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董標(biāo)主任醫(yī)師 蒙城縣第一人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 據(jù)統(tǒng)計(jì)，只有約5%的結(jié)節(jié)會(huì)被確診為甲狀腺癌。在檢出的甲狀腺癌中，分化型乳頭狀癌是常見的，占發(fā)病人群的約80%～90%，一般來說接受正規(guī)治療的預(yù)后比較好，20年的死亡率接近于零，但也不可掉以輕心——畢竟還有5%～10%的分化型甲狀腺癌預(yù)后差，容易轉(zhuǎn)移，碘治療無效，影響壽命。根據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，甲狀腺癌患者中，女性是男性的3～4倍，而且在年齡段上也以青壯年為主。那是什么原因?qū)е铝思谞钕侔?、在日常生活中攝入的碘過多受或者攝入的點(diǎn)過少會(huì)直接的影響患者的甲狀腺，會(huì)容易引起甲狀腺癌的發(fā)生，碘攝入不合理的是最常見的病因之一。2、沒有一個(gè)好的生活習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致身體出現(xiàn)代謝紊亂的現(xiàn)象，也很容易引起內(nèi)分泌疾病的發(fā)生，長(zhǎng)期如此也會(huì)增加患癌的風(fēng)險(xiǎn)。3、情緒控制不合理會(huì)引起此病，甲狀腺是最大的內(nèi)分泌器官，平常的生活中經(jīng)常出現(xiàn)情緒焦慮以及情緒緊張等不好的情緒之后，就會(huì)引起甲狀腺的健康。4、受到了電力輻射或者核輻射之后就容易引起此種疾病，輻射對(duì)身體造成的損害很大，所以在平常的生活中一定要注意相關(guān)事項(xiàng)。甲狀腺癌要怎么確診？1、血液檢查甲狀腺癌一般會(huì)導(dǎo)致甲狀腺的功能障礙，因此會(huì)進(jìn)行甲狀腺激素、甲狀腺自身抗體及腫瘤標(biāo)志物檢查，例如甲狀腺素（T3，T4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4），甲狀腺球蛋白（Tg），降鈣素（Ct）等，這些都是通過血液檢查來實(shí)現(xiàn)。2、超聲檢查對(duì)于甲狀腺癌，超聲檢查最為常用。超聲檢查操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)而廉價(jià)，高分辨率超聲可檢出甲狀腺內(nèi)直徑大于2毫米的微小結(jié)節(jié)，清晰地顯示其邊界、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息，因此是甲狀腺最常用且首選的影像學(xué)檢查方法，推薦所有臨床觸診或機(jī)會(huì)性篩查等方式發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進(jìn)行高分辨率頸部超聲檢查。頸部超聲檢查可證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)存在與否，能確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、囊實(shí)性、形狀、邊界、鈣化、血供及與周圍組織的關(guān)系，同時(shí)評(píng)估頸部有無異常淋巴結(jié)及其部位、大小、形態(tài)、血流和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等。有以下表現(xiàn)者需高度懷疑甲狀腺癌：低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則（縱橫比>1）、腫物內(nèi)部不均質(zhì)、有豐富血流、細(xì)沙礫鈣化、有乳頭結(jié)構(gòu)等均提示甲狀腺癌。另外由于超聲可以檢測(cè)得出腫瘤的大小以及方位，有利于接下來的病理檢查。3、細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）發(fā)現(xiàn)了甲狀腺腫塊之后，特別是B超表現(xiàn)高度懷疑甲狀腺癌的患者，要想確診甲狀腺癌，還需要做最后一步——細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）。超聲引導(dǎo)下FNA檢查是方便、安全、微創(chuàng)、有效地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的方法，常被作為術(shù)前診斷甲狀腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。這項(xiàng)檢查可以確定癌癥是何種類型，發(fā)展到何種程度了，是一種非常有意義的輔助診療手段。穿刺會(huì)不會(huì)把癌細(xì)胞帶出來轉(zhuǎn)移了？穿刺引發(fā)并發(fā)癥罕見，也不會(huì)將癌細(xì)胞帶出來，癌細(xì)胞也不會(huì)因?yàn)榇┐提樲D(zhuǎn)移到別的地方，而且穿刺引起出血的很少；結(jié)節(jié)也不會(huì)因?yàn)榉磸?fù)穿刺而變癌了。甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)是不是比多發(fā)結(jié)節(jié)更危險(xiǎn)？更容易癌變？研究顯示，單個(gè)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)癌變的概率是相同的。甲狀腺位置一下子長(zhǎng)出來個(gè)腫塊，按壓疼，腫了2個(gè)多星期了，會(huì)不會(huì)是癌？一般來說這樣突然發(fā)現(xiàn)的、按壓疼痛的腫塊很可能是良性的，可以先不做處理觀察2～3個(gè)月，看看是否會(huì)自然縮小或者消退；但如果出現(xiàn)氣喘不過來、有哽咽感就要及時(shí)就醫(yī)，看是否需要急診或者亞急診手術(shù)處理這個(gè)腫塊。2021年05月18日
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邱忠領(lǐng)主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺組織的特異標(biāo)志物 。 正常甲狀腺及分化型甲狀腺癌均 可 分 泌Tg。 分化型甲狀腺癌（D TC：包括乳頭狀和濾泡狀）經(jīng)手術(shù)及131-I清除殘留甲狀腺后 ，血清Tg即為 D TC 的特異性腫瘤標(biāo)志物 ， 在監(jiān)測(cè) DT C 復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移方面具有重要臨床價(jià)值 。 血清 Tg 水平對(duì)術(shù)后 DTC 轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)有重要的意義。 DTC 患者行甲狀腺切除術(shù)+ 131I 治療后 ， 體內(nèi)殘留的 Tg 消除需要一定的時(shí)間 ， 至少需要 3 ～4 周方可如實(shí)反映體內(nèi)殘留的甲狀腺組織及腫瘤負(fù)荷 。 患者行甲狀腺切除術(shù)+ I 治療后 ， 由于體內(nèi)已無正常 甲狀腺組織 ， 如血清水平很低或檢測(cè)不到 ， 提示體內(nèi)無功能性甲狀腺組織 (即無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移) ； 如 Tg 水平仍偏高 ， 則提示體內(nèi)存在功 能性 甲狀腺組織 (有 DTC 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶) 。 一般認(rèn)為 ：甲狀腺癌全切后未做碘-131治療前，在停服優(yōu)甲樂的前提下， Tg 應(yīng)< 10 g／L， 若 ≥10 g／L則表示有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶存在的可能。在碘-131治療后6個(gè)月，在停服優(yōu)甲樂的情況下，Tg 應(yīng)< 1 g／L， 若 ≥1 g／L則表示有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶存在 的可能；在口服優(yōu)甲樂的情況下，Tg 應(yīng)< 0.2 g／L， 若 ≥0.2 g／L表示有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶存在的可能，需要其它檢查進(jìn)一步評(píng)估。 由于甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）會(huì)干擾Tg的檢測(cè)，因此評(píng)估Tg的價(jià)值，必須在TgAb陰性狀態(tài)下評(píng)估。2021年05月17日2443
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賀建業(yè)主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 普外科 甲狀腺結(jié)節(jié)是一類臨床常見癥狀，其鑒別診斷非常重要，其結(jié)果關(guān)乎病情是否漏診或過治療。盡管有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)生依據(jù)超聲的影像其診斷甲狀腺癌符合率可以達(dá)到90%，但仍有10%被過治療，給病友帶來傷害。目前，國內(nèi)細(xì)針穿刺病理檢查已經(jīng)非常普及，且有在業(yè)內(nèi)口碑非常好的專家，以細(xì)細(xì)的一針穿刺換取可能避免手術(shù)的機(jī)會(huì)，個(gè)人覺得有其合理性。病例2男性，52歲，以發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查提示：甲狀腺腫瘤5類就診。通過我院超聲檢查，其惡性腫瘤可能性超過90%，病人要求直接手術(shù)。但從放大圖片看其鈣化灶比較大，不能除外壞死結(jié)節(jié)可能，建議行術(shù)前穿刺病理檢查結(jié)果：穿刺病理提示：甲狀腺炎性結(jié)節(jié)。病友喜極而泣。病例1男性，61歲，以左側(cè)多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)由外地來院就診。我院超聲提示左側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中中上極實(shí)性結(jié)節(jié)4b；建議穿刺病理檢查，不愿意。行常規(guī)術(shù)前檢查提示：甲狀旁腺激素增高和血清鈣增高，復(fù)習(xí)甲狀腺超聲，在甲狀腺上極有結(jié)節(jié)位于甲狀腺背側(cè)邊緣，有可能是甲狀旁腺增大。術(shù)前診斷：甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀腺腫物術(shù)前與病人交流，甲狀腺結(jié)節(jié)根據(jù)病人意愿按惡性手術(shù)，同時(shí)切除右側(cè)甲狀旁腺結(jié)果：術(shù)中見右側(cè)上位甲狀旁腺月1.2*0.8cm，完整切除送病理提示：甲狀旁腺瘤。右側(cè)甲狀腺葉+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，病理結(jié)果提示：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。特點(diǎn)分析：男性，61歲，超聲提示左側(cè)中上極實(shí)性結(jié)節(jié)4b，高度可疑甲狀腺癌，病人不愿穿刺。因病人同時(shí)有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，需要手術(shù)治療，兼有甲狀腺病變范圍超過腺體的2/3，同意直接手術(shù)，術(shù)中快速病理。從結(jié)果看病人被過治療了。2021年05月17日1062
