi)用約2100元（以政府批復(fù)為準(zhǔn)）。問(wèn)：“多久有報(bào)告？”答：基因檢測(cè)結(jié)果約7~10天出報(bào)告。關(guān)注我，學(xué)習(xí)更多甲狀腺知識(shí)。2022年03月25日2798
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 TSH中文的名稱(chēng)是高敏促甲狀腺素，是來(lái)自垂體的一種內(nèi)分泌激素。從中文名稱(chēng)上我們就能大概猜測(cè)出TSH的功能：它是用來(lái)催促甲狀腺拼命工作的。如果我們把甲狀腺比作生產(chǎn)甲狀腺素的倉(cāng)庫(kù)，那么TSH就相當(dāng)于甲狀腺素的訂貨單。作為人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的高級(jí)中樞，下丘腦-垂體系統(tǒng)行使的功能主要是內(nèi)環(huán)境監(jiān)察及發(fā)布生產(chǎn)指令。它們密切監(jiān)測(cè)血液中各種內(nèi)分泌激素（包括甲狀腺素）的水平。一旦激素水平偏高了，市面流通供過(guò)于求，垂體就少發(fā)點(diǎn)訂貨單，讓各個(gè)內(nèi)分泌工廠放緩生長(zhǎng)節(jié)奏。而一旦監(jiān)測(cè)到體內(nèi)某激素水平不足了，垂體就增加訂單量，催促相應(yīng)的工廠加緊工作以增加供給量。這個(gè)就是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)正常的、自洽的工作模式。如果有一天垂體拼命的發(fā)送甲狀腺素生產(chǎn)訂單，這時(shí)就表現(xiàn)為T(mén)SH水平逐步增加。這說(shuō)明什么問(wèn)題呢？有可能是如下情況。一、機(jī)體對(duì)甲狀腺素的需求突然增加了：如青少年時(shí)期，身體及各器官生長(zhǎng)旺盛的某階段會(huì)出現(xiàn)對(duì)甲狀腺激素需求增加。二、生長(zhǎng)甲狀腺素的工廠甲狀腺內(nèi)部出現(xiàn)了問(wèn)題，因此無(wú)法保證足夠的產(chǎn)品輸出。在此種情況下，來(lái)自垂體的訂貨單TSH會(huì)持續(xù)保持較高水平，因?yàn)樗J(rèn)為下級(jí)單位甲狀腺工廠始終在消極怠工，所以它要不停的催促甲狀腺干活。但是長(zhǎng)期的高TSH水平是有問(wèn)題的，一是會(huì)造成甲狀腺腺體的增生、腫大，二就是高TSH顯著增加了甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)不少學(xué)者早就敏銳的發(fā)現(xiàn)了TSH水平和甲狀腺腫瘤間發(fā)生之間的關(guān)系。一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)就是甲狀腺癌病人術(shù)前的TSH水平顯著高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)病人。此外TSH水平還和甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)。什么意思呢？就是在患甲狀腺癌的那些病人中，術(shù)前TSH水平越高越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也越高?？傊琓SH增高既是甲狀腺癌發(fā)生的高危因素，也是預(yù)判甲狀腺癌預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。這里面大家要搞清楚，我們這里說(shuō)的TSH水平是指沒(méi)有做過(guò)手術(shù)的正常去體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的TSH基礎(chǔ)情況。所以，單獨(dú)一個(gè)TSH指標(biāo)就可以用于預(yù)測(cè)甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前常規(guī)的健康體檢套餐中基本都包括高敏促甲狀腺素TSH的檢測(cè)。下次各位拿到體檢報(bào)告后就可以先自行評(píng)估下了。那么多少的TSH水平才算增高呢？結(jié)合國(guó)內(nèi)外的多個(gè)報(bào)告，筆者推薦可以采用2.7μU/mL的臨界值。高于2.7μU/mL我們就可以認(rèn)為T(mén)SH水平屬于偏高了，也即以后患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)比別人高了。而且隨著TSH的不斷增加，甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之遞增。順帶說(shuō)一句，TSH增加就說(shuō)明我們甲減的風(fēng)險(xiǎn)逐步增加了，有可能需要優(yōu)甲樂(lè)替代治療了。從這個(gè)角度講，對(duì)某些亞臨床甲減（4.9＜TSH＜10）的健康個(gè)體早期開(kāi)始低劑量?jī)?yōu)甲樂(lè)替代治療不失為一個(gè)明智的選擇。2022年03月12日1687
