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孫鵬主治醫(yī)師 潮州市中心醫(yī)院 普通外科 一般我們甲狀腺的術(shù)后彩超也是在三個(gè)月到半年這段時(shí)間來檢查，甲狀腺術(shù)后一般三個(gè)月之內(nèi)的時(shí)間，它是一個(gè)水腫期，在這水腫期之內(nèi)呢，我們一般沒有什么特殊，不輕易給病人做彩超，因?yàn)檫@時(shí)候很容易有出現(xiàn)一些干擾處理，沒有看到一些暗性的一個(gè)葉區(qū)啊，一些回身區(qū)啊啊等等，很多時(shí)候是一個(gè)水腫，或是有里面有很小量的一個(gè)積液，所以會(huì)有很多干擾的這種情況，所以我們一般的術(shù)后復(fù)查彩超，一般都放到三個(gè)月到半年以后再來做，可能更加準(zhǔn)確一點(diǎn)，這時(shí)候才能比較好的避開那些干擾。2021年07月11日770
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王石林主任醫(yī)師 空軍特色醫(yī)學(xué)中心 普通外科 臨床上常常遇到患者提出這樣的問題：醫(yī)生，超聲檢查已經(jīng)懷疑甲狀腺癌了，為什么還要做穿刺，能不能不做穿刺，直接手術(shù)好了？遇到這樣的問題，我們可以從以下幾個(gè)方面來說明為什么術(shù)前要做甲狀腺穿刺。1.影像學(xué)檢查（包括超聲檢查和CT檢查等），并不是百分之百準(zhǔn)確：以超聲檢查為例：甲狀腺超聲檢查有個(gè)TI-RADS 分級(jí)，總共分為6級(jí)。其中4級(jí)又分為4a、4b和4c。4a 是指有2～3 項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn)，其惡性風(fēng)險(xiǎn)為5%～45%，這個(gè)數(shù)據(jù)的跨度非常大。4b 是指超過4 項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn)，惡性風(fēng)險(xiǎn)＞45%～75 %。4c 是指5～6 項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn)，惡性風(fēng)險(xiǎn)＞75%～94%。從以上情況來看，即使是惡性可能性最高的4c，也有少部分人不是甲狀腺癌。2.和制定治療計(jì)劃有關(guān)：甲狀腺手術(shù)是非常精細(xì)、并具有一定風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，手術(shù)等級(jí)非常高。甲狀腺癌手術(shù)方式有甲狀腺腺葉切除和甲狀腺全切。淋巴結(jié)清掃分為中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）和側(cè)方多區(qū)淋巴結(jié)清掃（II-V區(qū)）。甲狀腺全切并頸淋巴結(jié)清掃在手術(shù)等級(jí)上屬于IV級(jí)（有的醫(yī)院稱為“特級(jí)手術(shù)”，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生帶領(lǐng)一組人員來完成手術(shù)。如果術(shù)前連是不是甲狀腺癌都不知道，病理類型是哪一種、淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移也不知道，術(shù)前怎么確定手術(shù)計(jì)劃？說到這里，還會(huì)有人問，我能不能不做穿刺，直接做手術(shù)，術(shù)中做冰凍切片難道不行嗎？3.術(shù)中快速冰凍切片有局限性：甲狀腺手術(shù)如果僅僅依靠術(shù)中冰凍切片來明確診斷，不說等待冰凍切片的時(shí)間（即使是較快的，也需要等待45分鐘-1個(gè)小時(shí)），而且冰凍切片有一定的局限性。有的術(shù)中冰凍切片根本定不下來。冰凍切片報(bào)告常常描述為：考慮某某疾病，待石蠟切片定，或待免疫組化進(jìn)一步明確，石蠟切片加免疫組化需要很長時(shí)間，如果冰凍切片報(bào)告模棱兩可，手術(shù)未按規(guī)范的甲狀腺癌手術(shù)方式做，術(shù)后又報(bào)告是甲狀腺癌，怎么辦？再做一次手術(shù)嗎？如果遇到這種情況，下一步如何處理很難決定。還有，從經(jīng)濟(jì)角度來看，因術(shù)中等待冰凍病理，麻醉和手術(shù)延長時(shí)間，導(dǎo)致住院費(fèi)用增加，對(duì)病人的康復(fù)也不利。4. 甲狀腺癌的指南或共識(shí)建議：無論是國內(nèi)或國際上有關(guān)甲狀腺癌的指南或共識(shí)，都建議在術(shù)前行甲狀腺細(xì)針穿刺（必要時(shí)粗針穿刺）。穿刺對(duì)于指導(dǎo)甲狀腺癌的診斷治療，具有重要意義。至于甲狀腺穿刺的細(xì)節(jié)，如穿刺的適應(yīng)證、禁忌證等，具體如何操作，相關(guān)指南和共識(shí)都有具體要求?？傊?，可疑甲狀腺癌，術(shù)前行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺，是非常必要的。如果患者對(duì)穿刺顧慮重重，最好還是和家屬協(xié)商，達(dá)成一致意見。以免延誤診斷和治療。2021年07月09日3598