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 在身體眾多檢查中，穿刺活檢相信大家一定不陌生，是幫助醫(yī)生和患者獲得病例結(jié)果的關(guān)鍵一步，對(duì)于穿刺活檢，很多朋友還存在疑慮，有哪些風(fēng)險(xiǎn)？哪些人群需要做？今天就來跟大家詳細(xì)科普穿刺活檢相關(guān)問題。穿刺活檢怎么做？會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散嗎？穿刺活檢屬于病理學(xué)檢查的特殊類型，對(duì)包塊進(jìn)行組織學(xué)穿刺并且取出組織后，進(jìn)行免疫檢查來明確診斷患者病情。它的具體操作步驟為：患者首先局部麻醉，然后對(duì)皮膚皮下進(jìn)行穿刺，B超引導(dǎo)將穿刺針插入到腫塊中，然后激發(fā)穿刺針，可以取出穿刺針，釋放條狀組織。此組織在顯微鏡下是可以清晰看到形態(tài)、異型性以及惡性程度的，對(duì)于判斷病情有很好的幫助。在理論上，穿刺針沾染一點(diǎn)腫瘤細(xì)胞，抽出過程中如果腫瘤細(xì)胞脫落，有可能就會(huì)造成腫瘤開始擴(kuò)散在人體中，但是這種概率非常低，幾乎可以忽略不計(jì)。其次醫(yī)生做穿刺時(shí)會(huì)嚴(yán)格按照無菌操作，會(huì)盡量保證患者的生命安全，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮骱途脑O(shè)計(jì)的穿刺器械，達(dá)到腫瘤細(xì)胞播散的目的。即便有遺漏的腫瘤細(xì)胞，患者體內(nèi)的免疫保護(hù)機(jī)制同樣可以把它清除干凈，并且有大量的病例和臨床實(shí)踐證明，穿刺活檢不會(huì)引發(fā)腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，大家可以放心。腫瘤穿刺活檢，是否有風(fēng)險(xiǎn)？雖然活檢造成腫瘤擴(kuò)散的可能性極低，但臨床上患者準(zhǔn)備進(jìn)行穿刺活檢時(shí)，往往都會(huì)害怕穿刺活檢對(duì)身體造成損傷，其實(shí)，穿刺活檢最常見的風(fēng)險(xiǎn)就是感染、出血，因此患者在做穿刺活檢之前，需要做好術(shù)前的評(píng)估以及有無血小板低，明確功能有無異常，以及患者飲食情況和在穿刺過程中配合都是非常重要的。術(shù)前，患者都需要監(jiān)測(cè)血壓，完成活檢后則需要平臥6小時(shí)，并且24小時(shí)不能下床活動(dòng)，同樣注意心率、尿液的變化以及血壓情況。穿刺活檢所有患者都需要做嗎？病理組織檢查是診斷癌癥的金標(biāo)準(zhǔn)，只有當(dāng)患者進(jìn)行穿刺活檢之后，才能獲得明確的病理診斷，所以穿刺活檢對(duì)于診斷來說有很重要的作用。除此之外，在初診初治階段，還可以通過活檢組織明確病理診斷；原發(fā)灶不明、通過穿刺活檢對(duì)腫瘤組織進(jìn)行分型檢測(cè)；而患者也可以通過活檢組織做基因檢測(cè)，從而精確地選擇靶向治療。不過，并非所有患者都建議做穿刺活檢，如部分晚期骨轉(zhuǎn)移的癌癥患者，由于多發(fā)的骨轉(zhuǎn)移造成身體非常疼痛，不能長(zhǎng)時(shí)間保持某一個(gè)姿勢(shì)，比如趴在檢查床上，這樣的患者就不太適合穿刺。但若患者出現(xiàn)以下情況，則有必要進(jìn)行穿刺活檢：1.腹腔積液：各種原因?qū)е赂骨环e液，可以做腹腔穿刺診斷也可以治療；2.胸腔積液：比如患者發(fā)生胸部外傷、或者胸部腫瘤導(dǎo)致胸腔積液，需要做胸腔穿刺引流術(shù)；3.各種占位性病變：需要明確占位性質(zhì)，比如患者發(fā)生乳腺腫物以及甲狀腺腫物，當(dāng)身體中的腫物性質(zhì)不明，就需要進(jìn)行穿刺活檢了，可以在顯微鏡下觀察到病變的形態(tài)在明確腫物的良惡性。導(dǎo)致癌癥擴(kuò)散的因素主要有哪些？既然活檢導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散的可能性極小，那么是什么原因?qū)е碌陌┘?xì)胞擴(kuò)散呢？其實(shí)，導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散的原因可以分為3大類：癌組織分化程度：一般情況下分化程度越低，浸潤性越明顯，轉(zhuǎn)移發(fā)生也越早；對(duì)原發(fā)癌的機(jī)械刺激：對(duì)于惡性腫瘤所形成癌腫，尤其對(duì)血管豐富的肉瘤過多按摩，都可以使癌細(xì)胞進(jìn)入血液系統(tǒng)，有增加轉(zhuǎn)移肉瘤的危險(xiǎn)患者機(jī)體狀態(tài)：當(dāng)患者的免疫功能下降就會(huì)增加癌癥的轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)。因此，癌癥在得到初步治療后，也不能掉以輕心，仍需要加強(qiáng)防范，配合輔助治療，減少擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。生活中患者如何防止癌癥擴(kuò)散？定期復(fù)查預(yù)防復(fù)發(fā)：癌癥的發(fā)展規(guī)律可以表明其復(fù)發(fā)常會(huì)出現(xiàn)于治療后的5年內(nèi)，尤其是2-3年概率會(huì)高一些，因此定期復(fù)查是終身性要進(jìn)行的事情?？祻?fù)期要調(diào)整情緒和心情狀態(tài)：不良心理狀態(tài)會(huì)引發(fā)免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌失調(diào)，最后導(dǎo)致免疫低下，所以生活中我們要控制好自己的情緒。增加機(jī)體免疫力：加強(qiáng)營養(yǎng)保持心情的舒暢，適當(dāng)鍛煉可以用醫(yī)療手段來促進(jìn)免疫系統(tǒng)的增強(qiáng)，從而可以抵抗和預(yù)防腫瘤的發(fā)展。消除致癌高危風(fēng)險(xiǎn)：如抽煙、喝酒、熬夜以及疲勞等不良習(xí)慣要盡快戒掉。想要預(yù)防癌細(xì)胞擴(kuò)散，最有效方法就是早治療早預(yù)防，擴(kuò)散可能就就會(huì)變小。把癌癥比作小草，剛長(zhǎng)出來就拔掉那么就不會(huì)生長(zhǎng)出野草，如果等到野草長(zhǎng)出并且結(jié)籽時(shí)拔出，那么結(jié)的籽會(huì)散落到各個(gè)角落再重新生長(zhǎng)出野草，癌細(xì)胞的生長(zhǎng)過程也不過如此，希望大家給予重視。參考資料：[1]梁丹.腎穿刺活檢術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿,2017[2]窕梅.腎穿刺活檢患者122例病理與臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2018:104-105.文章來源于 39腫瘤2021年05月01日4956
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蘇乾主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 甲癌的概念是什么 分化型甲狀腺癌（DTC）是起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(FTC)。大部分DTC進(jìn)展緩慢，近似良性病程，10年生存率高，但某些組織學(xué)亞型，如PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型和FTC的廣泛浸潤型等易發(fā)生甲狀腺腺外侵犯、血管侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后相對(duì)較差。 甲癌該怎么治療才算規(guī)范？ 根據(jù)ATA指南意見，分化型甲狀腺癌的規(guī)范治療模式為： 一是通過手術(shù)將甲癌原發(fā)灶切除，其手術(shù)方式有甲狀腺全切和甲狀腺次全切，另外需要將可疑淋巴結(jié)清除。 二是術(shù)后TSH抑制治療，通過服用外源性的甲狀腺激素將TSH控制在正常參考值以下，達(dá)到抑制癌細(xì)胞復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的目的，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量。 三是放射性核素治療，部分中高危甲狀腺癌患者，在手術(shù)后需要進(jìn)行碘131治療，其目的是通過碘131的靶向性將隱匿的癌細(xì)胞和轉(zhuǎn)移灶“殺滅”掉，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 研究表明： DTC術(shù)后經(jīng)碘131治療可以取得很好的療效，能改善預(yù)后，包括延緩復(fù)發(fā)時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。 與手術(shù)+TSH抑制治療模式相比，手術(shù)+碘131清甲+TSH抑制治療模式使DTC的復(fù)發(fā)率和病死率明顯降低。 碘131治療后DTC患者的10年總體生存率為92.38％，其中，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組10年生存率為98.09％，肺轉(zhuǎn)移組87.50％，骨轉(zhuǎn)移組80.41％，因此碘131治療可明顯提高患者無復(fù)發(fā)生存率、無進(jìn)展生存率和無疾病生存率。 部分低危DTC患者并不能從清甲治療中獲益。 那么，甲癌的復(fù)發(fā)率怎么樣？ 雖然甲狀腺乳頭狀癌患者的長(zhǎng)期預(yù)后良好，但高達(dá)30%的患者在治療后出現(xiàn)局部疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)。放射性碘治療可減少中高危復(fù)發(fā)患者的局部復(fù)發(fā)。 甲癌什么樣的情況下才算復(fù)發(fā)？ 首先，我們先看一下甲癌經(jīng)過治療后，在隨訪期間需要做哪些檢查作為復(fù)查項(xiàng)目：Tg，TgAb，頸部超聲，全身碘掃，胸部CT，必要時(shí)全身PET-CT檢查。 其次，我們分析一下各種檢查項(xiàng)目的意義及復(fù)發(fā)情況： 1、Tg：只要是甲癌的患者，都知道這個(gè)指標(biāo)的重要性。甲癌經(jīng)過治療后，血清中的Tg值含量很低很低；對(duì)于碘131清甲治療后的甲癌患者的Tg幾乎測(cè)不到。所以，在TgAb陰性的情況下，Tg作為甲癌復(fù)查最最最重要的一個(gè)指標(biāo)，一可以判斷清甲是否成功，二可以判斷是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。重要性毋庸置疑。 對(duì)于Tg作為判斷是否復(fù)發(fā)參考，有以下幾種情況： 如果長(zhǎng)期復(fù)查Tg，即使Tg的值不是很低，只要保持穩(wěn)定，沒出現(xiàn)很大幅度的升高波動(dòng)，則考慮病情平穩(wěn)。 如果Tg較之前增高，幅度不大，則需要警惕，此時(shí)需要關(guān)注是否在按時(shí)按量服藥優(yōu)甲樂，一到兩個(gè)月后復(fù)查Tg，如果比上一次繼續(xù)升高，則有很大可能是存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則需要進(jìn)一步處理，如何處理依情況而定（報(bào)告單、既往病史資料），詳情請(qǐng)咨詢核醫(yī)學(xué)專家。