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向大鵬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 線上診療科 甲狀腺癌術(shù)后，病友最為關(guān)心的問(wèn)題莫過(guò)于腫瘤的復(fù)發(fā)。一般來(lái)講腫瘤術(shù)后的隨訪以5年作為一個(gè)階段性的節(jié)點(diǎn)。之所以選擇5年，是因?yàn)榻^大多數(shù)惡性腫瘤的復(fù)發(fā)基本都出現(xiàn)在術(shù)后5年以?xún)?nèi)。超過(guò)這個(gè)時(shí)間，就基本不大會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移了。臨床上甲狀腺癌術(shù)后的隨訪一般也應(yīng)用5年的期限。然而有些學(xué)者認(rèn)為5年的隨訪時(shí)間還不夠長(zhǎng)。這主要是由于甲狀腺癌生長(zhǎng)緩慢，有些需要10年甚至20年才會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的跡象。甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的判斷一般是通過(guò)綜合分析各項(xiàng)臨床、病理指標(biāo)后做出腫瘤分期（或者危險(xiǎn)度分級(jí)），進(jìn)而判斷復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)用起來(lái)相對(duì)復(fù)雜。這里面介紹一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單、直觀的復(fù)方風(fēng)險(xiǎn)的判斷方法，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率（LNR）：既轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)除以清掃淋巴結(jié)的總數(shù)。舉例說(shuō)明：某個(gè)病人術(shù)后淋巴結(jié)清掃提示1/5陽(yáng)性，即一共清掃下5顆淋巴結(jié)，其中一顆見(jiàn)到腫瘤轉(zhuǎn)移。那么該病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率（LNR）為1÷5=0.2。直觀的理解這個(gè)比率肯定是越低越好。LNR為0時(shí)意味著沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。LNR為1時(shí)則說(shuō)明所有清掃下的淋巴結(jié)都有轉(zhuǎn)移了。那么LNR多少時(shí)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比較高呢？筆者推薦參考的參考指標(biāo)是0.5（低于0.5時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)是降低的）。什么意思呢？如果清掃下來(lái)的淋巴結(jié)中有一半或者以上的淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率≥0.5時(shí)，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是顯著增高的。也即有可能會(huì)需要二次手術(shù)。那么0.5這個(gè)參考值是怎么得來(lái)的呢？這個(gè)是筆者綜合國(guó)外多家甲狀腺中心關(guān)于LNR報(bào)道得到的一個(gè)平均參考值。各位病友可以根據(jù)自己初次手術(shù)的病理情況做個(gè)初步、簡(jiǎn)單的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。臨床上，我們的確觀察到LNR較高的病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，有可能在初次手術(shù)2-3年后出現(xiàn)同側(cè)頸部、或?qū)?cè)頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。但這不是絕對(duì)的，不是說(shuō)LNR高就意味著一定有個(gè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等在那里。事實(shí)上在初次手術(shù)時(shí)，很多病人可能已經(jīng)同時(shí)經(jīng)歷了預(yù)防性的擴(kuò)大清掃，像這部分病人手術(shù)過(guò)的區(qū)域一般不大會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)。但是未經(jīng)手術(shù)的頸部其它區(qū)域的確有潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)跑到原手術(shù)區(qū)域的對(duì)側(cè)么？答案是肯定的。頸部的淋巴系統(tǒng)是一個(gè)互通、交叉匯合的網(wǎng)絡(luò)。對(duì)于侵襲性較強(qiáng)的腫瘤，轉(zhuǎn)移的范圍往往是跨區(qū)域的。打個(gè)比方，右側(cè)的甲狀腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般首先累及右側(cè)中央?yún)^(qū)，但是跨區(qū)域轉(zhuǎn)移則可以發(fā)生于左側(cè)中央?yún)^(qū)及左側(cè)頸部外側(cè)區(qū)。筆者曾經(jīng)接診過(guò)的病人中，有經(jīng)歷過(guò)3到4次頸部擴(kuò)大清掃的。但整體來(lái)講，類(lèi)似這樣的情況近占少數(shù)。2022年03月04日1861