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李丹副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 因?yàn)榇蠹叶级脑?甲癌相關(guān)的基因檢測產(chǎn)品越來越多 當(dāng)你從報(bào)告中發(fā)現(xiàn)某個(gè)的基因改變 試圖利用網(wǎng)上的信息進(jìn)行解讀 一定會(huì)被嚇出一身冷汗 這些基因改變到底有什么意義呢？ 上圖左邊的流程和甲癌的發(fā)生有關(guān) 其中的基因改變稱為一級(jí)變異 幾乎所有甲癌都會(huì)發(fā)生一級(jí)變異 右邊的流程和甲癌的進(jìn)展有關(guān) 其中的基因改變稱為二級(jí)變異 只有少數(shù)甲癌才會(huì)發(fā)生二級(jí)變異 一級(jí)變異以甲狀腺乳頭狀癌為例 常見的一級(jí)變異包括BRAF，RAS，RET，NTRK，ALK基因的改變 還有一些不太常見的一級(jí)變異 為了了解這些一級(jí)變異的含義 我們不妨先看四組已發(fā)表的基因測序的結(jié)果 無論統(tǒng)計(jì)樣本是所有乳頭狀癌 還是僅包含晚期或者遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的乳頭狀癌 85%的樣本都能發(fā)現(xiàn)上述五種基因改變 BRAF都是最常見被改變的基因 各類基因改變的占比也大致相同 當(dāng)檢查結(jié)果提示一級(jí)的變異 這僅僅說明是它促使了你甲癌的發(fā)生 不同一級(jí)變異提示腫瘤的生物學(xué)行為有所不同 BRAF突變的甲癌攝碘能力差一些 不過血道轉(zhuǎn)移出現(xiàn)較晚 RET融合的甲癌局部轉(zhuǎn)移嚴(yán)重一些 不過往往不會(huì)加速發(fā)展 RAS突變的甲癌遠(yuǎn)轉(zhuǎn)概率高一些 不過射碘能力比較強(qiáng) 但無論是上述的哪一種基因改變 都不代表你的甲癌更兇險(xiǎn) 二級(jí)變異少數(shù)乳頭狀癌和濾泡狀癌還被發(fā)現(xiàn)有二級(jí)變異 涉及的基因包括TERT，TP53，PIK3CA，E1F1AX 我們接著看七組已發(fā)表的基因測序的結(jié)果 無論是晚期或者遠(yuǎn)轉(zhuǎn)的乳頭狀癌 還是廣泛浸潤或者晚期的濾泡狀癌 它們包含二級(jí)變異的概率 高出常規(guī)乳頭狀癌和濾泡狀癌的10倍 TERT啟動(dòng)子突變就是一個(gè)典型 所有分化型甲癌中僅有5%能發(fā)現(xiàn)它 而高危分化型甲癌中它的占比能超過一半 如果說一級(jí)變異提示甲癌發(fā)生的原因 二級(jí)變異則提示少數(shù)甲癌難治的原因 單純BRAF突變的乳頭狀癌生長緩慢 合并了TERT啟動(dòng)子突變可能迅速發(fā)展 單純RAS突變的濾泡癌只有少量浸潤 合并了TERT啟動(dòng)子突變的濾泡癌可能廣泛浸潤 筆記總結(jié)當(dāng)你拿到了基因檢測報(bào)告首先要分清是一級(jí)還是二級(jí)的變異如果發(fā)現(xiàn)的是一級(jí)變異這是預(yù)料之中的結(jié)果并非提示預(yù)后不良如果發(fā)現(xiàn)合并二級(jí)的變異可能說明腫瘤的攻擊性強(qiáng)一點(diǎn)但也需要結(jié)合實(shí)際的病史來解讀在當(dāng)前這個(gè)階段對(duì)于絕大多數(shù)乳頭狀癌和濾泡狀癌基因檢測的結(jié)果對(duì)治療沒有實(shí)際幫助它更多的是從研究的角度探索甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展的機(jī)制和規(guī)律基因檢測也不應(yīng)該成為高回扣的產(chǎn)品為了盈利目的推2021年07月05日1486
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李丹副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 BRAF是甲癌領(lǐng)域的明星基因 基因檢測都少不了它 檢查出突變的朋友占了大多數(shù) BRAF基因是不是非測不可？ 發(fā)現(xiàn)了突變有何意義？ 突變后是否影響治療方案？ 我們今天就認(rèn)真聊一聊 BRAF基因BRAF基因和細(xì)胞的增殖和分化有關(guān) 當(dāng)基因發(fā)生改變時(shí) 正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢煽厣L的癌細(xì)胞 很多腫瘤中都能發(fā)現(xiàn)BRAF基因的改變 比如黑色素瘤，腸癌，甲狀腺癌 但這些改變僅存在于腫瘤細(xì)胞中 并不會(huì)傳遞給下一代 BRAF基因中和甲癌相關(guān)的是V600E和K601E突變 其中V600E的突變占絕大多數(shù) 它存在于60-70%的乳頭狀癌 以及40%的低分化和未分化癌中 如果發(fā)現(xiàn)了BRAFV600E基因突變 對(duì)甲癌的診斷，評(píng)估和治療有什么幫助呢？ BRAF突變的作用1、用于診斷 大家可能都知道 如果甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺（細(xì)胞學(xué)）無法確診良惡 但基因檢測發(fā)現(xiàn)BRAF突變 則基本確診乳頭狀癌 但實(shí)際上BRAF基因的附加診斷價(jià)值有限 上表中1361細(xì)胞學(xué)無法確診的結(jié)節(jié) 僅有43例發(fā)現(xiàn)BRAF突變 BRAF突變一般存在于經(jīng)典型或高細(xì)胞亞型這類細(xì)胞核特征典型的乳頭狀癌中 細(xì)胞學(xué)確診并不困難 細(xì)胞學(xué)診斷有困難的是RAS突變的濾泡性腫瘤 2、用于評(píng)估 一些早期的研究表明 BRAF陽性的乳頭狀癌的復(fù)發(fā)率和死亡率 略高于陰性的乳頭狀癌 有突變的乳頭狀癌侵蝕性可能更強(qiáng) 但目前更多的證據(jù)表明 BRAF突變對(duì)預(yù)后的影響非常微弱 只有當(dāng)合并了TERT或TP53這類更危險(xiǎn)的突變時(shí) 對(duì)預(yù)后才有比較明顯的影響 BRAF突變能預(yù)測碘治療受益的可能性 按照基因改變的類型 乳頭狀癌包括BRAF突變，RAS突變，RTK融合三類 RAS突變的腫瘤保留了很好的攝碘能力 RTK（RET/NTRK/ALK）融合的腫瘤次之 BRAF基因?qū)z碘通道影響最大 因而BRAF突變的腫瘤碘治療效果并不好 3.用于常規(guī)治療 有人提出BRAF突變的甲癌治療要更激進(jìn) 比如有突變的微小癌不適合觀察 實(shí)際上微小癌中BRAF陽性占比高達(dá)70-80% 甚至高于常規(guī)乳頭狀癌中的陽性比例 對(duì)于幾乎從未導(dǎo)致死亡的微小癌 如果給出這樣苛刻的觀察條件 一定會(huì)造成過度治療 另外即便BRAF基因沒有突變 也不意味手術(shù)方案應(yīng)該更保守 如果頸部發(fā)現(xiàn)大面積的轉(zhuǎn)移 或者腫瘤轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處 全切仍然是最合適的方式 BRAF突變通常不影響觀察，半切，全切的決策 盡管BRAF突變的甲癌攝碘較差 但目前碘治療的方案 還是依據(jù)病理，腫瘤標(biāo)志物和小劑量碘掃 當(dāng)然你喝了一次碘沒效果 如果知曉BRAF基因有突變 也就明白轉(zhuǎn)移灶不攝碘的原因了 碘治療也就到此為止了 4.用于藥物治療 極少數(shù)甲癌發(fā)展到失控的階段 需要通過靶向藥控制 如果腫瘤基因中發(fā)現(xiàn)BRAF突變 就可以使用BRAF抑制劑 無論是乳頭狀癌還是未分化癌 單獨(dú)使用BRAF抑制劑效果并不好 聯(lián)合用藥時(shí)效果加倍 這也再次提示我們有些甲癌之所以難治 BRAF突變只是誘因 它一定還伴隨更兇險(xiǎn)的基因改變 筆記總結(jié)對(duì)于常規(guī)的甲狀腺癌 BRAF基因檢測并非必須 有沒有突變極少改變?cè)\療方案 絕不是檢測了一個(gè)BRAF基因 我們就立馬進(jìn)入到精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代 BRAF突變能夠提示一些信息 但也不應(yīng)過度解讀2021年07月05日1469
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林寶行副主任醫(yī)師 深圳市龍崗中心醫(yī)院 甲狀腺乳腺血管外科 甲狀腺癌的過度診斷和治療一直存在爭議，但我們從以下數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌的死亡率還是每年在增長，那么早期篩查從降低死亡率來講，還是獲益的。 我國甲狀腺癌的真實(shí)發(fā)病率遠(yuǎn)低于美國（10.44/10萬VS.14.70/10萬，2015年來自全國368個(gè)腫瘤登記點(diǎn)，范圍覆蓋我國3億多人口的中國腫瘤登記數(shù)據(jù)），并且美國及中國的甲狀腺癌死亡率還在上升（美國年均增長1.7%，中國年均增長1.4%），因此中國甲狀腺癌過度診療的問題并不突出。 關(guān)鍵的問題，現(xiàn)在彩超發(fā)現(xiàn)很多甲狀腺微小癌，有些甚至低于5mm。對(duì)于后者的處理，還是建議觀察，除非有一些高危因素，比如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。 社會(huì)城市化，生活方式的改變，甲狀腺又是對(duì)射線比較敏感的器官，容易癌變。所有因素導(dǎo)致了甲狀腺癌的發(fā)病率越來越高，人們體檢意識(shí)的增強(qiáng)，彩超的普遍使用，使這些早期的甲狀腺癌被發(fā)現(xiàn)。