（需要注意的是，這幾次Tg檢查需要在同一檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)，否則存在判斷誤差）。 特殊情況：當(dāng)甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性時(shí)，Tg就不能作為參考指標(biāo)了。 2、頸部彩超：頸部彩超主要是檢查甲狀腺部位和雙側(cè)頸部淋巴結(jié)情況，看是否殘留甲狀腺有異常結(jié)節(jié)，或者頸部淋巴結(jié)是否有異常聲像表現(xiàn)。如果頸部彩超發(fā)有異常，則需要進(jìn)一步評(píng)估；如殘留甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，則需要進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，必要時(shí)穿刺活檢；如頸部淋巴結(jié)異常腫大，也不要盲目認(rèn)為是轉(zhuǎn)移，需要結(jié)合患者情況，詢問是否有感染病史排除淋巴結(jié)炎后再考慮轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲表現(xiàn)有很明顯的特征，根據(jù)其特征可判斷。 主要為以下幾個(gè)要點(diǎn)：高回聲團(tuán)、微鈣化、囊性變、異常血流、長(zhǎng)短徑之比、淋巴結(jié)構(gòu)不清，以前三項(xiàng)特異性及敏感性最高。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可以出現(xiàn)上述單個(gè)征象，更多是多個(gè)征象同時(shí)出現(xiàn)；在不能完全明確是否轉(zhuǎn)移時(shí)需要進(jìn)行淋巴結(jié)穿刺活檢。 3、診斷性全身碘掃：是服用小劑量的碘131（3-5mci）后48小時(shí)-72小時(shí)行全身ECT掃描。其目的為探尋手術(shù)或碘131治療后是否存在殘留甲狀腺組織或病灶，及發(fā)現(xiàn)DTC的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶，有助于決定是否需要碘131治療及其治療活度。 4、胸部CT：一般不作為常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目，但是指南建議在必要時(shí)需要做胸部CT檢查以排除肺部轉(zhuǎn)移。 在甲癌隨訪中，常用的就是以上幾種檢查方法。當(dāng)然，具體情況具體分析了。2021年05月01日5652
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周傳永主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，且發(fā)病率逐年增加。絕大部分的甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。甲狀腺癌的病理主要分為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌等四種類型，不同的病理類型，其生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后等有很大差距。甲狀腺癌早期可無特異性癥狀，隨著腫物逐漸增大，可有聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等，如果侵犯頸交感神經(jīng)，可出現(xiàn)Horner綜合征。髓樣癌產(chǎn)生降鈣素和5-羥色胺，病人可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅等。甲狀腺癌的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，其次如果甲狀腺腫塊質(zhì)硬，固定，頸淋巴結(jié)腫大，或有壓迫癥狀，或存在多年的甲狀腺腫塊，短時(shí)間內(nèi)迅速變大者，均應(yīng)懷疑甲狀腺癌的可能。通過穿刺病理可明確診斷。2021年04月28日929
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蘇乾主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 甲癌患者建議查甲功全項(xiàng)！ 甲狀腺疾病發(fā)病率越來越高，甲狀腺結(jié)節(jié)、甲亢、甲減、甲狀腺癌也成為困擾人們的甲狀腺常見問題。 因此，甲狀腺功能檢查也成為很多人上醫(yī)院做體檢時(shí)的必查項(xiàng)目，有的是甲功三項(xiàng)，有的是五項(xiàng)，還有的是七項(xiàng)，今天就給大家講一講甲狀腺功能檢查化驗(yàn)： 首先具體了解甲功檢查的三項(xiàng)、五項(xiàng)和七項(xiàng) ●甲功三項(xiàng)：指的是TSH、FT3、FT4，常用于體檢、初篩甲狀腺疾病; ●甲功五項(xiàng)：指的是TSH、FT3、FT4、TT3、TT4。已經(jīng)確診甲功有異常并在服藥的患者，復(fù)查時(shí)最好查甲功五項(xiàng); ●甲功七項(xiàng)：指的是TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、TPOAb、TGAb。 總甲狀腺激素(TT4)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、促甲狀腺素受體抗體(TRAb) 如何通過結(jié)果直接判斷出是甲亢還是甲減？ 1、T3和T4（即三碘甲狀腺原氨酸TT3和四碘甲狀腺原氨酸TT4）： 他們是甲狀腺激素合成過程中的產(chǎn)物，T4比T3多一個(gè)碘基團(tuán)。這兩項(xiàng)結(jié)果的異常提示甲狀腺功能有異常，但往往和臨床表現(xiàn)不直接相關(guān)，所以T3和T4結(jié)果異常不需過度擔(dān)心。 2、FT3和FT4（游離T3和游離T4： 游離T4是發(fā)揮甲狀腺功能的最主要激素，它的異常往往與甲亢或甲減直接相關(guān)，根據(jù)FT4的結(jié)果高或低可以直接診斷甲亢或甲減。 所以說，F(xiàn)T4雖然只占T4很小比例，但它的作用卻是大大的，判斷甲狀腺功能的結(jié)果以它為最重要。FT3與FT4共同發(fā)揮甲狀腺激素作用。根據(jù)FT3和FT4結(jié)果是高還是低，可以直接判斷甲亢還是甲減。 TSH最大的特點(diǎn)是與FT3和FT4相反，即FT3/FT4越高，TSH越低。TSH是預(yù)示甲狀腺功能的標(biāo)志，TSH低，提示即將發(fā)生甲亢;TSH高，提示即將發(fā)生甲減。 4、甲狀腺球蛋白（Tg）： 反映甲狀腺合成功能和甲狀腺量的指標(biāo)。良性疾病沒有特別意義; 對(duì)于甲狀腺癌患者，如果接受過甲狀腺全切除，Tg水平則反映有無復(fù)發(fā)，即甲狀腺來源組織的多少，Tg低于1，或動(dòng)態(tài)變化不升高，則不提示復(fù)發(fā)。 5、甲狀腺抗體（球蛋白抗體、過氧化物酶抗體）： 不管他們升高多少，只是提示甲狀腺炎(橋本氏病)，不必在意抗體水平，他們與甲狀腺疾病嚴(yán)重程度沒有關(guān)聯(lián)，而且，治療以后抗體水平也不會(huì)下降，所以不必太在意。 總結(jié)一下： 1、FT3和FT4反映甲狀腺功能狀態(tài)，與TSH水平相反; 2、甲狀腺抗體水平與疾病程度無關(guān)。 甲狀腺手術(shù)后的結(jié)果：甲狀腺功能化驗(yàn)結(jié)果解讀！ 1、首先明確優(yōu)甲樂的主要成分是FT4，甲狀腺片則含有FT3和FT4。 2、甲狀腺術(shù)后不論服藥與否，F(xiàn)T3或FT4高將對(duì)心臟產(chǎn)生影響，最好不要使這兩項(xiàng)指標(biāo)過高，特別是病人同時(shí)有心跳加快時(shí)。 3、良性甲狀腺疾病術(shù)后，用藥的目的是把甲狀腺功能維持于正常水平，TSH是調(diào)節(jié)藥量的依據(jù)，因此，TSH高，或FT3/FT4低，需要補(bǔ)充優(yōu)甲樂。 FT3/FT4正常，而TSH升高，也提示甲狀腺功能不足，需要補(bǔ)充優(yōu)甲樂。反之，TSH降低，則說明藥物過量，需要減量。 4、甲狀腺癌術(shù)后需要抑制TSH，即TSH水平越低越好;因此需要增加優(yōu)甲樂，F(xiàn)T4升高，會(huì)壓低TSH; 如果增加了優(yōu)甲樂，直到FT4明顯升高了TSH還不下降怎么辦?可以合用甲狀腺片，即升高FT3，協(xié)同F(xiàn)T4抑制TSH。2021年04月26日14227
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王曉亮主任醫(yī)師 奉化區(qū)人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺病科 甲狀腺癌相對(duì)惰性，尤其是癌腫小于10mm的甲狀腺微癌、微小乳頭狀癌，預(yù)后良好，因此有“善良癌”之稱！但臨床上也常碰到甲狀腺微癌、微小乳頭狀癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部浸潤等非善良之輩，如果不手術(shù)后果很嚴(yán)重！3月9日，62歲的老張?bào)w檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺二枚結(jié)節(jié)，分別是9*8mm、6*5mm大小。B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺二枚結(jié)節(jié)4月6日，老張到我的腫瘤外科專家門診就醫(yī)，我觸摸檢查后發(fā)現(xiàn)，老張甲狀腺結(jié)節(jié)雖然小、且頸部沒有腫大淋巴結(jié)，但甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地偏硬，甲狀腺癌不能排除！我向老張建議“甲狀腺結(jié)節(jié)可能不太好，一定要做個(gè)甲狀腺細(xì)針穿刺活檢！” 同時(shí)也勸他：即使是甲狀腺癌，小于10mm也是微癌，屬于低危，預(yù)后良好，俗稱“善良癌”，不用擔(dān)心。老張很配合，超聲科沈主任為老張做了超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺活檢術(shù)。甲狀腺細(xì)針穿刺活檢細(xì)針穿刺活檢病理證實(shí)“甲狀腺乳頭狀癌”4月11日，甲狀腺細(xì)針穿刺活檢病理證實(shí)“甲狀腺乳頭狀癌”，需要手術(shù)治療。術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)頸區(qū)、中央?yún)^(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)。術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)頸區(qū)、中央?yún)^(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)雖然淋巴結(jié)小，但轉(zhuǎn)移不能排除！我們決定行甲狀腺癌根治術(shù)+側(cè)頸清術(shù)！4月15日，我們?cè)谌橄聻槔蠌堊鍪中g(shù)，術(shù)中快切證實(shí)“甲狀腺乳頭狀微癌”，發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)及頸內(nèi)靜脈周邊的側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)如黃豆大小、偏硬，考慮有轉(zhuǎn)移，與術(shù)前評(píng)估一致，故行廓清手術(shù)。