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薛衛(wèi)成主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 病理科 穿刺活檢會(huì)不會(huì)造成種植或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)？答案是肯定的，會(huì)，原因有以下幾點(diǎn)，第一點(diǎn)我們?cè)谀[瘤的處理的方面要要求的是無(wú)瘤的原則，因此在手術(shù)的過(guò)程當(dāng)中，我們都要盡量的規(guī)避去觸碰或者擠壓腫瘤。第二點(diǎn)，我們?cè)谌粘５墓ぷ鳟?dāng)中也會(huì)碰到有些患者會(huì)經(jīng)過(guò)推拿或者針灸或者拿針刺啊，造成腫瘤的過(guò)度的生長(zhǎng)。第三點(diǎn)，我們?cè)谏蟼€(gè)世紀(jì)90年代的時(shí)候盛行細(xì)針穿刺的時(shí)候，有一點(diǎn)就是說(shuō)細(xì)針相比粗針來(lái)講的話，它的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)會(huì)低，因此穿刺活檢有可能造成轉(zhuǎn)移和種植的風(fēng)險(xiǎn)，但是大家不必驚慌。 為什么呢？我會(huì)在以后的視頻當(dāng)中揭曉答案，歡迎大家關(guān)注我。2022年02月09日1893
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高洪波主任醫(yī)師 北京核工業(yè)醫(yī)院（四〇一院區(qū)） 核素診療中心 ? 美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)2015年發(fā)布的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南》推薦：患者在最初的隨訪過(guò)程中應(yīng)每6-12月檢測(cè)血清Tg，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為高危型患者監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)更為頻繁(個(gè)人建議3-6個(gè)月)；甲狀腺激素替代治療患者至少每隔12個(gè)月檢測(cè)血清Tg水平。 ??? 在隨訪中每次測(cè)定血清Tg時(shí)應(yīng)同時(shí)定量測(cè)定TGAb，且應(yīng)在同一個(gè)實(shí)驗(yàn)室、采用同種方法測(cè)定血清Tg，以確保檢測(cè)結(jié)果的可比性。2022年01月23日1193
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劉俊副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 甲乳外科 臨床上，超聲對(duì)甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率極高，主要是因?yàn)榧谞钕賹?shí)質(zhì)相對(duì)均勻，象一張白紙，而甲狀腺癌與正常甲狀腺有明顯的區(qū)別（如低回聲，鈣化，邊界不清），象白紙上的污點(diǎn)，很容易分辨出來(lái)。但是，判斷甲狀腺癌頸淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移要難很多。主要原因有: 1.很多頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是中央組，淋巴結(jié)非常小，且與正常淋巴結(jié)很相似。不腫大，很難區(qū)分是否轉(zhuǎn)移。 2.頸部淋巴結(jié)正常存在，淋巴結(jié)數(shù)目又多，超聲科醫(yī)生不可能每一個(gè)小的淋巴結(jié)都仔細(xì)看一下。 3.很多患者有牙齦炎，齲齒等口腔疾病，導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)慢性炎，很多都腫大。超聲分辨比較辛苦。易漏診。 4.超聲檢查與超聲醫(yī)生的技術(shù)能力,責(zé)任心等都有關(guān)。主觀性相對(duì)強(qiáng)。 5.增強(qiáng)CT對(duì)淋巴結(jié)腫大，哪個(gè)位置腫大判斷意義很大。但對(duì)小轉(zhuǎn)移無(wú)法判斷。 因此，本人的對(duì)策是: 1.術(shù)前至少做兩次頸部超聲（一次門(mén)診，一次住院），盡可能減少超聲漏診的機(jī)會(huì)。2.對(duì)于甲狀腺超聲提示甲狀腺癌＞8mm，或累及包膜的，也就是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率相對(duì)高的，一律增強(qiáng)CT，尋找可疑淋巴結(jié)。3.對(duì)于懷疑的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，盡量穿刺或手術(shù)中冰凍活檢。 精準(zhǔn)的淋巴結(jié)診斷，可以避免不必要的二次手術(shù)。2022年01月06日1061