但1厘米以下的甲狀腺微小乳頭狀癌對(duì)于人體的危害，確實(shí)有，但不是所有。筆者確實(shí)在臨床中看到一些甲狀腺微癌出現(xiàn)外侵，甚至出現(xiàn)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。假如這些腫瘤不被早期發(fā)現(xiàn)，后果將非常嚴(yán)重，而且甲狀腺癌的死亡率升高，也與早期沒及時(shí)處理有關(guān)。 從另一方面講，大部分甲狀腺微癌發(fā)展緩慢。日本伊藤教授隨訪了一千多例低危甲狀腺微癌，10年腫瘤增長只占8%，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也只占3.8%。這就為什么美國ATA指南對(duì)于1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)并沒推薦細(xì)針穿刺活檢。一面避免過度診斷手術(shù)，一面也早期發(fā)現(xiàn)了甲狀腺癌，降低了死亡率。因此，對(duì)于這些問題的處理，是需要辨證考慮的，醫(yī)生有很多評(píng)價(jià)的方法，雖然還不是非常健全。但當(dāng)病人被告知甲狀腺癌后，她的心里因素也會(huì)影響治療的選擇。 因此，個(gè)人覺得，處理這個(gè)問題，首先要詳細(xì)評(píng)價(jià)患者的腫瘤因素，比如大小位置和淋巴結(jié)情況。第二還需評(píng)價(jià)患者本人的心里因素和承受能力。從癌癥早診早治的原則，甲狀腺篩查是應(yīng)該的，只是處理上應(yīng)該藝術(shù)化。 圖為甲狀腺癌高危因素2021年07月03日1624
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楊治力副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 未分化甲狀腺癌（ATC）的診治指南 ——2021 ATA 指南 未分化甲狀腺癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）在甲狀腺癌中比例很少，但致死率極高的類型。近年來，對(duì)其臨床與科學(xué)研究方面已有明顯進(jìn)展。ATC需要執(zhí)行當(dāng)前水平下的最佳治療方案。 一．發(fā)病率、生存率、分類 起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞的ATC，基于地域上在所有甲狀腺癌中有個(gè)范圍占1.3%－9.8%（中位3.6%）。 ATC患者的中位生存期約為5個(gè)月，1年總生存率為20%。 目前將所有ATC患者按TNM分期中歸為Ⅳ期（A、B或C）。 IV A: (T1-T3a, N0, M0) ,仍位于腺體內(nèi)，無確定性淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 IV B：(T3b, T4，≥ N1 ，M0)：原發(fā)腫瘤生長至腺體外或穿透包膜，和／或局部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 IV C：（任何T,任何N,M1）：腫瘤已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 二．ATC的診斷 細(xì)針及粗針活檢細(xì)胞學(xué)，組織病理，免疫組化（TG,TTF-1,PAX8,CK等） 分子遺傳測試（BRAFV600E,TERT啟動(dòng)區(qū)突變,TP53突變，RAS突變等） 鑒別診斷：低分化甲狀腺癌，髓樣癌，甲狀腺鱗癌，淋巴瘤等 三. 初步評(píng)估 常規(guī)檢查，增強(qiáng)CT\MRI,必要時(shí)PET/CT,食道、氣道、聲帶檢查 四. 最新的臨床治療流程 小帖士：（鑒于疾病發(fā)展快、致死率高） *任何可利用的臨床試驗(yàn)都應(yīng)被強(qiáng)烈推薦。 *最好的支持治療／臨終關(guān)懷在任何時(shí)候都可選擇。2021年07月03日1849
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甲狀腺癌相關(guān)科普號(hào)
薛衛(wèi)成醫(yī)生的科普號(hào)
薛衛(wèi)成 主任醫(yī)師
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院
病理科
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賀亮醫(yī)生的科普號(hào)
賀亮 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
甲狀腺外科
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黃陳醫(yī)生的科普號(hào)
黃陳 副主任技師
重慶市人民醫(yī)院
臨床營養(yǎng)科
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