術(shù)中快切證實(shí)“甲狀腺乳頭狀微癌”術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)多枚淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移，同時(shí)甲狀腺癌組織侵及被膜外組織，已經(jīng)是“中 ?！绷?！老張的甲狀腺癌危險(xiǎn)程度比普通的甲狀腺乳頭狀微癌的“低危”高多了，幸好及早手術(shù)治療。以后配合 I131、內(nèi)分泌抑制治療后，我們相信老張預(yù)后良好！術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)多枚淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移甲狀腺結(jié)節(jié)是奉化特色常見病，發(fā)生率達(dá)26%，其中女性比男性多，約為4∶1，常在體檢做B超時(shí)發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)只占5-15%，但男性和兒童癌變的概率高達(dá)50%，且個(gè)別甲狀腺微癌并不都是“善良癌”，需要警惕啊，如本文中的老張。從2015年-2019年，奉化區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升，已排名到第3位，其中女性已排名第1位！2019年甲狀腺癌發(fā)病率為56.14/10萬，因此建議大家定期甲狀腺B超檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)務(wù)必請(qǐng)醫(yī)生診斷，必要時(shí)做甲狀腺細(xì)針穿刺活檢明確診斷，以盡早發(fā)現(xiàn)癌變、盡早手術(shù)治療，將危險(xiǎn)度控制在低危狀態(tài)，真正成為“善良癌”！數(shù)據(jù)來源于CDC奉化區(qū)死亡和主要慢性病監(jiān)測(cè)報(bào)告2021年04月23日1086
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺出了問題如何選擇檢查？甲狀腺功能異常是許多甲狀腺疾病的主要臨床表現(xiàn)，面對(duì)不同的患者，面對(duì)不同的檢測(cè)方法，醫(yī)生們?cè)撊绾斡嗅槍?duì)性地開具診斷性檢查呢？什么時(shí)候應(yīng)該檢查促甲狀腺激素（TSH）？ 根據(jù)癥狀或風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)疑似甲狀腺功能異常者進(jìn)行篩查；發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫或甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)；在接受甲狀腺素替代治療的患者中監(jiān)測(cè)治療充分性，劑量調(diào)整后至少間隔4~6周監(jiān)測(cè)一次，若未調(diào)整劑量則每年一次；啟動(dòng)或停止激素避孕、激素替代治療和妊娠早期接受左旋甲狀腺素治療的患者。（TSH水平>4mIU/L是孕早期開始左旋甲狀腺素治療的公認(rèn)閾值；TSH介于2.6~4mIU/L是否啟動(dòng)左旋甲狀腺素治療存在爭(zhēng)議。）一旦檢測(cè)到TSH水平異常，必須參照甲狀腺激素水平進(jìn)行判讀。TSH是由垂體前葉分泌、具有促進(jìn)甲狀腺激素合成及釋放作用的激素，甲狀腺分泌的激素90%為T4，其余為三碘甲狀腺原氨酸（T3）。T4通過脫碘酶轉(zhuǎn)化為有生物活性的T3。這一生理學(xué)基礎(chǔ)在甲狀腺疾病的診斷和治療中很重要（圖1）。圖1. 非妊娠成年人TSH異常的檢查流程TSH水平升高，如何進(jìn)一步檢查？如果TSH較高，進(jìn)一步檢查游離T4（FT4）水平：TSH升高，F(xiàn)T4低于參考范圍，診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。TSH升高，F(xiàn)T4在參考范圍內(nèi)，診斷為輕度或亞臨床甲狀腺功能減退癥。 TSH輕度升高通常無需治療即可恢復(fù)；1~3個(gè)月后復(fù)測(cè)甲狀腺功能，若持續(xù)異常才需進(jìn)一步檢查或治療。對(duì)于未觸及結(jié)節(jié)的甲狀腺功能減退，不應(yīng)進(jìn)行甲狀腺超聲檢查和甲狀腺閃爍顯像。建議在開始左旋甲狀腺素治療時(shí)檢查TSH和FT4水平以及甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），每4周復(fù)查甲狀腺功能，直至穩(wěn)定。18%的甲狀腺功能正常者存在TPOAb和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb），無需治療或復(fù)查?？贵w陽性及亞臨床甲減的患者以每年約5%的速度進(jìn)展為顯性原發(fā)性甲狀腺功能減退，遠(yuǎn)高于TSH正常者。TSH水平降低，如何進(jìn)一步檢查？如果TSH較低，檢查FT4和FT3：FT4和/或FT4高于參考范圍，診斷為原發(fā)性甲亢。游離甲狀腺激素正常，TSH（0.1–0.5mIU/L）輕度降低提示輕度或亞臨床甲亢、非甲狀腺疾病或藥物干擾。 TSH受體抗體（TRAb）陽性支持Graves病的診斷。TRAb水平升高對(duì)Graves病具有特異性，如果TSH持續(xù)低下（<0.1mIU/L），應(yīng)測(cè)定TRAb。如果TRAb檢測(cè)陰性或存在診斷不確定性，應(yīng)進(jìn)行甲狀腺閃爍顯像，以區(qū)分Graves病、毒性結(jié)節(jié)和甲狀腺炎。如果TRAb結(jié)果為陰性或存在不確定性，可用Tc-99m高锝酸鹽閃爍顯像確定非妊娠人群甲亢進(jìn)的病因。甲狀腺細(xì)胞內(nèi)的示蹤劑模擬腺體內(nèi)的碘攝取，攝取程度反映甲狀腺活性，包括攝取模式和攝取定量，與唾液腺攝取比較或以百分比形式報(bào)告（圖2）。圖2. Tc-99m高锝酸鹽甲狀腺閃爍顯像的前全局視圖。唾液腺在每張圖的上頸部可見，但由于甲狀腺攝取的相對(duì)強(qiáng)度，在圖C和圖D中為隱約可見。箭頭表示具有覆蓋標(biāo)記的胸骨上切跡的位置。（A.正常外觀的甲狀腺；B.甲狀腺炎，顯示預(yù)期位置的甲狀腺攝取缺失，唾液腺攝取相對(duì)顯著；C.左葉甲狀腺毒性腺瘤，對(duì)側(cè)甲狀腺攝取相對(duì)抑制；D.Graves病。攝取在兩葉和錐體葉呈彌漫性和對(duì)稱性，相對(duì)于唾液腺攝取增加。)Tc-99m高锝酸鹽在乳汁中濃度高，因此閃爍顯像后26小時(shí)內(nèi)不應(yīng)母乳喂養(yǎng)。妊娠婦女禁用甲狀腺閃爍顯像。甲狀腺超聲檢查一般不能確定甲亢的病因其它檢查FT4和FT3的指征臨床上應(yīng)警惕甲功檢查結(jié)果相矛盾的情形；正常TSH伴FT4低下是垂體功能障礙或檢測(cè)干擾的標(biāo)志，尤其是在存在顯著異常癥狀和（或）體征的患者中必須進(jìn)一步檢查。在以下情況，檢查TSH、FT4和FT3評(píng)價(jià)甲狀腺功能：疑似垂體或下丘腦疾病；疑似檢測(cè)結(jié)果受到干擾（大劑量生物素補(bǔ)充劑或嗜異性抗體）；甲狀腺功能不穩(wěn)定：在放射性碘、甲狀腺炎后或在妊娠早期改變左旋甲狀腺素劑量后，TSH變化可能滯后于FT4和FT3。 垂體或下丘腦疾?。ɡ^發(fā)性甲狀腺功能減退癥）患者接受左旋甲狀腺素治療時(shí)，不得使用TSH作為監(jiān)測(cè)替代治療充分性的指標(biāo)，相反，必須根據(jù)FT4水平調(diào)整左旋甲狀腺素。不建議使用反向T3來評(píng)價(jià)甲功異常。何時(shí)需要行甲狀腺超聲檢查？ 頸部觸診或根據(jù)其他影像學(xué)檢查懷疑存在甲狀腺結(jié)構(gòu)異常（結(jié)節(jié)或甲狀腺腫），注意：不推薦常規(guī)篩查甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺癌；甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)首先檢查TSH。確定已知甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)。在甲狀腺癌手術(shù)前，評(píng)價(jià)中央?yún)^(qū)和側(cè)頸部的局部腫瘤侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌手術(shù)后，隨訪有無局部復(fù)發(fā)。甲狀腺超聲檢查適用于評(píng)估甲狀腺腫的范圍和對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，無癥狀的患者不需要活檢或隨訪。超聲評(píng)分系統(tǒng)對(duì)結(jié)節(jié)的惡行風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行劃分，以此確定是否需要隨訪超聲檢查或活檢（表1）。表1. 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲風(fēng)險(xiǎn)分層和隨訪ACR TI-RADS定義惡性風(fēng)險(xiǎn)細(xì)針抽吸活檢隨訪超聲檢查TR1良性~0%不需要無TR2不可疑<2%不需要不常規(guī)進(jìn)行*TR3輕度可疑~5%是（≥2.5 cm），否則進(jìn)行隨訪超聲檢查1、3和5年后TR4中度可疑5~20%是（≥1.5 cm），否則進(jìn)行隨訪超聲檢查1、2和3年后TR5重度可疑> 20%是（≥1cm），否則進(jìn)行隨訪超聲檢查每年，持續(xù)5年*：可在1-2年后復(fù)查超聲證實(shí)初步評(píng)估的結(jié)果；：如果5年后沒有臨床顯著生長(zhǎng)（兩個(gè)結(jié)節(jié)維度增加20%，≥2mm）且TR類別沒有變化，則可停止隨訪；不建議復(fù)查甲狀腺超聲的頻率超過每年一次。細(xì)針穿刺活檢結(jié)果的報(bào)告通常遵循Bethesda甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告系統(tǒng)。活檢結(jié)果應(yīng)聯(lián)同臨床表現(xiàn)和超聲結(jié)果“三聯(lián)”評(píng)估。良性活檢結(jié)果（Bethesda II）應(yīng)根據(jù)超聲檢查所示的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)（表1）。活檢結(jié)果異?；蚺c超聲檢查風(fēng)險(xiǎn)出入明顯時(shí)，需進(jìn)一步評(píng)估。由于可引起超聲評(píng)分系統(tǒng)誤差，不建議甲狀腺結(jié)節(jié)患者在接受放射性碘治療后行超聲檢查。功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（如中毒性腺瘤）的惡性風(fēng)險(xiǎn)非常低，不需要超聲評(píng)估來進(jìn)一步進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。因此，TSH水平低下時(shí)，首選閃爍顯像對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估（圖3）。圖3. 甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的初步評(píng)價(jià)可觸及的結(jié)節(jié)在閃爍顯像中未見“高功能”時(shí)，需要超聲評(píng)估，性質(zhì)可能為實(shí)性、離散結(jié)節(jié)（惡性風(fēng)險(xiǎn)高）或單純性囊腫（良性）。甲狀腺超聲檢查不適用于無合并癥的甲減、甲狀腺自身抗體或無已知甲狀腺結(jié)節(jié)的頸部疼痛的診斷檢查。2021年04月19日1503