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 一、 什么是甲狀腺結(jié)節(jié)？什么是甲狀腺癌？ 甲狀腺是位于頸前下部的蝴蝶形狀的腺體，平均重量約為25～30克，是人體最大的內(nèi)分泌腺，主要功能是分泌甲狀腺激素，對(duì)人體的生長(zhǎng)發(fā)育、維持正常的機(jī)體功能具有重要的意義。 甲狀腺結(jié)節(jié)就是甲狀腺中長(zhǎng)了一個(gè)或多個(gè)包塊。甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)都是“良性”的，比如甲狀腺腺瘤，只在局部緩慢生長(zhǎng)，不會(huì)轉(zhuǎn)移到身體的其它部位，也不會(huì)危及生命。 少數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是“惡性”的，也就是通常所說(shuō)的甲狀腺癌。 二、 甲狀腺癌可以分為幾種亞型？ 甲狀腺癌可以分為不同的類(lèi)型，其中以甲狀腺乳頭狀癌較為常見(jiàn)，其次是甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌等。 不同類(lèi)型甲狀腺癌的惡性程度有所不同。甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡癌的惡性程度較低，生長(zhǎng)慢，較少或較晚轉(zhuǎn)移到其它部位，患者的生存率很高。而甲狀腺髓樣癌、甲狀腺未分化癌的惡性程度比較高，腫瘤生長(zhǎng)速度快，更容易轉(zhuǎn)移到身體的其它部位，因而也容易危及生命。 三、 甲狀腺癌要怎么治療？ 目前治療甲狀腺癌的最主要方法是外科手術(shù)治療，此外對(duì)于一些早期的案例，我們還可以做微創(chuàng)消融治療。對(duì)于晚期患者或者手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，可以使用放射性碘治療、靶向藥物治療等。 甲狀腺癌和甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療方式是不同的。只有確定是不是甲狀腺癌，才能進(jìn)行更有針對(duì)性的治療，避免過(guò)度治療（按照甲狀腺癌治療，但實(shí)際上并不是甲狀腺癌）或治療不足（按照良性疾病治療，但其實(shí)是甲狀腺癌）。 因此，明確診斷（也就是確定是不是甲狀腺癌）是正確治療的前提。 四、 甲狀腺癌要怎么診斷？ 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷除了抽血化驗(yàn)、超聲檢查等方法之外，最主要方法是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是用細(xì)細(xì)的空心針插入到甲狀腺的病變組織中，吸取少量組織和細(xì)胞出來(lái)進(jìn)行檢查。用這種方法可以使大多數(shù)患者得到診斷，但仍然有一部分患者難以明確診斷，也就難以選擇正確的治療方式。這樣的患者怎么辦呢？ 多基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展和成熟為這樣的患者提供了明確診斷的機(jī)會(huì)。 五、 什么是多基因檢測(cè)？ 基因是人體的遺傳物質(zhì)，是控制人體健康和疾病的基本“密碼”，以DNA的形式儲(chǔ)存在機(jī)體的每一個(gè)細(xì)胞中?；蛲ǔ１３址€(wěn)定，但也可以發(fā)生“突變”。發(fā)生基因突變的細(xì)胞可能會(huì)死亡，也可能會(huì)不受控制地“瘋狂”生長(zhǎng)，從而形成惡性腫瘤（癌癥）。所以說(shuō)，癌癥本質(zhì)上是基因疾病。 人體的每一個(gè)細(xì)胞中都含有一整套基因（約為2萬(wàn)個(gè)），其中有許多基因突變與甲狀腺癌有關(guān)，有的基因突變?cè)诩谞钕侔┲斜容^常見(jiàn)，有的則少見(jiàn)一些。甲狀腺癌患者可能只有一個(gè)基因發(fā)生了突變，也可能有兩個(gè)或更多基因同時(shí)發(fā)生突變。 多基因檢測(cè)就是通過(guò)現(xiàn)代分子技術(shù)對(duì)微量甲狀腺腫瘤組織進(jìn)行多個(gè)基因突變檢測(cè)，從而輔助診斷、指導(dǎo)治療。 六、 手術(shù)前進(jìn)行多基因檢測(cè)有什么好處？ 基因突變與甲狀腺癌的關(guān)系比較復(fù)雜，只有全面、準(zhǔn)確地了解患者的基因突變情況，才能制定出更有針對(duì)性的治療方案，并取得更好的治療效果。