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曹衛(wèi)主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 分化型甲狀腺癌術(shù)后管理中國專家共識(shí)（2020版）中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)中國實(shí)用外科雜志,2020,40(9):1021-1028甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占所有甲狀腺癌的95%以上，主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hurthle細(xì)胞癌和低分化癌［1］。近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，2019年已躍居女性惡性腫瘤第4位［2］。隨著規(guī)范化診療的不斷開展，我國甲狀腺癌的5年相對(duì)存活率已提高至84.3%［3］，但與美國的98%還存在一定差距［4］，其中在術(shù)后管理方面的差距尤為明顯。規(guī)范的手術(shù)是DTC治愈的前提，而術(shù)后規(guī)范化的治療與隨訪是降低病人復(fù)發(fā)率和提高存活率的關(guān)鍵［5］，也是DTC病人診治中的重要組成部分。為了進(jìn)一步規(guī)范DTC的術(shù)后管理，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)和中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)多家知名甲狀腺疾病診治中心專家共同討論并制定本共識(shí)。本共識(shí)推薦分級(jí)見表1。1 術(shù)后近期管理1.1 術(shù)后一般管理1.1.1 術(shù)后疼痛管理 DTC術(shù)后會(huì)出現(xiàn)咳嗽疼痛、吞咽疼痛和切口疼痛等，一般為中度疼痛，多可耐受。術(shù)后應(yīng)用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等鎮(zhèn)痛藥物可顯著降低病人術(shù)后疼痛，利于病人早期經(jīng)口進(jìn)食［6］。推薦1：DTC術(shù)后疼痛的病人可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。（推薦等級(jí)：B）1.1.2 術(shù)后體位管理 病人在術(shù)后清醒即可取舒適體位或適量床上活動(dòng)，無明顯不適可在床旁試坐，并根據(jù)病人自身狀況逐步增加活動(dòng)量，盡早下床活動(dòng)，期間要注意防止引流管脫出［7］。推薦2：DTC術(shù)后清醒即可取舒適體位或適量床上活動(dòng)，盡早下床活動(dòng)。（推薦等級(jí)：C）1.1.3 術(shù)后惡心嘔吐管理 DTC術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的發(fā)生率高達(dá)60%～76%，年齡＜50歲、女性、PONV病史或暈動(dòng)病、非吸煙者以及術(shù)后給予阿片類藥物均為PONV的高危因素。目前DTC發(fā)生PONV的確切機(jī)制尚不清楚，術(shù)中頸部過度后仰、術(shù)后疼痛、頸部水腫、心理因素、麻醉藥物副反應(yīng)等均可導(dǎo)致PONV的發(fā)生，發(fā)生PONV時(shí)頸部劇烈顫動(dòng)會(huì)明顯增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。高危病人可通過使用兩種或兩種以上的止吐藥減少PONV的發(fā)生，常用的止吐藥包括5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑和抗組胺藥等［8］。推薦3：PONV的高危病人可通過聯(lián)合應(yīng)用止吐藥控制PONV的發(fā)生。（推薦等級(jí)：B）1.1.4 術(shù)后飲食管理 絕大多數(shù)甲狀腺手術(shù)不涉及胃腸道，術(shù)后盡早經(jīng)口進(jìn)食有利于促進(jìn)身體恢復(fù)，提高病人滿意度。對(duì)于大部分DTC病人，術(shù)后完全清醒后即可試飲水，無特殊不適可逐步過渡至半流食或普食。推薦4：DTC病人術(shù)后如無不適，宜早進(jìn)食水。（推薦等級(jí)：C）1.1.5 術(shù)后引流管管理 DTC術(shù)后宜酌情放置負(fù)壓引流管，推薦引流管從手術(shù)切口的側(cè)方引出，能有效減少他處形成瘢痕［9］。引流管留置時(shí)間過長(zhǎng)既增加病人不適，也不利于切口愈合，宜視引流液顏色、性狀及引流量情況盡早拔除引流管，若出現(xiàn)乳糜漏等情況可適當(dāng)延長(zhǎng)。推薦5：DTC術(shù)后宜酌情放置負(fù)壓引流管，視情況盡早拔除。（推薦等級(jí)：C）1.1.6 術(shù)后切口管理 大多數(shù)病人術(shù)后切口愈合良好，一般術(shù)后5~7 d在閉合材料拆除后即可用低水流淋浴，1個(gè)月內(nèi)避免用力揉搓切口，浴后及時(shí)使切口干燥。術(shù)后數(shù)周避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意切口區(qū)域防曬，利于改善切口愈合的美觀性。此外，還可通過藥物療法、放射療法和激光療法等預(yù)防瘢痕的形成，若瘢痕形成則應(yīng)由預(yù)防轉(zhuǎn)為治療，治療一般采用綜合療法，包括手術(shù)切除、藥物治療和放射治療等［9］。推薦6：DTC術(shù)后應(yīng)保持切口干燥、避免劇烈活動(dòng)，預(yù)防瘢痕形成，若瘢痕形成可采用綜合療法治療瘢痕。（推薦等級(jí)：C）1.1.7 術(shù)后頸部功能鍛煉 DTC術(shù)后早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)念i部功能鍛煉可促進(jìn)切口愈合，減少瘢痕形成，防止頸部僵硬［9］。研究表明術(shù)后適度的轉(zhuǎn)頭、肩部畫圈、舉手放下等頸部功能鍛煉可減輕頸部不適癥狀，并能減少術(shù)后止痛藥的應(yīng)用［10］。推薦7：DTC術(shù)后應(yīng)逐步進(jìn)行頸部功能鍛煉。（推薦等級(jí)：B）1.2 術(shù)后并發(fā)癥處理1.2.1 術(shù)后出血的處理 DTC術(shù)后出血是少見但可危及生命的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.43%～4.39%，高齡、男性、腫瘤直徑＞3 cm、收縮壓＞150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、Graves病、抗血栓藥物使用、雙側(cè)手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃和既往甲狀腺手術(shù)史是術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素［11］。術(shù)后應(yīng)用藥物預(yù)防PONV、咳嗽等高危動(dòng)作，避免頸部劇烈活動(dòng)，控制血壓等有利于預(yù)防術(shù)后出血。出血多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，嚴(yán)重者可迅速形成頸部血腫，有壓迫氣管引起窒息的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于引流通暢、出血速度慢、頸部腫脹較輕且無明顯不適者，可暫給予局部加壓等保守治療，并密切關(guān)注病人呼吸情況、頸前區(qū)腫脹程度等；若張力進(jìn)行性增大，壓迫感明顯，應(yīng)立即手術(shù)探查；若病人出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)立即在床旁敞開切口，清除氣管周圍血凝塊，緩解氣道壓迫；若病人仍感到呼吸窘迫，應(yīng)果斷行氣管切開，待呼吸困難緩解后轉(zhuǎn)至手術(shù)室處理［12］。推薦8：DTC術(shù)后若發(fā)生出血應(yīng)及時(shí)解除氣道壓迫，必要時(shí)行氣管切開。（推薦等級(jí)：A）1.2.2 術(shù)后甲狀旁腺功能減低的處理 多數(shù)DTC術(shù)后甲狀旁腺功能減低（hypoparathyroidism，HPT）是暫時(shí)性的，少部分為永久性。術(shù)后HPT的治療方法主要包括補(bǔ)充鈣劑、維生素D治療和甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）替代治療［13］。甲狀腺全切術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)鈣可有效減少低鈣癥狀的發(fā)生［14］，常采用口服碳酸鈣，每次500~1000 mg，每日3次，同時(shí)可加服活性維生素D制劑骨化三醇［1，25（OH）2-D3］，每日0.25~3.00 μg［13］。是否須靜脈補(bǔ)鈣主要由低鈣癥狀決定，低鈣癥狀不明顯者，即使血鈣明顯降低也并非必須靜脈補(bǔ)鈣，但若低鈣癥狀明顯即便血鈣輕度降低也須靜脈補(bǔ)鈣，可緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10~20 mL，必要時(shí)4~6 h后重復(fù)注射。靜脈補(bǔ)鈣期間應(yīng)同時(shí)增加口服補(bǔ)鈣劑量，逐漸減少靜脈補(bǔ)鈣直至停用［13］。對(duì)于術(shù)后永久性HPT很難通過鈣劑和維生素D制劑長(zhǎng)期維持目標(biāo)血鈣穩(wěn)定，近來PTH替代治療顯示出一定優(yōu)勢(shì)，但其長(zhǎng)期使用的有效性和安全性仍有待研究。同時(shí)，DTC術(shù)后建議監(jiān)測(cè)血清鈣和（或）PTH水平，其頻度視情況而定，可選擇術(shù)后1 d、3 d及1個(gè)月復(fù)查血清鈣和（或）PTH水平；若術(shù)后1個(gè)月兩者仍低于正?；蛴械外}癥狀，應(yīng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間［15］。推薦9：DTC術(shù)后可通過補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑治療術(shù)后HPT，并同時(shí)監(jiān)測(cè)血清鈣和（或）PTH水平，以指導(dǎo)臨床補(bǔ)鈣。（推薦等級(jí)：B）1.2.3 術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的處理 喉返神經(jīng)損傷引起的聲帶麻痹是甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥之一，單側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷常導(dǎo)致氣道梗阻，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量甚至危及生命。DTC術(shù)后聲音嘶啞多數(shù)可在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，在術(shù)后2周至2個(gè)月內(nèi)宜進(jìn)行聲音評(píng)估，聲音異常者宜行喉鏡檢查［16］。早期證實(shí)喉返神經(jīng)損傷者，可選擇合適的喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)，如喉返神經(jīng)探查減壓術(shù)、頸袢喉返神經(jīng)吻合術(shù)等，能改善病人的嗓音功能［17］。推薦10：DTC術(shù)后持續(xù)聲音異常者宜行喉鏡檢查，并給予相應(yīng)治療。（推薦等級(jí)：C）1.2.4 術(shù)后乳糜漏的處理 根據(jù)手術(shù)范圍不同，術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率為0.5%～8.3%，乳糜漏可導(dǎo)致低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)乳糜胸［18］。發(fā)生乳糜漏時(shí)宜先行局部加壓包扎（中央?yún)^(qū)乳糜漏加壓包扎往往無效），并給予持續(xù)負(fù)壓引流、低脂飲食等保守治療，必要時(shí)可禁食、給予靜脈營養(yǎng)支持，乳糜漏經(jīng)保守治療多能自愈。對(duì)于保守治療無效的乳糜漏可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)指征目前尚無定論。手術(shù)方式可選擇經(jīng)原頸部切口入路尋找漏點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎/縫扎或填塞縫扎，也可選擇在胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管［19］。推薦11：DTC術(shù)后發(fā)生乳糜漏宜先行加壓包扎、持續(xù)負(fù)壓吸引、低脂飲食等保守治療，保守治療無效時(shí)可選擇手術(shù)治療。（推薦等級(jí)：C）1.3 規(guī)范的術(shù)后病理學(xué)報(bào)告 術(shù)后病理學(xué)報(bào)告是術(shù)后腫瘤分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層的重要依據(jù)，而后者對(duì)指導(dǎo)術(shù)后治療意義重大，很大程度上影響疾病的預(yù)后。因此，病理學(xué)報(bào)告除須提供美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）TNM分期必要的基本腫瘤特征外，宜列出是否存在血管侵襲和受侵血管數(shù)目、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目和最大直徑、是否存在腺外侵襲以及高危病理亞型等有助于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層的信息［16］。推薦12：DTC術(shù)后病理學(xué)檢查建議詳細(xì)報(bào)告腫瘤的基本特征、腺外侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及高危病理亞型等，以便更好地指導(dǎo)后續(xù)治療。（推薦等級(jí)：C）1.4 術(shù)后腫瘤分期和初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層 評(píng)估DTC導(dǎo)致的疾病特異性死亡風(fēng)險(xiǎn)主要依據(jù)AJCC于2017年頒布的第8版DTC的TNM分期［20］，新版TNM分期更好地體現(xiàn)了年齡、腺外侵襲以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)DTC病人腫瘤特異性生存期的影響［21］。但AJCC TNM分期系統(tǒng)預(yù)測(cè)的僅是死亡危險(xiǎn)而非復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，由于DTC病人的疾病特異性死亡相對(duì)較低，所以術(shù)后管理中更應(yīng)關(guān)注疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合我國2012版相關(guān)指南和2015版美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南，本共識(shí)推薦將初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分為低危組、中危組和高危組（表2），并根據(jù)初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層初步制定后續(xù)治療和隨訪方案［16］。推薦13：所有DTC病人均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCC TNM分期和初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，以助于預(yù)測(cè)病人預(yù)后、制定個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪方案。（推薦等級(jí)：A）1.5 補(bǔ)充根治手術(shù) 因術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查為良性未行根治手術(shù)但術(shù)后病理學(xué)診斷為DTC者，術(shù)后應(yīng)根據(jù)已獲得的臨床病理資料進(jìn)行AJCC TNM分期和初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，并結(jié)合再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、隨訪的便利性以及病人的意愿等因素綜合考慮決定后續(xù)處理方案。若首次手術(shù)已行患側(cè)腺葉切除，且術(shù)后未見影像學(xué)或病理學(xué)證實(shí)的殘留病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可予以隨訪；若首次手術(shù)范圍小于患側(cè)腺葉但未見腫瘤殘留，如隨訪方便也可暫不手術(shù)，密切隨訪，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)再行手術(shù)。若發(fā)現(xiàn)存在殘留病灶須進(jìn)行再次手術(shù)者，建議在病人自身?xiàng)l件允許的情況下盡早手術(shù)或待術(shù)區(qū)水腫消退后（3個(gè)月后）進(jìn)行手術(shù)。再次手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增高，術(shù)中應(yīng)特別注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。推薦14：術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查為良性未行根治手術(shù)但術(shù)后病理學(xué)檢查診斷為DTC者，應(yīng)根據(jù)TNM分期和初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，結(jié)合再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和隨訪的便利性等因素綜合考慮決定后續(xù)治療方案。（推薦等級(jí)：C）1.6 術(shù)后治療指導(dǎo) 出院小結(jié)宜明確術(shù)后診斷、手術(shù)方式、術(shù)中所見和術(shù)后血清鈣及PTH復(fù)查結(jié)果；隨訪醫(yī)囑應(yīng)明確術(shù)后服藥原則、復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、所需檢查和需要攜帶的資料。推薦15：DTC術(shù)后出院小結(jié)宜詳細(xì)記錄病人的診治情況，并給予術(shù)后治療和隨訪方案。（推薦等級(jí)：C）2 術(shù)后治療2.1 促甲狀腺激素（TSH）抑制治療 DTC是TSH依賴性腫瘤，TSH能夠刺激表達(dá)TSH受體的正常甲狀腺細(xì)胞及DTC細(xì)胞，導(dǎo)致可能殘存的正常甲狀腺組織和癌組織異常增生，增加復(fù)發(fā)的可能性。因此，TSH抑制治療是DTC術(shù)后的重要一環(huán)，即術(shù)后（特別是全切除或近全切除術(shù)后）應(yīng)用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低值或低于正常下限，一方面補(bǔ)充DTC病人所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)［22］。TSH抑制治療首選L-T4口服制劑。術(shù)后TSH水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡相關(guān)，特別對(duì)高危DTC者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，術(shù)后TSH＜2 mU/L者較 ＞2 mU/L者DTC相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)減少［23］。TSH抑制治療既要降低DTC的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移發(fā)生率和腫瘤特異性病死率，又要減少外源性亞臨床甲狀腺毒癥導(dǎo)致的副反應(yīng)。根據(jù)2015版ATA指南和2012版中國指南，本共識(shí)推薦根據(jù)初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層設(shè)定相應(yīng)初始（術(shù)后1年內(nèi)）的TSH抑制目標(biāo)（表3）。之后根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)（即動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），調(diào)整TSH抑制治療的強(qiáng)度。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危且療效滿意者，TSH抑制于正常低值、甚至正常范圍內(nèi)即可接受。TSH抑制治療期間，調(diào)整L-T4劑量后的4~6周須復(fù)查血清TSH，以確定TSH維持于目標(biāo)范圍。推薦16：DTC術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行TSH抑制治療，初始抑制目標(biāo)基于初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層制定，首選L-T4口服制劑，定期復(fù)查血清甲狀腺功能以調(diào)整藥量、維持TSH于目標(biāo)范圍。（推薦等級(jí)：A）部分中高危DTC病人可能長(zhǎng)期使用超生理劑量的甲狀腺激素，因此帶來的亞臨床甲狀腺毒癥，特別是TSH需長(zhǎng)期維持在＜0.1 mIU/L時(shí)，可能會(huì)增加心律失常和心血管不良事件的發(fā)生；對(duì)于絕經(jīng)后婦女可能會(huì)增加骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）的發(fā)生率，并導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加［24］。