手術(shù)前進(jìn)行多基因檢測(cè)，有兩個(gè)方面的好處： 一是輔助診斷。對(duì)于使用超聲檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等方法不能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，通過(guò)多基因檢測(cè)可以輔助診斷是不是甲狀腺癌。另外，對(duì)于已經(jīng)診斷為甲狀腺癌的患者，通過(guò)基因檢測(cè)，有助于判斷腫瘤的亞型，進(jìn)而根據(jù)腫瘤的亞型判斷預(yù)后。 二是指導(dǎo)手術(shù)。通過(guò)多基因檢測(cè)，可以讓醫(yī)生更加全面地了解患者的病情，從而選擇相應(yīng)的手術(shù)治療，比如，微創(chuàng)消融治療，甲狀腺全切+淋巴結(jié)清掃手術(shù)，或甲狀腺部分切除手術(shù)等。 七、 手術(shù)后再進(jìn)行多基因檢測(cè)可以嗎？ 甲狀腺癌包括多種不同的類(lèi)型，每種類(lèi)型的惡性程度和臨床預(yù)后各不相同；同一種類(lèi)型的甲狀腺癌，也可能由于發(fā)生了不同的基因突變，惡性程度和臨床預(yù)后也不相同。 如果手術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行基因檢測(cè)，手術(shù)后及早進(jìn)行多基因檢測(cè)，仍然有助于進(jìn)一步明確甲狀腺癌的惡性程度，從而指導(dǎo)后續(xù)治療和隨訪，盡量減少或及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)等。 八、 晚期或手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者能做多基因檢測(cè)嗎？ 甲狀腺癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，或診斷時(shí)已經(jīng)為晚期的患者，需要根據(jù)病情選擇不同的治療方案，如：放射性碘治療、靶向藥物治療等。臨床治療中，同一治療方案用于不同的患者時(shí)，其效果是不同的。有些患者使用放射性碘治療有效，有些患者則無(wú)效；有些患者使用某種靶向藥物治療有效，有些患者則無(wú)效。 通過(guò)多基因檢測(cè)，可以幫助醫(yī)生預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或晚期患者對(duì)某種治療是否有效，從而為這些患者制定更有針對(duì)性的治療方案。 九、 甲狀腺癌患者的親屬要做基因檢測(cè)嗎？ 多數(shù)甲狀腺癌是“散發(fā)”的，其親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與一般人群相似。但某些甲狀腺癌患者具有“家族性”，其親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群。通過(guò)多基因檢測(cè)，有助于判斷甲狀腺癌患者的基因突變是不是具有“家族性”，從而決定其親屬要不要進(jìn)行甲狀腺癌篩查，以便于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。 十、 甲狀腺癌基因檢測(cè)要幾天能出結(jié)果？具體流程是什么樣的？ 甲狀腺癌基因檢測(cè)通常需要5～10天才能出結(jié)果?？梢苑譃橐韵聨讉€(gè)步驟： 第一步：開(kāi)基因檢測(cè)單、繳費(fèi)等。 第二步：獲取檢測(cè)樣本?？梢酝ㄟ^(guò)細(xì)針穿刺獲取組織樣本，或使用手術(shù)切除的腫瘤組織。 第三步：基因檢測(cè)（病理科）。 第四步：結(jié)果分析、出報(bào)告（病理科）。 （本資料僅供非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士參考，具體診斷和治療措施請(qǐng)以醫(yī)生意見(jiàn)為準(zhǔn)。）2022年12月31日5791
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蘇乾主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 轉(zhuǎn)自:甲狀腺Doctor 甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin, Tg)作為監(jiān)測(cè)分化型甲癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移最常用的指標(biāo)之一，可以說(shuō)是讓人又愛(ài)又恨！ Tg是甲狀腺濾泡細(xì)胞生成并合成的一種碘化蛋白質(zhì)，占全部甲狀腺蛋白的75%，是合成甲狀腺激素的前體蛋白，經(jīng)過(guò)水解酶水解可生成甲狀腺激素T3和T4。因此，血清甲狀腺球蛋白水平是體內(nèi)甲狀腺組織存在的敏感指標(biāo)。生理情況下，TSH是甲狀腺球蛋白產(chǎn)生和釋放最重要的調(diào)節(jié)因子。正常人Tg的正常值是3-40ug/L。 一、那么，是不是只有正常甲狀腺組織才能合成Tg？ 