因此，對(duì)于TSH抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高者（心臟病、高齡、絕經(jīng)后婦女等），應(yīng)制定個(gè)體化的TSH抑制目標(biāo)，平衡TSH抑制治療的獲益與副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，將TSH抑制至接近達(dá)標(biāo)的最大可耐受程度，并予以動(dòng)態(tài)評(píng)估，同時(shí)預(yù)防和治療心血管和骨骼系統(tǒng)的相應(yīng)病變［25］。推薦17：對(duì)須長(zhǎng)期將TSH抑制至小于正常值下限的DTC病人，應(yīng)定期隨訪，結(jié)合動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層和副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)制定個(gè)體化TSH抑制目標(biāo)。（推薦等級(jí)：B）2.2 131I治療 131I治療是DTC術(shù)后的重要治療手段之一，其治療目標(biāo)主要包括清甲治療、輔助治療和清灶治療。結(jié)合ATA的推薦、國內(nèi)的實(shí)際情況和臨床經(jīng)驗(yàn)，建議對(duì)DTC全切除或近全切除術(shù)后病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)TNM分期、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層以及術(shù)后碘治療前評(píng)估，進(jìn)行個(gè)體化的131I治療決策。對(duì)于經(jīng)評(píng)估后提示無疾病殘存/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者且甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）無可疑增高的低中危病人，可不行131I治療；若此部分病人有殘余甲狀腺組織，為便于后續(xù)隨訪可行131I清甲治療。對(duì)于存在高侵襲性組織亞型、神經(jīng)血管侵犯以及血清Tg可疑增高等危險(xiǎn)因素的病人，可行131I輔助治療以降低腫瘤復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在局部殘存或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的高危病人，應(yīng)常規(guī)行131I治療，并兼顧清甲和清灶治療目標(biāo)［26］。推薦18：行甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)的DTC病人術(shù)后宜選擇性應(yīng)用131I治療。（推薦等級(jí)：A）接受131I治療的育齡女性在治療前宜行妊娠篩查以確保未懷孕，并在使用131I治療后4~6個(gè)月內(nèi)避孕。哺乳期女性禁行131I治療，或在停止哺乳后至少6~8周后方可進(jìn)行131I治療［26］。推薦19：妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期（4~6個(gè)月）內(nèi)妊娠者，禁行131I治療。（推薦等級(jí)：F）研究表明TSH＞30 mU/L可顯著增加DTC腫瘤組織對(duì)131I的攝?。?7］，因此，在行131I治療前，須停服L-T4 或使用重組人TSH（rhTSH）使TSH水平升高至30 mU/L以上。此外，由于體內(nèi)穩(wěn)定碘對(duì)治療所用131I存在競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，因此，在治療前等待期內(nèi)還應(yīng)避免使用含碘造影劑和含碘藥物，低碘飲食1～2周，以保證充分的131I治療療效［28］。推薦20：131I治療前，應(yīng)低碘飲食、避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物，須停用L-T4 或使用rhTSH使血清TSH升高至＞30 mU/L。（推薦等級(jí)：B）131I清灶治療適用于局部殘存、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的DTC病人［26］。治療目的為清除病灶或部分緩解病情，其療效與轉(zhuǎn)移灶攝131I能力和131I在病灶中的滯留時(shí)間直接相關(guān)，還受到病人年齡、轉(zhuǎn)移灶的大小和部位，以及病灶對(duì)131I的輻射敏感度等因素的影響。大部分肺部轉(zhuǎn)移病灶對(duì)131I治療的攝取及反應(yīng)較好，但完全緩解率不高（約24%），10年存活率仍然很差［29］。首次131I治療應(yīng)兼顧清甲和清灶，清灶治療6個(gè)月后，可進(jìn)行療效評(píng)估，如治療有效（血清Tg持續(xù)下降，影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶縮小、減少），可重復(fù)清灶治療，兩次清灶治療間宜間隔4~12個(gè)月。若清灶治療后血清Tg仍持續(xù)升高或影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶增大、增多，或18F-FDG PET發(fā)現(xiàn)新增的高代謝病灶，則提示治療無明顯效果，應(yīng)重新評(píng)估病人病情后決定是否繼續(xù)131I治療［26］。推薦21：對(duì)攝碘性DTC術(shù)后殘留轉(zhuǎn)移灶、或術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療；重復(fù)清灶治療宜間隔4～12個(gè)月。（推薦等級(jí)：B）2.3 外照射治療 侵襲性DTC術(shù)后常規(guī)使用外照射治療能否降低復(fù)發(fā)率目前尚不明確［30］，有研究表明對(duì)于pT3-4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鏡下或肉眼存在局部殘留的高危DTC，外照射可改善局部病灶治療失敗率，但對(duì)總體生存期無明顯改善［31］。以下情況可考慮行外照射治療：以局部姑息治療為目的、有肉眼可見的殘留腫瘤無法通過手術(shù)或131I治療清除、疼痛性骨轉(zhuǎn)移、位于無法手術(shù)或131I治療的關(guān)鍵部位（如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等）。推薦22：不建議在DTC治療中常規(guī)使用外照射治療。（推薦等級(jí)：F）2.4 靶向治療 絕大多數(shù)DTC包括攝碘良好的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人經(jīng)規(guī)范的手術(shù)、131I治療和TSH抑制治療后預(yù)后較好，但約2/3的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移DTC病人在治療過程中或初始即失去分化表型，喪失攝碘能力，成為碘難治性分化型甲狀腺癌（radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer，RAIR-DTC），這部分病人的10年存活率僅為10%，部分快速進(jìn)展的病人生存期僅為3~5年［32］，對(duì)于病情進(jìn)展迅速者，可考慮靶向治療。酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）是目前甲狀腺癌中研究最多的靶向治療藥物，中國食品藥品監(jiān)督管理總局（China Food And Drug Administration，CFDA）已批準(zhǔn)索拉非尼用于甲狀腺癌的治療，RAIR-DTC病人經(jīng)索拉非尼治療無進(jìn)展生存期（PFS）明顯延長(zhǎng)（5.8個(gè)月vs.10.8個(gè)月）［33］，遺憾的是經(jīng)索拉非尼治療僅13% 的病人療效達(dá)部分緩解，且生活質(zhì)量顯著下降。近期，我國自主研發(fā)的阿帕替尼（Apatinib）在針對(duì)RAIR-DTC 的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中顯示出快速起效、持續(xù)響應(yīng)等顯著的臨床獲益，且不良反應(yīng)可耐受，在治療8周后100%的病人出現(xiàn)病灶縮小，客觀緩解率達(dá)80%［34］，相關(guān)Ⅲ期臨床試驗(yàn)?zāi)壳叭栽谶M(jìn)行中。由于靶向藥物的不良反應(yīng)比較常見，故RAIR-DTC病人接受靶向治療后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生，隨訪間隔2周至3個(gè)月，及時(shí)給予對(duì)癥處理。如病灶不同程度緩解或維持穩(wěn)定，且不良反應(yīng)耐受較好，則可持續(xù)接受靶向治療；若出現(xiàn)疾病進(jìn)展或嚴(yán)重不良事件而難以耐受，應(yīng)終止靶向治療［35］。推薦23：在常規(guī)治療無效且進(jìn)展迅速的晚期DTC病人（尤其是RAIR-DTC），可考慮使用靶向治療。（推薦等級(jí)：C）3 術(shù)后隨訪期管理3.1 動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層 DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)可變的，若僅應(yīng)用初始復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層指導(dǎo)后續(xù)一切治療和隨訪策略就無法將疾病的自然轉(zhuǎn)歸和治療反應(yīng)納入危險(xiǎn)度分層。因此，推薦基于2015版ATA采納的Tuttle等［36］提出的根據(jù)隨訪過程中獲得的最新數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)修訂DTC病人的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，連續(xù)、實(shí)時(shí)、精準(zhǔn)地綜合評(píng)價(jià)病人對(duì)治療的反應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)度評(píng)估，為病人選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨负碗S訪策略，減少對(duì)低危病人的過度治療和隨訪，而給予高危病人恰當(dāng)?shù)闹委熀捅O(jiān)控。結(jié)合Vaisman等［37］修改的動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層可將療效反應(yīng)分為“療效滿意”、“生化療效不佳”、“結(jié)構(gòu)性療效不佳”、“療效不確切”4種。4種療效反應(yīng)（表4）納入作為初始治療后的動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，用以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸情況，及時(shí)調(diào)整DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層指導(dǎo)后續(xù)的治療和隨訪方案［16］。對(duì)于未行131I治療或其他輔助治療的療效滿意或不確切的病人，若超聲檢查正常、血清Tg極低或測(cè)不出、Tg或甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）無升高趨勢(shì)，可將血清TSH維持在0.5~2.0 mU/L；高危組病人如療效滿意或不確切時(shí)，應(yīng)維持血清TSH維持在0.1~0.5 mU/L至5年以上，5年后在繼續(xù)監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的情況下TSH抑制目標(biāo)可適當(dāng)放寬［16］。推薦24：DTC術(shù)后病人應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，實(shí)施動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，調(diào)整后續(xù)的治療和隨訪方案。（推薦等級(jí)：A）3.2 術(shù)后隨訪項(xiàng)目和頻率3.2.1 Tg和TgAb Tg是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的特異性蛋白，對(duì)已行全甲狀腺切除或131I治療后的DTC病人血清中不應(yīng)存在Tg，如果在血清中測(cè)到Tg或Tg持續(xù)升高，可能提示DTC病灶殘留或復(fù)發(fā)，血清Tg對(duì)監(jiān)測(cè)疾病的復(fù)發(fā)具有較高的敏感度和特異度［38］。TgAb的存在可能會(huì)干擾Tg水平，TgAb持續(xù)存在或增高也可提示有腺體或病灶殘留、腫瘤復(fù)發(fā)［39］。因此，術(shù)后應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血清TSH、Tg和TgAb。隨訪中每6~12個(gè)月宜同時(shí)檢測(cè)血清Tg和TgAb 1次，對(duì)于治療反應(yīng)良好的低中危病人，監(jiān)測(cè)頻率可降低至12~24個(gè)月1次。推薦25：行全甲狀腺切除或附加131I治療后的DTC病人每6~12個(gè)月宜同時(shí)檢測(cè)血清Tg和TgAb，以監(jiān)測(cè)病人是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，根據(jù)治療反應(yīng)決定后續(xù)治療和隨訪方案。（推薦等級(jí)：A）3.2.2 影像學(xué)檢查 頸部超聲對(duì)DTC術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移具有較高的敏感度，隨訪期間首選超聲對(duì)甲狀腺床、中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估［40］。對(duì)超聲發(fā)現(xiàn)的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可采取超聲引導(dǎo)下FNA和（或）穿刺洗脫液Tg檢測(cè)［41］；若超聲高度可疑但穿刺結(jié)果陰性的病人必要時(shí)可行再次穿刺。建議DTC術(shù)后6個(gè)月時(shí)首次復(fù)查頸部超聲，之后無病生存者每6~12個(gè)月1次，如為低風(fēng)險(xiǎn)，可在5年之后，適當(dāng)延長(zhǎng)超聲檢查間隔時(shí)間；如發(fā)現(xiàn)可疑病灶檢查間隔宜酌情縮短。CT、MRI、診斷性全身核素顯像（Dx-WBS）和18F-FDG PET在DTC的術(shù)后隨訪中均有一定價(jià)值，但無需作為常規(guī)隨訪工具。對(duì)于超聲可能無法完全探及的部位，以及Tg/TgAb持續(xù)升高但超聲未見明確轉(zhuǎn)移灶時(shí)，可行頸部增強(qiáng)CT或MRI尋找頸部復(fù)發(fā)灶，同時(shí)行肺部CT尋找遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；需再次手術(shù)者建議術(shù)前行頸部增強(qiáng)CT，以便術(shù)前明確手術(shù)部位和范圍；由于增強(qiáng)CT可能對(duì)后續(xù)的131I治療產(chǎn)生影響，故對(duì)近期須行131I治療的DTC病人，可考慮行增強(qiáng)MRI。Dx-WBS有助于在131I治療前探查術(shù)后甲狀腺的殘留及可疑轉(zhuǎn)移灶的攝碘能力，但行Dx-WBS前的TSH刺激過程可能會(huì)加重病情，故僅在需多次131I治療之前評(píng)估疾病狀態(tài)、病灶攝碘情況或評(píng)估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人碘治療后的療效時(shí)可考慮Dx-WBS。18F-FDG PET能有效檢測(cè)出全身的轉(zhuǎn)移灶，一般在血清Tg/TgAb持續(xù)升高（＞10 μg/L）而Dx-WBS陰性時(shí)，用以協(xié)助尋找和定位病灶；對(duì)不攝碘病灶、侵襲性或轉(zhuǎn)移性DTC也可使用18F-FDG PET評(píng)估和監(jiān)測(cè)病情［16］。推薦26：DTC隨訪期間應(yīng)定期進(jìn)行頸部超聲檢查，可選擇性使用CT、MRI、Dx-WBS或18F-FDG PET；對(duì)可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可行FNA和（或）穿刺洗脫液的Tg檢測(cè)，必要時(shí)可重復(fù)穿刺。（推薦等級(jí)：B）3.3 術(shù)后隨訪日常健康綜合管理3.3.1 日常營養(yǎng)與飲食管理 DTC病人術(shù)后隨訪期間，積極健康的生活方式可以改善病人的生存質(zhì)量。依據(jù)2012年美國癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society，ACS）發(fā)布的飲食、營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)原則［42］，建議病人均衡、適量攝入營養(yǎng)物質(zhì)，合理進(jìn)食谷類食物、肉、蛋、奶、蔬菜、水果等多種多樣的食物，保障各種維生素、礦物質(zhì)、脂肪、蛋白質(zhì)等化合物的攝入；保證每日至少2000 mL的飲水量以及限制乙醇及酒類飲料的攝入；適當(dāng)限制糖的攝取量，終生保持健康體重等。對(duì)于術(shù)后可能伴有營養(yǎng)不良的病人應(yīng)及時(shí)予以評(píng)估和營養(yǎng)補(bǔ)充。3.3.2 日常運(yùn)動(dòng)鍛煉管理 根據(jù)美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院（ACSM）關(guān)于癌癥康復(fù)運(yùn)動(dòng)指南更新的專家共識(shí)［43］，病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施采用每周3次中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練，持續(xù)至少12周或每周兩次，持續(xù)6~12周的有氧加阻力聯(lián)合訓(xùn)練，可以顯著改善焦慮、抑郁、疲勞感以及生活質(zhì)量改善；而且相較于無嚴(yán)格監(jiān)督或以家庭為基礎(chǔ)的訓(xùn)練，有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或整體受到嚴(yán)格監(jiān)管的運(yùn)動(dòng)其改善作用更為明顯。DTC病人日常健康管理是術(shù)后隨訪管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，涉及到營養(yǎng)、膳食、運(yùn)動(dòng)、心理等多個(gè)領(lǐng)域，多學(xué)科的相互協(xié)作以及專業(yè)化的跟進(jìn)實(shí)施是保證管理效果的必須手段；采用互聯(lián)網(wǎng)以及人工智能、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)構(gòu)建智能化管理平臺(tái)則是改善動(dòng)態(tài)管理、優(yōu)化干預(yù)手段、提升隨訪效率的有效措施。推薦27：針對(duì)DTC術(shù)后隨訪期間的日常健康管理，應(yīng)在充分評(píng)估病人個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合健康管理。干預(yù)措施包含營養(yǎng)、膳食、運(yùn)動(dòng)、心理等多個(gè)層面以改善病人的生存質(zhì)量及生存期。（推薦等級(jí)：B）3.4 DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的處理 sDTC局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于甲狀腺床或頸部淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可發(fā)生于肺、骨和腦等。研究表明，少量較小的復(fù)發(fā)性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在多年的隨訪中常無明顯變化，且未增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；因此，對(duì)于中央?yún)^(qū)＜8 mm、側(cè)頸區(qū)＜10 mm的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可進(jìn)行隨訪觀察［16］。對(duì)于經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)或影像學(xué)高度懷疑的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶首選手術(shù)治療，宜采取補(bǔ)充性全甲狀腺切除、治療性中央?yún)^(qū)和（或）側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃徹底切除病灶，并盡量保留重要組織結(jié)構(gòu)的功能［44］。再次手術(shù)應(yīng)平衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與獲益，選擇最佳的治療手段。如有手術(shù)禁忌證或病人拒絕手術(shù)，而轉(zhuǎn)移灶又有攝碘能力，則可選擇131I治療；對(duì)于較局限的單發(fā)轉(zhuǎn)移灶還可選擇注射無水乙醇、射頻或激光消融等物理治療；若術(shù)前影像學(xué)檢查提示復(fù)發(fā)病灶已包裹或侵犯頸總動(dòng)脈等重要組織結(jié)構(gòu)而無法手術(shù)切除者可考慮外照射治療；若上述治療效果不明確或無效時(shí)，可選擇靶向治療。推薦28：針對(duì)DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，首選手術(shù)治療；若存在手術(shù)禁忌等其他原因無法手術(shù)，可選擇131I治療、外照射治療、TSH抑制治療、靶向治療、物理治療等。（推薦等級(jí)：B）建立科學(xué)規(guī)范的DTC術(shù)后管理體系，指導(dǎo)DTC術(shù)后的規(guī)范化治療與隨訪，積極監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，實(shí)施動(dòng)態(tài)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，及時(shí)調(diào)整后續(xù)治療方案，有助于進(jìn)一步降低DTC的復(fù)發(fā)率及病死率，增加無瘤生存時(shí)間，提高DTC術(shù)后病人的生活質(zhì)量。2021年04月15日6717
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