當(dāng)然不是！ 我們都知道，正常甲狀腺組織和分化好的甲癌細(xì)胞是外周血中Tg的唯一來(lái)源，對(duì)Tg水平檢測(cè)是DTC病人隨訪中一項(xiàng)敏感和特異性都較高的方法，這也是Tg能夠作為檢測(cè)分化型甲癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要理論基礎(chǔ)：分化型甲癌病人在甲狀腺全切術(shù)和碘-131去除治療殘留甲狀腺組織后，Tg是分化型甲癌的特異性指標(biāo)，Tg應(yīng)完全消失或處于極低水平；若Tg重新出現(xiàn)或升高則是分化型甲癌未治愈、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的標(biāo)志，那么這個(gè)病人很可能有甲狀腺癌復(fù)發(fā)或癌病灶持續(xù)存在。 二、當(dāng)Tg水平很低，甚至測(cè)不到，代表萬(wàn)事大吉了嗎？ 當(dāng)然也不是！ 影響Tg 的因素很多： 1、殘留甲狀腺組織。 當(dāng)殘甲較多時(shí)，毋庸置疑，Tg會(huì)升高，反之，Tg降低。這就是為什么只做了甲狀腺次全切的病人，tg就不能作為唯一的檢測(cè)指標(biāo)。實(shí)際上，殘甲對(duì)Tg 濃度的波動(dòng)不會(huì)有太大的 影響。 2、血清TSH指標(biāo)。 TSH是甲狀腺球蛋白產(chǎn)生和釋放最重要的調(diào)節(jié)因子，TSH可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生Tg，此時(shí)的Tg也稱(chēng)之為刺激性Tg；而當(dāng)TSH受到抑制時(shí)，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生Tg也會(huì)下調(diào)，此時(shí)的Tg稱(chēng)之為抑制性Tg。這就是為什么甲癌患者在做碘-131之前需要停一段時(shí)間甲狀腺激素（優(yōu)甲樂(lè)）， TSH升高使得分化型甲癌細(xì)胞包膜上的鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）充分表達(dá)，攝取碘-131增強(qiáng)。一般當(dāng)TSH＞30Mu/L時(shí)可明顯增加癌細(xì)胞對(duì)碘-131的攝取。 3、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb)。 當(dāng)TgAb升高時(shí)，Tg的臨床價(jià)值會(huì)受到很大影響，大多數(shù)情況下Tg水平非常低,此時(shí)Tg的參考價(jià)值很低。但是，有研究表明，在甲癌病人隨訪中，循環(huán)存在的TgAb可能與病灶仍然存在后復(fù)發(fā)有關(guān)。但是，也有研究表明經(jīng)過(guò)治療后，TgAb降低或者消失是一種重要的有利預(yù)后因素；甲癌治療后，即使Tg陰性，若Tgab持續(xù)存在，特別是高水平的Tgab，可能提示存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶；甲癌術(shù)后血Tgab水平＞1000IU/L時(shí)，應(yīng)將其納入隨訪的考慮因素；Tgab、Tg和碘-131濃聚之間存在著分離現(xiàn)象，因此，三者的綜合應(yīng)用可提高DTC轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的檢出率，有助于甲癌術(shù)后檢測(cè)與治療。 4、病灶大小及分化程度。 一般來(lái)說(shuō)，病灶小而局限，分泌Tg的量也少，病灶大或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，分泌Tg的量也會(huì)增加。病灶的分化程度對(duì)Tg水平是否存在相關(guān)性，目前沒(méi)有確切的研究。 因此，Tg水平低，并不能完全排除體內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，需要綜合以上因素考慮，更要結(jié)合甲狀腺和頸部淋巴結(jié)超聲、CT，必要時(shí)PET/CT、MR等檢查結(jié)果。 三、TG水平很低，有必要做碘131治療嗎？ 盡管Tg分化型甲癌中的應(yīng)用舉足輕重，但是，分化型甲癌是否需要做碘131并不僅僅是參考Tg。還需要根據(jù)臨床病理特征，將甲癌術(shù)后的病人可分為低危、中危、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 因此，甲狀腺癌術(shù)后是否要行碘131治療，Tg不是唯一的依據(jù)，還需要看病人的臨床病理特征。當(dāng)處于高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，必須盡快行碘131治療，當(dāng)處于中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，大多數(shù)情況下建議碘131治療。2021年12月06日1575
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